Prótese Unitária - Volume I by Editora Ponto

TÍTULO Prótese Unitária - Volume 1 ISBN 000-00-00000-00-0 1ª Edição, 2008 © Editora Ponto Ltda. AUTORES Edson Mesquita Gabriela Cé Mario Thaddeu Filho REVISOR Giovanni Secco Este livro é uma publicação da Editora Ponto Ltda. Rua Vila Kinczeski 23, Bairro Centro, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, CEP 88020-450. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida sem a permissão prévia do Editor. Mais informações: revistaclinica@revistaclinica.com.br www.editoraponto.com.br (55 48) 3223 9150

M582p Mesquita, Edson Prótese unitária / Edson Mesquita, Gabriela Cé, Mario Taddeu Filho. – Florianópolis: Editora Ponto, 2008. 296 p.: il. ISBN: 1. Prótese dentária. 2. Técnica de moldagem odontológica. 3. Preparo prostodôntico do dente. I. Cé, Gabriela. II. Taddeu Filho, Mario. III. Título. CDU 616.314-089.28 Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009

Recebi do Edson, do Mario e da Gabriela uma amostragem inicial dos primeiros capítulos desta obra e, simultaneamente, o convite para prefaciá-la. Observando a qualidade do material que me foi apresentado, senti-me honrado e distinguido com o convite feito. Logo no capítulo 1, você verifica que esta é uma obra bem diferente dos vários livros de prótese que já leu. Os autores têm posições definidas e claras na exposição de suas idéias. Veja como exemplo que, na tomada de registros interoclusais, eles dizem “Devemos, contudo, salientar que, independentemente da técnica usada, em nenhuma hipótese o material deve ficar entre os dentes de maneira a causar qualquer interferência nesse engrenamento” e ponto final. Muitas vezes já ouvi que Odontologia se aprende em três etapas: (1) conhecer, (2) ver fazer e (3) fazer ou executar. Ao abrir esta obra em qualquer capítulo, você encontra um texto à esquerda, que é o conhecer, e um à direita, o que fazer, com tal riqueza de detalhes na técnica de execução que, em determinados aspectos, até supera a qualidade de uma demonstração prática com movimento. Você percebe em todo o trabalho a preocupação não só de ensinar preparos dentários, mas também de repassar conhecimentos abrangentes, para que a restauração seja executada com esmero e cuidado, com o objetivo de devolver ao paciente função, estética e saúde. E saúde para você também, observando o que é proposto no capítulo 5, “Posições de Trabalho e Apoios”. E sobre os autores Edson Mesquita, Gabriela Cé e Mario Thaddeu Filho, como conseguiram fazer uma obra com tal fôlego? Salta aos olhos que eles não são somente bacharéis em Odontologia, mas profissionais da Odontologia, de prática comprovada na clínica e no laboratório. Fiquei sabendo que eles ficaram dois anos sem férias em função da elaboração deste livro. Entretanto, caro colega, não fique com pena deles. Fique ligado! Eles não vão parar por aqui. Ainda vão editar outros livros. Sabe por quê? Porque eles gostam e gostam demais do que fazem.

Parabéns! Abraço, Edson. Abraço, Mario. Abraço, Gabriela. Do amigo

Francisco Amado Bastos Lacroix

PREFﾃ，IO

O trabalho para realizar este livro teria sido muito difícil não fosse o apoio e a colaboração de vários amigos e colegas. Gostaríamos de lembrá-los. A nossos colaboradores, Marina Rechden Lobato, Mário Marques Fernandes, Alexandre Bahlis, Camilo Santos Thaddeu, Caroline Scheeren Piffer, Carlos Augusto Maranghello e Graziela Lopes. À Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, na pessoa de seu diretor, Marcos Túlio Mazzini Carvalho, e de sua vice-diretora, Angélica Maria Genehr Fritscher, pelo estímulo na realização deste trabalho. Ao Banco de Dentes da PUCRS, na pessoa de seu coordenador, Prof. Dr. João Batista Blessmann Weber. A todas as empresas que contribuíram com equipamentos e materiais para que pudéssemos agilizar a confecção deste livro. Fique ligado! Gostaríamos de fazer um agradecimento especial a uma equipe de professores que há mais de 20 anos vem trabalhando em conjunto, de onde surgiram pensamentos que geraram opiniões e exercícios de novos conceitos. Sentimo-nos orgulhosos de fazer parte deste time e de dividir com ele algumas horas de nossa semana. É um time vencedor, que atualmente tem como regente o Prof. Dr. Alexandre Bahlis, auxiliado pelos professores Edgar Eduardo Erdmann, Leonel da Silva Severo, Ramão Marcon Soares e Renato Oliveira Rosa. A todos o nosso muito-obrigado!

Os Autores Confesso ter sido esta a página mais difícil que escrevi neste livro. O receio de não conseguir agradecer a todos me tirava todo instante a concentração. Para chegar até aqui não penso somente nos que participaram diretamente na realização deste livro. Penso naqueles que acompanharam minha vida e minha carreira, minha família, meus amigos, meus colegas e meus mestres. Peço desculpas porque não conseguirei nominálos um a um. Mas é um momento importante na minha vida e preciso deixar registrado meu profundo agradecimento a algumas pessoas: Meus filhos, Bruno e Luana que entenderam a minha ausência. Ao mestre de muitos de nós, professores da PUCRS a quem eu carinhosamente chamo de “guru”, prof. Francisco Amado Bastos Lacroix, cujo exemplo de mestre e profissional é para mim um modelo. Foi uma honra muito grande para mim ele ter aceitado prefaciar o nosso livro. Ao prof. Leonel da Silva Severo “meu padrinho”, pela sua participação na minha formação profissional. Ao Prof. Luiz Narciso Baratieri, editor chefe da Editora Ponto, não somente por ter acreditado no nosso trabalho, mas por ter vibrado de tal forma com ele, que fez com que “o maior inimigo do bom, o ótimo”, fosse sempre o nosso objetivo. À Dra. Gabriela Cé, cujo exemplo de postura profissional é contagiante, com quem aprendi a importância dinâmica de uma imagem e sem a qual este livro não teria sido feito. Ao Mario Thaddeu com quem divido dúvidas e descobertas há mais de 20 anos o que nos foi possível idealizar este livro. Por fim à Graziela.a Grazi, minha secretária, atendente e esposa...imaginaram! Pois ela é a responsável por todas as fotografias deste livro e com ela dividi horas e horas de incertezas, aflições, mas também de alegrias. Agradeço por sua paciência, pela sua crítica sempre construtiva, pelo seu estímulo e principalmente pelo seu amor.

Edson Mesquita

AGRADECIMENTOS

APRESENTAÇÃO

1. ELEMENTOS BÁSICOS PARA O PLANEJAMENTO DE UMA COROA TOTAL

1.1 INTRODUÇÃO 1.2 A CONSULTA INICIAL 1.3 MODELOS DE ESTUDO 1.4 REGISTRO INTEROCLUSAL 1.5 MONTAGEM DOS MODELOS DE ESTUDO 1.6 CONCEITOS BÁSICOS DE OCLUSÃO 1.6.1 Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) 1.6.2 Movimento de Guia Anterior 1.6.3 Movimentos de Lateralidade Esquerda e Direita 1.6.4 Interferências Oclusais 1.7 O DIAGNÓSTICO 1.8 O PLANO DE TRATAMENTO

26 26 28 30 36 38 38 40 42 44 44 44

2. PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS DOS PREPAROS

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

48 48 52 56 58 68 72

INTRODUÇÃO CONCEITO DE COROA TOTAL PROTÉTICA PRESERVAÇÃO DA ESTRUTURA DENTAL ESTABILIDADE ESTRUTURAL RETENÇÃO FRICCIONAL E ESTABILIDADE DE FIXAÇÃO (RESISTÊNCIA) INTEGRIDADE MARGINAL PRESERVAÇÃO DO PERIODONTO

3. TÉRMINO CERVICAL DO PREPARO

3.1 INTRODUÇÃO 3.2 OMBRO OU DEGRAU EM 90° 3.3 CHANFRO

78 78 82

4. INSTRUMENTAL NECESSÁRIO PARA O PREPARO DENTAL

4.1 INTRODUÇÃO 4.2 INSTRUMENTOS CORTANTES MANUAIS 4.3 ROTATÓRIOS: PARA CORTE E PARA DESGASTE 4.3.1 Instrumentos Rotatórios para Corte 4.3.2 Instrumentos Rotatórios para Desgaste 4.4 PONTAS ULTRA-SÔNICAS 4.4.1 Aplicação das Pontas Ultra-sônicas

90 92 94 94 94 98 98

5. POSIÇÕES DE TRABALHO E APOIOS

100

5.1 INTRODUÇÃO 5.2 ELEMENTOS DE TRABALHO 5.3 DISPOSIÇÃO DOS ELEMENTOS DE TRABALHO 5.4 SEGMENTOS DE TRABALHO 5.4.1 Trabalhando no Segmento Ântero-superior 5.4.2 Trabalhando no Segmento Ântero-inferior 5.4.3 Trabalhando no Segmento Póstero-superior Direito 5.4.4 Trabalhando no Segmento Póstero-inferior Direito 5.4.5 Trabalhando no Segmento Póstero-superior Esquerdo 5.4.6 Trabalhando no Segmento Póstero-inferior Esquerdo 5.5 COMENTÁRIOS FINAIS

102 102 106 106 110 114 116 118 120 122 124

6. PREPARO PARA COROAS TOTAIS

126

6.1 INTRODUÇÃO 6.2 PREPARO PARA COROAS TOTAIS ANTERIORES 6.2.1 Redução Vestibular 6.2.2 Redução Incisal 6.2.3 Redução Palatal (1ª Etapa) 6.2.4 Redução Proximal 6.2.5 Redução Palatal (2ª Etapa) 6.2.6 Acabamento

128 132 132 140 140 140 150 152

SUMÁRIO

6.2.7 Avaliação Final do Preparo 6.3 PREPARO PARA COROAS TOTAIS POSTERIORES 6.3.1 Posicionamento dos Sulcos de Orientação das Paredes Axiais (Vestibular e Lingual) 6.3.2 Redução das Cúspides Funcionais 6.3.3 Redução Vestibular 6.3.4 Redução Lingual 6.3.5 Redução Proximal 6.3.6 Redução Oclusal 6.3.7 Acabamento 6.3.8 Avaliação Final do Preparo 6.4 MOVIMENTOS COMUNS QUE INDUZEM A ERROS 6.5 COMENTÁRIOS FINAIS

