Trattamento delle varie forme di angina..................................... »

importanti prossimali della coronaria sinistra e della discendente anteriore, se associate a ridotta funzionalità miocardica;  ha una mortalità di circa 2-3%, l’incidenza aumenta negli anziani, quando vi sono patologie associate, in caso di reinterventi ecc.

Tab. 25.2.2 Abituali indicazioni al trattamento chirurgico

(Massie, Current Med. Diag. Treat. 2005) (Ramachandruni, Current Therapy 2005)

 Angina intrattabile.  Stenosi significative del tronco comune della coronaria sinistra o del ramo discendente anteriore o lesioni equivalenti.  Malattia dei tre vasi.  Vasta area di miocardio a rischio, in paziente con compromissione miocardica da pregresso infarto.  Paziente con grave disfunzione reversibile del ventricolo sinistro.  Complicanze da angioplastica (oggi rare grazie all’impiego di stent).  Complicanze post-infartuali: rottura di cuore, rottura del setto interventricolare, rottura di un papillare mitralico.

3. TRATTAMENTO DELLE VARIE FORME DI ANGINA 1. Angina stabile

Evitare e/o trattare i fattori di rischio. Impiegare nitroderivati e/o β bloccanti e/o calcioantagonisti. Quando non c’è risposta alla terapia medica si ricorre alla coronarografia ed eventuale angioplastica o, se indicato, all’intervento chirurgico (vedi par 2).

2. Angina instabile

Con tale termine abitualmente si intende:  angina intensa a riposo con alterazioni transitorie della ripolarizzazione  angina pectoris progressiva con aumento di frequenza o intensità di un’angina da sforzo già esistente  angina a insorgenza recente rapidamente progressiva  ricorrenza di angina entro 30 gg da un infarto. Assenza di markers biochimici elevati e segni di necrosi miocardica. Fattori di rischio: fumo, Cocaina, insulino-resistenza e iperinsulinemia.

Trattamento:

 Ricovero in ambiente ospedaliero, riposo assoluto, sedativi e ossigeno.  Somministrazione di nitroderivati che sono di prima scelta. Nei casi più lievi per os o per via sublinguale e nei casi refrattari ev iniziando con 10 γ/min incrementabili fino a 1 γ/Kg/min in 30-60 min purché la pressione arteriosa rimanga > 100 mmHg.  Antiaggreganti (vedi cap 10): l’Aspirina blocca in 15-30 min il trombossano A2 e alle dosi di 160 mg seguiti da 80-325 mg/die determina una riduzione importante della mortalità. Utile, nei pazienti in cui l’Aspirina è controindicata, il Clopidogrel (dose di carico 300 mg seguiti da 75 mg/die) (Crowe, BMJ 340, 1134; 2010). I due farmaci possono essere associati. Nei casi più impegnativi è utile ricorrere, in associazione all’Eparina e all’Aspirina, agli inibitori delle glicoproteine IIb/III a(vedi cap 10 par 4), tipo Tirofiban e Eptifibatide, nei pazienti a rischio o sottoposti ad angioplastica o con aumento della Troponina in non STelevation. Altri farmaci utilizzabili sono Argatroban e Lepirudina (vedi cap 10 par 2).  Eparina, (vedi cap 10 par 1) 80 U/Kg seguiti da 18 U/Kg/h, se gli antiaggreganti sono controindicati o in associazione a questi anche se con maggiori effetti collaterali. Le eparine a basso peso molecolare sono altrettanto efficaci. Il Fondaparinux può essere un’alternativa se non vi sono rischi di sanguinamento e non è programmata una coronarografia.

 Bivalirudina utilizzabile in alternativa alle glicoproteine IIb/IIIa se una PCI è programmata entro 24h (Crowe, BMJ 340, 1134; 2010).  β bloccanti nei casi non controindicati e a dosaggi crescenti finché la frequenza cardiaca scende a 50-60 batt/min.  Calcio-antagonisti, sono di terza scelta e vengono impiegati se i precedenti hanno fallito o sono controindicati. Preferibili il Diltiazem e il Verapamil perché non determinano tachicardia.Nell’80% dei casi si ha risposta positiva entro 48h di terapia intensiva. Nei casi refrattari si potrà ricorrere al contropulsatore (vedi cap 28 par 2), alla coronarografia con eventuale Angioplastica o intervento chirurgico d’urgenza.  Terapia trombolitica, a differenza dell’infarto miocardico, in questi casi non porta benefici (Moran, Current Therapy 2009).

Tab. 25.3.1 Indicazioni alla rivascolarizzazione del miocardio (secondo il CASS)

Frazione di eiezione Aspetti clinici Vasi colpiti 1 vaso 2 vasi

IVA prossimale

tra cui IVA prossimale 3 vasi Tronco comune

FE < 0,40 Qualunque sia l’aspetto clinico

FE > 0,40 Asintomatico o Angina stabile o Prova da sforzo positiva Angina instabile sensibile al trattanento medico Angina instabile non sensibile al trattamento medico

Astensione Bypass Angioplastica o bypass

IVA = Interventricolare anteriore CASS = Coronary Artery Surgery Study 3. Angina variante vasospastica (di Prinzmetal) Si tratta di una sindrome ischemica che compare a riposo associata a sopraslivellamento del tratto ST, in pazienti con coronarie normali o quasi. La terapia medica è a base di calcioantagonisti e nitrati (Tobin, Current Therapy 2021); i β bloccanti sono controindicati perché possono aggravare il quadro (Tobin, Current Therapy 2021). In casi selezionati (di solito con interessamento della coronaria destra) può essere utile l’angioplastica con stent. Si può associare a uso di cocaina (vedi cap 90 par 28).

4. Sindrome X

Sono pazienti con coronarie normali o quasi, con episodi di dolore che possono durare anche più di 30 min e che rispondono ai nitrati, indotti di solito dallo stress (Tobin, Current Therapy 2021). Frequentemente riscontrata in donne in post menopausa (Tobin, Current Therapy 2021). Ha una buona prognosi (Tobin, Current Therapy 2021). Terapia: nitrati al bisogno acuto e terapia cronica per angina, riduzione dei fattori di rischio, come ipertensione, fumo, diabete, iperlipemia e stress.

5. Angor da scompenso o da decubito

Viene trattato con i diuretici e gli ACE-inibitori. La digitale è indicata in caso di associata cardiomegalia e/o tachicardia sopraventricolare. Il suo impiego, comunque, non aggrava i rischi. In questi casi la risoluzione della sintomatologia stenocardica coincide con il miglioramento dello scompenso e la coronarografia evidenzia soltanto delle stenosi non significative. Una posizione anti-Trendelenburg di 10º, riducendo il ritorno venoso e quindi il lavoro cardiaco, può essere di aiuto nelle angine notturne. L’angor dovuto a valvulopatie aortiche regredisce con la sostituzione valvolare, quello dovuto a stenosi sottovalvolari ipertrofiche regredisce con i β bloccanti o con terapia chirurgica (vedi cap 31 par 3).