Assistenza respiratoria ................................................................ »

2. ASSISTENZA RESPIRATORIA

Tab. 36.2.1 Parametri che indicano la necessità di assistenza respiratoria

(Chung, The Wash. Manual of Surg. 2005)

 PaO2 < 60 mmHg (V.N. 80-90) respirando aria ambiente con ossigeno al 50%,  PaCO2 > 50 mmHg (V.N. 30-40) con pH < 7,3,  differenza in ossigeno tra l’aria ambiente e sangue arterioso alveolare > 55,  presenza di shunt polmonari del 40% o più,  frequenza respiratoria > 30-35/min (V.N. 12-16),  capacità vitale < 10 mL/Kg (V.N. 50-60 mL/Kg),  volume corrente < 3,5 mL/Kg (V.N. 6-8 mL/Kg),  impossibilità a mantenere il pH > 7,3,  incapacità a provocare una pressione negativa di 20 cm di acqua,  incapacità a una tosse efficace, Nel caso si ricorra alla ventilazione meccanica verranno impiegati volumi correnti pari a 7-10 mL/Kg.

Tab. 36.2.2 Confronto fra intubazione oro-tracheale e naso-tracheale

(Berlank, Critical Care 1987)

 ORO-TRACHEALE

VANTAGGI  può essere impiegato un tubo di maggiore diametro  migliore toilette

 più facile broncoscopia SVANTAGGI

 ipertensione del collo per intubazione  maggiore rischio di lesione dei denti e della lingua  igiene orale più difficile  maggiore trauma per la laringe

 NASO-TRACHEALE  più confortevole

 minore frequenza di estubazione accidentale  sono permessi maggiori movimenti di lateralità  tubo di diametro inferiore  toilette meno efficace  sinusite  sanguinamenti nasali

Farmaci per il trattamento del paziente sotto respiratore automatico

Una sedazione profonda è preferibile a una paralisi muscolare ottenibile con i soli curarici.  Benzodiazepine (vedi cap 15) per controllare l’ansia, gli spasmi e favorire la ventilazione meccanica evitando barotraumi. Occorre distinguere tra ansia e dolori ed escludere cause di agitazione quali l’ipossia, l’ipoperfusione cerebrale e la bassa portata cardiaca. Riducono il consumo di ossigeno e la rigidità ma non hanno attività analgesica. Nei casi lievi possono, assieme agli analgesici, risultare sufficienti, ma alcuni li sconsigliano (vedi cap 15). Alcuni associano il Solfato di Mg che ridurrebbe il rilascio di catecolamine.  Midazolam Ipnovel f im ev 5-15 mg, tra i più impiegati, caratterizzato da una breve emivita (1-3h) anche se infusioni prolungate possono determinare accumulo. Somministrabile alle dosi di 0,5-2 mg/15-20 min. È somministrabile in perfusione endovenosa continua (0,1 ng/Kg/h dopo 0,1 mg/Kg in bolo) e determina un’eccellente amnesia retrograda per 20-40 min dopo una singola dose (0,1 ng/Kg), questo lo rende particolarmente utile per procedure a paziente sedato ma “sveglio”, quali le endoscopie.  Diazepam Valium f im ev 10 mg. Caratterizzato da un’emivita più lunga del Midazolam e da un metabolita, il Nordazepam, con emivita molto lunga e conseguente accumulo e sedazione prolungata.

Tab. 36.2.3 Tecniche di assistenza respiratoria meccanica

NPPV: ventilazione a pressione positiva non invasiva

Si utilizza una maschera nasale, oronasale o ad elmetto esterna per ovviare alla necessità di intubazione. Controindicata in caso di arresto respiratorio, eccesso di secrezioni, paziente instabile, non collaborante o agitato o impossibilitato a portare la maschera o impossibilitato a proteggere le vie aeree o se ha recentemente subito chirurgia delle vie aeree o gastrointestinale. Utile nelle riacutizzazioni della BPCO, negli immunodepressi e nell’edema polmonare cardiogeno ipercapnico. Poco utile nell’ARDS, polmoniti e asma. Può supportare una pressione positiva in ispirazione e/o in espirazione (simile alla PEEP) a volume controllato o a pressione controllata. Più utile se associata a un’ossigenoterapia.

