Altre polmoniti............................................................................ »

Prima di modificare la terapia si devono attendere almeno 72h. In caso di attacchi biologici sono possibili polmoniti da Antrace (vedi 59 par 23), da Peste (vedi 59 par 15), Tularemia (vedi 59 par 9) e Melioidosi. In caso di Melioidosi la terapia iniziale deve essere con Ceftazidima 50mg/kg/6-8 h, o Meropenem 25mg-1g/8h, o Imipenem 25mg-1g/kg/6h per 10-14 gg, seguita da terapia eradicante orale con Cotrimossazolo a dosaggio in relazione al peso corporeo, per 3-6 mesi (Wiersinga, NEJM 367, 1035; 2012).Approvato dal FDA Lefamulin Xenleta cpr 600 mg (non in commercio in Italia) una pleuromutilina antibatterica per il trattamento di adulti con polmonite batterica acquisita in comunità causata da microrganismi sensibili (Drugs@FDA 2019).

8. ALTRE POLMONITI

Polmonite da Pneumocystis carinii o Jiroveci

La specie Jiroveci è quella che colpisce l’uomo e in particolare bambini piccoli con deficit immunitari, bambini leucemici da 1 a 4 anni e pazienti affetti da AIDS, e rappresenta una delle maggiori cause di morte. È la forma di polmonite più frequente in corso di AIDS (vedi cap 64 par 13). Una terapia medica precoce riduce la mortalità infantile dal 20-50% al 3% e quella degli immunodeficienti dal 100% al 25% .  Ossigeno, Evitare inutili stimolazioni (peso, bagno, ecc), alimentazione con sonda.  Cortisonici possono risultare utili nei casi più impegnati: se la PaO2 è < 70 mmHg o il gradiente alveolo-arterioso > 35.  Antibiotici:  Il Cotrimoxazolo Bactrim (vedi cap 19 par 12) 15-20 mg + 75-100 mg/Kg/die per 21 gg è di prima scelta (Westergaard, Current Therapy 2020), si può iniziare per ev lentamente in 60-90 min, determina un rapido (4-8 gg) miglioramento, è efficace nel 90% dei casi ed è tossico nel 60-80%. Il Cotrimoxazolo può essere impiegato profilatticamente nei pazienti AIDS a rischio fino a 3 mesi dopo che i CD4 sono risaliti > 200/mm3 (Westergaard, Current Therapy 2020).  Pentamidina Pentacarinat f u osp im ev aerosol. 300 mg. Provoca forte dolore locale e ascessi sterili, per cui spesso si preferisce la somministrazione ev lenta (1h). Per aerosol è poco efficace e viene impiegata solo in profilassi. Dosaggio ev 4 mg/Kg/die per 14-21 gg, per aerosol 600 mg /die per 21 gg, è efficace nel 63% dei casi e tossica nel 20-60%. Effetti collaterali: rash, neutropenia, alterazioni epatiche, deficit di folati, ipocalcemie, ipopotassiemie, pancreatiti, ipo o iperglicemie, trombocitopenie e, se ev, anche gravi ipotensioni. Va impiegata in associazione o in sostituzione al Cotrimoxazolo se quest’ultimo dopo 5 gg di trattamento non ha mostrato efficacia. Associare Ac. folico per la mielodepressione.  Clindamicina Dalacin C 600-900 mg/8h valida alternativa, quando associata alla Primachina 15-30 mg/die.  Nei casi lievi o moderati si potrà impiegare, se le precedenti terapie non sono tollerate, l’Atovaquone Wellvone (scir 750 mg / 5ml), che è meno efficace ma più tollerato, alle dosi di 750 mg/12h per 21 gg da associare a un pasto grasso. Effetti collaterali lievi (rash e bruciori gastrici) ma 15-30% di fallimenti.  Nei pazienti con AIDS, in alternativa o nei casi refrattari, si potrà ricorrere al Trimetrexate Neutrexin (non in commercio in Italia) potente inibitore della diidrofolato reduttasi con successo nel 20% dei casi. Dosaggio 45 mg /m2/ die per 21 gg associato al calcio folinato per os o ev (in 15-20 min) 20 mg/m2/die. Effetti collaterali: alterazioni ematologiche, vomito, diarrea, ulcerazioni delle mucose intestinali, febbre, alterazione degli enzimi epatici e convulsioni. Altre alternative: Dapsone 50 mg/12h, Fansidar.

