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CHIRURGIEN DENTISTE 1624

JUIN

2014

N˚

FRANCE

Loi de Santé

PASSAGE À LA CCAM

Ils témoignent… PAGE 10

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1624 du 26 juin 2014

N’écoutez pas les imprécateurs ! Quelques « confrères », dont certains courageux anonymes, ont pris la plume ces derniers jours pour déverser leur colère sur la CNSD, responsable à leurs yeux de tous leurs maux. Certes, interpeller un bouc émissaire identifiable est dans l’air du temps et peut donner l’illusion d’agir. Mais, outre que cela ne règle rien, cela empêche surtout de se poser les bonnes questions et de réfléchir au fond des problèmes. Voici quelques réponses. Sur la CCAM d’abord : nous savions que la transition ne serait pas facile ! Nous n’avons eu de cesse de prévenir que le mois de juin serait compliqué, que l’adaptation informatique serait cruciale et qu’une phase d’appropriation serait inévitable. Même si nous l’avons ardemment souhaitée, cette CCAM n’a pas été conçue spécifiquement pour les chirurgiens-dentistes. Il a fallu intégrer un système qui obéit à des règles complexes et notre travail a justement consisté à le rendre compatible avec notre exercice. Un mea culpa cependant : la couverture du CDF avec pour titre « Décollage réussi » a été particulièrement maladroite. Au moment du bouclage, fin mai, nous pensions réellement que notre travail d’information tous azimuts avait permis de circonscrire les imperfections. Mais nous avions sous-estimé les difficultés informatiques et la désinvolture de certains éditeurs qui ont cru que cette CCAM était encore lointaine. Car comment expliquer que certains d’entre nous ont pu basculer en CCAM sans problème majeur, alors que d’autres « rament » ? Si vraiment les informations avaient été erronées et données trop tard, nous aurions tous été affectés de la même manière, ce qui est loin d’être le cas. Je note avec une certaine perplexité qu’il nous est reproché d’une part de ne rien avoir fait pour résoudre les difficultés de la profession, d’autre part d’avoir impulsé une réforme profonde et

complexe dont la modernisation de la nomenclature est la première marche… Tout et son contraire. Qu’ils m’expliquent comment faire pour tout changer sans rien changer ? Estiment-ils que les chirurgiens-dentistes pourraient se voir exonérés de ce qui s’impose à toutes les couches et composantes professionnelles de notre société ? Qu’ils regardent autour d’eux, écoutent les autres et se replacent dans la perspective de la crise profonde qui affecte notre pays et notre société ! Ils en arriveront peut-être à la conclusion que les choix de la CNSD ont plutôt protégé notre profession en garantissant un exercice viable à tous, plutôt que laissé la dérégulation et le chacun pour soi s’imposer. Qu’ils se demandent aussi pourquoi nos confrères européens viennent en masse s’installer chez nous, et pas l’inverse. Parmi eux, certains découvrent aujourd’hui le nouveau devis dont nous serions les rédacteurs coupables : où étaient-ils en 2009 et en 2011 quand le Sénat et l’Assemblée nationale adoptaient cette nouvelle obligation ? Ont-ils alors envoyé des courriers rageurs à leurs parlementaires pour soutenir le combat de la CNSD contre cette disposition ? J’imagine que non, alors qu’ils ne viennent pas nous conseiller après la bataille ! Enfin, certains se sont offusqués de notre réponse à de violentes attaques récurrentes par un « CDF+ » dans lequel nous aurions eu l’outrecuidance d’oser l’humour… Serions-nous condamnés, au nom de l’unité de la profession, à subir en silence les mensonges et la calomnie ? Certainement pas. Nous disposons aussi de notre liberté d’exprimer les choses comme nous les entendons. Que les donneurs de leçons se le disent !

CATHERINE MOJAÏSKY Présidente confédérale @chmjsk

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Le mot de la rédaction

Marisol Touraine a dévoilé les orientations de la loi de santé qui sera discutée en automne au Parlement. Il s’agit pour l’instant de grandes directions, il faudra encore attendre un peu avant d’en connaître les détails… Peu à peu, la Commission européenne révèle ses intentions concernant les professions réglementées. Une pression de plus en plus forte s’exerce sur les pays afin qu’ils justifient les restrictions réglementaires en vigueur sur leur territoire. Affaire à suivre. De nombreux praticiens ignorent comment limiter le coût de la TVA due sur les rétrocessions d’honoraires versées par un collaborateur. Il suffit pourtant de bien connaître les modalités de récupération de la TVA déductible. Explication. Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : V. Pellegrain, L. Gourlay, G. Menez, P. Rémi, R. Balthazard, S. Jager, E. Mortier, D. Grobsheiser, B. et J.-M. Salmon. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI,104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Juin 2014 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Actualité 01 05 10 13

Éditorial, par Catherine Mojaïsky Loi de santé : Le cadre sans les détails Passage en CCAM : Ils témoignent... Brèves

Exercice et cabinet 14 Dérégulation des professions libérales : La Commission européenne dévoile peu à peu ses intentions 17 Fiscalité : Comment récupérer la TVA déductilble ? 21 Recouvrement : La répétition d’indus 23 Fiche pratique : Période d’essai - CDI 24 Brèves

Environnement de santé 29 Tourisme médical : Un marché en pleine croissance à conquérir 32 Cambodge : Collaboration du ministère de la Santé et de l’AOI 34 Brèves

Formation continue 39 Odontologie conservatrice

Interface tissus dentaires/matériaux adhésifs. 2e partie : investigations 26

Diabète de type 2

Un nouveau guide mais encore des lacunes !

R. Balthazard, S. Jager et E. Mortier

Culture et loisirs 47 À voir : Louvre Abu Dhabi, naissance d’un musée 51 Voyage : Amiens, voyage au cœur des hortillonnages 55 À rouler : VW Polo

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Actualité

SERGEIY NIVENS/FOTOLIA

La généralisation du tiers payant fait également partie des annonces… Il semble qu'au moins pour l'ACS, l'ensemble des professions de santé soit concerné

Loi de santé

Le cadre sans les détails Le 19 juin, Marisol Touraine a présenté les grandes orientations de la loi de Santé qu’elle présentera en conseil des ministres en septembre. Si les détails du projet ne sont pas connus, cette présentation a au moins le mérite de permettre d’identifier les sujets sur lesquels les professionnels de santé devront être vigilants et réactifs auprès de la ministre lors des dernières semaines de préparation du texte. Un texte fortement encadré par les contraintes budgétaires. était la foule des grands jours au 14 de l’avenue Duquesne, Paris 7e, adresse du ministère de la Santé. Journalistes, représentants des différents acteurs de la santé, membres du ministère et du cabinet de la ministre, directeurs d’ARS (Agence régionale de santé)… la grande salle de conférence Pierre Laroque. Avec une question : la ministre de la Santé

C’

sera-t-elle au rendez-vous de la grande loi ambitieuse et « refondatrice » du système de santé annoncée ?

Une réforme structurante Certes, Marisol Touraine a redit son ambition. « Il y aura un avant et un après, a-telle affirmé. Parce que ce projet de loi

marque des priorités clairement définies. Parce qu’il s’inscrit dans la durée. Parce qu’il mobilise des instruments nouveaux pour les patients comme pour les professionnels, qui garantissent l’efficacité des mesures proposées. Ce texte ne sera ni un nouveau grand mécano institutionnel, ni une loi de santé publique, où les objectifs se comptent par dizaines. Ce sera une

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réforme structurante, qui permet d’attaquer les inégalités de santé à la racine, en affirmant la place déterminante de la prévention et de l’éducation en santé dans nos politiques. Ce sera une réforme durable, qui installera le parcours dans notre système de santé, c’est-à-dire une prise en charge dans la proximité et la continuité. » Honnêtement, il est trop tôt pour se faire une idée de la portée réelle du texte. « Elle n’a rien annoncé de fondamentalement nouveau par rapport aux objectifs annoncés de la stratégie nationale de santé », relève Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD. Toutefois, il est intéressant de remarquer que la direction est confirmée et que, dans certains domaines, sa traduction risque de donner du fil à retordre aux professionnels de santé. Le binôme prévention et approche territoriale appuyée sur le premier recours est confirmé par la ministre et présenté comme faisant partie des quatre grandes orientations du texte de loi à venir. Concernant la prévention, la ministre estime qu’« engager une politique de santé publique, ce n’est pas accumuler dans un rapport annexé

des indicateurs épidémiologiques complexes. C’est affirmer dans la loi que la responsabilité de l’État, en matière de santé, commence par la prévention. »

SONICCC/FOTOLIA

Priorité à la jeunesse

Le calendrier annoncé

« S’il y a bien un domaine dans lequel la prévention a tout son sens, c’est bien le nôtre, affirme Catherine Mojaïsky. J’espère que l’absence du bucco-dentaire dans le discours de la ministre n’est pas un oubli de fond, mais uniquement dû au fait qu’elle ne peut pas citer tous les sujets. » La ministre aurait pourtant pu l’intégrer puisqu’elle a annoncé son choix de « donner la priorité à la jeunesse » en créant un parcours éducatif en santé à l’école et en luttant contre les addictions (tabac, alcool). Dans ce cadre, elle a affirmé la responsabilité pleine et entière des professionnels de santé dans la prévention. Une façon de les rassurer en affirmant qu’ils n’en seront pas écartés, ce que certains craignaient. Elle a également annoncé dans ce domaine la création de l’Institut pour la prévention, la veille et l’intervention en santé publique qui regroupera les compétences aujourd’hui disséminées dans des structures existantes. « Cela va dans le sens de la 1ère de nos 25 propositions, remarque la présidente de la CNSD. Nous y souhaitions la création d’un observatoire de la santé buccodentaire, car il est absolument nécessaire de disposer d’indicateurs fiables pour pouvoir mettre en œuvre des mesures d’amélioration, en particulier en terme de prévention. Encore faut-il que le buccodentaire soit bien pris en compte comme un des champs d’études du futur Institut. »

• Cet été : Envoi du projet de loi au Conseil d’État pour avis. • Septembre : Présentation du texte au conseil des ministres. • Fin 2014 : Travail des commissions parlementaires sur le texte. • Début 2015 : Débat et vote du texte en séance plénière au Parlement. 6

Le mystérieux service territorial de santé au public L’autre grand pilier de la loi à venir sera le renforcement de l’approche territoriale. Cela se traduit par l’annonce de la création d’un service territorial de santé au public. Parions que ce concept donnera lieu à moult exégèses, tant son contour n’apparaît pas très clairement dans les propos de la ministre

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Ce sera une réforme durable qui installera le parcours dans notre système de santé, c’est-à-dire une prise en charge dans la proximité et la continuité malgré ses efforts : « Concrètement, le service territorial de santé au public mettra en place une organisation accessible, lisible, compréhensible. Il doit faciliter la structuration territoriale des soins primaires. Il concernera au moins cinq domaines clefs : les soins de proximité, la permanence des soins, la prévention, la santé mentale et l’accès aux soins des personnes handicapées. » Et de prendre un exemple pour tenter d’éclairer l’assistance : « aujourd’hui, il est souvent difficile pour les parents d’un enfant handicapé de trouver le bon professionnel pour, par exemple, des soins dentaires. Demain, grâce à l’organisation du

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service territorial, ils sauront à quelle porte frapper. » Point important, ce service territorial devrait être mis en place et conçu par les acteurs de chaque territoire en fonction des problématiques propres aux lieux et aux forces en présence. Avec, pour constante, un rôle renforcé des ARS qui « pourront réorienter leurs financements : par exemple, pour être autorisées, certaines activités seront conditionnées à la participation de leur titulaire à la permanence des soins. »

Menace de règlement arbitral Ce chapitre consacré au service territorial de santé au public intègre le parcours organisé du patient qui passe par la coordination des professionnels de ville. Des plateformes territoriales d’appui devront être mises en place par les professionnels et les nouveaux modes de rémunération, qui complètent le paiement à l’acte, doivent accompagner le mouvement. La ministre a toutefois prévenu que si les négociations

Le « nouveau » DMP nouveau est arrivé… Parmi les outils permettant la coordination des professionnels de santé, le DMP est autant attendu qu’il est en panne. La ministre a annoncé sa relance avec deux nouveautés : il est confié à l’Assurance maladie et il devient partagé et non plus personnel. En somme, il devient un outil de travail pour les professionnels de santé (ce qu’ils réclament depuis le début de projet en 2004) et non plus le dossier du patient, même si ce dernier continuera à posséder les droits sur ses données. « J’espère que nous en finirons avec le masquage masqué et autre dispositions qui bloquaient la diffusion de cet outil », relève Catherine Mojaïsky.

en cours n’aboutissaient pas avant fin juillet, elle procéderait par « règlement arbitral ». « Il ne serait pas impossible, vu la façon dont cela se passe, que la ministre souhaite l’échec des négociations pour pouvoir agir à sa guise », s’irrite la présidente de la CNSD qui fait partie du bureau de l’UNPS, partie prenante du dossier. La généralisation du tiers payant fait également partie des annonces. Mais, concrètement, cela doit se faire en deux étapes, dès 2015 pour les bénéficiaires de l’ACS (Aide à la complémentaire santé) et en 2017 pour tous les patients. Si la ministre n’a évoqué dans son discours que les médecins, il semble qu’au moins pour l’ACS, l’ensemble des professionnels de santé soit concerné. L’Assurance maladie serait ici l’opérateur unique. « Nous avons déjà des discussions sur l’ACS, confirme Catherine Mojaïsky. J’espère que les difficultés techniques rencontrées sur ce premier dossier feront réfléchir. Derrière cette annonce démagogique, toutes les conséquences n’ont pas été appréhendées. Il aurait mieux fallu faire confiance aux professionnels de santé. Nous sommes habitués depuis longtemps à nous arranger avec nos patients. Combien de fois nous font-ils plusieurs chèques que nous déposons à des dates différées ? »

Menace sur le régime conventionnel ? Les deux autres priorités exposées par la ministre ont été l’innovation et la gouvernance du système de santé. Dans le chapitre innovation, elle a confirmé la volonté du gouvernement d’avancer sur les nouveaux métiers, « notamment les professions paramédicales à pratiques avancées. » Un sujet à surveiller concernant les assistantes dentaires. Au sujet de la gouvernance, le renforcement des liens entre les services de l’État et l’Assurance maladie est bel et bien à l’ordre du jour, l’Assurance maladie devenant

LIA TO FO EI/ R D AN

Le service territorial de santé au public mettra en place une organisation accessible, lisible, compréhensible de plus en plus une agence de l’État et de moins en moins un organisme paritaire. Cette évolution, qui est en cours depuis la réforme de 2004, n’étonne plus vraiment. Enfin, cerise sur le gâteau, la ministre a évoqué la « rénovation du dispositif conventionnel ». « Si la négociation nationale reste le cadre de référence, elle devra d’emblée intégrer l’exigence de sa nécessaire adaptation régionale et territoriale », a-t-elle ainsi annoncé. « Cela ne peut se concevoir que si toutes les questions tarifaires restent nationales, réaffirme la présidente de la CNSD. Il faut que les adaptations ne puissent concerner que des problématiques d’organisation comme la permanence des soins ou la démographie. »

Lucien Sague

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Une loi de santé sous étroite surveillance financière

ans son rapport sur les perspectives des finances publiques, la Cour des comptes estime que 8,55 à 11,75 milliards d’euros d’économies pourraient être réalisées sur sept grands postes de dépenses d’assurance maladie*. De son côté, le PLFSS rectificatif adopté en conseil des ministres le 17 juin diminue de 800 millions d’euros l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2014, en le fixant à 178,3 milliards d’euros, contre 179,1 milliards d’euros initialement. Il s’agit ici de mettre en œuvre le pacte de responsabilité (10 milliards d’économies sur trois ans pour l’Assurance maladie) en tirant profit de la sous-exécution de 1,4 milliard d’euros de l’Ondam 2013. Une sous-exécution constatée pour l’Ondam de ville et que la Commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS) explique principalement par les moindres « dépenses d’indemnités journalières et de médicaments ».