IPPV: ventilazione a pressione positiva intermittente

Il respiratore eroga a ogni atto inspiratorio un dato volume di miscela che determina nelle vie aeree una certa pressione (di insufflazione o inspirazione). Al termine della inspirazione, residua nelle vie aeree la sola pressione di fine espirazione fisiologica.

CPPV: ventilazione a pressione positiva continua

Simile alla IPPV, ma al termine della fase inspiratoria il respiratore mantiene nelle vie aeree una certa pressione (PEEP o pressione positiva di fine espirazione).

SIMV: ventilazione forzata intermittente sincronizzata

Frequenza respiratoria < 20 atti/minuto. Può essere o meno associata alla PEEP. Il respiratore eroga un determinato numero di cicli/min a un determinato volume, ma il paziente può richiamarne altri che potranno essere assistiti dal ventilatore se non adeguati. Utile nello svezzamento da respiratore.

CPAP: pressione positiva continua nelle vie aeree

Paziente in respiro spontaneo; viene mantenuta nelle vie aeree una pressione di distensione che riduce il collabimento degli alveoli. È simile alla PEEP ma il paziente respira autonomamente.

HFV: ventilazione ad alta frequenza

Consente di mantenere nelle vie aeree una pressione più bassa, riducendo il rischio di complicanze da barotrauma. In base alla frequenza si parla di: HFPPV = ventilazione con pressione positiva ad alta frequenza (da 60 a 110 atti/minuto) HFJV = ventilazione jet ad alta frequenza (da 110 a 400 atti/minuto) HFO = ventilazione per oscillazioni ad alta frequenza (da 400 a 2.400 atti/ minuto)

PEEP: pressione positiva di fine espirazione vedi paragrafo precedente

Tab. 36.2.4 Parametri necessari per sospendere l’assistenza respiratoria

(Epstein, Current Therapy 2015) Lo svezzamento respiratorio è più un’arte che una scienza.  paziente sveglio e in grado di collaborare,  PaO2 > 60 mmHg con FiO2 ≤ al 40% SaO2 ≥ 90%, PaO2/FiO2> 240,  frequenza respiratoria < 35/min,  PEEP uguale o < 5 cm di H2O,  pH >7,25,  PaCO2 accettabile, con pH nei limiti della normalità,  capacità vitale > 10-15 mL/Kg,  volume corrente > 4-5 mL/Kg, frequenza respiratoria/volume corrente in litri < 105,  ventilazione/minuto < a 10 litri con frequenza < a 25/min,  massima ventilazione volontaria pari al doppio della ventilazione minuto normale,  stabilità emodinamica: assenza di ischemia miocardica e di ipotensione o febbre elevata, non dipendenza da vasopressori, anemie,  picco della pressione negativa in ispirazione < – 20 cm H2O,  ventilazione spontanea con tubo a T per 2-6h con gas ematici nella norma, senza aumento della frequenza respiratoria, cardiaca e cambiamenti dello stato generale.

 Lorazepam Tavor f im ev 4 mg. Caratterizzato da un’emivita più lunga dei precedenti, con sedazione che persiste per 6-8h. Dosaggio: 0,1mg/Kg.  Oppioidi per attenuare i dolori provocati dalle contrazioni muscolari. Tra i più impiegati la Morfina, il Fentanil e derivati, la Codeina (per la trattazione completa vedi cap 1). Ad alte dosi assicurano sedazione e stabilità cardiovascolare (Hsu, Current Therapy 2010).

336

36. Insufficienza e assistenza respiratoria  Propofol Diprivan f 10-20 mg/mL. Dose 0,25-1 mg/Kg in bolo e 50-100 γ /Kg/min o 0,3-4 mg/Kg/h. Farmaco costoso ma molto impiegato in terapia intensiva per la sedazione dei pazienti ventilati artificialmente. L’impiego è limitato ai pazienti > 16 anni. Contenendo lipidi (1ml = 100 mg di grassi) il suo uso deve essere particolarmente cauto nei pazienti con alterazioni del metabolismo dei grassi (insufficienza renale, diabete, insufficienza epatica). Per terapie prolungate rischio di deficit di zinco. L’azione inizia dopo 15-60 secondi e dura 3-10 minuti. Sindrome da infusione di Propofol: si verifica raramente ed è associata ad alte dosi e a uso prolungato (The Med. Letter 1365; 2011). Si presenta con acidosi metabolica, rabdomiolisi, insufficienza renale acuta e disfunzioni cardiache (The Med. Letter 1365; 2011).  Desmedetomidina Dexdor 100 mcg/ml ev (The Med. Letter 1365; 2011) agonista selettivo α2 adrenergico, utile nelle assistenze respiratorie di breve durata (< 24h) (The Med. Letter 1365; 2011) perché più facile il risveglio rispetto al Propofol o alle benzodiazepine. Inizio d’azione 15-30 min in più rispetto al Midazolam e al Propofol. Può determinare ipotensione.

