Soluções Clínicas - Fundamentos e técnicas by Editora Ponto

Florian贸polis / SC - Brasil 2008

TÍTULO Soluções Clínicas - Fundamentos e Técnicas ISBN 978-85-60023-02-8 1ª Edição, 2008 Editora Ponto Ltda. AUTORES Luiz Narciso Baratieri e colaboradores DESIGNER GRÁFICO Emmanuel Fontes REVISOR Giovanni Secco PRÉ-IMPRESSÃO E IMPRESSÃO Maxigráfica Este livro é uma publicação da Editora Ponto Ltda, Rua Vila Kinczeski, 23, Centro, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, CEP 88020-450. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida sem a permissão prévia do Editor. Mais informações: revistaclinica@revistaclinica.com.br www.editoraponto.com.br (55 48) 3223 9150 0800 7044018

S691 Soluções clínicas – fundamentos e técnicas / Luiz Narciso Baratieri et al. – Florianópolis: Editora Ponto, 2008. 606 p. : il. ISBN: 978-85-60023-02-8 1. Restauração – odontologia. 2. Clareamento de dente. 3. Cerâmica – odontologia. 4. Dentística operatória. I. Baratieri, Luiz Narciso. CDU 616.314-089

Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009

APRESENTAÇÃO

Esse livro foi idealizado para comemorarmos o terceiro ano consecutivo “de vida” e sucesso da revista clínica (www.revistaclinica.com.br) da qual tenho a honra de ser o editor chefe. Ele trás no seu bojo algumas soluções clínicas atualizadas (daí o nome do livro) de diferentes situações tanto em dentes anteriores como em dentes posteriores. Além disso e dos capitulos sobre cor, compósitos e cerâmicas, ele também trás um capitulo atualizado sobre adesão, escrito pelo Professor Dr. Jorge Perdigão que é, sem dúvida alguma, uma das maiores autoridades do mundo nessa área e outro sobre restaurações obtidas pelo auxilio da tecnologia CAD-CAM escrito pelo Professor Dr. Daniel Edelhoff da Universidade de Munique Alemanha que é um grande expert sobre restaurações cerâmicas livres de metal. Como você poderá perceber, além deles, também procuramos reunir alguns jovens e talentosos profissionais do Brasil para que eles pudessem compartir algumas das suas experiências. Devo dizer que eles, e nós da revista clínica, não medimos esforços para alcançarmos o melhor resultado possível e assim contribuirmos para o aprimoramento da nossa profissão e para que possamos ter orgulho daquilo que fazemos. Dessa vez, eu trabalhei apenas como se fora o maestro de uma grande orquestra fazendo os arranjos e colocando os músicos juntos para tocarem e desfrutarem a boa música (e olha que eles “tocaram”, e como “tocaram”). Na verdade eles estavam tão afinados que o “maestro” nem era necessário. Tenho certeza que você vai desfrutar do livro (ou seria da música?) e utilizar os exemplos nele apresentados para resolver muitos dos problemas que você encontra no dia a dia da sua atividade profissional. Também tenho certeza que poderíamos ter contado com a participação de outros excelentes profissionais que se espalham pelo nosso imenso país, mas, infelizmente, um livro sempre envolve algumas limitações com as quais precisamos conviver. Uma delas diz respeito ao número de páginas que pode,quando excessivo, inviabiliza-lo pelo custo. Outro aspecto que você prontamente irá notar, a começar pela capa e contra-capa do livro, é que utilizamos inúmeras vezes, alguns dentes extraídos e algumas fatias desses mesmos dentes iluminadas de diferentes maneiras para mostrarmos o quão fantástico e difícil é entender o comportamento óptico dos dentes naturais. As imagens lembrando “flores dentais” objetivam a valorização da natureza, uma vez que as respostas para todas as perguntas estão na natureza. Assim sendo desejo que você aproveite o livro e encontre nele algumas das respostas (ou seriam algumas das perguntas?) que você desde muito vem procurando. Então, mãos a obra e boas respostas (ou seria boa leitura?).

Luiz Narciso Baratieri

SUMÁRIO Cor: Fundamentos Básicos

Adesão

Clareamento de Dentes Vitais

Cirurgia Ortognática e Estética Facial: Qual Sua Importância na Odontologia Integrada ?

. 111

Resinas Compostas

131

Tratamento Estético Restaurador de um Dente Anterior Fraturado

. 149

Restauração de Dente Anterior Fraturado

175

A Odontologia Interdisciplinar na Estética Dental Anterior

291

O Uso de Compósitos em Dentes Anteriores

221

Restaurações Diretas de Resina Composta em Dentes Posteriores

. 261

Onlays Técnica Direta/indireta: uma Forma de Trabalho

297

Laminados Cerâmicos I

317

Laminados Cerâmicos II

379

Uso de Cerâmicas em Dentes Anteriores

397

Laminados Cerâmicos III

437

Adesão à Cerâmica

465

Fabricação Automatizada de Restaurações Dentárias

485

Endocrowns: Simplificando a Restauração de Dentes Posteriores Tratados Endodonticamente

. 503

Reconstrução Tecidual em Áreas Estéticas com Procedimentos Regenerativos e Plásticos Peri-implantares

. 521

Mutilados Bucais: Reabilitação Completa com Próteses Fixas sobre Dentes e Implantes

. 551

Microcirurgia Plástica Periodontal

581

Cor: Fundamentos Básicos Luiz Narciso Baratieri Renan Belli

A maneira como percebemos a cor dos dentes naturais é resultado

dos túbulos, do volume da polpa e da permeabilidade dentinária. Essas

direto da interação da luz ambiente com as características cromáticas,

mudanças alteram a percepção da cor de um dente pelo aumento da

as propriedades ópticas e a morfologia interna e externa da dentina e

saturação e pela diminuição da opacidade da dentina.

do esmalte. Esse processo de interação, embora obedeça a leis e con-

O esmalte, devido à sua constituição prismática altamente mine-

ceitos físicos, se dá de maneira extremamente dinâmica, produzindo

ralizada, comporta-se diferentemente da dentina, sendo responsável

efeitos fantásticos quando observados sob diferentes fontes luminosas,

por regular a luminosidade do dente. Se o esmalte é removido aos pou-

ângulos de observação e condições de umidade.

cos, a luminosidade tende a diminuir proporcionalmente ao aumento

Quando a luz atinge um dente natural, parte dela é refletida pelo

da saturação.11 Isso demonstra como a luminosidade é uma caracterís-

esmalte e parte consegue penetrar até a dentina. Quando a luz atinge a

tica que possui relação direta com a espessura do esmalte. No entanto,

dentina, uma parte é absorvida e a outra parte é refletida, permitindo

ao mesmo tempo que a luminosidade diminui à medida que o esmalte

que a sua cor possa ser percebida. A dentina, portanto, é responsável

torna-se mais fino, a sua translucidez aumenta, permitindo maior do-

pelo matiz básico do dente, apresentando uma cromaticidade que va-

mínio da luz refletida pela dentina quando esta chega aos nossos

ria do laranja ao amarelo na grande maioria dos indivíduos.12 Mas, co-

olhos. Essa dinâmica pode ser muito bem identificada no decorrer de

mo a estrutura dentinária não é homogênea em espessura, a intensi-

processos fisiológicos e patológicos que alteram a espessura, a mine-

dade como o seu matiz é percebido, ou seja, a sua saturação, varia de

ralização e a topografia superficial do esmalte. O esmalte torna-se mais

acordo com a região do dente e parece aumentar de incisal para cer-

mineralizado pela absorção de íons provenientes da saliva e dos ali-

vical e de vestibular para palatal. Considerando ainda o processo fisio-

mentos, e processos de abrasão e corrosão tornam-no mais fino, mais

lógico de envelhecimento, a dentina torna-se mais espessa pela depo-

translúcido e mais liso, alterando a maneira como a luz é refletida e

sição de dentina secundária, resultando na diminuição do diâmetro

absorvida.

Figura 7a.

Figura 7b.

Figura 8a.

Figura 8b.

Figura 9a.

Figura 9b.

Soluções Clínicas

Baratieri LN, et al.

Figuras 7, 8 e 9. (a) Fatias de diferentes incisivos centrais observados sob luz direta. Devido à propriedade de opalescência, o esmalte adquire uma aparência azulada por refletir as ondas de comprimento de onda mais curto. (b) Fatias dos mesmos dentes observadas sob luz indireta. Visto através da luz branca, o esmalte permite a passagem dos comprimentos de luz longos, tornando-se alaranjado. Observe o aspecto alaranjado que o esmalte adquire em toda a sua extensão, de cervical a incisal, tanto na vestibular quanto na palatal. Note como a luz se comporta ao longo da junção amelodentinária.

Figuras 10, 11 e 12. (a) Vista vestibular de incisivos centrais superiores de diferentes idades. (b) Vista palatal. (c) Aspecto vestibular após a completa remoção da dentina intracoronária. Observe como o esmalte adquire uma coloração azulada sob luz direta em toda a sua extensão, devido à propriedade de opalescência. Note a diferença de espessura do esmalte de acordo com a idade dos dentes. (d) Aspecto palatal após a remoção da dentina intracoronária sob luz direta. (e) Esmalte visto por vestibular sob luz indireta. O aspecto alaranjado é resultado da transmissão da porção laranja do espectro luminoso. A opalescência do esmalte se dá de maneira igual independentemente da região do dente e da espessura do esmalte. Apenas as áreas hipoplásicas não apresentam opalescência. (f) Aspecto palatal sob luz transmitida.

Cor: Fundamentos Básicos

Figura 10a.

Figura 10b.

Figura 10c.

Figura 10d.

Figura 10e.

Figura 10f.

Baratieri LN, Belli R.

Figura 27a.

Figura 27b.

Figura 27c.

Figura 27d.

Figura 27e.

Figura 27f.

Figura 27. (a-c) Fotografias obtidas para o registro da textura de superfície. Perceba como o dente escurecido fornece mais informações da topografia pelo maior contraste com as áreas de reflexão e brilho em comparação com o dente claro. (d-f) Quando a fotografia é angulada, a luz refletida nas irregularidades de superfície não volta à lente, impedindo o registro das informações de textura. Essa angulação é mais apropriada para capturar a translucidez do esmalte.

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Adesão Jorge Perdigão

INTRODUÇÃO Adesivos dentais são soluções de monômeros resinosos que unem

copicamente, dando origem a uma força de adesão altíssima (Fig. 1). O

um material restaurador (resina, porcelana, dióxido de alumínio ou di-

Dr. Buonocore, que possuía conhecimentos de química pela sua for-

óxido de zircônio) aos tecidos duros que compõem o orgão dentário,

mação universtária, transferiu para a odontologia os conhecimentos

formando um complexo ou junta aderida.

que existiam nessa época sobre a adesão de tintas aos metais.

Em 1949, um químico suíço, Dr. Oskar Hagger, já havia desenvol-

O objetivo primordial de obter uma adaptação íntima entre o ma-

vido um material com características adesivas, lançado no mercado

terial restaurador e o substrato é difícil de conseguir quando o substrato

pela DeTrey/Amalgamated Dental Company. Esse material era chama-

é dentina. Embora com algumas características comuns, o processo de

do de Sevitron Cavity Seal.1 O seu princípio ativo era o dimetacrilato

adesão é distinto para o esmalte e para a dentina.6 A composição do es-

do ácido glicerofosfórico (GPDM), um monômero ainda hoje utilizado

malte, sendo majoritariamente hidroxiapatite (96% por peso), contras-

pela Kerr nos seus adesivos. A possibilidade de adesão química pro-

ta com a composição mais orgânica e úmida da dentina, a qual contém

porcionada pelo GPDM pode ser eventualmente responsável pela du-

50% de água e de substâncias orgânicas, incluindo uma malha intrin-

rabilidade e eficácia demonstradas por alguns adesivos da Kerr em es-

cada de colágeno do tipo I. Essa malha densa faz lembrar uma filigrana

tudos clínicos e estudos laboratoriais.2-4

apertada com cristais microscópicos de hidroxiapatite localizados en-

O Dr. Michael Buonocore publicou em 1955 um manuscrito que

tre as fibrilhas do colágeno (Fig. 2). Essa característica úmida e orgâ-

descrevia como uma resina acrílica aderia-se intimamente ao esmalte

nica faz com que a adesão infinitamente durável à dentina seja um

após tratar o esmalte com 85% de ácido ortofosfórico.5 Sabemos hoje

objetivo virtualmente impossível. Quando as preparações cavitárias

que o ácido fosfórico dissolve o esmalte mais superficial e cria reten-

têm o ângulo cavo-superficial somente em esmalte, podemos afirmar

ções micromecânicas invisíveis, nas quais a resina adesiva flui micros-

sem grande margem de erro que a durabilidade da junção adesiva en-

Figura 10a. Nesta microfotografia pode-se visualizar a transição entre dentina não condicionada com ácido (lado esquerdo da imagem) e dentina condicionada com 35% de ácido fosfórico (lado direito da imagem). Dois pormenores são de se realçar nesta imagem: i) pode-se comparar a dentina intertubular não condicionada com a dentina intertubular desmineralizada pelo ácido; e ii) pode-se observar como o ácido fosfórico alarga o diâmetro do lúmen do túbulo após dissolver a dentina peritubular. Ampliação = 10.000 x.