Profilassi

Se i CD4+ sono < 200/µL o se c’è candidiasi orofaringea e per la profilassi delle recidive: Cotrimoxazolo Bactrim 960 mg/12h per 3 gg consecutivi/ sett è di scelta perché l’efficacia è maggiore di quella della Pentamidina ed è meno costoso o Pentamidina Pentacarinat 300 mg/mese per aerosol. In alternativa, Dapsone 100 mg (2 mg/Kg)/die.  Inalazioni con balsamici (vedi cap 16).

Polmonite da ipersensibilità, alveolite allergica

Il riconoscimento e allontanamento del fattore causale è la cosa più importante e spesso è l’unica terapia richiesta (Bernstein, Current Therapy 2015). Può essere correlata a malattie causate da uccelli o a respiratori automatici o ad aria condizionata o a malattia dei coltivatori di canna da zucchero o a legnami o a farmaci tipo Amiodarone (Bernstein, Current Therapy 2015). Nell’80-95% dei casi si tratta di pazienti non fumatori. Le forme acute sono autolimitanti e si risolvono in 1-3 gg. Cortisonici. 40-80 mg/die di Prednisone, se la sintomatologia è importante e nelle forme progressive (Bernstein, Current Therapy 2015). Mantenimento a breve termine 20 mg/ die, la sospensione sarà graduale. Per aerosol non ci sono ancora dati certi. L’effetto a lungo termine nel prevenire la progressione deve essere ancora accertato. La mortalità a 5 anni può essere del 30%, e principalmente dovuta a fibrosi polmonare. In casi selezionati con disturbi ostruttivi può essere utile una terapia per l’asma.

Polmonite atipica primaria

Ogni anno negli USA si verificano oltre 100.000 casi. Vengono distinte in zoonotiche (es psittacosi, tularemia, febbre Q) e non (es legionella) (Cunha, Current Therapy 2015).  I casi lievi non richiedono terapia specifica, anche se il trattamento riduce la durata.  Nei casi più importanti sarà di scelta un’antibioticoterapia con Tetracicline o Eritromicina o Fluorochinoloni respiratori tipo Levofloxacina (500 mg/die), Moxifloxacina (400 mg/die) e Gatifloxacina (400 mg/die) per 7-14 gg (Cunha, Current Therapy 2015). Utili, in alternativa, i nuovi macrolidi tipo Azitromicina (500 mg seguiti da 250 mg/die per 5-10gg) o Claritromicina (250 mg/12h per 10-21 gg) (vedi cap 19), Gemifloxacina 320 mg/24h e Telitromicina 800 mg/24h (Cunha, Current Therapy 2015).  Non è disponibile vaccino.

Polmonite virale

 Per approfondire Ruuskanen, Lancet 377, 1264; 2011  Terapia sintomatica  Terapia antivirale utile in casi selezionati (Ruuskanen, Lancet 377, 1264; 2011). I virus influenzali A negli adulti e B nei bambini sono la causa più comune (vedi cap 64 par 6) (Cunha, Current Therapy 2015). Nell’influenza lieve A e B utilizzabile lo Zanamivir 10 mg/12h/5gg; per l’influenza A severa utili Oseltamivir 75 mg/12h/5gg + Amantadina 200 mg/24h (se > 65aa 100 mg/24h) o Rimantadina 100 mg/12h (se anziani o epatopatici 100 mg/24h) (Cunha, Current Therapy 2015). L’Aciclovir può essere indicato in caso sia associata varicella o altre infezioni herpetiche, specie in pazienti immunodepressi, il Ganciclovir in caso di citomegalovirus (Ruuskanen, Lancet 377, 1264; 2011) (vedi anche Bronchiolite par succ). Frequentemente possono evolvere in una sovrainfezione batterica o in una polmonite secondaria da streptococco pneumoniae o stafilococco aureus. Alcuni Autori per questo nei casi meno severi associano una copertura antibiotica. Altri la consigliano sempre perché non la si può escludere (Ruuskanen, Lancet 377, 1264; 2011).