Tab. 36.2.5 Alcuni farmaci per la sedazione nelle terapie intensive

(The Med. Letter 1365; 2011)

Farmaco Dosaggio abituale nell’adulto

Bolo iniziale Infusione EV Alcuni effetti indesiderati

Desmedetomidina

Lorazepam2 Bolo iniziale non comunemente somministrato; fino a 1 µg/Kg nell’arco di 10 minuti

0,02-0,06 mg/Kg

0,02-0,08 mg/Kg

Bolo normalmente richiesto per la sedazione nelle UTI 0,2-0,7 µg/Kg/h3 Ipertensione, ipotensione, bradicardia, aritmie cardiache

Contiene glicole polietilenico/propilenico, che può accumularsi durante l’infusione continua e aumentare il rischio di nefrotossicità e di acidosi con elevato gap anionico. Dolore all’iniezione, tromboflebite. Confusione mentale acuta dose dipendente, depressione respiratoria e cardiaca

Può accumularsi a seguito di infusione prolungata o di inibizione del CYP3A4 . Confusione mentale acuta dose-dipendente, depressione respiratoria e cardiaca

Ipertrigliceridemia, pancreatite, acidosi respiratoria. Dolore alla somministrazione per via venosa periferica. Aumentato rischio di contaminazione batterica, infezioni. Ipotensione, bradicardia, aritmie cardiache. Sindrome da infusione di Propofol

0,01-0,1 mg/Kg/h

Midazolam 0,04-0,2 mg/Kg/h

Propofol 0,3-3 mg/Kg/h

1. Dosaggio approvato dalla FDA per un impiego di 24 ore. 2. Approvato dalla FDA solo per il trattamento degli stati epilettici e per la premedicazione anestetica.

 Curarici Ricorrerci se i precedenti presidi non risultano sufficienti. Il diaframma è meno sensibile dei muscoli della testa e del collo. Tenere presente che un trattamento prolungato con miorilassanti può determinare una polineuropatia.

 Succinilcolina Midarine f 500 mg/10 mL (50 mg/mL). Curarico depolarizzante, impiegato, data l’immediatezza e la fugacità di azione, soprattutto per l’intubazione. Dose: 1 mg/Kg. Effetti collaterali: iperpotassiemia, bradicardia.

Tab. 36.2.6 Confronto fra i vari curarici

(Hotckhiss, The Wash. Manual of Surg. 2005)

Nome Nome Dose Durata Eliminazione farmacologico commerciale iniziale renale

Succinilcolina Midarine 1 mg/Kg 3-5 min sì Tubocurarina Tubarine 0,5-0,6 mg/Kg 75-100 min 40% Atracurio Tracrium 0,2-0,4 mg/Kg 20-35 min 1-5% Cisatracurio Nimbex 0,1-0,2 mg/Kg 20-35 minh no Mivacurio Mivacron 0,15 mg/Kg 8-10 min no Pancuronio Pavulon 0,04-0,1 mg/Kg 45-90 min 80% Doxacurio Nuromax 0,05-0,08 mg/Kg 90-180 min sì Vecuronio Norcuron 0,1-0,2 mg/Kg 25-40 min 80% Rocuronio Esmeron 0,6-1,2 mg/Kg 30 min 80%