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Figura 10b. Ampliação da área de dentina condicionada com ácido na foto A. Note-se a estriação característica do colágeno dentinário. Os espaços entre as fibrilhas no colágeno intertubular permitem a penetração do adesivo. Ampliação = 25.000 x.

Adesão

Perdigão J.

Figura 12. Aplicação do líquido A do adesivo Scotchbond SE (3M ESPE). A cor rosa desse líquido serve para o clínico visualizar a água na superfície da preparação cavitária.

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Figura 13. Aplicação do líquido B do adesivo Scotchbond SE (3M ESPE). Ao misturar com o líquido A, o líquido B é ionizado pela água e condiciona o esmalte e a dentina. A cor rosa desaparece gradualmente. Em seguida, seca-se muito bem, para evaporar a água residual, aplica-se uma camada nova de líquido B e polimeriza-se.

Adesão

Perdigão J.

Figura 18. Restauração inserida com iBond (Heraeus Kulzer) e Filtek Supreme (3M ESPE) após o acabamento.

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Clareamento de Dentes Vitais Jussara Karina Bernardon Luiz Narciso Baratieri O clareamento de dentes vitais é um procedimento relativamente simples, conservador, eficaz e predizível.

8,24,33,42,47,71

seguros na hora de optar por uma técnica que proporcione resultados satisfatórios, que, principalmente, sejam duradouros.

Proporciona resulta-

dos satisfatórios, na sua grande maioria em curto espaço de tempo,8,24,42,71 e o índice de sucesso obtido é próximo a 100%.24,27,42,72

QUAL TÉCNICA UTILIZAR?

Basicamente, o clareamento consiste na aplicação de um agente

No clareamento caseiro supervisionado pelo dentista, o próprio

clareador sobre a estrutura dental que, por um mecanismo de oxida-

paciente aplica agentes clareadores de baixa concentração, como pe-

ção, fraciona as macromoléculas (pigmentos orgânicos) em moléculas

róxido de carbamida entre 10% e 16% e peróxido de hidrogênio até

menores, até serem eliminadas por difusão, resultando em dentes mais

7,5%, em uma moldeira plástica, personalizada, que será utilizada

claros. Atualmente, uma infinidade de materiais e técnicas está dispo-

diariamente, entre meia hora e 8 horas.2,13,14,26,19,25,47 Embora o tempo para

nível para esse fim.2,9,24,33,35,36,38,47,50

se obter o clareamento desejado seja variável, leva em média de 2 a 4

Os agentes clareadores empregados são à base de peróxido de hi-

semanas.13,33,42,47 Tiras adesivas flexíveis33,38,47 e vernizes clareadores12,47

drogênio33,37,41,45,68 e peróxido de carbamida.36,37,41,45 Dependendo da sua

contendo peróxido de hidrogênio também vêm sendo utilizados para

concentração, podem ser utilizados por meio de duas técnicas: clarea-

clareamento, e o seu uso é auto-administrado pelo paciente.12,38,47

mento de consultório, com ou sem ativação de luz,50,71,79 e clareamento

No clareamento de consultório, o profissional aplica sobre a estru-

caseiro, com moldeira13,14,19,25,47 e sem moldeira.33,38,47,71

tura dental agentes clareadores de alta concentração, como peróxido

Embora todas as técnicas disponíveis atualmente sejam efica-

de carbamida e peróxido de hidrogênio entre 35% e 50%.50,71,79 O pe-

zes,9,16,18,25,39,42,49,50,78 o sucesso do tratamento clareador está diretamente

ríodo de aplicação varia entre 15 e 45 minutos,24,25 e esses agentes po-

relacionado ao fator etiológico responsável pela alteração da

dem ou não ser ativados por fontes luminosas,18,50,71,79 que têm por obje-

cor.10,12,33,38-40,47,59,78

tivo potencializar o efeito clareador.18,49,50,71,79 O clareamento de consul-

Dentes naturalmente escuros e escurecidos pela idade12,17,24,42 res-

tório é realizado em sessões individuais e pode ser percebido em ape-

pondem satisfatoriamente ao tratamento clareador. No entanto, nos

nas uma sessão.12,33,45,50

casos de manchamento por pigmentação intrínseca, como, por exem-

Embora essas técnicas apresentem vantagens e desvantagens

plo, os causados por tetraciclina,11,12,30,42,43 fluorose,11,12,42 etc., o clarea-

(Quadro 1), a principal diferença entre elas está na concentração do

mento dental sozinho poderá não ser suficiente para restabelecer a es-

agente clareador utilizado e no tempo de aplicação do material.9,29,50,79

tética. Nessas situações faz-se necessário associar outros procedimentos, como microabrasão

10,11

e restaurações adesivas diretas e indiretas.

Enquanto a eficácia e a segurança dos agentes clareadores de baixa concentração, empregados no clareamento caseiro, estão muito

Mesmo sendo o clareamento de dentes vitais um tratamento pre-

bem documentadas,15,36,37,42,45,48,59 o comportamento dos agentes clarea-

dizível, tanto o cirurgião-dentista como o paciente ainda se sentem in-

dores de alta concentração, que foram desenvolvidos com o intuito

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figuras 1, 2, 3, 4 e 5. Aspecto inicial dos dentes naturalmente escurecidos de uma paciente de 22 anos de idade. Observa-se que o tom “amarelado” é uniforme, com os caninos levemente mais saturados. Nesse caso, a cor inicial dos dentes foi registrada por meio de fotografias, e a arcada inferior também serviu de parâmetro para comparar a mudança de cor no decorrer do tratamento.

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Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figuras 6 e 7. Modelos de gesso recortados: a remoção do terço posterior do palato favorece o assentamento da placa plástica durante a sua confecção, permitindo a reprodução fiel do modelo. Figuras 8 e 9. Confecção dos alívios na face vestibular de todos os dentes que serão clareados. Foi realizado com material fotopolimerizável, que é comercializado como protetor gengival, na cor laranja. No detalhe, observa-se a espessura do alívio, que deverá ser próximo de 0,5 mm.

Clareamento de Dentes Vitais

Bernardon JK, Baratieri LN.

Figura 17.

Figura 17. Aspecto clínico observado após 15 dias do início do clareamento. Como as arcadas foram clareadas separadamente, a diferença de cor é facilmente percebida ao comparar os dentes superiores com os inferiores. Observa-se que o clareamento obtido foi uniforme. Figura 18. Resultado obtido após clarear a arcada inferior, no mesmo regime de uso proposto para a arcada superior: meia hora por dia. Para obter a cor desejada, também foi necessário utilizar o gel clareador por 15 dias.

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100

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Cirurgia Ortognática e Estética Facial: Qual a Sua Importância na Odontologia Integrada?? Rogério Zambonato Luiz Narciso Baratieri A avaliação da estética facial, bem como a sua relação com a co-

redimensionamento dos ossos envolvidos.

municação e a expressão da emoção, é parte importante no planeja-

Vinte por cento da população mundial apresenta deformidades

mento do tratamento. O sorriso é uma das mais importantes expressões

dentofaciais, ou seja, mau relacionamento dental (encaixe entre os

faciais na vida social dos seres humanos e é essencial para demonstrar

dentes) aliado a desequilíbrios faciais (desarmonia no conjunto). Essas

amizade, consentimento e apreciação entre os indivíduos.

deformidades ocorrem por motivos variados, incluindo fatores genéti-

O efeito que a aparência dentofacial pode ter em julgamentos pes-

cos, traumas e síndromes, entre outras anomalias específicas. Essas al-

soais e sociais é importante dada a mudança de ênfase no conceito de

terações provocam a falta de alinhamento dos ossos da face e dentes, e

saúde, o qual tem sido definido como o estado completo de bem-estar

esse desequilíbrio acarreta distúrbios funcionais de grau e intensidade

físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou en-

variados, e interfere negativamente na auto-imagem, fator essencial no

fermidade.

desenvolvimento da auto-estima, da autoconfiança e do sucesso na

Sendo assim, observa-se a importância de melhorar o entendi-

inserção social.

mento do dentista sobre o impacto da estética facial no convívio social

A interação multidisciplinar é fator determinante para a identifica-

e profissional de um indivíduo, já que é de responsabilidade do profis-

ção das características e para a explanação sobre os sinais pertinentes

sional advertir sobre as implicações dentárias da má oclusão.

às diferentes deformidades (falta de selamento labial e respiração bu-

O que a maioria das pessoas não sabe é que o desequilíbrio facial,

cal, apnéia do sono, falta e/ou excesso de exposição gengival, assime-

além de fatores estéticos, pode afetar a respiração, a mastigação, a di-

trias, dores e estalidos nas articulações, cefaléias, etc.). Essa atitude é

gestão, as articulações e a fonação.

de responsabilidade do profissional da saúde e será determinante no

O objetivo principal da cirurgia ortognática é alcançar uma me-

diagnóstico e no plano de tratamento, momento decisivo na definição

lhora funcional significativa e interferir positivamente no equilíbrio de

do objetivo final ideal a ser alcançado dentro dos limites biológicos

todo o conjunto (face, gengiva e dentes). Essa área da odontologia, em

possíveis, buscando a previsibilidade e a estabilidade nos resultados, e

conjunto com a ortodontia, é responsável por promover o alinhamento

a satisfação dos anseios dos pacientes – qualidade de vida.

e a harmonia das estruturas da face, através do reposicionamento e do

111

Figuras 1, 2 e 3.

Figuras 4, 5 e 6.

Soluções Clínicas

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Baratieri LN, et al.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Cirurgia OrtognĂĄtica e EstĂŠtica Facial

115

Zambonato R, Baratieri LN.

Figura 18.

Figura 19.

Figura 20.

Figura 21.

Soluções Clínicas

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Baratieri LN, et al.

Figura 22.

Figura 23.

Figura 24.

Figura 25.

Cirurgia OrtognĂĄtica e EstĂŠtica Facial

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Zambonato R, Baratieri LN.

Cirurgia OrtognĂĄtica e EstĂŠtica Facial

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Zambonato R, Baratieri LN.