Des conditions défavorables Une baisse qu’il serait bien de répéter tant les fondamentaux économiques ne sont pas bons pour les comptes sociaux, relève la CCSS. Une croissance atone (+0,3 % en 2013) censée n’augmenter que très fai8

blement cette année (+1 % du PIB en volume) ainsi qu’une détérioration de l’emploi salarié dans le champ URSSAF, toujours en 2013, doublée d’une modération de la croissance du salaire moyen : autant de tendances défavorables qui ont impacté la croissance des recettes affectées à la Sécurité sociale. La très légère « embellie » prévue en 2014 tant sur le front de l’emploi que des revenus ne devrait pas changer fondamentalement la donne. La vérité des chiffres pèse de tout son poids. Le déficit de la branche maladie du régime général d’Assurance maladie devrait en effet atteindre 6,1 milliards d’euros en 2014, soit un peu mieux qu’en 2013 (6,8 milliards d’euros), année au cours de laquelle le déficit de la Caisse nationale d’Assurance maladie s’était amplifié de 0,9 milliard par rapport à 2012. L’amélioration envisagée en 2014 s’explique par l’affectation de recettes fiscales supplémentaires au comblement du passif.

Des recettes en baisse Toujours est-il que la CCSS table, au 31 dé cembre prochain, sur un déficit global du régime général évalué à 10 milliards d’eu-

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BLOBBOTRONIC/FOTOLIA

Le calendrier parle de lui-même. Alors que les orientations de la loi de Santé étaient présentées le 19 juin, le 17, la Cour des comptes publiait son rapport sur les perspectives des finances publiques, après que la Commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS) a fait le point le 5 juin sur les comptes 2013 et perspectives 2014. Enfin, le 30 juin, le PLFSS rectificatif sera présenté. Autant dire que le cadre financier de la réforme est clairement fixé.

ros soit 0,4 milliard de plus que prévu dans la LFFS pour 2014. En clair, le rythme de résorption des divers déficits se ralentit et il est donc urgent de continuer à serrer la vis. D’autant que les rentrées ne s’annoncent pas aussi élevées qu’on ne le pensait. En effet, « au total, les recettes du régime général et du FSV (Fonds de solidarité vieillisse) devraient être inférieures de près de 1,7 milliard au montant prévu par la LFSS », prédit la CSS. En cause, des « moindres recettes qui concerneraient essentiellement les impôts et taxes affectés et notamment les prélèvements sociaux sur le capital ».

LS avec Alexandre Terrini

* Chirurgie ambulatoire et la restructuration des lits hospitaliers (5 milliards d’euros), médicaments (de 2 à 5 milliards), analyses de biologie médicale (500 millions), transport de patients (450 millions minimum), indemnités journalières (de 200 à 400 millions), dépenses de gestion des caisses (200 millions) et réduction de la prise en charge partielle des cotisations sociales des médecins conventionnés (200 millions).

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Actualité

Le passage à la CCAM a engendré, selon les logiciels, plus ou moins de problèmes informatiques. Afin de vous aider à trouver les réponses que les hot-lines ne fournissent pas toujours rapidement, la CNSD a mis en place, à l’instar de nombreux syndicats départementaux, un forum national d’échanges et de discussions. L’objectif est de répondre aux questions techniques sur la CCAM et les logiciels grâce au partage d’expériences. Pour y accéder, rendez-vous dans la rubrique news du site cnsd.fr et suivez le lien correspondant à votre logiciel. Il faut suffit d’ouvrir un compte pour participer au forum. Déjà plus de 250 participants…

Passage en CCAM

Ils témoignent… LUDOVIC BRUNEAU praticien au Mans (72) logiciel Julie CDF : Êtes-vous passé à la CCAM ? L.B. : Oui, j’ai franchi le pas immédiatement et je me suis retrouvé devant une mise à jour « vide ». À peine quelques actes proposés, une ergonomie très mauvaise, des abréviations d’intitulés d’actes incompréhensibles… L’un de mes associés est passé au bout de quelques jours et le second toujours pas, ce qui n’est pas sans conséquence puisque les DC en NGAP ne passent plus sur les FSE et qu’il faut faire des feuilles papiers. Quel est votre ressenti ? Un gros mécontentement à l’adresse de mon éditeur de logiciel. Il faut « bidouiller ». Plusieurs confrères sont en colère et même s’ils reconnaissent que la CNSD a fait le job, ils mettent tout le monde dans le même panier, éditeurs de logiciels, Assurance maladie, CNSD. Ils ont l’impression d’avoir fait l’effort en suivant la formation et de ne pas être récompensés. Résultat, beaucoup retardent leur passage à la CCAM dans l’attente d’une version tenant la route. 10

Que préconisez-vous ? Il faudrait peut-être créer un forum du type « truc et astuces » sous l’égide de la CNSD où les confrères pourraient communiquer et trouver des solutions à leurs problèmes pour travailler quand même. Au niveau du syndicat départemental, on a bien fait une circulaire pour tenter d’aider les confrères avec les différents logiciels mais quelque chose de national aurait probablement plus d’impact.

EMMANUEL VRIGNAUD praticien à La Chataigneraie (85) logiciel Carestream Trophy CDF : Êtes-vous passé à la CCAM ? E.V. : Oui, dès le 1er juin et globalement sans problème. J’ai bien eu quelques petits bugs au départ et aujourd’hui encore j’éprouve quelques difficultés avec le devis conventionnel et les factures que j’avais l’habitude de réaliser en dehors du logiciel. Mais, globalement, tout s’est très bien déroulé. Il faut juste vérifier la cohérence des tarifs opposables et surtout ne jamais forcer les FSE. Je n’ai même pas eu à effectuer de paramétrages, je dois reconnaître que mon logiciel a été bien conçu.

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Que pensez-vous de ce passage ? Il est vrai qu’ayant participé à une formation CCAM de l’Unafoc, je savais vers quoi je m’engageais, contrairement à ceux qui n’avaient rien préparé. Je sais que beaucoup de confrères n’ont pas eu la chance de disposer d’un logiciel pleinement opérationnel dès le 1er juin. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle un forum a été créé par le syndicat départemental. Il permet de trouver ensemble des solutions car, en réalité, nous ne sommes pas tous égaux devant les problèmes d’informatique ! C’est également l’occasion de resserrer les liens entre confrères… Que pensez-vous de la CCAM ? Elle est intéressante à double titre. D’abord, c’est une évolution majeure qui inscrit de manière pleine et entière notre capacité professionnelle dans le domaine médical. Et puis, elle correspond déjà à quelques revalorisations sur lesquelles il ne faut pas « cracher ». Je regrette que certains repoussent l’échéance et ne puissent profiter des revalorisations obtenues. Mais, lorsqu’il y a des problèmes de paramétrages et des bugs à répétition, on doit être plus circonspect… Surtout si l’on ne s’est pas formé au préalable.

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Actualité

Je n’ai aucune information de la part de mon éditeur qui me facture pourtant une maintenance assez chère. Je ne suis pas contente NICOLE CHAMBERAUD praticien à ClermontFerrand (63) logiciel Carestream Trophy CDF : Êtes-vous passé à la CCAM ? N.C. : Non ! Et ce n’est pas faute de le vouloir. Mais je n’ai reçu aucune mise à jour et mes incessants appels ou mails à la hotline sont restés sans réponse. Je n’ai aucune information de la part de mon éditeur qui pourtant me facture une maintenance assez chère. Je ne suis pas contente et ne comprends pas pourquoi, pour moi, rien ne se passe alors que l’on me dit que ce logiciel fonctionne en CCAM. J’ai posé la question sur le forum et remarqué que je n’étais pas la seule ! Pour certains, c’est tout bon, pour d’autres, dont je fais partie, c’est le vide complet. Là, cela fait 19 jours sans nouvelles… J’aurais vraiment préféré que l’on me donne au moins une date. J’aurais peut-être été furieuse mais, au moins, j’aurais su où j’allais. Que pensez-vous de la CCAM ? J’étais un peu réticente au départ et n’y voyais comme seul avantage que celui d’ancrer notre profession dans le domaine médical. Puis, après les différentes formations que j’ai suivies et les explications reçues, je me suis rendue compte qu’il y avait d’autres avantages. C’est un changement complet et sans doute pas très facile au départ car il bouscule nos habitudes mais je suis persuadée qu’au final, la CCAM va simplifier notre quotidien… Enfin, si un jour, je peux faire la bascule informatique !

FRÉDÉRIQUE ROZE praticien à Noailles (60) logiciel Visiodent CDF : Êtes-vous passé à la CCAM ? F.R. : Je suis passée à la CCAM le 6 juin. Dire que ça s’est passé sans difficulté, certainement pas. J’avais prévu mon jeudi complet pour télécharger les modifications de Visiodent car je savais par mes confrères que c’était compliqué d’obtenir la hot-line. Arrivée à 7h30 du matin et n’étant pas une grande informaticienne, j’ai essayé de faire les procédures comme c’était recommandé et là, impossible. J’avais décidé que, coûte que coûte, je transmettrais en CCAM le vendredi ! Alors, après un déjeuner rapide, j’ai passé mon après-midi à paramétrer : quand on doit se faire du mal, plus vite c’est fait, plus vite c’est derrière nous. Comment vous êtes-vous organisée pour pallier les lacunes du logiciel ? J’ai reçu l’aide de la hot-line mais à quel prix ! Je me suis armée de patience car elle était saturée dès l’ouverture à 9h. Je l’ai obtenue en acceptant, après avoir renoncé plusieurs fois, d’écouter leur musique douce d’attente pendant 20 minutes. La personne qui a répondu était compétente et a pris la main sur mon serveur puis sur mes deux autres postes. Elle a tout réglé en quelques minutes (moins de trente). Puis, je me suis aidée de la vidéo de démonstration pour me familiariser avec la nouvelle mouture du logiciel. J’ai eu l’agréable surprise de voir qu’aucun acte de soins opposables ni de prothèses CMU n’étaient à paramétrer. Je n’avais donc qu’à entrer mes compléments d’honoraires de prothèse et surtout mettre en sommeil, comme montré dans la démo, les actes que je n’utilisais jamais pour qu’ils ne puissent pas se présenter à mon choix et donc limiter le temps de saisie. Mais, à côté de cela, beaucoup de bugs obligent à s’adapter d’une façon pas simple à ce qui devrait l’être. Par exemple, cliquer dans un recoin difficilement identifiable la case 4 d’association quand on réalise plusieurs actes sur la même FSE.

On n’arrête pas de se plaindre que tout va mal et dès qu’il faut changer profondément ses habitudes, on “balise” Quel est votre ressenti ? J’ai tenu le pari que je m’étais fixé de commencer dès le vendredi matin. J’ai été hyper en retard pendant trois jours d’utilisation mais c’est le péage... et aucun regret. Tous les jours, on découvre comment adapter la riposte à la menace des logiciels qui ont été mal préparés. Mais, pour positiver, quelque part, c’est bon pour les neurones ! On n’arrête pas de se plaindre que tout va mal et dès qu’il faut changer profondément ses habitudes, on « balise ». Si j’ai un conseil à donner : de toute façon, ça va pas se faire sans « bazar », alors jetez-vous à l’eau et vous serez surpris de voir que progressivement, les problèmes trouvent des solutions et au final, vous direz « c’est tout ? » Que pensez-vous de l’arrivée de la CCAM ? Dans l’immédiat, la bonne nouvelle ce sont les augmentations tarifaires même lights qui donnent un peu de réconfort en compensation des difficultés de mise en place. Puis, les moments difficiles passés, c’est un outil utile et adapté pour décrire notre activité. À terme, il va simplifier les choses et notamment nos rapports avec les assureurs. Nous avons maintenant une liste d’actes irréfutablement médicaux qui nous préservent d’être traités en « vendeurs », au même titre que les opticiens par exemple. Les médecins ont passé le cap depuis longtemps et ont eu la preuve de l’intérêt à l’avoir fait ! Ce qui me semble très important, c’est la possibilité de négociation tarifaire, acte par acte, qui permettra une évolution plus régulière des honoraires puisque le frein d’une dépense considérable d’un coup, par variation du montant des lettres-clés ou du coefficient, disparaît.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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Brèves

RDNZL/FOTOLIA

PLFSS RECTIFICATIF POUR 2014 Le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFSS rectificatif) pour 2014 a été adopté le 18 juin en conseil des ministres. Ce texte complète le projet de loi de finances rectificative (PLFR) qui intègre des mesures de baisse du coût du travail et programme de nouvelles économies sur les dépenses publiques. Les deux textes du collectif budgétaire participent de la mise en œuvre du programme de stabilité pour 2014-2017 qui prévoit 50 milliards d'euros d'économies sur les dépenses publiques, dont 10 milliards sur l'assurance maladie. Le gouvernement a été contraint de modifier

son texte soumis aux caisses de sécurité sociale après avis du Conseil d'État. Il n'inclut plus la « mesure exceptionnelle » de non-revalorisation des prestations familiales, des pensions d'invalidité et des rentes accidents du travailmaladies professionnelles pendant un an. Cette mesure « sera proposée dans le cadre du PLFSS pour 2015 », précise le compte rendu du conseil des ministres. Le PLFSS rectificatif révise à la baisse l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2014 de 800 millions d'euros en le fixant à 178,3 milliards d'euros, contre 179,1 milliards d'euros en LFSS initiale, compte tenu d'une sous-exécution de 1,4 milliard d'euros de l'Ondam 2013.

