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47. Miscellanea gastrointestinale
La colecistectomia endoscopica è, quando possibile (95% dei casi), di scelta perché richiede ricoveri più brevi, provoca meno dolori ed è gravata da complicanze solo nel 5% dei casi e ricorso alla tecnica tradizionale; la conversione in chirurgia aperta può arrivare fino al 20-30%, ma non va considerata un fallimento. Controindicazioni: peritonite generalizzata, colangite, shunt ventricolo-peritoneale. Ha ridotto l’interesse per la litotrissia e i solventi. Utile, senza differenze in morbidità e mortalità, la colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) con rimozione dei calcoli.
Solubilizzanti dei calcoli biliari
Nota per la prescrizione dei sali biliari: www.aifa.gov.it/nota-02 Negli ultimi anni, con l’avvento della colecistectomia laparoscopica, hanno perso importanza. L’acido chenodesossicolico e l’acido ursodesossicolico Deursil cps 50-150-300 mg, sali biliari dell’organismo, possono portare alla dissoluzione dei calcoli di colesterina. Dosi «cheno»: 15 mg/Kg/die, «urso»: 9 mg/Kg/die. L’impiego è da limitare ai calcoli con caratteristiche ideali per la dissoluzione, presenti solo nel 15% dei pazienti (calcoli radiotrasparenti di diametro inferiore a 10 mm, colecisti opacizzata alla colecistografia per os, pazienti non obesi con sintomatologia modesta). Utile l’impiego profilattico in caso di drastici dimagramenti. La percentuale di successo in questi casi è del 50-60% ma con recidive entro 5 anni del 50-60% (Gurusamy, BMJ 348, g2669; 2014). Efficaci nel 90% se il diametro < 5 mm e nel 50% se tra 5 e 10 mm e nei calcoli di colesterina puri, inefficaci negli altri tipi. Agiscono diminuendo la concentrazione biliare del colesterolo. Sono dotati di molti effetti collaterali: diarrea nel 30% (in particolare il chenodesossicolico), crampi addominali, nausea, aumento delle transaminasi (il chenodesossicolico), anomalie fetali ed epatiche (nella scimmia) e non può essere esclusa un’epatotossicità, specie per trattamenti di durata superiore ai 2 anni. Per i minori effetti c ollaterali, in particolare la diarrea, si preferisce l’acido ursodesossicolico. Numerose sono pure le controindicazioni: cistifellea malfunzionante, colecistite, ostruzione parziale o totale del coledoco, colangiti, epatiti acute o croniche, cirrosi, malattie gastrointestinali, insufficienza renale, gravidanza, contraccezione insufficiente, calcoli di diametro superiore a 1,5 cm, calcoli piccoli che occupano più del 50% della colecisti, calcoli non colesterinici o colesterinici ma ricchi di calcio. Indicazioni: calcolosi colesterinica in pazienti anziani o con controindicazioni alla chirurgia o che rifiutano l’intervento o in associazione alla litotrissia.
Solventi topici
Il MTBE (metil-ter-butil etere) per applicazione topica determina una dissoluzione che inizia entro 15h. È attivo sui calcoli di colesterina e ha la stessa percentuale di recidive dei solubilizzanti. Se inserito nella colecisti non dà grossi problemi, ma, inserito nelle vie biliari, può arrivare in duodeno ed essendo un anestetico generale può dare anestesia generale, emolisi e duodenite. Monoctanoina Moctanin (non in commercio in Italia) viene inserito all’interno delle vie biliari tramite un catetere percutaneo transepatico o in un tubo di Kerr o un catetere posizionato per via endoscopica. Ottiene dissoluzione nel 26% dei casi e riduzione di volume nel 20%. Effetti collaterali: dolori addominali, nausea, vomito, diarrea, sono state segnalate anche emorragie intestinali, sepsi, pancreatite, morte. La dissoluzione inizia dopo 7-10 gg. Impiegabile in pazienti sintomatici con calcoli radiotrasparenti > 30 mm e/o in numero > 3 non altrimenti trattabili.
Litotrissia
Con l’avvento della colecistectomia per via laparoscopica non viene più impiegata (Friedman, Current Med. Diag. Treat. 2005).
13. REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Nota per la prescrizione dei farmaci di questo paragrafo: www.aifa.gov.it/nota-48
La malattia da reflusso gastro-esofageo rappresenta il più frequente disordine esofageo ed è principalmente legato a un’incompetenza dello sfintere esofageo inferiore, causato il più delle volte dall’ernia iatale. Nel 10% dei
