24 Alimentazione parenterale ....................................................... »

ALIMENTAZIONE PARENTERALE 24

 Per approfondire Wanten, BMJ 342, 1447; 2011 I pazienti con malnutrizione proteica sottoposti a gravi stress hanno un’aumentata morbilità e mortalità. Il digiuno può essere la causa iniziale di una sepsi o di una MOF (disfunzione poliorgano). L’alimentazione parenterale è indicata solo quando l’alimentazione per os è inadeguata per più di 5-7 gg o è controindicata, es ostruzioni o sanguinamenti intestinali, ileo, peritonite, fistole intestinali, sindromi da malassorbimento, enteriti, gravi stati catabolici, ustioni > 30-50%, pancreatiti ecc (Mogensen, Current Therapy 2017). L’alimentazione enterale mantiene la normale flora microbica, l’integrità della mucosa intestinale (fondamentale per il trofismo del villo), la secrezione di enterormoni. Riduce la mortalità, è più semplice, più economica, più fisiologica e più tollerata. “Se l’intestino funziona, usalo!” (Salloum, Current Therapy 2003).

Tab. 24.0.1 Protocollo di alimentazione parenterale

(Baron, Current Med. Diag. Treat. 2005)

SÌ Il tratto intestinale può essere usato con efficacia e sicurezza?

NO

Supporto è richiesto per > 6 sett?

SÌ NO

Enterostomia

Tubo nasoenterico

Nutrizione parenterale

Supporto richiesto per > 2-3 sett? SÌ NO

alto rischio di aspirazione?

Tubo naso-duodenale

SÌ NO

Tubo naso-gastrico

Vena centrale

NO accesso periferico adeguato e tolleranza ai fluidi? SÌ

Vena periferica

Per valutare lo stato nutrizionale del paziente è utile controllare il rapporto tra l’escrezione urinaria nelle 24h della Creatinina confrontata con i valori standard. Se il rapporto è > 80% la malnutrizione è lieve, se è compresa tra 60 ed 80% è moderata, se < 60% è grave. Utile anche la valutazione della concentrazione dell’Albumina (che ha un’emivita di 20 gg) o della Trasferrina (emivita 10 gg), della Prealbumina (che ha un’emivita di 2-3 gg (vedi sotto), della proteina legante il retinolo (Mogensen, Current Therapy 2017): Esistono in commercio dei preparati per alimentazione nasogastrica in grado di soddisfare tutte le esigenze nutritive, come pure preparati costituiti da componenti elementari che richiedono minor lavoro digestivo e producono meno scorie e minor volume fecale. Queste ultime soluzioni saranno particolarmente utili in quei pazienti che, oltre a

presentare un’alterata funzionalità intestinale, presentano anche fistole intestinali, es Morbo di Crohn. Sono costose e richiedono spesso un periodo di adattamento del paziente per la loro alta osmolarità; nei primi giorni possono provocare diarrea, andranno quindi diluite del 50%. Abitualmente l’apporto calorico è di 1 Kcal/mL. L’alimentazione enterale può risultare utile anche se parziale.

Tab. 24.0.2 Malnutrizione

Lieve Moderata Grave

Albumina g/dL 2,8-3,2 2,1-2,7 < 2,1 Prealbumina mg/dL 10-15 5-10 < 5 Trasferrina mg/dL 200-500 100-200 < 100 Linfociti /mm3 1500-1800 900-1500 < 900

Tab. 24.0.3 Zuccheri Proteine Grassi Osmolosio g % g % g % mOsm/L Calorie Kcal/mL

Prenutrisond 6 45 2 18 2 37 130 0,5 Nutrisond 12 45 4 18 4 37 260 1

Nella maggioranza dei casi è possibile e preferibile ricorrere a cibi freschi omogeneizzati. Tenere sempre presente il rischio di esofagiti da reflusso, di ulcere da decubito (preferibili sondini sottili in silastic) e di aspirazione di succo gastrico con conseguente sindrome di Mendelson (specie nei pazienti in coma). Tale rischio si attenua se a) si aspira dell’aria prima di introdurre il pasto b) si riduce il volume di questi (es 300 mL) c) si aumenta il numero delle somministrazioni (es ogni 3h). L’alimentazione enterale può essere somministrata tramite sondino gastrico ma abitualmente per periodi < 6 settimane. È facile da inserire, permette la somministrazione in boli e di cibi ipertonici, ma può presentare facilmente rigurgiti. Il sondino digiunale (più difficile da inserire, richiede la somministrazione in continuo, preferibilmente di cibi non ipertonici, ma i rigurgiti sono più rari). L’alimentazione digiunale è indicata quando quella gastrica non è tollerata, in pazienti a rischio di rigurgiti e aspirazione, quando è richiesta un’alimentazione enterale precoce. La posizione del sondino va confermata radiologicamente prima di iniziare l’alimentazione enterale, dato che i vari metodi (auscultazione, aspirazione dei succhi con misurazione del pH, accettazione da parte del paziente) non sono affidabili. Per alimentazioni enterali > 6 settimane si ricorre a sonde gastrostomiche o digiunostomiche posizionate endoscopicamente o chirurgicamente.

