Samhandling i helsetenesta

Ragnhild Hellesø og Randi Opheim

Sjukepleiarens faglege og organisatoriske rolle

Samlaget Oslo

Omslag: Kristin Berg Johnsen

Førtrykk: ord & form, Gudbrand Klæstad

Trykkeri: Specialtrykkeriet Arco

Printed in Denmark

ISBN 978-82-340-0311-0

Forfattarane har motteke støtte frå Det faglitterære fond.

Boka er utgitt med støtte frå Kunnskapsdepartementet ved Lærebokordninga for høgare utdanning.

Det må ikkje kopierast frå denne boka i strid med åndsverklova eller i strid med avtalar gjorde med KOPINOR, Interesseorgan for rettshavarar til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndraging og kan straffast med bøter eller fengsel.

Innhald

Forord 9

Kapittel 1

Samhandling i helsetenesta 11

Den spesialiserte og fragmenterte helsetenesta gir samhandlingsutfordringar 12

Organisering av helsetenesta 13

Samhandlingspolitikk 15

Samhandlingspraksisar og samhandlingsmodellar 17

Perspektiv i boka 22

Kapittel 2

Samhandling internt i kommunen 24

Kva kjenneteiknar samhandling i kommunen? 25

Tenester i heimen 28

Institusjonsbaserte tenester i kommunen 31

Differensierte tilbod som kompliserer samhandlinga 33

Pasientorienterte samhandlingsmodellar i kommunen 35

Koordinatorar som verkemiddel for å fremma samhandling 37

Kreftkoordinator 38

Demenskoordinator 39

Folkehelsekoordinator 40

Primærhelseteam 41

Interkommunalt samarbeid 42

Utfordringar framover 43

Kapittel 3

Samhandling mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta 45

Pasienten møter mange aktørar 46

Rammer for samhandling 47

Pasientoverføringar mellom kommune og sjukehus 48

Innlegging i sjukehus 49

Sjukehusopphaldet og utskrivingsplanlegging 50

Utskriving frå sjukehus 53

Pasientmedverknad 54

Pasientar med komplekse helseutfordringar 55

Perspektiv på pasienten 56

Førebygging av re-innleggingar i sjukehus 59

Standardiserte pasientforløp 60

Forløpskoordinator 61

Avsluttande kommentar 62

Kapittel 4

Informasjon og digitalisering i samhandlinga 65

Kontinuitetsdimensjonar 65

Pasientjournalen som bindeledd i helsetenesta 66

Frå fritekst til standardisert helsespråk 69

Faglege utfordringar i journalføringa 71

Det uoversiktlege informasjonslandskapet 73

Frå papir til digital informasjonsutveksling i pasientforløpet 74

Digital meldingsutveksling 77

Vidare fagutvikling 81

Kapittel 5

Digitale innbyggjartenester, telemedisin og velferdsteknologi 82

Digitale innbyggjartenester 83

Pasientjournalen som informasjonskjelde til pasientar 84

Digitale helseportalar som informasjonskjelder 86

Helsekompetanse 88

E-helsekompetanse 90

Telemedisin for behandling og oppfølging 91

Velferdsteknologi 94

Tryggleiks- og sikkerheitsteknologi 95

Kompensasjons- og velværeteknologi 97

Teknologi for sosial kontakt og for behandling og pleie 99

Utfordring vidare 101

Kapittel 6

Berekraftige samhandlingsarenaer 103

Tilgang til likeverdige helsetenester 104

Helsetenesteutvikling i samskaping mellom helsepersonell og brukarar 105

Sosial innovasjon og tenestedesign 107

Konteksttilpassa innovasjon i samhandlinga 108

Tenestedesign med nye samhandlingsarenaer 109

Læringsarena for tenesteutvikling 114

Frå samhandling i helsetenesta til tverrsektorielt folkehelsearbeid 115

Tilrettelegging for samhandling på tvers av nivå, sektorar og tenester 117

