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ENDOCARDITE BATTERICA

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 Per approfondire Thuny, Lancet 379, 965; 2012

Tab. 29.0.1 Categorie a rischio per l’endocardite batterica acuta

(Levison, Current Therapy 2005) (The Med. Letter 1213; 2005) 1) portatori di malformazioni cardiache congenite o di vizi valvolari acquisiti (esclusi il difetto interatriale secundum non operato o operato senza impiego di patch da più di 6 mesi, il dotto di Botallo operato da più di 6 mesi, i bypass coronarici) 2) portatori di protesi artificiali meccaniche o biologiche (valvole, patch, ecc) e i portatori di shunt sistemico-polmonari 3) tossicodipendenti 4) pazienti con valvulopatia reumatica 5) prolasso mitralico con insufficienza e/o ispessimento dei lembi 6) cardiomiopatia ipertrofica 7) valvulopatia aortica sclerotica 8) stenosi ipertrofica subaortica

I pazienti con prolasso della mitrale associato a insufficienza valvolare hanno un rischio di 50/100.000/anno. La frequenza arriva fino a 300-740 casi/100.000/ anno nei pazienti portatori di protesi valvolari cardiache o che hanno sofferto in passato di endocardite o nei portatori di shunt chirurgici sistemico-polmonari. Ricordiamo che la Penicillina ritardo, impiegata per la profilassi della Malattia Reumatica, non previene l’Endocardite batterica. Per la profilassi antibiotica in caso di procedimenti chirurgici vedi cap 19.

Terapia

1) Riposo assoluto a letto. 2) Esame emocolturale con antibiogramma da ripetere 6 volte in 2 ore (endocardite acuta) o 6 volte in 3 gg (endocardite subacuta), prima di iniziare la terapia antibiotica. 3) Trattamento chirurgico: ha ridotto la mortalità dal 60-70% al 9-15%. Le indicazioni principali includono lo scompenso cardiaco, presenza di ascesso intracardiaco o persitente batteriemia e la prevenzione di eventi embolici (Wang, Current Therapy 2017). È di prima scelta soprattutto nei pazienti ad alto rischio. La prognosi è migliore se l’intervento viene effettuato, indipendentemente dalla durata della terapia antibiotica, prima possibile, soprattutto prima che si sviluppi una grave compromissione cardiaca o prima che si deteriorino le condizioni generali. Le endocarditi da stafilococco, Gram negativi e funghi, in valvole native o protesi, sono abitualmente refrattarie alla terapia medica per cui, anche se 10 gg di terapia sarebbero auspicabili, spesso occorre intervenire prima, specialmente se le condizioni cardiocircolatorie tendono a deteriorarsi. Il rischio di recidive di endocardite dopo intervento è del 10%. È più importante un’adeguata toilette dei tessuti infetti e necrotici che il tipo di protesi impiegata, anche se l’homograft in sede aortica sembra il “gold standard”. Nel caso di valvola mitrale o tricuspidale, ogni sforzo andrà fatto per riparare la valvola ed evitare l’impianto di una protesi. Consigliata sempre una valutazione multidisciplinare per ottimizzare il percorso terapeutico (Thuny, Lancet 379, 965; 2012). I pazienti che non procedono all’intervento hanno una prognosi peggiore. Fondamentale un follow up stretto del paziente, la prevenzione di recidive, un’ottima igiene orale con revisione dentale frequente più una profilassi antibiotica continua.

Tab. 29.0.2 Frequenza con la quale i microrganismi sono responsabili di endocarditi Germe Valvola nativa Protesi < 2 mesi Protesi > 2 mesi

Streptococco viridans o altri 60 10 30 Stafilococco aureus 25 20 15 Enterococco 10 5 10 Stafilococco coagulasi neg. < 1 30 20 Gram negativi 5 15 10 Candida < 1 10 5 Altri < 1 10 10

4) La terapia antibiotica dovrebbe iniziare prima possibile per ridurre l’incidenza di effetti collaterali (Wang, Current Therapy 2021). In presenza di complicanze o segni di severità, è consigliata una terapia empirica per Staffilococco Aureus con Vancomicina o Gentamicina, meglio se associate, fin quando non si identifica il germe e l’antibiotico di scelta (Wang, Current Therapy 2021). La durata della terapia antibiotica in valvole native è di 4 settimane (Wang, Current Therapy 2017). In caso di protesi valvolari o in caso di endocardite da enterococco, la durata del trattamento è di 6 settimane (Wang, Current Therapy 2021). In caso di endocarditi su protesi occorre distinguere: entro 2 mesi dall’impianto, il germe più frequentemente in causa è lo stafilococco epidermidis meticillino-resistente, trattare con Vancomicina 0,5 g/6h associata a un aminoglicoside e Rifampicina; dopo il secondo mese dall’impianto, i germi in causa sono gli stessi di quelli riscontrabili nelle endocarditi in valvole native.