Alimentazione parenterale

Non confondere i termini:  Alimentazione parenterale totale: l’alimentazione viene fatta esclusivamente per via parenterale.  Alimentazione parenterale completa: l’alimentazione viene fatta esclusivamente per via parenterale ed è in grado di soddisfare tutte le esigenze nutritive del paziente.  Inserire un catetere transvenoso a tre vie fino in atrio destro o per lo meno in vena cava, preferibile la incannulazione della succlavia sinistra più facile da inserire e più tollerata dal paziente, per diminuire il rischio di flebiti chimiche, poiché la maggior parte delle soluzioni usate hanno un pH acido. Le vene periferiche possono essere impiegate solo per brevi periodi

(10-14 gg), perché non sopportano osmolarità superiori a 900 mOsm/L rispetto ai 1.800 mOsm/L delle soluzioni abitualmente impiegate.

Tab. 24.0.4

Calorie (Kcal) Proteine (g) Volume (mg) Durata Zuccheri Proteine Grassi Osmolarità (mOsm/L)

Alimentazione parenterale

Centrale Periferica

2000-3000 1000-1500 variabile 56-87 1000-3000 2000-3500 > 7 gg 55-60% 15-20% 25% 2000 < 7 gg 30% 20% 50% 600-900

Prima di iniziare la nutrizione parenterale è importante controllare e correggere eventuali squilibri elettrolitici (Mogensen, Current Therapy 2017). In passato si usavano complessi protocolli per l’inizio della terapia, oggi si preferisce iniziare con la composizione abituale somministrata più lentamente. Pesare quotidianamente il paziente, le variazioni del peso saranno molto utili per valutare l’alimentazione e lo stato di idratazione. Un’iperalimentazione, con eccesso di calorie, può essere pericolosa perché aumenta la lipogenesi e determina depositi di grasso nel fegato. Preferibile la somministrazione notturna che lascia libertà di movimento durante il giorno (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011). La nutrizione parenterale per più di 1 mese aumenta il rischio di colostasi (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011).  Il fabbisogno calorico varia in base alle condizioni cliniche del paziente, per cui in un paziente a riposo è circa 25-30 Kcal/ Kg mentre in un paziente critico, intubato, il fabbisogno è di 20-25 Kcal/kg (Mogensen, Current Therapy 2017) e il potere calorico delle varie sostanze è: proteine 4 cal/ g, zucchero 4 cal/g, grassi 9 cal/g, alcool 7 cal/g. Nei bambini il fabbisogno è: 3 anni: 1.100 cal/die; 5 anni: 1.400 cal/die; 7 anni: 1.600 cal/die; 9 anni: 1.800 cal/die; 11 e più: 2.000 cal/die. Tale fabbisogno aumenta del 30% in caso di traumi, del 60% nelle sepsi e del 100% nelle ustioni; anche se recenti lavori evidenzierebbero un aumento non superiore al 20%. Il fabbisogno energetico in caso di alimentazione ev è del 10-15% inferiore per minore consumo energetico per mancanza di digestione, assorbimento e defecazione. Abitualmente il rapporto è: 50% zuccheri, 30% grassi, 20% proteine, ma, nelle alimentazioni parenterali, è spesso mutato in 45-60% per gli zuccheri, 25-40% per i grassi e 8-15% per le proteine. Il rapporto calorie (apportate con zuccheri e grassi)/N abitualmente deve essere attorno a 150 (180-100). Ogni 6,25 g di proteine è uguale ad 1 g di N.  Il fabbisogno idrico Il fabbisogno giornaliero medio è 1.200 mL/m2 /die o 50 mL/m2 /h. La perspiratio insensibilis è 500-800 mL/m2 /die in condizioni basali. In caso di febbre aumentare di 100-150 mL/grado di temperatura sopra i 37º/die. Nei bambini varia in rapporto:

