Reflusso gastro-esofageo............................................................. »

scelta perché richiede ricoveri più brevi, provoca meno dolori ed è gravata da complicanze solo nel 5% dei casi e ricorso alla tecnica tradizionale; la conversione in chirurgia aperta può arrivare fino al 20-30%, ma non va considerata un fallimento. Controindicazioni: peritonite generalizzata, colangite, shunt ventricolo-peritoneale. Ha ridotto l’interesse per la litotrissia e i solventi. Utile, senza differenze in morbidità e mortalità, la colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) con rimozione dei calcoli. Solubilizzanti dei calcoli biliari

Nota per la prescrizione dei sali biliari: www.aifa.gov.it/nota-02 Negli ultimi anni, con l’avvento della colecistectomia laparoscopica, hanno perso importanza. L’acido chenodesossicolico e l’acido ursodesossicolico Deursil cps 50-150-300 mg, sali biliari dell’organismo, possono portare alla dissoluzione dei calcoli di colesterina. Dosi «cheno»: 15 mg/Kg/die, «urso»: 9 mg/Kg/die. L’impiego è da limitare ai calcoli con caratteristiche ideali per la dissoluzione, presenti solo nel 15% dei pazienti (calcoli radiotrasparenti di diametro inferiore a 10 mm, colecisti opacizzata alla colecistografia per os, pazienti non obesi con sintomatologia modesta). Utile l’impiego profilattico in caso di drastici dimagramenti. La percentuale di successo in questi casi è del 50-60% ma con recidive entro 5 anni del 50-60% (Gurusamy, BMJ 348, g2669; 2014). Efficaci nel 90% se il diametro < 5 mm e nel 50% se tra 5 e 10 mm e nei calcoli di colesterina puri, inefficaci negli altri tipi. Agiscono diminuendo la concentrazione biliare del colesterolo. Sono dotati di molti effetti collaterali: diarrea nel 30% (in particolare il chenodesossicolico), crampi addominali, nausea, aumento delle transaminasi (il chenodesossicolico), anomalie fetali ed epatiche (nella scimmia) e non può essere esclusa un’epatotossicità, specie per trattamenti di durata superiore ai 2 anni. Per i minori effetti collaterali, in particolare la diarrea, si preferisce l’acido ursodesossicolico. Numerose sono pure le controindicazioni: cistifellea malfunzionante, colecistite, ostruzione parziale o totale del coledoco, colangiti, epatiti acute o croniche, cirrosi, malattie gastrointestinali, insufficienza renale, gravidanza, contraccezione insufficiente, calcoli di diametro superiore a 1,5 cm, calcoli piccoli che occupano più del 50% della colecisti, calcoli non colesterinici o colesterinici ma ricchi di calcio. Indicazioni: calcolosi colesterinica in pazienti anziani o con controindicazioni alla chirurgia o che rifiutano l’intervento o in associazione alla litotrissia.

Solventi topici

 Il MTBE (metil-ter-butil etere) per applicazione topica determina una dissoluzione che inizia entro 15h. È attivo sui calcoli di colesterina e ha la stessa percentuale di recidive dei solubilizzanti. Se inserito nella colecisti non dà grossi problemi, ma, inserito nelle vie biliari, può arrivare in duodeno ed essendo un anestetico generale può dare anestesia generale, emolisi e duodenite.  Monoctanoina Moctanin (non in commercio in Italia) viene inserito all’interno delle vie biliari tramite un catetere percutaneo transepatico o in un tubo di Kerr o un catetere posizionato per via endoscopica. Ottiene dissoluzione nel 26% dei casi e riduzione di volume nel 20%. Effetti collaterali: dolori addominali, nausea, vomito, diarrea, sono state segnalate anche emorragie intestinali, sepsi, pancreatite, morte. La dissoluzione inizia dopo 7-10 gg. Impiegabile in pazienti sintomatici con calcoli radiotrasparenti > 30 mm e/o in numero > 3 non altrimenti trattabili.

Litotrissia

Con l’avvento della colecistectomia per via laparoscopica non viene più impiegata (Friedman, Current Med. Diag. Treat. 2005).

13. REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

Nota per la prescrizione dei farmaci di questo paragrafo:www.aifa.gov.it/nota-48 La malattia da reflusso gastro-esofageo rappresenta il più frequente disordine esofageo ed è principalmente legato a un’incompetenza dello sfintere esofageo inferiore, causato il più delle volte dall’ernia iatale. Nel 10% dei casi è presente una metaplasia nota come esofagite di Barrett, che presenta

un’incidenza di carcinoma dello 0,5%/anno (50-100 volte superiore alla norma) (Castell, Current Therapy, 2020) Nei casi asintomatici, richiede solo una terapia antireflusso; nei sintomatici, è spesso richiesto un intervento chirurgico. Lo scopo della terapia è eliminare i sintomi, promuovere la guarigione e prevenire le complicanze.

Terapia comportamentale

Terapia posturale e stile di vita: Elevare la testata del letto di15-20 cm (Roman, BMJ 349, g6154; 2014), i cuscini sono controindicati, il decubito sul lato sinistro ridurrebbe il reflusso. Evitare cinture e abiti stretti, il clinostatismo, gli sforzi fisici in fase post-prandiale precoce e il fumo (2 sigarette in 20 min riducono del 50% il tono dello sfintere esofageo inferiore), forse utili i chewing gum (The Med. Letter 7, 2022)). Terapia dietetica: Fare pasti piccoli e frequenti, ridurre al minimo i grassi e i fritti (ritardano lo svuotamento gastrico), aumentare l’apporto proteico (latte scremato e derivati, manzo, prosciutto magro, pesce ecc), non assumere cibi irritanti o che riducono il tono dello sfintere, quindi caffè, tè, alcool, alcuni soft drink/sodas, pomodori, aglio, cipolla, agrumi, menta, cioccolata. Non coricarsi nelle prime 3h dopo i pasti, normalizzazione del peso in caso di eccesso ponderale (Roman, BMJ 349, g6154; 2014).

Tab. 47.13.1 Follow up in caso di esofago di Barrett

(Finks, Current Therapy 2007)

grado di displasia follow up endoscopico

no 3 anni basso 1 anno alto focale 3 mesi multifocale intervento con resezione e ablazione irregolarità della mucosa resezione endoscopia della mucosa

Terapia farmacologica

I cicli terapeutici saranno più lunghi che in caso di ulcera peptica e non inferiori a 12 settimane. L’80-90% dei pazienti con esofagite erosiva recidiva in 6-12 mesi senza un trattamento.  Evitare, se possibile, i farmaci che favoriscono il reflusso quali gli antispastici, i teofillinici, i β stimolanti, i nitroderivati, i calcio antagonisti, la papaverina, le benzodiazepine e certi contraccettivi orali sequenziali contenenti progestinici o farmaci tossici per l’esofago quali gli antinfiammatori, il potassio, l’Alendronato, la Zidovudina.  Inibitori della pompa protonica (vedi cap 41). Link alla nota AIFA: www.aifa.gov.it/nota-01 Hanno un’azione più intensa e rapida degli antistaminici, sono efficaci nell’80-90% dei casi, vengono considerati di prima scelta. Nei casi moderati-gravi terapia per 4-8 sett. Inizialmente, nei casi più impegnati, o più resistenti alla terapia sembra più efficace passare a due somministrazioni al giorno piuttosto che aumentare la dose (The Med. Letter, ;2022). L’80% dei casi richiede una terapia cronica mentre un 20% è in grado di sospendere il trattamento per un anno senza recidive. Abitualmente vengono somministrati una volta/die. Le linee guida raccomandano di utilizzare il dosaggio più basso in grado di controllare i sintomi (Roman, BMJ 349, g6154; 2014). In caso di pazienti sintomatici, ma non complicati si può valutare anche una terapia “on demand” (Roman, BMJ 349, g6154; 2014). L’uso a lungo termine dei PPI è stato correlato a una serie di problemi di sicurezza del farmaco, tra cui demenza, carenza di vitamina B12, malattia renale cronica e aumento della mortalità per tutte le cause (The Med. Letter, 7;2022) ma la maggior parte di queste condizioni non è supportata da un meccanismo causale o da dati coerenti (The Med. Letter, 7;2022). Nei pazienti con una chiara indicazione al trattamento a lungo termine, i benefici del trattamento con un PPI generalmente superano i rischi (The Med. Letter, 7;2022).