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

In caso di Covid19 (vedi 64 par 17). Dovuta a un coronavirus. È gravata da una mortalità del 10% che sale al 50% > 50 anni. Non è ancora disponibile una profilassi attiva né una passiva né un trattamento specifico. Sotto studio la Ribavirina (2 g/die), i cortisonici e degli anticorpi monoclonali. Polmonite da aspirazione (Sindrome di Mendelson) Un impiego precoce degli antibiotici non è giustificato, dopo un’inalazione di succhi gastrici, perché non previene le infezioni polmonari ma seleziona germi resistenti. Dopo 2-3 gg si verifica un’infezione nel 25% dei casi. Nel caso di aspirazione massiva e conseguente polmonite la mortalità è del 50%. Spesso sono in gioco più germi, più frequentemente il Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococco, Pseudomonas, Stafilococco aureus e aerobi tipo Coli e Klebsiella. Utili la Clindamicina ev (900 mg/ 8h) o il Metronidazolo ev (500 mg/ 8h), eventualmente associata a una cefalosporina di 3a generazione o a un Fluorochinolone polmonare. L’uso profilattico di cortisonici non si è dimostrato utile. Controllo della funzione respiratoria (vedi cap 36) e dell’ipotensione (vedi cap 28 par 1) spesso associata, dovuta al danno della membrana alveolo-capillare con deplezione del volume intravascolare.

Polmonite da raggi

Insorge abitualmente 6-12 settimane dopo la radioterapia. Nei casi lievi si impiegano gli antipiretici, gli antitussigeni e il riposo. Non esiste una terapia specifica. Nei casi più impegnati occorre ricorrere ai cortisonici (vedi cap 13).

Ascesso polmonare

La mortalità è dell’1,5% e la morbilità del 10%. 1) Antibiotici (vedi cap 19) Rappresentano la terapia di prima scelta. Clindamicina 600 mg/8h ev seguiti da 150-300 mg/6h per os; quando migliora alternative valide sono β lattamici + inibitore β lattamasi, Piperacillina e Carbapenemi. Metronidazolo in monoterapia ha il 50% di fallimento. Una terapia efficace riduce generalmente la febbre in 1 settimana ma dovrà essere continuata per 1-3 mesi, soprattutto se sono in causa germi anaerobi, per evitare recidive. 2) Drenaggio percutaneo indicato nei casi refrattari, con efficacia del 90% :

 ascesso sotto tensione con spostamento del mediastino,  segni di coinvolgimento del polmone controlaterale,  persistenza dei segni di sepsi > 72h di adeguata terapia antibiotica,  diametro > 4 cm o in crescita,  aumento del livello idroaereo,  persistenza della dipendenza dall’assistenza respiratoria. Dubbio l’uso dei fibrinolitici intrapleurici per scindere le aderenze e migliorare il drenaggio, ma utile in casi selezionati per evitare azioni chirurgiche (Chung, Current Therapy 2010). Controindicazioni: allergie a farmaci, fistole, traumi o chirurgie < 48h-2 sett, stroke emorragici o difetti coagulativi (Chung, Current Therapy 2010). 3) Drenaggio broncoscopico se si sospettano corpi estranei o tumori maligni concomitanti. Da effettuare con attenzione per evitare repentini, massivi e fatali svuotamenti nelle vie aeree non ancora coinvolte. 4) Terapia chirurgica o interventistica se presente emottisi massiva > 600 mL/24h o empiema o ostruzione bronchiale o durata > 6 sett

Aspetti Clinici 39.8.1

Malattia del legionario  Per la prevenzione sono utili certe misure igieniche come disinfettare l’acqua. La trasmissione può