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Tratamento Estético Restaurador de um Dente Anterior Fraturado Edson Araujo

A perda de tecido dental pode ser atribuída a diversas causas, en-

fragmento – quando este se encontra disponível. Por afetar significati-

tre elas a doença cárie, a abrasão, a erosão, a abfração e as fraturas por

vamente a função e a estética do sorriso, e por poder gerar algum des-

trauma. Um diagnóstico correto das diferentes etiologias é essencial

conforto ou alguma sintomatologia dolorosa, uma fratura de um dente

para a realização de um tratamento adequado. A perda tecidual por

anterior muitas vezes é tratada de forma emergencial, fato que não é

trauma apresenta maior incidência em pacientes jovens, atingindo

condizente com o elevado grau de dificuldade desse tipo de tratamen-

principalmente os dentes ântero-superiores, devido, entre outros fato-

to restaurador. As fraturas dentais podem ocorrer em diferentes dimen-

res, ao posicionamento mais anterior na arcada. As fraturas podem se

sões e formas, envolvendo somente o esmalte ou esmalte e dentina.

apresentar das mais variadas formas, atingindo um ou mais elementos

Podem ainda se apresentar com ou sem exposição pulpar, e com ou

dentais. Diversos materiais restauradores estão disponíveis atualmente

sem invasão do espaço biológico.

para o tratamento desse tipo de lesão, cada qual com vantagens e des-

O caso clínico selecionado para esta seção demonstra a seqüên-

vantagens, dependendo do tipo e da extensão da fratura. Apesar da va-

cia clínica do tratamento restaurador de um incisivo central superior

riedade dos materiais restauradores, nenhum deles é capaz de repro-

direito que apresentava uma fratura de esmalte e dentina, sem exposi-

duzir com tanta fidelidade as propriedades estéticas e funcionais como

ção pulpar e sem invasão do espaço biológico. Devido à impossibili-

ocorre com a técnica da colagem, realizada com o próprio fragmento.

dade de se realizar o tratamento por meio da colagem de fragmento,

Entretanto, esta técnica nem sempre é possível de ser realizada, uma

uma vez que este não foi localizado, optou-se pela realização de uma

vez que depende do tipo de fratura e do estado em que se encontra o

restauração direta de resina composta.

149

Figuras 3, 4, 5 e 6. Por diferentes ângulos, fratura incisal do dente 11. Observe o envolvimento de esmalte e dentina.

Figura 5.

Soluções Clínicas

152

Baratieri LN, et al.

Figura 6.

Figura 7.

Tratamento EstĂŠtico Restaurador

153

Araujo E.

Figuras 34, 35, 36, 37, 38 e 39. Por diferentes ângulos e aumentos, observe os detalhes anatômicos do dente-referência (dente 21) a serem reproduzidos na restauração.

Figura 35.

Figura 36.

Soluções Clínicas

164

Baratieri LN, et al.

Figura 37.

Figura 38.

Figura 39.

Tratamento EstĂŠtico Restaurador

165

Araujo E.

Figuras 53, 54 e 55. Por diferentes ângulos e aumentos, aspecto final da restauração. Observe a aparência estética obtida.

Soluções Clínicas

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Baratieri LN, et al.

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Restauração de Dente Anterior Fraturado Mauricio Umeno Watanabe

Restaurações de fraturas Classe IV estão entre os procedimentos

os dentes hidratados, para que não ocorra uma falsa leitura. Fotografias

mais difíceis para se executar na odontologia estética. Reproduzir tan-

durante a tomada de cores são de grande valia, auxiliando no desenho

tos detalhes como os contidos na borda incisal torna-se um grande de-

do mapa cromático. Nos envolvimentos da borda incisal, devemos nos

safio para o profissional, a despeito de material e técnica utilizada.

preocupar não só com o matiz e o croma, mas também com o grau de

A resina composta de uso direto, em geral, é a primeira opção pa-

translucidez da região.

ra realizar esse tipo de procedimento. O baixo custo e o conservado-

Na execução da restauração, verificamos durante a estratificação

rismo da técnica pesam ao seu favor no ato da escolha. Além disso, a

o volume ocupado por cada incremento. Tentamos, sempre que possí-

evolução dos sistemas de resina, principalmente com relação às suas

vel, deixar lisa a superfície das camadas aplicadas, evitando, assim, a

propriedades ópticas, possibilita a confecção de restaurações muitas

incorporação de bolhas à restauração no ato da aplicação da camada

vezes imperceptíveis.

seguinte. As resinas translúcidas azuladas, acinzentadas e opalescen-

No exame e no planejamento do caso, devemos procurar referên-

tes devem ser utilizadas em pequena quantidade. O exagero no volu-

cias no remanescente dental, nos dentes vizinhos e antagonistas. Essa

me dessas resinas resulta na artificialidade do resultado. Quando ne-

tarefa se torna mais fácil quando o dente análogo se encontra íntegro.

cessitamos utilizar a cor branca para caracterização, damos preferên-

Em algumas situações, como no caso clínico descrito a seguir, somos

cia à utilização de resinas com cor branca e não corantes. Na finaliza-

obrigados a nos guiar por médias de proporção e tamanho de dentes

ção da restauração, devemos tentar deixar a escultura praticamente fi-

descritas na literatura. Utilizando radiografias, fotografias e modelos

nalizada, evitando, assim, grandes desgastes no acabamento.

de estudo, projetamos a anatomia desejada, que é reproduzida medi-

Outro ponto importante é a observação das características superfi-

ante o enceramento do modelo. Durante a execução clínica da restau-

ciais dos dentes do paciente. O tipo de acabamento e de polimento a

ração, utilizamos uma guia de silicona confeccionada após a molda-

ser executado deve ser adequado à situação clínica em questão. Nem

gem do modelo encerado.

sempre a superfície mais lisa e brilhante é a melhor para o caso. Alguns

Previamente à execução da restauração, devemos também escolher as cores. É importante que esse procedimento seja realizado com

dentes apresentam superfície mais texturizada e opaca, e a observação e a reprodução dessas nuances valorizam muito o resultado final.

175

Figura 9. Vista interna do molde.

Figura 10. Molde com a porção palatina recortada para que não haja interferência com o lençol de borracha utilizado durante a confecção das restaurações.

Figura 11. Vista frontal após o recorte da região vestibular. Observe o brilho da região correspondente à área encerada. Dessa forma, a resina polimerizada em contato com essa superfície apresenta uma maior lisura, o que facilita o polimento.

Figura 12. Prova da guia num segundo modelo de estudo.

Figura 13. Prova da adaptação da guia na boca, previamente à realização das restaurações.

Soluções Clínicas

178

Baratieri LN, et al.

Figura 14. Condicionamento dos dentes com ácido fosfórico a 37%.

Figura 15. Remoção do ácido com água.

Figura 16. Aplicação do adesivo.

Figura 17. Detalhe após a aplicação do adesivo.

Figura 18. Aplicamos uma fina camada de resina translúcida (Clear (4 Seasons – Ivoclar Vivadent) na guia de silicona antes de posicioná-la na boca.

Restauração de Dente Anterior Fraturado

179

Watanabe MU.

Figura 29. Visão dos dentes previamente ao acabamento e polimento. Observe que conseguimos uma superfície bastante lisa e regular com o uso de espátula para resina (IPCT – Cosmedent).

Figura 30. Através do uso de uma ponta diamantada troncocônica de granulação fina, realizamos o contorno e confeccionamos a textura superficial com movimentos no sentido horizontal.

Figura 31. Início do polimento com as borrachas do sistema Astropol (Ivoclar Vivadent) na seqüência: cinza...

Figura 32. ... verde...

Figura 33. ... e rosa.

Figura 34. Vista dos dentes restaurados na sessão seguinte.

Soluções Clínicas

182

Baratieri LN, et al.

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Odondologia Interdisciplinar na Estética Dental Anterior Cláudio Pinho, Patricia N. R. Pereira, José Maria Gratone A integração dos conhecimentos das diversas especialidades da

comprimento finais dos seus dentes anteriores.

odontologia tornou-se indispensável para o correto diagnóstico, pla-

Com a aprovação do paciente e da equipe multidisciplinar (Dr.

nejamento e execução dos tratamentos restauradores e reabilitadores.

Cláudio Pinho, Dr. José Maria Gratone e Dr. Alessandro Januário), foi

A evolução dos materiais disponíveis e o aprimoramento das técnicas

feita uma incisão em bisel interno, para realizar uma gengivectomia in-

operatórias têm contribuído para a obtenção de resultados altamente

terna. Discretas osteotomia e osteoplastia foram executadas com a fi-

expressivos, e esses fatores são favoráveis na busca pela melhoria da

nalidade de se restabelecer a conformação de arcadas regulares e a de-

auto-imagem. No caso clínico selecionado, após a realização do trata-

volução da corretas proporções dentais. Após dois meses de cicatriza-

mento ortodôntico (Dra. Silvana Gratone), houve a necessidade de um

ção, procedeu-se a um clareamento caseiro com peróxido de carbami-

planejamento integrado para reabilitar o sorriso da paciente. A queixa

da a 10% (Whiteness, FGM). Como parte seqüencial do protocolo de

principal era o tamanho dos dentes. Durante a análise do sorriso, ob-

trabalho, criamos um novo enceramento-diagnóstico para alcançar

servando-se todos os princípios estéticos dentogengivais, foram cons-

proporcionalidade entre os dentes e também uma curvatura para as

tatados um leve sorriso gengival, os dentes quadrados e desgastados,

bordas incisais que ficasse em harmonia com o lábio inferior. A seguir

sem a correta proporção entre largura e altura, e diferença nas bordas

confeccionou-se nova guia de silicona sobre esse enceramento, que

incisais dos centrais com o lábio em repouso, além da tonalidade ama-

seria orientadora da aplicação incremental policromática das resinas

relada que incomodava a paciente. Foi observada também a ausência

compostas. A etapa restauradora foi iniciada somente depois de 30 di-

da guia anterior, essencial para a estabilidade funcional.

as após o fim do clareamento dental. Esse tempo é necessário para que

Após a análise e a discussão entre os profissionais das diversas es-

haja a saída do oxigênio residual e também para que as novas tonalida-

pecialidades (Ortodontia, Dentística Restauradora, Prótese e Perio-

des estejam estáveis. Vale ressaltar a importância da observação dos

dontia), foi proposta, inicialmente, uma cirurgia periodontal estética

aspectos ópticos da dentição natural e o correlação dessas característi-

para serem alcançados um correto posicionamento do tecido gengival

cas dentais com os materiais restauradores disponíveis durante o pro-

e, conseqüentemente, uma melhor proporcionalidade dos dentes an-

cedimento restaurador. Essa compreensão da histologia dental, associ-

teriores. Diante da necessidade de aumentar os dentes tanto para a cer-

ada ao conhecimento dos materiais restauradores que serão utilizados,

vical quanto para a incisal, procuramos definir no modelo de gesso a

favorece bastante a obtenção de resultados muito próximos à dentição

altura ideal. A confecção de um enceramento-diagnóstico, a transfor-

natural, em todos os seus aspectos, sejam eles estéticos ou funcionais.

mação dele em um guia de acrílico e a avaliação do sorriso com ele

O resultado final foi um sorriso em que dentes, gengivas e lábios se

sobre os dentes são condições necessárias e mandatórias para se obter

encontram equilibrados e harmônicos com a face. Esse equilíbrio é fa-

previsibilidade nessa etapa cirúrgica. Além disso, são fundamentais

tor determinante na melhora do aspecto facial e, como conseqüência,

para que o paciente saiba antecipadamente quais serão o tamanho e o

na satisfação, conforto e mudança positiva da auto-estima da paciente.

189

Figuras 3a e 3b. Vista aproximada do sorriso. Observe-se a presença de leve sorriso gengival.

Figuras 4a, 4b e 4c. Vista aproximada dos elementos dentais. Observem-se desgastes incisais e proporções inadequadas (largura x altura) dos incisivos centrais superiores (dentes quadrados).

Figura 5. Observe-se ausência de guia anterior.

Figura 6. Avaliação do lábio em repouso x exposição dos incisivos – essencial para planejar e reabilitar um sorriso.

Soluções Clínicas

192

Baratieri LN, et al.

Figuras 7a, 7b e 7c. A confecção de uma guia cirúrgica em acrílico é fundamental para a previsibilidade da cirurgia plástica gengival (confeccionada pelo Dr. Jose Maria Gratone e cirurgia feita pelo Dr. Alessandro Januário).

Figuras 8a e 8b. Dois meses após a plástica gengival deu-se início ao clareamento dental. Aspecto clínico após clareamento caseiro, em que se aplicou peróxido de carbamida a 10% (Whiteness, FGM, Brasil) durante 30 dias, duas vezes ao dia, uma hora cada aplicação.

Figura 9a e 9b: Busca-se restabelecer as proporções dentais e a harmonia do sorriso no enceramento diagnóstico – protocolo de trabalho.