158 160

7. COROAS TOTAIS PROVISÓRIAS

186

7.1 INTRODUÇÃO 7.2 O QUE É UMA COROA UNITÁRIA TOTAL PROVISÓRIA? 7.3 QUAIS SÃO AS FUNÇÕES DE UM PROVISÓRIO? 7.3.1 Proteção 7.3.1.1 Proteção Pulpar 7.3.1.2 Proteção do Periodonto 7.3.2 Estabilidade de Posição 7.3.3 Função Oclusal 7.3.4 Retenção Friccional, Estabilidade de Fixação e Estabilidade Estrutural 7.3.5 Estética 7.4 TÉCNICAS DE CONFECÇÃO DE COROAS TOTAIS PROVISÓRIAS 7.4.1 Curto Prazo 7.4.1.1 Dentes Anteriores - Adaptação de Facetas Pré-fabricadas Passo-a-passo 7.4.1.2 Dentes Posteriores - Confecção Direta Passo-a-passo 7.4.2 Coroas Totais Provisórias de Longo Prazo 7.5 CIMENTAÇÃO 7.6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

188 188 188 188 189 189 190 190

8. MOLDAGEM EM PRÓTESE FIXA UNITÁRIA TOTAL

230

8.1 INTRODUÇÃO 8.2 O QUE É E QUAL A FINALIDADE DA MOLDAGEM? 8.3 MATERIAIS DE MOLDAGEM 8.4 AFASTAMENTO GENGIVAL 8.5 TÉCNICAS DE MOLDAGEM 8.5.1 Moldagem com Moldeira Unitária Personalizada 8.5.1.1 Confecção da Moldeira: Fase de Modelagem 8.5.1.2 Confecção da Moldeira: Fase de Ajuste Final 8.5.1.3 Moldagem Unitária 8.5.1.4 Moldagem Complementar 8.5.2 Moldagem com Moldeira Total Personalizada 8.5.2.1 Confecção da Moldeira: Fase de Modelagem – Laboratorial 8.5.2.2 Confecção da Moldeira: Fase de Modelagem – Clínica 8.5.2.3 Moldagem Total 8.5.3 Moldagem com Siliconas 8.5.3.1 Técnica de Dupla Moldagem com Silicona de Adição 8.5.3.2 Técnica de Dupla Mistura com Silicona de Adição 8.5.3.3 Técnica de Dupla Mistura com Silicona de Condensação 8.5.4 Moldagem Simultânea das Arcadas Superior e Inferior 8.6 REGISTRO INTEROCLUSAL

232 232 233 233 234 234 234 240 242 244 246 248 256 260 264 266 270 274 276 280

ANEXO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

282 288

162 166 170 172 174 176 180 182 184 184

190 191 191 191 191 204 226 228 228

SUMÁRIO

Mesquita E, Cé G, Thaddeu Filho M.

Cada vez que sou convidado para escrever o prefácio ou a apresentação de um novo livro fico muito feliz e honrado, mas devo confessar que sinto, inicialmente, um grande “frio na espinha”. Sinto um medo estranho e difícil de definir. Algumas perguntas rapidamente surgem na minha mente, como: e se o livro não for bom? E se as figuras não forem boas? E se o texto for pobre? O que fazer? Inventar uma desculpa e dizer que, infelizmente, não poderei prefaciar? Ou, quem sabe, esquecer do livro e escrever apenas sobre o autor? Com o livro do Edson Mesquita, da Gabriela Cé e do Mario Thaddeu Filho aconteceu algo completamente diferente e inesperado. Quando eles deixaram o livro na Editora Ponto para a nossa avaliação e possível publicação, eu, de pronto, fiquei fascinado. Realmente fascinado. Ali estava o tipo de livro que eu sonhara em ter feito, já fazia muitos anos. Alguém havia feito aquilo que tanto venho cobrando do nosso grupo. Feito com maestria e excelência. Um livro simples (fazer o simples é o que há de mais difícil), extremamente didático e voltado para quem quer ensinar e aprender todas as etapas da confecção de uma prótese unitária. Um livro compromissado com o ensino maduro, responsável e alicerçado em princípios éticos e científicos. Um livro feito por profissionais sérios e com longa experiência no ensino. Profissionais que conhecem como poucos as dificuldades dos estudantes e dos dentistas, e que buscam e encontram soluções para elas. Um livro que, devo confessar, de pronto, invejei e cuja apresentação desejei escrever (sem medo). Na verdade, quase me ofereci para isso. Para minha alegria, grande honra e felicidade, quase caí quando eles, alguns meses depois, me pediram para escrever a apresentação. Então, está feita. Vejam que beleza de livro e desfrutem dele. Parabéns aos autores pela excelente obra, e muito obrigado por me concederem esta honra.

Luiz Narciso Baratieri Vol 1 - Prótese Unitária

Professor Titular da Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis, SC

APRESENTAÇÃO

CAPÍTULO

1 1.1 INTRODUÇÃO 1.2 A CONSULTA INICIAL 1.3 MODELOS DE ESTUDO 1.4 REGISTRO INTEROCLUSAL 1.5 MONTAGEM DOS MODELOS DE ESTUDO 1.6 CONCEITOS BÁSICOS DE OCLUSÃO 1.6.1 Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) 1.6.2 Movimento de Guia Anterior 1.6.3 Movimentos de Lateralidade Esquerda e Direita 1.6.4 Interferências Oclusais 1.7 O DIAGNÓSTICO 1.8 O PLANO DE TRATAMENTO

ELEMENTOS BÁSICOS PARA O PLANEJAMENTO DE UMA COROA TOTAL

Vol 1 - Prótese Unitária

Mesquita E, Cé G, Thaddeu Filho M.

1.1 Introdução O objetivo deste capítulo é dar um suporte constante para o seu treinamento de preparos protéticos totais em manequim e iniciá-lo na arte de planejar um tratamento, apresentando uma solução específica para cada caso. Para tanto, no final deste volume, incluímos um anexo, com o título “PLANO DE TRATAMENTO PARA A CONFECÇÃO DA COROA TOTAL”. Lá você vai encontrar uma seqüência lógica de como se desenvolve um tratamento protético de maneira organizada. À medida que a sua leitura for evoluindo, procure conectar seu aprendizado aos tópicos daquela página. Você acabará notando que eles são, na realidade, etapas do tratamento e não devem ser confundidos com consultas. Para que um planejamento possa alcançar o seu objetivo, precisa ser organizado em três momentos distintos: uma consulta inicial, o diagnóstico e o plano de tratamento.

1.2 A Consulta Inicial Vários aspectos devem ser observados na primeira consulta de um paciente, mesmo que a queixa principal seja uma urgência (fratura de um dente, por exemplo), como mostra a imagem 1.1. Nenhum procedimento pode ser iniciado sem uma anamnese, um exame radiográfico e um exame clínico apurado. Você deve analisar as condições do dente, dos tecidos moles circundantes, e como ele se relaciona com os seus vizinhos e antagonistas. Dentro dos procedimentos iniciais, uma etapa que não deve ser relegada a um segundo plano é o modelo de estudo (sempre que não se tratar de uma urgência). Mas, mesmo que a situação seja de urgência, sempre que as condições do paciente permitirem, moldagens iniciais para a obtenção dos modelos de estudo devem ser feitas. Dê novamente uma olhada na imagem 1.1. A primeira coisa que você pensa diante de um quadro como esse é devolver o dente perdido imediatamente ao paciente. Sem dúvida, esse pensamento está correto, mas antes de começar o procedimento de “devolver” o dente perdido, você deve fazer moldagens da situação como ela se apresenta, pois, além de servir como estudo para os procedimentos seguintes, serve também como documento (imagem 1.2). Faça uma conexão com o anexo e veja como as etapas desse momento clínico estão organizadas de maneira seqüencial.

E na clínica? Mesmo num atendimento de urgência, não seja afoito. Organize a solução para o momento. Contudo, para traçar uma estratégia de tratamento, fique atento às expectativas do paciente, levando em consideração a condição socioeconômica e a disponibilidade dele.

1 ELEMENTOS BÁSICOS PARA O PLANEJAMENTO DE UMA COROA TOTAL

Comentário: A técnica executada com resina composta resiliente fotopolimerizável mostrou-se mais rápida e fácil do que a sua similar feita com godiva.

Como assim, contato “verdadeiro”? Você já deve ter percebido, toda a vez que colocamos um material entre os dentes do paciente para que ele “morda”, existe uma tendência normal de desvio da mandíbula para a região do primeiro contato com o material, fato que leva à ocorrência de distorções no registro. Essa é uma forte razão para não indicarmos materiais como siliconas de adição e de condensação para esse fim. Poderíamos enumerar outros fatores que levam à obtenção de um falso registro, como, por exemplo, as propriedades do material e problemas neurológicos do paciente, os quais não são os objetivos propostos neste volume.

Vol 1 - Prótese Unitária

Mesquita E, Cé G, Thaddeu Filho M.

Sugerimos duas técnicas simples (imagem 1.7) e eficazes para a montagem dos modelos: a primeira, criando uma chave de posição de três pontos com materiais como godiva de baixa fusão (imagens 1.8 A a J) ou resina resiliente fotopolimerizável (Tempo, Vigodent® ; Bioplic, Biodinâmica), como mostram as imagens 1.9 A a K, que denominamos “guia de montagem”; e a segunda, em que uma muralha de silicona é confeccionada sobre a superfície vestibular dos dentes em situação de máxima intercuspidação, como mostram as imagens 1.10 A a F. É válida certamente qualquer técnica que contemple um contato verdadeiro entre os dentes.

1 ELEMENTOS BÁSICOS PARA O PLANEJAMENTO DE UMA COROA TOTAL

Prótese Unitária Edson Mesquita Gabriela Cé Mario Thaddeu Filho

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CAPÍTULO

2.1 INTRODUÇÃO 2.2 CONCEITO DE COROA TOTAL PROTÉTICA 2.3 PRESERVAÇÃO DA ESTRUTURA DENTAL 2.4 ESTABILIDADE ESTRUTURAL 2.5 RETENÇÃO FRICCIONAL E ESTABILIDADE DE FIXAÇÃO (RESISTÊNCIA) 2.6 INTEGRIDADE MARGINAL 2.7 PRESERVAÇÃO DO PERIODONTO

PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS DOS PREPAROS

2.1 Intrudução

Volume 1 - Prótese Unitária

Mesquita E, Cé G, Thaddeu Filho M.

Normalmente associamos a palavra “princípios” a regras, fundamentos e/ou bases. Neste capítulo nada mais vamos fazer do que apresentar os fundamentos para que você possa iniciar a redução de um dente sem receios de causar injúrias a ele ou aos seus vizinhos. É nosso objetivo mostrar qual a forma final correta de um dente preparado, suas características, bem como as formas incorretas que os preparos assumem quando essas regras não são respeitadas. Também apresentaremos as possibilidades de corrigir determinados erros técnicos sem ser demasiadamente invasivos. E quando se esgotarem as possibilidades de correção, para readquirir o “rumo” do preparo, mostraremos quais soluções podemos adotar.

