Cdf 1693-1694 by cnsd

CHIRURGIEN DENTISTE 1693-1694

JANVIER

-4

FÉVRIER

2016

N˚

FRANCE

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L’AFFAIRE MGAS

Protestation officielle de la CNSD

Tiers payant généralisé

SOIGNER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ VULNÉRABLES

Burn-out, tout va bien !

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Les Sages taclent… PAGE 5

UN LABO PLUS

TRANSPARENT

Des prothèses réalisées sans aucune sous traitance

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Des prix compétitifs sans concession sur la qualité

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

Avancer Les élections URPS sont finies. Mais les effluves nauséabonds de la campagne de destruction subie par la CNSD continuent à se déverser dans les réseaux sociaux. Une fois les réjouissances liées à la défaite du syndicat majoritaire « responsable depuis 30 ans (pourquoi 30 ans ?) de toutes les difficultés de la profession » évacuées, une fois annoncé que désormais tout allait changer et qu’on allait enfin mettre les pouvoirs publics au pas, il est inquiétant de voir que les « patrons » proclamés de la profession continuent à ressasser les rancœurs et à se complaire dans des discours passéistes.

qu’il est prêt à assumer et les arguments qu’il compte développer pour être suivi. Les autres syndicats vont être confrontés à la vraie vie. Il ne leur suffira plus désormais de dire « non » à tout ou désigner un coupable. Ils ont promis qu’avec eux ça allait changer. Les confrères attendent des actes concrets, nous saurons le leur rappeler, en veillant à ce que l’histoire ne soit pas réécrite. Pas question que d’autres se réapproprient les jalons que nous avons patiemment plantés !

Que les choses soient claires : seuls les adhérents de la CNSD et les cadres qui les représentent sont légitimes pour orienter sa politique et son fonctionnement. Ils ont tout pouvoir pour demander des comptes et exiger des évolutions. La gouvernance de la CNSD est démocratique et transparente. Que les « donneurs de leçons » viennent payer une cotisation pour le constater et avoir droit au chapitre ! Et qu’ils gèrent de façon tout aussi limpide leurs propres structures !

Pour la CNSD, l’objectif final reste inchangé : obtenir une cohérence économique pour les actes de soins et chirurgicaux de base, orienter notre spécialité vers plus de prévention, rendre possible l’utilisation de matériaux plus conservateurs et de nouvelles techniques, améliorer les prises en charge et l’accès aux soins, débloquer le dossier CMU-C et réduire la part concurrentielle de notre activité pour limiter les dérives induites (réseaux, low-cost). Tout ceci, afin de redonner du sens à toute notre activité sur l’ensemble du territoire, en s’appuyant sur l’outil CCAM récemment mis en place.

La CNSD saura faire son autocritique et effectuera son travail de refondation. Avec l’aide de toutes les bonnes volontés soucieuses de préserver cet outil, envié pour ne pas dire jalousé, qui a, depuis 80 ans, servi les chirurgiens-dentistes et contribué à élever la profession.

C’est sur ces points essentiels que chacun selon sa philosophie doit désormais travailler ! En laissant de côté des querelles syndicales insupportables pour bon nombre de consœurs et confrères qui ne les comprennent souvent pas. Il est temps de tourner la page.

Mais, pendant que certains se focalisent sur cette guerre intestine, le monde n’a pas arrêté de tourner. Le gouvernement continue à légiférer, les finances de notre pays se dégradent, les directives européennes s’imposent et les échéances conventionnelles approchent.

Nous devons absolument avancer pour que demain, jeunes et moins jeunes puissent exercer partout, dans de bonnes conditions, au service de nos patients.

Dans cette perspective, chacun devra clairement se positionner, dire ce qu’il souhaite, définir les préalables à la négociation, les engagements

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

Le mot de la rédaction

Le travail revêt une importance toute particulière en France, au point que l’on peut se consumer aux flammes de cette passion. Les chirurgiens-dentistes n’échappent pas à ce risque, eux perfectionnistes engagés dans une course sans ligne d’arrivée… Nulle médaille pour ces marathoniens de la santé publique mais plutôt défiance voire mépris. Il ne faut donc pas s’étonner de l’effondrement de ces soignants laminés dans le conflit de leurs propres valeurs face à ce que leur renvoie la société. L’argent ne fait pas tout et les « nantis » peuvent être en profonde souffrance. Le voile se lève enfin sur un mal sournois et jusqu’ici mal défini : le burn-out est débusqué et la bataille est engagée… Un « réseau CNSD », nous le rêvons, ils l’ont inventé ! Sauf qu’il s’agit ici d’usurpation d’une identité assez enviable et convoitée pour être indûment affichée. Que resterat-il de ce fâcheux épisode qui se réglera fatalement par voie amiable sinon contentieuse ? Encore plus de confusion ou plus de sens critique des professionnels de santé face à un choix crucial ? La CNSD s’applique à nouveau à bien définir sa position. Non, « réseau » n’est pas un gros mot au lexique de la clairvoyance et de l’ambition raisonnée. Il faut juste coller le logo « CNSD » sur le bon produit. Serge Deschaux Rédacteur en chef

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Serge Deschaux, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, Pierre Prunel, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman, Emmanuel Payen de la Garanderie. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : Julie Martinetti, Robert de Lugale, Noam Benru, Laura, Chauveau, Lucien Sague, Dominique Bellanger, Louise Guyon, Marie Montefiore, Nathan Moreau, Stéphane Guillaume, Franck Garbarz, B. et J.-M. Salmon. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 11 € - Abonnement papier : 164 € - Syndiqués CNSD : 82 € - Étranger 265 € • Abonnement numérique - syndiqués CNSD : 60 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : janvier 2016 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 05 06 08 11

Éditorial, par Catherine Mojaïsky Tiers payant généralisé : Les Sages taclent… Médecine personnalisée : Vous êtes pleinement concernés Brèves L’affaire MGAS : Protestation officielle de la CNSD

Exercice et cabinet 19 Guide SF2H sur l’hygiène en soins de ville : La qualité-sécurité des soins valorisée 22 Prix ADF/Dentsply 2015 : Le lauréat 25 Charges sociales et fiscales sur les salaires applicables au 1er janvier 2016 29 Réquisition judiciaire : A-t-il été votre patient ? 30 Brèves

Environnement de santé 32 Qualité : Une tendance lourde chez les libéraux 35 Équité de la protection sociale : Plus compliqué qu’une simple confrontation générationnelle ! 38 Interview du professeur Vianney Descroix : Prescription médicamenteuse et responsabilité du chirurgien-dentiste 40 Brèves

Formation continue 43 Médecine buccale

Soigner les professionnels de santé vulnérables

Burn-out : tout va bien !

Diagnostic et prise en charge du pemphigus vulgaire en médecine bucco-dentaire M. Montefiore et N. Moreau

Culture et loisirs 49 Cinéma : Spotlight, Steve Jobs et Les chevaliers blancs 53 À lire : Capa, l’étoile filante 55 À voir : Jacques Doucet - Yves Saint Laurent à la fondation Pierre Bergé 58 À rouler : Audi A4 et Q7 Encart jeté : RGC Contentieux

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Actualité

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La ministre de la Santé n’a jamais voulu entendre les syndicats représentatifs des professionnels de santé. Cette fois, elle est bien obligée d’écouter les Sages du Conseil constitutionnel qui, reprenant l’argumentation de la CNSD, sanctionnent le tiers payant généralisé…

Par Marc Sabek Administrateur CNSD-Services @marcsabek

Tiers payant généralisé

Les Sages taclent… esure phare, s’il en est, de la loi dite « de modernisation de notre système de santé » (sic !), le tiers payant généralisé (TPG) devait révolutionner l’accès aux soins ! Selon les promoteurs de cette loi, il devait permettre aux « populations fragilisées » un accès aux soins en écartant le « paiement direct » jugé obstacle infranchissable ! Inutile d’expliquer à la ministre et ses services qu’actuellement, toutes ces tranches de nos concitoyens – c’est-àdire, plus de 10 millions de Français – bénéficient déjà du TPG (CMU, AME, ALD, AT/MP). Et que, surtout, avec un système de santé balkanisé, et des options de « couverture sanitaire complémentaire » qui se comptent par milliers, il était impossible d’appliquer le TPG à la part complémentaire sans noyer le professionnel de santé sous une montagne de paperasserie !

Une loi inintelligible, inaccessible En soutien aux parlementaires qui ont contesté la loi devant le Conseil constitutionnel, la CNSD a produit un large mémoire

d’observations uniquement centré sur le tiers payant (CDF n° 1691-1692 du 14 janvier 2016) ! Le Conseil constitutionnel a confirmé notre critique du projet de loi en des termes quasi identiques à ceux utilisés dans le mémoire d’observations de la CNSD : « que, toutefois, ni les dispositions contestées ni aucune autre disposition ne prévoient des mesures équivalentes en ce qui concerne l’application du tiers payant aux dépenses prises en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire… ; qu’en se bornant à édicter une obligation relative aux modalités de paiement de la part des dépenses prises en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire sans assortir cette obligation des garanties assurant la protection des droits et obligations respectifs du professionnel de santé et de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, le législateur a méconnu l’étendue de sa compétence… » Le tiers payant de la part obligatoire est en revanche validé. Mais c’était déjà la loi pour plus de 10 millions de Français : « …les dispositions contestées, qui ont seulement pour

objet de fixer des modalités d’organisation du système de santé ainsi que les conditions selon lesquelles est assuré le paiement de la part de la rémunération des professionnels de santé exerçant en ville qui est prise en charge par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie, ne portent aucune atteinte à la liberté d’entreprendre de ces professionnels de santé. »

Quelles suites ? Deux conclusions pratiques se dégagent de la décision du Conseil constitutionnel. 1- Pour un TPG incluant la part des complémentaires santé, le législateur doit impérativement mettre en place un dispositif garantissant aux professionnels de santé des délais de paiement assortis de pénalités si les organismes d’assurance maladie complémentaires ne respectent pas ces délais. 2- Pour le tiers payant de la seule part obligatoire, le Conseil constitutionnel estime que la loi introduit une dérogation partielle à l’article 162-2 CSS (paiement direct) et que les modalités de mise en œuvre de la dispense d’avance de frais, pour la part obligatoire, pourront être précisées par les négociations conventionnelles.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

Actualité Le 8 décembre, lors d’un colloque organisé par Génopole, cluster* français dédié à la biotechnologie et à la génétique, et Amgen, société américaine spécialisée dans les biotechnologies médicales, un parterre d’experts échangeait sur la médecine personnalisée. Un domaine où les chirurgiens-dentistes sont incontournables et où la prise en compte des spécificités moléculaires et biologiques est de plus en plus importante.

Médecine personnalisée

Vous êtes pleinement concernés D epuis deux décennies, la médecine personnalisée s’est immiscée dans le paysage sanitaire, particulièrement dans le domaine de l’oncologie et des maladies génétiques rares. Le principe ? Prendre en compte les spécificités moléculaires et biologiques du patient et de sa pathologie (par exemple, de sa tumeur) qui influencent l’évolution de la maladie ainsi que le choix et l’efficacité du traitement proposé pour, in fine, améliorer le diagnostic et les solutions thérapeutiques. En creux, il s’agit aussi d’en finir avec les prescriptions inutiles, voire néfastes pour les patients… Et coûteuses pour le service public.

La médecine personnalisée demeure encore confidentielle en France

Dans cette course à l’individualisation des soins, les chirurgiens-dentistes sont loin d’être en reste. « Nous adoptons depuis toujours une médecine dentaire personnalisée, estime ainsi Paul Cattanéo, chirurgien-dentiste à Paris et référent pour les nouvelles technologies auprès de l’ADF. Nous réalisons des traitements sur mesure, adaptés aux caractéristiques individuelles du patient, aux besoins et aux exigences de celui-ci. » Citons notamment l’imagerie tridimensionnelle pour optimiser le radiodiagnostic, l’empreinte optique et la fabrication assistée par ordinateur pour la réalisation de prothèses dentaires encore plus adaptées, ou encore les tests salivaires pour la prévention et le pronostic des pathologies dentaires. « Et si l’analyse du génome humain n’est pas primordiale dans notre exercice, les génomes 6

FRESHIDEA/FOTOLIA

La médecine dentaire en pointe

microbiens représentent un intérêt grandissant et vont prendre une part de plus en plus importante pour nos traitements », précise Paul Cattanéo. Au-delà des prouesses techniques, ajoute Jacques Wemaere, vice-président de

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

l’UFSBD en charge des programmes de santé publique, les chirurgiens-dentistes travaillent depuis plusieurs années sur le concept des 5 P : médecine personnalisée, prédictive, préventive, participative et fondée sur la preuve. « Les messages de

Actualité

Obstacles et questionnements Particulièrement développée aux États-Unis et en Angleterre, la médecine personnalisée demeure encore confidentielle en France. Les pouvoirs publics semblent néanmoins avoir mesuré l’enjeu en marquant leur soutien au développement de cette médecine, envisagée comme une « ambition nationale »1. Lors du colloque du 8 décembre, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a en effet dévoilé une feuille de route ambitieuse pour 2016 (lire encadré). L’enjeu est d’autant plus important que l’environnement français est propice dans la mesure où l’Hexagone est leader sur le plan de la recherche, notamment dans les secteurs de la bio-informatique et des mathématiques. La France maîtrise parfaitement le séquençage de l’ADN tandis que son système de santé présente d’importants atouts : puissance de sa couverture de santé, qualité et exhaustivité des bases de données, offreurs de soins ouverts à l’innovation clinique et technologique. Mais l’éclatement des initiatives et des moyens alloués au développement de la médecine personnalisée ainsi que l’institutionnalisation excessive du système de santé ralentissent cet essor. Sans compter les nombreuses questions cliniques, réglementaires mais aussi bioéthiques que cela pose. La question du big data, notamment, est pro-

Les données sont primordiales pour adapter nos préconisations individuellement et collectivement blématique. « Les données sont primordiales pour adapter nos préconisations individuellement et collectivement, souligne le Dr Jacques Wemaere. Mais nous devons rester vigilants quant à leur utilisation par les assureurs en santé. À titre de comparaison, ce qui se passe vis-à-vis des automobilistes pour faire varier les primes d’assurance ne doit pas être décliné sans une approche spécifique dès lors que l’on parle de données de santé. Oui, les données sont intéressantes mais pas sorties d’un contexte social, culturel, familial. » Par ailleurs, poursuit le Dr Wemaere, le développement de G JP la médecine personnalisée en dentaire se heurte à un manque de prise en charge d’actes de prévention, particulièrement pour les adultes, alors qu’il en existe pour les enfants et qu’ils ont fait leur preuve en termes d’utilité de santé publique. Si, comme le souhaite et le vante le gouvernement, la santé doit être garantie pour chacun, y compris les plus jeunes et les plus vulnérables, le Dr Wemaere estime qu’il faudra engager une véritable réflexion. « Le paiement à l’acte pourrait laisser la place à un paiement forfaitaire comme cela existe déjà dans d’autres pays favorisant ainsi », suggère-t-il. ■ ON /FO TOL IA

santé ne peuvent être les mêmes pour tout le monde, il faut s’adapter au patient », rappelle-t-il. Et ce, d’autant que les pathologies dentaires sont souvent le fait de comportements à risques comme le manque de brossage de dents ou encore le tabac et l’alcool. « Il faut, par exemple, être vigilant auprès de jeunes patients dont les parents présentent un risque carieux élevé en raison d’une consommation importante d’éléments acides et sucrés », précise-t-il.

Julie Martinetti * Pôle de compétitivité, le cluster est une concentration d’entreprises et d’institutions interreliées dans un domaine particulier sur un territoire géographique.

KTSDESIGN/FOTOLIA

La feuille de route 2016 Lors du colloque de Génopole et d’Amgen, Marisol Touraine a dévoilé ses ambitions pour développer la médecine personnalisée. Le gouvernement a prévu, dans la loi de modernisation du système de santé, « de faire tomber les barrières administratives pour accélérer le développement des médicaments de thérapie innovante ». Au total, 33 millions d’euros seront investis dans le cadre du programme d’investissement d’avenir. De plus, un fonds doté d’au moins 100 millions d’euros sera créé pour accompagner les industries innovantes. Une mission baptisée « Solutions médecine du futur » a également été lancée. Ses conclusions seront rendues à la fin du premier trimestre 2016. Enfin, le Premier ministre a confié au président de l’Alliance pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan), Yves Lévy, la mission d’établir des recommandations pour introduire le séquençage du génome entier dans la pratique médicale habituelle, au même titre que l’IRM ou le scanner.