Odontologia Interdisciplinar

193

Pinho C, Pereira PNR, Gratone JM.

Figura 27b.

Figuras 27a e 27b. Acabamento e refinamento das arestas de reflexão e ameias cervicais e incisais com discos Sof-Lex Pop On XT (3M).

Figura 28a.

Figuras 28a e 28b. Para suavizar esses ajustes realizados com discos e dar início ao polimento, foram utilizadas taças de polimento D Fine (Clinican's Choice, EUA). Antes de fazer a textura superficial, vários requisitos já devem ter sidos determinados, como altura e largura corretas, posicionamento do bordo incisal, acabamento de todas as ameias e arestas de reflexão.

Figura 29a.

Soluções Clínicas

200

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O Uso de Compósitos em Dentes Anteriores Paulo Kano Renata Gondo As resinas compostas foram desenvolvidas, na década de 1960,

O tempo clínico é reduzido, e o tratamento menos oneroso, quando

com o objetivo de solucionar problemas estéticos nos dentes anterio-

comparado às restaurações cerâmicas.2 Além disso, a técnica é segu-

res. Nesse momento pioneiro, do uso dos compósitos, diversas falhas

ra, desde que realizados adequadamente os princípios adesivos.

foram detectadas no material. Desde então, os compósitos vêm sendo

Entretanto, a resina composta ainda não está isenta de falhas. O

alvo de pesquisas e sofrendo alterações em sua composição para al-

material apresenta limitações como a contração de polimerização,

cançar características ideais. Grandes progressos foram obtidos no que

que varia de 2,6% a 7,1%.3 Durante a polimerização, com a passagem

diz respeito às propriedades mecânicas e ópticas, aumentando a lon-

da resina do estado viscoso para o estado sólido, a distância intermo-

gevidade e a qualidade estética, satisfazendo a grande demanda e a

lecular entre os monômeros é diminuída devido à formação das liga-

exigência dos pacientes por restaurações imperceptíveis. Atualmente,

ções covalentes no polímero. Em decorrência disso, a resina reduz o

os compósitos são amplamente utilizados para procedimentos restau-

seu volume, formando fendas entre o dente e o material restaurador.4

radores, diretos e indiretos, tanto em dentes anteriores quanto poste-

Essa contração tem sido associada à falha na integridade marginal e à

riores.

deflexão das cúspides, sendo a principal responsável pela microinfil-

Basicamente, as resinas compostas são constituídas por partículas

tração e sensibilidade pós-operatória.5,6

de carga inorgânica silanizada e uma matriz resinosa orgânica

Visto que a contração de polimerização é uma característica ine-

(BisGMA ou UDMA). Variações na proporção, qualidade e quantidade

rente do compósito e prejudicial para a longevidade da restauração,

dos componentes garantem a diversificação do produto. Encontram-se

cabe ao profissional lançar mão de estratégias clínicas que possam

disponíveis no mercado diversos tipos de compósitos: híbridos, micro-

reduzir as seqüelas determinadas por esse estresse.

partículados, nanoparticulados, “condensáveis” e fluidos. Essa prolife-

A primeira estratégia consiste na perfeita execução do protocolo

ração no mercado odontológico confunde o profissional, mas, por

adesivo, que constitui um grande desafio no que tange às variações es-

outro lado, disponibiliza recursos para a realização de procedimentos

truturais e morfológicas do substrato dental e a diversidade de sistemas

restauradores cada vez mais naturais e dentro do padrão estético.1

adesivos disponíveis. Por isso, não pode ser negligenciado. A contra-

Além dos resultados visuais altamente favoráveis, as restaurações com compósitos oferecem outros benefícios. O material exige mínimo

ção de polimerização pode romper a interface adesiva caso não seja adequadamente elaborada.

preparo da estrutura dental, evitando desgaste de tecido sadio rema-

A segunda estratégia consiste na inserção incremental da resina

nescente, visto que o material apresenta relativa resistência em qual-

composta, para a redução do fator de configuração cavitário. O fator C

quer espessura e os procedimentos adesivos garantem a sua retenção.

determina numericamente a probabilidade de falhas. O seu valor é de-

213

CASO CLÍNICO 1

Figuras 1 e 2. Aspecto inicial de um paciente insatisfeito com os caninos muito evidentes, que promovem um efeito antiestético e desarmônico.

Figura 2.

Soluções Clínicas

216

Baratieri LN, et al.

Uso de Comp贸sitos em Dentes Anteriores

217

Kano P, Gondo R.

Figura 17. Esfera de resina composta (A1ES, 4 Seasons, Ivoclar Vivadent) posicionada sobre a superfície oclusal. A inserção deve ser feita em incrementos de 2 mm.

Figura 18. A aplicação de resina composta foi executada com o auxílio de uma espátula específica para compósitos (APB Instrumentos, Brasil), para promover aumento do bordo oclusal vestibular, como previsto no enceramento diagnóstico.

Figura 19. Com o auxílio de um pincel, é possível obter melhor adaptação da resina e melhor polimento da superfície.

Soluções Clínicas

222

Baratieri LN, et al.

Figura 20. Aspecto oclusal da restauração concluída.

Figura 21. Aspecto vestibular da restauração concluída. Note a diferença de cor da resina em relação à estrutura dental, devido à desidratação promovida pelo isolamento. Essa diferença de cor é fundamental para o resultado final. Os mesmos procedimentos foram realizados no pré-molar do lado oposto.

Uso de Compósitos em Dentes Anteriores

223

Kano P, Gondo R.

CASO CLÍNICO 2

Figura 1. Aspecto inicial do paciente.

Soluções Clínicas

238

Baratieri LN, et al.

Figura 2. Observe a aparência estética insatisfatória proporcionada pela alteração de forma dos incisivos laterais, presença de fratura no dente 21 e irregularidade da borda incisal do dente 11. O plano de tratamento sugerido foi a realização de facetas indiretas de resina composta nos dentes anteriores, sem desgaste de estrutura dental.

Uso de Compósitos em Dentes Anteriores

239

Kano P, Gondo R.

Figura 3. Devido ao leve apinhamento do dente 21, foi necessário o desgaste cauteloso do esmalte, para rompimento do ponto de contato, realizado com tira de lixa de metal.

Figura 4. Observe o desgaste promovido na face mesial do 21. Esse procedimento criou um espaço para facilitar a moldagem e o restabelecimento do contorno proximal.

Figuras 5 e 6. Para a realização do enceramento de diagnóstico, foi realizada uma moldagem para confecção de modelos de estudo. Com o propósito de melhorar a impressão do perfil de emergência dos incisivos laterais, foi realizado um afastamento gengival com fio retrator. Na figura, a inserção do fio retrator 00 (Ultrapack, Ultradent, EUA) no sulco gengival, que deve ser realizada com espátula adequada (APB Instruments).

Soluções Clínicas

240

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Restaurações Diretas de Resina Composta em Dentes Posteriores Luiz Narciso Baratieri Sylvio Monteiro Júnior

As pesquisas odontológicas baseadas em evidências oferecem

conjectura um material estético como substituto, é essencial uma aná-

uma referência imparcial para a aplicação, os procedimentos e o prog-

lise do custo/benefício da substituição. Outro aspecto importante a ser

nóstico das restaurações estéticas. Assim sendo, este breve capítulo so-

salientado e que contribui para a substituição das restaurações de

bre o uso de resinas compostas em dentes posteriores está todo alicer-

amálgama por restaurações de resina composta é que muitos dentistas

çado em evidências científicas.

acreditam que os dentes posteriores restaurados com amálgama fratu-

Bogacki et al. relataram que restaurações de amálgama são sete

ram com maior freqüência do que aqueles restaurados com resinas

vezes mais substituídas quando o paciente troca de dentista do que se o

compostas. Todavia, Wahl, Schmitt, Overton e Gordon63 demonstram,

paciente é atendido sempre pelo “seu dentista”. Além disso, é mais

em um estudo de 10.082 dentes restaurados com amálgama e de 787

provável que os dentistas optem por substituir restaurações de amálga-

dentes restaurados com resina composta, que a prevalência da fratura

ma do que por repará-las, apesar da baixa incidência de cárie secundá-

de cúspide era 1,88% e 2,29%, respectivamente. Portanto, essencial-

ria associada a essas restaurações em longo prazo.1,38 Entretanto, a ne-

mente, não existe diferença entre as taxas de fratura de cúspide de

cessidade de substituir restaurações de amálgama pode depender mui-

dentes restaurados com amálgama ou com resina composta.

to da higiene oral do paciente. Apesar de as restaurações de amálga-

De acordo com o mesmo estudo,63 a maioria das restaurações em

ma permitirem apenas uma adaptação razoavelmente íntima às pare-

dentes posteriores é de amálgama. Por isso, os dentistas observam mais

des da cavidade preparada, a infiltração diminui à medida que a res-

fraturas de cúspides em dentes restaurados com amálgama. Isso au-

tauração envelhece, devido aos produtos de corrosão que se formam

menta a atual crença dos efeitos destrutivos do amálgama. Entretanto,

entre o dente e a restauração. Considerando que o modo principal de

os dentistas podem ficar seguros porque nem as restaurações de amál-

falha em restaurações de amálgama é fratura de corpo e que aproxima-

gama, nem as restaurações de resina composta estão associadas a altas

damente 90% das restaurações de amálgama, até mesmo as extensas,

taxas de fratura de cúspide.

Apesar do exposto acima, as restaurações de resina composta são

ainda continuam funcionais após 10 anos, a substituição nem sempre é necessária por outras razões além da estética.

28,43

Neste caso, em que se

atualmente utilizadas em cerca de 50% de todas as restaurações dire-

253

Figuras 1, 2, 3 e 4. Aspecto oclusal dos dentes do hemiarco inferior direito de um homem de 52 anos. De acordo com o relato do paciente, as restaurações haviam sido executas há mais de 30 anos. Observe que, apesar do valamento marginal, não há evidências da presença de cárie associada. O paciente solicitou as substituições por questão “estética”. Registra-se que Bogacki et al.12 relataram que restaurações de amálgama são substituídas sete vezes mais por novos dentistas do que se o paciente continuar a ser atendido pelo mesmo dentista. Além disso, é mais comum que dentistas substituam restaurações de amálgama do que as reparem, apesar de sua baixa incidência de cárie secundária em longo prazo.1,33 Entretanto, a necessidade de substituir essas restaurações pode depender muito da higiene oral do paciente.4 Apesar do fato de que restaurações de amálgama permitam apenas uma adaptação razoavelmente íntima às paredes da cavidade preparada, a infiltração diminui à medida que a restauração envelhece intra-oralmente, devido aos produtos de corrosão que se formam entre o dente e a restauração.59 Considerando que o modo principal de falha em restaurações de amálgama é fratura de corpo e que aproximadamente 90% de restaurações de amálgama até mesmo extensas ainda continuam funcionais após 100 meses, a substituição nem sempre é necessária por outras razões além da estética.28,43 Contudo, é essencial uma análise do custo/benefício se for pensado em um material estético como um substituto.

Figura 2.

Figura 3.

Soluções Clínicas

256

Baratieri LN, et al.

Figura 4.

Restaurações Diretas de Resina Composta

257

Baratieri LN, Monteiro Júnior S.

Figuras 19 e 20. Com o auxílio de um pincel descartável, duas camadas de um adesivo resinoso do tipo monocomponente são aplicadas sobre a dentina e o esmalte que foram adequadamente condicionados.

Figuras 21 e 22. Detalhe das cavidades dos molares devidamente revestidas pelo adesivo. É importante frisar que as duas camadas de adesivo foram separadamente espalhadas com o auxílio de suaves jatos de ar.

Soluções Clínicas

264

Baratieri LN, et al.

Figura 23. Em maior aumento pode ser observado que o adesivo, após ter sido polimerizado por 10 s, com o auxílio de um fotopolimerizador do tipo LED, apresenta um aspecto de “caramelo”.

Restaurações Diretas de Resina Composta

265

Baratieri LN, Monteiro Júnior S.

Figuras 34 e 35. Molar extraído com destaque para a colocação da dentina artificial da caixa proximal (detalhe na coloração rosa).

