334
36. Insufficienza e assistenza respiratoria
2. ASSISTENZA RESPIRATORIA Tab. 36.2.1 Parametri che indicano la necessità di assistenza respiratoria (Chung, The Wash. Manual of Surg. 2005) PaO2 < 60 mmHg (V.N. 80-90) respirando aria ambiente con ossigeno al 50% PaCO2 > 50 mmHg (V.N. 30-40) con pH < 7,3 differenza in ossigeno tra l’aria ambiente e sangue arterioso alveolare > 55 presenza di shunt polmonari del 40% o più frequenza respiratoria > 30-35/min (V.N. 12-16) capacità vitale < 10 mL/Kg (V.N. 50-60 mL/Kg) volume corrente < 3,5 mL/Kg (V.N. 6-8 mL/Kg) impossibilità a mantenere il pH > 7,3 incapacità a provocare una pressione negativa di 20 cm di acqua incapacità a una tosse efficace Nel caso si ricorra alla ventilazione meccanica verranno impiegati volumi correnti pari a 7-10 mL/Kg.
Tab. 36.2.2 Confronto fra intubazione oro-tracheale e naso-tracheale (Berlank, Critical Care 1987) SVANTAGGI
VANTAGGI
ORO-TRACHEALE
può essere impiegato un tubo di maggiore diametro migliore toilette
più facile broncoscopia
NASO-TRACHEALE
più confortevole
minore frequenza di estubazione accidentale sono permessi maggiori movimenti di lateralità
ipertensione del collo per intubazione maggiore rischio di lesione dei denti e della lingua igiene orale più difficile maggiore trauma per la laringe tubo di diametro inferiore toilette meno efficace sinusite sanguinamenti nasali
Farmaci per il trattamento del paziente sotto respiratore automatico Una sedazione profonda è preferibile a una paralisi muscolare ottenibile con i soli curarici. Benzodiazepine (vedi cap 15) per controllare l’ansia, gli spasmi e favorire la ventilazione meccanica evitando barotraumi. Occorre distinguere tra ansia e dolori ed escludere cause di agitazione quali l’ipossia, l’ipoperfusione cerebrale e la bassa portata cardiaca. Riducono il consumo di ossigeno e la rigidità ma non hanno attività analgesica. Nei casi lievi possono, assieme agli analgesici, risultare sufficienti, ma alcuni li sconsigliano (vedi cap 15). Alcuni associano il Solfato di Mg che ridurrebbe il rilascio di catecolamine. Midazolam Ipnovel f im ev 5-15 mg, tra i più impiegati, caratterizzato da una breve emivita (1-3h) anche se infusioni prolungate possono determinare accumulo. Somministrabile alle dosi di 0,5-2 mg/15-20 min. È somministrabile in perfusione endovenosa continua (0,1 ng/Kg/h dopo 0,1 mg/Kg in bolo) e determina un’eccellente amnesia retrograda per 20-40 min dopo una singola dose (0,1 ng/Kg), questo lo rende particolarmente utile per procedure a paziente sedato ma “sveglio”, quali le endoscopie. Diazepam Valium f im ev 10 mg. Caratterizzato da un’emivita più lunga del Midazolam e da un metabolita, il Nordazepam, con emivita molto lunga e conseguente accumulo e sedazione prolungata.