Sjukepleiarar og folkehelsearbeid 118

Nye kompetansebehov 119

Avsluttande kommentar 120

Litteratur 122

Forord

Samhandling er avgjerande for å sikra koordinerte og forsvarlege helsetenester. Å skriva ei bok om samhandling er å skriva i eit helsepolititisk område som er i utvikling, og der det stadig kjem ny forsking. Det vil seia at vi veit mykje om kva som skal til av rammevilkår, organisatoriske tiltak og fagleg kompetanse for at pasientar skal oppleva trygge og pasientretta tenester. Så kvifor treng vi ei bok retta til dei som utdannar seg til helsepersonell i dag? Og når vi har så mykje kunnskap på feltet, kvifor kjem det med jamne mellomrom oppslag som viser at pasientar erfarer manglande kontinuitet og kvalitet når dei treng helsehjelp?

Sjølv om rammene for samhandling har vore i endring dei ti siste åra og mykje fungerer godt, ser vi likevel at det er grunnleggjande utfordringar som går igjen. I denne boka tek vi difor opp perspektiv som kan bidra til auka forståing av mekanismar som styrer samhandlingslandskapet.

Når ein vel å utdanna seg innan ein helsefagleg profesjon, slik som å bli sjukepleiar, utdannar ein seg til ei samfunnsoppgåve og er med på å påverka kva helsetenester pasientar får, når tenestene blir gitt, og ikkje minst korleis dei blir utforma. På denne måten medverkar ein som profesjonsutøvar djupast sett med igangsetjing og utøving av offentleg politikk. Gjennom utdanninga si treng ein difor kunnskap som gjer at ein kan fylla det samfunnsmandatet ein har. For sjukepleiarar inneber det at dei må kunna kombinera den direkte pasientretta helsehjelpa med kunnskap og forståing av helsetenesta si organisering. Difor søkjer vi i denne boka å gi innsikt i rammer og faglege perspektiv som har betyding for samhandlinga.

Begge forfattarane har gjennom mange år arbeidd med ulike typar pasientar, men mest med dei som har langvarige og kroniske sjukdommar. Det har utfordra oss til å tileigna oss samhandlingskompetanse på det praktiske planet og utvikla kunnskap på feltet gjennom forsking som vektlegg samhandling på tvers av profesjonar, med andre nivå i helsetenesta og mellom sektorar. I tillegg har vi lang erfaring frå undervisning av masterstudentar og rettleiing av ph.d.-kandidatar som har kome med sine erfaringar og si innsikt frå ulike delar

av helsetenesta. Vi vil retta ei takk til alle desse for inspirasjon og diskusjonar.

Vi vil også retta ei stor takk til dei mange forskarkollegaene vi har møtt og samarbeidd med gjennom ulike forskingsprosjekt. Dette er samarbeid om kunnskapsproduksjon som har vore heilt avgjerande for at denne boka har blitt til.

Vi takkar også Norsk faglitterær forfatter- og oversetterforening for stipend til arbeidet.

Ei særleg takk går til redaktør Beate Homlong i Samlaget for svært konstruktive og støttande innspel gjennom alle fasar med å skriva denne boka.

Oslo, 7. november 2022

Kapittel 1

Samhandling i helsetenesta

Å samhandla er heilt grunnleggjande for at eit samfunn kan eksistera. Vi samhandlar med svært mange i ulike samanhengar og tenkjer i kvardagen ikkje over at det skjer. Det er noko vi gjer heilt automatisk. Så kvifor treng vi ei bok om samhandling for sjukepleiarstudentar? Når samhandling er så naturleg for oss i kvardagslivet vårt, er det ikkje berre å nytta seg av erfaringa ein har med seg inn i sitt profesjonelle tilvære?

