39. Miscellanea respiratoria
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Prima di modificare la terapia si devono attendere almeno 72h. In caso di attacchi biologici sono possibili polmoniti da Antrace (vedi 59 par 23), da Peste (vedi 59 par 15), Tularemia (vedi 59 par 9) e Melioidosi. In caso di Melioidosi la terapia iniziale deve essere con Ceftazidima 50 mg/kg/6-8 h, o Meropenem 25mg-1g/8h, o Imipenem 25mg-1g/kg/6h per 10-14 gg, seguita da terapia eradicante orale con Cotrimossazolo a dosaggio in relazione al peso corporeo, per 3-6 mesi (Wiersinga, NEJM 367, 1035; 2012).Approvato dal FDA Lefamulin Xenleta cpr 600 mg (non in commercio in Italia) una pleuromutilina antibatterica per il trattamento di adulti con polmonite batterica acquisita in comunità causata da microrganismi sensibili (Drugs@FDA 2019).
8. ALTRE POLMONITI Polmonite da Pneumocystis carinii o Jiroveci
La specie Jiroveci è quella che colpisce l’uomo e in particolare bambini piccoli con deficit immunitari, bambini leucemici da 1 a 4 anni e pazienti affetti da AIDS, e rappresenta una delle maggiori cause di morte. È la forma di polmonite più frequente in corso di AIDS (vedi cap 64 par 13). Una terapia medica precoce riduce la mortalità infantile dal 20-50% al 3% e quella degli immunodeficienti dal 100% al 25% . Ossigeno, Evitare inutili stimolazioni (peso, bagno, ecc), alimentazione con sonda. Cortisonici possono risultare utili nei casi più impegnati: se la PaO2 è < 70 mmHg o il gradiente alveolo-arterioso > 35. Antibiotici: Il Cotrimoxazolo Bactrim (vedi cap 19 par 12) 15-20 mg + 75-100 mg/Kg/die per 21 gg è di prima scelta (Westergaard, Current Therapy 2020), si può iniziare per ev lentamente in 60‑90 min, determina un rapido (4‑8 gg) miglioramento, è efficace nel 90% dei casi ed è tossico nel 60-80%. Il Cotrimoxazolo può essere impiegato profilatticamente nei pazienti AIDS a rischio fino a 3 mesi dopo che i CD4 sono risaliti > 200/mm3 (Westergaard, Current Therapy 2020). Pentamidina Pentacarinat f u osp im ev aerosol. 300 mg. Provoca forte dolore locale e ascessi sterili, per cui spesso si preferisce la somministrazione ev lenta (1h). Per aerosol è poco efficace e viene impiegata solo in profilassi. Dosaggio ev 4 mg/Kg/die per 14-21 gg, per aerosol 600 mg /die per 21 gg, è efficace nel 63% dei casi e tossica nel 20-60%. Effetti collaterali: rash, neutropenia, alterazioni epatiche, deficit di folati, ipocalcemie, ipopotassiemie, pancreatiti, ipo o iperglicemie, trombocitopenie e, se ev, anche gravi ipotensioni. Va impiegata in associazione o in sostituzione al Cotrimoxazolo se quest’ultimo dopo 5 gg di trattamento non ha mostrato efficacia. Associare Ac. folico per la mielodepressione. Clindamicina Dalacin C 600-900 mg/8h valida alternativa, quando associata alla Primachina 15-30 mg/die. Nei casi lievi o moderati si potrà impiegare, se le precedenti terapie non sono tollerate, l’Atovaquone Wellvone (scir 750 mg / 5ml), che è meno efficace ma più tollerato, alle dosi di 750 mg/12h per 21 gg da associare a un pasto grasso. Effetti collaterali lievi (rash e bruciori gastrici) ma 15-30% di fallimenti. Nei pazienti con AIDS, in alternativa o nei casi refrattari, si potrà ricorrere al Trimetrexate Neutrexin (non in commercio in Italia) potente inibitore della diidrofolato reduttasi con successo nel 20% dei casi. Dosaggio 45 mg /m2/ die per 21 gg associato al calcio folinato per os o ev (in 15-20 min) 20 mg/m2/die. Effetti collaterali: alterazioni ematologiche, vomito, diarrea, ulcerazioni delle mucose intestinali, febbre, alterazione degli enzimi epatici e convulsioni. Altre alternative: Dapsone 50 mg/12h, Fansidar.