 Antistaminici H2 (vedi cap 41). Attualmente in Italia rimane in commercio la Famotidina. Utili in aggiunta ad una terapia a base di inibitori di pompa se questa non è ancora sufficiente (The Med. Letter, 7; 2022). Occorre una terapia cronica per evitare le recidive.  Metoclopramide Plasil riduce il reflusso esofageo aumentando la pressione dello sfintere esofageo inferiore. Dosaggio 10 mg 2-4 volte/die 30 min prima dei pasti o di coricarsi. L’efficacia è analoga a quella degli antistaminici H2,ma presenta tachifilassi e importanti effetti collaterali neuropsichiatrici che ne riducono l’utilità. Le linee guida NICE non consigliano l’uso in assenza nelle forme di reflusso non complicato (Roman, BMJ 349, g6154; 2014).  Antiacidi. (vedi cap 41). Efficaci ma di breve durata (1h), preferibile il Gaviscon cps associazione alginato-antiacido. All’interno dello stomaco si forma un gel galleggiante che rimane in prossimità del cardias, per cui è uno dei primi componenti del reflusso a venire in contatto con la mucosa esofagea (attenzione all’alto contenuto in sodio). Utile in gravidanza e durante l’allattamento, “on demand” per i pazienti paucisintomatici o in associazione con gli inibitori di pompa protonica in caso di persistenza dei sintomi (The Med. Letter, 7; 2022).  Risultati non ottimali si ottengono con i parasimpaticomimetici e il Domperidone.  Il Baclofene (vedi cap 84 par 3) sembra efficace, ma è poco usato per gli effetti collaterali (Castell, Current Therapy, 2020).

Terapia chirurgica

È indicata dopo il fallimento di ogni tentativo di terapia medica (5-10% dei casi), in caso di esofagite erosiva, refrattaria, stenosi esofagee, esofagite di Barrett. La fundoplicatio endoscopica sembra la tecnica preferibile. È efficace nel 90% dei casi ed è indicata nei giovani, se vi sono problemi polmonari associati o nei casi resistenti alla terapia medica. I fattori predittivi positivi per il successo di una terapia chirurgica sono: uno studio pH-metrico esofageo anormale e una buona risposta agli inibitori della pompa protonica. Le tecniche endoscopiche, come la radiofrequenza, suturatrici meccaniche, device o iniezioni di polimeri biocompatibili, non sono utilizzabili di routine e sono destinate a casi selezionati (Shaheen, Lancet 373, 850; 2009).

Reflusso esofageo nei bambini

Nei bambini è importante distinguere il reflusso gastro-esofageo dalla malattia da reflusso gastroesofageo; la prima, infatti, è una condizione fisiologica e non richiede terapia medica. Infatti, il reflusso esofageo è un fenomeno comune negli infanti di 8 settimane e diventa meno frequente con la crescita. La presenza di sintomi e segni sistemici, quali vomito, diarrea e distensione addominale possono sottintendere la presenza di comorbilità per cui sarà necessario eseguire una valutazione chirurgica o specialistica (es allergia alimentare, stenosi del piloro, subocclusione intestinale) (linee guida NICE 2015). Inoltre, secondo le nuove linee guida NICE, nei bambini, l’esecuzione di approfondimenti diagnostici e l’inizio di terapia sono da intraprendere in presenza di almeno uno dei seguenti casi: difficoltà nell’alimentazione, disturbi comportamentali, disturbo dell’accrescimento, tosse cronica, raucedine, singolo episodio di polmonite (linee guida NICE 2015). Si consiglia un approccio graduale di cura per i bambini nutriti con latte artificiale. Inizialmente riducendo l’apporto di latte artificiale, se eccessivo per il peso corporeo, quindi frazionandolo in porzioni più piccole e frequenti e successivamente passando a formulazioni più arricchite contenenti amido di riso, amido di mais e gomma di carruba. Se anche tale approccio non dovesse avere successo, si consiglia di somministrare una terapia a base di Alginato per un periodo di prova di 1-2 settimane. In caso invece di successo, potrà essere proseguita, cercando di interromperla a intervalli regolari, per vedere se il bambino ha recuperato. Non vanno somministrati farmaci antiacidi, né gli inibitori della pompa protonica o Antistaminici H2, (linee guida NICE 2015). L’utilizzo di Metoclopramide, Domperidone o Eritromicina va valutato attentamente tenendo conto degli effetti collaterali (linee guida NICE 2015).