Det er fleire grunnar til at vi treng ei eiga bok om samhandling for sjukepleiarstudentar. For det første er det slik at sjølv om Noreg har ei av dei beste helsetenestene i verda, er det utfordringar knytt til samhandlinga i denne sektoren som gjer at pasientar med samansette behov ikkje opplever kontinuitet i helsetenesta, og at dei ikkje får medverka slik dei ønskjer (Foss mfl. 2012; Krook mfl. 2020). Difor treng sjukepleiarar å ha innsikt i og forstå samhandlingsfeltet og kva betyding det har for profesjonsutøvinga, slik at pasientar opplever at dei får samanhengande og fagleg forsvarlege tenester. For det andre må sjukepleiarar ha forståing for korleis det faglege og organisatoriske er vove inn i kvarandre og verkar inn på samhandlinga, fordi det er ein føresetnad for god yrkesutøving at ein forstår den konteksten ein skal utøva yrket innafor. For det tredje blir helsetenesta stadig meir kompleks, samtidig som den vil vera under sterkt press framover fordi det vil vera mindre ressursar tilgjengeleg til å halda fram som i dag. For sjukepleiarar inneber dette at ein allereie i utdanninga må få kunnskap om korleis tenestene kan samhandla på nye måtar for å bli meir berekraftige. I dette ligg også aukande merksemd på dei førebyggjande og helsefremmande aktivitetane i sjukepleiefaget. For det fjerde vil sterkare og tydelegare brukarmedverknad i tenesteutvikling og digitalisering i tenesteutøvinga endra føresetnadene for yrkesutøving. Her står endringar i pasientrolla og forventningar til pårørande sentralt. Slike endringar verkar inn på kven ein samhandlar med, og korleis dette føregår. Samhandlinga tilsette imellom og mellom tilsette, pasientar og pårørande er altså i endring og får stadig nye former.

I daglegtalen brukar vi ofte samhandling og samarbeid om einannan, men i fagleg samanheng har desse orda ulik betyding. I samhandlingsreforma som vart innført i 2012, er samhandling definert som «uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte» (Meld. St. 47 (2008–2009)). Skilnaden mellom samhandling og samarbeid kan enklast forklarast ved at samhandling handlar om oppgåvefordeling og koordinering der oppgåver og ansvar blir overført til andre aktørar enn der ein sjølv arbeider. Det er eit konkret og forpliktande ansvar mellom kollegaer for å sikra flyt i arbeidsprosessane slik at ein sikrar samanheng i tenestene. Når vi samarbeider, er graden av forplikting i form av konkrete handlingar ikkje like tydeleg som ved samhandling. Samarbeid byggjer på ei gjensidig interesse for å få løyst arbeidsoppgåver og er meir personavhengig (Orvik 2015).

I denne boka skal vi gå inn i ulike samhandlingslandskap sjukepleiarar vil møta i si yrkesutøving, og gå nærare inn i rammevilkåra og dynamikkane som gjeld, og arbeidsverktøy dei har til rådvelde.

Den spesialiserte og fragmenterte helsetenesta gir samhandlingsutfordringar

Betre levekår i samfunnet over mange år og medisinsk og teknologisk utvikling har betra folkehelsa og gjort at levealderen har gått opp. At levealderen aukar, er ikkje eit særnorsk fenomen. Ifølgje Verdas helseorganisasjon – WHO – vil talet på personar over 60 år på verdsbasis bli nesten fordobla frå 12 prosent av befolkninga i dag til 22 prosent av befolkninga i 2050. For Noreg har Statistisk sentralbyrå kalkulert at auken vil vera om lag 11 prosent i same periode.1 At levealderen aukar, er gledeleg, men det vil også bety at fleire vil leva med langvarige og kroniske sjukdommar over mange år fordi ein no har behandling for mange sjukdommar ein tidlegare ikkje hadde råd for. Den som utdannar seg innan ein helseprofesjon i dag, vil altså møta ei helseteneste framover som er under stort press, der mange pasientar fell inn under kategorien eldre med samansette sjukdommar. I denne boka vil vi bruka ein del eksempel frå denne pasientgruppa, men også eksempel frå andre grupper.