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Brèves

CDF

Nécrologie

Tables des matières 2001-2015 en ligne !

Maurice Bone, président du CDO de la Sarthe Jean-Dominique Bourgery, président d'honneur de CNSD 72 La présidente Catherine Mojaïsky ainsi que l’ensemble du Bureau confédéral adresse au nom de la CNSD ses sincères condoléances à toute la famille Maurice Sergent. 8

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ADF et R-é volution num Motions, CAC Interview exclusive du Pr Va ériq Le vert ig llancien Garder l’envue du tac au ie e technolo gique CONGRÈS

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UFSBD

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DE L’UNAPL

Contraintes croissance et en débat

LOI DE SANTÉ

Vers un nouveau DMP ?

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Vous recherchez un article du CDF paru il y a 3 semaines, 2 mois ou 5 ans ? Pour vous aider à le retrouver, nous mettons à votre disposition l’intégralité des tables des matières 2001-2015 sur le site cnsd.fr, rubrique « Services & outils » puis « CDF ». La recherche par mots-clés est possible, pensez-y ! Et bonne lecture ! ■

RELATION PATIENT-PRATICIEN

95,3 % des Français satisfaits !

PROSTOOLEH/FOTOLIA

Maurice Sergent nous a quittés le 24 décembre dans sa 93e année, après des mois de souffrance, mais très entouré par son épouse Colette, ses enfants, petits-enfants et arrièrepetits-enfants. Figure bien connue et emblématique de la profession dans notre département, il était originaire de l’Yonne. Diplômé de l’école dentaire de Paris en 1946, il débute son activité professionnelle en juillet 1950 d’abord au Mans puis à Coulaines en septembre 1972, pour la terminer en décembre 1990. Dévoué pour ses patients qui le lui rendaient bien, il sut « imposer » son dynamisme chaleureux et convivial à ses proches, bien sûr, mais aussi à ses confrères et consœurs. Homme de convictions, il s’imposa naturellement dans diverses instances professionnelles. Membre du CDO de la Sarthe de 1954 à 1990 et du CRO jusqu’en 1990, il le fut aussi du CA du Syndicat de la Sarthe (CNSD 72) ainsi que de l’AGA dont il fut le président jusqu’en 1987. Dès sa cessation d’activité professionnelle, il fut délégué de l’UCDR-Sarthe jusqu’en 1992. Il fut également secrétaire général, puis secrétaire général d’honneur de l’UCDR. Ce fut un organisateur hors pair des « 3es mi-temps » confraternelles, des rallyes et autres manifestations qu’il organisait ou animait avec talent (en compagnie de ses compères Gérard Berthelot, Jacques Forestier et autres…), permettant aux confrères sarthois de se retrouver régulièrement. Il a ainsi contribué à tisser au fil des ans une atmosphère très confraternelle et conviviale au sein du département. Homme d’une activité débordante, il avait tous les talents : musicien et compositeur (trompe de chasse, accordéon…), peintre reconnu, restaurateur de château en ruines et de fresques murales à Lavardin, chanteur à la belle voix de basse, céramiste et bien d’autres…. Les chirurgiens-dentistes sarthois se joignent à nous pour transmettre à Colette et à toute sa grande famille nos condoléances les plus sincères. Adieu, Maurice et merci pour tout !

La Sarthe en deuil

94,6 % des patients ayant consulté un chirurgien-dentiste depuis moins de deux ans tiennent à conserver la liberté de choix de leur praticien, et 95,3 % se disent satisfaits de leur visite, selon un sondage réalisé par l’institut Corporate Studio pour l’Ordre national des chirurgiens-dentistes (ONCD). Le sondage sera présenté lors de l’ouverture du Grenelle de la santé buccodentaire le 28 janvier prochain. L’Ordre dévoile, en avant-première, les chiffres qui tordent le cou aux clichés et rassurent la profession sur l’image que les Français ont de leur chirurgien-dentiste. Oui, les Français sont attachés à leur praticien, et leur font entièrement confiance ! ■

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Actualité

L’affaire MGAS

Protestation officielle de la CNSD C’est avec stupéfaction que la Confédération a découvert que la complémentaire MGAS utilisait sans autorisation le logo CNSD sur divers documents et sur son site internet. La présidente, Catherine Mojaïsky, a immédiatement exigé que soient retirées ces références et se réserve le droit à des poursuites judiciaires en raison du tort considérable causé à son message politique. rois ans de prison et 300 000 € d’amende. C’est la sanction maximale prévue en France pour l’utilisation frauduleuse d’une marque. Avant de se lancer dans une longue procédure judiciaire, la présidente de la CNSD a préféré dans un premier temps envoyer une lettre comminatoire à Paul Benoit, président de la MGAS, avec copie à Serge Brichet, président de la MFP, et Fabrice Henry, président de l’Unocam. La raison de ce courrier officiel : l’utilisation indue du logo de la CNSD sur différents documents de cette mutuelle santé ainsi que sur son site web. Pire, il est même annoncé « réseau dentaire CNSD » sur un tableau de prestations, alors même qu’il n’y en a jamais eu.

immédiatement toutes ses publications matérielles ou immatérielles.

Une faute réelle

Un axe politique inchangé

Dans la guerre de concurrence que se livrent les « complémentaires santé », on peut comprendre que certaines soient à la recherche de cautions valables et reconnues pour promouvoir leur offre. Mais utiliser l’emblème d’une organisation syndicale sans l’en avertir, l’exposer aux diatribes et quolibets d’autres syndicats en rendant son message politique confus, c’est plus qu’une maladresse. C’est faire preuve d’une faute réelle dont on peut espérer qu’elle ne soit pas intentionnelle. Aujourd’hui, victime d’un tort considérable, la CNSD se réserve le droit à toutes suites contentieuses que la loi autorise ; et exige que la MGAS corrige

Mais le mal est fait. Et nombreux sont ceux qui, une fois encore, ont mis en pratique la maxime populaire : « Calomniez, calomniez, il en restera toujours quelque chose ». Résultat, la CNSD doit réaffirmer que la présence de son logo était indépendante de sa volonté, qu’il n’y a pas de réseau dentaire CNSD, et convaincre ses syndiqués et tous les praticiens que sa ligne politique n’a pas changé. Opposée à tous les réseaux non négociés, elle n’a pas hésité à entamer devant l’Autorité de la concurrence une procédure toujours en cours contre Santéclair en raison de distorsion de concurrence. Régulièrement, elle dénonce les « franchissements de lignes »

AMATHIEU/FOTOLIA

des réseaux assurantiels et réaffirme par la voix de sa présidente : « il faut réformer totalement le système et seule la revalorisation importante des actes à tarifs fixés peut permettre une limitation des actes libres »*. Pour combattre les plateformes de services et les réseaux à adhésion individuelle, elle a émis l’idée d’un « super réseau libéral » dont l’objectif sera de faire adhérer un maximum de praticiens et d’organismes complémentaires pour supprimer tout détournement de patient. Idée sur laquelle la Confédération travaille mais qui nécessite de convaincre les uns et les autres de l’intérêt de s’engager sur des critères définis ensemble… La bourde de la MGAS n’y aide pas et complique les discussions. ■

* Interview de Catherine Mojaïsky – CDF du 25 juin 2015.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

Suppression de l’anesthésie des tissus mous (lèvres et langue) et des déﬁcits fonctionnels associés, suite à une injection intrabuccale sous-muqueuse d’un anesthésique local contenant une catécholamine vasoconstrictrice telle que l’adrénaline, à la suite d’une intervention dentaire de routine telle que nettoyage, détartrage, surfaçage, obturation de cavités, pose de couronne. ORAVERSE® est indiqué chez l’adulte et l’enfant à partir de 6 ans pesant au moins 15 kg

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KANTVER/FOTOLIA

Exercice et cabinet

Soigner les professionnels de santé vulnérables

Burn-out : tout va bien ! « Si je ne me respecte pas en tant que soignant, je ne respecte pas mes patients », le déclic d’une véritable prise de conscience du burn-out dans les rangs des professionnels de santé a enfin eu lieu en décembre à l’Académie nationale de médecine. Il était urgent de sortir des bas-fonds d’une médecine faits de honte, de peur et d’isolement. Entendrons-nous maintenant et définitivement que « Donner de l’aide c’est fort mais en demander l’est tout autant » ?... Aux organisations professionnelles de faire bouger les lignes. Pour sa part, la CNSD a déjà fait un sérieux bout du chemin… i vous prenez des nouvelles d’un chirurgien-dentiste à la veille de son burnout, il vous répondra que « Tout va bien ! ». Si vous interrogez certains responsables d’organisations professionnelles sur le syndrome d’épuisement de leurs consœurs et confrères, ils vous diront que « Tout va bien ! ». Oui, le déni a encore la

vie dure car les vulnérabilités et les souffrances des professionnels de santé représentent un sujet tabou qui n’est donc pas pris en compte à sa juste mesure. Les chirurgiens-dentistes, parmi les autres soignants, seraient-ils hors d’atteinte des menaces que constituent le burn-out, les addictions et même le suicide ? Leur fragi-

lité, leur mal-être face à diverses situations, personnelles ou professionnelles, ne font en réalité l’objet que de très peu d’attention.

Hésitation et addictions Ainsi, dans la « vraie vie », dans la pratique quotidienne, faite du respect des régle-

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

IDILDEMIR/FOTOLIA

Exercice et cabinet

JT de 13h de France 2

Burn-out : les patrons ne sont pas épargnés Tabou, complexe, mal défini par la science médicale, le burn-out ou syndrome d’épuisement professionnel est un phénomène en recrudescence dans le monde du travail. Et les patrons comme leurs salariés n’y échappent pas. Mercredi 13 janvier sur le plateau du JT de 13 h de France 2, Élise Lucet diffusait le témoignage de deux patrons qui se sont littéralement consumés au travail, jusqu’au jour où leur corps a dit stop ! « Un matin, on se lève épuisé, et puis un autre matin, on se lève épuisé, et puis le troisième matin, on ne se lève pas et on se retrouve dans son lit en train de pleurer », confie Arnaud Dupuis qui a connu un burn-out sévère il y a une dizaine d’année. Pour en sortir, les médecins lui ont prescrit une cure de sommeil. Dans les six mois qui suivront le diagnostic, le chef d’entreprise va dormir 22 heures sur 24 pour récupérer… Drogués au mythe du patron résistant, infatigable, efficace et énergique, les patrons de PME sont souvent ceux qui tirent sur la corde jusqu’à la rupture au risque de chuter. Les John Wayne de la médecine bucco-dentaire ne sont pas plus épargnés, loin de là…. 14

mentations, procédures, contraintes administratives et socio-économiques toujours plus pesantes, angoisse, surmenage et culpabilité s’installent. Ajoutez à tout cela la sape systématique des médias, vous voyez alors des praticiens se réfugier dans les psychotropes, l’alcool, le tabagisme et autres addictions… Ces soignants hésitent à se rendre dans les structures d’accueil qui leur sont ouvertes comme a n’importe quel autre citoyen, et rares sont ceux à les y encourager… Comme pour d’autres professions à haut risque (police, gendarmerie, sapeurs-pompiers…) il faut prévenir, aider et prendre soin de ces personnes vulnérables et fragilisées dans des lieux dédiés. Ces structures doivent prendre en compte les spécificités des professions de santé et être distinctes, sans mixité avec les autres patients, dans un endroit éloigné de l’environnement de travail, pour faciliter la confidentialité à laquelle tiennent tous ceux dont le métier est de prodiguer des soins à autrui. De pareils parcours de soins exclusivement réservés aux professionnels de santé ont déjà fait leurs preuves hors de nos frontières.

Des constats et des actions Tous ces constats ont été portés lors du premier Colloque national sur la vulnérabilité des soignants qui s’est tenu à l’Académie nationale de médecine le 3 décembre1. Les chirurgiens-dentistes y étaient représentés par leur Ordre et l’ONSCD (Observatoire national de la santé des chirurgiens-dentistes, organisme de la CNSD). La coïncidence des analyses et des chiffres fournis par les représentants des différentes professions de santé était frappante. Les 48 %

Un projet avancé de structures résidentielles dédiées existe et attend l’impulsion finale

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

La coïncidence des analyses et des chiffres fournis par les représentants des différentes professions de santé était frappante de chirurgiens-dentistes concernés par le burn-out2 se superposent exactement au bilan fait dans les rangs des médecins. En France, les choses commencent à bouger. Le voile de (fausse) pudeur commence à se lever et la rencontre du CNPS avec le directeur de la Cnamts sur ce thème en est la meilleure preuve. Un rapport de Patrick Légeron, commandé par l’Académie nationale de médecine (voir notre interview), est annoncé dans les prochaines semaines. Un projet avancé de structures résidentielles dédiées existe et attend l’impulsion finale. Il est aujourd’hui clairement établi que la qualité-sécurité des soins à la population est gravement menacée si le mal-être des soignants n’est pas pris en compte. La société se doit de protéger ceux qui traitent aussi la vulnérabilité des autres. C’est en diffusant largement pareil message que ce premier colloque fut fondateur. Des horizons si lointains d’où nous venons et au stade actuel des prises de conscience, on peut raisonnablement dire que sur le front du burn-out des professionnels de santé : « Tout va bien ! ». Aux Ordres et aux syndicats de rester mobilisés ! ■

Robert de Lugale

1. 1er Colloque national « Soigner les professionnels de santé vulnérables » (Stress, épuisement, addictions, suicide : nécessité d’un parcours de soins dédiés) – Sous le haut patronage de l’Académie nationale de médecine avec le concours du Centre national des professions de santé (CNPS) et de l’Association Soins aux professionnels de santé (SPS) – Paris le 3 décembre 2015. 2. Enquête nationale de l’ONSCD - CDF n° 1479-80 du 21-28 avril 2011.

Exercice et cabinet

Interview de Patrick Légeron

« Gagner sa vie sans la perdre »

suicides chez France Télécom en 2007 a véritablement ébranlé les opinions pour aboutir au premier rapport que j’ai présenté en 2008… Alors que le Danemark prenait sérieusement les choses en main dès 1977 avec des accords entre partenaires sociaux. Ici en France, nous abordons le burn-out n’importe comment. Il faut quand même dire qu’un groupe de travail a été constitué au ministère du Travail sans qu’aucun membre du corps médical, ni le ministère de la Santé, n’y soit convié ! Alors que tout le monde s’est exprimé, la science médicale devait se faire entendre.

Nous avons bien compris que la médecine se penche maintenant sur le burn-out. Que va-t-elle apporter ?

CDF : Vous êtes, avec Jean-Pierre Olié, le rapporteur d’un groupe de travail sur le burn-out, constitué à l’initiative de l’Académie nationale de médecine. Pourquoi les Sages s’intéressent-ils à ce phénomène ? Cèderaient-ils eux aussi à un effet de mode ? Patrick Légeron : Nous ne sommes plus dans l’effet de mode mais dans la réalité. Malgré tout, nous sommes toujours dans la grande confusion et la France a pris beaucoup de retard dans la prise en compte du burn-out. Pourtant, cela fait plus de vingt ans que l’on sait que les environnements de travail influent sur la santé mentale des travailleurs. Les choses ont commencé à changer en 2000 quand on s’est intéressé au harcèlement moral. Puis la vague de

P. L. : Notre rapport ambitionne de répondre aux grandes questions. Qu’est-ce que le burn-out, ses critères d’évaluation, son diagnostic ? Quelle limite entre l’épuisement infra-clinique et l’épuisement clinique, c’est-à-dire quelle frontière entre tristesse et dépression ? Il faut savoir que le burnout n’est répertorié dans aucune classification psychiatrique de l’OMS. Nous sommes vraiment dans un contexte flou.

Prétendez-vous alors poser une définition du burn-out ?