Figura 36. Aspecto oclusal mostrando o preenchimento com resina composta da região correspondente à dentina da caixa proximal do dente 46. Esse incremento de resina foi polimerizado por 30 s.

Soluções Clínicas

Figura 37.

270

Baratieri LN, et al.

Soluções Clínicas fundamentos e técnicas

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Onlays Técnica Direta/indireta: uma Forma de Trabalho Ronaldo Hirata Situações clínicas em dentes posteriores se caracterizam por ne-

paredes opostas entre si e grande retenção friccional, resinas compos-

cessidades restauradoras bastante variadas sob o ponto de vista reabi-

tas podem apresentar algumas vantagens, como ter um menor custo,

litador. Para restaurações parciais posteriores, contamos basicamente

não ser tão friável, apresentar maior facilidade de manuseio, possibili-

com restaurações diretas de resinas compostas e inlays e onlays em re-

tar um preparo mais conservador5,6 e apresentar melhor condição de

sinas compostas ou porcelanas.

polimento após o ajuste oclusal.

Restaurações diretas representam a primeira alternativa em ca-

Existem vários modos de confecção de restaurações indiretas do

sos clínicos em que não existe perda de cúspides e em cavidades onde

tipo inlay/onlay em resina, mas provavelmente o mais comum e tradi-

a caixa proximal não apresenta parede cervical muito baixa e as pare-

cional envolve a realização da peça por um laboratório de prótese ter-

des laterais dessa caixa não se mostram muito abertas de vestibular pa-

ceirizado, em que existe a necessidade de duas sessões e a confecção

ra palatolingual. Para situações em que essa indicação excede, restau-

de restaurações provisórias. Conseqüentemente, há maior custo no tra-

rações indiretas estariam mais favoráveis sob o ponto de vista técnico e

tamento. Uma variação seria a confecção da restauração pelo próprio

mecânico. Um dos erros bastante comuns é acreditar que a decisão en-

profissional em modelo de gesso e a utilização das próprias resinas pa-

contra-se somente na habilidade do profissional em ser capaz de res-

ra uso direto, o que reduziria parte do custo pela eliminação da tercei-

taurar uma cavidade média ou grande de forma direta.

rização.

Ainda que exista uma grande dúvida em relação à indicação de

A utilização de modelos não rígidos na execução de inlays e

restaurações diretas de resina composta ou de indiretas (inlays/onlays),

onlays permite a confecção da peça extra-oralmente, sem a necessi-

o que sempre prepondera é a preferência técnica do operador, uma

dade de uma segunda sessão, uma vez que a polimerização desse mo-

vez que os trabalhos indicam que em termos de longevidade clínica as

delo é bastante rápida. Pesquisas realizadas com esses materiais não

duas opções oferecem resultados semelhantes. É preciso lembrar, po-

rígidos apontam para uma excelente combinação de impressões reali-

rém, que a confecção da restauração fora da boca como tendência per-

zadas com siliconas de adição e modelos com materiais à base de poli-

mite uma melhor adaptação às margens da restauração, além da possi-

éter,7,8 obtendo-se resultados de adaptação final melhores que os do

bilidade de fotopolimerizar a resina composta na presença de calor e

grupo controle (utilizando gesso do tipo IV).

1,2

pressão, que invariavelmente irá resultar em maior conversão de poli-

Uma vez que grande parte das resinas laboratoriais presentes no

merização dessa resina, maior dureza superficial e maior resistência ao

mercado apresentam características mecânicas menos favoráveis que

desgaste ao longo do tempo.3,4

resinas diretas, este caso clínico apresenta um caso de onlay realizado

Dois materiais principais se apresentam para restaurações do tipo

com resinas compostas para uso em boca em uma técnica convencio-

inlay/onlay: porcelanas e resinas laboratoriais. Acredita-se que porce-

nalmente chamada de direta/indireta, com o uso de modelos de traba-

lanas se mostram bastante vantajosas em grandes onlays e overlays. Já

lho não rígidos, o qual, acredita-se, pode ser uma boa opção ao clínico

em pequenos onlays e inlays, onde existe uma quantidade grande de

geral.

293

Figura 3. Preparo realizado com pontas diamantadas convencionais cilíndricas e cônicas, ambas de extremo arredondado (4138 e 4139/KG Sorensen). Os preparos devem apresentar características de ângulos internos arredondados, términos externos em chanfrado, paredes oclusais expulsivas para oclusal e paredes proximais expulsivas para proximal.

Figura 4. Verificação da distribuição de contatos que não devem se posicionar na interface. Para definir se uma cúspide deve ou não ser recoberta, existe uma regra simples: se ela tiver mais que 1,5 mm de espessura (da margem do preparo até a ponta da cúspide) não necessita recobrimento; se ela apresentar menos que 1,5 mm, mostra-se necessário o seu recobrimento.

Soluções Clínicas

Figura 5. Moldagem sem necessidade de uso de fios retratores. Sempre em casos unitários utilizam-se moldeiras do tipo triple-tray (Moldex/Angelus). Sempre se realiza técnica da moldagem simultânea, em que o fluido é inserido juntamente com o putty (denso). O material utilizado foi o Express (3M/ESPE).

296

Baratieri LN, et al.

Figuras 6 e 7. Vista da moldagem do preparo, do antagonista e do registro de mordida habitual simultaneamente.

Figuras 8 e 9. Sem necessidade de isolamento, uma vez que se utiliza um material quimicamente diferente do utilizado para a moldagem, inicia-se o vazamento com seringas de moldagem de siliconas nas regiões com mais detalhes na impressão.

Figura 10. No mesmo passo operatório vaza-se uma quantidade do material em uma base plástica para troquelamento (Die-cast, Labordental), que permitirá o encaixe do modelo de trabalho.

Onlays Técnica Direta/indireta

Figura 11. Observa-se o vazamento realizado sobre a base.

297

Hirata R.

Figura 21. Inicia-se a restauração oclusal com a mesma seqüência de cores. Primeira camada A3b Filtek Supreme XT/3M ESPE, com forma levemente abaulada.

Figura 22. Com a segunda resina (A2e Filtek Supreme XT/3M ESPE), realiza-se a delimitação de cúspides. Importante nesse momento não se preocupar com inclinações, mas sim com perímetros. Deixa-se um espaço de 1 mm a 1,5 mm para a última camada.

Figura 23. Uso de corantes brancos em duas cúspides aleatórias (Tetric color white/Ivoclar Vivadent). Lembre-se de duas regras para o uso de corantes: nunca utilize em sulcos secundários e nunca utilize próximo a margens cavitárias.

Figura 24. Uso de corantes ochre (Tetric Color Ochre/Ivoclar Vivadent). A função dos corantes não é imitar sulcos escurecidos ou cariados, mas sim evidenciar a delimitação de cúspides realizada na segunda camada e dar saturação (cor) à restauração. O ochre é uma tendência ao laranja e deve ser posicionado no centro da restauração espalhada.

Figura 25. Uso de corantes marrom-escuro (Tetric Color Dark Brown/Ivoclar Vivadent). Esse corante deve ser colocado somente nos pontos mais profundos do sulco principal, de forma irregular.

Figuras 26 e 27. Início do trabalho da última camada com WE Filtek Supreme XT (3M/ESPE). Deve-se manipular da margem em direção ao centro, seguindo a delimitação de cúspides, mantendo o volume da cúspide direcionado ao centro. Realiza-se uma depressão ou sulco para cada lado ou vertente.

Soluções Clínicas

300

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Laminados Cerâmicos Jaqueline Guimarães Luiz Narciso Baratieri

A demanda por tratamentos estéticos é crescente, e diversas opções estão atualmente disponíveis para a correção da aparência dos

ao desgaste e às fraturas, o que restringe o seu resultado estético ao longo do tempo.73,74

dentes anteriores. Durante um longo período, a restauração mais pre-

Para compensar tais limitações, foram então propostos os lamina-

visível e durável era obtida mediante o preparo para coroas totais, que

dos cerâmicos. A idéia de se confeccionarem laminados cerâmicos

consistia na remoção de extensa quantidade de estrutura dental sadia,

surgiu em 1938, quando o Dr. Charles Pincus,77 com o intuito de me-

podendo ocasionar efeitos adversos tanto à polpa quanto aos tecidos

lhorar o sorriso de algumas estrelas de Hollywood, descreveu uma téc-

periodontais. Essas restaurações foram gradualmente substituídas por

nica em que laminados de reduzida espessura eram unidos aos dentes,

procedimentos mais conservadores, como as facetas diretas de resina

sem qualquer preparo, com um pó para fixação de próteses totais. No

composta ou indiretas de cerâmica.

entanto, mesmo obtendo-se resultados estéticos favoráveis, as restau-

A referência para essa transformação baseia-se na busca constante por substitutos que se assemelham aos diferentes constituintes do den-

rações precisavam ser removidas logo após as filmagens, devido à falta de retenção.

te, que, quando associados, possuem um excepcional comportamento

A utilização dos laminados cerâmicos somente foi possível devi-

biomecânico. A base dessa premissa está consolidada na observação

do à evolução dos sistemas adesivos,65,70,96 e sua consolidação ocorreu

de que o esmalte, com a sua alta concentração mineral, fornece prote-

após a divulgação por Horn40 bem como por Simonsen e Calamia,84 de

ção ao desgaste da dentina, que, por sua vez, como apresenta menor ri-

procedimentos de tratamento da superfície interna da cerâmica, que

gidez, em função do maior conteúdo orgânico, proporciona suporte à

propiciavam uma adequada adesão dessas restaurações ao dente e ao

estrutura suprajacente, dissipando e absorvendo tensões durante as ati-

agente cimentante.

Seguindo essa filosofia biomi-

Atualmente, os laminados cerâmicos consistem em restaurações

mética, as resinas compostas são materiais que apresentam caracterís-

estéticas e duráveis, o que pode ser constatado em estudos clínicos que

ticas de dureza e resiliência similares às da dentina, enquanto as cerâ-

demonstram taxas de sucesso de 93% a 100%, durante um período de

micas reproduzem de forma mais satisfatória as propriedades mecâni-

2 a 12 anos.2,19,31,32,46,60,63,69,76,100 Os principais aspectos analisados nesses

cas do esmalte.51

estudos foram incidência de fratura, integridade marginal (adaptação

vidades funcionais e parafuncionais.

51,57

As facetas de resina composta podem ser utilizadas adequadamente para modificação de cor, forma, posição e textura dos dentes

marginal e microinfiltração clínica), retenção, resposta periodontal e estética.

anteriores. No entanto, esse material é susceptível às alterações de cor,

Soluções Clínicas

312

Baratieri LN, et al.

dem ser observadas nos dentes naturais, sem qualquer dano adicional

INCIDÊNCIA DE FRATURA A porcentagem de fraturas clinicamente inaceitáveis variou bas-

(Fig. 1). Os principais fatores predisponentes para a ocorrência dessas

tante entre os diferentes estudos clínicos (Tabela 1), no entanto a maio-

fraturas foram adesão parcial a uma superfície de dentina,31,72,82,98 pre-

ria dessas fraturas foi reparada satisfatoriamente mediante acabamento

sença de restaurações de resina composta,54,72 adesão aos dentes trata-

e polimento ou restaurações com resina composta. Além disso, muitas

dos endodonticamente com escassa estrutura dental remanescen-

das fraturas se caracterizavam como trincas, que não raramente po-

te39,72,98 e intensa carga funcional e parafuncional.16,34,72,76

Tabela 1. Estudos clínicos e suas respectivas taxas de fratura clinicamente inaceitáveis para laminados cerâmicos.

Autor Magne et al. (2000)60 Kihn e Barnes (1998)

Fradeani (1998)31 Walls (1995)98

Número de facetas

Período de observação

Fraturas inaceitáveis

4,5 anos

4 anos

6 anos

1,2%

5 anos

14%

5-6 anos

Peumans et al. (2004)72

10 anos

11%

Aristides e Dimitra (2002)2

286

5 anos

0,6%

Nordbo et al. (1994)69

135

3 anos

5,1%

Peumans et al. (1998)

Figura 1. Trincas presentes em um incisivo central (A e C), que, de maneira similar às trincas em laminados cerâmicos cimentados, não se desprendem da superfície do dente.