2.2 Conceito de Coroa Total Protética Mas, afinal, o que tem a ver geometria com regras para prepararmos um dente? Guarde bem! Geometria é a palavra mágica que deverá norteá-lo em qualquer preparo dentário, total ou parcial. Como este livro tem o objetivo de ensinar de que forma e por que fazer um preparo total em um dente, você vai precisar aplicar um mínimo de conhecimento sobre figuras geométricas. Imagine que este dente 21 da imagem 2.1, por uma razão qualquer, precise ser preparado para a instalação de uma coroa total protética. Olhando somente para ele, que forma geométrica lhe vem imediatamente à mente? Muito bem, após breves segundos, a imagem de um trapézio, tendo sua base maior voltada para a região incisal e a base menor voltada para a região cervical, aparece (imagem 2.2). Se você perceber, qualquer dente visualizado pela face vestibular (seja anterior ou posterior) lhe trará à mente a imagem de uma figura geométrica trapezoidal. Você vai iniciar o seu aprendizado em prótese fixa preparando dentes “hígidos” no manequim, e deve estar se perguntando: afinal qual a razão de termos de preparar um dente hígido para a confecção de uma coroa total protética? Com a evolução das técnicas e dos materiais restauradores, aliada à afirmação da Implantodontia e a uma Odontologia voltada para a prevenção, a pergunta acima, antes muito fácil de ser respondida, assume algum grau de dificuldade. Mas, vamos lá, nas condições que você vai aprender neste livro, o preparo total de um dente hígido só será necessário se este servir como pilar de uma ponte fixa (imagens 2.3 A e B).

Fique ligado! O importante neste momento é você saber que a forma geométrica do dente precisará ser modificada para receber uma coroa total protética. Independentemente do grau de destruição, qualquer manobra que se execute para restabelecer a porção coronária para fins protéticos terá uma forma exatamente igual a de um dente hígido preparado. Você aprenderá as técnicas para reconstrução coronária no Volume II. É simples! Dê uma olhada na imagem 2.3 B e observe que essas reduções são consideradas ideais. Esse tipo de prótese é executado quando não há, por algum motivo, possibilidade de se colocar um implante para substituir o elemento que falta. Então, podemos afirmar que um preparo com essa geometria, feito em um único dente, somente é indicado quando não há mais possibilidades de restaurá-lo diretamente, quando uma coroa total é a solução. Pense um pouco. Não basta reduzir a forma do dente. Você tem que preparar e modificar a sua geometria, dando condições de que uma nova coroa possa ser assentada sobre ele (imagem 2.4).

Fique ligado! São situações como essa que nos dão subsídios para encaminhar um planejamento. Você notou que foi mencionado que não havia possibilidade de colocar um implante, no entanto foi apresentada outra solução? 2 PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS DOS PREPAROS

2.3 Preservação da Estrutura Dental Alto lá! Você já percebeu que é necessário reduzir e, inclusive, introduziu uma palavra nova na sua pergunta: “retentivo”. Então, chegou o momento de lembrá-lo sobre alguns conhecimentos básicos, sem os quais você não terá nenhuma referência para iniciar um preparo correto. Dê uma olhada nas imagens 2.6 A a D. Você está vendo um dente natural visto por vestibular (imagem 2.6 B); ao lado, um com corte próximoproximal ao longo eixo (imagem 2.6 C) e outro corte vestibulopalatal (imagem 2.6 D), mostrando as espessuras de esmalte e dentina e a sua distância da polpa. Note que a imagem 2.6 A mostra a relação dessas estruturas com o dente preparado. Então, de quais conhecimentos básicos estamos falando? Anatomia e histologia. É um pouco difícil decorar os valores das tabelas 1.1 e 1.2, mas se soubermos as medidas médias das espessuras de esmalte e dentina do dente natural fica muito fácil associarmos o diâmetro das pontas diamantadas com a profundidade de desgaste que precisamos fazer. Nas imagens 2.7 A e B, você está diante da vista vestibular e proximal do dente 21, onde um preparo com características ideais está sobreposto às imagens do dente natural. Com isso conseguimos dimensionar a quantidade de tecido dental que necessita ser eliminada, preservando a integridade do complexo dentinopulpar. Acabamos de apresentá-lo(a) ao primeiro dos princípios biomecânicos dos preparos: preservação da estrutura dental. Essa regra exige mais do que um simples impedimento de destruição excessiva; requer também planejamento da restauração para reforçar e proteger o esmalte e a dentina remanescentes.

Volume 1 - Prótese Unitária

Mesquita E, Cé G, Thaddeu Filho M.

Muito bem! Então basta pegar uma ponta diamantada em um instrumento rotatório e transformar esse dente 21, que por natureza é retentivo, em uma forma não retentiva?

2 PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS DOS PREPAROS

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CAPÍTULO

3.1 INTRODUÇÃO 3.2 OMBRO OU DEGRAU EM 90° 3.3 CHANFRO

TÉRMINO CERVICAL DO PREPARO

3.1 Introdução

Volume 1 - Prótese Unitária

Mesquita E, Cé G, Thaddeu Filho M.

A linha de terminação é a parte mais crítica do preparo e pode apresentar diferentes configurações de acordo com o material a ser empregado para a confecção da coroa. Na literatura, há vários tipos de linha de terminação de preparos para coroas totais: ombro ou degrau em 90º, ombro ou degrau em 90º biselado, chanfro, chanfro biselado, chanferete, término em 50º proposto por Kuwata, degrau inclinado em 135º e término em lâmina de faca. Levando em consideração a evolução dos materiais estéticos, neste volume daremos ênfase somente a dois tipos de terminação: em ombro ou degrau em 90º (imagem 3.1 A) e em chanfro (imagem 3.1 B).

Fique ligado! Fizemos questão de citar todos os términos de preparo encontrados na literatura porque, em determinadas situações, eles podem ter indicação precisa. E vamos comentar suas vantagens e desvantagens.

3.2 Ombro ou Degrau em 90º Olhe a imagem 3.2. A ponta diamantada apoiada sobre o término desse preparo possui uma forma geométrica que lembra um tronco de cone com a extremidade plana. No momento não importa o número dessa ponta. Fixe somente a sua forma geométrica. Muito bem! Se você olhar o destaque na imagem 3.3, vai notar que a parede axial do preparo forma um ângulo de aproximadamente 90º com a parede cervical, e não um ângulo de 90º exato. Você já tem condições de nos responder por que isso acontece. CONICIDADE, lembra? Sem ela fica difícil obter um plano de inserção adequado. A terminação em ombro é feita com uma ponta diamantada troncocônica com extremidade plana. Esse tipo de término está indicado para coroas confeccionadas com materiais estéticos (coroa de jaqueta), e contra-indicado nos preparos para coroas com estrutura metálica.

Fique ligado! A contra-indicação se faz somente quando o término em ombro é confeccionado em toda a margem cervical do preparo. Isso porque esse tipo de terminação na região palatal exigiria um desgaste excessivo dessa face.

3 TÉRMINO CERVICAL DO PREPARO

Fique ligado!

Qual de fato é a vantagem do término em chanfro em relação ao ombro? Além de o escoamento do cimento ser facilitado pela curvatura do término do preparo, a ausência de ângulos internos (junção da parede axial com a parede gengival) facilita a moldagem, o enceramento e a obtenção de contornos axiais corretos.

Fique ligado! Qualquer ângulo interno próximo à linha de término do preparo e formado pela parede axial com a parede gengival promove tensões (imagem 3.10), tanto em estruturas metálicas (no momento da fundição ou da confecção da cerâmica sobre o metal) como em sistemas cerâmicos (pelos diferenciais de expansão e contração quando a cerâmica é submetida a variações térmicas).

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Da mesma forma como descrevemos anteriormente a associação de um preparo com ombro por vestibular e chanfro por palatal, provendo estética para a coroa, não devemos nos esquecer do princípio de preservação de estrutura dental. Então, quando uma coroa metalocerâmica está indicada e a opção de término do preparo for o chanfro, para preservar estrutura não se faz necessário executar um chanfro profundo em toda a extensão do preparo. É mais razoável e mais fácil associar um chanfro profundo na face vestibular e um chanferete na face palatal (imagens 3.9 A e B).

3 TÉRMINO CERVICAL DO PREPARO

Prótese Unitária Edson Mesquita Gabriela Cé Mario Thaddeu Filho

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CAPÍTULO

INSTRUMENTAL NECESSÁRIO PARA O PREPARO DENTAL

4.1 Introdução

1. instrumentos cortantes manuais; 2. rotatórios, para corte e para desgaste; e 3. ultra-sônicos.

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Para você transformar a forma de um dente em uma forma geométrica que possa receber passivamente uma coroa protética, é necessário que essa estrutura seja reduzida por desgaste. Para realizar esse desgaste, você vai precisar de ferramentas específicas. A partir de 2000, com a introdução das pontas ultra-sônicas CVDentus® (imagem 4.1) no mercado odontológico, resultado do trabalho dos professores Vladimir J. Trava-Airoldi e Evaldo J. Corat, pesquisadores brasileiros do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE), passamos a classificar o instrumental necessário para o preparo de uma coroa total protética em três grupos:

4 INSTRUMENTAL NECESSÁRIO PARA O PREPARO DENTAL

4.3 Instrumentos Rotatórios Esse grupo de instrumentos pode ser dividido em dois subgrupos, segundo o seu modo de ação: instrumentos rotatórios para corte e instrumentos rotatórios para desgaste.

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4.3.1 Instrumentos Rotatórios para Corte Os instrumentos rotatórios para corte são constituídos de brocas cuja parte ativa pode apresentar-se confeccionada em aço, utilizadas para a remoção de tecido cariado, como também para dar acabamento no preparo, sempre em baixa velocidade. São encontradas nas mais variadas formas. Outras brocas de corte muito usadas são as chamadas “carbide”, cuja parte ativa confeccionada em carboneto de tungstênio confere alta resistência de corte. Estas são utilizadas em alta velocidade, podendo ser empregadas em baixa rotação com a finalidade de acabamento. Têm uso indicado na confecção de sulcos e canaletas para aumentar a retenção friccional de coroas totais (imagem 4.3).

4.3.2 Instrumentos Rotatórios para Desgaste Já os instrumentos rotatórios para desgaste são representados pelas pontas diamantadas para alta e baixa rotação. As pontas são produzidos com cristais de diamante em diferentes granulações, que são fixados a uma haste metálica por meio de uma liga de níquel cromo. Existe no comércio uma grande quantidade de formatos de pontas diamantadas, que atendem a quase todo o tipo de situação.

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Fique ligado! As pontas diamantadas de todos os fabricantes vêm com uma numeração que as identifica, no entanto não é somente um número que vem impresso na embalagem. Recomendamos que você, primeiramente, se habitue à forma da ponta diamantada que vai usar, dando especial atenção ao maior diâmetro da parte ativa, que é identificado por Ø I.S.O. na embalagem (imagem 4.4).

4.3.2 Instrumentos Rotatórios para Desgaste

Por que isso? Simplesmente porque, se você souber o diâmetro da ponta diamantada que vai usar no preparo, em associação ao seu conhecimento de que a espessura do esmalte dentário varia de 0,6 mm a 1,6 mm, poderá controlar a quantidade de tecido desgastado ao penetrar a ponta diamantada toda ou metade dela no momento da redução.