P. L. : Vous remarquerez déjà qu’une personne qui tombe sous le burn-out est un véritable héros de guerre, alors que celle qui succombe à la dépression est soupçonnée de faiblesse. Il y a véritablement

KOOLENDER/FOTOLIA

Le psychiatre Patrick Légeron est le spécialiste français du burn-out. Praticien à l’hôpital SainteAnne de Paris et fondateur de Stimulus, cabinet de conseil aux entreprises sur les problèmes de stress et du bien-être au travail, il vient de faire paraître Le stress au travail – Un enjeu de santé aux éditions Odile Jacob. Cet ouvrage* fait le point sur les stratégies à mettre en place pour ne pas se laisser entraîner vers l’épuisement ou la dépression. L’objectif : éviter cette souffrance humaine et le gâchis économique. Entretien exclusif.

Les 3 temps du burn-out Le burn-out s’installe en trois temps. Il est fondamental, pour les personnes concernées et surtout pour leur entourage, de savoir les reconnaître : 1er temps : l’épuisement Cet épuisement est émotionnel et physique. L’individu se sent vidé, exténué. Il est aussi fatigué le matin que le soir. Il est « au bout du rouleau ».

2e temps : le cynisme Pour se protéger de cet épuisement et de toute la déception qu’il engendre, l’individu se réfugie dans une attitude froide et distante par rapport aux gens qu’il côtoie.

3e temps : l’inefficacité L’individu a la sensation de ne pas être à la hauteur. Chaque nouveau projet devient insurmontable. Cette perte de confiance en soi implique souvent que les autres ne lui font plus confiance. D’après Christina Maslach, Burn-out, éditions des Arènes. 270 pages - 21,80 €

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un fossé entre un classement presque « valorisant » et l’autre « stigmatisant ». Pour tout recadrer, je dirai que le burn-out est une dépression par épuisement. C’est dans la durée de la pénibilité psychologique que s’installe le mal-être au travail et qu’aboutissent les dépressions et les suicides.

Avez-vous quelques chiffres à nous communiquer ?

P. L. : Nous n’avons pas de chiffres récents car on est incapable de chiffrer alors que nous connaissons le nombre exact, à l’unité près, des personnes atteintes de la grippe H1N1. Il y a une défaillance flagrante de l’épidémiologie. Annoncer trois millions de Français en burn-out est une absurdité ! Si l’on se rapporte à la proportion de 19 000 salariés belges concernés, nous n’aurions que 113 000 Français en burn-out.

Alors, je n’ose vous demander de faire un focus sur les professions de santé…

P. L. : On est dans le flou complet pour les professionnels de santé et nous n’avons aucune idée de l’ampleur des suicides dans leurs rangs. Tout ce que je peux dire, c’est que ces professionnels sont soumis à des émotions fortes. Passer dix heures par jour à réparer des gens, ce n’est pas la même chose que de passer autant de temps devant un écran d’ordinateur. Les professionnels de santé français souffrent d’une absence chronique de reconnaissance morale et financière de leur investissement au travail. Et pour les personnels en burn-out, c’est un surinvestissement au travail qui les a menés au clash. Ce ne sont pas des « jean-foutistes », ceux qui en arrivent là, ce sont souvent des perfectionnistes. Il faut également souligner la place très importante que prend le travail dans la vie des Français, bien plus que dans les autres pays européens.

Quelles solutions pour les professionnels de santé libéraux ?

P. L. : Ils ont déjà la possibilité de réguler leur charge de travail. Il leur faut savoir rejeter la demande et pas le patient, savoir dire « non » diplomatiquement. Il s’agit de 16

« Prenons soin de nous » : le programme anti-burn-out de la CNSD 48 % de chirurgiens-dentistes sont concernés par le burn-out. Après ce très inquiétant constat publié par l’Observatoire national de la santé des chirurgiens-dentistes (ONSCD) en 2011, la CNSD a décidé d’ouvrir une ligne d’écoute pour soutien psychologique ouverte 7j/7 24h/24. Considérant également que la qualité de vie au travail est un facteur déterminant de prévention des risques psycho-sociaux, la Confédération a mis en place le programme « Prenons soin de

nous » en organisant à la demande des conférences sur tout le territoire.

Renseignements auprès de observatoire@cnsd.fr

gagner sa vie mais de ne pas la perdre. Il faut avoir d’autres pôles d’intérêts, des hobbies. Pour contrecarrer l’isolement et un si faible soutien social, il faut se réunir et échanger. Il faut une forte hygiène de vie, préserver son sommeil, faire du sport et résister aux addictions. Il faut augmenter la résilience et sa résistance au stress.

Que pensez-vous des lignes d’écoute ?

P. L. : C’est extraordinairement important. Elles sont sous-utilisées ou trop tard car il y a une réticence à l’aide. Nous sommes encore dans le déni de la pathologie alors qu’il n’y a rien de honteux. Il faut donc également entreprendre de grandes campagnes d’information visant à reconnaître les signes avantcoureurs du burn-out (voir notre encadré).

La sécurité des soins est-elle en jeu ?

P. L. : Oui bien sûr, et les études pullulent

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qui démontrent l’étroite relation entre erreurs médicales et état de santé mentale des soignants. C’est un vrai sujet de santé publique dont les autorités et les organisations professionnelles doivent s’emparer. Mais je sais que la CNSD a déjà tiré la sonnette d’alarme pour les chirurgiens-dentistes et qu’elle a mis en place les moyens nécessaires pour prévenir et combattre le burnout. Je vous en félicite et vous encourage à persévérer.

Propos recueillis par Serge Deschaux

* Patrick Légeron : Le stress au travai - Un enjeu de santé. Éditions Odile Jacob - 400 pages - 23, 90 €

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Exercice et cabinet En novembre dernier, la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a rendu publique une série de recommandations intitulées « Bonnes pratiques essentielles en hygiène à l'usage des professionnels de santé en soins de ville ». Interview de Serge Deschaux, président du groupe de travail sur les infections associées aux soins de ville au sein du ministère de la Santé et préfacier de ce nouveau guide.

Guide SF2H sur l’hygiène en soins de ville

La qualité-sécurité des soins valorisée CDF : Vous avez préfacé un guide de la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) destiné aux professionnels de santé de ville. Les chirurgiens-dentistes avaient-ils encore vraiment besoin d’un nouveau référentiel et pourquoi l’Hôpital se penche-t-il au chevet de la Ville ? Serge Deschaux : La médecine bucco-dentaire est passée depuis longtemps au stade de l’appropriation de ses propres recommandations en matière d’hygiène et asepsie, en témoigne l’excellent guide édité par l’ADF sous la responsabilité du docteur Philippe Rocher. Ce guide fait aujourd’hui référence.

S. D. : Vous avez remarqué que je signe la préface de ce guide en tant que président du groupe de travail au ministère de la Santé sur les infections associées aux soins de ville (GT IAS Ville). J’assume cette fonction sous mandat de l’Union nationale des professions de santé (UNPS). J’y représente donc toutes les professions médicales et paramédicales exerçant en Ville. Ce groupe fournit les conclusions de ses études au Comité de suivi du Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias). Récemment nommé par les trois directions générales du ministère comme coordinateur de ce comité pour les soins du secteur de Ville, j’assume également cette autre fonc-

INCOMIBLE/FOTOLIA

Alors pourquoi celui de la SF2H ?

tion sous mandat UNPS. Grâce à ces positions stratégiques au ministère de la Santé, la CNSD bénéficie d’un poste d’observation et d’influence exceptionnel.

GT IAS Ville, UNPS, Propias, comité de suivi… Tout cela semble assez abscons. Pouvez-vous nous éclairer ?

S. D. : Je vous concède une certaine complexité dans cette organisation administrative. Pour être plus concret, sachez que

le GT IAS Ville a mené une vaste enquête auprès des représentations professionnelles afin de connaître la perception du risque infectieux associé aux soins de ville par les professionnels de santé. Cette enquête a permis d’identifier leurs attentes et il en est ressorti un fort besoin de recommandations, simples et synthétiques. La SF2H a alors décidé de répondre à cette demande à travers un guide élaboré en étroite collaboration avec les experts du GT IAS Ville.

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gements fondamentaux clairement définis, en tant que critères dans des référentiels. C’est ce qu’on appellera « labellisation ». Cet autre mot ne doit pas faire peur car, faute de s’y investir, ce sera la réglementation pure et dure qui prendra la place. On parlera alors de « certification », laquelle sera gérée par les financeurs publics et privés selon des critères unilatéralement définis.

Et les chirurgiens-dentistes là-dedans ?

Vous combattez depuis longtemps un copier-coller hôpital/ville en matière de bonnes pratiques d’hygiène, et on vous retrouve en « étroite collaboration » avec l’hygiène hospitalière. Pouvez-vous nous expliquer ?

S. D. : Les experts du GT et moi-même avons sans cesse veillé à l’adéquation des critères de ce guide SF2H avec les réalités de terrain. Et je dois insister sur le fait que ce référentiel ne constitue qu’un socle en vue de la rédaction de recommandations générales et spécifiques portées par les organisations professionnelles. Leur appropriation passe par cette étape essentielle. Clairement, la balle est maintenant dans le camp de chacune des professions paramédicales et médicales. À elles de prendre la plume et de rédiger leurs propres référentiels. Il est encore temps, mais je ne sais jusqu’à quand ?

Vous laissez planer une menace ?

S. D. : Menace est un grand mot, mais il faut comprendre qu’aujourd’hui les professionnels de santé libéraux doivent afficher et valoriser leur qualité-sécurité des soins. Cela passe par le respect de certains enga20

S. D. : Ils ont une longueur d’avance car ils se sont déjà appropriés leurs propres recommandations. Le guide SF2H vient justifier et consolider leurs critères en matière d’hygiène, mais ne constitue en rien une révolution. En revanche, les chirurgiensdentistes sont au seuil de la labellisation. Il serait dommage qu’à ce stade d’évolution en matière de qualité-sécurité des soins, on n’exploite pas tous ces innombrables et immenses efforts.

Qu’est-ce qui vous anime dans ce parcours assez complexe ?

S. D. : C’est avant tout la valorisation et la défense de la médecine bucco-dentaire ! La qualitésécurité des soins en médecine bucco-dentaire dont je m’occupe est aujourd’hui une expertise reconnue au-delà de nos frontières professionnelles. Mais tout ce travail, jusqu’alors assez obscur, est désormais mis en lumière par la parution de ce guide. Je crois d’ailleurs que la même lumière doit éclairer le travail de tous les cadres de la CNSD experts dans d’autres domaines, et tous artisans d’une défense constructive de la profession. Les récents débats électoraux n’ont pas assez donné de résonance à toutes ces expertises et nous en sommes déçus. L’avenir nous prouvera sans doute que, loin des effets d’annonce, on ne peut pas se passer de l’étude sérieuse et austère des dossiers pour pouvoir faire avancer une profession. Justice nous sera rendue, c’est bien ce qui m’anime encore. ■

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Infections associées

Les libéraux Le Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias), dévoilé en juin 2015, se décline tant à l’hôpital qu’en établissement médicosocial et en ville. Aperçu. e Propias1 a été élaboré par la Commission de suivi des programmes de prévention des infections associées aux soins en établissement de santé et en secteur de soins de ville (Cospin), la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), la Direction générale de la santé (DGS) et la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS), sous l’égide du Secrétariat général des ministères chargés des Affaires sociales. Cela ressemble à une mobilisation générale ! Trois axes ont été privilégiés pour lutter contre les infections liées aux soins (IAS)2. Les pouvoirs publics ont précisé qu’en « ville, la mise en œuvre du Propias s’appuiera sur les réseaux et représentations de professionnels de santé libéraux (syndicats, Ordres, unions, fédérations...) avec le support de l’ARS ». Selon quel modus operandi ? « La transversalité de la plupart des actions permettra aux professionnels de santé, quel que soit leur lieu d’exercice, d’être partie prenante des objectifs attendus. »

Un patient partenaire de l’équipe soignante Première priorité : développer la prévention des IAS tout au long du parcours de santé. Comment ? En faisant du patient « un partenaire de l’équipe soignante » dans le projet d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Cela requiert une amélioration de la qualité de l’information fournie sur les

Exercice et cabinet

aux soins

enfin pris en compte Première priorité : développer la prévention des IAS tout au long du parcours de santé vaccination des patients à risque et des professionnels de santé qui contribue au moindre usage des antibiotiques… Enfin, le troisième et dernier axe vise à réduire le risque infectieux associé aux actes invasifs. Et ce, en renforçant la culture de sécurité de l’ensemble des professionnels pratiquant les actes invasifs. Là encore, les chirurgiens-dentistes vont être particulièrement concernés par les actions régionales qui devraient être initiées dans les prochains mois. ■ WAX/FOTOLIA

Noam Benru et Laura Chauveau

risques, la prévention, le traitement et le suivi des IAS. C’est une exigence à laquelle les chirurgiens-dentistes doivent répondre notamment dans le cadre de l’Éducation thérapeutique du patient (ETP) et la formation des patients en auto-traitement. Par ailleurs, les professionnels de santé doivent contribuer au partage de la gestion du risque en utilisant les outils partagés tels que le dossier patient et les messageries sécurisées pour garantir la continuité́ et la sécurité́ des soins. À noter que les équipes pluriprofessionnelles sont invitées à faire des IAS l’un des piliers de leurs démarches d’amélioration. Enfin, les professionnels de santé seront co-acteurs du développement de dispositifs de signalement et de surveillance en ville en déclarant, au niveau régional, les événements indésirables graves. Les pra-

ticiens impliqués dans la gestion du risque infectieux devront quant à eux figurer dans un annuaire régional destiné à optimiser la coopération.

Promouvoir le bon usage des antibiotiques Le deuxième axe est relatif à la prévention et à la maîtrise de l’antibiorésistance, qui rend la prise en charge de certaines IAS plus complexe. L’objectif est notamment « de promouvoir le bon usage des antibiotiques pour en preś erver l’efficacité et pour une maîtrise coordonnée des IAS associées à ces germes ». En informant et en impliquant les patients mais aussi en se conformant aux bonnes pratiques : hygiène des mains, port d’un masque, utilisation d’équipements de protection individuelle, etc. Sans oublier la

1. Le Propias fait suite au Plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins (PNPIAS) mis en place entre 2009 et 2013. 2. Une infection est dite associée aux soins si elle survient lors d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient et si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. Les IAS concernent les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs.

Pour aller plus loin - « Grille technique d’évaluation pour la prévention des infections associées aux soins » de l’ADF. - « Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie » de la DGS.

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Les lauréats du prix ADF/dentsply • Pour son humour, sa finesse et ses talents de dessinateur, le docteur Mickael Salama s’est vu attribuer le prix « Culture » ADF/Dentsply et a reçu une récompense de 1 000 €. • Pour sa thèse sur Les biomatériaux de régénération parodontale et cellules souches mésenchymateuses : état de la question, le docteur AnneClaire Marsden s’est vu décerner le « Prix de la meilleure thèse bibliographique » et attribuer une récompense de 1 000 €. • Dans la catégorie « Recherche », deux lauréats. Pour son travail sur le Développement d’un modèle original pour étudier la communication des cellules osseuses, le docteur Agathe Gremare s’est vu attribuer le 2e prix « Recherche » du prix ADF/Dentsply et remettre un chèque de 1 600 €. • Le 1er prix « Recherche » porte sur L’impact à court terme de l’acide zolédronique administré à fortes doses, sur la qualité osseuse, au travers d’une approche expérimentale de la composition osseuse mandibulaire par microspectroscopie Raman. Pour cette étude, le docteur Xavier Coutel s’est vu remettre à l’unanimité du jury, le 1er Prix de Recherche ADF/Dentsply. Il représentera la France lors de la session annuelle du Congrès de l’Association dentaire américaine (ADA) à Denver et se verra remettre une allocation d’hébergement et de frais de séjour ainsi qu’une bourse de 1 600 €. La BD Les chirurgiens-dentistes sera prochainement disponible pour le grand public. 22

Le prix « Culture » ADF/Dentsply 2015 a été remis, lors du congrès de l’ADF en novembre dernier, à Mickael Salama, docteur en chirurgie dentaire, pour sa thèse consacrée à l’image du chirurgien-dentiste dans la BD. Une initiative originale sur laquelle le CDF revient.