1) all’età: 2) al peso

Neonato (prime 24h) 60 mL/Kg < 10 Kg 100 mL/Kg/die Prima settimana 60-120 mL/Kg/die 10-20 Kg 1.000 mL + 50 mL/Kg 0-6 mesi 120 mL/Kg/die per ogni Kg sopra 10 1/2-5 anni 100 mL/Kg/die > 20 Kg 1.500 mL + 20 mL/Kg 5-10 anni 70 mL/Kg/die per ogni Kg sopra 20 > 10 anni 50 mL/Kg/die

Tab. 24.0.5 Composizione delle principali soluzioni impiegate (valori riferiti a 1.000 mL)

g di zucchero Na Cl K Ca HCO3 Mg

Glucosata 5% 50 Glucosata 20% 200 Salina 0,9% Isolyte M Isolyte E Isolyte G Ringer Ringer lattato Darrow 155 155 40 40 35 140 103 10 5 63 150 17 147 155 4 4,6 130 109 4 3 28 121 103 35 53 3

Lattato di Na M/6 167 167 Normosol R/K 50 140 98 30 75 3

Fiale: KCl (7,5%) f 10 mL = K 10 mEq, Cl 10 mEq Na-Lattato f 10 mL = Na 20 mEq, Lattato 20 mEq KCl (14,9%) f 10 mL = K 20 mEq, Cl 20 mEq Bicarbonato f 10 mL = Na 10 mEq, BicarboK-Lattato f 10 mL = K 20 mEq, Lattato 20 mEq nato 10 mEq K-Fosfato f 10 mL = K 20 mEq, Fosfato 20 mEq Magnesio-Calcio f 10 mL = Mg 6 mEq, Ca 4 NaCl f 10 mL = Na 20 mEq, Cl 20 mEq mEq, Cl 10 mEq Lisina-Cl f 10 mL = Cl 10 mEq, Lisina 10 mEq Questi valori sono validi purché non ci siano perdite anormali o preesistenti deficit o inadeguata funzionalità renale.  Fabbisogno proteico Le proteine sono fondamentali per la sintesi degli enzimi, delle proteine strutturali e degli anticorpi. Il contenuto proteico totale in un soggetto di 70 Kg è circa 10 Kg con un turnover medio del 3%/die. 6,25 g di proteine corrispondono a 1 g di azoto (N) (Mogensen, Current Therapy 2017). Fabbisogno abituale: Adulti: 1-1,5 g/Kg/die di proteine o 90 mg di aminoacidi o 9 g di N/die; Bambini: 0,2 g/Kg/24h di azoto o 2-3 g di proteine o 330 mg di aminoacidi/Kg/die. L’apporto proteico dovrà contenere necessariamente gli aminoacidi essenziali, quelli cioè che l’organismo non è in grado di sintetizzare (Fenilalanina, Leucina, Isoleucina, Istidina, Lisina, Valina, Metionina, Triptofano o Treonina). Il fabbisogno aumenta in condizioni di stress (sepsi, ustioni, traumi ecc): 1,5-2,5 g/ Kg/die. Il loro uso è imperativo nelle alimentazioni parenterali di durata superiore a 1 settimana per evitare la metabolizzazione delle proteine strutturali (autocannibalismo). Esistono diverse preparazioni espresse in percentuale (g/100 mL di aminoacidi contenuti) es: Freamine 8,5%, gli aminoacidi sono 8,5 g/100 mL. Le preparazioni si differenziano anche in base al contenuto dei vari aminoacidi e conseguentemente delle indicazioni: soluzioni contenenti soltanto o prevalentemente aminoacidi essenziali sono indicate in caso di insufficienza renale, soluzioni con aminoacidi a catena ramificata o non aromatici (Leucina, Isoleucina e Valina) sembrano utili in caso di encefalopatia porto-sistemica (vedi cap 45 par 2). Particolarmente importanti sono la Glutammina, Glicina e l’Arginina che ridurrebbero le infezioni e le MOF (Multi Organ Failure). Queste soluzioni differenziate sono abitualmente più costose e non hanno dimostrato vantaggi significativi. In ogni caso la quantità di aminoacidi essenziali deve rappresentare almeno il 20% negli adulti e il 35% nei bambini. Es: Freamine III 8,5% fl. 500 mL contiene 85 g di aminoacidi per litro, ha un’osmolarità di 860 mOsm/L e apporta 340 Kcal/L. Freamine E (non in commercio in Italia) soluzione di aminoacidi essenziali. Aminoacidi a catena ramificata soluzione ricca di aminoacidi a catena ramificata o non aromatici e povera di aminoacidi aromatici (Triptofano, Tirosina e Fenilalanina). Non infondere a veloci-

