Pancreatite cronica...................................................................... »

pancreatite biliare abitualmente viene eseguita una colecistectomia endoscopica perché altrimenti vi è un rischio del 25% di avere un nuovo episodio entro 6 sett.

2. PANCREATITE CRONICA

 Per approfondire Braganza, Lancet 377, 1184; 2011 Le cause possono essere l’alcool (70-80% dei casi), almeno 150 g/die per oltre 5 anni (Van Buren, Current Therapy 2020), l’ipertrigliceridemia, i traumi, l’ereditarietà, l’iperparatiroidismo, l’ipercalcemia, ostruzioni neoplastiche, farmaci, malattie autoimmuni ecc (Solorzano, Current Therapy 2009). Il trattamento non risulta a oggi particolarmente efficace. Gli scopi sono: ridurre il dolore addominale e migliorare la funzione esocrina del pancreas (Van Buren, Current Therapy 2020). 1) Evitare i farmaci che possono provocare riacutizzazioni (estrogeni, diuretici tiazidici e azatioprina). L’astensione dall’alcool è la cosa più importante perché riduce gli attacchi e rallenta lo sviluppo dell’insufficienza sia esocrina che endocrina. Sospendere il fumo di sigaretta (Braganza, Lancet 377, 1184; 2011). Trattare le iperlipemie e ipercolesterolemie. 2) Controllo del dolore Presente nel 50-70% dei casi, rappresenta l’indicazione principale al trattamento. Non c’è relazione tra la gravità del caso e l’intensità dei dolori. Il meccanismo del dolore non è completamente chiarito ma di grande importanza è l’ipertensione duttale.  Astinenza dall’alcool, specie nei pazienti con funzione pancreatica residua. È utile nel 75% dei casi iniziali.  Analgesici (vedi cap 1). Preferibili l’Aspirina o l’acetaminophen o altri, in ogni caso non stupefacenti (Braganza, Lancet 377, 1184; 2011). Utili il Tramandolo e il Gabapentin (Mitchell, Lancet 361, 9367, 1447; 2003).  Gli enzimi digestivi sembra possano ridurre la secrezione pancreatica esocrina tramite un meccanismo di feed-back negativo (vedi sotto).

I cortisonici possono essere utili nei casi autoimmuni (Braganza,

Lancet 377, 1184; 2011). Prednisone 30-40 mg/die, scalato in 3 mesi (Braganza, Lancet 377, 1184; 2011) con dose di mantenimento di 5-7,5 mg/die, può ridurre le recidive (Braganza, Lancet 377, 1184; 2011).  In alcuni casi può essere utile, per 3-6 mesi, un blocco percutaneo del plesso celiaco che dura alcuni mesi. È ripetibile ma con minore efficacia e con rischio di paraplegia (Grumaste, Current

Therapy 2006).  Terapia chirurgica: da riservare ai casi refrattari ma può essere molto utile tramite sfinterectomia, stenting o estrazioni di calcoli. Si possono avere delle recidive (Van Buren, Current Therapy 2020).  Sotto studio l’octreotide Sandostatina Lar (vedi cap 45 par 2) somministrabile una volta/mese che non sembra efficace nelle sintomatologie dolorose addominali refrattarie. 3) Controllo del malassorbimento (presente nel 90% dei casi). Per quanto riguarda la terapia dell’insufficienza del pancreas esocrino essa è essenzialmente sostitutiva ed è necessaria quando l’attività enzimatica è ridotta di oltre il 90% ed è presente steatorrea e calo ponderale (Solorzano, Current Therapy 2009). La lipasi è l’enzima più importante ed è utile anche per la steatorrea (Braganza, Lancet 377, 1184; 2011). I preparati commerciali contengono lipasi, amilasi