Prix ADF/Dentsply 2015

Le Lauréat était au Congrès, événement de l’ADF, pour la remise du prix Dentsply… Le lauréat, Mickael Salama, a démontré dans sa thèse que dans la plupart des bandes dessinées, les chirurgiens-dentistes sont dépeints de manière caricaturale, avec des images reposant sur des stéréotypes. Ainsi, le praticien devient un opérateur sadique, un bourreau qui ment pour arriver à ses fins, à savoir arracher des dents et s’en mettre plein les poches... Devant cette pauvreté culturelle, le docteur en chirurgie dentaire a dédié sa thèse à une noble cause : modifier l’image du chirurgien-dentiste véhiculée par l’imaginaire collectif en créant lui-même une BD ! L’objectif de son ouvrage est de changer la représentation de la profession afin de faciliter les relations avec les anciens ou futurs patients.

C’

Pourquoi la BD ? Après un long travail préalable de recherche et de compilation des différentes représentations du chirurgien-dentiste dans le 9e art, l’humour et le dessin apparaissent comme un instrument idéal pour atteindre son objectif : émouvoir les lecteurs. Faire rire les patients ou les praticiens, dédiaboliser l’image du chirurgien-dentiste et transmettre des messages

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

de santé publique et de prévention. Mais, plus encore, grâce à ce rire, diminuer le stress, alléger les tensions du patient et le rassurer.

Vulgarisation et réflexion Cette bande dessinée participe également de la vulgarisation scientifique indispensable pour assurer une bonne compréhension des évolutions et des techniques de la médecine bucco-dentaire par les patients. Cette vulgate humoristique permet sur un ton léger de faire comprendre que la maîtrise indispensable du geste médical doit s’adapter à chaque patient. Le praticien fait souvent ce geste précis et salutaire sur une dent inconnue, qui n’est chaque fois ni tout la fait la même, ni tout à fait une autre. De nombreux schémas détaillés permettent aux chirurgiens-dentistes le désirant d’expliquer facilement aux patients certains aspects de la discipline. En somme, cette BD transmet une réflexion sur la pratique de la chirurgie-dentaire. Tant au praticien qu’au patient, elle tend à véhiculer une vision différente des soins dentaires. En montrant l’envers du décor, en dévoilant ce que pensent ou pourraient penser les uns et les autres, elle encourage à communiquer. ■

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Exercice et cabinet CHARGES SOCIALES ET FISCALES SUR SALAIRES APPLICABLES AU 1er JANVIER 2016 Quelques changements au 1er janvier 2016, pour l’essentiel, encore des augmentations ! Et l’extension du taux réduit d’allocations familiales entre 1,6 SMIC et 3,5 SMIC repoussée au 1er avril au lieu du 1er janvier prévu initialement. Petite embellie, le nouveau plan pour l’emploi devrait permettre une aide de 2000 € par an sur 2 ans pour les nouvelles embauches jusqu’au 31 décembre 2017. Mais pas de baisses généralisées pérennes des cotisations sociales en vue. CHARGES 1. CSG - non déductible (2,40 %) et CRDS - non déductible (0,50 %) CSG - déductible 2. CONTRIBUTION SOLIDARITE AUTONOMIE 3. SECURITE SOCIALE (1) § - Assurance maladie, maternité, décès : - ensemble des départements - Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin § Assurance vieillesse - plafonnée § Assurance vieillesse - déplafonnée § Allocations familiales • salariés jusqu'à 1,6 Smic jusqu’au 31 mars 2016 ensuite jusqu’à 3,5 Smic • salariés au-delà de 1,6 Smic jusqu’au 31 mars 2016 ensuite jusqu’à 3,5 Smic § Accidents du travail : - Cas général + contrat de professionnalisation - Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin ˛ - À partir de 20 salariés : taux variable suivant entreprise 4. Financement des organisations syndicales (patronales et salariales) 5. RETRAITE COMPLEMENTAIRE (Source AG2R au 01.01.2014) (AG2R) : Personnel et Étudiant-adjoint Tranche 1 (T1) Tranche 2 (T2) § Cadres : Personnel et Chirurgien-dentiste • Tranche A • Tranche B • Tranche C (exemple de répartition libre) § Non-cadres

TAUX

TOTAL

Assiette

2,90 % 5,10 % 0,30 %

(Rémunération brute totale x 98,25 %) + cotisation patronale prévoyance 0,96 % Rémunération totale

13,59 % 15,09 % 15,45 % 2,20 %

Rémunération totale Rémunération totale de 0 à 3 218 € Rémunération totale

3,45 % 5,25 %

Rémunération totale Rémunération totale

1,40 % 1,60 %

0,016%

Rémunération totale Rémunération totale Rémunération totale Rémunération totale

EMPLOYEUR

SALARIE 2,90 % 5,10 %

0,30 % 12,84 % 12,84 % 8,55 % 1,85 %

0,75 % 2,25 % 6,90 % 0,35 %

5,75 % 10,88 %

4,25 % 9,37 %

10,00 % 20,25 %

de 0 à 3 218 € de 3 218 € à 9 654 €

5,75 % 12,75 % 12,75 %

4,25 % 7,80 % 7,80 %

10,00 % 20,55 % 20,55 %

de 0 à 3 218 € de 3 218 € à 12 872 € de 12 872 € à 25 744 €

• Garantie minimale de points (GMP)

42,23 €

25,84 €

68,07 €

• Contribution exceptionnelle et temporaire (CET) (cotisation à l'association de gestion du fonds de financement de l'AGIRC et de l'ARRCO) Non-cadres Tranche 1 (T1) Tranche 2 (T2) - Cadres Tranche A Tranche B

0,22 %

0,13 %

0,35 %

Salaire mensuel charnière en-deçà duquel joue la GMP : 3 549,24 € 25 744 €

1,20 % 1,30 %

0,80 % 0,90 %

2,00 % 2,20 %

de 0 à 3 218 € de 3 218 € à 9 654 €

1,20 % 1,30 %

0,80 % 0,90 %

2,00 % 2,20 %

de 0 à 3 218 € de 3 218 € à 12 872 €

0,96 % 1,50 % 8,00 % 20,00 %

0,48 %

1,44 % 1,50 % 8,00 % 20,00 %

§ AGFF

6. PREVOYANCE

§ Non-cadres (AG2R) : Personnel et Étudiant-adjoint § Cadres (personnel + chirurgien-dentiste salarié)

Forfait social depuis le 1er août 2012 (cabinets de 11 salariés et plus) Épargne salariale : forfait social sur abondement depuis le 1er août 2012 7. GARANTIE MENSUALISATION (0,60 % : maintien de salaire, 1,35 % : fin de carrière et indemnités de licenciement) 8. CHOMAGE-EMPLOI

§ Pôle-emploi/Assurance chômage § Pôle-emploi/Fonds de garantie des § APEC (cadres)

salaires (AGS)

1,95 % 4,00 % 0,25 % 0,036 %

2,40 % 0,024 %

Rémunération totale de 0 à 3 218 € Sur cotisation patronale de prévoyance AG2R

1,95 %

Rémunération totale

6,40 % 0,25 % 0,060 %

12 872 € 12 872 € de 0 € à 12 872 €

9. CONSTRUCTION-LOGEMENT § Fonds national d'aide au logement (FNAL) : • entreprises de moins de 20 salariés • entreprises de 20 salariés et plus : § Participation des employeurs à la construction de 20 salariés et plus

0,10 % 0,50 % 0,45 %

de 0 à 3 218 € Rémunération totale Rémunération totale

10. FORMATION PROFESSIONNELLE (ACTALIANS) de 10 salariés § de 10 salariés et plus

1,10 % 1,60 %

(sur masse salariale 2015) Rémunération totale Rémunération totale

0,05 % 4,25 % 8,50 % 13,60 % 20,00 % % variable

Rémunération totale de 0 à 7 713 € de 7 714 € à 15 401 € de 15 402 € à 152 122 € au-delà de 152 123 € Rémunération totale

50,00 %

Frais de transport en commun 2e classe

§ moins

11. Aide au paritarisme (AAP) (tous les cabinets employeurs) 13. TAXE SUR LES SALAIRES (2) (en métropole) (Entreprises non assujeties à la TVA) 13. TRANSPORTS

§ Taxe

pour les transports

§ Abonnement

aux transports collectifs

1 Plafond mensuel de Sécurité Sociale au 01.01.16 : 3 218 €/ Tranche A : jusqu'à 3 218 €/ Tranche B : de 3 218 € à 12 872 € (1 à 4 fois le plafond) 2 Exonération de taxe sur les salaires pour les redevables dont le montant de la taxe annuelle est inférieure ou égale à 1200 €, système de décote pour les redevables dont le montant de la taxe annuelle est compris entre 1200 € et 2040 €.

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

Fiche pratique

La protection juridique du praticien en cas de litige relatif à l'activité professionnelle est une assurance facultative proposée par la MACSF - Le Sou médical aux adhérents de la CNSD, en complément de la RCP. Elle est payée avec la cotisation syndicale.

Assurance protection juridique professionnelle Les litiges assurés sont ceux liés à l'activité professionnelle et notamment : • Les contentieux avec les administrations publiques et les organismes sociaux (URSSAF, impôts...). • Les litiges avec les fournisseurs (matériel professionnel, prestataires de services...). • Les contentieux avec les salariés. • Les conflits liés au local professionnel (propriétaire, copropriété, voisinage...). • Les litiges avec des confrères.

Des exclusions sont cependant prévues au contrat, dont : • Le recouvrement des honoraires impayés. • La mise en jeu de la responsabilité civile professionnelle du praticien. • Les véhicules automobiles. • Les litiges concernant les amendes de toute nature. • Les activités professionnelles non déclarées à l'assurance. • Les litiges liés à la vie privée du praticien. La prise en charge des frais exposés par le litige (avocat, huissier, expert judiciaire, etc.) se fait sur justificatifs et avec un plafond fixé dans le contrat en fonction de la nature du litige. 26

Nature du litige

Plafond de frais pris en charge

Tribunal d’instance, juge de proximité

1 396 € / jugement

Expertise judiciaire (autre que RCP)

2 456 € / sinistre

Réclamation préalable dans un litige administratif

836 € / recours

Conciliation devant l’Ordre

977 € / décision

Prud’hommes, tribunal des affaires de la sécurité sociale

2 092 € / décision

Huissiers

335 € / sinistre

Les conditions générales prévoient que, sauf urgence, l’accord préalable du Sou médical est nécessaire avant toute action. Elles garantissent : • La liberté du choix de l'avocat pour le praticien. • La possibilité de demander par écrit le nom d'un avocat au Sou médical. • La conduite de la procédure appartient au praticien.

MACSF - Le Sou médical Service de gestion des sinistres Protection Juridique 10 cours du Triangle de l'Arche TSA 80500 92919 La Défense Cedex Tél : 01 71 23 80 70 Fax : 01 71 23 75 10 protection-juridique@lesou.macsf.fr

L'ensemble des conditions générales du contrat peut être consulté sur le site de la CNSD (rubrique Services et outils/ Partenariats/MACSF). Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur cnsdservices@cnsd.fr ou au 01 56 79 20 40

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

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Exercice et cabinet

RĂŠquisition judiciaire

A-t-il ĂŠtĂŠ votre patient ? Le CDF a ĂŠtĂŠ saisi par la Police Judiciaire de Paris, sur ordre du substitut du procureur de la RĂŠpublique dâ&#x20AC;&#x2122;Ă&#x2030;vry, pour faire paraĂŽtre cet odontogramme correspondant Ă un homme de type caucasien, Ă˘gĂŠ dâ&#x20AC;&#x2122;environ 52 ans, dont le corps a ĂŠtĂŠ retrouvĂŠ dans le dĂŠpartement de lâ&#x20AC;&#x2122;Essonne, en novembre 2015. Merci Ă tous de bien vouloir aider Ă son identification. Pour plus de renseignements ou si vous ĂŞtes en mesure de fournir une identitĂŠ, contactez le CDF qui transmettra.

Odontogramme Composite linguo-disto-vestibulaire avec traitement canalaire

PrĂŠsente

11 12

Absente ante-mortem

PrĂŠsente

Absente post-mortem

Amalgame mĂŠsio-occlusal et carie distale

Amalgame occluso-distal

PrĂŠsente

1 6 Couronne mĂŠtal blanc avec traitement canalaire

Couronne mĂŠtal blanc avec traitement 2 6 canalaire

Couronne mĂŠtal blanc avec traitement canalaire et inlay-core

Couronne mĂŠtal blanc avec traitement 2 7 canalaire et inlay-core

PrĂŠsente, version vestibulaire

Amalgames mĂŠsial et occlusal

Teinte :

RĂŠtraction gingivale : RĂŠtraction osseuse :

Vue gĂŠnĂŠrale de la mandibule.

ProthĂ¨se

38 Amalgame occlusal et version mĂŠsiale 37 Absente ante-mortem

Couronne mĂŠtal blanc avec traitement canalaire

Absente post-mortem

Amalgame occlusal

Composite

Implant

PrĂŠsente

Couronne blanche Couronne jaune Couronne esthĂŠtique

Tartre : Coloration :

Amalgame

Pigmentation gingivale :

PrĂŠsente

Vue gĂŠnĂŠrale du maxillaire.

Ă&#x2030;lĂŠments caractĂŠristiques Couronne en mĂŠtal blanc et traitement canalaire sur les dents nÂ° 16, 17 , 26, 27 35 et 46.

36 PrĂŠsente

Couronne mĂŠtal blanc avec traitement canalaire

Amalgame sur 24, 25, 34, 37 et 47. 35

Amalgame occluso-distal dĂŠbordant

PrĂŠsente 44

34 PrĂŠsente

PrĂŠsente

43 PrĂŠsente

PrĂŠsente

Composite et traitement canalaire sur 12. Absence post mortem des 12 et 36.

32 PrĂŠsente, linguo-position

PrĂŠsente

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Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 fĂŠvrier 2016

Brèves

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Les douze orientations du DPC Les orientations nationales du développement professionnel continu (DPC) des professionnels de santé pour les années 2016 à 2018 ont été publiées au Journal officiel du 17 décembre. Désormais triennales, elles s’inscrivent dans la rénovation du DPC prévue par la loi de santé, adoptée par le Parlement le même jour. Douze orientations sont proposées aux chirurgiens-dentistes : 1. Prise en charge de la douleur en odontologie 2. Risque infectieux en odontologie 3. Pertinences des prescriptions en odontologie : médicaments et exa-

ÉCOLO Une brosse à dents à manche biodégradable

Le plafond de prise en charge des formations DPC pour l’année 2016 a été mis en ligne sur le site de l’OGDPC (Organisme de gestion du développement professionnel continu). Il s’établit à 1 061 € par chirurgien-dentiste et par an, pour une à trois demijournées par programme de DPC présentiel ou mixte, et 3 à 7 étapes par programme de DPC non-présentiel. La prise en charge inclut le paiement de l’OGDPC et l’indemnisation éventuelle du chirurgien-dentiste. 30

+4 % de bénéficiaires en une année 5,37 millions de bénéficiaires de la CMU-C étaient comptabilisés au 31 octobre dernier, pour la France entière, tous régimes confondus, indique le dernier bulletin du Fonds CMU, mis en ligne le 15 janvier. La croissance des effectifs de la CMU-C est de 4,0 % en un an, dont 4,4 % en

métropole et 1,3 % dans les DOM. La montée en charge de la mesure de revalorisation exceptionnelle des plafonds au 1er juillet 2013 étant considérée comme terminée, il s’agit d’une évolution conjoncturelle, qui reste assez dynamique pour la métropole. Selon les estimations du Fonds CMU, la population éligible à la CMU-C en 2014 se situe dans une fourchette allant de 5,6 à 7,0 millions de personnes.

RETRAITE ET INVALIDITÉ-DÉCÈS

Cotisations 2016 Les montants des cotisations de retraite et d’invalidité-décès dues pour 2016 par les professions libérales ont été fixés par décret du 29 décembre 2015. Pour les chirurgiens-dentistes, la cotisation de retraite complémentaire forfaitaire est de 2 514 €, et proportionnelle de 10,5 %

des revenus compris entre 32 824 € et 193 080 €. La cotisation invalidité-décès est de 836 € au titre du décès et de l’incapacité permanente, et 241,30 € au titre de l’incapacité temporaire.