tà > 300 mL/h. Gli aminoacidi ramificati sono metabolizzati dai muscoli scheletrici, facilitano la sintesi proteica e diminuiscono forse il catabolismo, sono una fonte di energia diretta per i muscoli, cosa importante quando l’utilizzazione intracellulare del glucosio è alterata es traumi, sepsi, mentre non sembra che offrano vantaggi negli stati normali. Gli aminoacidi tipo leucina e valina sembrano stimolare la respirazione.  Fabbisogno di glucosio Il fabbisogno è 80 g/m2 /die o 2-5 g/Kg/die. Iniziare con 2 mg/Kg/min, non somministrare a velocità superiore a 5 mg/Kg/min altrimenti si ha glicosuria e viene stimolata la lipogenesi anziché la glucossidazione e si può contribuire a una steatosi epatica. Le glucosate ad alta concentrazione vanno somministrate solo in vene «centrali». Si inizia con basse concentrazioni tipo 5% e si sale con il passare dei giorni fino al 50%. Anche la sospensione deve avvenire lentamente per il rischio di ipoglicemia. Ogni grammo di carboidrati per via enterale apporta 4 Kcal, per via parenterale 3,4 Kcal. La richiesta standard di Insulina da somministrare in rapporto al Glucosio è 1 U/4 g ma anche quantità minori possono essere sufficienti, è opportuno iniziare con 0,2-0,3 U/4 g di zuccheri. Sorbitolo, alcool zuccherino è metabolizzato, indipendentemente dall’insulina, prima a fruttosio e poi a glucosio. Xilitolo, alcool zuccherino è poco raccomandato per i suoi effetti collaterali: acidosi lattica e iperuricemie.

Tab. 24.0.6 Osmolarità delle varie soluzioni glucidiche espresso in mOsm/L

Glucosata » » » » 5% 10% 20% 33% 50% 278 556 1112 1667 2778

 Fabbisogno lipidico Dotati di un alto potere energetico, ma la loro somministrazione ev provoca facilmente disturbi (tachicardia, ipotensione, rossore), si consiglia quindi una somministrazione molto lenta (non meno di 3h) e non superiore ai 100 mg/Kg/h, abitualmente 0,03-0,05 g/Kg/min. Intralipid al 10% 1.000 cal/L; al 20% 2.000 cal/L. Fabbisogno <1 g/Kg/ die, altrimenti interferisce con la funzione reticolo-endoteliale. Circa 3000 kcal/sett (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011). La bassa osmolarità li rende particolarmente utili in caso di iperosmolarità plasmatica. Di solito, sotto forma di lipidi, si somministra il 20-40% del fabbisogno non proteico due volte/sett. Questo non dovrebbe superare mai il 60%. 500 mL di Intralipid al 10% 2-3 volte/ sett sono sufficienti per un adulto in condizioni normali. Il 1º giorno, in un adulto, si somministrino 20 g (200 mL al 10%) e, se sono ben tollerati (i valori dei lipidi sono nella norma dopo 24h), aumentare progressivamente fino al fabbisogno. Fondamentali gli acidi grassi polinsaturi essenziali PUFA (Poli Unsatured Fatty Acids) a lunga catena che l’uomo non è in grado di sintetizzare (per questo definiti essenziali) e fondamentali per l’integrità delle membrane cellulari: l’acido linoleico, precursore degli ϖ-6 e l’acido linolenico, precursore degli ϖ-3 (vedi cap 69). Fabbisogno: 3% delle calorie lipidiche totali. L’impiego di lipidi nei pazienti eparinizzati determina un aumento degli acidi grassi liberi che può provocare aritmie. Approvato dal FDA Omegaven trigliceridi dell’olio di pesce f ev (non in commercio in Italia) come fonte di calorie e acidi grassi nei pazienti pediatrici con colestasi associata alla nutrizione parenterale (Drugs@FDA 2018).