Utviklinga har også resultert i at pasientar møter ei svært spesialisert og fragmentert helseteneste. Tidlegare hadde ein som innbyggjar gjerne berre éin

1 Sjå Statistisk sentralbyrå (https://www.ssb.no) om befolkningsframskriving

eller nokre få helsearbeidarar å forhalda seg til der ein budde. Det kunne vera ein distriktslege som hadde ansvaret for det meste av den medisinske behandlinga, eller det kunne vera ein helsesjukepleiar som følgde opp helsa gjennom barndomsåra. Sjukehusa var også oversiktlege, med to store generelle hovudeiningar med medisinske og kirurgiske avdelingar, der alt innan indremedisin eller kirurgiske sjukdommar vart teke hand om. Ein fann gjerne også ei avdeling knytt til fødslar og barselomsorg. I dag finn ein ei mengde ulike avdelingar, noko avhengig av typen sjukehus. Dei generelle einingane er bytt ut med organspesifikke einingar, for eksempel hjarteavdeling, lungeavdeling, mage-/tarmavdeling og ortopedisk avdeling. Sjukepleiarar som arbeider i desse einingane, har som regel spesialkompetanse innan feltet.

I kommunen er det også blitt mange spesialeiningar. Det kan vera einingar på sjukeheim for pasientar som blir utskrivne frå sjukehus – som samhandlingsavdelingar eller spesialeining for demensomsorg. For pasientar som får helsetenester i heimen, er det også ulike profesjonar som tilbyr tenester. Det betyr at sjølv om ein har same type profesjonsutdanning, kan ein utvikla spisskompetanse som ikkje alle med same utdanning har. Spesialisering er eit gode fordi pasientar har tilgang til gode og høgt spesialiserte tenester gjennom heile livet. Likevel kan det by på utfordringar i samhandlinga, fordi det blir ulike mål for helsehjelpa mellom helsepersonell som har spisskompetanse på eitt avgrensa fagfelt, og dei som har meir av ein generalistkompetanse (Grimsmo 2018).

Organisering av helsetenesta

Organisering og oppbygging av helsetenesta kompliserer samhandlinga. Helsetenestene i Noreg blir levert frå ulike forvaltningsnivå med ulike vedtakslinjer: staten, fylkeskommunane og kommunane. Desse nivåa har ulike eigarskapar, ulik finansiering, ulike ansvarsforhold og ulike mål for kva dei skal ta ansvar for.

Den kommunale helse- og omsorgstenesta utgjer grunnmuren i helsetenesta, og kommunane har i dag ansvar for ei rekkje helse- og omsorgstenester som omfattar alle livets fasar. Kommunane har stor grad av sjølvstende i korleis dei byggjer opp og organiserer tenestetilbodet, men staten har likevel stor innverknad ved at dei vedtek lover og utarbeider forskrifter og retningslinjer. Staten kan også øyremerka midlar til tenester i kommunen. Ein kan seia at staten såleis innverkar indirekte til utforminga. For eksempel er det lovfesta at alle som oppheld seg i ein kommune, skal få tilbod om nødvendige helse- og omsorgstenes-

ter. Det gjeld alle pasient- og brukargrupper, som personar med somatisk og psykisk sjukdom, skade eller lidingar, rusmiddelproblem, sosiale problem eller nedsett funksjonsevne. Ansvaret til kommunane er definert i helse- og omsorgstenestelova, og kommunen skal sjølv planleggja, gjennomføra og evaluera tenestene dei gir.

Sjukehusa, eller spesialisthelsetenesta, var det tidlegare fylkeskommunen som hadde ansvar for, men sidan 2002 har dette vore styrt av staten gjennom regionale helseføretak. Dei regionale helseføretaka (RHF) blir styrt ved at dei kvart år får eit oppdragsbrev frå Helse- og omsorgsdepartementet, der departementet legg fram kva det er forventa at helseføretaket skal fokusera på og prioritera det komande året. Sjukehusa har ansvar for at pasientar blir sikra rett diagnostisering, behandling, pleie og omsorg, altså dei tradisjonelle kurative helsetenestene. Vidare har dei ansvar for utdanning av helsepersonell, for opplæring av pasientar og pårørande og for forsking.

Sjølv om det fylkeskommunale nivået ikkje lenger har ansvar for spesialisthelsetenesta, har det framleis ansvar for ei teneste som er relevant for sjukepleiarar, nemleg tannhelsetenester. Enkelte pasientar som får kommunale helse- og omsorgstenester, har rett til offentlege tannhelsetenester, og sjukepleiarar må difor kjenna til denne samhandlingspartnaren. Vi kjem meir inn på denne samhandlingsarenaen i det siste kapittelet i boka.