R-ÉVOLUTION DENTAIRE

Jamy en 12 minutes Fil rouge de l'édition 2015 de l'ADF, la révolution numérique était présente à tous les étages de l'exposition la plus vaste d’Europe dédiée à la santé bucco-dentaire. Si vous avez manqué la séance phare, présentée par le célèbre animateur Jamy Gourmaud (C’est Pas Sorcier sur France 3), une

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

petite vidéo de rattrapage vous permettra de prendre la mesure des innovations majeures qui révolutionneront et commencent déjà à bouleverser la pratique dentaire. Retrouvez également l’interview exclusive que Jamy avait accordée au ChirurgienDentiste de France le 19 novembre 2015.

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2016 Forfaits OGDPC

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Une société suédoise, Humble brush, surfe sur la tendance écologique et d’économie équitable en proposant une brosse à dents avec un manche en bambou 100 % biodégradable, et dont la fabrication se veut respectueuse des conditions de travail. Les poils sont, quant à eux, faits de nylon, un matériau qui ne contient pas de bisphénol A. Enfin, pour chaque brosse à dents vendue, la société offre des soins bucco-dentaires ou donne une brosse à dents aux personnes qui en ont besoin. Une initiative qui n’est pas isolée, et s’inscrit dans la voie d’une plus grande transparence environnementale concernant les produits dentaires.

mens complémentaires 4. Diagnostic des lésions muqueuses et osseuses de la cavité buccale 5. Développement de l’outil numérique dans son orientation thérapeutique 6. Facteurs de risques, dépistage et prévention des pathologies buccodentaires (hygiène…) 7. Apport des pilotis en prothèse 8. Vitalité pulpaire en priorité en endodontie 9. Données actuelles des restaurations coronoradiculaires 10. Apport du bilan parodontal systématique 11. Tests salivaires 12. Techniques de prise en charge de la petite enfance.

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Environnement de santé

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INTERPRO

Qualité

Une tendance lourde chez les libéraux Le nouveau Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) se décline au gré du parcours de soins du patient et concerne tous les acteurs de santé, professionnels de santé libéraux compris. Cela traduit une tendance lourde de formalisation des démarches de qualité et de sécurité de soins… Que de plus en plus de professions traduisent en label qualité. n le sait, les démarches qualité et le label ont été développés et inventés par l’industrie pour rassurer les consommateurs et les usagers au lendemain de la Seconde Guerre mondiale. La démarche qualité a donc accompagné dès l’origine le développement de la société de consommation. Et c’est pour répondre

à la demande des consommateurs d’avoir des garanties sur la qualité des produits et services que l’Organisation internationale de normalisation (Iso) a été créée en 1947. Une certification Iso respecte un panel de référentiels qui ont trait à un large champ d’applications (organisation, management, production, environnement, ressources

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

humaines…). Elle est en outre soumise à des contrôles pour assurer le respect permanent de cette exigence. Les États-Unis ont appliqué pour le domaine des soins ces notions de qualité et de sécurité dès les années 50. Le système de santé français n’est entré dans cette logique que dans les années 90, à la suite d’une suc-

Environnement de santé INTERPRO cession d’affaires portant sur la sécurité sanitaire. L’ordonnance du 24 avril 1996 a ainsi obligé les établissements de santé publics et privés (dont les HAD font partie) mais aussi les installations autonomes de chirurgie esthétique et les Groupements de coopération sanitaire (GCS) à entrer dans une procédure d’accréditation et de certification.

De l’hôpital à la ville Progressivement, la ville a imité l’hôpital. Le cas des biologistes médicaux avec Bio Qualité puis l’accréditation ainsi que celui des radiologues avec Label X, a déjà été évoqué dans ces colonnes. Ils ne sont pas les seuls à avoir emprunté cette voie parmi les professionnels libéraux de santé. Les pneumologues libéraux ont été parmi les premiers à mettre en place un référentiel qualité au sein de leur profession, englobant les pratiques médicales mais aussi le plateau technique, l’environnement de la consultation et la prise en charge du patient. Un premier référentiel est paru au Journal officiel en 2002.

Les officines peuvent désormais s’engager dans un processus certification Iso 9001 QMS Pharma Les pharmaciens d’officine ont également franchi le pas. Les officines peuvent désormais s’engager dans un processus certification Iso 9001/QMS Pharma. Ce référentiel a été conçu en 2010 par pharmaSuisse, la Société suisse des pharmaciens, pour s’adapter aux mutations de la profession et redonner confiance aux patients. Ce dispositif requiert entre neuf et douze mois pour être mis en œuvre et mobilise beaucoup de personnel. Il est encore peu répandu dans l’univers de l’officine : selon les organisations professionnelles, seulement 2 000 pharmacies, soit un peu

La multiplication des initiatives issues du terrain atteste d’une réelle volonté d’inscrire durablement la qualité au cœur des bonnes pratiques moins de 10 %, auraient, pour l’heure, obtenu la certification ISO 9001.

Un label qualité pour les prestataires de santé à domicile Les prestataires de santé ont eux aussi décidé de s’engager dans cette voie sous la pression du terrain. En janvier 2014, le Syndicat national des prestataires de santé à domicile (Synalam, regroupé depuis au sein de la Fedepsad avec le Synapsad) et le Syndicat national des associations d’assistance à domicile (Snadom) ont créé le label Qualipsad qui valide la conformité aux exigences de qualité, de professionnalisme et de respect de l’éthique. Complexité, longueur et coût de la démarche, problème de communication et de diffusion… : bien qu’unanimement reconnus par le secteur de la santé pour leur intérêt tant pour les professionnels que pour les patients, les systèmes de gestion de la qualité sont loin d’être généralisés faute d’être toujours adaptés. Malgré cela, la multiplication des initiatives issues du terrain atteste d’une réelle volonté d’inscrire durablement la qualité au cœur des bonnes pratiques. Ainsi, le 20 janvier dernier, les infirmiers libéraux ont fait un pas dans cette direction avec le lancement, par la Fédération nationale des infirmiers (FNI), de sa charte qualité « pour valoriser les pratiques des infirmiers libéraux ».

Lucien Sague avec Julie Martinetti

Quand trop de démarches qualité tuent la qualité Ce n’est plus un sujet tabou, surtout depuis que le professeur Laurent Degos, ancien président de la HAS (Haute Autorité de santé) en a fait un livre (Éloge de l’erreur*) : les démarches qualité peuvent être contreproductives. Pour l’ex-patron de la qualité des soins et des bonnes pratiques en France, « le problème des protocoles, des normes, des mises en processus poussés à l’extrême est de figer les choses. Or, celles-ci sont construites sur les expériences et, dans bien des cas, sur les erreurs passées. Les soignants devraient avoir la latitude nécessaire pour anticiper, faire face à l’inattendu, à ce qui arrive en face d’eux. Gardons quelques protocoles et check-lists qui sont très nécessaires pour bâtir un système solide mais n’en abusons pas. » Les biologistes médicaux sont en train d’en faire l’expérience : conçue par des jusqu’auboutistes de la démarche qualité, l’accréditation qui s’impose aux laboratoires est jugée contre-productive par de plus en plus de biologistes médicaux : chronophage, elle écarte ces professionnels de santé de leurs missions médicales pour les mobiliser sur des processus administratifs et conduit à la surqualité… Dans ce cas, il n’est pas certain que la démarche qualité améliore la qualité des soins. Pourtant, bien utilisée, le Pr Laurent Degos en est convaincu, « la démarche qualité participe de la continuité du parcours de soins et de la vision globale du patient qu’il faut adopter ». Pour cela, « il faut cesser de vouloir fragmenter le système de santé et donc le parcours du patient, sous couvert de sécurité et au détriment de la qualité des soins et du travail des soignants (…) En effet, prévient-il, la fragmentation et la protocolisation peuvent aboutir à l’effet inverse de celui recherché, à savoir la mise en danger du patient et la rupture de son parcours. » * Éloge de l’erreur, Éditions Le Pommier, 128 pages, 12 €

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

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Environnement de santé Si les sujets de fond ne sont pas écartés, l’avenir de la protection sociale devrait être au centre des prochaines élections présidentielles. Pour être sauvé, le système devra continuer à susciter l’adhésion, en particulier des plus jeunes. Or, ils ont le sentiment d’être négligés, voire sacrifiés au profit des plus âgés. Est-ce la réalité ? Une note d’analyse sur cette thématique1 vient de paraître sous l’égide de France Stratégie.

Équité de la protection sociale

Plus compliqué qu’une simple confrontation générationnelle ! l’avenir… il sera difficile de mettre davantage à contribution les jeunes et les individus d’âge actif », relèvent les auteurs de la note d’analyse sur les jeunes et la protection sociale, publiée par France Stratégie, le 12 janvier dernier. Et de préciser : une « baisse des transferts nets reçus par les plus âgés sera nécessaire ». Même si elle est prudente, la note de cette cellule de réflexion rattachée au Premier ministre vient plutôt corroborer un sentiment qui croît parmi les nouvelles générations : notre société privilégie les plus âgés aux dépens des plus jeunes et la protection sociale participe à ce phénomène. France Stratégie a d’ailleurs décidé de procéder à cette analyse à la suite de la publication, en 2011, d’une enquête du Credoc2 d’après laquelle près d’un quart des jeunes de 18 à 24 ans exprimaient ce sentiment d’injustice. L’étude de France Stratégie permet de nuancer le constat en constatant que le rééquilibrage est en route. WILM IHLENFELD1/FOTOLIA

«À

Une question de génération, pas d’individu En travaillant sur les comptes de transfert nationaux de 1979 à 2011, les auteurs de la note soulignent un paradoxe : pendant cette période, les jeunes de moins de 25 ans ont bénéficié individuellement d’une augmentation des dépenses sociales plus Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

Environnement de santé

France Stratégie, le jour d’après France Stratégie est un organisme de réflexion, d’expertise et de concertation placé auprès du Premier ministre. Créé par décret le 22 avril 2013, France Stratégie se veut à la fois un outil de concertation au service du débat social et citoyen et un outil de pilotage stratégique au service de l’exécutif. C’est un lointain héritier du Commissariat général au Plan qui a fait les belles heures de l’économie administrée à la française. Aujourd’hui il a une fonction à la fois plus modeste et plus difficile : aider nos dirigeants à réfléchir et agir pour le long terme plutôt qu’à la seule vue des échéances électorales… France Stratégie est également chargée de coordonner un réseau de huit organismes : le Conseil d’analyse économique (CAE), le Conseil d’orientation des retraites (COR), le Conseil d’orientation pour l’emploi (COE), le Haut Conseil de la famille (HCF), le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM), le Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFi-PS), le Conseil national de l’industrie (CNI) et le Centre d’études prospectives et d’informations internationales (CEPII).

À lire aussi « Évolution du regard des Français sur la protection sociale et sur les politiques de solidarité au cours des vingt dernières années », rapport réalisé par le Credoc à la demande de l’Institut Montparnasse, laboratoire d’idées fondé par MGEN et Terra Nova. Téléchargeable sur www.credoc.fr, rubrique « publications ». 36

La pauvreté touche aujourd’hui 2,5 fois plus souvent les plus de 25 ans que les plus de 60 ans importante que les personnes âgées de plus de 60 ans (+23 % contre +15 %) ; en revanche, en raison de l’évolution démographique de chaque génération, la hausse des dépenses sociales (dépenses publiques d’éducation comprises) a davantage bénéficié au groupe des personnes les plus âgées qu’à celui des plus jeunes. En résumé, les plus âgés sont avantagés collectivement, mais désavantagés individuellement. France Stratégie souligne en outre que les plus âgés sont de plus en plus sollicités pour financer le système, en particulier avec la mise en place de la CSG depuis les années 90 et les récentes réformes des retraites. Mais cela ne suffit pas, pour l’instant, à contrebalancer ce hiatus générationnel. En effet, à la captation d’un plus grand nombre de ressources de la protection sociale par les générations les plus âgées s’ajoute une situation financière qui s’est sensiblement dégradée pour les plus jeunes : « La pauvreté touche aujourd’hui 2,5 fois plus souvent les plus de 25 ans que les plus de 60 ans. L’évolution des dépenses de protection sociale consacrées aux plus jeunes n’a pas permis de compenser ces écarts », concluent donc les auteurs. On l’aura compris, la situation est complexe. Les auteurs précisent que « faire un bilan complet de ce qu’a payé une génération au titre du financement de la protection sociale et de ce qu’elle a reçu en retour nécessiterait de suivre cette génération de sa naissance à sa mort. » Or, cela

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n’est aujourd’hui pas possible. Et, précisent-ils, « quand bien même on y arriverait demain, la question de l’équité n’en serait pas réglée pour autant ». En effet, « si, par exemple, on établissait que le “rendement” des prélèvements avait diminué au cours du temps, d’autres critères devraient être pris en compte : augmentation de l’espérance de vie, augmentation du pouvoir d’achat, amélioration de l’état de santé, etc. »

Un modèle à revoir Telle qu’elle a été conçue en 1945, c’està-dire sur le principe « je cotise en fonction de mes ressources et je reçois en fonction de mes besoins », la protection sociale française n’a pas vraiment failli. En revanche, cette note alimente un constat fait depuis plusieurs années : elle n’est plus vraiment adaptée à une situation où les nouvelles générations ne vont pas avoir un niveau de ressources supérieur à leurs aînés, ce qui était le cas durant les Trente Glorieuses et a fait le succès de notre système de protection sociale. Le modèle est donc à revoir en profondeur pour l’adapter à une situation de décélération économique mais aussi à une poursuite de la croissance démographique des plus âgés pendant quelques années encore. C’est bien ce débat fondamental qui n’a pas eu lieu lors des trois dernières élections présidentielles et que les spécialistes du sujet appellent de leurs vœux : il s’agit d’un choix de société. Or la réforme de notre protection sociale ne peut se faire en catimini, entre spécialistes.

IA OTOL DJI/F ONO

À savoir

Dominique Bellanger 1. Les jeunes sont-ils sacriﬁés par la protection sociale ?, Note d’analyse n° 37, France Stratégie, janvier 2016 ; téléchargeable sur www.strategie.gouv.fr 2. Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie.

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Environnement de santé En tant que prescripteur de médicaments, le chirurgien-dentiste a des obligations à respecter vis-à-vis de ses patients. Le point avec le Pr Vianney Descroix, docteur en chirurgie-dentaire et en pharmacie, et membre du Collège de bonnes pratiques en médecine bucco-dentaire1.

Interview du Pr Vianney Descroix

Prescription médicamenteuse et responsabilité du chirurgien-dentiste CDF : Quel rôle le chirurgien-dentiste doit-il remplir en tant que prescripteur de médicaments ?

Vianney Descroix : La chirurgie dentaire fait partie des deux principales spécialités médicales détenant l’autorisation de la prescription médicamenteuse. Le chirurgiendentiste a le droit de prescrire l’ensemble des médicaments nécessaires à l’exercice de l’art dentaire. Il a un rôle essentiel du respect du bon usage du médicament. Il doit prescrire le bon médicament, pour le bon patient et pour traiter ou prévenir la bonne maladie. L’objectif thérapeutique étant précis, il faut tenir compte de l’état de santé du patient et de l’état des données de la science.

ONEBRINK1/FOTOLIA

Quels doivent-être ses points d’attention avant de prescrire des médicaments à son patient ?

Le Chirurgien Dentiste de France n o 1693-1694 du 28 janvier - 4 février 2016

V. D. : La prescription étant un acte médical à part entière, toute personne qui prescrit des médicaments doit tenir compte des effets indésirables de ces médicaments et de leurs éventuelles interactions avec un traitement en cours chez le patient. Le chirurgien-dentiste doit également faire plus particulièrement attention à tout ce qui peut entraîner une dépendance. Le contrôle du chirurgien-dentiste doit s’opérer avant la prescription, d’où la nécessité pour lui de connaître de manière exhaustive l’état de santé actuel et passé de son patient, incluant les potentielles allergies, les antécédents médicaux, et ainsi de s’as-

Environnement de santé

Il faut savoir que tous les médicaments peuvent être dangereux s’ils sont mal employés

Pr Vianney Descroix

surer qu’il n’existe aucune contre-indication d’ordre médical à la prescription. Dans un monde idéal, il faudrait également que le chirurgien-dentiste assure un suivi de ses patients et les rappelle 24 à 48 heures après la prescription, afin de savoir comment ils vont et s’ils supportent le traitement. Mais il ne s’agit pas d’une obligation légale. Et, généralement, lorsque le patient ne donne pas de nouvelles, cela laisse supposer qu’il va bien. Pour assurer cette sécurité, le chirurgiendentiste est aidé par le pharmacien. Ils ont un rôle synergique puisque ce dernier détient également, de par sa formation, un rôle de contrôle.