Confronto fra diversi prodotti per alimentazione enterale

Tab. 24.0.7 Commenti

§ K

Isotonica, contiene fibre e trigiceridi a media catena Isotonica, contiene fibre e trigliceridi a media catena Isotonica, bassa in residuo, contiene trigliceridi a media catena Bassa in residui Isotonica, bassa in residui, elevato contenuto di azoto Indicata in pazienti diabetici, contiene fibre Indicata in pazienti diabetici, contiene fibre Riduce la produzione di anidride car-bonica, elevato contenuto calorico Indicata in pazienti in predialisi, basso contenuto di elettroliti Indicata in pazienti in dialisi, basso contenuto di elettroliti Indicata per ridurre la somministrazione di liquidi, elevato contenuto calorico Indicata in pazienti con elevato fabbi-sogno metabolico

370 373 310 370 370 370 428 410 265 251 400 330

Na §

* Grassi

220 219 125

8,7 10,7 10,5

* Proteine

10,5 10,4 8,1

* Carboidrati

Cal (cal/mL)

Osm (mOsm/Kg acqua)

35,9 29,1 32

1,06 1,06 1,0

300 310 270

Prodotto Jevity Ultracal Isocal

200 220 220 202 310

6,1 8,7 13,2 12,1 21,8 186

22,7 197 190

22,7 24 280

16,2

8,8 10,5 9,9 10,6 14,8 7,1 16,6 17,7 19,5

40 33,4 22,2 25,1 25,0 60,6 51,1 47 34

1,06 1,06 1,0 1,06 1,5 2,0 2,0 2,0

470 300 375 440 490 615 635 640

Ensure Osmolite HN Glucerna Choice DM Pulmocare Suplena Nepro Deliver

1,5

560

Trauma Cal

Espressi come grammi per sacca da 235 mL. * Espressi come milligrammi per sacca da 235 mL.

Tab. 24.0.8 Vantaggi dell’impiego dei lipidi

(Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005)  bassa osmolarità 280 mOsm/Kg HO2  molta energia in poco volume  previene il deficit di acidi grassi polinsaturi  ridotto il rischio di fegato grasso perché è ridotta la lipogenesi epatica del glucosio  la produzione di CO2 è inferiore del 40% per unità di energia somministrata  il costo dell’immagazzinamento dell’energia derivata è trascurabile

Tab. 24.0.9 Svantaggi dell’impiego dei lipidi

(Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005)

 interferenza con la funzione dei neutrofili, macrofagi e del sistema reticoloendoteliale  alterazione della coagulazione, trombocitopenie, aumento del tempo di protrombina e del tempo parziale di tromboplastina  ridotta diffusione polmonare dell’ossigeno  competizione tra acidi grassi, bilirubina e farmaci per i legami albuminici. Nei neonati possono distaccare la bilirubina indiretta dall’albumina e aumentare il rischio di chernittero.  aumento delle lipoproteine a bassa densità

Abitualmente questi svantaggi vengono ovviati iniziando con quantità ridotte e monitorizzando i Trigliceridi. Non aumentare il dosaggio se > 250 mg/dL e non impiegare se > 400 mg/dL per il rischio di pancreatiti. Visto gli effetti collaterali e dato che le carenze lipidiche non si manifestano che dopo alcune settimane, il loro impiego come principale fonte energetica è di solito limitato ai neonati (che utilizzano il glucosio meno efficacemente degli adulti) e ai pazienti ipercapnici per insufficienza respiratoria (nei quali si può temere un aumento della CO2 da parte del metabolismo glicidico). Il loro impiego è comunque limitato alle terapie protratte. Sono particolarmente utili nei casi in cui c’è intolleranza agli zuccheri, sepsi, pancreatiti, diabete, alimentazioni prolungate oltre le 2-3 settimane, pericolo di sovraccarico (es scompenso cardiaco). Controindicazioni: gravi alterazioni del metabolismo lipidico come quando c’è un grave danno epatico e shock.

 Alcool etilico Il suo potere calorico è 7 cal/g e si possono somministrare fino ad 1 g/Kg purché non vi siano lesioni epatiche o shock. È bene associare l’alcool a glucosate es Normosol 900 cal/L. Non somministrare l’alcool etilico a dosi superiori a 0,1 g/Kg/h.  Elettroliti Na: fabbisogno giornaliero 50-80 mEq/m2 /die. K: fabbisogno giornaliero 50 mEq/m2 /die più 4-5 mEq/g di azoto somministrato. Cl: 50-100 mEq/m2 /die. L’integrazione di Calcio, Fosforo e vitamine è necessaria dopo una settimana di terapia parenterale. Mg: 10-15 mEq/m2 /die. Ca: di solito non necessario, eventualmente somministrarlo a parte. Rivedere tabella cap 22 par 1. P: in genere 15 mmol/800 Kcal di glucosio.  Polivitaminici e minerali La loro somministrazione è indispensabile per alimentazioni parenterali protratte per più di una settimana. Vit. A: 2.000 U lattanti, 5.000 U più grandi. Vit. D: 400 U (in caso di intossicazione sospendere la somministrazione, somministrare diuretici e cortisonici, fare terapia sintomatica). Vit. E: 10 U. Vit. K: 1 mg. Vit. B1: 0,5 mg (neonati),