ASSURANCE MALADIE

8,5 à 11,7 milliards d'euros d'économies possibles De 8,55 à 11,75 milliards d'euros d'économies pourraient être réalisées sur sept grands postes de dépenses d'assurance maladie, considère la Cour des comptes dans son rapport sur les perspectives des finances publiques dévoilé le 17 juin. Ces économies reposeraient sur la chirurgie ambulatoire et la restructuration des lits hospitaliers (5 milliards d'euros), les médicaments (de 2 à 5 milliards), les analyses de biologie médicale (500 millions), le transport de patients (450 millions minimum), les indemnités journalières (de 200 à 400 millions), les dépenses de gestion des caisses (200 millions) et la réduction de la prise en charge partielle des cotisations sociales des

TRUEFFELPIX/FOTOLIA

médecins conventionnés (200 millions). Parmi les pistes d'économies proposées, figure en premier lieu la « meilleure gestion » et la « réorganisation » des établissements publics de santé, « redevenus déficitaires en 2013 alors qu'ils n'ont été soumis ces dernières années qu'à des contraintes d'économies relativement modestes dans le cadre de l'Ondam ».

GRANDE CONFÉRENCE SOCIALE

Les libéraux mis à l’écart ! Les libéraux de santé, par la voix de l’Union nationale des professions libérales (UNAPL), ont exprimé leur étonnement face à leur mise à l’écart des travaux préparatoires à la « Grande Conférence sociale », par

le gouvernement. Dans un communiqué du 18 juin, ils soulignent ce manque de cohérence de ne pas rassembler toutes les forces vives de la nation, et rappellent que la représentativité des organisations multi-professionnelles a été reconnue par la loi du 5 mars 2014.

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Adopté en conseil des ministres

AGENDA PARLEMENTAIRE Des textes sur la santé à l’examen Le Parlement, convoqué en session extraordinaire à partir du mardi 1er juillet, entamera ou poursuivra l'examen de plusieurs projets de loi concernant le secteur de la santé. Parmi ces textes, le projet de loi de finances rectificative pour 2014 et le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014 qui devrait être discuté à l'Assemblée nationale du 30 juin au 2 juillet, puis au Sénat mi-juillet, en vue d'une adoption avant la fin de la session extraordinaire de juillet. Le projet de loi relatif à l'économie sociale et solidaire sera également au menu de cette session extraordinaire. L'examen du projet de loi pour l'égalité entre les femmes et les hommes se poursuivra aussi au cours de cette session. Ce texte supprime notamment la référence à la notion de détresse pour le recours à l'interruption volontaire de grossesse (IVG). La réforme territoriale qui doit faire passer le nombre de régions métropolitaines de 22 à 14 doit être mise en œuvre par deux projets de loi, prochainement présentés en conseil des ministres.

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Exercice et cabinet

Par Véronique Pellegrain Avocate

Dérégulation des professions libérales

La Commission européenne dévoile peu à peu ses intentions Dans un précédent article*, nous vous présentions le contexte du retour en Europe de l’idée de dérégulation des professions dites réglementées, dont les professions libérales font partie. Aujourd’hui, une pression de plus en plus forte de la Commission européenne s’exerce sur les États membres afin que soit levées les « restrictions injustifiées ».

a nouvelle directive européenne (publiée en décembre 2013) sur les qualifications professionnelles donne la définition des professions réglementées dans son article 3 : « on entend par “profession réglementée” une activité ou un ensemble d’activités professionnelles dont l’accès, l’exercice ou une des modalités 14

d’exercice est subordonné directement ou indirectement, en vertu de dispositions législatives, réglementaires ou administratives, à la possession de qualifications professionnelles déterminées ; l’utilisation d’un titre professionnel limitée par des dispositions législatives, réglementaires ou administratives aux détenteurs d’une qua-

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lification professionnelle donnée constitue notamment une modalité d’exercice. » Traditionnellement, l’intérêt du consommateur ou du patient est invoqué pour réglementer les professions libérales touchant à des domaines aussi essentiels et sensibles que la famille, le patrimoine ou la santé. Il est en effet important que ces

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Europe

Le recensement des professions concernées a été fait professionnels soient suffisamment qualifiés pour offrir au consommateur une garantie de qualité. De surcroît, dans ces domaines, le consommateur n’a pas en général la connaissance suffisante pour contrôler l’information donnée ou le service rendu. Il est également important que des règles d’exercice (déontologie, détention du capital, utilisation du titre professionnel…) encadrent le service rendu afin de protéger le consommateur.

la nouvelle directive sur la reconnaissance des qualifications professionnelles prévoit l’obligation pour les États membres de notifier à la Commission la liste des professions réglementées sur leur territoire et de procéder à une évaluation de la justification et de la proportionnalité des règles en place. La Commission procédera elle-même à l’évaluation de certaines professions pour apprécier quelles réglementations sont utiles à la sécurité des patients et clients. Une liste de professions a ainsi été publiée, qui pourrait faire l’objet d’un examen approfondi : les chirurgiens-dentistes n’y figurent pas mais les hygiénistes dentaires pourraient en faire partie.

Pourquoi faudrait-il déréglementer ?

Une carte interactive des professions réglementées

Ces règles ont pour effet de limiter l’emploi et la concurrence en limitant le nombre de professionnels (numerus clausus, exigence de qualifications importantes, limitation des capitaux extérieurs…). En période de crise économique, la tentation est grande de chercher partout des créations d’emploi ainsi que des points de croissance et de mettre en balance l’intérêt du consommateur avec celui de l’économie. Déréguler les professions réglementées, permettrait d’augmenter les emplois ainsi que la concurrence et donc de faire baisser les prix, d’augmenter la demande et de créer de la croissance. C’est pourquoi

Le recensement des professions concernées a été fait (les chirurgiens-dentistes en font partie) et la Commission européenne vient de publier une carte interactive par pays (voir encadré). Elle permet de visualiser le nombre et les catégories de professions réglementées dans chacun des États membres ainsi que les décisions qu’ils ont pris pour reconnaître les qualifications obtenues dans un autre État membre. Michel Barnier, Commissaire européen chargé du marché intérieur et des services, a déclaré : « La carte européenne des professions réglementées est un outil de transparence donnant un aperçu de la situation des professions réglementées dans les États membres et dans l’Union. Un examen attentif de cette carte nous renseigne sur la diversité des approches prises par les États membres pour protéger l’intérêt public à travers la réglementation de certaines professions. Ces approches répondent à des réalités, des sensibilités et des histoires réglementaires différentes mais elles sont également à l’origine de barrières à la libre circulation des professionnels qualifiés. La valeur ajoutée de cette carte est de nous permettre de se rendre compte visuellement de ces barrières et

d’orienter nos efforts vers les secteurs et les professions où la modernisation de l’environnement législatif pourrait avoir le plus grand effet bénéfique ». En termes de résultats concrets, à part la carte européenne des professions réglementées, les États membres devront publier des plans d’action présentant les mesures pour remédier aux problèmes identifiés lors de l’évaluation mutuelle et moderniser leur environnement réglementaire. Un rapport de la Commission évaluant les plans des États membres sera effectué afin de s’assurer que ce processus aboutira à des mesures concrètes.

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Recommandation à la France

La carte interactive des professions réglementées en Europe La carte interactive des professions réglementées en Europe est accessible sur le lien internet suivant : http://ec.europa.eu/internal_market/ qualifications/regprof/index.cfm? action=map

Dans une communication du 2 juin dernier, la Commission a déjà demandé à la France de « supprimer les restrictions injustifiées à l’accès aux professions réglementées et à l’exercice de ces professions, réduire les coûts d’entrée et promouvoir la concurrence dans les services ». Elle ajoute que « bien que les restrictions en matière de formes juridiques, d’actionnariat ou de tarifs aient été levées pour certaines professions (par exemple les vétérinaires), une majorité reste confrontée à d’importantes barrières à l’entrée ou à l’exercice (par exemple les taxis, le secteur des soins de santé, les notaires et, plus généralement, les professions juridiques). Le principe du numerus clausus auquel est soumis l’accès à de nombreuses professions (médecins, pharmaciens, etc.) continue d’entraver l’accès aux services et pourrait être réexaminé sans mettre en péril la qualité et la sécurité. À ce jour, la nécessité et la proportionnalité des restrictions auxquelles sont soumises les professions réglementées n’ont encore fait l’objet d’aucune évaluation approfondie ». Les positions de la Commission se dévoilent donc peu peu et il est fort à parier que ce sujet risque de devenir brûlant prochainement… * CDF n° 1593 du 31/10/2013.

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Exercice et cabinet

Par Laurent Gourlay

Fiscalité

Juriste à CNSD-services

Comment récupérer la TVA déductible ? Payer la TVA sur les rétrocessions d’honoraires versées par le collaborateur est monnaie courante. Or, nombre de praticiens ignorent qu’il est possible de limiter le coût de cette formalité en y imputant une partie de la TVA supportée sur les dépenses. Il s’agit de la « TVA déductible ». Explications.

es modalités de récupération de la TVA déductible peuvent paraître complexes. Pourtant, les connaître permet de limiter les conséquences de l’imposition des rétrocessions à la TVA. Le montant de la TVA déductible est déterminé en utilisant le coefficient de déduction (article 206-I de l’annexe II au code général des Impôts).

Définition du coefficient de déduction Le coefficient de déduction est un rapport qui s’applique à la TVA afférente aux

dépenses du praticien. Il permet de calculer, pour chaque opération, le montant de la TVA pouvant être déduit. • si le coefficient de déduction est égal à 1, la TVA est déductible en totalité. • si le coefficient est égal à 0, aucune TVA ne peut être déduite. • si le coefficient est compris entre 0 et 1 (dépenses mixtes), le montant de TVA déductible est égal au montant de la TVA figurant sur la facture multiplié par le coefficient de déduction. Par exemple, si le coefficient de déduction est égal à 0,20 et que le montant de la TVA figurant sur

une facture est de 1000 €, la TVA déductible sera de 1000 x 0,20 = 200 €. Attention, certaines dépenses ne peuvent jamais faire l’objet d’une déduction de TVA, quelle que soit leur affectation. Il s’agit par exemple des frais de transport des personnes (train, avion, auto...), même dans le cadre de déplacements professionnels. Le coefficient de déduction ne peut donc s’appliquer à ces opérations.

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Exercice et cabinet

Le montant de la TVA déductible est déterminé en utilisant le coefficient de déduction Détermination du coefficient de déduction Le coefficient de déductibilité est en théorie égal au produit des trois coefficients suivants : coefficient d’assujettissement x coefficient de taxation x coefficient d’admission. En pratique, pour les chirurgiens-dentistes, le coefficient de déduction est en général égal au seul coefficient d’assujettissement. Le coefficient d’assujettissement correspond à la proportion d’affectation d’une dépense à la réalisation d’opérations imposables à la TVA. Par exemple, pour un chirurgien-dentiste dont les seules opérations imposables sont les rétrocessions d’honoraires, le coefficient de déduction correspondra, pour chaque dépense, à son pourcentage d’utilisation par le collaborateur. Ce coefficient de déduction est déterminé de manière provisoire en cours d’année et doit faire l’objet d’une régularisation avant le 25 avril de l’année suivante.

Application du coefficient de déduction à chaque dépense Lorsque le chirurgien-dentiste achète un bien (consommables, matériel...) ou paye un service (honoraires, EDF, loyer du matériel...), il doit en principe décider de son affectation. Trois cas sont possibles : • Le bien ou le service est utilisé exclusivement pour des opérations non imposables (coefficient 0) Lorsque le bien ou le service peut être affecté de manière exclusive à des opérations non soumises à TVA, comme les opérations de 18

soins thérapeutiques, la taxe qui grève son prix n’est pas déductible. Par exemple, la TVA sur le fauteuil utilisé exclusivement par le chirurgien-dentiste titulaire pour la réalisation de soins exonérés n’est pas déductible. • Le bien ou le service est utilisé exclusivement pour des opérations imposables (coefficient 1) Lorsqu’une opération est utilisée exclusivement pour la réalisation d’opérations imposables, elle ouvre droit à la déduction de la TVA en totalité. Autrement dit, les dépenses engagées par le chirurgiendentiste titulaire et qui sont affectées exclusivement au collaborateur peuvent faire l’objet d’une déduction intégrale de la TVA. Par exemple, la TVA sur le fauteuil utilisé exclusivement par le collaborateur est déductible en totalité de la TVA sur les rétrocessions versées par ce dernier. • Le bien ou le service est utilisé à la fois pour des opérations non imposables et pour des opérations imposables (dépenses mixtes) Lorsque le bien ou le service est utilisé à

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Le coefficient de déduction est déterminé sous la responsabilité du chirurgien-dentiste titulaire la fois pour des opérations imposables (par le collaborateur) et pour des opérations non imposables (les soins réalisés par le praticien titulaire), la TVA est déductible à hauteur de l’utilisation de ce bien ou de ce service pour des opérations imposables (donc pour les besoins du collaborateur). Cette répartition doit en principe être faite pour chaque achat ou pour chaque prestation et peut donc varier suivant le bien ou le service. Par exemple, si le loyer des locaux professionnels est soumis à TVA, on peut envisager une affectation de la TVA en fonction de la surface de la pièce utilisée par le collaborateur. Pour d’autres dépenses, le critère pourra être le temps d’utilisation (exemple, un fauteuil partagé entre le titu-

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Exercice et cabinet

50 000 € de rétrocessions, soit un total de 250 000 € de recettes, le coefficient de déduction sera égal à 50 000 €/250 000 € = 0,20. Ainsi, la TVA figurant sur les factures comptabilisées pourra être déduite à hauteur de 20 %. Cette autorisation doit être demandée par écrit sur papier libre auprès de la direction départementale des finances publiques dont relève le cabinet. Elle s’applique pendant une année civile entière. Elle est renouvelée par tacite reconduction sauf dénonciation par le praticien ou l’administration avant le 31 décembre de l’année considérée.

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Naissance du droit à déduction

laire et le collaborateur) ou les recettes soumises à TVA par rapport aux recettes totales. Toutefois, il est possible d’utiliser un coefficient unique pour tous les biens et services mixtes à condition de pouvoir justifier du mode de calcul à l’administration. Le coefficient de déduction est déterminé sous la responsabilité du chirurgien-dentiste titulaire.

Application d’un coefficient de déduction à l’ensemble des dépenses Les chirurgiens-dentistes peuvent être autorisés par l’administration à déterminer leur droit à déduction globalement, pour l’ensemble de leurs opérations, qu’elles soient mixtes ou non. Dans ce cas, ils appliquent une clef de répartition unique pour calculer le coefficient de déduction. Cette clé s’obtient en comparant les recettes taxables (rétrocessions) aux recettes totales (rétrocessions + soins exonérés). Autrement dit, l’ensemble des dépenses du cabinet est réputé mixte. Par exemple, si le chirurgien-dentiste réalise 200 000 € d’honoraires et perçoit

Le moment où la taxe devient déductible n’est pas le même suivant que l’opération est une prestation de services ou un achat. Pour les prestations de services (location de matériel, abonnements, honoraires...), la déduction doit en principe être pratiquée au moment du paiement. Pour les achats (consommables, matériel...), le droit à déduction intervient au moment de la livraison.

