ENDOCARDITE BATTERICA
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Per approfondire Thuny, Lancet 379, 965; 2012 Tab. 29.0.1 Categorie a rischio per l’endocardite batterica acuta (Levison, Current Therapy 2005) (The Med. Letter 1213; 2005) 1) portatori di malformazioni cardiache congenite o di vizi valvolari acquisiti (esclusi il difetto interatriale secundum non operato o operato senza impiego di patch da più di 6 mesi, il dotto di Botallo operato da più di 6 mesi, i bypass coronarici) 2) portatori di protesi artificiali meccaniche o biologiche (valvole, patch, ecc) e i portatori di shunt sistemico-polmonari 3) tossicodipendenti 4) pazienti con valvulopatia reumatica 5) prolasso mitralico con insufficienza e/o ispessimento dei lembi 6) cardiomiopatia ipertrofica 7) valvulopatia aortica sclerotica 8) stenosi ipertrofica subaortica
I pazienti con prolasso della mitrale associato a insufficienza valvolare hanno un rischio di 50/100.000/anno. La frequenza arriva fino a 300-740 casi/100.000/ anno nei pazienti portatori di protesi valvolari cardiache o che hanno sofferto in passato di endocardite o nei portatori di shunt chirurgici sistemico-polmonari. Ricordiamo che la Penicillina ritardo, impiegata per la profilassi della Malattia Reumatica, non previene l’Endocardite batterica. Per la profilassi antibiotica in caso di procedimenti chirurgici vedi cap 19.
Terapia
1) Riposo assoluto a letto. 2) Esame emocolturale con antibiogramma da ripetere 6 volte in 2 ore (endocardite acuta) o 6 volte in 3 gg (endocardite subacuta), prima di iniziare la terapia antibiotica. 3) Trattamento chirurgico: ha ridotto la mortalità dal 60-70% al 9-15%. Le indicazioni principali includono lo scompenso cardiaco, presenza di ascesso intracardiaco o persitente batteriemia e la prevenzione di eventi embolici (Wang, Current Therapy 2017). È di prima scelta soprattutto nei pazienti ad alto rischio. La prognosi è migliore se l’intervento viene effettuato, indipendentemente dalla durata della terapia antibiotica, prima possibile, soprattutto prima che si sviluppi una grave compromissione cardiaca o prima che si deteriorino le condizioni generali. Le endocarditi da stafilococco, Gram negativi e funghi, in valvole native o protesi, sono abitualmente refrattarie alla terapia medica per cui, anche se 10 gg di terapia sarebbero auspicabili, spesso occorre intervenire prima, specialmente se le condizioni cardiocircolatorie tendono a deteriorarsi. Il rischio di recidive di endocardite dopo intervento è del 10%. È più importante un’adeguata toilette dei tessuti infetti e necrotici che il tipo di protesi impiegata, anche se l’homograft in sede aortica sembra il “gold standard”. Nel caso di valvola mitrale o tricuspidale, ogni sforzo andrà fatto per riparare la valvola ed evitare l’impianto di una protesi. Consigliata sempre una valutazione multidisciplinare per ottimizzare il percor- Tab. 29.0.2 Frequenza con la quale i microrganismi sono so terapeutico (Thuny, responsabili di endocarditi Lancet 379, 965; 2012). Germe Valvola Protesi Protesi I pazienti che non pronativa < 2 mesi > 2 mesi cedono all’intervento hanno una prognosi 60 10 30 peggiore. Fondamentale Streptococco viridans o altri 25 20 15 un follow up stretto del Stafilococco aureus 10 5 10 paziente, la prevenzione Enterococco <1 30 20 di recidive, un’ottima Stafilococco coagulasi neg. igiene orale con revisio- Gram negativi 5 15 10 ne dentale frequente più Candida <1 10 5 una profilassi antibiotica Altri <1 10 10 continua.