1,5 mg (adulti). Vit. B6: 0,4 mg (neonati), 1,6 (adulti). Vit. PP: 8 mg (neonati), 20 mg (adulti). Ac. folico: 0,05 mg (neonati), 0,4 mg (adulti). Vit. B12: 5γ. Vit. C 30 mg (neonati), 100 mg (adulti). Minerali: zinco 2,5-5 mg, rame 0,5-1,5 mg, manganese 0,15-0,8 mg, cromo 0,010-0,015 mg, ferro 3 mg, selenio 20-40 γ, molibdeno 20-120 γ.  Evitare con ogni precauzione le infezioni.  Complicazioni: ipoglicemia, coma iperosmolare, ipomagnesiemia, acidosi metabolica, ipocloremia, iperammoniemia, ipofosfatemia, osteoporosi, infezioni. La tossicità da manganese e i depositi di manganese e rame sono peggiori in presenza di patologie epatiche (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011).

Esempi di alimentazione parenterale in un uomo di 70 Kg

Glucosata 50% (1.000 mL) + Aminoacidi 10% (1.000 mL) + Intralipid 20% (250 mL) + Vitamine, elettroliti, minerali. Pari a 16,8 g di azoto, 2.600 Kcal, rapporto N/cal =1/154; Kcal/mL =1,15; mOsm/L =1900. Possono essere mescolati in un’unica sacca e somministrati, 24h/24h. Iniziare l’infusione con 25 mL/h, aumentare di 25 mL/8h avendo cura che la glicemia non superi i 200 mg/dL fino a 120 mL/h. Altro esempio: Glucosata 30% (750 mL) + Aminoacidi 5% (750 mL) +Intralipid 20% (500 mL). L’apporto di proteine è di 75 g, calorie non proteiche: 2.080 Kcal. Disponibili in commercio preparati contenenti i vari componenti: Kabiven 1000 mL contengono: lipidi (olio di soia) 39 g, glucosio 97 g, aminoacidi 33 g con un potere calorico di 910 kcal, osmolarità 1060 mosm/L.

Tab. 24.0.10 Fabbisogni giornalieri

Fabbisogno giornaliero

Acqua Calorie Aminoacidi Proteine Zuccheri Grassi Sodio Potassio Calcio Magnesio Cloro Fosforo

Adulti (per Kg)

30-35 mL 35-40 90 mg 1 g 2 g 2 g 1 mEq 1 mEq 0,5 mEq 0,12 mEq 2 mEq 1 mEq

Neonati e bambini (per Kg)

100 mL 9-120 330 mg 2-3 g 12-18 g 4 g 2-4 mEq 2-3 mEq 1 mEq 0,25 mEq 2-4 mEq 2 mEq

Nota: Somministrare zuccheri e/o grassi, in rapporto tale con le proteine da utilizzare quelle esogene e non quelle endogene. L’aggiunta, inoltre, di 1 unità di Insulina per ogni 4 g di zucchero favorisce l’utilizzazione non solo di questo ma anche degli aminoacidi. Farmaci quali Albumina, antistaminici, Eparina, Ferro, Destrano, Insulina, Metoclopramide possono essere aggiunti alle soluzioni parenterali. Nel caso il paziente presentasse una iperglicemia tardiva dopo giorni di stabilizzazione sospettare un’infezione. Lo schema sotto riportato potrà servire come guida nella richiesta di analisi ematochimiche e urinarie durante un’alimentazione parenterale.

Tab. 24.0.11 Analisi Inizio In seguito

Elettroliti sierici 3-4/sett 2-3 sett

Azotemia 3/sett

2/sett Glicemia secondo necessità idem Equilibrio acido-base 3-4/sett 2-3/sett Ammoniemia 2/sett 1/sett

Protidemia, elettroforesi 1/sett 1/sett

Emoglobina Glicosuria Globuli bianchi 2/sett

2/sett quotidiana biquotidiana su indicazione idem