e proteasi spesso in basse concentrazioni. La liberazione di lipasi postprandiale è di circa 560.000 UI entro 4h dal pasto. Il malassorbimento non compare finché il contenuto di lipasi non scende < 5%, pari quindi a 28.000 UI, nelle prime 4h, che rappresenta il dosaggio minimo per ogni pasto.  Creon 10.000 (amilasi 8.000 UI, lipasi 10.000 UI e proteasi 600 UI) 2-3 cps ai pasti (Solorzano, Current Therapy 2009). Sono termolabili e non vanno quindi associate a bevande molto calde.  Dieta povera di grassi, perché stimolano la secrezione pancreatica e aumentano i dolori (Solorzano, Current Therapy 2009) (meno di 45 g/die) e ricca di zucchero e proteine (100-150 g/die) per un totale di 3.000-6.000 calorie/die, con pasti piccoli e frequenti.  La terapia con micronutrienti sembra utile sia per il dolore che per le recidive, contiene di solito Metionina, Vit C, Selenio e β carotene (Braganza, Lancet 377, 1184; 2011). In alcuni casi utili le somministrazioni di calcio e Vit. A, D, K, gruppo B e acido folico.  Sono reperibili in commercio degli olii costituiti da acidi grassi assorbibili anche senza bile e lipasi pancreatica (MTC trigliceridi a media catena) utili, anche se non sostituiscono completamente i trigliceridi a lunga catena, nei casi refrattari. Sono disponibili anche delle polveri che contengono questi grassi associati ad aminoacidi e zuccheri. 4) Controllo del diabete Il 40% delle pancreatiti alcoliche sviluppano diabete in 8 anni e il 30% delle non alcoliche in 12 anni.

Gli antidiabetici orali non sono abitualmente utili e si ricorre all’Insulina (Nealon, Current Therapy 2005). Abitualmente sono richiesti dosaggi inferiori di Insulina e le crisi ipoglicemiche sono più frequenti (vedi cap 66). 5) Terapia chirurgica: Pseudocisti < 6 cm e presenti da < di 6 settimane hanno una bassa incidenza di complicanze ma oltre questi limiti le possibilità di risoluzione spontanea sono basse e quelle di complicanze alte, sicuramente, quindi, per quelle presenti da > 12 sett (Solorzano, Current Therapy 2009). Ci vogliono almeno 6 sett prima di intervenire così da assicurarsi una maturazione adeguata della parete della cisti (Solorzano, Current Therapy 2009).

Indicazioni

 Dolore persistente o ingravescente  Stenosi serrata della papilla  Crisi dolorose ravvicinate, subentran-  Fistola pancreatica interna (ascite ti e invalidanti pancreatica)  Cisti, pseudocisti sintomatiche o  Colelitiasi associata >6 cm (e loro complicanze)  Sospetto di carcinoma del pancreas  Ittero colostatico meccanico  Perdita di molte giornate di lavoro  Stenosi duodenale con stasi gastrica  Trombosi della vena splenica  Emorragia da rottura di varici esofagee (trombosi e/o compressione della vena splenica)

Tecniche: Possono consistere in resezioni, decompressioni o denervazioni:  pancreatico-digiuno-stomia secondo Puestow, è indicata in caso di dotto sufficientemente ampio per l’anastomosi (6-8 mm). Risultati positivi si hanno nel 70-80% dei casi, quindi è di prima scelta (Solorzano, Current Therapy 2009). Le recidive del dolore entro 5 anni si hanno nel 30-50% dei casi;

 pancreasectomia parziale o subtotale, quando i dotti non sono dilatati o dopo fallimento degli interventi decompressivi, efficace nell’85% dei casi;  endoscopicamente è possibile confermare la diagnosi e fare il trattamento es: dilatazione di stenosi biliari associata a stent o trattamento di pseudocisti con risultati positivi nel 60-80% (Solorzano, Current Therapy 2009);  molto efficace per i dolori la Simpaticectomia per via toracoscopica (Mitchell, Lancet 361, 9367, 1447; 2003).

Prognosi

La mortalità a 20 anni della pancreatite cronica alcolica, con o senza terapia chirurgica, è del 50%. Nei casi a eziologia non alcolica è del 20% inferiore.