Le crédit de départ

FOTOLIA BAILLOU/

Le moment où la taxe devient déductible n’est pas le même suivant que l’opération est une prestation de services ou un achat et le montant de la TVA. Sur le fond, il faut notamment que l’opération soit utilisée pour les besoins du cabinet dentaire, ce qui exclut les dépenses purement personnelles. Il faut aussi que la déduction de la TVA ne soit pas prohibée (frais de transport par exemple).

Modalités de récupération de la TVA déductible

Par exception, les chirurgiensdentistes soumis à la TVA au cours d’une année peuvent récupérer une partie de la taxe sur les dépenses engagées avant cet évènement. Cette TVA déductible, appelée « crédit de départ », permet notamment de récupérer une partie de la taxe qui a grevé les immobilisations acquises depuis moins de 5 ans, en fonction de leur durée d’utilisation.

Conditions de la déduction Pour qu’une opération ouvre droit à déduction de la TVA, il faut aussi respecter certaines conditions, tant sur la forme que sur le fond. Sur la forme, il faut que la dépense soit justifiée par une facture mentionnant le taux

La TVA déductible se récupère par voie d’imputation sur la TVA due au titre des opérations imposables (rétrocessions ou autres). La déduction se fait sur les déclarations de TVA : - déclaration mensuelle ou trimestrielle CA3/CA4 pour les praticiens soumis à la déclaration suivant le régime réel, - déclaration annuelle CA12 pour ceux ayant choisi le régime de déclaration simplifié. Pour résumer, le chirurgien-dentiste fait le total de la taxe déductible récupérable au cours du mois, du trimestre ou de l’année qui fait l’objet de la déclaration de TVA. Il porte ce total sur sa déclaration. Ce montant vient en déduction de la taxe due au titre de la même période. Seule la différence entre les deux sommes devra être réglée au Trésor public.

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Exercice et cabinet

Recouvrement

La répétition d’indus La loi a récemment modifié les pénalités financières prononcées par les organismes de Sécurité sociale ainsi que le recouvrement des indus. Le chirurgien-dentiste dispose désormais de deux mois pour s’acquitter du montant de l’indu à compter de la notification, ou pour saisir la commission de recours amiable en cas de contestation. respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ». L’inobservation de ces règles peut concerner des erreurs de cotations, des actes facturés et non réalisés, des actes réalisés mais ne respectant pas les recommandations de bonne pratique, etc.

PHILETDOM/FOTOLIA

Calcul du montant de l’indu

Par Gaëlle Menez Avocat, cabinet Adamas

indu repose sur le principe suivant : « celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû, s’oblige à restituer à celui de qui il l’a indûment reçu » (code civil). Le code de la Sécurité sociale (CSS) fait une application particulière de ce principe : « en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation : (...) l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-

L’

S’il s’agit d’un acte facturé et non réalisé ou bien réalisé sans respecter les recommandations de bonnes pratiques, le montant de l’indu correspond à la valeur de l’acte remboursé au tarif de responsabilité par l’Assurance maladie. S’il s’agit d’une erreur de cotation (par ex, SC12 au lieu de SC17), l’indu correspond à la différence entre le remboursement effectif et ce qui aurait dû être payé.

Ce qui a changé en 2013 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 du 21 décembre 2011 et le décret du 7 septembre 2012 ont harmonisé le régime des pénalités financières prononcées par les organismes de Sécurité sociale ainsi que la procédure de recouvrement des indus. Attention, ces dispositions s’appliquent aux indus constatés et aux pénalités prononcées à compter du 10 septembre 2012. Ce décret prévoit notamment que la lettre de notification des indus doit mentionner le délai de deux mois dont bénéficie le praticien pour acquitter les sommes réclamées

(au lieu d’un mois auparavant), ainsi que les voies et délais de recours dont il dispose. Ce courrier doit par ailleurs mentionner les modalités de recouvrement de ces indus par voie de retenues sur les prestations futures versées par l’organisme de Sécurité sociale à l’intéressé. En cas de non-paiement à l’issue de ce délai, il est adressé une mise en demeure de payer au praticien qui mentionne un délai supplémentaire d’un mois pour acquitter sa dette. Une majoration de 10 % en cas de nonpaiement de la somme réclamée sera applicable aux indus non réglés à l’issue de ce délai. Le point de départ de la majoration de 10 % était jusqu’à présent la date d’envoi de la mise en demeure. Enfin, ce texte autorise les Caisses de sécurité sociale à choisir comme mode de recouvrement des indus, le recouvrement sur « les prestations à venir », ce qui suscite un certain nombre d’interrogations relatives à la mise en œuvre de cette compensation.

Les voies de recours Les professionnels de santé ont un délai de deux mois pour saisir la commission de recours amiable (CRA) en cas de contestation. Le chirurgien-dentiste qui souhaite contester la décision de la CRA peut saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale dans un délai de deux mois : - à partir de la date de notification de la décision de la CRA que le praticien conteste, - ou, en l’absence de réponse de la CRA, à partir de l’expiration du délai d’un mois dont elle disposait pour répondre.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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Fiche pratique

Période d’essai - CDI Définition : La période d’essai permet à l’employeur d’évaluer les compétences du salarié dans son travail, notamment au regard de son expérience, et au salarié d’apprécier si les fonctions occupées lui conviennent. Cette période constitue une première phase du contrat de travail. Elle n’est pas obligatoire. Conditions de validité • Mention écrite obligatoire dans le contrat de travail ou la lettre d’engagement : - existence d’une période d’essai ; - possibilité de renouvellement. RALF KALYTTA/FOTOLIA

• Durée : - période d’essai : 2 mois ; - renouvellement : 2 mois. • Durée maximum de la période d’essai, renouvellement compris : 4 mois. Le renouvellement doit être notifié par écrit.

Rupture anticipée Pendant l’essai, le contrat de travail peut être rompu par le salarié ou par l’employeur, (au cours ou au terme de la période d’essai) sans qu’il soit besoin de motiver cette rupture et sans aucune indemnité mais en respectant un délai de prévenance. À l’initiative de l’employeur : le salarié est prévenu dans un délai qui ne peut être inférieur à : - 24 heures en deçà de 8 jours de présence ; - 48 heures entre 8 jours et 1 mois de présence ;

- 2 semaines après 1 mois de présence ; - 1 mois après 3 mois de présence. En cas de renouvellement de la période d’essai et compte tenu du délai de prévenance d’un mois, l’employeur souhaitant rompre la période d’essai devra le faire au plus tard avant la fin du 3e mois d’essai. À l’initiative du salarié : l’employeur est prévenu dans un délai de : - 24 heures si la durée de présence du salarié dans l’entreprise est inférieure à 8 jours ; - 48 heures pour les autres cas.

Penser à remettre les documents de fin de contrat (certificat de travail, attestation Pôle emploi et reçu pour solde de tout compte).

Fin À la fin de la période d’essai, l’engagement du salarié devient définitif et le contrat de travail se poursuit automatiquement.

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur ::

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Brèves

TRAVAIL

UNAFOC 11 nouvelles formations DPC en septembre

L’incivilité progresse

DMP Le dossier médical informatisé ne sera plus « personnel » mais « partagé » et son pilotage sera confié à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), selon les grandes orientations de la future loi de santé présentées le 19 juin par la ministre des affaires sociales et de la santé. Marisol Touraine a expliqué que la mise en place d'un « service territorial de santé au public » comprendra la relance du dossier médical personnel (DMP), qui peine toujours à se déployer depuis dix ans. Le dispositif quitterait le giron de l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip santé), créée en 2009, et dont l'un des principaux rôles était de reprendre les missions du groupement d'intérêt public chargé du DMP (GIP-DMP). L'hypothèse du transfert du pilotage du DMP à l'assurance maladie, qui circulait début 2014, figurait parmi les options évoquées dans les tra-

vaux préparatoires au projet de loi de santé au premier trimestre. En dépit de cette réorientation, l'Asip santé est une structure d'appui qui « continue d'exister » mais il est apparu « plus opérationnel » de confier la gestion du DMP à l'assurance maladie. Soumis à de nombreuses vicissitudes techniques, financières et organisationnelles, le DMP n'a toujours pas décollé avec près de 470 000 dossiers ouverts au 18 juin (soit 50 000 de plus qu'en janvier), alors que l'objectif initial était d'en doter l'ensemble des assurés dès 2007. (avec APM)

ALEUTIE/FOTOLIA

ALCOOLISME

Le Baclofène désormais remboursé Un arrêté paru au Journal officiel du 13 juin autorise le remboursement du Baclofène dans le cadre des traitements contre la dépendance à l’alcool. Cette décision fait suite à une recommandation de l’ANSM qui autorise l’usage

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

de ce décontractant musculaire (déjà pris en charge par l’Assurance maladie mais seulement à ce titre) dans le traitement de l’alcoolisme. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, s’est félicitée de cette parution qui constitue « une grande avancée pour les patients ».

AL1CENTER/FOTOLIA

Un dossier « partagé » et piloté par la Cnamts

TRAITEMENT DE LA CARIE À l’aube d’une révolution ? Des chercheurs du King's College de Londres ont mis au point une nouvelle technique pour soigner les caries sans bruit. Cette technique ne necessite ni fraisage ni obturation. Baptisée EARER (Electrically Accelerated and Enhanced Remineralisation), elle consiste à stimuler la recalcification naturelle de la dent. La réparation s'effectue en deux temps : d'abord en préparant l'émail endommagé puis par l'introduction, via un courant électrique faible, des minéraux (calcium et phosphate) dans la zone abîmée. Le traitement serait sans douleur, plus respectueux de la dent et ne devrait pas être plus coûteux que les traitements actuels selon le magazine Le Point. Toutefois, il est fort à parier que cette technique qui ne devrait concerner que les lésions précoces voire très précoces ne débarquera pas de sitôt dans les cabinets des chirurgiens-dentistes.

Plus de quatre salariés sur dix (42%) se disent exposés aux incivilités au travail, selon une enquête réalisée par l’institut Ginger pour le cabinet Eleas et rendue publique le 11 juin. 11% se disent très exposés et 31% assez exposés, ceux en contact avec le public l’étant plus régulièrement. Alors que les entreprises tardent à se saisir du problème (15 % seulement d’entre elles proposent des formations sur les relations et comportements entre collègues), l’incivilité impacte la vie privée et l’entourage des salariés, et pourrait devenir un enjeu de management dans les entreprises.

MAST/FOTOLIA

Toutes entrant dans le cadre du DPC, 11 nouvelles formations viennent d’être inscrites au catalogue de l’Unafoc. Elles sont à découvrir sur le site de l’Unafoc ainsi que celles prévues en octobre, novembre, décembre. Vous pouvez vous inscrire en imprimant directement le document mis en ligne sur le site de l’Unafoc et surtout découvrir le nouveau calendrier de la rentrée pour connaître les formations les plus proches de chez vous. À découvrir sur : unafoc.fr

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Brèves

PROFESSIONS DE SANTÉ

La Commission européenne a remis en cause, dans une recommandation publiée début juin, le principe de numerus clausus en vigueur en France pour les études médicales. Elle souhaiterait libéraliser ces formations aux professions de santé afin de favoriser « l'accès aux services ». Elle souligne que des restrictions ont été levées pour certaines professions (par exemple les vétérinaires), mais qu’ « une majorité reste confrontée à d'importantes barrières à l'entrée ou à l'exercice », comme « le secteur des soins de santé ». Elle ajoute que le principe du numerus clausus « continue d'entraver l'accès aux services et pourrait être réexaminé sans mettre en péril la qualité et la sécurité ».

La ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, a fait savoir à plusieurs reprises qu'elle n'était pas favorable à une hausse ou à une suppression du numerus clausus, mais qu'il convenait plutôt de rééquilibrer la répartition des professionnels de santé sur le territoire. Elle a indiqué qu'elle s'attacherait à défendre le système français devant les instances européennes face aux inquiétudes à l'égard des for-

JISIGN/FOTOLIA

Bruxelles critique le numerus clausus en France

mations qui contournent le numerus clausus, à l'exemple de l'ex-centre universitaire Fernando Pessoa de Toulon (devenu Clesi), qui vient d’être débouté.

AL1CENTER/FOTOLIA

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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Environnement de santé

Diabète de type 2

Un nouveau guide mais encore des lacunes ! La Haute Autorité de santé (HAS) vient de publier un nouveau guide pratique pour optimiser la prise en charge des diabétiques de type 21. Avec une spécificité : l’identification des points essentiels du parcours de ces patients ainsi que les articulations entre les professionnels de santé impliqués. La santé buccodentaire figure bien parmi les priorités mais de manière encore assez subliminale.

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e diabète est l’une des maladies chroniques les plus répandues mais fait l’objet d’une prise en charge souvent défaillante, comme l’a souligné l’Inspection générale des Affaires sociales (Igas) il y a tout juste deux ans2. Bien avant que le parcours de soins ne devienne l’alpha et l’oméga de la Stratégie nationale de santé et dans la foulée des travaux du HCAAM, la HAS a multiplié les outils permettant d’optimiser les parcours de santé des malades chroniques3. Le guide qu’elle vient de réaliser et de diffuser complète cette gamme. Il revisite les épisodes les plus critiques de la prise en charge d’un patient diabétique, c’est-à-dire ceux qui sont le plus à risque de dysfonctionnement et, pour chacun d’eux, précise en particulier ce qu’il faut savoir sur la maladie, les activités à met-

tre en place ainsi que les articulations entre professionnels à ne pas manquer. Ce véritable fléchage est destiné aux médecins généralistes qui constituent le pivot du parcours de soins de ces patients. Mais il n’y a pas d’exclusive. Les chirurgiens-dentistes en soignent aussi beaucoup. Par ailleurs, les institutionnels, notamment les ARS, ne sont pas oubliés. Ils ont un rôle à jouer dans l’organisation des parcours de

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

soins en mobilisant les moyens nécessaires mais les experts ont surtout braqué les projecteurs sur ce qui leur est apparu essentiel. « Notre démarche n’est pas exhaustive. Nous n’avons traité que les points qui posent problème et pour lesquels nous avions des éléments de réponse à proposer en termes d’organisation du parcours », explique le Dr Michel Varroud-Vial, chef du service Maladies chroniques et dispositifs d’ac-

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Environnement de santé

L’édentation, liée à la parodontopathie, est l’une des complications du diabète compagnement des malades (SMACDAM) de la HAS.

URSULE/FOTOLIA

Une coordination nécessaire La santé bucco-dentaire figure parmi ces repères. « L’édentation, liée à la parodontopathie, est l’une des complications du diabète et elle n’est pas si connue que cela, insiste le Dr Varroud-Vial. Des soins dentaires réguliers peuvent la retarder. À trois reprises dans le guide, il est recommandé de consulter au moins une fois par an un chirurgien-dentiste lorsque l’on est diabétique. » À l’initiative, certes, du médecin généraliste mais les chirurgiens-dentistes doivent aussi systématiquement demander à leurs patients s’ils sont diabétiques. En tout état de cause, explique le Dr VarroudVial, « une collaboration accrue entre le médecin généraliste et le chirurgien-dentiste est nécessaire ». Le Dr Varroud-Vial reconnaît « qu’elle n’est pas encore suffisante » et souligne que c’est précisément l’un des enjeux des négociations en cours de la réorganisation des soins primaires. En effet, pour lui, les chirurgiensdentistes « apportent une véritable valeur ajoutée » et « font donc partie de l’équipe de soins pour la prise en charge des maladies chroniques ».

