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25. Angina pectoris
importanti prossimali della coronaria sinistra e della discendente anteriore, se associate a ridotta funzionalità miocardica; ha una mortalità di circa 2-3%, l’incidenza aumenta negli anziani, quando vi sono patologie associate, in caso di reinterventi ecc. Tab. 25.2.2 Abituali indicazioni al trattamento chirurgico (Massie, Current Med. Diag. Treat. 2005) (Ramachandruni, Current Therapy 2005) Angina intrattabile. Stenosi significative del tronco comune della coronaria sinistra o del ramo discendente anteriore o lesioni equivalenti. Malattia dei tre vasi. Vasta area di miocardio a rischio, in paziente con compromissione miocardica da pregresso infarto. Paziente con grave disfunzione reversibile del ventricolo sinistro. Complicanze da angioplastica (oggi rare grazie all’impiego di stent). Complicanze post-infartuali: rottura di cuore, rottura del setto interventricolare, rottura di un papillare mitralico.
3. TRATTAMENTO DELLE VARIE FORME DI ANGINA 1. Angina stabile
Evitare e/o trattare i fattori di rischio. Impiegare nitroderivati e/o β bloccanti e/o calcioantagonisti. Quando non c’è risposta alla terapia medica si ricorre alla coronarografia ed eventuale angioplastica o, se indicato, all’intervento chirurgico (vedi par 2).
2. Angina instabile
Con tale termine abitualmente si intende: angina intensa a riposo con alterazioni transitorie della ripolarizzazione angina pectoris progressiva con aumento di frequenza o intensità di un’angina da sforzo già esistente angina a insorgenza recente rapidamente progressiva ricorrenza di angina entro 30 gg da un infarto. Assenza di markers biochimici elevati e segni di necrosi miocardica. Fattori di rischio: fumo, Cocaina, insulino-resistenza e iperinsulinemia. Trattamento: Ricovero in ambiente ospedaliero, riposo assoluto, sedativi e ossigeno. Somministrazione di nitroderivati che sono di prima scelta. Nei casi più lievi per os o per via sublinguale e nei casi refrattari ev iniziando con 10 γ/min incrementabili fino a 1 γ/Kg/min in 30-60 min purché la pressione arteriosa rimanga > 100 mmHg. Antiaggreganti (vedi cap 10): l’Aspirina blocca in 15-30 min il trombossano A2 e alle dosi di 160 mg seguiti da 80-325 mg/die determina una riduzione importante della mortalità. Utile, nei pazienti in cui l’Aspirina è controindicata, il Clopidogrel (dose di carico 300 mg seguiti da 75 mg/die) (Crowe, BMJ 340, 1134; 2010). I due farmaci possono essere associati. Nei casi più impegnativi è utile ricorrere, in associazione all’Eparina e all’Aspirina, agli inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa (vedi cap 10 par 4), tipo Tirofiban e Eptifibatide, nei pazienti a rischio o sottoposti ad angioplastica o con aumento della Troponina in non STelevation. Altri farmaci utilizzabili sono Argatroban e Lepirudina (vedi cap 10 par 2). Eparina, (vedi cap 10 par 1) 80 U/Kg seguiti da 18 U/Kg/h, se gli antiaggreganti sono controindicati o in associazione a questi anche se con maggiori effetti collaterali. Le eparine a basso peso molecolare sono altrettanto efficaci. Il Fondaparinux può essere un’alternativa se non vi sono rischi di sanguinamento e non è programmata una coronarografia.