Dans quelle mesure le chirurgien-dentiste doit-il responsabiliser ses patients vis-à-vis de la prise de médicaments ?

V. D. : En cas d’automédication, il est de la responsabilité du chirurgien-dentiste, comme de tous les professionnels de santé, d’expliquer aux patients que les médicaments en vente libre ne sont pas pour autant sans danger (lire encadré ci-contre). Cela fait partie de sa fonction. Et son rôle supplémentaire lors de la consultation va être de systématiquement demander au patient s’il a pris un médicament sans ordonnance et pourquoi il l’a pris. L’automédication est une

vraie question car de nombreux antalgiques sont en vente libre et les patients peuvent en avoir déjà pris pour traiter une douleur. Enfin, le chirurgien-dentiste est intégré dans un parcours de soins élargi. Il est amené, depuis quatre-cinq ans, à faire de l’éducation thérapeutique du patient (ETP)2. Celle-ci est axée sur l’hygiène et la prévention et concerne tout ce qui a trait à la santé des patients. Le chirurgien-dentiste remplit par exemple ce rôle auprès des patients diabétiques qui se doivent d’avoir une très bonne hygiène dentaire. La responsabilisation du patient, notamment par rapport aux médicaments (posologie, effets secondaires, contre-indications, etc.), entre également dans le cadre de l’ETP.

Certains médicaments doivent-ils faire l’objet d’une vigilance plus particulière ?

V. D. : Il existe des médicaments dans la pharmacopée pour lesquels la moindre erreur, même minime sur la dose, peut avoir des conséquences très graves. C’est moins le cas pour les médicaments que peut prescrire le chirurgien-dentiste car il s’agit de médicaments dont la marge thérapeutique est assez large. Ils ne vont donc pas entraîner le décès du patient en cas de mauvais usage. Néanmoins, il faut savoir que tous les médicaments peuvent être dangereux s’ils sont mal employés. Un patient peut être malade s’il prend 10 grammes de paracétamol en une seule prise.

Quelles contre-indications potentielles les chirurgiens-dentistes doivent-ils éviter ?

V. D. : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, par exemple, sont totalement contre-

28 médicaments vendus sans ordonnance, à proscrire L’association 60 millions de consommateurs a sorti courant janvier un hors-série passant au crible les médicaments souvent utilisés en automédication pour les maladies d’hiver (Actifed® rhume jour et nuit, Caliptol® inhalant, Fervex®, Oscillococcinum®, Néo-Codion®, Lysopaïne®, Strepsils®, Gaviscon®, Immodium®, Microlax®, etc.). Sur les 61 médicaments étudiés, 20 sont classés « faute de mieux », c’est-à-dire que leur efficacité est « faible ou non prouvée mais ils n’ont pas, peu ou très rarement d’effets indésirables ». Selon le magazine, 28 seraient tout simplement à proscrire car ils « comportent trop de contre-indications et des effets indésirables disproportionnés pour soigner des maux passagers, sans compter que certains contiennent des substances inefficaces ».

indiqués chez la femme enceinte à partir cinq mois de grossesse car cela peut provoquer une insuffisance rénale chez le fœtus, des problèmes cardiaques voire la mort in utero. De même, les antivitamines K et les antifongiques sont incompatibles, l’action des deuxièmes pouvant modifier l’action des premiers.

Propos recueillis par Louise Guyon 1. Vianney Descroix est également professeur des universités en pharmacologie à l’UFR d’Odontologie de l’Université Paris-Diderot, chef de service du Service d’Odontologie des hôpitaux universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix. 2. L’ETP vise à aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle est un processus continu qui fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.

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Brèves

CMU-C

Coût moyen par bénéficiaire TY/FOTOLIA

Le rapport annuel définissant le coût moyen de la CMU-C par bénéficiaire a été mis en ligne sur le site du Fonds CMU le 31 décembre dernier. Concernant les soins dentaires, les bénéficiaires de la CMU-C montrent un taux de recours très légèrement inférieur à la population du régime général (37 % vs 39 %) mais pour une dépense 1,5 fois plus élevée (226 €

COMPTE PÉNIBILITÉ Mission d’évaluation Les ministres de la Santé et du Travail ont annoncé le 18 janvier avoir confié à Pierre-Louis Bras et à deux autres personnalités une mission d’évaluation et de suivi du compte pénibilité, dont les premières déclarations sont attendues d’ici la fin janvier. Cette mission devra se nourrir d’échanges avec les employeurs et les représentants des salariés, précise le communiqué. Parallèlement, Pierre-Louis Bras aura la charge d’installer le conseil d’administration du Fonds de financement du compte pénibilité, qu’il présidera.

MARTINIQUE La circulation du virus Zika est désormais épidémique en Martinique où le niveau 3 du programme de surveillance d'alerte et de gestion des épidémies a été déclenché, selon la préfecture. Cette dernière dénombre environ 1 000 cas évocateurs depuis l'émergence du virus début décembre 2015. Le bilan de l'Institut de veille sanitaire (InVS) arrêté au 10 janvier faisait état d'un cas de syndrome de Guillain-Barré et de l'identification de deux femmes enceintes infectées. Pour l'instant, la préfecture et les collectivités territoriales met-

ALPHASPIRIT/FOTOLIA

Attention au virus Zika

EMBAUCHE Prime manquée selon l’UNAPL

tent en place les mesures classiques : lutte antivectorielle et nécessité aux femmes enceintes de respecter le suivi médical recommandé. Environ 10 % des femmes enceintes ne sont pas correctement suivies en Martinique, a précisé la préfecture.

MÉDECINS

Orientations conventionnelles

GEE/FOTOLIA

La prime à l’embauche dans les PME annoncée par le président de la République concernera les embauches réalisées du 18 janvier au 31 décembre. Elle sera d’un montant de 500 € par trimestre pendant deux ans, et concernera les salaires entre 1 et 1,3 SMIC. Ce dispositif a fait l’objet d’une circulaire diffusée par le Premier ministre aux préfets de région et de département. Mais pour l’UNAPL, qui regroupe 67 syndicats et associations représentatifs des professions libérales, cette mesure et le « plan d’urgence pour l’emploi » qui l’accompagne ne répondent pas aux attentes des entreprises, et sont une nouvelle occasion manquée de créer un vrai mouvement d’embauche.

vs 147 €), et ce, hors dépassements autorisés dans le cadre du panier de soins CMU-C. Au total, la CMU-C prend en charge autour de 15 % de l’enveloppe globale des remboursements (hors dépassements et forfaits journaliers d’hébergement), soit autour de 7 % de la dépense pour les soins hospitaliers et de 26 % de la dépense pour les soins de ville.

Le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) a adopté des orientations pour la négociation de la future convention médicale, a annoncé son président, William Gardey. Les quatre principaux

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axes visent à « accompagner les médecins dans la mise en place d'organisations nouvelles permettant une meilleure structuration de l'offre de soins », « valoriser la qualité des pratiques médicales », « renforcer les actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé » et « améliorer l'accès aux soins de premier recours et spécialisés ». Le conseil a rappelé son attachement à l'outil conventionnel pour faire évoluer en cohérence la pratique médicale et l'organisation des soins de ville, en intégrant des enjeux de santé publique et de prévention. Il a précisé l'importance des contreparties aux évolutions des rémunérations qui seront consenties et l'intérêt de progresser vers une médecine de parcours organisée autour du patient.

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MÉDECINE BUCCALE

Marie Montefiore Docteur en chirurgie dentaire

Nathan Moreau Assistant hospitalo-universitaire, Service d’odontologie, Hôpital Bretonneau (AP-HP). Faculté de chirurgie dentaire, Université Paris-Descartes, Montrouge

Diagnostic et prise en charge du pemphigus vulgaire en médecine bucco-dentaire Le chirurgien-dentiste est le professionnel médical le plus à même de diagnostiquer des manifestations initiales du pemphigus vulgaire, qui est une dermatose bulleuse auto-immune grave.

Introduction Le pemphigus vulgaire est une dermatose bulleuse auto-immune chronique grave de l’adulte à expression cutanéo-muqueuse. Elle se manifeste cliniquement par des érosions buccales et/ou des autres muqueuses et des bulles flasques en peau saine, associées à une importante fragilité cutanée. Histologiquement, un clivage est observé au sein de l’épithélium (acantholyse suprabasale) en réponse à la production d’autoanticorps dirigés contre les desmogléines 1 et/ou 3, protéines transmembranaires

constitutives des desmosomes, impliquées dans l’adhérence inter-kératinocytaire (1, 2). L’évolution de cette maladie était fatale avant l’introduction des corticostéroïdes (75 % de mortalité la première année), du fait de la déshydratation et des infections systémiques secondaires, favorisées par les décollements cutanéo-muqueux parfois majeurs. Elle reste cependant une pathologie grave, mortelle dans 5 à 10 % des cas dans les premières années d’évolution, du fait de complications liées aux traitements immunosuppresseurs au long cours (3).

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2) Examen clinique

FIGURE 1 : Vue endobuccale de la gencive mandibulaire d’un patient atteint de pemphigus vulgaire. Noter les érosions gingivales (entre 42-43 notamment). (Photo du Dr Anne-Laure Ejeil).

FIGURE 2 : Vue endobuccale de la gencive maxillaire d’un patient atteint de pemphigus vulgaire (le même patient que sur la figure 1). Noter les érosions gingivales et la bulle en regard de 12. (Photo du Dr Anne-Laure Ejeil).

Le pemphigus vulgaire intéresse particulièrement le chirurgien-dentiste car la muqueuse buccale est quasi systématiquement atteinte et représente l’atteinte inaugurale de la pathologie dans 70 à 80 % des cas. Généralement, les érosions buccales précèdent les manifestations cutanées, voire sont la seule manifestation clinique de la maladie. Les manifestations exo-buccales pouvant mettre plusieurs mois ou plusieurs années à apparaître, le chirurgien-dentiste a, de fait, un rôle essentiel dans la détection et le diagnostic précoce de cette pathologie afin d’en limiter l’évolution et les complications associées (4).

Démarche diagnostique Face à un patient présentant une atteinte gingivale et/ou muqueuse inexpliquée, pouvant faire évoquer une pathologie bulleuse telle que le pemphigus vulgaire, l’interrogatoire médical, l’examen clinique et les examens 44

complémentaires doivent permettre d’apporter les éléments nécessaires au diagnostic de la pathologie causale, mais également au choix du traitement et des modalités du suivi thérapeutique. Le chirurgien-dentiste a ainsi un rôle prépondérant pour le diagnostic initial du pemphigus vulgaire et pour adresser rapidement le patient à un service hospitalier spécialisé, afin d’assurer une prise en charge pluridisciplinaire précoce (2).

1) Interrogatoire médical Outre les antécédents médico-chirurgicaux du patient, l’interrogatoire devra préciser la date d’apparition des symptômes, les signes fonctionnels (douleur, prurit, dysphagie…), le retentissement général (perte de poids), ainsi que le profil psychologique du patient. Il recherchera également les prises médicamenteuses récentes ou en cours, certains médicaments pouvant être à l’origine de pemphigus médicamenteux (ex : Dpénicillamine, ß-bloquants, IEC).

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L’examen clinique permettra au praticien d’évaluer l’étendue des lésions cutanées et muqueuses, le nombre de muqueuses atteintes et la gêne fonctionnelle occasionnée (2). Atteinte muqueuse Les premiers signes cliniques du pemphigus vulgaire sont dans plus de 2/3 des cas des lésions muqueuses. L’atteinte buccale est la plus fréquente, caractérisée par des érosions gingivo-jugales, linguales ou palatines douloureuses, traînantes, pouvant gêner l’alimentation. La présence de bulles est rarement observée en bouche, celles-ci disparaissant rapidement à la suite des nombreux traumatismes de cette région (mastication, brossage, etc.). Il faut donc savoir évoquer une maladie bulleuse devant une érosion post-bulleuse de forme arrondie, ou une érosion bien limitée par une collerette épithéliale périphérique, voire devant un vaste décollement épithélial (figures 1 et 2) (5). La deuxième atteinte muqueuse, quoique exceptionnelle dans le pemphigus vulgaire, est l’atteinte oculaire. Le patient pourra se plaindre de sensations, uni ou binoculaires, de brûlures, de picotements, d’impression de grains de sable dans les yeux, voire présenter une atteinte conjonctivale pouvant faire penser à tort à une conjonctivite allergique. L’atteinte d’autres muqueuses (ORL, oesophagienne, génitale) est rare, voire exceptionnelle dans le pemphigus vulgaire. La possibilité de telles atteintes souligne cependant la nécessité d’une consultation spécialisée chez un dermatologue pour un examen cutanéo-muqueux complet. Atteinte cutanée L’atteinte cutanée peut apparaître plusieurs semaines ou plusieurs mois après l’apparition des érosions muqueuses. Des bulles flasques à contenu clair, siégeant sur une peau non érythémateuse peuvent être observées et prédominent aux points de pression, dans les plis, sur le visage, le cuir

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vastes décollements épithéliaux à contours polycycliques. Cependant, dans certains cas, la maladie peut rester exclusivement buccale (5).

3) Examens complémentaires

FIGURE 3 : Coupe histologique d’une biopsie cutanée d’une bulle de pemphigus vulgaire avec coloration à l’Hématoxyline-Eosine. Noter l’acantholyse supra-basale (décollement épithélial [rose clair] au-dessus de la membrane basale [violet foncé]). (Wikimedia Commons – Creative Commons Licence).

La confirmation du diagnostic de pemphigus vulgaire nécessite une biopsie tissulaire (cutanée et/ou muqueuse) avec examen histologique pour mettre en évidence le clivage intra-épidermique (ou intraépithélial) (figure 3), ainsi qu’un examen en immunofluorescence directe pour mettre en évidence les auto-anticorps (IgG et/ou C3) anti-desmogléines 1 et/ou 3 (2, 6). L’immunofluorescence directe montre classiquement un marquage « en maille » sur toute l’épaisseur de l’épithélium au-dessus de la membrane basale, correspondant aux anticorps fixés au niveau des desmosomes kératinocytaires, entre les kératinocytes épithéliaux (figure 4). D’autres examens complémentaires (immunofluorescence indirecte, immunotransfert, ELISA) sont également possibles et relèvent d’une prise en charge spécialisée (6).

Le choix du traitement dépendra de l’étendue des lésions cutanéo-muqueuses, de la gêne fonctionnelle engendrée, du taux d’anticorps ainsi que du terrain (tares sousjacentes). Une prise en charge pluridisciplinaire dans un service spécialisé est indispensable (2). Le pronostic de la maladie est en grande partie lié aux complications induites par la corticothérapie générale et les traitements immunosuppresseurs. De fait, un diagnostic précoce de la pathologie à un stade peu avancé nécessitera un traitement moindre et sera donc de meilleur pronostic final.

Rôle du chirurgien-dentiste Les premières manifestations cliniques du pemphigus vulgaire étant le plus souvent buccales, le chirurgien-dentiste joue un rôle majeur dans le diagnostic précoce de la maladie, dans la gestion des complications buccales associées (provenant autant de la maladie que de son traitement) et dans la surveillance de son évolution (3, 7, 8).