Les chirurgiens-dentistes sur leur faim Toutefois, à la lecture de ce guide, les professionnels de la médecine bucco-dentaire restent sur leur faim. « On sait que le diabète peut favoriser le développement d’une parodontite et qu’il y a une relation très ténue entre ces deux maladies, indique

Pierre-Olivier Donnat, conseiller technique au sein de la CNSD. On devrait donc trouver dans ce guide une explication à ce sujet. Or, ce n’est pas le cas et on en reste à une recommandation valable pour l’ensemble de la population. » De plus, en dehors du détartrage, les soins parodontaux ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie, ce qui, semble-t-il, limite sa portée. « Par ailleurs, poursuit Pierre-Olivier Donnat, il semble que la prise en charge de la maladie parodontale améliore considérablement la glycémie des patients atteints de diabète. C’est essentiel mais ce n’est pas indiqué dans le guide si bien que l’on perd de vue une dimension considérable. » Enfin, « le diabète peut avoir d’autres conséquences bucco-dentaires, notamment une prévalence carieuse plus importante, des affections fongiques plus fréquentes et une

Il semble que la prise en charge de la maladie parodontale améliore considérablement la glycémie des patients atteints de diabète sécheresse buccale, la xérostomie », indique Pierre-Olivier Donnat. Or, dans ce guide, il n’en est question à aucun moment.

Un travail reste à faire Le chirurgien-dentiste apporte certes une plus-value mais, faute d’éléments suffisants, il est difficile voire impossible à un généraliste de l’appréhender correctement. Le Dr Varroud-Vial reconnaît que ce guide reste général, qu’il ne répond donc pas à toutes les questions et « qu’un travail sur les soins dentaires des diabétiques reste à faire ». En tout état de cause, la CNSD a beaucoup insisté, dans sa contribution à la Stratégie

Une élaboration sans les chirurgiensdentistes La genèse de ce guide a été tout à fait classique, avec une analyse de la littérature, notamment de la vingtaine de productions de la HAS sur ce sujet, la constitution d’un groupe de travail multidisciplinaire et d’un groupe de lecture puis, enfin, la double validation de la commission Parcours de soins et maladies chroniques et du Collège de la HAS. Les chirurgiens-dentistes n’ont toutefois pas été impliqués dans ce processus. Ce n’est pas un oubli mais, semble-t-il, un choix. « Ce qui concerne le suivi dentaire est suffisamment bien établi dans les recommandations », justifie en effet le Dr Nathalie Poutignat, chef de projet au service Maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des maladies (SMACDAM) de la HAS. Par ailleurs, le guide ne donne aucune indication sur les relations à établir entre, notamment, médecins-traitants et chirurgiens-dentistes. « Nous avons bien identifié les interventions qu’il y a lieu d’engager, même chronologiquement, mais nous avons évité d’entrer dans le détail de ce que chaque professionnel a à faire », indique le Dr Nathalie Poutignat.

nationale de santé, sur une prise en charge intégrée des maladies chroniques et pour que la profession dentaire soit réellement partie prenante de tous les programmes de santé bucco-dentaire. On ne devrait pas tarder à savoir ce qui va en ressortir…

Pierre Rémi

1 « Guide parcours de soins, Diabète de type 2 de l’adulte », mars 2014, HAS. 2 « Évaluation de la prise en charge du diabète », avril 2012, Igas. 3 « Programme personnalisé de soins », février 2012, HAS.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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Environnement de santé

ZARYA MAXIM/FOTOLIA

Aller se faire soigner ailleurs que chez soi devient de plus en plus fréquent. Au point que dans certains pays, des établissements de soins – et bientôt des cabinets médicaux ? – se spécialisent dans la prise en charge de patients étrangers. La France fait pour l’instant exception. Mais, en période de fortes contraintes financières, les autorités ne semblent plus dédaigner les apports d’une clientèle étrangère.

Tourisme médical

Un marché en pleine croissance à conquérir L

es conditions d’accueil d’un émir à l’Hôpital Ambroise Paré (AP-HP) ont, il y a peu, défrayé la chronique et levé le voile sur une volonté d’ouverture des hôpitaux parisiens à une clientèle étrangère, pourvoyeuse de devises. Avec, semble-t-il, la tacite onction des autorités. Du reste, Jean de Kervasdoué, ancien directeur des hôpitaux au sein de la Direction générale de la Santé (DGS), doit rendre très bientôt un rapport sur ce thème à Laurent Fabius et à Marisol Touraine. Un sujet déjà exploré par un autre économiste de la santé, Aïssa Khélifa, dans un rapport réalisé à la demande de l’Institut Montparnasse*.

Un phénomène massif Dans son étude, fruit de plusieurs années

de recherches, cet expert constate que le tourisme médical n’est pas un phénomène marginal mais « massif ». Son chiffre d’affaires mondial est évalué, selon les sources les plus optimistes, à 50 milliards de dollars et, en tout état de cause, en constante augmentation. Le phénomène se traduit par des flux croisés avec des patients nord-américains qui vont se faire soigner dans les pays émergents et des patients de ces pays qui vont recevoir des soins en Amérique du Nord. Le tout s’accompagne d’un changement des repères habituels. « La mue du patient en un consommateur de soins est le moteur du tourisme médical », souligne Aïssa Khélifa. Toutefois, il ne s’agit plus seulement de consommateurs individuels mais d’un véritable marché en voie de structu-

ration avec intervention d’intermédiaires et d’opérateurs parmi lesquels on trouve des assureurs.

La France en marge La perception du tourisme médical en France est totalement biaisée. D’une part, « notre système de protection sociale ne laisse que peu de place aux offreurs étrangers, essentiellement pour des activités non ou peu remboursées par la Sécurité sociale, comme la chirurgie esthétique ou l’implantologie », analyse Aïssa Khélifa. « Notre vision est également faussée par la perception francofrançaise de la grande qualité de notre système de soins dont nous nous sommes convaincus durant des décennies qu’il était le meilleur du monde, affirme le chercheur.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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Environnement de santé

Le touriste médical français

La tentation des soins de reconstruction

La perception du tourisme médical en France est totalement biaisée Ces biais nous empêchent de percevoir un réel mouvement de fond transformant de manière radicale l’approche historique d’un patient en asymétrie d’information. » Conséquence : la France reste en marge d’une évolution planétaire qui génère dans certains pays plus d’un milliard de dollars de chiffre d’affaires par an. Soit l’équivalent, rien que dans le secteur hospitalier, de près de 20 000 emplois, ce qui n’est pas à négliger pour un secteur en surcapacité chronique. La même logique vaut pour l’offre libérale dont celle des cabinets dentaires.

Des pertes sans contrepartie Notre pays ne manque pourtant pas d’atouts pour attirer une clientèle étrangère, à commencer par ses attraits touristiques et ses équipes médicales de pointe. Mais il n’a jamais défini de démarche en la matière. Or, comme le montre Aïssa Khélifa, on ne devient pas un acteur du tourisme médical mondial par hasard. Pour l’heure, notre pays subit cette évolution avec des pertes sans contrepartie. Surtout, il ne cherche à ouvrir ses soins que ponctuellement et encore uniquement à une clientèle étrangère très haut de gamme, ce qui n’est pas sans soulever des questions éthiques. « La France manque d’une vision stratégique forte sur cette activité, vision stratégique qui a caractérisé tous les acteurs ayant réussi une percée internationale dans le domaine du tourisme médical », précise Aïssa Khélifa qui va même jusqu’à en proposer les ingrédients essentiels. Pour lui, il faut d’abord convaincre du bien-fondé de cette démarche et mettre en place un dispositif léger. Sa réflexion ne porte ici malheureusement que sur l’offre hospitalière. 30

WOWOMNOM/FOTOLIA

La France manque d’une vision stratégique forte sur cette activité, vision stratégique qui a caractérisé tous les acteurs ayant réussi une percée internationale dans le domaine du tourisme médical Il propose de s’appuyer d’abord sur une dizaine d’établissements certifiés par la HAS, disposant d’une expertise reconnue au niveau international et de capacités d’accueil d’une clientèle étrangère. Il propose le concours d’une petite structure dédiée, avec délégation de service public, relais dans les ambassades, stratégie de communication et de promotion. La voie est donc déjà en grande partie tracée. Reste à faire entrer l’offre libérale dans le jeu…

Pierre Rémi

* Mondialisation des soins et tourisme médical, Aïssa Khélifa, Institut Montparnasse, décembre 2013 (rapport téléchargeable sur Internet : www.institut-montparnasse.fr/publications/).

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

La situation des patients français est radicalement différente de celle de la plupart des touristes médicaux, principalement en raison de la couverture des soins dont ils bénéficient dans l’Hexagone. « Il apparaît peu probable, dans un avenir proche, de voir les patients français suivre l’exemple des patients américains et se faire soigner pour des pathologies lourdes à l’étranger », note l’économiste de la santé Aïssa Khelifa. En France, contrairement au Royaume-Uni, il n’y a pas de délais d’attente assez importants pour motiver une intervention à l’étranger. Les restes à charge en matière d’optique ne justifient pas non plus un voyage hors de nos frontières. Difficile également d’imaginer un déplacement pour bénéficier d’un traitement qui ne serait pas disponible dans l’Hexagone. Pour Aïssa Khélifa, seuls les soins non remboursés en France – en particulier la chirurgie esthétique et ophtalmologique – ainsi que les soins dentaires peuvent avoir un attrait pour le touriste médical français. Encore faut-il préciser que, dans ce dernier domaine, seuls les soins de reconstruction (prothèses et implants) justifient le coût d’un voyage, estime l’économiste de la santé qui ajoute que c’est précisément « ce marché que souhaitent capter les offreurs tunisiens, turcs ou hongrois avec des offres inférieures de 30 % à 50 % au coût français ». En clair, la meilleure manière de contrecarrer ce risque d’évasion sanitaire serait d’investir dans la prévention et les soins primaires ! Et pourquoi pas en compensant le départ de patients français dans ces pays en formulant des offres aux patients étrangers ?

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Environnement de santé

Cambodge

Collaboration du ministère de la Santé et de l’AOI Présente au Cambodge depuis 1998, l’AOI soutient les institutions locales dans leur démarche d’amélioration de la santé des populations. Le Dr Hak Sithan dirige le secteur dentaire au ministère de la Santé. Il nous présente dans cette interview un bilan de l’action menée avec l’AOI pour la prévention des infections liées aux soins dans les hôpitaux. Le chirurgien-dentiste de France : Quel est votre rôle et celui de votre équipe au Cambodge ? Hak Sithan : Je suis responsable du programme en santé bucco-dentaire du ministère de la Santé. Avec mon équipe de huit chirurgiens-dentistes, nous intervenons au niveau national. Concernant la prévention, les actions mises en place tendent à améliorer la qualité des dentifrices fluorés et à développer les programmes de prévention en milieu scolaire (lavage des mains et brossage des dents avec du dentifrice fluoré). Nous avons envisagé l’introduction du sel fluoré au Cambodge mais le nombre élevé de producteurs de sel et les contraintes technologiques n’ont pas permis pour l’instant d’avancer sur ce dossier. Afin d’améliorer la qualité des services dans les hôpitaux du secteur public, un programme de formation et d’optimisation des services a été mis en place dans 17 hôpitaux. La formation continue des professionnels et la recherche font également partie des priorités du programme national. 32

CDF : Comment intervenez-vous au niveau des hôpitaux ? H. S. : Depuis 2005, nous avons constaté des risques élevés de transmission des infections liées aux soins dans les hôpitaux. Au Cambodge, de nombreux patients sont porteurs du virus de l’hépatite B ou C qui touche environ 10 % de la population. En évaluant les pratiques et techniques utilisées dans les hôpitaux, nous avons identifié beaucoup de fautes d’asepsie, des équipements déficients, notamment les stérilisateurs, et un manque général de connaissances en matière d’hygiène. Des outils pédagogiques (DVD, posters, livrets) ont

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

été mis au point et diffusés à tous les professionnels (500 chirurgiens-dentistes et 300 infirmiers dentaires). Ces professionnels sont maintenant d’emblée sensibilisés à cette problématique lors des formations continues. Cependant, la formation seule n’est souvent pas suffisante pour améliorer la situation des hôpitaux et nous avons constaté la nécessité d’un appui direct en complément des formations. Avec l’assistance technique et financière de l’AOI, les hôpitaux pouvant bénéficier de cet appui ont été sélectionnés. Nous avons décidé d’intervenir en priorité dans les principaux

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Environnement de santé

Au Cambodge, de nombreux patients sont porteurs du virus de l’hépatite B ou C qui touche environ 10 % de la population hôpitaux provinciaux et dans ceux où la motivation et l’activité étaient importantes. Les hôpitaux choisis couvrent les zones de densité de population les plus fortes. Chaque hôpital a été évalué avant intervention et le personnel a bénéficié d’une formation complémentaire. Les décisions principales ont été prises avec les chefs de service, les directeurs des hôpitaux et le personnel soignant. Des travaux de réaménagement des locaux ont été effectués dans la plupart des services. Les évaluations après intervention ont montré une nette amélioration des pratiques en hygiène et une hausse de la fréquentation des services. Dans quatre hôpitaux de petite taille, nous avons décidé d’appuyer la globalité des services réalisant des actes chirurgicaux. Il était cohérent de ne pas se focaliser sur le secteur dentaire alors même que les services voisins nécessitaient la même amélioration. Les trois services concernés sont la petite chirurgie, la maternité et le service dentaire. Une stérilisation centrale a été créée, le personnel formé et l’équipement complémentaire fourni. C’est une expérience très intéressante pour notre équipe qui dépasse le cadre habituel des interventions centrées sur le secteur dentaire. L’impact sur les hôpitaux est très positif.

CDF : Quel a été le rôle de l’AOI ? H. S. : Dès le début du partenariat, en 2005, la problématique des infections liées aux soins dans les hôpitaux a été soulevée et l’équipe a pu bénéficier par l’AOI de formations lui permettant de renforcer ses compétences. Cela a été essentiel pour que nous puissions mettre en place un programme efficace. L’AOI a ensuite participé

Dr Hak Sithan.

tielles : évaluation, choix des hôpitaux, formation, travaux d’aménagement, équipement et suivi. C’est un bon modèle de coopération : les projets réalisés à notre initiative sont mis en place, l’AOI intervenant en appui et conseil.