4 INSTRUMENTAL NECESSÁRIO PARA O PREPARO DENTAL

4.4 Pontas Ultra-sônicas Aqui caberia abrirmos um espaço para um capítulo à parte com a finalidade de tratar da tecnologia ultra-sônica como um todo. No entanto, não é esse o objetivo deste volume.

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Aos poucos, a tecnologia ultra-sônica vem assumindo um papel cada vez mais relevante em prótese e dentística no que diz respeito a atuar como um auxiliar ou até como substituto da alta rotação. Em prótese fixa, podemos adiantar que até o momento as pontas ultra-sônicas podem atuar somente como importantes auxiliares do preparo protético. Você, iniciante ou não, é sabedor de que um preparo protético executado com pontas diamantadas em alta rotação exige do operador o máximo de cuidado para não injuriar os dentes vizinhos, tampouco o periodonto marginal. Uma das vantagens de usar pontas ultra-sônicas é que você sempre terá total controle do que estiver desgastando. E, mesmo que por um descuido você toque no dente vizinho, a menos que a pressão sobre o dente seja contínua, esse “deslize” será incapaz de causar danos.

4.4.1Aplicação das Pontas Ultra-sônicas O emprego dessa tecnologia pode ser útil e tornar o preparo para coroa total muito mais fácil e menos estressante. O seu uso está indicado na confecção do sulco de orientação cervical, substituindo a ponta esférica diamantada para alta rotação, e no término do preparo em níveis intra-sulculares, sem o risco de lesar o periodonto (imagens 4.6 A e B), já que as pontas ultra-sônicas não cortam tecidos moles, e de romper o ponto de contato com o dente vizinho.

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Até o momento, de forma alguma, o ultra-som pode substituir a alta rotação em preparos para prótese fixa total. A maior de todas as vantagens da tecnologia das pontas ultra-sônicas está na acessibilidade ao campo operatório. Imagine-se, por exemplo, preparando a parede axial distal do segundo molar superior direito (imagens 4.7 A e B). Perguntamos: você não preferiria olhar o que está preparando ao invés de adivinhar o que vai preparar? Nós também (imagens 4.8 A e B)! Pois bem, se as pontas ultra-sônicas são melhores em termos de acesso, visibilidade e segurança durante o preparo, quando se fala em velocidade de corte a alta rotação é soberana.

Comentário: Não é porque este volume trata sobre o planejamento e o treinamento da confecção de uma coroa total protética que abandonaríamos a filosofia de uma odontologia preventiva. Somos sabedores de que muitas vezes precisaremos ser invasivos para sermos preventivos e, neste contexto, nada se encaixa melhor do que a tecnologia ultrasônica.

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CAPÍTULO

POSIÇÕES DE TRABALHO E APOIOS

Para que você possa começar os exercícios de preparo dos dentes com a finalidade de confeccionar uma coroa total protética unitária, é fundamental conhecer o equipamento no qual vai você trabalhar e estabelecer uma conexão espacial em relação a ele e, também, em relação ao paciente, neste caso o manequim. Conseguiu entender? Na realidade estamos falando em ergonomia. Embora não seja objetivo deste livro tratar com profundidade esse assunto, o seu treinamento deve levar em consideração a sua adaptação às condições de trabalho. A busca do conforto, tanto do seu quanto do seu paciente, deve ser constante. Lembre-se de que entender o seu equipamento e tudo o que o cerca torna o trabalho mais simples e previne a fadiga. Para que você possa adotar as posições de trabalho corretas, cabe destacar alguns conceitos de ergonomia como elementos de trabalho.

5.2 Eelementos de Trabalho Do paciente: cadeira odontológica Do cirurgião-dentista: mocho e equipamento com as pontas Do auxiliar: mocho, cuspideiras, suctores, armários e mesas auxiliares (não será dada ênfase a este elemento) É o nosso entendimento que a cadeira odontológica deva ser analisada em todas as suas possibilidades de movimentos (imagem 5.1). Deve o operador estabelecer uma relação entre a inclinação do encosto, usando como referência o ponto de giro e a distância em relação ao solo com o seu próprio posicionamento. O objetivo é alcançar a posição correta para o trabalho que será realizado. Isso quer dizer que a posição do encosto da cadeira odontológica deve ser determinada conforme a necessidade do operador (CD) para realizar os procedimentos com o máximo conforto e visualização da área. Normalmente, as inclinações do encosto da cadeira variam de -45° a -70°, para a maioria das manobras executadas nos preparos protéticos.

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5.1 Intrudução

5 POSIÇÕES DE TRABALHO E APOIOS

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5.4.2 Trabalhando no Segmento Ântero-inferior (do dente 33 ao 43) Da mesma forma que o segmento ântero-superior, o segmento ântero-inferior permite duas posições de abordagem de trabalho. Colocando o mocho na posição 11 horas (imagem 5.12), a inclinação do encosto da cadeira deve ser tal que, quando o paciente estiver com a boca aberta, a superfície oclusal da arcada inferior deverá estar paralela ao solo. Normalmente, qualquer inclinação que se situe entre -45º e -60º é suficiente para deixar a arcada inferior nessa condição. A cabeça do paciente permanece numa inclinação de 0º em relação ao plano sagital. Contudo, pequenas inclinações para a direita ou esquerda, na ordem de 10º a 30º, podem ser convenientes para adequar o acesso e a visibilidade ao segmento de trabalho. Ajustadas as inclinações e a posição do mocho para se iniciar o preparo, vamos situar os apoios. Enquanto os dedos polegar e indicador da mão direita fazem a apreensão da caneta de alta rotação, o dedo médio faz o seu apoio. Os dedos anelar e mínimo procuram apoio na região externa da face, na altura do mento. Essa zona de apoio pode ir desde a região correspondente ao dente 32 até a região do buraco mentoniano do lado direito. Com o braço esquerdo envolvendo a cabeça do paciente pela sua lateral, o afastamento do lábio é feito com o auxílio de um espelho segurado pelos dedos polegar e indicador. Os dedos médio, anelar e mínimo buscam apoio na zona externa da face, na região mentoniana que vai do dente 35 até o 41. No momento em que você for desgastar o dente pela face lingual, o espelho poderá ser dispensado. Dessa forma, o dedo polegar pode se apoiar sobre a cabeça da caneta de alta rotação, dando estabilidade e controle de desgaste, liberando o dedo indicador. O dedo médio, ao mesmo tempo em que se apóia sobre a superfície vestibular dos dentes, afasta o lábio, deixando o apoio externo sobre o mento ser feito pelos dedos anelar e mínimo. A alternativa é uma abordagem frontal à cabeça do paciente, na posição 7 ou 8 horas. Parece-nos ser a posição ideal para trabalhar nos dentes do lado direito do segmento ântero-inferior. A inclinação do encosto da cadeira permanece a mesma. O mocho situa-se, agora, na faixa entre 7 e 8 horas. Novamente, o braço direito, que na posição 11 ou 12 horas fica à direita do paciente, assume, nesse momento, a posição do centro para a esquerda da cabeça do paciente. Inclinações de -30º a +30º da cabeça em relação ao eixo sagital podem ser adotadas para facilitar o acesso e a visibilidade. Os dedos polegar e indicador da mão direita pinçam a caneta de alta rotação enquanto o dedo médio a apóia. O dedo anelar apóia-se sobre a superfície vestibular dos dentes 32 ao 34, liberando o dedo mínimo. Os dedos polegar e indicador da mão esquerda seguram o espelho, procurando afastar o lábio ao mesmo tempo em que os demais dedos podem buscar apoio na região externa da face na altura do ângulo da mandíbula. Ao se iniciar o desgaste da face lingual, o espelho vai auxiliar na visão indireta, deixando para o dedo médio a função de afastar o lábio, para facilitar o acesso.

Fique ligado! As inclinações do encosto da cadeira, o posicionamento do mocho bem como as inclinações da cabeça do paciente podem ser constantemente alternados quando se está trabalhando em um mesmo segmento. Lembre-se de que você precisa aliar o seu conforto e o de seu paciente às condições ótimas de trabalho.

5 POSIÇÕES DE TRABALHO E APOIOS

Para este segmento o mocho deve ficar posicionado às 11 horas (imagem 5.15). A inclinação do encosto da cadeira pode atingir até -70º, deixando a superfície oclusal da arcada superior quase perpendicular ao solo. A cabeça do paciente pode inclinar-se até 60º para a direita do plano sagital. Esse posicionamento permite a você um amplo acesso visual para esse segmento. Com o braço esquerdo evolvendo a lateral da cabeça do paciente, a mão esquerda segura o espelho, afastando o lábio. Os dedos polegar e indicador fazem a função de pinçar o espelho, enquanto o dedo médio apóia-se sobre o cabo, exercendo potência para o afastamento. Os dedos anelar e mínimo ficam liberados. Os dedos polegar e indicador da mão direita, juntamente com o dedo médio, seguram a caneta de alta rotação ao mesmo tempo em que os dedos anelar e mínimo buscam apoio sobre os bordos incisais dos dentes 22 a 11. O desgaste da face palatal pode ser feito com o auxílio do espelho ou através de visão direta. Neste caso, o mocho deve estar posicionado entre 7 e 9 horas, com a cabeça do paciente inclinada cerca de 45º para a esquerda do plano sagital.

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5.4.5 Trabalhando no Segmento Póstero-superior Esquerdo (do dente 23 ao 28)

5 POSIÇÕES DE TRABALHO E APOIOS

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CAPÍTULO

6.1 INTRODUÇÃO

6.2 PREPARO PARA COROAS TOTAIS ANTERIORES 6.2.1 Redução Vestibular 6.2.2 Redução Incisal 6.2.3 Redução Palatal (1ª Etapa) 6.2.4 Redução Proximal 6.2.5 Redução Palatal (2ª Etapa) 6.2.6 Acabamento 6.2.7 Avaliação Final do Preparo 6.3 PREPARO PARA COROAS TOTAIS POSTERIORES 6.3.1 Posicionamento dos Sulcos de Orientação das Paredes Axiais (Vestibular e Lingual) 6.3.2 Redução das Cúspides Funcionais 6.3.3 Redução Vestibular 6.3.4 Redução Lingual 6.3.5 Redução Proximal 6.3.6 Redução Oclusal 6.3.7 Acabamento 6.3.8 Avaliação Final do Preparo 6.4 MOVIMENTOS COMUNS QUE INDUZEM A ERROS 6.5 COMENTÁRIOS FINAIS

PREPARO PARA COROAS TOTAIS

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6.1 Intrudução Freqüentemente somos questionados por nossos alunos sobre qual a etapa mais importante na confecção de uma coroa protética total unitária. Somos taxativos na resposta: todas. Devemos lembrar que tudo começa com um planejamento correto e que um pequeno “deslize” em qualquer das etapas, incluindo a sua cimentação definitiva, pode diminuir sobremaneira o seu tempo de vida em boca. Entretanto, a etapa que, no nosso entendimento, exige um treinamento maior, mais cansativo e, muitas vezes, desestimulante para o acadêmico iniciante é a fase do preparo dental protético. Esse é um momento do aprendizado em que cabe aos professores orientadores conectar o aluno a parâmetros bem definidos e embasados cientificamente. O nosso objetivo é deixar em cada imagem deste capítulo referências claras para que o iniciante possa sentir segurança na hora de preparar um dente com finalidade protética, bem como oferecer a profissionais mais experientes uma nova ótica em relação às técnicas já existentes. Um dos objetivos básicos de qualquer técnica de preparo é a simplificação dos procedimentos, ou seja, racionalizar a seqüência de preparo e dos instrumentais que utilizamos para isso. Para que você possa acompanhar a técnica de preparo passo a passo, usaremos o dente 21, representando os dentes anteriores, e o dente 36, os posteriores. Gostaríamos de deixar claro que em ambos os casos as terminações dos preparos são em chanfro e/ou chanferete e que variações dessas terminações terão as suas indicações abordadas no Volume II.