Laminados Cerâmicos

313

Guimarães J, Baratieri LN.

RESPOSTA PERIODONTAL

ESTÉTICA

Tendo-se como base o menor acúmulo de placa sobre a superfície

De acordo com estudos de acompanhamento clínico, a estética é

da cerâmica, quando comparada a outros materiais e até mesmo ao es-

mantida após algum tempo de função13,24,44,46,63,69,89,90 e a aceitação do pa-

malte,17,42 espera-se que nenhuma reação ou uma resposta mais favo-

ciente varia entre 80% a 100%.24,63,76,81 Os casos de insatisfação estão re-

rável dos tecidos periodontais seja obtida ao redor dos laminados cerâ-

lacionados, principalmente, a dentes restaurados que apresentam in-

micos. Diversos estudos clínicos14,44,46,47,63,78,81,98 confirmam essa expecta-

tensa alteração de cor, confirmando a dificuldade de reprodução da to-

tiva. Em contraste com esses estudos, Christensen e Christensen ob-

nalidade dos dentes naturais em um dente escurecido.75,76

servaram uma ligeira inflamação gengival em dentes restaurados. Para

De fato, as cerâmicas disponíveis assemelham-se em diversos as-

evitar esse problema, recomenda-se a manutenção de uma ótima higi-

pectos ao esmalte, mas muitas ainda não são capazes de reproduzir to-

ene oral e um adequado acabamento/polimento das margens da res-

das as respostas dessa estrutura às diferentes condições de luz (Fig. 3, 4,

tauração, após a cimentação.

5 e 6).

Figuras 3 e 4. Em algumas condições de iluminação, as cerâmicas reproduzem satisfatoriamente as propriedades ópticas do esmalte.

Soluções Clínicas

316

Baratieri LN, et al.

Apesar de tais limitações, existe uma concordância de que os la-

Nota-se que muitas das indicações são coincidentes com as das

minados cerâmicos continuarão a desempenhar um significante papel

facetas de resina composta, e a opção por um dos tipos de restauração

na estética dental,75 especialmente, se sua execução for realizada den-

dependerá da preferência do profissional e, principalmente, do grau de

tro do leque de indicações.

exigência estética do paciente e de sua disponibilidade de recursos financeiros. Em relação às contra-indicações, é relevante destacar que muitas delas são relativas, ou seja, podem ser contornadas e, dessa forma, os

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES Com base nos diferentes aspectos citados, é possível sumarizar al-

laminados poderão ser apropriadamente confeccionados. Além disso,

gumas indicações e contra-indicações para a restauração com lamina-

como os materiais estão em constante evolução, algumas contra-

dos cerâmicos (Quadro 1).

indicações atuais poderão, com o tempo, deixar de existir.

Laminados Cerâmicos

317

Guimarães J, Baratieri LN.

CANALETAS CERVICAL, PROXIMAIS E INCISAL

planejada através da análise prévia dos aspectos anteriormente lista-

Para orientar o desgaste da região cervical, confecciona-se uma

dos (necessidade de restituição de esmalte, grau de inclinação e colo-

canaleta nesse local com uma ponta diamantada esférica (Fig. 22a) em

ração do dente). Nessa etapa, a canaleta deve permanecer em posição

alta velocidade, que deverá penetrar no esmalte aproximadamente

supragengival e acompanhar o contorno da gengiva marginal. Na se-

metade de seu diâmetro (Fig. 22b). A escolha da espessura da ponta

qüência, com a mesma ponta diamantada, estende-se a canaleta para

diamantada estará diretamente relacionada à quantidade de desgaste

proximal (Fig. 22c) e incisal (Fig. 22d).

diametro = 1,0 mm

diametro = 1,2 mm

diametro = 1,4 mm

A Figura 22. Pontas diamantadas esféricas de diferentes diâmetros (A) indicadas para confecção das canaletas cervical (B), proximais (C) e incisal (D).

Soluções Clínicas

328

Baratieri LN, et al.

CANALETAS VESTIBULARES

terais, paralelas à central, poderão ser criadas, com o intuito de forne-

Com uma ponta diamantada troncocônica de extremo arredonda-

cer mais referências para a conclusão do desgaste vestibular. É interes-

do (Fig. 23a) e em alta velocidade, deve ser confeccionada uma cana-

sante que as guias horizontais sejam posicionadas para confirmar a

leta central, seguindo as distintas inclinações da face vestibular (Fig.

exatidão da profundidade dessas canaletas, que, por sua vez, estarão

23b) nos terços cervical (Fig. 23c), médio (Fig. 23d) e incisal (Fig. 23e).

na dependência dos mesmos fatores que orientam a confecção das ca-

Quando a extensão mésio-distal do dente permitir, outras canaletas la-

naletas cervival, proximais e incisal.

terço cervical

D terço médio

terço incisal

Figura 23. Com uma ponta diamantada de extremo arredondado (A), é confeccionada uma canaleta central, respeitando-se as inclinações da face vestibular nos terços cervical (B e C), médio (B e D) e incisal (B e E).

Laminados Cerâmicos

329

Guimarães J, Baratieri LN.

UNIÃO DAS CANALETAS

ÁREA ESTÁTICA E DINÂMICA DE VISIBILIDADE

Procede-se ao desgaste de metade da face vestibular (Fig. 24a), pa-

Ao se unirem as canaletas, a observação do preparo apenas por

ra, a seguir, completar o desgaste de toda a face (Fig. 24b). Essa seqüên-

vestibular proporcionará uma falsa impressão de que todas as áreas vi-

cia permite a visualização e a comparação entre uma região preparada

síveis de esmalte foram incluídas no desgaste (Fig. 25b). Contudo, em

e outra sem preparo, o que fornecerá indícios para a regularização do

uma visão de viés, pode-se freqüentemente perceber uma deficiência

desgaste onde for necessário. Associado a isso, o posicionamento das

na extensão do preparo no sentido palatal (Fig. 25a e 25c), que deve ser

guias de silicona também provê informações sobre possíveis ajustes.

ajustada com uma ponta diamantada (Fig. 25d) até que esmalte não

Essa etapa deve obedecer às inclinações das canaletas e, conseqüen-

seja mais perceptível nessas regiões (Fig. 25e e 25f).

temente, de cada terço da face. EXTENSÃO PROXIMAL A extensão do preparo para a região proximal é diretamente influenciada por fatores como a área estática e dinâmica de visibilidade, a localização do contato proximal e a presença de restauração ou diastema.

A Figura 24. Desgaste de metade da face vestibular (A), que servirá de referência para o desgaste completo de toda a face (B).

Soluções Clínicas

330

Baratieri LN, et al.

Figura 25. Após o desgaste da superfície vestibular, numa vista frontal (B), o preparo parece adequado. No entanto, em uma visão de viés (A e B), percebe-se uma deficiência na extensão do preparo no sentido palatal. Com uma ponta diamantada, estende-se o desgaste no sentido palatal (D) até que todo o esmalte visível seja incluído no preparo (E e F).

Laminados Cerâmicos

331

Guimarães J, Baratieri LN.

DIMENSÕES DA FRATURA OU DA RESTAURAÇÃO PREEXISTENTE

NECESSIDADE DE REPRODUÇÃO DE EFEITOS INCISAIS

Como já ressaltado, a perda de estrutura pode ser reposta unica-

Quanto mais caracterizada a incisal de um dente anterior, mais

mente através de um laminado cerâmico, e o preparo, para que se pre-

desafiadora é a sua reprodução. Para favorecer o trabalho do ceramis-

serve o máximo de estrutura remanescente, deve seguir a linha de fra-

ta, pode-se realizar o desgaste até que se incluam todos esses detalhes.

tura52 (Fig. 30a). Seguindo esse mesmo raciocínio, restaurações do tipo Classe IV podem ser removidas, e o preparo será guiado pelo contorno resultante (Fig. 30b).

B Figura 30. O preparo incisal deve ser orientado pela linha de fratura (A) e pela estrutura remanescente resultante da remoção de restaurações Classe IV (B). Note que na extensão do preparo incisal, para evitar espessuras muito finas de cerâmica nessa região, um mínimo de 1,0 mm de redução deve ser realizada.

Soluções Clínicas

336

Baratieri LN, et al.

EXTENSÃO GENGIVAL

vais. Durante o procedimento de extensão subgengival, pode ser utili-

O término do preparo pode permanecer supragengival ou no ní-

zado um dispositivo que forneça proteção e ao mesmo tempo retraia a

vel da margem gengival, exceto para os casos de dentes escurecidos e

gengiva (Fig. 32a), ou estende-se o preparo até o nível da gengiva

de fechamento de diastemas. Em dentes com alteração de cor, caso o

quando um fio retrator (Fig. 32b) estiver adequadamente inserido no

preparo não seja estendido para um nível intra-sulcular, uma região

sulco gengival (Fig. 32c, 32d, 32e e 32f). É imprescindível não provo-

pigmentada ficará visível após a cimentação da faceta, o que compro-

car danos aos tecidos periodontais durante essa etapa. Assim, deve-se

meterá o resultado estético (Fig. 31). Na presença de espaços interden-

limitar o preparo a uma extensão intra-sulcular que não exceda

tais, um perfil de emergência progressivo e, conseqüentemente, uma

0,5 mm.8

estética mais favorável somente serão obtidos com margens subgengi-

Figura 31. No caso de dentes escurecidos, a permanência de um preparo supragengival acarretará em comprometimento estético do conjunto dente/restauração, por permanecer uma região pigmentada cervical (A). O ideal é que uma extensão intra-sulcular de no máximo 0,5 mm seja realizada (B).

Laminados Cerâmicos

337

Guimarães J, Baratieri LN.

Figura 42. O isolamento do campo operatório deve ser preferencialmente realizado com um dique de borracha (A); no entanto, nas situações em que não for possível ou conveniente utilizar o isolamento absoluto, fios retratores devem ser empregados para afastar os tecidos gengivais e barrar a secreção sulcular. Antes dos procedimentos adesivos, o preparo deve ser limpo com uma pasta profilática (B), e os dentes adjacentes protegidos com uma fita veda-rosca (C). A seguir, condiciona-se a superfície preparada com ácido fosfórico (D). Após lavar e secar (D), aplica-se o sistema adesivo (F).

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350

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Laminados de Cerâmica Adauto de Freitas Junior, Luis Calicchio, Marcelo Kyrillos, Marcelo Moreira, Tatiana Welker, Helio Oliveira

Laminados de cerâmica, também designados de facetas de porce-

um período de mais de nove anos.11,13,14,25 A incidência de falha irrepará-

lana, podem ser indicados tanto para dentes anteriores como para den-

vel foi de 7% ou menos em todos esses estudos longitudinais. Contudo,

tes posteriores. Nos dentes anteriores podem cobrir toda a superfície

a necessidade de intervenção sem substituição foi alta, de 36% após 10

vestibular, podem envolver as duas superfícies proximais ou apenas

anos.11 De maneira geral, os principais modos de falha foram fratura,

uma delas. Eles podem também ser executados sem o envolvimento

microinfiltração ou deslocamento do laminado.

das superfícies proximais. Dependendo da situação clínica, podem ou

Os fatores de predisposição para a ocorrência de fraturas foram

não envolver a borda incisal dos dentes anteriores, embora o envolvi-

adesão parcial à superfície da dentina,28 presença de amplas restaura-

mento dessa área, na maioria das vezes, seja altamente recomendado.