4) Diagnostics différentiels FIGURE 4 : Immunofluorescence directe d’une biopsie de bulle buccale de pemphigus vulgaire. Noter le marquage en maille des anticorps anti-desmogléine 3 (marquage vert). (Photo du Dr Scarlette Agbo-Godeau). chevelu et les extrémités. Elles sont généralement peu ou pas prurigineuses. Le frottement de la peau saine ou péri-bulleuse provoque souvent l’apparition de nouvelles bulles par décollement des couches superficielles de l’épiderme (signe de Nikolsky). Les bulles cutanées laissent rapidement place à des érosions post-bulleuses cernées par une collerette épidermique. Les érosions post-bulleuses, souvent douloureuses, cicatrisent lentement et laissent parfois une macule (ou une plage) pigmentée. Dans les formes sévères, les bulles peuvent confluer, donnant naissance à de

1) Diagnostic précoce Les érosions buccales du pemphigus vulgaire doivent être distinguées des aphtes et des maladies vésiculeuses de la cavité buccale. Les principales pathologies à considérer dans le diagnostic différentiel sont le lichen plan érosif, l’érythème polymorphe, la pemphigoïde cicatricielle, les ulcérations secondaires à une pathologie systémique et la candidose (1).

Stratégies thérapeutiques Le traitement du pemphigus vulgaire repose sur une corticothérapie locale ou systémique parfois associée à (ou remplacée par) des agents immunosuppresseurs, tels que la dapsone, l’azathioprine ou le mycophénolatemofétil (1).

Le pemphigus vulgaire peut se manifester théoriquement à tout âge, dans les deux sexes et dans tous les groupes ethniques. Cependant, il concerne principalement des patients entre 50 et 60 ans, souvent d’origine juive ashkénaze ou méditerranéenne, soulignant la probabilité d’un terrain génétique associé. La maladie débute généralement par des érosions buccales et dans 25 % des cas les lésions restent confinées aux muqueuses orales. Une telle symptomatologie peu spécifique peut être de diagnostic difficile pour le praticien non spécialiste, expliquant l’errance diagnostique souvent associée à cette pathologie (9). Comme évoqué précédemment, les bulles épithéliales étant très fragiles, elles sont rarement observées à l’examen buccal. Les

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vée aux praticiens expérimentés. La zone de prélèvement se fera dans une zone péribulleuse, à cheval entre une zone saine et une zone décollée (ou érosive) (figure 5A), pour pouvoir mettre en évidence histologiquement le décollement épithélial (cf. figure 3). De plus, le prélèvement devra être de taille suffisante (figure 5B) pour permettre sa séparation en 2 fragments, l’un pour l’examen histologique (placé dans une solution tamponnée de Formol à 10 %), l’autre pour l’immunofluorescence directe (placé dans un milieu de conservation spécifique, le milieu de Michel).

FIGURES 5 : 5A. Biopsie gingivale d’un patient présentant une pathologie bulleuse non diagnostiquée. 5B. Vue per-opératoire du prélèvement gingival. Noter la taille du prélèvement (quantité de tissus nécessaire pour l’examen histologique et l’immunofluorescence directe).

érosions post-bulleuses quant à elles seront principalement visibles sur les surfaces non kératinisées telles que les muqueuses orales et labiales, le plancher buccal, le palais mou et l’oropharynx, mais également sur les gencives, sous la forme de desquamations gingivales avec une gencive atrophiée, érythémateuse et douloureuse. Cet aspect gingival est souvent dénommé « gingivite desquamative ». Face à des érosions gingivales ou muqueuses, une biopsie est indispensable pour obtenir un diagnostic précis et mettre en place la thérapeutique appropriée (10). Cependant, la biopsie dans un contexte de décollements épithéliaux est un geste technique délicat et doit être réser46

FIGURE 6 : Vue endobuccale de la gencive mandibulaire du patient de la figure 1 atteint de pemphigus vulgaire. Noter l’inflammation gingivale et l’accumulation importante de plaque dentaire (car le brossage dentaire est très douloureux). (Photo du Dr Anne-Laure Ejeil)

2) Gestion des manifestations buccales du pemphigus vulgaire

sible, en veillant à être le moins agressif possible pour la muqueuse buccale (11).

Les érosions buccales très douloureuses observées dans le pemphigus vulgaire peuvent être à l’origine d’une détérioration de l’hygiène bucco-dentaire du fait de douleurs importantes au brossage dentaire (figure 6). L’accumulation de plaque qui en résulte sera elle-même responsable d’une inflammation gingivale aggravant les douleurs et les lésions préexistantes. La prise alimentaire solide est alors souvent impossible, les patients optant pour une alimentation liquide souvent très cariogène. Les lésions buccales seront généralement traitées par applications locales de corticoïdes topiques, en association à des anesthésiques locaux pour faciliter la prise alimentaire. Une prise en charge parodontale rigoureuse mais délicate sera indispensable pour ces patients.

L’éducation à l’hygiène orale, les conseils alimentaires, des applications de fluor à domicile et l’utilisation de brosses à dents à poils souples ou ultra-souples permettront la reprise puis le maintien de l’hygiène bucco-dentaire. Pendant la phase érosive de la maladie, les détartrages pourront être réalisés de façon prudente afin d’éviter les décollements bulleux. Ils participent au maintien d’une gencive peu inflammatoire et donc moins propice au décollement (11).

3) Soins bucco-dentaires, prévention et promotion de la santé orale Le chirurgien-dentiste devra corriger toute source potentielle d’irritation telle que les obturations débordantes, les techniques d’hygiène inappropriées et traumatiques pour les muqueuses, ainsi que les habitudes orales dysfonctionnelles. Les soins dentaires seront réalisés en dehors des poussées de la maladie si cela est pos-

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Lors des séances de soins, une lubrification généreuse des tissus fragilisés, des procédures atraumatiques et l’utilisation d’instruments modifiés aident à la réduction des traumatismes tissulaires. Lors des anesthésies locales, une injection lente est essentielle afin de minimiser la distorsion tissulaire et la formation de bulles. La réalisation ou la modification de prothèses amovibles ne seront envisagées qu’en phase de rémission de la maladie. Cependant, il convient de garder à l’esprit qu’une prothèse inadaptée peut exacerber les douleurs et l’inflammation gingivale. Les surfaces doivent être correctement polies et les bords arrondis afin de ne pas créer de lésions érosives. La prothèse fixe sera préférée autant que

Formation continue

possible. Le contour marginal devra être optimal afin de prévenir l’inflammation et faciliter l’hygiène orale. Enfin, l’implantologie serait théoriquement possible chez ces patients, même s’il n’existe à l’heure actuelle aucun recul sur cette thérapeutique dans ce contexte (12).

4) Surveillance Le pemphigus vulgaire est une maladie chronique évoluant par poussées pendant de nombreuses années et qui nécessite une surveillance accrue. La fréquence des consultations devra être adaptée en fonction de l’état du patient et de l’évolution de la pathologie sous traitement. Les rendezvous de contrôle pourront ainsi avoir lieu tous les deux à trois mois dans les phases

initiales de la maladie, puis à un intervalle plus étendu lors de l’amendement de la symptomatologie clinique. Le suivi de la maladie sera réalisé de concert avec le dermatologue afin d’assurer une meilleure gestion du risque de récidive et une prise en charge immédiate des manifestations buccales, souvent très invalidantes.

Conclusion Le pemphigus vulgaire est une dermatose cutanéo-muqueuse auto-immune chronique grave affectant initialement la cavité buccale dans 75 à 80 % des cas (3). La symptomatologie initiale souvent peu spécifique (pouvant ressembler à des aphtes

ou à une gingivite bactérienne) est généralement négligée par les patients et les professionnels de santé, expliquant l’errance diagnostique conséquente associée à cette pathologie. Le chirurgien-dentiste est le professionnel médical le plus à même de diagnostiquer les manifestations initiales du pemphigus vulgaire, permettant d’instaurer un traitement précoce et d’améliorer le pronostic final. Ce dernier a donc un rôle essentiel dans la prise en charge du pemphigus vulgaire en médecine bucco-dentaire tant sur le diagnostic précoce, la gestion des manifestations buccales de la maladie que sur les soins et la promotion de la santé buccodentaire, chez les patients atteints de pemphigus vulgaire.

Bibliographie 1. Vaillant L, Hüttenberger B. Maladies bulleuses acquises de la muqueuse buccale. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2005 ;106 : 287-297.

6. Rao RS, Premalatha BR, Mysorekar V, Juneja S. Immunofluorescence in Oral Pathology - Part III : Pathology and immunofluorescent patterns in intra-epithelial immune bullous disorders. World J Dent 2012 ; 3(2) : 202-206.

2. Haute Autorité de santé. ALD Hors Liste - Maladies bulleuses auto-immunes : Pemphigus. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/ c_1035510/fr/ald-hors-liste-maladies-bulleusesauto-immunes-pemphigus [accessed 1 January 2015]

7. Fatahzadeh M, Radfar L, Sirois DA. Dental care of patients with autoimmune vesiculo bullous diseases: case reports and literature review. Quintessence Int 2006 ; 37(10) : 777-787.

3. Ben Lagha N, Poulesquen V, Roujeau JC, Alantar A, Maman L. Pemphigus Vulgaire : Mise au point à partir d’un cas clinique. J Can Dent Assoc 2005 ; 71(9) : 667-672.

8. Sirois D, Leigh JE, Sollecito TP. Oral pemphigus vulgaris preceding cutaneous lesions : recognition and diagnosis. J Am Dent Assoc 2000 ; 131(8) : 1156-1160.

4. Scully C, Paes de Almeida O, Porter SR et al. Pemphigus vulgaris: the manifestations and longterm management of 55 patients with oral lesions. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 84-89.

9. Moreau N, Ejeil AL. Errance diagnostique en pathologie de la muqueuse buccale : Experience au sein de la consultation de pathologie de la muqueuse buccale de l’hôpital Bretonneau. n.p.: [S.n]. 2013, Catalogue BU Paris Descartes, EBSCOhost, viewed 18 october 2015.

5. Scully C, Mignogna M. Oral Mucosal Disease: Pemphigus. Br J Oral Maxillofac Surg 2008 ; 46 : 272-277.

10. Chan MH, Wolf JC. Biopsy techniques and diagnoses and treatment of muco cutaneous lesions. Dent Clin N Am 2012 ; 56(1) : 43-73. 11. Sobocinski V, Dridi SM, Oro S, Pascal F, Prost C, Joly P, Duvert-Lehembre S. Prise en charge bucco-dentaire des patients atteints de maladies bulleuses auto-immunes avec atteinte muqueuse. Ann Dermatol Venerol 2013 ; 140(12) : S534. 12. Altin S, Ergun S, Katz J, Sancakli E, Koray M, Tanyeri H. Implant supported oral rehabilitation of a patient with pemphigus vulgaris : a clinical report. J Prosthodont 2013 ; 22(7) : 581586.

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Culture et loisirs

Par Franck Garbarz

SPOTLIGHT

Le pacte faustien es Hommes du président (1976) d'Alan J. Pakula à Good Night and Good Luck (2005) de George Clooney, le journaliste incarne depuis longtemps, dans le cinéma hollywoodien, une véritable sentinelle de la démocratie. Dénonçant sans relâche la criminalité, la corruption de la classe politique ou les pires dérives de l'hystérie anticommuniste, il est une vigie qui pointe les dysfonctionnements de la société américaine, parfois au péril de sa vie. C'est dans cette solide tradition que s'inscrit Spotlight, du nom de l'équipe de journalistes d'investigation du Boston Globe qui a véritablement enquêté sur une affaire de crimes pédophiles perpétrés – et dissimulés – par l'Église catholique. Pour autant, il ne faut pas chercher la moindre héroïsation du reporter. Car ce qui intéresse le réalisateur,

c'est de montrer le journaliste, ce soutien de la démocratie, au travail. Non, son quotidien n'est pas ponctué de révélations spectaculaires et de satisfactions flattant l'égo. Bien au contraire, ses tâches sont le plus souvent répétitives et ingrates, son environnement est celui d'un bureau gris et exigu fermé par un faux-plafond et des néons, ses interlocuteurs le considèrent comme un gêneur et sa vie privée est vampirisée par son métier. D'où les plans éloquents de Sasha Pfeiffer interrogeant inlassablement les victimes et tentant d'approcher les bourreaux, ou encore ceux de Michael Rezendes harcelant littéralement l'avocat des

survivants. McCarthy excelle à camper cette petite ruche industrieuse que forme le groupe Spotlight – les visages anxieux minés par la fatigue croissante et les rebuffades récurrentes, les innombrables appels téléphoniques infructueux, les allées et venues entre le journal, le Palais de Justice et le bureau de l'avocat – et à humer l'atmosphère solidaire qui règne à la rédaction. Peu à peu, le travail acharné des journalistes esquisse les contours des violences insondables subies par les petites victimes d'hier. À cet égard, la force de Spotlight, c'est le maniement du hors champ. S'il ne fait preuve d'aucune fausse pudeur dans l'évocation des viols, le cinéaste évite soigneusement les

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SPOTLIGHT Un film de Tom McCarthy (États-Unis), avec Mark Ruffalo, Michael Keaton, Rachel McAdams (sortie le 27 janvier). 50

STEVE JOBS

L'homme qui voulait être Dieu e pire écueil du biopic, genre qui s'épanouit à Hollywood depuis plusieurs années, c'est l'illustration sans aspérité d'un parcours hors du commun – pire encore, c'est l'hagiographie. Rien de tel avec le portrait iconoclaste du fondateur d'Apple brossé par l'impertinent Danny Boyle, à qui l'on doit Trainspotting et Slumdog Millionaire. Comme quoi, il y a parfois des rencontres miraculeuses entre un artiste et son sujet… Loin de raconter la trajectoire de Steve Jobs, de ses débuts à sa disparition précoce, le réalisateur choisit un dispositif audacieux qui correspond parfaitement au grand homme. On découvre Jobs à trois moments-clés de sa vie, personnelle et professionnelle, juste avant le lancement de trois produits révolutionnaires : le Macintosh, le NeXTcube et l'iMac.

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STEVE JOBS Un film de Danny Boyle (États-Unis), avec Michael Fassbender, Kate Winslet (sortie le 3 février). Et ce sont précisément les coulisses de ces grands-messes spectaculaires dont Steve Jobs avait le secret qui intéressent Boyle et son scénariste Aaron Sorkin (auteur de The Social Network et de la série À la maison blanche). Car la tension est alors à son comble et, on le sait, c'est dans ces moments fébriles que l'être humain se dévoile : tyrannique, mégalomane, ivre de sa toute-puissance, égocentrique, l'homme à la pomme croquée se révèle aussi dans sa profonde fragilité.

flash-backs sur le visage apeuré des enfants, se contentant d'un prologue éclairant pour la suite. Entre les témoignages recueillis et la reconstitution des faits, le film donne pourtant à sentir l'envergure du traumatisme. Toute l'horreur réside dans le télescopage monstrueux entre la parole des victimes, douloureuse et libératrice, et la confidence d'un prêtre, candide et nauséabonde à la fois. « Bien sûr que je me suis amusé à l'époque », dit-il à Sasha sur le pas de sa porte, « mais je n'en ai jamais retiré de plaisir personnel ». Comme s'il s'agissait là d'une mortification expiatoire. Dans Spotlight, la responsabilité écrasante de l'Église se confond avec celle de Boston – Boston la patricienne, discrète et « provinciale », à deux heures de l'effervescente métropole new-yorkaise, Boston qui exècre l'ostentation – et surtout, Boston la catholique, où le crime s'épanouit pourtant. « La ville prospère quand ses grandes institutions travaillent main dans la main », déclare, sûr de son fait, le cardinal Law au rédacteur en chef du Globe lors d'un entretien privé. De fait, c'est toute la ville qui semble complice des agissements criminels de ses prélats : ici, l'Église, impalpable et omniprésente, s'est insinuée dans le cœur et l'âme des fidèles, si bien qu'ils ont d'eux-mêmes intégré l'impérieuse obligation du silence. « Tu ne parleras point », pourrait murmurer l'Église de Boston à l'oreille de ses habitants, comme un commandement. Au fond, on n'est pas si loin de l'omerta imposée par la mafia. Un film indispensable et captivant comme un thriller. ■

Culture et loisirs

LES CHEVALIERS BLANCS Michael Fassbender est littéralement possédé par son personnage

Ces trois paroxysmes émotionnels offrent aussi un formidable condensé dramaturgique où l'on apprend, presque comme dans un drame shakespearien, que Jobs a trahi son meilleur ami ou qu'il a répudié la mère de sa fille. Grâce à une savante construction entre temps présent et flashbacks, la personnalité de celui qui se prenait pour le Créateur s'éclaire par touches successives. Génial acteur, qu'on a vu récemment en Macbeth, Michael Fassbender est littéralement possédé par son personnage. Passionnant. ■

L'enfer est pavé de bonnes intentions ans À perdre la raison, un médecin accueillait chez lui une famille en souffrance qu'il couvrait de dons jusqu'à l'étouffer. Cette fois, un humanitaire cherche à sauver des orphelins jusqu'à la déraison – quitte à transgresser la loi et la morale. Si Joachim Lafosse était parti d'un terrible fait divers dans son précédent film, il s'inspire ici de l'affaire de l'Arche de Zoé. Mais il a tôt fait de s'éloigner de la seule réalité documentaire pour s'aventurer sur le territoire de la fiction, en imposant un formidable espace de subjectivité. Autant dire qu'il ne faut pas s'attendre à un film réaliste, façon Ken Loach, sur le néocolonialisme des humanitaires en Afrique. Car ce qui fascine Lafosse – et nous avec lui –, c'est ce moment où la lucidité du protagoniste vacille et ses conséquences dévastatrices. Au bord de la folie, Jacques Arnault (Vincent Lindon, époustouflant) entraîne son équipe dans une entreprise mortifère, alors qu'elle est censée être tournée vers la vie. Filmant admirablement le camp retranché qui sert de cadre aux humanitaires, il rapproche l'obsession d'Arnault et de ses acolytes de l'absurdité du Désert des Tartares. Une œuvre captivante. ■

LES CHEVALIERS BLANCS Un film de Joachim Lafosse (France), avec Vincent Lindon, Louise Bourgoin, Valérie Donzelli (en salle depuis le 20 janvier).