Fique ligado! Para realizar um preparo correto, você precisa ter em mente todos aqueles princípios estudados anteriormente – preservação da estrutura do dente, retenção friccional e estabilidade de fixação, estabilidade estrutural, integridade das margens e preservação do periodonto –, pois vamos colocá-los, todos, em prática.

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Independentemente de o dente ser anterior ou posterior, antes de se iniciar o preparo, você deve avaliar a sua anatomia (imagens 6.1 A e B), o seu posicionamento na arcada bem como a relação que estabelece com os dentes vizinhos e com os seus antagonistas.

Fique ligado! Uma leitura detalhada dessa relação do dente a ser preparado com os demais dentes circundantes deve, de imediato, levar você a imaginar um único eixo de inserção da coroa protética sobre o dente reduzido. Certamente você não tem dificuldade de visualizar os dentes por vestibular e/ou lingual e palatal, no entanto você não tem acesso visual às faces proximais. Numa vista proximal, a face vestibular assume uma forma anatomicamente retentiva devido à sua convexidade (imagens 6.2 A e B). Logo, para remover essa “retenção”, você necessita reduzi-la, desgastando os planos existentes. Planos? Observe na imagem 6.3. Quanto ao tracejado sobre as superfícies vestibulares do incisivo anterior e do molar, alguns autores descrevem dois planos, outros, três. Quantos planos você consegue ver no sentido cervicoincisal/oclusal? Didaticamente, vamos definir dois planos: mediocervical e medioincisal, no caso de dentes anteriores, e mediocervical e medioclusal, no caso de posteriores (imagem 6.4).

6 PREPARO PARA COROAS TOTAIS

Sempre que possível, uma leitura do dente preparado deveria ser feita de forma direta nesse momento. Segundo Shillingburg (1988), com um olho só, a uma distância de 30 cm, pode-se ver todas as superfícies axiais de um preparo com conicidade ideal ou ângulo de convergência de 6º. Já a visão binocular nunca deve ser empregada para avaliar um preparo com conicidade correta. Com ambos os olhos abertos, um preparo retentivo pode aparentar um grau de conicidade aceitável. Onde a visão direta não for possível, um espelho deve ser usado. Uma visão desobstruída de toda a linha de terminação, fora da circunferência da superfície incisal/oclusal, indica a conicidade correta (imagens 6.28 A a C).

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Fique ligado!

6 PREPARO PARA COROAS TOTAIS

6.3 Preparo para Coroas Totais Posteriores

Outro fator que deve ser observado com total atenção é a relação de antagonismo entre tais dentes. Num fechamento oclusal completo (oclusão central ou máxima intercuspidação habitual), os dentes posteriores, tanto superiores como inferiores, possuem cúspides que exercem a função de travar e estabilizar a oclusão. São as chamadas cúspides de suporte ou, mais comumente, cúspides funcionais ou de trabalho. No caso dos pré-molares e molares superiores, as cúspides funcionais são as palatais. Nos dentes pré-molares e molares inferiores, são as cúspides vestibulares que se encarregam de fazer as funções de parada cêntrica ou contatos de manutenção, pois servem para manter os dentes em uma posição estável.

Fique ligado! A técnica que empregamos inicia-se pela redução das vertentes lisas externas das cúspides funcionais. Chamamos a sua atenção para o total entendimento da anatomia do terço onde elas estão localizadas (imagem 6.43). Da mesma forma como usamos o dente 21 para ilustrar a técnica de preparo em dentes anteriores, usaremos o dente 36 para exemplificar o preparo para coroa total em dentes posteriores.

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Assim como no preparo para dentes anteriores, antes de você iniciar as manobras de redução de um dente posterior, uma análise minuciosa dos seus detalhes anatômicos e a sua relação funcional com os demais dentes deve ser feita. Você precisa ficar atento para o fato de um dente posterior, tal qual um anterior, possuir planos que devem ser levados em consideração no momento da redução (dê uma olhada nas primeiras quatro imagens deste capítulo).

6 PREPARO PARA COROAS TOTAIS

Quando iniciamos a fase de redução do dente pelas cúspides funcionais, associamos uma técnica utilizada com muito sucesso em algumas faculdades de Odontologia: a técnica da silhueta. Essa técnica executa o desgaste da metade do dente, preservando a outra metade para ser avaliada. Dessa forma, se você reduzir a metade mesial, acompanhando a profundidade e a inclinação dos sulcos de orientação, basta simular uma oclusão em MIH do manequim para conferir se a quantidade de dente desgastado foi suficiente (imagens 6.50 A a C). Essa manobra permite a você executar um desgaste com parâmetros bem definidos, evitando reduções excessivas, que poderiam causar injúrias ao órgão pulpar, ou insuficientes, causando problemas funcionais e estéticos. Uma vez aprovado o desgaste da metade mesial, conclua o desgaste da metade distal. A imagem 6.51 mostra o plano de desgaste das cúspides funcionais em bisel, que, quando você simular uma oclusão em MIH, no manequim, deverá estar paralelo (imagem 6.52) às vertentes internas das cúspides de balanceio do(s) dente(s) antagonista(s).

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6.3.2. Redução das Cúspides Funcionais

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CAPÍTULO

7.1 INTRODUÇÃO

7.2 O QUE É UMA COROA UNITÁRIA TOTAL PROVISÓRIA? 7.3 QUAIS SÃO AS FUNÇÕES DE UM PROVISÓRIO? 7.3.1 Proteção 7.3.1.1 Proteção Pulpar 7.3.1.2 Proteção do Periodonto 7.3.2 Estabilidade de Posição 7.3.3 Função Oclusal 7.3.4 Retenção Friccional, Estabilidade de Fixação e Estabilidade Estrutural 7.3.5 Estética 7.4 TÉCNICAS DE CONFECÇÃO DE COROAS TOTAIS PROVISÓRIAS 7.4.1 Curto Prazo 7.4.1.1 Dentes Anteriores - Adaptação de Facetas Pré-fabricadas Passo-a-passo 7.4.1.2 Dentes Posteriores - Confecção Direta Passo-a-passo 7.4.2 Coroas Totais Provisórias de Longo Prazo 7.5 CIMENTAÇÃO 7.6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

COROAS TOTAIS PROVISÓRIAS

7.1 Intrudução

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O preparo está finalizado. E agora? O que devemos fazer? Vamos pensar juntos. Como ficaria o dente preparado entre as etapas do tratamento? Certamente ninguém gostaria de sair da consulta sem um dente (principalmente se for anterior) ou tiver qualquer tipo de sensibilidade que dificulte a mastigação. Também seria desagradável sofrer qualquer alteração gengival. Esses argumentos, por si sós, justificam a necessidade da reabilitação temporária no dente preparado até a instalação da prótese definitiva. Essa reabilitação é obtida com a confecção e a instalação de um elemento provisório, que deve superar as dificuldades acima descritas durante o período no qual estiver na boca.

7.2 O que é uma Coroa Unitária Total Provisória? Uma coroa unitária total provisória, por definição, é um trabalho temporário confeccionado para o dente preparado que tem por objetivo reabilitar momentaneamente o paciente, norteando o planejamento e a confecção da prótese definitiva.

7.3 Quais são as Funções de um Provisório? A colocação de uma coroa total temporária vai muito além do que simplesmente devolver, de forma imediata, função e estética. Qualquer dúvida que tivermos em relação à longevidade do dente a ser tratado é mais um motivo para realizarmos uma coroa provisória. Quando tratamentos pré-protéticos estão sendo realizados, o comportamento do dente com provisório fornece informações para reavaliar clinicamente a situação e dar seqüência ao tratamento. A essas etapas que antecedem o tratamento definitivo chamamos de adequação da boca.

Fique ligado! A adequação da boca, para a confecção de uma coroa unitária total, não se trata somente da colocação de provisórios, e sim de procedimentos prévios ao tratamento protético, que podem envolver algumas especialidades, visando a recuperar o equilíbrio biológico do dente, dos dentes vizinhos, dos antagonistas e dos tecidos circundantes. É muito comum o paciente perguntar quanto tempo o provisório vai permanecer na boca. E a sua resposta deverá ser sempre: o tempo que for necessário para garantir o sucesso do tratamento, mesmo que isso implique refazer provisórios durante essa fase. Resumindo: um provisório tem que funcionar por um tempo determinado, devolvendo e/ou mantendo a saúde do paciente. Para isso alguns requisitos devem ser levados em conta.

7.3.1 Proteção O preparo feito no manequim tem relação direta com a forma como você vai preparar um dente hígido de um paciente, e, como você viu, a quantidade de dente a ser desgastado depende do tipo de coroa planejada. Observe a imagem a seguir. Nesta visão proximal do corte vestibulopalatal podemos afirmar que esse procedimento é considerado muito invasivo e rompe o equilíbrio de saúde do órgão pulpar. Outro ambiente biológico que está envolvido durante o preparo é o tecido periodontal.

Comentário! Em prótese fixa ser “muito invasivo” em relação ao tecido dental não significa que você não está sendo conservador. A função de proteção do provisório pode ser dividida em proteção pulpar e proteção do periodonto.

7 COROAS TOTAIS PROVISÓRIAS

7.3.1.1 Proteção Pulpar

Fique ligado! A reação da polpa depende também da agressão do monômero residual.

7.3.1.2 Proteção do Periodonto Neste momento teremos que levá-lo a imaginar situações clínicas em que a porção coronária do dente foi total ou parcialmente perdida a ponto de a solução ser somente protética. Agora você não está mais preocupado em proteger a polpa. Qualquer que seja a quantidade de remanescente coronário, uma das características do preparo é que termine sempre em estrutura dental. Você terá mais detalhes no segundo volume, no qual estudaremos as possibilidades que temos para recuperar a coroa perdida.