ções de resina composta,18 adesão a dentes tratados endodonticamente

Os laminados cerâmicos também podem ficar restritos a uma área es-

que apresentavam ampla destruição16,34 e carga funcional ou parafun-

pecífica da superfície vestibular dos dentes anteriores, como, por

cional pesada.3,15 Além da seleção criteriosa do paciente, mostrou-se

exemplo, nos casos de restauração de alguns dentes anteriores fratura-

que a execução de um preparo uniforme e controlado do dente com

dos, hipoplasia e redução e/ou fechamento de diastemas. Podem ainda

um minichanfro ou ombro,21 uma espessura mínima de cimento resi-

ser usados para correções de pequenas desarmonias estéticas sem a

noso, que não exceda uma proporção de 1:3 com a espessura da ce-

necessidade de qualquer tipo de preparo dental. Nos dentes posterio-

râmica31 e o ajuste do contato do dente antagonista sobre a estrutura

res são especialmente indicados, após a realização de tratamento orto-

dental natural22,26 reduzem o risco de fratura.

dôntico, para a redução de pequenos espaços proximais e a obtenção

Normalmente tem sido mostrado que a microinfiltração é mais

de contatos oclusais efetivos e estáveis. O caso apresentado a seguir

acentuada quando a margem do preparo está em dentina.7,11,26 Até mes-

brinda uma série dessas indicações, com destaque para a substancial

mo quando os sulcos de referência do preparo proporcionam um des-

melhoria da harmonia do sorriso da paciente e para o fechamento de

gaste vestibular de 0,4-0,6 mm, a dentina é muitas vezes exposta na

pequenos espaços proximais nas regiões posteriores dos dentes infe-

área cervical,6 especialmente em pacientes com 50 anos ou mais.1 Se-

riores. Para a sustentação desses procedimentos, fizemos uma breve

gundo um estudo que usou microscopia eletrônica de varredura,24 o

revisão a respeito de laminados cerâmicos. Além da leitura dessa revi-

selamento dentinário imediato19 melhora a interface contínua entre a

são, sugerimos a leitura atenta das legendas das figuras.

camada híbrida e o cimento resinoso. Já em 1997, Paul e Scharer20 pro-

Vários estudos clínicos têm demonstrado o desempenho estético,

puseram a aplicação de um adesivo após a conclusão do preparo para

a biocompatibilidade e a durabilidade dos laminados de cerâmica por

evitar o ingresso de bactérias, evitar a sensibilidade durante o período

373

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8. Paciente jovem que nos procurou relatando que estava completamente insatisfeita com a cor, forma e harmonia dos seus dentes anteriores superiores (Figuras 1, 2, 3, 4, 5 e 6). Além disso, relatou que acabara de concluir um tratamento ortodôntico, que o canino superior esquerdo (Figura 7) ainda estava mal posicionado e que havia alguns espaços entre os dentes posteriores inferiores que a incomodavam (Figura 8). Ela nos relatou também que achava os seus incisivos laterais superiores muito pequenos e desproporcionais em relação aos incisivos centrais. Inicialmente propusemos a realização de um novo tratamento ortodôntico, com o qual a paciente não concordou, razão pela qual optamos pelo emprego apenas dos laminados cerâmicos.

Soluções Clínicas

376

Baratieri LN, et al.

Figura 7.

Figura 8.

Laminados de Cer창mica

377

Freitas Junior A, Calicchio L, Kyrillos M, Moreira M, Welker T, Oliveira H.

Figura 19.

Figura 20a.

Figura 20b.

Figura 19. Detalhe do laminado cerâmico correspondente ao elemento 11 (hipoplasia na região do terço incisal) sobre o modelo de trabalho. Para a execução desse laminado foi realizado um preparo restrito à região da hipoplasia. Figura 20a e 20b. Modelo de trabalho com os laminados cerâmicos correspondentes aos incisivos laterais, caninos e premolares superiores. No caso dos premolares, em função da grande inclinação palatal deles, não foi realizado nenhum tipo de preparo dental.

Soluções Clínicas

380

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Uso de Cerâmicas em Dentes Anteriores Paulo Kano Renata Gondo

Indiscutivelmente, as restaurações cerâmicas são as que melhor

dente natural antagonista, como as cerâmicas de baixa fusão.

reproduzem a estrutura dental no que diz respeito aos efeitos ópticos

Como a cerâmica constitui um material muito interessante para

de reflexão de luz, translucidez, textura e forma. A aparência pode ser

uso odontológico e formidável para a satisfação do paciente, são cons-

personalizada devido aos diversos recursos que as cerâmicas apresen-

tantes as realizações de pesquisas e os incentivos das indústrias para o

tam. Além disso, são os materiais mais biocompatíveis entre os siste-

desenvolvimento de materiais com características cada vez melhores.

mas restauradores, devido à sua estabilidade química1 e à lisura da su-

Os primeiros sistemas utilizados nos procedimentos restauradores

perfície, com menor acúmulo de placa. As restaurações cerâmicas

foram as cerâmicas feldspáticas convencionais para confecção de co-

apresentam durabilidade satisfatória e resistência à degradação e des-

roas em dentes anteriores, pois eram muito estéticas.1 Historicamente,

coloração.3 Ainda, as peças são confeccionadas fora da boca do paci-

essas restaurações apresentavam uma durabilidade reduzida, devido à

ente, o que garante melhores características morfológicas e acabamen-

sua baixa resistência. Dessa forma, eram terminantemente contra-indi-

to, independentemente da destreza manual do cirurgião-dentista.

cadas para região de suporte de carga ou estresse mastigatório.5

Entretanto, um material tão cheio de qualidades não deve ser utili-

Para suprir tal deficiência, foi sugerido o fortalecimento da estru-

zado indiscriminadamente. Isso porque a porcelana apresenta uma

tura cerâmica por meio de um suporte interno,3,5 surgindo os sistemas

fragilidade inerente, sendo altamente friável, com comportamento

metalocerâmicos, introduzidos em meados de 1950. A porcelana apli-

pouco elástico e com baixa resistência à propagação de trincas, o que

cada e queimada sobre a subestrutura metálica contribuía para uma

pode gerar fraturas catastróficas previamente à cimentação. Após a fi-

restauração mais resistente. Em 1962, a técnica melhorou significativa-

xação, ocorre um aumento da resistência, porém alguns fatores ainda

mente com a incorporação de cristais de leucita na composição da ce-

podem causar fraturas nas cerâmicas expostas ao meio bucal, como,

râmica feldspática. Tais cristais aumentaram o coeficiente de expansão

por exemplo, forças de elevado impacto e tensões repetitivas geradas

térmica (CET) da porcelana, aproximando-a do substrato metálico nes-

durante o ciclo mastigatório, que resultam na fadiga da cerâmica, mi-

se aspecto, o que diminuiu a incidência de falhas.1 Contudo, a aparên-

crodefeito estrutural e/ou desenho do preparo e espessura inadequa-

cia metálica não se assemelha ao dente natural; muitas vezes, para

dos do material.4 Daí decorre outra desvantagem: a necessidade, mui-

mascará-la, existe a necessidade de uma opacificação, afastando-a das

tas vezes, de sacrifício de estrutura dental sadia, para garantir profun-

características de um dente natural.5 Além disso, o halo escurecido

didade e expulsividade,2 uma vez que o sucesso da restauração depen-

proveniente do metal pode ser visto associado a esse tipo de restaura-

de da qualidade do preparo, com reduções e dimensões corretas. Por

ção, restringindo o uso desses materiais para áreas onde não há alta

fim, alguns sistemas cerâmicos ainda podem promover desgaste do

exigência estética.

393

CASO CLÍNICO 1

Figuras 1 e 2. Aspecto inicial do paciente insatisfeito com a aparência estética do sorriso, devido à presença de diastemas entre os incisivos.

Figura 2.

Soluções Clínicas

398

Baratieri LN, et al.

Figura 3. Modelo de gesso confeccionado para o enceramento de diagnóstico e planejamento.

Figura 4. Modelo de gesso após o enceramento, imprescindível para garantir uma previsibilidade dos resultados. Observe a alteração do contorno dos incisivos e caninos. O plano de tratamento sugerido foi a confecção de facetas indiretas cerâmicas nos dentes anteriores e pré-molares, sem necessidade de preparo.

Uso de Cerâmicas em Dentes Anteriores

399

Kano P, Gondo R.

Figura 20. A coroa provisória em posição foi utilizada como guia para o repreparo da margem cervical.

Figura 21. Observe a falta de adaptação da coroa na margem cervical.

Soluções Clínicas

Figura 22. Preparo do término da margem cervical com ponta diamantada esférica, com cautela para não comprometer o resultado da cirurgia periodontal.

418

Baratieri LN, et al.

Figura 23. Para a cimentação temporária, a coroa deve estar adequadamente lisa e polida, para evitar acúmulo de placa e, conseqüentemente, inflamação gengival.

Figura 24. Após o posicionamento do retalho, foi realizada a sutura. Observe o contorno da margem gengival obtido imediatamente após a cirurgia.

Uso de Cerâmicas em Dentes Anteriores

419

Kano P, Gondo R.

Figuras 40 e 41. Após a remoção do provisório, deve ser realizada uma adequada limpeza do preparo para evitar interferências na adaptação da peça. Nas figuras, a prova da peça cerâmica.

Figura 41.

Soluções Clínicas

426

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Facetas Laminadas de Cerâmica Leonardo Buso

A odontologia estética está sempre em crescente desenvolvi-

quanto maior for a alteração de cor do substrato dental, maior será o

mento devido às necessidades exigidas pelos profissionais e pacientes.

desgaste, surgindo a necessidade de se chegar à dentina, porém com

Diferentes tratamentos e materiais restauradores podem ser encontra-

margens em esmalte.

dos na literatura para serem usados no restabelecimento do sorriso.

Diferentes técnicas de preparo estão presentes na literatura,

Sem dúvida, a cerâmica é o material mais indicado e o que apresenta,

avaliadas em pesquisas in vitro e in vivo, que mostram que cada uma

além da maior durabilidade, as melhores características estéticas.1

delas possui as suas vantagens e desvantagens.6 Uma seqüência corre-

Porém, alguns cuidados devem ser tomados durante a execução

ta é fator determinante para se conseguir espaço suficiente para a apli-

do tratamento, sendo o planejamento restaurador a parte mais impor-

cação do revestimento estético e para a manutenção das margens em

tante, pois a partir dele todas as diretrizes serão definidas para se ter a

esmalte. A redução incisal em 2 mm com inclinação para palatina em

possibilidade de alcançar o resultado estético desejado e, acima de tu-

45° fornece espaço para a reconstrução incisal, melhora a resistência

do, previsibilidade e longevidade do tratamento.

da cerâmica, facilita a prova e a cimentação e devolve resistência ao

Independentemente do tratamento, uma seqüência lógica deve

dente para mantê-lo em função. O uso da técnica de mock up auxilia o

ser seguida. Para facetas laminadas de cerâmica sugerimos a seguinte:

desgaste vestibular, ou seja, apenas uma pequena quantidade de estru-

composição do desenho do sorriso, enceramento de diagnóstico, guias

tura será removida. Pontas diamantadas aneladas ou troncocônicas de

de desgaste, preparo dental, moldagem, confecção de provisórios, se-

ponta arredondada são as mais indicadas. Dúvidas e divergências na

leção do material restaurador, informações ao laboratório de prótese,

literatura existem sobre a necessidade ou não da remoção do ponto de

prova e ajuste das restaurações, seleção do material de cimentação, ci-

contato. Algumas situações clínicas, tais como presença de restaura-

mentação final e ajustes.

ções antigas, fechamento de diastemas, necessidade de alteração de

O correto desenho do sorriso é essencial para se obter o resultado

contorno, exigem o seu rompimento. Essa etapa traz algumas vanta-

estético desejado. Parâmetros bem conhecidos estão disponíveis na li-

gens, como facilidade de moldagem e de cimentação, bem como da

teratura internacional e nacional, como, por exemplo: linha mediana,

confecção laboratorial, possibilidade de alteração do ponto de contato

comprimento incisal, zênite gengival, nível gengival, papilas interden-

e melhora da estética.

tais, ameias incisais e áreas de contato.2-5 A partir desses parâmetros o

Melhora na adaptação das restaurações indiretas é conseguida,

enceramento de diagnóstico será realizado, visando obter harmonia.

inicialmente, com o correto acabamento do preparo, correta técnica

Utilizando materiais de moldagem elásticos, como as siliconas, guias

de moldagem e cimentação. Términos cervicais lisos e bem definidos

de desgaste incisal e vestibular são confeccionadas. Com o seu uso,

permitem melhor cópia com materiais de moldagem elásticos como as

pode-se controlar a espessura de remanescente dentário a ser remo-

siliconas de adição, material de eleição. O convívio social e a necessi-

vido, pois idealmente o preparo deve finalizar em esmalte. No entanto,

dade de proteção do elemento dental exigem a instalação de uma res-

433

Figura 11. Inclinação da ponta diamantada em 45° para palatina, para redução incisal.