Tab. 29.0.3 Protocollo di Valenti

Endocardite

Germe Acuta in valvola nativa Entero, Stafilo e Streptococco Subacuta in valvola nativa Entero e Streptococco

Valvola protesica Enterobacteriacee Stafilococco

Tossicomani Enterobacteriacee Stafilococco Trattamento Vancomicina + Aminoglicoside

Ampicillina + Aminoglicoside

Vancomicina + Aminoglicoside + Cefalosporine di 3ª generazione Cefalosporine di 3ª generazione + Aminoglicoside

5) Terapia antibiotica mirata (Wang, Current Therapy 2020), battericida e non batteriostatica, non appena è disponibile la risposta dell’antibiogramma, per 4-6 settimane e comunque adeguata al singolo paziente. Per le infezioni da streptococchi su valvole native è efficace l’associazione tra Penicillina, 12-18 MU ev/die, e Ceftriaxone 2 g ev o im, oppure Vancomicina 30 mg/kg/die ev suddisiviso in due somministrazioni, per una durata di 4 settimane. Se l’infezione è sostenuta da Enterococco è indicata l’associazione tra Ampicillina 12 g/die ev, o Penicillina 18-30 MU ev/die, e Gentamicina 3 mg/kg/die ev o im, o Ceftriaxone 2 g/die ev o im per una durata di 6 settimane, mentre in caso di endocarditi da Stafilococchi è efficace l’associazione tra Oxacilline, come Nafcillina o Oxacillina 12 g/die ev e Gentamicina 3mg/kg/die o Cefazolina 6 g/die per la durata di 6 settimane. In caso di protesi valvolari risulta più efficace l’associazione tra Oxacillina 12 g/die e Gentamicina 3 mg/kg/die + Rifampicina 900 mg/die, o l’associazione tra beta-lattamine e aminoglicosidi, da proseguire per 6 settimane. In caso di allergie alla penicillina o resistenze (MRSA) si ricorrerà alla Vancomicina. Farmaci più nuovi come Teicoplanina e Linezolid non hanno dato risultati migliori, mentre la Daptomicina 6 mg/kg/die si è rivelata efficace nelle endocarditi sinistre, è raccomandata in alternativa alla Vancomicina per le MRSA, è stata approvata, inoltre, per la batteriemia da Stafilococco aureus ed endocarditi destre. In caso di anaerobi utile anche il Metronidazolo (vedi cap 19 par 8), mentre in caso di micosi Amfotericina 0,75-1 mg/Kg/die per un totale di 1,5-3 g + Flucitosina 150 mg/Kg/die + intervento chirurgico entro 10 gg di terapia. 6) In caso di scompenso: dieta iposodica, digitale, diuretici, vasodilatatori (vedi cap 31 par 1). 7) Cortisonici (vedi cap 13), da riservare a casi selezionati es con collasso, sindrome nefrosica o scompenso cardiaco. 8) La terapia anticoagulante in caso di endocardite su valvola nativa non si è dimostrata utile e può determinare o aggravare emorragie cerebrali. Si potranno impiegare, eventualmente, gli antiaggreganti, anche se secondo alcuni Autori non sono indicati. 9) Profilassi antibiotica: in caso di procedure odontoiatriche in presenza di malattie valvolari è utile una profilassi antibiotica da somministrare 30-60 min prima della procedura, a base di Amoxicillina 2 g (50 mg/kg nei bambini), o in caso di allergia alle penicilline, Cefalexina 2 g (50 mg/kg nei bambini) oppure Clindamicina 600 mg/die (20 mg/kg nei bambini) o Azitromicina 500 mg (15 mg/kg nei bambini) (Wang, Current Therapy 2017).