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Há uma íntima ligação entre provisório, cimento e preparo. Devido a essa proximidade, temos que fazer todos os esforços para diminuir os efeitos de uma reação inflamatória pulpar quando realizamos um preparo para coroa. Desde já, começa a preocupação em não inflamar a polpa. Quando agredida, a recuperação pulpar depende: do grau da agressão durante o preparo (aumento da temperatura provocado pela caneta de alta rotação e quantidade de desgaste); de uma boa adaptação das margens do provisório (impedindo a infiltração de saliva); e de um agente cimentante com ação medicamentosa e com propriedades de isolamento térmico e químico.

Seja qual for a técnica e o material usado para recuperar a porção coronária perdida, o término do preparo deve estar sempre situado em estrutura dental.

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Fique ligado! Muito bem, você já sabe onde pode se localizar o término do preparo (ver Capítulo 3) e que, conforme a sua posição, ele exerce maior ou menor influência sobre a saúde do periodonto. É muito simples! Mesmo que a localização do término do preparo seja supragengival, se o contorno da coroa provisória não estiver de acordo com a anatomia requerida, injúrias ao periodonto podem ser causadas por acúmulo de placa nessa região. Esse risco aumenta à medida que o término tenha que se localizar ao nível da margem livre da gengiva ou, como é mais comum, dentro do sulco histológico. Nessas situações, um contato íntimo da coroa provisória com o periodonto será estabelecido, e esse fato implica tomarmos alguns cuidados que não somente estabelecer uma anatomia correta. Por exemplo, a escolha do material com que o provisório será confeccionado deve ser cuidadosamente estabelecida já na anamnese da consulta inicial. Como assim? Alguns pacientes podem relatar ter tido reações alérgicas a determinados materiais que usamos na nossa rotina clínica. Com freqüência maior do que se imagina, o metacrilato de metila é um deles. As manifestações alérgicas podem gerar desagradáveis conseqüências estéticas na gengiva marginal. A inflamação resultante dessa agressão pode dar lugar a hipertrofias, recessões gengivais ou, pelo menos, sangramento durante a cimentação. Então, em relação ao tecido periodontal, uma coroa provisória tem a função primordial de preservar a sua saúde quando ele se apresenta sem alterações patológicas. E, quando o periodonto estiver alterado, auxilia no tratamento e na recuperação, para finalmente manter a saúde do periodonto tratado. Logo, o provisório deve ser feito de forma a permitir a higienização durante o período em que estiver cimentado, tomando-se cuidado com a forma e a extensão das ameias. Não deve haver compressão da papila proximal. Assim, você estará evitando a impacção alimentar. Estando os

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De que forma isso acontece?

Fique ligado!

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A resina acrílica quimicamente ativada, mais conhecida como autopolimerizável, é um material que por suas propriedades não oferece estabilidade por um período muito longo, portanto a sua indicação é precisa para provisórios de curto prazo. Para tratamentos mais longos, a indicação é colocar provisórios confeccionados em laboratório feitos com resina termopolimerizável (vamos discutir isso com detalhes no Volume II). Estando o preparo finalizado (imagens 7.1 A e B), o primeiro passo é selecionar o material necessário: régua milimetrada, compasso e jogo de dentes pré-fabricados (por exemplo, dentes de estoque Biotone® Dentsply) (imagem 7.2). Escolha aquele que seja o mais semelhante com o dente homólogo, pois esse dente pré-fabricado será desgastado até tornar-se uma faceta que será a futura face vestibular do provisório, logo deve ter características similares. Como posso agilizar essa escolha? Realizando algumas medidas. Com um compasso de pontas secas, tire a medida da face vestibular do dente homólogo ao dente preparado (imagem 7.3), no sentido cervicoincisal (altura da coroa). Transfira-a para uma régua milimetrada, como mostra a imagem 7.4. Anote esse número. Faça o mesmo no sentido mésio-distal, cuidando para posicionar as pontas secas do compasso no ponto de maior diâmetro do dente (equador anatômico) (imagens 7.5 e 7.6). Assim, você selecionará a faceta de acordo com as dimensões do dente homólogo (altura x largura) (imagens 7.7 e 7.8).

Fique ligado! Nem sempre você terá à disposição o dente de estoque ideal. Então, utilize aquele que você possui com tamanho mais aproximado. Se for um dente menor, você terá que acrescentar acrílico, e, se for maior, você terá que desgastá-lo até as dimensões adequadas. Se necessário, você pode desgastar até mesmo a face vestibular.

E na clínica? Não esqueça que a cor é uma das principais características a serem copiadas pelo provisório, assim como a forma e a textura. Então, com a escala de cores, selecione a cor adequada ao caso específico. Você já está com o dente pré-fabricado selecionado. Faça, agora, uma análise de todas as suas faces: vestibular, proximais e lingual/palatal (imagens 7.9 a 7.11). Não tem como adaptá-lo, assim como está, sobre o dente que você preparou. Logo, você precisa criar um espaço desgastando a face palatal do dente até transformá-lo em uma faceta que se adapte ao preparo.

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7.4.1.2 Dentes Posteriores: Confecção Direta Passo-a-passo Você vai acompanhar, agora, o passo-a-passo de uma técnica entre as muitas existentes para a confecção de provisórios para dentes posteriores. Escolhemos para isso um dente 36 preparado com a forma geométrica já sua conhecida (ver Capítulo 2). A razão pela qual a elegemos é muito simples: treinamento. Essa técnica faz com que o aluno principiante controle e domine a correta fase de trabalho da resina acrílica autopolimerizável, e treine exaustivamente como deve ser usada a baixa rotação (com apoio e empunhadura corretos). Permite, também, que o aluno possa aplicar na prática os seus conhecimentos de anatomia. Além disso, observamos, nestes mais de 20 anos de docência, que esse exercício é o que melhor capacita o aluno a interpretar de forma rápida erros e acertos em relação ao preparo protético para uma coroa total (ver Capítulo 6). Assim como na técnica anteriormente descrita, vamos também considerar que todos os requisitos do preparo já foram checados, principalmente o espaço interoclusal. Com o preparo acabado, isolamos o dente e a mucosa de silicone do manequim, os vizinhos e o antagonista (imagens 7.41 A a C).

E na clínica? Você deve se lembrar de ficar atento para a presença de coroas que contenham acrílico. Não observar esse detalhe pode levá-lo à desagradável experiência de ver a coroa provisória que está confeccionando unir-se ao acrílico preexistente. Não esqueça isso! Caso você opte por isolar o preparo e os tecidos circundantes, use um gel hidrossolúvel. Iniciamos, então, a confecção do provisório, colocando num pote Dappen, primeiramente, o líquido do acrílico, depois o pó (certamente você já se lembrou dessa seqüência), até obter uma quantidade semelhante ao tamanho do dente em que estamos trabalhando (normalmente metade do pote). Apenas para que você tenha uma referência, imagine-se confeccionando um dado de 1 cm³. Esperamos a mistura estar na fase plástica e preparamos uma massa (imagens 7.42 A e B), levamos até o preparo, fazendo primeiramente uma compressão vestibulolingual com os dedos polegar e indicador, e posteriormente uma suave compressão oclusal somente com o indicador. Observe as imagens 7.42 C e D. Com o acrílico sobre o preparo, devemos manter essa massa na posição e simular um movimento de oclusão em MIH com a mandíbula (imagens 7.43 A e B). Com os dentes ocluídos, coloque o dedo indicador na porção vestibular da massa para impedir que ela se desloque e para manter o alinhamento com os dentes vizinhos (imagem 7.43 C). Abra o manequim e coloque o dedo por lingual também acomodando a resina. Com isso já teremos uma primeira idéia de relevo oclusal (imagem 7.43 D). Nesse momento a sua atenção é fundamental para o sucesso do trabalho. Devemos cuidar para que a resina não se polimerize completamente sobre o dente preparado. Retire a resina com cuidado do preparo (não se esqueça de que estamos trabalhando na fase plástica). Comece a remover os excessos proximais com uma tesoura de ponta reta pequena.

7 COROAS TOTAIS PROVISÓRIAS

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Sempre é conveniente observar o dente homólogo (quando presente) para uma detalhada comparação e para auxiliar a dimensionar a coroa provisória que você estiver confeccionando (imagens 7.65 F e G). Com a peça assentada sobre o preparo, para que você possa definir a anatomia da superfície oclusal, novas referências devem ser demarcadas, para ajudá-lo nessa etapa. Marque com a lapiseira onde devem se localizar as cristas marginais mesial e distal da coroa e verifique com a ajuda de uma sonda se as marcas estão niveladas com as cristas marginais dos dentes vizinhos (imagens 7.66 A a C). Demarque, também, a parte mais profunda das concavidades provocadas pelas edentações dos dentes antagonistas (imagem 7.66 D). Segure firmemente a coroa provisória entre os dedos e, com a fresa paralela à superfície oclusal, faça movimentos de desgaste pendulares de vestibular para lingual e vice-versa (imagens 7.66 E e F). Fique atento para não desgastar totalmente as marcações proximais, bem como a marca que refere a oclusão da cúspide mésio-palatal (imagens 7.66 G a I). Ela garante contato oclusal com o provisório (mesmo que, no momento, prematuro).

Fique ligado! Ao final dessas manobras, você deve ter uma coroa acrílica que apresenta dois planos inclinados em direção ao centro, mantendo, ainda, a referência inicial dos contatos proximais e o contato com a cúspide de contenção do antagonista (imagem 6.66 J).

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Comentário! Muito bem. É o momento de simular uma oclusão em MIH no manequim, e você já percebeu que na clínica somente agora você pediria para o seu paciente ocluir (morder mesmo). E, certamente, ele irá manifestar uma reação: ou lhe dirá que o provisório está “alto” ou que está tudo bem e nem está sentido o provisório tocar. Vamos raciocinar juntos: se, de fato, mesmo após você verificar que existem marcações feitas pelo papel articular no provisório e que não existem interferências nos movimentos dinâmicos, considere isso uma exceção. Quando o paciente relata que não está sentindo “alto” ou que não percebe o toque entre os dentes, avalie com mais atenção e provavelmente você descobrirá que o provisório que você acabou de confeccionar está em infraoclusão. Simplesmente não está exercendo nenhuma função mecânica, somente estética. O mais comum é o paciente relatar um toque imediato ao fechamento da boca, que podemos traduzir como um contato prematuro. Enquanto o paciente manifestar esse tipo de sensação, você deve conferir a oclusão e ajustá-la até que ela atinja a sua MIH.