à la réalisation d’outils pédagogiques comme les DVD, les posters et les livrets. Afin de pouvoir appuyer ces hôpitaux, il fallait relever le défi des financements. Nous avons pu bénéficier par l’intermédiaire de l’AOI d’un cofinancement de l’AFD (Agence française du développement) et de financements d’entreprises : Unident et GACD. L’AOI a aussi apporté un accompagnement dans la mise en place du programme pour les hôpitaux dans toutes les étapes essen-

CDF : Quelles sont les perspectives ? H. S. : Les résultats sont très satisfaisants, ils sont durables dans le temps. Mais il faut continuer à former et à superviser le personnel des hôpitaux. Pour 2014, il a été décidé avec l’AOI de sélectionner deux hôpitaux supplémentaires et, en parallèle, de continuer à superviser ceux qui ont été soutenus par le passé. Nous souhaitons également renforcer la formation des étudiants au niveau des universités. Quatre universités privées ont vu le jour en quelques années, qui doivent améliorer leur programme de formation quant à la prévention des infections liées aux soins. Les outils pédagogiques seront utilisés, notamment les DVD. L’AOI continuera à apporter son soutien pour la mise en place de ces activités.

Exemple de réhabilitation d’une salle de soins au Cambodge. Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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Brèves

DÉPENSE PUBLIQUE

En bref

Pour une « réduction significative et durable »

PAERPA

Pas assez de libéraux disponibles…

SANTÉ NUMÉRIQUE Le corps humain connecté La Cnil consacre le 2e numéro de son cahier Innovation et Prospective aux nouvelles pratiques de l’Internet appliquées à la Santé : « quantified self » (mesures de soi via des capteurs corporels), ou M-Santé (applications de santé pour mobiles), ces pratiques émergentes, qui peuvent apparaître ludiques voire futiles de prime abord, comportent des enjeux économiques, juridiques ou de santé publique non négligeables, ainsi qu’en termes de libertés individuelles. Un dossier de 60 pages pour amorcer la réflexion sur le sujet, disponible en ligne sur www.cnil.fr 34

BLOOMUA/FOTOLIA

Les premiers retours d’expérience concernant les « parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie » (Paerpa), créés en 2012 pour réduire le nombre d’hospitalisations évitables et coordonner les soins post-hospitaliers, font apparaître un manque de disponibilité des professionnels libéraux en raison de leur « charge de travail », constate la HAS dans un rapport publié le 16 juin. Ce manque de disponibilité pour participer aux réunions, traiter les alertes ou assurer les formations, s’ajoute aux autres difficultés rencontrées sur le terrain, liées au recrutement de compétences spécifiques, à l’éducation thérapeutique ou à la mise en place des protocoles pluriprofessionnels.

RÉFORME DES RETRAITES

Trop tôt pour un bilan Le rapport sur les « évolutions et perspectives des retraites en France », remis à Matignon le 12 juin par le Conseil d’orientation des retraites (COR), avoue ne pas pouvoir tirer un bilan de la loi du 21 janvier 2014 sur les retraites, compte tenu de la non-parution de tous les décrets. Il se veut toutefois un cadrage méthodologique, sur lequel s’appuiera le futur Comité de suivi des retraites (CSR) pour son avis attendu avant le 15 juillet. Pas d’indication, donc, sur une éventuelle dérive des comptes, mais une simple retouche des scenarii actuellement admis.

Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

DIGITALGENETICS/FOTOLIA

DREAMING ANDY/FOTOLIA

Le rééquilibrage des comptes Elle considère que l'effort de publics doit passer par une 50 milliards d'euros d'économies sur les dépenses « réduction significative et publiques prévu dans le produrable de la dépense publique gramme de stabilité adopté rapportée au produit intérieur en avril par le Parlement en brut », a plaidé la Cour des avril « n'a rien d'inaccessicomptes dans son rapport préANTHONYCZ/FOTOLIA senté à l'Assemblée nationale ble ». La Cour s'interroge toule 17 juin par son premier président, Didier tefois sur les prévisions optimistes du Migaud. Elle propose de réduire les dépenses gouvernement et l'absence de précisions sur d'assurance maladie, celles des collectivités terles économies prévues, qui devraient atteinritoriales et une « maîtrise de la masse salariale dre 21 milliards d'euros en 2015, 14 milliards en 2016 et 15 milliards en 2017. publique », notamment celles des hôpitaux.

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Brèves

ASSURANCE MALADIE

Coopération avec les professionnels de santé de proximité le 25 juin. Elle précédera les négociations conventionnelles proprement dites qui devraient aboutir d’ici la fin du mois de juillet. La participation des professionnels exerçant de manière individuelle à l’amélioration de la prise en charge des malades autour du recours à l’hospitalisation et en sortie d’hospitalisation a été également abordée. L’assurance maladie en a profité pour présenter les programmes d’accompagnement du retour à domicile (Prado) qu’elle met en place avec

le concours de professionnels de santé en ville pour la plupart libéraux : sagesfemmes, infirmiers et médecins... L’idée est de diminuer les taux de réhospitalisation de 30 % et de mortalité de 20 %, sachant que 34 % des malades sont en réhospitalisation pour des problèmes cardiaques dans les six mois et que 16 % décèdent dans les six mois suivant cette réhospitalisation.

ONIDJI /FOTOLIA

Une première réunion de travail s’est tenue le 12 juin à la Cnam entre les représentants de l’assurance maladie, des syndicats représentant les différentes professions de santé exerçant en ville au sein de cabinets libéraux ou dans des structures collectives (centres de santé). Objectif : défricher le terrain en vue d’un accord conventionnel sur les modalités de rémunération du travail en équipe auprès des patients afin d’améliorer les prises en charge. La question de la forme juridique de l’accord à venir va être étudiée au sein d’un groupe de travail DSS, CNAM, UNPS. Une autre réunion de travail technique est programmée

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

Formation continue

Rémy BALTHAZARD AHU, Odontologie Conservatrice – Endodontie Faculté d’Odontologie de Nancy

Stéphanie JAGER AHU, Odontologie Pédiatrique Faculté d’Odontologie de Nancy

Éric MORTIER MCU - PH, Odontologie Conservatrice – Endodontie Faculté d’Odontologie de Nancy

Mots-clés Résines composites, retrait de polymérisation, infiltration bactérienne, endommagement interfacial, tomographie à haute résolution

Interface tissus dentaires/ matériaux adhésifs. e 2 partie : investigations L’objectif de ce travail est de visualiser l’interface tissus dentaires/matériaux en tomographie 3D à haute résolution (Nanotom M® - Phoenix X-Ray TM, Wunstorf, Allemagne). Contrairement aux techniques d’observations habituelles, cela permet une analyse interfaciale de qualité tout en préservant parfaitement l’intégrité des échantillons. Une cavité en site 3 mesurant 4,6 mm de largeur sur 2,3 mm de hauteur et 1,8 mm de profondeur est préparée en vestibulaire de 10 dents de sagesses mandibulaires saines réparties en deux groupes de 5 dents. Deux résines composites dont la chimie matricielle diffère totalement (le Filtek P60® et le Filtek Silorane®, 3M ESPE TM) ont été utilisées. Chaque groupe de dents est obturé avec un matériau différent. L’analyse des coupes obtenues montre une interface plus intime entre le substrat amélaire et le matériau qu’entre la dentine et le matériau. On remarque également que l’interface tissus dentaires/matériau est plus large pour le Filtek Silorane® que pour le Filtek P60®. De plus, les images montrent également la présence de porosités, de fêlures et de fractures au sein des obturations. Le Chirurgien Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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FIGURE 1 : Molécule de Bis-GMA. Après avoir décrit dans une première partie la problématique de l’endommagement interfacial tissus dentaires/matériaux, nous nous proposons ici de présenter un outil particulièrement performant pour observer et mieux comprendre cette zone clef que représente le joint interfacial pour la pérennité de nos restaurations.

Investigations Les deux matériaux étudiés sont le Filtek™ P60® (3M TM ESPE TM) (P60) qui repose sur la chimie conventionnelle des bases méthacrylates et le Filtek TM Silorane® (3M TM ESPE TM) (SIL) (Tableau). Ce dernier est basé sur un récent concept de polymérisation par ouverture d’anneaux cationiques initiant, selon le fabricant, un retrait de prise inférieur à 1 %. Contrairement aux monomères méthacryliques linéaires (figure 1) retrouvés dans la plupart des résines composites, il s’agit ici d’une chimie totalement différente, reposant sur l’association d’une molécule de siloxane avec quatre molé-

cules d’oxyranes (figure 2). L’ensemble forme alors un cycle d’où partent quatre branches légèrement repliées. Ce sont ces branches qui lors de la polymérisation vont se déployer et engendrer un rapprochement des molécules. Les monomères n’auront alors, du fait de cette nouvelle proximité intermoléculaire, qu’une faible distance à parcourir pour se lier entre elles et former un polymère, limitant de ce fait le retrait de polymérisation. À l’inverse, pour les monomères méthacryliques, il s’agit d’un rapprochement par glissement des chaînes monomériques. On parle de polymérisation radicalaire en chaîne. La distance à parcourir par ces dernières est donc plus importante, engendrant dès lors une contraction de prise supérieure. Pour réaliser notre étude, nous avons choisi 10 dents de sagesses mandibulaires saines réparties en deux groupes de 5 dents par tirage au sort. Une cavité en site 3 mesurant 4,6 mm de largeur sur 2,3 mm de hauteur et 1,8 mm de profondeur est préparée en vestibulaire de chacune des

FIGURE 2 : Molécule de Silorane®.

FIGURE 3 : Cavité en site 3 (cervical).

FIGURE 4 : Cavité obturée.

DESCRIPTION DES MATÉRIAUX UTILISÉS Matériaux utilisés* Nom commercial

Filtek Silorane

Filtek P60®

Laboratoire 3M ESPE TM (St.Paul.MI.USA)

3M ESPE TM (St.Paul.MI.USA)

Composition Monomères : oxirane, siloxane Charges : (55 % du volume, 76 % en poids) : particules de quartz et de fluorures d’yttrium (particules de 0,1 à 2 μm) Monomères : UDMA, TEGDMA, Bis EMA Charges : (61% du volume, 81% du poids) : particules de ZrSiO4 (particules de 0,01 à 3,5 μm)

Couleur

Lots

7BB

FIGURE 5 : A3

9AN

UDMA= uréthane diméthacrylate ; TEGDMA= triéthylène glycol diméthacrylate Bis-EMA= polyéthylène glycol diéther diméthacrylate de bisphénol A * Les compositions sont issues des documentations techniques internes du laboratoire 3M ESPE TM.

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Système adhésif M&R2 (Adper™ Scotchbond™ 1XT, 3M ESPE™) utilisé pour le Filtek™ P60®.

FIGURE 6 : Système adhésif spécifique pour le Filtek™ Silorane® (primaire automordançant + adhésif).

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FIGURE 7 : Coupe d’une obturation au Filtek P60®, montrant un trait de fracture (flèche blanche) et la présence de bulles.

FIGURE 8 : Coupe d’une obturation au Filtek ®

Silorane montrant l’intimité de l’interface émail/matériau (flèche blanche), une interface dentine/matériau large (flèche noire) et une zone de fracture au sein du matériau.

10 dents. Les cavités sont à joints vifs, le bord occlusal est situé dans l’émail et le bord cervical sous la jonction amélo-cémentaire (figure 3). Dans le premier groupe de 5 dents, les cavités sont obturées en un seul incrément avec le Filtek TM P60® (figure 4), et son système adhésif mordançage/rinçage se fait en deux temps (Adper TM Scotchbond TM 1XT, 3M ESPE TM) (figure 5), en respectant les instructions du fabricant.

FIGURE 10 : Coupe d’une obturation au Filtek P60®, montrant l’intimité de l’interface émail/matériau et la présence d’une petite bulle au sein du matériau (flèche).

FIGURE 9 : Coupe d’une obturation au Filtek Silorane®, montrant la présence d’une bulle volumineuse dans la zone de collage avec la dentine (flèche noire) et d’un trait de fracture dans le matériau (flèche blanche).

Pour le second lot de 5 dents, les cavités sont obturées de la même manière avec le Filtek TM Silorane®, et avec son système adhésif spécifique (Silorane System adhesive TM, Self-Etch™ Primer and bond, 3M ESPE TM) (figure 6), en respectant les instructions des fabricants. Une fois la cavité obturée, le matériau est photopolymérisé pendant 40 secondes à l’aide d’une lampe Elipar Freelight 2 (3M ESPE TM) d’une puissance de 1000 mW.cm-2.

FIGURE 11 : Coupe d’une obturation au Filtek Silorane®, montrant l’intimité de l’interface émail/matériau.

Les dents sont ensuite conservées 24 heures dans de l’eau distillée à température ambiante, polies sous spray à l’aide de disques abrasifs (Sof-Lex XT® Pop On), puis stockées en milieu humide, en hygrophore, jusqu’à l’acquisition tomographique (Nanotom M® - Phoenix X-Ray™, Wunstorf, Allemagne). Les échantillons sont alors fixés sur un axe placé dans un mandrin rotatif au sein du tomographe. L’appareil va ainsi réaliser l’acquisition d’un grand nombre de projections radiographiques de l’échantillon qui tourne sur lui-même, autorisant par la suite, la reconstruction 3D de ce dernier grâce à un algorithme de reconstruction. Les images obtenues sont ensuite analysées à l’aide du logiciel VGStudio MAX® (Volume Graphics TM, Heidelberg, Allemagne).

Observation des acquisitions tomographiques L’observation des images obtenues montre, d’une façon générale, une interface plus intime entre le substrat amélaire et le matériau qu’entre la dentine et le matériau (figures 7 à 11). De la même manière, on remarque une interface tissus dentaires/matériau plus importante pour SIL que pour P60. Le Chirurgien Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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Les coupes obtenues montrent également la présence de porosités, de fêlures et de fractures au sein des obturations (figures 7-10, 12 et 13).