 Tubocurarina Tubarine f 50 mg/5 mL. Curarico naturale composto dalla miscela di 10 isomeri, con meccanismo di blocco, a livello delle giunzioni neuromuscolari, di tipo competitivo con l’acetilcolina. Effetti collaterali: liberazione di istamina, squilibri elettrolitici, broncospasmo, alterazioni pressorie (ipotensione).  Atracurio Tracrium f im e ev 25-50 mg. Meccanismo di azione competitivo non depolarizzante. Durata di azione breve. Effetti collaterali cardiovascolari minimi. Preferibile, rispetto alla Succinilcolina, perché non provoca ipopotassiemia.  Cisatracurio Nimbex composto da un solo isomero. Non libera Istamina, per cui assicura una maggiore stabilità, non viene eliminato a livello renale, utile quindi nei nefropatici.  Mivacurio Mivacron Non viene eliminato a livello renale, quindi utile nei nefropatici. Breve durata d’azione  Pancuronio Pavulon f 4 mg/2 mL. Curarico non depolarizzante, con scarsi effetti collaterali, in particolare non presenta né effetti ganglioplegici né istaminici. Inizio d’azione rapido, durata d’azione maggiore della succinilcolina (40-60 min), i minimi effetti collaterali (lieve vasocostrizione e aumento della frequenza cardiaca) lo rendono farmaco di elezione per il mantenimento. Dose: 4-8 mg (bambini: 0,1 mg/Kg) ev seguiti da 2 mg ripetibili al bisogno. Eliminazione renale, quindi nei nefropatici è preferibile l’Atracurium.  Doxacurio Nuromax (non in commercio in Italia). Curarico non depolarizzante, a lunga durata d’azione e sprovvisto di effetti negativi cardiovascolari. Eliminazione renale.  Vecuronio Norcuron sembra più tollerato, è caratterizzato da una durata d’azione intermedia.  Rocuronio curarico non depolarizzante, durata d’azione 30 min, dosaggio 1mg/Kg.  La Bupivacaina epidurale, associata o meno agli oppioidi, riduce l’utilizzazione della ventilazione e può essere utile nei casi refrattari.  In casi selezionati si potrà impiegare, anche se gravato da maggiori effetti collaterali, il Dantrolene alle dosi di 1-2 mg/Kg/4-6h (vedi cap 84) per periodi inferiori a 2 mesi per il rischio di epatotossicità. Sconsigliato, secondo alcuni, il Baclofene in infusione intratecale che può determinare coma e depressione respiratoria, altri lo impiegano alle dosi di 500-2.000 γ/die.

Respiratore: tempi e pressioni di inspirazione/espirazione Una migliore distensione alveolare può essere ottenuta cambiando il normale rapporto dei tempi di inspirazione/espirazione fino anche a 4:1 anziché

il normale 1:2 e 1:5. Da attuare quando, pur con FiO2 al 60%, non si ha una PaO2 adeguata. È raramente impiegata perché richiede di paralizzare il paziente ed è associata ad un’aumentata pressione intralveolare e maggiori complicanze. Cercare, se è possibile, di mantenere la FiO2 < 60% dato che valori > 60% per oltre 24h sono tossici. Un volume corrente di 6 mL/ Kg sembra preferibile ai maggiori volumi storici, 12 mL/Kg, per ridurre il trauma polmonare (Epstein, Current Therapy 2015). Il volume corrente va adattato in modo da mantenere la pressione di picco inspiratorio nelle vie aeree <30 cm H2O (per ridurre il barotrauma) e > 20 cm H2O (per prevenire le atelettasie). Valori di PEEP > 15 cm H2O e di picco inspiratorio > 40 cm H2O vanno evitati perché traumatici. I casi meno gravi potranno essere mantenuti in respiro spontaneo in CPAP di 5-10 cm H2O. Uno dei sistemi più impiegati per lo svezzamento respiratorio è la ventilazione con “supporto pressorio”: il paziente inizia l’atto respiratorio e nel caso questo non fosse efficace il respiratore eroga in modo tale da raggiungere il valore pressorio impostato affinché il paziente ventili 7-10 mL/Kg/min. Il vantaggio di un’assistenza respiratoria “pressione-controllata” consiste nell’evitare il rischio di un’eccessiva pressione intralveolare, per es a seguito dell’ostruzione di un bronco. Lo svantaggio è il rischio di ipoventilazione in caso di ostacolo al flusso. Il vantaggio di un’assistenza respiratoria “volume controllata” è esattamente l’opposto della precedente; certezza sui volumi erogati ma rischio di barotrauma, per eccessiva pressione intralveolare. Inizialmente sono necessari valori di supporto pressorio pari a 20-22 cm di H2O, poi progressivamente ridotti finché il paziente è in grado di mantenere dei parametri respiratori buoni e stabili con un supporto pressorio attorno a 8 cm di H2O.