Ein konsekvens av oppdelinga av ansvarsområde er at pasientar risikerer å møta mange forskjellige spesialistar og helsepersonellgrupper som har ulike rammer som rettesnor i arbeidet sitt. For eksempel kan ein pasient som har fått hjernebløding, bli lagt inn på ei spesialeining på sjukehuset dei første døgna.

Deretter kan vedkomande bli overført til ei rehabiliteringseining i kommunen. Dersom det viser seg at pasienten ikkje kan greia seg heime utan sjukepleie, vil kommunen følgja opp tenestene. Gjennom heile pasientforløpet møter pasienten eit helsevesen som er samansett av mange system og mange helsepersonellgrupper, eller aktørar. Utfordringa som oppstår, er å få desse tenestene til å henga saman.

Ifølgje WHO skal helsetenestene gi pasientar skreddarsydde tenester etter dei særskilde behova dei har, på tvers av dei ulike nivåa (World Health Organization 2016). Det føreset at helsetenesta evnar å koordinera dei ulike helsetenestene som blir tilbydd frå ulike tenesteutøvarar på ulike tenestenivå. I dette komplekse landskapet har sjukepleiarar ei sentral rolle i å sørgja for at pasientar som treng tenester på tvers av dei ulike systema, får gode og forsvarlege tenester. Sjukepleiarar står i ei særstilling for å skapa gode tenesteforløp for pasientar,

og dei står oftast for eit omfattande koordinerings- og informasjonsarbeid som er heilt avgjerande for pasientsikkerheita (Allen 2015). Då treng dei ikkje berre kunnskap om dette samansette og til dels uoversiktlege landskapet, men også kunnskap om korleis dette landskapet samverkar og påverkar helsetenesta og deira eiga yrkesutøving, og kva fagleg og organisatorisk ansvar dei som sjukepleiarar har. Dersom den før omtalte pasienten med hjernebløding har bruk for tilsyn for å få teke nødvendige legemiddel, føreset det at fastlege, apotek og heimesjukepleie er koordinert.

Samhandlingspolitikk

Den aukande kompleksiteten i helsetenesta gjer altså at samhandling i dag har blitt eit viktig tema i helsepolitikken, ja nesten ein overordna referanse når det handlar om styring i dagens helseteneste (Hagen og Johnsen 2014). Samhandlingsproblematikken vart for alvor sett på den politiske dagsorden med den offentlege utgreiinga (NOU) Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste i 2005 (Helse- og omsorgsdepartementet 2005). I denne utgreiinga vart det peikt på at det var eit stort behov for å betra samarbeid og koordinering for pasientar med samansette sjukdommar og behov for helsehjelp frå ulike delar av helsetenesta. Utgreiinga vart følgt opp med stortingsmeldinga Samhandlingsreformen som vart implementert i 2012 (Meld. St. 47 (2008–2009)). I denne meldinga vart det også framheva at samarbeidet mellom sjukehus og kommunar skulle styrkjast fordi fleire skulle få nødvendige helsetenester i kommunen. I tillegg vart det framheva at det førebyggjande og helsefremmande arbeidet skulle styrkjast for å sikra ei berekraftig helseteneste framover.

Samhandlingsreforma blir omtalt som ei koordinerings- og retningsreform for fremming av heilskaplege pasientforløp, auka førebyggjande og helsefremmande arbeid, auka brukarinvolvering og ei berekraftig utvikling. Sidan det helseførebyggjande og helsefremmande folkehelsearbeidet skulle styrkjast, kom det samtidig ei folkehelsemelding (Meld. St. 34 (2012–2013)). Her var det gitt ei utviding og presisering av dei sentrale måla i samhandlingsreforma. I slutten av boka skal vi ta opp nokre perspektiv frå folkehelsearbeidet, fordi det peikar framover og opnar opp for samhandlingsarenaer ut over det som føregår innafor helsetenesta.

Bakgrunnen for samhandlingsreforma kan sporast tilbake til den nemnde offentlege utgreiinga Fra stykkevis til helt: En sammenhengende helsetjeneste. Utgreiinga vart følgt opp frå politisk hald gjennom samhandlingsreforma med