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Prótese Unitária Edson Mesquita Gabriela Cé Mario Thaddeu Filho

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CAPÍTULO

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

INTRODUÇÃO O QUE É E QUAL A FINALIDADE DA MOLDAGEM? MATERIAIS DE MOLDAGEM AFASTAMENTO GENGIVAL TÉCNICAS DE MOLDAGEM 8.5.1 Moldagem com Moldeira Unitária Personalizada 8.5.1.1 Confecção da Moldeira: Fase de Modelagem 8.5.1.2 Confecção da Moldeira: Fase de Ajuste Final 8.5.1.3 Moldagem Unitária 8.5.1.4 Moldagem Complementar 8.5.2 Moldagem com Moldeira Total Personalizada 8.5.2.1 Confecção da Moldeira: Fase de Modelagem – Laboratorial 8.5.2.2 Confecção da Moldeira: Fase de Modelagem – Clínica 8.5.2.3 Moldagem Total 8.5.3 Moldagem com Siliconas 8.5.3.1 Técnica de Dupla Moldagem com Silicona de Adição 8.5.3.2 Técnica de Dupla Mistura com Silicona de Adição

8.5.3.3 Técnica de Dupla Mistura com Silicona de Condensação 8.5.4 Moldagem Simultânea das Arcadas Superior e Inferior 8.6 REGISTRO INTEROCLUSAL

MOLDAGEM EM PRÓTESE FIXA UNITÁRIA TOTAL

8.1 Intrudução Todas as fases da confecção da coroa total exigem muita cautela, pois há inúmeras possibilidades de erros, e o somatório destes pode inviabilizar o sucesso do planejamento. A moldagem é, sem dúvida, uma das etapas mais importantes na execução do trabalho protético, uma vez que somente com uma técnica correta você conseguirá copiar com fidelidade o dente preparado, os dentes vizinhos e os tecidos adjacentes.

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Este capítulo propõe-se mostrar algumas técnicas e ensinar como realizar uma moldagem de maneira simples e eficaz, dando-lhe condições de elaborar uma avaliação precisa quanto a se, de fato, foi obtida uma cópia fiel do dente preparado e quanto aos demais detalhes anatômicos. Devido à imensa variedade de técnicas e materiais existentes, não conseguiremos abordar todas.

Fique ligado! Para fins didáticos, o procedimento de avaliação do molde passará a ser chamado de “leitura da moldagem”. Não podemos esquecer, em momento algum, que estamos trabalhando em manequim e que este, embora seja uma cópia das estruturas anatômicas de um paciente, não possui vida. Como assim? Queremos alertá-lo de que, na clínica, algumas dificuldades serão adicionadas à técnica de moldagem, uma vez que, nesse momento, teremos a presença da saliva, dos movimentos musculares e de possíveis reflexos do paciente.

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8.2 O que é e qual a Finalidade da Moldagem? Moldagem, em odontologia, é um procedimento em que se utiliza um material que é levado à boca do paciente carregado por uma moldeira, com o objetivo de copiar as estruturas bucais. Essa impressão em negativo (o molde) deve ter algumas características a serem observadas no momento em que for removida da boca. São essas características que vão permitir classificá-la como excelente. O molde deve apresentar-se da seguinte maneira:

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com uma aparência lisa e brilhante; com o preparo e seus bordos bem nítidos, sem bolhas e/ou irregularidades; e com os dentes adjacentes, bem como com todos os dentes da arcada, bem definidos e sem bolhas, para facilitar a articulação dos modelos. Uma boa moldagem, respeitando as características acima citadas, é um dos passos para um resultado final previsível e de ótima qualidade. Atingido esse objetivo, faremos um modelo de gesso que será a cópia fiel do dente preparado e das demais estruturas bucais, proporcionando para o técnico de laboratório condições de desenvolver um trabalho com precisão, para uma adaptação adequada da coroa total.

Fique ligado! Nunca negligencie esse passo. Tenha sempre em mente que, enquanto você estiver realizando um trabalho protético, todos os passos tornam-se críticos, pois pequenos erros em qualquer das várias etapas do tratamento serão somados, os quais podem se tornar, no final, um problema sem correção.

E na clínica? Nunca esqueça que as moldagens antes de serem vazadas ou enviadas para o laboratório devem ser lavadas e corretamente desinfectadas.

8 MOLDAGEM EM PRÓTESE FIXA UNITÁRIA TOTAL

8.3 Materiais de Moldagem

Tipo

Tipo de moldeira

Grau de facilidade na remoção

Tempo de endurecimento

Resistência ao rasgamento

Tempo de vazamento

Polissulfeto

Individual

Moderado

12 minutos

Boa

1 hora

Silicona de condensação

Individual Estoque

Fácil

10 minutos

Satisfatória

1 hora

Silicona de adição

Individual Estoque

Moderado

6 minutos

Satisfatória

7 a 21 dias

Poliéter

Individual Estoque

Difícil

6 minutos

Satisfatória

7 dias

Quadro 8.1 – Características dos principais materiais utilizados atualmente. Fonte: Adaptado de Shillingburg, do livro Fundamentos de Prótese Fixa, 1998.

Fique ligado!

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Os materiais de moldagem podem ser classificados de várias maneiras. Para sermos coerentes com o objetivo deste volume, refrescaremos a sua memória lembrando somente dos materiais de moldagem elastoméricos não aquosos. Atualmente são os materiais mais utilizados e têm comprovado a sua capacidade de cópia das estruturas bucais. Para um melhor entendimento e facilidade de consultas posteriores, as características dos principais materiais utilizados atualmente estão relacionadas no quadro 8.1.

Fique ligado! Você tem que dominar a técnica que vai usar e nem sempre esta vai se adequar a todas as situações.

8.4 Afastamento Gengival No nosso entendimento, a escolha da moldeira, se é de estoque ou personalizada, e do material a ser utilizado é que vai determinar o tipo de afastamento gengival. Podemos executar o afastamento gengival de quatro formas distintas: mecânico; mecânico-químico; cirúrgico; e ultra-sônico.

8 MOLDAGEM EM PRÓTESE FIXA UNITÁRIA TOTAL

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Você não se pergunta qual o melhor material de moldagem para prótese fixa? Na realidade, podemos responder à sua pergunta com outras. De que adianta você possuir o melhor material se você não tem total domínio sobre ele? E será que, mesmo tendo um domínio completo sobre ele, o seu desempenho será o mesmo em todas as situações clínicas? Todos os materiais relacionados no quadro 8.1 têm a capacidade de produzir moldes de ótima qualidade, não influenciando no resultado clínico final. É bom lembrar que todo material de moldagem tem suas características bem definidas, portanto depende do profissional estudar e indicar o material de moldagem mais adequado para cada caso, respeitando sempre os limites e as recomendações feitas pelos fabricantes. É sabido que esses materiais possuem diferentes tipos de consistência. Mas qual a forma mais adequada de levá-los à boca do paciente e copiar o preparo com total fidelidade? Para transportarmos o material de moldagem até a boca utilizamos uma moldeira, que nada mais é do que um recipiente onde o material é colocado e levado ao local que você quer reproduzir.

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Lembre-se de que esse quadro é para ajudar em caso de necessidade de consulta. As informações contidas nele são uma média das propriedades desses materiais, por esse motivo recomendamos sempre dar uma olhada nas especificações do fabricante.

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Achou curioso que lá no título da técnica nós a chamamos de “técnica do peixinho”? Pois então observe atentamente a seqüência das imagens 8.9 A a E. Estamos demarcando a parte mais profunda da concavidade impressa (imagens 8.9 A e B) com uma lapiseira 0,5 mm. Agora dê uma olhada na imagem 8.9 C, com as duas marcas dos stops, e na imagem 8.9 D, que mostra a marca em “V” feita pelo corte da tesoura. Veja como se parece com um peixe, ainda mais quando demarcamos a tênue linha do sulco gengival (imagem 8.9 E). Bem, para fins didáticos, e temos a certeza de que você vai fixar isso para o resto da vida, resolvemos batizar a todo esse procedimento de moldagem como “técnica do peixinho”. A linha demarcada representa a porção mais coronária do sulco gengival e serve para nos orientar quanto ao limite externo do alívio (imagem 8.9 F). Perceba que o desgaste para promover o alívio externo é feito para facilitar a inserção da moldeira, sem a interferência das paredes axiais proximais dos dentes vizinhos, e que o “olho” do peixinho está perfeitamente ajustado ao ângulo mésio-incisal do 11 (imagem 8.10). Nessa mesma imagem, também é perceptível que a margem cervical da moldeira ou a “boca” do peixinho não está dentro do sulco gengival. Por que a margem cervical da moldeira deve estar inserida no sulco gengival? Para poder copiá-lo. Isso cria condições de o material de moldagem ser carregado para dentro do sulco. Somente quando o material de moldagem consegue penetrar nessa região temos a cópia fiel da margem do dente preparado. É muito comum essa “cópia” ser chamada de “pestana”, e nós também a chamaremos assim daqui para frente.

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Fique ligado! A pestana é a cópia (o positivo) em acrílico do sulco gengival, localizada na porção cervical da moldeira, obtida através de reembasamento. Como é que se faz isso? Uma vez que o alívio externo tenha sido executado, um alívio interno é feito (imagem 8.11 A) para permitir a inserção livre da moldeira e para criar espaço para o acrílico de reembasamento. Falamos que tocaríamos no assunto dos acrílicos para moldeira novamente, lembra? Com certeza, você poderia usar um acrílico autopolimerizável convencional para confeccionar o peixinho. No entanto, nessa fase de reembasamento recomendamos o uso de um acrílico com melhor qualidade, que tenha um índice menor de contração de polimerização, um grau maior de conversão de polimerização e, principalmente, uma lisura de superfície superior, como, por exemplo, o Dencrilay Speed, da Dencril®, ou um similar. Se você não tiver uma cor que ofereça um bom contraste, como o vermelho, utilize a mais escura que puder. Nesse momento é importante enxergar toda a “pestana” com clareza.

Fique ligado! Falamos que chamaríamos a sua atenção a todo o instante em relação ao isolamento do manequim! Não custa isolar a região cervical novamente para evitar que o acrílico grude na margem gengival do manequim (imagem 8.11 B). Então, o próximo passo é colocar uma gota de monômero no interior da moldeira (imagem 8.11 C) para tornar a superfície interna receptiva ao acrílico de reembasamento. Com o auxílio de uma espátula, o acrílico é colocado no interior da moldeira numa fase entre a arenosa e a fibrosa, ou seja, numa consistência mais fluida, para que possa ter um melhor escoamento para o sulco gengival (imagem 8.11 D).

8 MOLDAGEM EM PRÓTESE FIXA UNITÁRIA TOTAL

Após a moldagem com alginato ser removida, novamente uma leitura cuidadosa deve ser feita para verificar se a vedação feita com a cera não foi invadida por alginato (imagens 8.31 A a C). A transferência fica por conta do posicionamento do modelo unitário na cápsula, que agora faz parte da moldagem, e o conseqüente vazamento do gesso. Lembramos que a técnica será amplamente detalhada no Volume II.

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Fique ligado! Caso você não tenha tempo de vazar o gesso imediatamente, tome os cuidados necessários para preservar a qualidade da moldagem até poder fazê-lo. Uma boa alternativa é fazer a moldagem complementar com silicona de condensação, que permite um maior tempo de armazenamento sem perder estabilidade dimensional.