Interprétations et remarques La qualité de l’interface tissus dentaires/matériau joue un rôle majeur dans la pérennité de nos restaurations. Les caries secondaires par infiltration bactérienne sont la première cause d’échec de ces dernières, et sont entre autres liées à des défauts de préparation de la surface de la cavité. L’adhésion des résines composites après traitement acide total et application d’un mélange primaire/adhésif (système M&R2) repose, d’une part, sur l’attache micro-mécanique amélaire créée après dissolution de la zone inter-prismatique [1], et d’autre part, sur l’obtention au niveau dentinaire d’une couche hybride. Cette dernière résulte à la fois de l’entrelacement des fibrilles de collagène avec ceux de la résine adhésive et de la pénétration des brides résineuses dans les canalicules dentinaires [2]. Cette étape préparatoire revêt une importance majeure et conditionne pour une grande part la qualité de l’interface. L’étude de l’interface dent/matériau en tomographie semble être un moyen efficace d’apprécier la qualité de cette dernière tout en préservant au maximum l’intégrité des échantillons. Toutefois, l’analyse de l’interface quelque soit la technique utilisée, doit se faire avec précaution, considérant certains paramètres intra et inter-échantillons. La non-reproductibilité des substrats amélaires et dentinaires doit être prise en compte lors de l’analyse des résultats. Le caractère anisotrope de l’émail et de la dentine ne peut en effet être occulté. La taille de cavités en site 3 à joint vif expose les prismes d’émail selon leur grand axe engendrant un mordançage de moindre efficacité [3] et donc, en conséquence, un scellement marginal de moindre qualité. L’axe de coupe des prismes non exactement identique au sein d’une même cavité ou entre 42

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des cavités peut expliquer des différences de qualité de l’interface. Au niveau dentinaire, la microstructure hautement orientée liée à l’organisation radiale des canalicules est à l’origine de couches hybrides de qualité variable et de brides résineuses plus ou moins nombreuses et donc de capacité d’adhésion différente selon les dents et selon les régions de la cavité au sein d’une même dent [4, 5, 6]. Les différences de profondeur de la préparation, intra ou inter-cavitaires par rapport à la pulpe, sont aussi à prendre en compte puisque la densité et le diamètre tubulaire augmentent avec la proximité pulpaire. L’étude des figures 7 à 11 montre un joint de meilleure qualité sur l’émail. Dès lors, on comprend bien l’intérêt de réaliser des biseaux amélaires afin d’exposer les prismes d’émail selon une direction plus perpendiculaire à leur grand axe, d’augmenter la surface de collage, de minimiser les micro-craquelures de l’émail et enfin, d’exposer une moindre épaisseur d’adhésif en bouche et en conséquence, de diminuer la pénétration potentielle à l’interface [7]. Pourtant, une étude récente [8] indique l’absence d’influence de la présence ou non d’un biseau sur la pénétration de colorant dans des cavités en site 3. Pour notre part, la difficulté de la reproductibilité du biseau d’une cavité à l’autre, nous a fait préférer une préparation à joint vif. Les cavités en site 3 utilisées ici engendrent un facteur de configuration (facteur C) élevé, c’est-à-dire un rapport surface collée (cinq parois)/surface libre (une paroi) important. Cette configuration favorise l’expression de contraintes internes pouvant se manifester par la génération de fissures et de fractures au sein même du matériau (figures 7-9, 12 et 13), mais également par une perte de qualité du joint marginal [9, 10]. De plus, dans les cavités de site 3, la dentine présente des canalicules plutôt parallèles à la paroi de la cavité ne favorisant pas une adhésion de qualité [3]. Par ailleurs, certains travaux [11] ont montré que peu de brides résineuses se créent dans la dentine périphérique à proximité des zones les plus

FIGURE 12 : Coupe d’une obturation au Filtek Silorane®, montrant une interface dent/matériau très large (flèche noire) ainsi qu’une ligne de fracture intrinsèque au matériau associée à la présence de bulles (flèche blanche).

FIGURE 13 : Coupe d’une obturation au Filtek P60®, montrant une fracture du matériau (flèche blanche) et la présence de bulles. externes de la restauration. Cependant, les cavités de site 3 sont fréquemment utilisées dans les études in vitro retrouvées dans la littérature permettant ainsi, dans une certaine mesure, la comparaison de résultats. En outre, et toujours dans un souci de minimisation de l’hétérogénéité entre les échantillons, nos cavités ont toutes été obturées en un seul apport de matériau. Or, cette technique pourrait entraîner des retraits de poly-

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de contraintes de contraction. Toutefois, comme le démontrent certains travaux [16], il apparaît qu’effectivement, les matériaux à base de Siloranes® connaissent une contraction de prise plus faible que les résines conventionnelles méthacryliques, mais ne présentent pas systématiquement des contraintes de contraction inférieures. La présence de ce joint plus large pour SIL pourrait donc s’expliquer par des contraintes de prise potentiellement plus importantes pour ce dernier et donc par la formation d’une zone de décohésion interfaciale.

FIGURE 14 : Coupe d’une obturation au Filtek P60®, montrant un endommagement de l’interface émail/matériau (flèche blanche) et la présence de petites bulles. mérisation plus importants que ceux engendrés par une technique d’apports multiples en couches successivement photopolymérisées plus favorable à un scellement marginal de qualité [12, 13]. Toutefois, une étude relativement récente [14] n’indique pas de différence de pénétration d’un traceur (solution de nitrate d’argent) entre des échantillons obturés de façon incrémentielle et des échantillons obturés en une seule apposition. On pense également que cette technique limite l’incorporation accidentelle de bulles au sein du matériau. Or, comme on peut le voir sur les figures 7, 9, 12 à 14, des bulles sont présentes aussi bien au niveau de l’interface qu’au cœur du matériau, nuisant potentiellement à la qualité de l’obturation. Les figures 8, 9, 11 et 12 montrent un joint dentine/matériau relativement large pour SIL alors que les figures 7, 10, 13 et 14 révèlent une liaison intime entre le substrat dentinaire et P60. D’après les résultats de la contraction de prise retrouvés dans la littérature [15, 16] et mis en avant par le fabricant, il apparaît que SIL connaît un retrait de prise significativement inférieur à celui de P60. Dès lors, on pourrait donc penser que, de ce moindre retrait, découlent moins

Cependant, la continuité de cette interface laisse à penser qu’il s’agit plutôt de la présence d’adhésif. Effectivement, la nature, la viscosité, le comportement en milieu hydrique des adhésifs peuvent apparaître comme des facteurs hautement influents. De plus, peu ou pas chargés, les adhésifs apparaissent radioclairs à l’imagerie aux rayons X. On peut donc supposer que cette zone plus large est liée à la formation d’un ménisque d’adhésif du fait d’une moindre aptitude à l’étalement ou d’une plus grande viscosité du système adhésif associé à SIL. La présence de traits de fractures au sein du matériau ou à l’interface (figures 7-9, 12 et 13) peut, quant à elle, tout à fait s’expliquer comme étant liée aux contraintes de prise générées par la polymérisation des matériaux. Concernant la présence de bulles au sein des obturations, on retrouve deux origines potentielles : soit industrielle, lorsque les bulles sont présentes directement dans le matériau conditionné, et donc retrouvées par la suite au sein de l’obturation, soit « praticien-dépendant » lorsqu’elles sont introduites lors de la manipulation du matériau au cours de l’obturation [17, 18]. En plus d’avoir une incidence non négligeable sur les propriétés mécaniques des matériaux [19], la présence de ces défauts à l’interface dent/restauration représente potentiellement une perte d’étanchéité et peut générer de nombreux effets secondaires comme nous l’avons décrit plus haut.

Nos échantillons ont été conservés pendant 24 heures après obturation et avant polissage dans de l’eau distillée. Ainsi, on peut penser que l’expansion hygroscopique du fait de la capacité d’absorption d’eau des matériaux a éventuellement compensé, pour une part, le retrait de prise. Cela étant, la relative courte durée d’immersion apparaît comme insuffisante pour être objectivement prise en compte. Il est également à préciser que nos échantillons n’ont pas été soumis à des processus de vieillissement artificiel à type de thermocyclage. Certains auteurs [20, 21, 22] n’ont trouvé aucune différence de pénétration de colorant sur des échantillons thermocyclés ou non, d’autres [23] ont trouvé une différence mais seulement sous certaines conditions de photopolymérisation. D’autres encore [24] suggèrent, afin de simuler plus justement les conditions intra-buccales, de soumettre les dents obturées à un thermocyclage associé à une contrainte mécanique, tout en ayant conscience que l’intensité de ladite contrainte est susceptible d’influencer les résultats [25]. La recherche de la meilleure étanchéité à l’interface est un objectif majeur en vue de la réussite clinique d’une restauration. Les études in vitro, si elles ne peuvent prétendre apporter des réponses indiscutables quant à l’efficacité in vivo des matériaux, permettent d’objectiver clairement le problème. La micro-infiltration à l’interface est la conséquence de nombreux paramètres tant biologiques que physiques et physicochimiques. Notre travail a permis de mettre en avant les immenses capacités de la tomographie à haute résolution appliquée à l’étude des biomatériaux dentaires. Ainsi, les études en microscopie optique et électronique décriées pour leurs inaptitudes à réaliser des analyses quantitatives de l’étanchéité pourraient se voir utilement remplacées par des études en tomographie à haute résolution.

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Culture et loisirs

Musée entre sable et mer Pour la première fois en France, le Louvre Abu Dhabi dévoile une partie de sa riche collection. L’exposition « Naissance d’un musée » permet de pénétrer au cœur de cet ambitieux projet. Giovanni Bellini, Vierge à l’Enfant. Italie, Venise, vers 1480-1485.

Par Armelle Baron

e Louvre Abu Dhabi est le reflet d’un nouveau type de collaboration culturelle entre deux pays. Nous ne reviendrons pas sur les critiques et l’émotion suscitées par le partenariat entre Abu Dhabi et le Louvre car le projet a été signé le 6 mars 2007. C’est l’agence France Museum qui a été chargée de l’organisation et de la mise en œuvre de cet accord qui engage 12 établissements publics culturels français. Les enjeux financiers sont d’une réelle importance : les contreparties auprès de la France sont de l’ordre d’un milliard d’euros dont 400 millions pour le Louvre contre l’utilisation du nom « Louvre » pendant 30 ans. Ce nouveau musée commence à voir le jour grâce à l’action de l’agence France Museum chargée des acquisitions avec un budget annuel d’achat de 40 millions d’euros. Aujourd’hui, on peut admirer dans cette exposition du Louvre 160 œuvres parmi les 400 déjà acquises pour Abu Dhabi. Si le musée ouvre ses portes le 2 décembre 2015, cela n’a pas été une mince affaire. Des retards se sont accumulés, des tensions extrêmes ont été désactivées… mais il semble que ces moments difficiles soient derrière lui.

Ambitieux projet Place aux œuvres dont le propos est d’illustrer un « musée universel » qui doit couvrir toutes les civilisations, tous les continents et toutes les époques, rien que cela ! Ce projet d’universalité apparaît bien ambitieux, même si les moyens des Émirats semblent sans limite. Certains ont souligné à juste titre qu’il eût mieux valu « fixer quelques grands axes » plutôt que d’évoquer l’universalité qui, par définition,

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Culture et loisirs

À lire Énigmes, suspense, meurtres dans des environnements historiques, voilà ce que propose une nouvelle collection aux Éditions du Patrimoine. Pour ce début prometteur, deux ouvrages : La mort sur un cheval pâle et Meurtre chez les Magdaléniens. Un bagnard en fuite, une course dans le Paris du XIXe siècle, le chantier de rénovation de la Sainte Chapelle avec des maîtres verriers de grand renom, un officier de police un peu novice, un prêtre compatissant, une visite de l’Empereur à la Sainte Chapelle, voilà le cadre de cette enquête policière passionnante, à lire pendant les vacances.

LA MORT SUR UN CHEVAL PÂLE Daniel Vasseur Éditions du patrimoine/ Nouveau monde éditions - 15 € Autre énigme dans un tout autre cadre, celui des vallées du Périgord, il y a 15 000 ans. Là aussi, un criminel à découvrir, celui qui a tué une apprentie chamane. On s’immerge à cette occasion dans l’habitat, les mœurs et les coutumes des Magdaléniens, d’après ce que nous ont appris les découvertes archéologiques, les références pariétales des grottes les plus connues. Tout ceci est passionnant, même s’il faut faire le grand écart pour admettre les dialogues des personnages dans le style de notre époque car, bien évidemment, la langue magdalénienne reste à découvrir...

MEURTRE CHEZ LES MAGDALÉNIENS Sophie Marvaud Éditions du patrimoine/ Nouveau monde éditions - 16 € 48

Jeune Émir à l’étude, Osman Hamdi Bey, Istanbul, 1878.

Place aux œuvres dont le propos est d’illustrer un « musée universel » concerne la totalité des hommes et s’étend sur tout le globe ! En revanche, l’idée de montrer des connexions entre les différentes cultures, civilisations et religions du monde autour d’œuvres d’art est une approche intéressante permettant un certain regard transversal sur le monde. De ce fait, les œuvres sont très diverses et, il faut le souligner, de belle qualité, sinon exceptionnelles pour certaines. Concernant les choix d’un musée en devenir, quelques bémols toutefois. Par exemple, dans le domaine de la peinture ancienne, difficile de ne pas se poser quelques questions. Pourquoi cet Ange tenant un encensoir de Bernhard Strigel, fragment d’un tableau plus important qui, lors de son passage en ventes

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Portrait équestre du Maharao Sheodan Singh d’Alwar, Inde, Rajasthan, Alwar, vers 1863.

publiques à Drouot, a attiré les regards par l’image qu’il véhiculait plus que par le renom d’un artiste suiveur de Dürer et de Hans Baldung Grien ? La peinture française du XVIIe siècle est magnifiquement représentée par le tableau de La Hyre, Thésée retrouvant les armes de son père. Peut-être ce

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Aujourd’hui, on peut admirer dans cette exposition du Louvre 160 œuvres parmi les 400 déjà acquises pour Abu Dhabi tableau avait-il sa place dans un musée français ? Cette acquisition est sans doute l’illustration de la politique d’achat de France Museum qui, quelquefois, fait grincer les dents de certains conservateurs français.

Fibule aquiliforme de Domagnano. Italie, seconde moitié du Ve siècle après J.-C.

LOUVRE ABU DHABI NAISSANCE D’UN MUSÉE

Des pièces exceptionnelles Mais oublions les querelles et, au gré des salles, admirons des pièces remarquables, ainsi ce bracelet en or aux figures de lions (Iran VIIIe-VIIe siècles av. J.-C.) ou cette superbe fibule aquiliforme de Domagnano (Ve siècle ap. J.-C.) ayant fait partie des célèbres collections de la comtesse de Behague, image de l’orfèvrerie barbare. Côté sculpture, ne pas passer outre ce Joseph d’Arimathie (Italie centrale 1230 ap. J.-C.) qui dégage une émotion certaine. L’aquamanile de forme léonine (Allemagne, vers 1200) issu de la collection Alphonse Kann illustre le lavement des mains, geste symbolique tant religieux que profane à travers les siècles. À voir, un rare ensemble

Catalogue Un très bel ouvrage a été édité à cette occasion afin d’avoir un aperçu des premiers achats du Louvre Abu Dhabi, photographies superbes et texte très complet.

LOUVRE ABU DHABI NAISSANCE D’UN MUSÉE Louvre/Skira-Flammarion 319 pages, 45 euros

Bracelet aux figures de lions, VIIe siècle av. J.-C.

Culture et loisirs

Musée du Louvre Jusqu’au 28 juillet de faïences d’Iznik et un collier de la Toison d’Or (Flandres XVIe siècle), image de cet Ordre fondé en 1430, à Bruges. Un objet exceptionnel est cet astrolabe planisphérique réalisé au Maroc dans la première moitié du XVIII e siècle, image du dialogue entre les sciences et les arts. Cet instrument permet de mesurer l’altitude du soleil ou d’une étoile pour se situer dans l’espace et le temps. Autres collections, celles des miniatures, les persanes et mogholes provenant de la collection Jourdan Barry et les indiennes issues de la collection de James Ivory. Au milieu de ces objets rares, un très beau portrait d’un Jeune émir à l’étude, œuvre de Osman Hamdi Bey (1842-1910). Voilà donc, entre autres, de quoi garnir les cimaises de ce nouveau musée conçu par Jean Nouvel situé sur l’Île de Saadiyat. En s’inspirant du lieu et de l’architecture moyenorientale, Jean Nouvel a élaboré un bâtiment qui s’intègre parfaitement au paysage dans cette île « entre sable et mer et ombre et lumière ». Le musée sera protégé par une immense coupole traversée par quelques rayons de soleil.