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Culture et loisirs

Par Stéphane Guillaume

Nouvelles du front obert Capa est considéré comme l'un des plus grands photographes du XXe siècle. Il a bâti l'essentiel de son succès grâce à ses images de guerre. Plusieurs de ses clichés ont fait le tour du monde, comme celui d'un soldat républicain espagnol tué au combat, ou ceux du débarquement en Normandie. L'album Capa, l'étoile filante, de Florent Silloray est une biographie dessinée du célèbre reporter. Elle nous fait découvrir un personnage naviguant entre l'ombre et la lumière. Capa est sans doute le premier photographe à atteindre un véritable statut de star. Il a collectionné les succès professionnels, les amitiés célèbres (Hemingway) et les conquêtes

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féminines (Ingrid Bergman). Avec quelques amis dont Cartier-Bresson, il a fondé l'agence Magnum, première agence coopérative de photographes, qui existe encore aujourd'hui. Mais Capa a perdu l’amour de sa vie, Gerda Taro, elle aussi photographe, tuée au cours de la guerre d'Espagne. Il ne s'en est jamais tout à fait remis. Il a cherché à l'oublier en se grisant à l'adrénaline, à l'alcool ou aux femmes, dans une cavalcade frénétique. Lors des reportages de guerre, il a toujours essayé d'être au plus près des zones de combats, jouant avec le danger et défiant constamment la mort si proche. Celle-ci a pourtant fini par avoir le dessus, alors qu'il n'avait que 40 ans, au cours d'un reportage pendant la guerre d'Indochine. Florent Silloray a commencé comme illustrateur jeunesse avant de publier un premier roman graphique intitulé Le Carnet de Roger en 2011. Dans ce nouvel ouvrage, il nous livre une vision très personnelle du reporter,

qui dépasse l'image ressassée du journaliste héros des temps modernes. Le photographe de talent y apparaît également faillible et imparfait, hanté par la figure de Gerda. En un mot, humain. Le dessin aux couleurs sépia et au style photographique, tel un vieux numéro de Life ou Paris Match retrouvé dans un grenier, épouse parfaitement le récit. Un album à mi-chemin entre nostalgie et histoire. ■

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Culture et loisirs

Les couturiers Jacques Doucet et Yves Saint Laurent avaient en commun la passion de l’art. Pierre Bergé a souhaité montrer des chefs-d’œuvre possédés par l’un ou l’autre de ces amateurs d’art à travers une exposition. Un hommage à deux grands collectionneurs du XXe siècle et une célébration du Beau.

À VOIR

Une belle leçon d’histoire de l’art Andy Warhol, Portraits d’Yves Saint Laurent, Sérigraphie sur toile, 1972. Fondation Pierre Bergé - Yves Saint Laurent, Paris.

Par Armelle Baron acques Doucet et Yves Saint Laurent, tous deux couturiers et collectionneurs, furent accompagnés leur vie durant par des œuvres d’art. Aussi l’idée de Pierre Bergé est-elle intéressante : réunir dans un même espace des objets, des tableaux qui les accompagnaient pendant un temps, car tous deux savaient qu’ils étaient des détenteurs éphémères de ces œuvres. Certains tableaux comme Le Revenant de Giorgio de Chirico trouva sa place rue de Babylone chez Yves Saint Laurent après avoir été la propriété de Jacques Doucet. De même, certaines œuvres de Legrain et Miklos ont été acquises par Yves Saint Laurent à la vente Art Déco de Jacques Doucet en 1972. Cette exposition montre quelques œuvres ayant appartenu à ces deux grandes figures de l’art. Elles sont présentées dans des espaces qu’ils n’auraient pas reniés avec le même esprit qui les animait. Outre la muséographie de cette exposition tout à fait en phase avec le goût Doucet/Saint Laurent, le catalogue qui l’ac-

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Grand Salon du 55 rue de Babylone, où vécut Yves Saint Laurent de 1970 à 2008.

compagne permet de situer les œuvres de ces collectionneurs d’exception et de les faire revivre grâce à des documents montrant le Studio Saint-James à Neuilly, dernière demeure de Jacques Doucet, et l’appartement rue de Babylone. Comme le souligne Jérôme Neutres, l’un des auteurs du livre, Jacques Doucet incarne « cette culture de l’art comme étant une réalisation en soi ». Son « Studio » est l’image du

VIVRE POUR L’ART. JACQUES DOUCET, YVES SAINT LAURENT. FONDATION PIERRE BERGÉ, YVES SAINT LAURENT 5, avenue Marceau 75016 Paris Jusqu’au 14 février 56

raffinement à l’état pur où cohabitaient les Demoiselles d’Avignon de Picasso, la Blouse rouge de Modigliani ou encore la Charmeuse de serpents de Rousseau. Plus tard, Yves Saint Laurent et Pierre Bergé constituent le musée d’une époque disparue. « J’ai la nostalgie des années 20 », dira Yves Saint Laurent. Aussi va-t-il s’entourer d’œuvres de Legrain, Miklos, Gray, Frank, Iribe, Ruhlmann, alors que Jacques Doucet fut l’un des promoteurs de ce style.

Le goût de l’harmonie À des années d’écart, ces deux collectionneurs ont réussi à établir des dialogues entre les œuvres d’art avec le même talent. Ils créaient de véritables installations où chaque œuvre avait une place dans l’ensemble. Outre le goût certain de répartir les tableaux et autres œuvres d’art dans un espace, des

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Henri Rousseau, La charmeuse de serpents, 1907. Musée d’Orsay, Paris.

correspondances ont existé entre ces deux collections, à savoir l’attirance pour les années 30, l’art asiatique comme l’art africain. Plusieurs ventes publiques ont marqué la vie de ces collections. Ainsi, en 1912,

Culture et loisirs

À lire Le choix d’un écrivain

Jacques Doucet vend sa collection d’art classique pour acheter de l’art contemporain. Parmi les tableaux vendus cette annéelà, on peut citer une nature morte de Chardin, adjugée le 14 décembre dernier plus de 2 millions d’euros. L’appartenance à la collection Doucet a certainement eu une incidence sur le prix. D’autres ventes ont suivi, celles de 1930, 1972 pour Jacques Doucet et celle de 2009 pour la collection Yves Saint Laurent-Pierre Bergé. À cette occasion, on peut citer Pierre Bergé : « On n’est pas vraiment propriétaire d’une œuvre d’art, le destin des œuvres d’art est de passer de main en main », qui considère les musées comme de « froides tombes ». Jacques Doucet et Yves Saint Laurent ont recherché l’harmonie dans la disposition de leur collection. Pour eux, l’espace existe en fonction des œuvres. Pas de convention, pas de hiérarchie, une liberté totale et, comme le soulignait Paul Valéry, « Le mélange, c’est l’esprit ». ■

Édouard Manet, Sur la plage, Huile sur toile, 1873. Musée d’Orsay, Paris.

Piet Mondrian, Composition avec bleu, rouge, jaune et noir, 1922. Abou Dhabi, Louvre Abou Dhabi.

Difficile de faire un choix dans le Panthéon des maîtres de la peinture. Pourtant, Michel Butor s’est plié à cet exercice. Cet écrivain récompensé par de nombreux prix littéraires, notamment lors de la parution de la Modification qui le fit entrer dans le groupe du Nouveau Roman, se consacra également à la publication de nombreux ouvrages dans le domaine de l’art. Cette fois, il lui fallut choisir 105 œuvres dans les musées du monde entier. On les qualifiera de « décisives » car elles ont influencé d’une façon ou d’une autre non seulement l’histoire de l’art mais encore l’histoire. En feuilletant ce musée imaginaire, on retiendra que Michel Butor offre un regard personnel sur chaque œuvre, des réflexions littéraires et des analogies pertinentes avec d’autres acteurs du monde culturel. Avec lui, on apprend à regarder et à « entrer dans une œuvre », habitude à prendre lors de visite de musée ou d’une collection. Ses choix vont de Giotto à Basquiat, ce qui permet une vision assez large. Pour un abrégé intelligent de l’histoire de l’art. ■

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Culture et loisirs

Audi A4 berline.

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

AUDI A4 ET Q7

Des anneaux bien calibrés Dans un environnement concurrentiel particulièrement difficile, le constructeur aux anneaux renouvelle régulièrement son offre. Jouer groupé en faisant avancer ses acquis high-tech sur toute sa gamme permet de proposer une offre diversifiée à la clientèle française. Efficience poussée et hybridation font bien sûr partie des développements en cours mais deux modèles très récents ont particulièrement retenu notre attention : A4 et Q7. est dans le sillage de l’Audi 80 que cette 9e génération de l’A4 nous apparaît. Pierre angulaire de ce constructeur germanique, elle représente le modèle phare autour duquel Audi s’est construit, les acquéreurs particuliers se portant de plus en plus vers des versions essence en boîtes auto. L’offre est parfaitement en adéquation avec cette tendance : 4 moteurs TDI et 3 TFSI, ces derniers étant en bi-admission, ce qui permet de garder du couple sans augmenter les consommations. De plus, les technologies font appel

C’

à l’ouverture variable des soupapes. Grâce à un châssis équipé d’électrovannes, on accède avec beaucoup de facilité et d’efficacité aux différents modes de suspension : entre grand confort et sportivité affirmée, le choix est permis ! L’homogénéité constitue sans doute la qualité dominante de cette nouvelle A4, tant en berline qu’en break. Un confort et une insonorisation (celle d’une A8) rarement rencontrés dans ce niveau de gamme, une qualité de finition et de fabrication sans faute de goût et le « best of » des raffinements technologiques actuelle-

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ment disponibles bien intégré mais sans futilité, tel ces 3 packs d’assistance à la conduite très prédictifs. La déclinaison break (dénommée Avant chez ce constructeur) constitue un must d’élégance, de confort et de raffinement à elle seule. Une version 2.0 TDI ultra a même été développée spécifiquement pour les flottes et les professions libérales (99 g/km de CO2 et 3,8 l/100.) L’inédite motorisation essence 2.0 TFSI de 190 ch également proposée est sans doute plus intéressante, elle procure sobriété et puissance bien calibrée. Ce moteur

4 cylindres turbo essence intègre également une double injection et une distribution variable. Couplé à la boîte S Tronic à double embrayage, ce modèle échappe au malus. Si cette Avant est plus longue de 26 mm que la berline, elle ne perd pas en « finesse aérodynamique » grâce à son cx de 0,26 et sa réduction pondérale jusqu’à 120 kg par rapport à sa devancière. Le coffre passe de 505 à 1510 litres une fois les banquettes AR rabattues. Les raffinements technologiques propres à la berline A4 ainsi qu’au Q7 ont été reconduits et cette 4e génération de l’A4 Avant est totalement nouvelle. L’amortissement piloté enchantera les lombalgiques et ces derniers éviteront également de choisir le Audi Q7. châssis sport… Les offres de financement s’avèrent particulièrement attractives. La nouvelle Audi A4 allroad quattro vient d’être présentée au salon de Détroit : polyvalente et puissante, elle dispose de la transmission quattro de série, d’une garde au sol rehaussée de 34 millimètres et d’un mode « tout terrain ». Enfin, la note maximale de 5 étoiles a été attribuée à cette A4 pour sa sécurité adulte et enfant ainsi que pour la protection des enfants.

Audi Q7 3.0 TDI 272

En concession depuis quelques mois, le nouveau Q7 représente sans doute ce qui se fait de mieux en matière de confort et d’efficacité routière. Notre modèle d’essai

Culture et loisirs

Audi A4 Allroad quattro.

bénéficiait des derniers équipements hightech dont le constructeur d’Ingolstadt a une parfaite maîtrise. Beaucoup d’aluminium pour gagner 325 kg par rapport à la génération précédente, une suspension pneumatique, gage d’un confort exceptionnel et un moteur discret et de puissance bien adaptée (3.0 TDI 272 ch). Cette « suspension magique » efface les aspérités du bitume, maîtrise les mouvements de caisse, module la garde au sol et estompe toutes les aspérités du revêtement. Tels sont les ingrédients de ce vaisseau amiral, à la pointe de la technologie, probablement le plus abouti de la gamme aux anneaux. Bien loin d’un aspect un peu « mastodonte », cette seconde mouture succède à la première version lancée en 2006 avec une priorité absolue au confort, un coffre gigantesque, un habitacle très accueillant et la possibilité de le configurer en 7 places.

Audi Q7.

Les quelques acquéreurs de ce nouvel opus, que nous connaissons, ne regrettent vraiment pas leur récent choix… Si le gabarit reste conséquent (5,05 m de long), le constructeur d’Outre-Rhin a su le fluidifier. Cela permet à ce nouveau Q7 (grâce à un arsenal technologique bien conçu) de n’être en rien pataud et difficile à utiliser en milieu urbain (instrumentation numérique dont GPS dans l’axe du regard, stationnement assisté, quatre roues directrices, une première chez Audi et une conduite semi-automatique dans les embouteillages). Sur route, il adapte automatiquement sa cadence selon les limitations de vitesse ou le profil de la route mais n’oublie jamais que le cocher, c’est vous ! Grâce à l’assistant de manœuvre, reculer avec une remorque devient presque un jeu d’enfant : nous l’avons testé ! En attendant l’arrivée prochaine du SQ7 de plus de 400 ch (V8 TDI), le « petit 218 ch » est déjà disponible. Soulignons aussi un malus en fort recul sur les différentes versions. Au volant, nous avons trouvé ce nouveau Q7 magistral, habile dans les enchaînements, sûr et presque léger en termes de ressenti malgré ses 2 tonnes. Il reste à mener avec douceur, ce qui lui sied parfaitement. Ses valeurs d’accélérations l’apparentent presque à une sportive (0 à 100 km/h en 6,5 s) malgré son gabarit. Une finition irréprochable, un freinage à la hauteur, ce qui s’avère indispensable vu la masse… voilà nombre d’ingrédients réunis pour en faire une belle réussite en termes de grand SUV à vocation familiale et « long courrier » avec sa soute de 890 l ! ■

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FDFHWWHV HDV\ê W XOWUDê QHV

9 Correction simple des dents colorées, ébréchées et mal alignées 9 Extrême finesse (jusqu’à 0.3 mm) 9 Réalisation en 2 ou 3 séances seulement

Des praticiens convaincus, des patients comblés : ®

« Les facettes pelliculaires HDV\ê W ont un rendu esthétique spectaculaire, la dent est d’un naturel parfait ! Mon patient est enchanté. Quant à la pose, elle est d’une simplicité déconcertante. » * simple

Dr. F. (Franche Comté)

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