Fique ligado! Só para você não pensar que a técnica do peixinho é feita somente em dentes anteriores, as imagens 8.32 e 8.33 ilustram uma moldeira unitária personalizada para o 36, com os mesmos parâmetros usados para confeccionar a do 21.

Comentário! Você notou que em momento algum falamos em fazer afastamento gengival com qualquer técnica que não fosse a da própria moldeira (afastamento mecânico). Você, também, deve ter reparado que essa técnica está totalmente apoiada em parâmetros; além disso, é uma manobra com custo muito baixo, em função de uma quantidade muito pequena de elastômero ser utilizada. Mas, para nós, o mais importante é a facilidade da técnica e da confecção do modelo de gesso, diminuindo repetições e minimizando o estresse do iniciante. A desvantagem fica por conta dos dois momentos, o que quer dizer, duas consultas. Outra pequena desvantagem seria a necessidade de localizar o modelo unitário de gesso, que é uma manobra delicada. Entretanto, se você pensar bem, repetições também pode significar novas consultas.

8.5.2 Moldagem com Moldeira Total Personalizada Nesta técnica você não confeccionará somente uma moldeira de dimensões pequenas, e sim uma que abrange toda a arcada do manequim. Certamente existem vantagens e desvantagens em qualquer técnica, e com essa não seria diferente. A maior vantagem que essa técnica apresenta é a precisão da cópia do dente preparado e a sua relação com os dentes vizinhos, dando total estabilidade de posição na arcada. Essa técnica pede uma moldeira personalizada, que pode e deveria ser confeccionada por você, porém um técnico de laboratório pode deixá-la preparada para a fase clínica. Entretanto, quanto mais você se envolver com todos os procedimentos, tanto clínicos quanto de laboratório, melhor, pois mais rápido e mais completo será o seu aprendizado. Então, dá para perceber que, pelo que estamos falando, a técnica exige um pouco mais de tempo e trabalho em função da confecção da moldeira, o que pode ser considerado um ponto negativo, se comparada com técnicas que não exigem moldeiras personalizadas.

8 MOLDAGEM EM PRÓTESE FIXA UNITÁRIA TOTAL

Outra desvantagem, mas só se comparada com técnicas de moldeiras personalizadas unitárias, é que a moldeira total precisa de uma quantidade maior de elastômero. Acrescentaríamos, ainda, outro fator que é significante na técnica: a remoção da moldagem. Dependendo da densidade do elastômero e do alívio insuficiente de zonas retentivas, os esforços induzidos no momento da remoção podem gerar deformações permanentes e/ou rasgamentos do material.

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Essa técnica divide-se em dois momentos distintos: um laboratorial e um clínico. Laboratorial? Isso mesmo. Você vai fazer a fase de modelagem da moldeira fora da boca do paciente, normalmente utilizando o modelo de estudo. Recomendamos, para apurar os seus critérios, que você faça um modelo para avaliação, analisando de maneira minuciosa se o seu preparo está correto. Sobre esse modelo você pode confeccionar a sua moldeira personalizada total.

Fique ligado! Reparou a diferença em relação à técnica do peixinho? Lá são dois momentos clínicos, aqui um laboratorial e um clínico.

8.5.2.1 Confecção da Moldeira: Fase de Modelagem – Laboratorial No modelo de estudo ou de avaliação, você vai delimitar com uma lapiseira 0,5 mm a área limítrofe da borda da moldeira (imagem 8.34). Note que a linha demarcada afastase, aproximadamente, de 2 mm a 3 mm da margem gengival de todos os dentes. A imagem 8.35 mostra a demarcação por vestibular e palatal, não envolvendo o dente preparado (modelo de avaliação). Faça sempre essa demarcação usando lapiseira com grafite preta.

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E na clínica? Se você utilizar o modelo de estudo, certamente o dente que for o motivo do seu trabalho vai estar destruído ou, em algumas situações, ausente. Sugerimos que nesse caso a demarcação envolva também esse dente. Bem, você já sabe que qualquer material de moldagem necessita de espaço dentro da moldeira para desempenhar a contento as suas propriedades elásticas. Numa moldeira total, prover esse espaço de maneira uniforme é sinônimo de sucesso da técnica. A seqüência de imagens 8.36 A a P mostra de que modo vamos garantir um espaço uniforme para o material de moldagem. Observe que uma lâmina de cera 7 está sendo plastificada sobre uma lamparina (imagem 8.36 A) e, em seguida, acomodada sobre o modelo (imagem 8.36 B). Esse procedimento deve ser repetido, colocando-se outra lâmina sobre a primeira (na realidade você vai fazer um alívio com duas lâminas de cera 7). Estando as duas lâminas acomodadas, o excesso é recortado com uma espátula Lecron, acompanhando a demarcação que aparece por transparência (imagem 8.36 C). A área do dente preparado é liberada (imagem 8.36 D), e o preparo recebe uma fina camada de cera (imagem 8.36 E), que tem o objetivo de promover um pequeno alívio para que o gesso não frature no momento da remoção da moldeira. O mesmo é feito nas proximais dos dentes vizinhos (imagem 8.36 F). As imagens 8.36 G a I mostram que pequenos orifícios são feitos na altura das fossas triangulares de molares e de prémolares com a espátula Lecron.

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8.5.4 Moldagem Simultânea da Arcada Superior e Inferior Você deve ter reparado e até estranhado que até o momento não falamos em moldagens parciais de hemiarcada, inclusive deixamos esta técnica por último. Chegamos à conclusão de que, apesar de serem de relativa facilidade de execução clínica, as moldagens de hemiarcada se tornam um transtorno não só para os acadêmicos como para os técnicos de laboratório, no momento de articular os modelos. Certamente uma moldagem de toda a arcada confere um maior número de contatos entre os modelos, garantindo uma melhor visualização de todo o tratamento executado. Dependendo da técnica utilizada, a moldagem total pode, inclusive, oferecer um custo final mais baixo. Mas uma técnica que contempla a moldagem da hemiarcada não poderia deixar passar despercebida: a moldagem simultânea das arcadas superior e inferior, obtendo ao mesmo tempo o registro oclusal do paciente. Essa técnica é mais conhecida entre os profissionais como check bite tray. É uma técnica simples e rápida, podendo ser executada com qualquer material que possua viscosidade pesada ou média. No entanto, como exige certa dose de participação do paciente, não recomendamos o seu uso em pacientes portadores de doenças psicomotoras. Vamos a ela? As moldeiras para esse tipo de técnica são especiais, nada tendo de parecido com as moldeiras convencionais. Na realidade, constituem-se de um arco, com cabo, que pode ser metálico (imagem 8.105) ou plástico (imagem 8.106), possuindo retenções laterais ou guias para a inserção de uma tela de tecido (imagem 8.107). A moldeira deve ser provada (imagem 8.108), tendo-se o cuidado de verificar que a sua curvatura posterior não toque o último molar presente (imagem 8.109). Você vai remover a moldeira e secar a tela de tecido (imagem 8.110). Essa prova da moldeira é oportuna para você orientar o paciente sobre como ocluir, no momento da moldagem. Oferecer um espelho ao paciente para que ele observe de que forma está contatando os dentes é de grande valia para o sucesso da manobra. Você também pode traçar linhas nos dentes que possam servir de referência para o paciente no momento do fechamento da boca (imagem 8.111). Bem, o manequim está “treinado”, você também. Então agora é só moldar. Não se esqueça de isolar o manequim, agora na arcada antagonista também. O material que selecionamos para essa técnica foi a silicona de adição Adsil, da Vigodent® (imagem 8.112). Separe uma colher dosificadora de base e uma de catalisador (imagem 8.113), e faça a manipulação do material pesado (imagens 8.114 A a C). Note na imagem 8.114 C que o material pesado envolve a tela de tecido por cima e por baixo, não envolvendo a lateral metálica. O material leve é depositado somente na parte da moldeira que vai moldar o preparo (imagem 8.114 D). A técnica de levar o material leve ao preparo segue a mesma utilizada para qualquer técnica de moldagem (imagens 8.114 E a J).

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8.6 Registro Interoclusal

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Esta manobra é o “gancho” para o Volume II. Já imaginou? Até aqui você foi perfeito: preparou, colocou um provisório maravilhoso (daqueles que o paciente não quer trocar pelo definitivo) e fez uma moldagem de livro. Bem, então é só mandar para o laboratório e marcar a próxima consulta. Certamente o técnico vai entrar em contato com você para pedir uma referência para poder articular os modelos. Essa referência que ele quer chama-se registro interoclusal, mais conhecido como registro de “mordida”.

Fique ligado! Antes que o técnico peça, envie o registro juntamente com a moldagem. Existem várias técnicas para se obter o registro da relação do modelo de trabalho com o seu antagonista. Como estamos tratando de um único elemento, nenhuma técnica muito sofisticada precisa ser adotada.

Fique ligado! No caso de confecção de uma coroa total unitária, qualquer que seja a técnica utilizada, em nenhum momento o material de registro deve ficar interposto entre os dentes adjacentes ao dente preparado. Lembra, no Capítulo 1, que apresentamos uma técnica que pode empregar godiva ou uma resina fotopolimerizável resiliente, marcando três pontos de referência? Pois, então, faça o mesmo sobre o dente preparado, tomando o cuidado de abranger pelo menos um dente de cada lado (imagens 8.121 A a P). A imagem 8.121 G mostra que os registros iniciais que você fez para estudar o caso podem ser usados para conferir a oclusão dos pontos eqüidistantes ao preparo. Você poderia usar uma resina acrílica, no entanto a contração de polimerização pode comprometer a fidelidade da articulação entre os modelos; e, ainda, pela sua rigidez, oferecer riscos de fratura em preparos com dimensões muito finas, como os de incisivos inferiores, por exemplo. A vantagem que vemos nas resinas fotopolimerizáveis resilientes é a facilidade de manipulação do material, a sua razoável estabilidade dimensional e a sua capacidade de sofrer algumas tensões sem se deformar permanentemente. Contudo, o custo pode ser um impedimento à técnica, que pode ser resolvido pelo uso de godiva de baixa fusão ou de uma silicona de condensação.

Comentário! Um primeiro momento do seu aprendizado está concluído. Você diagnosticou, traçou um plano de tratamento, preparou, colocou um provisório e, por fim, moldou o seu paciente, o valoroso manequim. Tudo o que será feito daqui para frente diz respeito a outro aprendizado, que inclui manobras de laboratório. Mesmo que você, ao se graduar, não vá executá-las, precisa ter conhecimento para poder estabelecer um diálogo com o técnico de laboratório. Saber o que acontece no laboratório vai ajudar imensamente na sua formação. O próximo volume vai tratar exatamente disso. Em prótese, planos de tratamento adequados não são feitos somente por meio de observações clínicas, exames radiológicos e laboratoriais, e sim com a ciência de todos os materiais que podem envolvê-los.

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