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Culture et loisirs

par Danièle Grobsheiser

AMIENS

Voyage au cœur des hortillonnages Vendus depuis les traditionnelles barques à cornets amarrées au quai de la place Parmentier, ils ont fait les beaux jours des marchés sur l’eau du quartier Saint-Leu, à Amiens, jusqu’au début du XXe siècle : bio avant l’heure, les « tchots » légumes des hortillonnages d’Amiens – radis, choux-fleurs, navets, laitues, poireaux ou artichauts – ne font plus vivre qu’une poignée d’hortillons mais attirent des centaines de milliers de touristes. Bucoliques, atypiques, ils retrouvent une nouvelle jeunesse en déclinant les anciennes cultures sur un mode ludique et artistique.

n Picardie, les hortillonnages – du latin hortus signifiant jardin – sont les centaines de petits jardins maraîchers

ou aires exploités sur les anciens marais d’Amiens (300 hectares) en plein cœur de la ville et à deux pas de sa célèbre cathé-

drale. Reliés entre eux par 65 kilomètres de petits canaux (les rieux), ces jardins, mini-îles alluvionnaires fertilisées par la vase des rieux, ont fait vivre pendant des décennies voire des siècles près de mille familles amiénoises qui y cultivèrent légumes, fruits et fleurs. Aujourd’hui, ils ne s’étendent plus que sur 25 hectares.

Une époque révolue L’essor des grandes surfaces et l’âpre concurrence des prix qui s’en est suivie, ajoutés à la difficulté du travail ont eu raison de l’exploitation séculaire des hortillonnages. En outre, c’est en barque à cornets – barque à fond plat et à bouts relevés pour éviter de

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Culture et loisirs

Potager embarqué de Florent Morrisseau (Festival Art, villes, paysage).

Les deux pieux hortillons qui firent don de leur carré d'artichauts pour construire la cathédrale d'Amiens.

INFORMATIONS PRATIQUES Visite des hortillonnages Maison des Hortillonnages : 54 bd Beauvillé - 80000 Amiens Tél. 03.22.92.12.18. Festival www.artvillespaysage.com www.maisondelacultureamiens.com Accès À pied : À partir du chemin de halage et du chemin Malaquis. Bateau navette entre Port Fumier et l’île Robinson. En barque : À partir de Port Fumier, rue Roger Allou, Camont ; étang de Clermont. Réservation conseillée (tél. : 06.74.88.38.58). À vélo : www.velam-amiens.fr Vélo service - (tél. : 03.22.72.55.13). À voir absolument La cathédrale Notre Dame d’Amiens. Un bijou d’architecture gothique inscrite au Patrimoine Mondial de l’Unesco. Éblouissant spectacle nocturne, son et lumière. Façade colorisée tous les soirs. 52

100 000 visiteurs s’y pressent chaque année détériorer les berges en pénétrant sur les aires – que l’on s’y rendait. Et si la vase des rieux servait d’engrais, l’entretien des berges exigeait une attention constante de la part des maraîchers. Seules six familles (presque toutes des Parmentier) en vivent encore. « Autrefois, on pouvait vivre avec 1 ou 1,5 hectare. Aujourd’hui, il en faut 3 à 4 », assure Daniel Parmentier, l’un des derniers hortillons. On les retrouve tous les samedis au marché de la place Parmentier. Ils sont reconnaissables aux caisses vertes et bleues dans lesquelles sont vendus leurs légumes frais. Si les jeunes comme Justine, Caroline ou Marie-Claire Parmentier secondent leurs parents le samedi, partir pour les hortillonnages en fin de semaine est devenu une destination plus festive que laborieuse : sur la plupart des anciennes aires recyclées en jardins d’agrément sur une trentaine d’hectares, les cabanes à outils d’origine font désormais office de mini-résidences secondaires en dépit du manque d’eau courante et d’électricité.

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Cependant, la survie des hortillonnages dépendant exclusivement de l’activité humaine, l’abandon de nombreuses parcelles a conduit dès 1975 des passionnés à créer l’Association pour la protection et la sauvegarde du site et de l’environnement des hortillonnages. Elle organise, du 1er avril au 31 octobre, des promenades commentées en barque à cornets. Les bénéfices contribuent à la conservation de cet extraordinaire patrimoine naturel. 100 000 visiteurs s’y pressent chaque année dont 30 % d’étrangers.

Un festival de l’insolite à la poésie S’y ajoute depuis quatre ans le festival Art, Villes et Paysage – Hortillonnages d’Amiens, impulsé par la Maison de la culture d’Amiens. Il réunit de jeunes paysagistes, plasticiens et architectes, tous diplômés d’écoles européennes et dûment sélectionnés. Ils posent un regard décalé et poétique sur cet environnement complexe et magnifique. C’est ainsi qu’à pied, en barque ou à vélo, les visiteurs peuvent, du 14 juin au 12 octobre, se faufiler au cœur des hortillonnages pour découvrir et admirer plus d’une ving-

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Culture et loisirs

taine de jardins paysagers ou d’installations plasticiennes de jeunes créateurs français et anglais à l’imagination débridée sur 18 aires comme sur l’eau. Car depuis 2013, le festival fonctionne en duo avec la ville anglaise de Kyng’lynn. Chaque artiste réinterprète sa vision de ce paysage hors norme : jardin flottant aux parois translucides que l’on aborde uniquement par bateau ; roselière surmontée d’un hydraphone (cabine téléphonique aquatique) ; fragments (sphères végétales) posés ou

De petits ponts relient les différents espaces des hortillonnages.

Le jardin d'Érode de Mathieu Gontier et Chloe Francisci (Festival Art, villes, paysage).

suspendus dans les airs qui témoignent de la poésie de ce monde végétal et de son ambiguïté ; jardin dédié à la waide, cette plante tinctoriale (bleue) qui a fait la richesse de la Picardie au Moyen-Âge ; mini-golf revisité aux figures fantasmagoriques ou sculptures cinétiques qui jouent avec l’eau et provoquent des illusions d’optique… Les artistes nous emportent dans un univers ou s’entremêlent réalité, souvenir et créations folles sur fond d’une nature peu commune où l’eau reflète une végétation

réjouissante et où les artistes s’amusent avec les formes des petites parcelles dont les seuls noms alimentent l’imagination : île Perdue, île aux Fagots, île Robinson, Chemin du Malaquis. Un travail formidable et un plaisir sans borne, le tout dès le mois de mars grâce à la Maison de la culture d’Amiens, du maraîcher Francis Parmentier et de personnes en réinsertion. Une immersion artistique unique dans ce paysage entre terre et eau ! Pour fêter cette 4e édition du festival, la Maison de la culture d’Amiens propose, les 29 et 30 juin, un week-end de spectacles, de cirque et de concerts sur les îles ainsi qu’un feu de la Saint-Jean à la nuit tombée en guise d’apothéose. L’occasion également de découvrir la magnifique cathédrale du XIIe siècle et le spectacle nocturne lors duquel sa façade se colorie comme par magie. Une cathédrale construite, dit-on, sur une ancienne aire d’hortillonnage où l’on cultivait l’artichaut et offerte par deux pieux hortillons que l’on retrouve sur sa façade. Qui disait que la Picardie ne valait pas un voyage ?

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

VW POLO

Mini Golf C

ette évolution de la Polo ne se limite pas à un simple restylage ou « face lift ». Elle intègre nombre d’équipements de série complémentaires et utiles au quotidien. Et surtout, d’intéressantes options, innovations et technologies en provenance de sa grande sœur la Golf deviennent accessibles. Élue voiture de l’année en 2010, elle fête ses 40 ans d’expérience. Au lancement, la gamme s’articule autour des trois niveaux de finitions bien connus : Trendline, Confortline et Sportline, auxquels s’ajoute pour cette première année une série spéciale « Cup » à l’esthétique réussie et empreinte de sobriété. Les versions Trendline reçoivent un équipement déjà géné reux : ESP, blocage électronique de différentiel EDS, assistance au démarrage en côte, régulateur de vitesse, vitres électriques, verrouillage centralisé à télécommande et

Pour être en harmonie avec les évolutions technologiques du moment, en particulier en termes d’équipements embarqués et de motorisations sobres, le constructeur allemand a su faire évoluer son petit best-seller de façon tout à fait pertinente. 4 airbags. De nouveaux équipements optionnels sont proposés : le contrôle de pression des pneus, la fonction freinage anti-multicollisions, la détection de somnolence mais aussi la clim et la radio. La finition Confortline voit apparaître le système audio à écran tactile 5 pouces avec port USB, port de carte SD et fonction Bluetooth, une clim manuelle, un volant multifonctions. La finition Sportline, quant à elle, apporte quelques touches de confort d’utilisation supplémentaires. Cette richesse d’équipements, on l’aura compris, permet de disposer d’une citadine configurée « à sa main » et selon ses vraies préférences. Il existe deux autres versions : la spécifique BlueGT associée avec la motorisation 1.4 TSI ACT 150 ch à désactivation de cylindres, un moteur intéressant et sobre que nous avions découvert sur l’Audi A1. Cette

version intègre un blocage électronique de différentiel XDS, un châssis sport surbaissé de 15 mm, des jantes de 17 pouces et une sellerie spécifique. La BlueMotion équipée du 1.4 TDI 75 en version 82 grammes de CO2 est basée sur une Trendline à l’équipement enrichi. L’essentiel des nouveautés reste optionnel : régulateur de vitesse adaptatif ACC, caméra de recul, front assist qui freine automatiquement en cas de détection d’obstacle et, enfin, un châssis « sport select » qui permet de choisir un mode sport raffermissant une suspension déjà dure… Ce n’est donc pas une option à recommander !

Un habitacle gai et fonctionnel Si l’habitabilité et le volume du coffre n’ont guère progressé par rapport à sa devancière,

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Culture et loisirs

Côté comportement, aucune mauvaise surprise, les qualités routières sont bien là cette nouvelle Polo a su garder un gabarit contenu (moins de 4 m de long), ce qui n’est pas le cas de nombre de ses concurrentes. L’habitacle, qui respire le sérieux, bénéficie de cette cure de jouvence et reçoit un nouveau système multimédia provenant de la Golf pour l’essentiel. Ce système intègre un interface communiquant avec les smartphone : une fusion réussie entre ordinateur et véhicule. À bord de l’habitacle transparaît, à l’évidence, un souci de respecter les standards allemands avec une finition réputée impeccable. Notre préférence ira aux intérieurs clairs, comme sur le cliché ci-contre, au risque sinon de tomber dans la tristesse du « tout noir » ! Pour le reste, les assemblages sont rigoureux, les plastiques (moussés sur les deux finitions supérieures) de

bonne facture. L’ergonomie est quasi parfaite, les commandes tombent naturellement sous la main. Le volant multi-fonctions reçoit bien séparément d’un côté les commandes concernant la sécurité, de l’autre celles permettant l’accès aux fonctions de loisir. L’équipement sécuritaire est digne des grandes routières, y compris le régulateur actif.

L’essentiel des changements de cette dernière-née porte sur les motorisations

TDI vs TSI

Notre avis Cette évolution discrète en apparence de la Polo lui permet de revendiquer à nouveau le titre de référence en termes de consommation et d’équipement. Agréable à conduire avec, de surcroît, des tarifs attractifs et d’excellentes qualités routières pour une citadine, cette « mini Golf » nous a séduits par ses fonctions de sécurité en série, ses motorisations à la pointe du modernisme et son nouveau système multimédia, simple et ergonomique. 56

L’essentiel des changements de cette dernière-née porte sur les motorisations dont pas moins de 13 sont disponibles. Toutes sont nouvelles et respectent la norme Euro6. Nous avons essayé le nouveau 1.2 TSI en 90 ch, et le 3 cylindres TDI en 90 ch également. Notre préférence ira sans aucun doute au TSI dont le couple de 160 Nm est suffisant, quelles que soient les situations. Nos essais au sud de la Bavière, en région souvent montagneuse, nous en ont convaincus. Ce « petit moteur » particulièrement sobre (5,5 l/100 km en mixte durant notre essai, 107 g de CO2/km) et bien insonorisé réagit parfaitement aux moindres sollicitations, y compris à bas régime. Le diesel 3 cylindres, quant à lui, propose une consommation record. Nous avons relevé 4,3 litres/100 km à l’ordinateur de

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bord, ce qui est très honorable. Les performances sont proches du 1.2 TSI 90, le silence en moins, mais sa plage d’utilisation est plus réduite comme sur presque tous les diesels. Sonore à basse vitesse, il gronde à l’accélération, et ne parvient à se faire oublier qu’à vitesse stabilisée. Il ne faudra l’envisager que pour les très grands rouleurs, d’autant qu’il est plus cher à l’achat et à l’entretien. Côté comportement, aucune mauvaise surprise, les qualités routières sont bien là avec des aptitudes dynamiques quasi insoupçonnées, un comportement très neutre, un soupçon sous-vireuse si on la provoque mais jamais piégeant grâce à un train arrière stable. Bref, la confiance est au rendez-vous. Le freinage, facile à doser, est parfaitement calibré, tout comme la direction assez directe et correctement assistée.

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1477-1478 1624 du 28 1535-1536 1534 26 du juin7-14 5-12 2014 2012 juillet2011 avril 2012

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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01147 - VAR Cause retraite fin 2014 vends cabinet tenu 30 ans. Tél. : 06 48 46 75 36 01148 - SARLAT Cse ret. 2014 vds cab. dent. tenu 35 ans équipé Adec RVG Kodak Lisa Dac 2000 Log Mac dent. Clim ds mais. indiv. 180 m2 cab. RDC 1 et 2 étage hab. jardin 100 m2, 350 000 €. Tél. : 05 53 59 28 07 01149 - DANS 36 Cause retraite cède cab. en ZRR exonération fiscale totale 5 ans puis partielle 3 ans cabinet dans annexe manoir fin 17e. CA important, vente prix immobilier. Email: ameliebussiere@yahoo.fr 01150 - VILLEFRANCHE S/SAONE A 10’ Cause retraite cède cabinet ds centre médical neuf en RDC. Commune en plein essor. Omnipratique, CA à développer. Tél. : 06 32 06 10 18 01151 - DPT 78 Ds groupe méd. SCM-SCI, cab. tenu 40 ans, omniprat., implanto, Julie RVG Pano., CA 350 K€/4 j. Ch. coll. 2 ou 3 jrs au début, puis cess. prog. (parts SELARL) sur 3 ans, en vue ret. Tél. : 06 72 45 24 45

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Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1624 du 26 juin 2014

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