Figura 12. Posição da ponta diamantada em 45° em relação ao longo eixo do dente para delimitação vestibular.

Figura 13. Posicionamento da ponta diamantada seguindo o plano do terço cervical.

Figura 14. Pocisionamento da ponta diamantada seguindo o plano do terço médio.

Soluções Clínicas

440

Baratieri LN, et al.

Figura 15. Sulcos de orientação incisal realizados.

Figura 16. União dos sulcos. A profundidade de desgaste é de 2 mm, não sendo necessário o envelopamento palatino.

Facetas Laminadas de Cerâmica

441

Buso L.

Figura 34. Fase laboratorial de aplicação do material cerâmico. Foi utilizada uma cerâmica feldspática reforçada por fluorapatita (IPSe.max Ceram – Ivoclar Vivadent) pela técnica do modelo refratário.

Figura 35. Sobre o modelo, as facetas finalizadas. Com esse material é possível devolver todas as características presentes nos dentes naturais.

Soluções Clínicas

448

Baratieri LN, et al.

Figuras 36a e 36b. Vista lateral direita e vista lateral esquerda das restaurações finalizadas.

Figura 37. Opalescência obtida com esse material cerâmico.

Facetas Laminadas de Cerâmica

449

Buso L.

Figura 44.

Figura 44. Profilaxia do preparo com pedra-pomes e clorexidina a 2%. Utilizar escova ICB (Ultradent).

Figura 45.

Figura 45. Proteção dos dentes adjacentes com fita veda-rosca. Figura 46. Aplicação do ácido fosfórico a 37% por 15 s. Lavar abundantemente e secar sem desidratar a estrutura dentinária. Figura 47. Aplicação do sistema adesivo dual Excite DSC (Ivoclar Vivadent). Não é necessário realizar a polimerização do adesivo. Seguir as recomendações do fabricante. Figura 48. O cimento é colocado no interior da restauração, e esta é levada cuidadosamente ao preparo. Permita que o cimento extravase por toda a extensão do preparo. Com uma sonda exploradora de ponta fina verificar o assentamento correto da restauração. Figura 49. Os excessos mais grosseiros são removidos com um pincel de forma e tamanho adequados. Figura 50. Ativação inicial por 5 s por palatal, finalizar a remoção dos excessos de cimento, aplicar o Liquid Strip (Ivoclar Vivadent) e polimerizar por pelo menos 60 s em cada face. Figura 51. Cimentação finalizada. O dente adjacente segue a mesma seqüência de cimentação. Foi utilizado um cimento fotoativado (Variolink Veneer – Ivoclar Vivadent) com diferentes graus de valor, sendo no dente 11 utilizado o cimento de valor +2, e no dente 21, o de valor +3. Figura 52. Nesta fase devem ser utilizadas lâminas de bisturi para remover os excessos, tiras de lixas proximais e pontas de borracha impregnadas com diamantes para o polimento final das margens. Figura 46.

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452

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Adesão à Cerâmica Renan Belli Luiz Narciso Baratieri

Os materiais resinosos (resinas compostas e cimentos resinosos)

frem alterações superficiais significativas causadas pelo condiciona-

utilizados para a cimentação ou para o reparo de restaurações indiretas

mento com ácido hidrofluorídrico (HF) e podem também ser referidas

de porcelana podem aderir-se à superfície cerâmica mediante proces-

como cerâmicas não-condicionáveis.9

sos mecânicos, químicos ou ambos.13,19 O estabelecimento de tais pro-

Assim como uma superfície pobre em sílica apresenta baixa afini-

cessos é regulado, basicamente, por três fatores: composição e organi-

dade à dissolução ácida, a sua afinidade a agentes silanos bifuncionais

zação estrutural interna da cerâmica; composição do material resi-

tampouco é significativa. Os agentes silanos são moléculas que se

noso; e tipo de tratamento de superfície realizado, podendo agir isola-

unem, por extremidades opostas, à sílica da superfície cerâmica e aos

da ou sinergicamente.8

grupos metacrilatos contidos nos materiais resinosos.1 A inexistência

As cerâmicas utilizadas em odontologia podem ser divididas em

de sílica na superfície cerâmica previne, dessa forma, a formação de

dois grandes grupos: as cerâmicas ricas em sílica; e as cerâmicas po-

uma união química com as resinas compostas. Tentativas de estabele-

bres em sílica. O estabelecimento de adesão entre esses materiais e as

cer união de resinas a essas cerâmicas através de condicionamento

resinas para cimentação segue estratégias distintas.

ácido e aplicação de agentes silanos, abordagem comumente utilizada como tratamento superficial de cerâmicas ricas em sílica, freqüentemente registram valores de resistência adesiva insatisfatórios.8

UNIÃO ÀS CERÂMICAS POBRES EM SÍLICA Diferentes cerâmicas possuem diferentes composições e, conse-

Promover adesão entre as resinas compostas e as cerâmicas não-

qüentemente, diferentes afinidades a substâncias corrosivas e a subs-

condicionáveis segue, portanto, estratégias alternativas ao

tâncias promotoras de união química. As cerâmicas utilizadas para a

condicionamento e posterior aplicação de um agente silano de

fabricação de infra-estruturas de alta resistência (como os sistemas Pro-

ligação.

cera AllCeram e AllZircon, InCeram Alumina e Zircônia, LAVA, IPS

O jateamento com partículas de óxido de alumínio revestidas com

e.max ZirCAD, etc.) são ricas em óxidos metálicos (óxido de alumínio,

sílica promove a modificação da superfície das cerâmicas não-condi-

óxido de zircônia) e pobres em sílica (SiO2). Nessas cerâmicas, a pro-

cionáveis e torna-as reativas à aplicação de agentes silanos. O proces-

dução de uma superfície microrretentiva pode apenas ser obtida atra-

so de incorporação de sílica à superfície, denominado silicatização,

vés do jateamento de micropartículas de óxido de alumínio, enquanto

possibilita a união dessas cerâmicas aos cimentos resinosos conven-

a aplicação de condicionadores acídicos sequer causa alterações per-

cionais.20,31 A silicatização pode ser realizada no laboratório através do

ceptíveis. Os ácidos utilizados para o condicionamento de substratos

sistema Rocatec® (3M ESPE) ou no consultório com o sistema CojetTM

cerâmicos agem pela dissolução seletiva da matriz vítrea formada por

(3M ESPE), projetado para uso intra-oral. Apesar da eficácia da silica-

redes de sílica e feldspato (K2O-Al2O3-6SiO2) e pela dissolução dos cris-

tização como método de tratamento da superfície de cerâmicas ricas

tais de leucita.16 Como pouco ou nenhum conteúdo de sílica é presente

em óxidos metálicos, as partículas de alumina recobertas por sílica pa-

em sua composição, as cerâmicas ricas em óxidos metálicos não so-

recem não fundir-se muito bem à dura superfície de cerâmicas ricas em

461

Figura 4. Superfície da cerâmica IPS Empress Esthetic condicionada por 1 min com ácido HF e limpa com jato de ar/água por 30 s.

Figura 5. Superfície da cerâmica IPS Empress Esthetic condicionada por 1 minuto com ácido HF e limpa pela aplicação de gel de ácido fosfórico a 37% por 30 s.

Figura 6. Superfície da cerâmica IPS Empress Esthetic condicionada por 1 min com ácido HF. A limpeza foi realizada mediante a imersão da restauração em banho ultra-sônico em água destilada por 5 min.

Figura 7. Superfície da cerâmica IPS Empress Esthetic condicionada por 1 min com ácido HF. Dissolução parcial dos resíduos obtida pela aplicação de um sistema de silanização autocondicionante.

Figura 8. Superfície da cerâmica IPS Empress 2 condicionada por 20 s com ácido HF. Nenhum procedimento de limpeza foi realizado. Observe o padrão de deposição dos finos resíduos nos espaços entre os cristais.

Figura 9. Superfície da cerâmica IPS Empress 2 condicionada por 20 s com ácido HF e limpa com jato de ar/água por 30 s. Todos os resíduos foram removidos.

Soluções Clínicas

464

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Fabricação Automatizada de Restaurações Dentárias Florian Beuer Josef Schweiger Daniel Edelhoff INTRODUÇÃO

PRINCÍPIOS E CONCEITOS BÁSICOS

Como na maioria das outras áreas, a rotina de trabalho na fabrica-

O conceito de CAD/CAM é muito usado na Odontologia como si-

ção de restaurações indiretas também está se tornando cada vez mais

nônimo de restaurações produzidas pela técnica de usinagem, o que

automatizada. Em países nos quais os serviços dos técnicos em prótese

não corresponde rigorosamente com os fatos. CAD é a sigla usada para

dental são caros, a automatização colabora na redução dos custos de

designar “computer aided design” e significa “construção (ou planeja-

produção e torna menos atraente o envio de trabalhos protéticos para

mento) com o auxílio do computador”. CAM é a forma reduzida de

serem fabricados em locais com mão-de-obra mais barata. Esse desen-

“computer aided manufactured” e pode ser traduzida por “produção

volvimento das tecnologias informatizadas, que torna mais econômica

auxiliada por computador”. Sobre a maneira específica como as res-

a produção de peças protéticas, fez com que os sistemas de fabricação

taurações CAD/CAM são produzidas, a sigla, na verdade, não dá

de restaurações com o auxílio do computador assumissem uma cres-

quaisquer informações. Todos os sistemas CAD/CAM consistem de três diferentes compo-

cente parte do mercado. Praticamente todas as grandes empresas fabricantes de materiais odontológicos oferecem aos seus clientes, atual-

nentes:

mente, acesso a tecnologias de produção automatizadas de restaura-

a) um aparelho para digitalização (escâner), que lê e converte

ções, para uso tanto do cirurgião-dentista e do laboratório de prótese,

geometrias realmente existentes em dados lógicos interpretados

quanto em centros de produção. Como fator essencial das restaurações

pelo computador;

geradas por sistemas CAD/CAM está o acesso a novos materiais restau-

b) um software de processamento, que prepara os dados existen-

radores, que são produzidos industrialmente, praticamente sem ne-

tes e atua como o aplicativo que irá criar os dados para a fabrica-

nhuma falha. A cadeia de produção desses materiais permite um au-

ção do produto; e

mento de qualidade e de reprodutibilidade devido ao armazenamento

c) uma tecnologia de produção, que transformará os dados de fa-

dos dados, o que facilita o planejamento e aumenta a precisão, resul-

bricação vindos do software no objeto desejado (geometria real-

tando em um aumento da eficiência. O contínuo desenvolvimento nos

mente existente).

âmbitos de software e de hardware, bem como a crescente disponibilidade de materiais inovadores, faz com que se esperem para o futuro novas metodologias de produção e conceitos de tratamento que irão

DIFERENTES FORMAS DE PRODUÇÃO DAS RESTAURAÇÕES

possibilitar uma ainda maior redução de custos. Os dentistas, que futu-

CAD/CAM

ramente não terão como fugir desse tipo de técnica de produção, preci-

Dependendo da localização física dos componentes dos sistemas

sam incrementar seu conhecimento nesse assunto para poderem utili-

CAD/CAM, é possível optar, dentro da Odontologia, entre diferentes

zar com sucesso as vantagens desses novos métodos.

conceitos de produção das restaurações dentárias:

471

Figura 2. Processo de escaneamento com projeções de feixes de luz (Lava Scan ST, 3M ESPE, Seefeld, Alemanha). Figura 3. Exemplo de escâner óptico com raios laser (es1, etkon, Gräfelfing, Alemanha). Figura 4. Exemplo da etapa de construção CAD de infra-estruturas cerâmicas para coroas unitárias (Zeno, Wieland Imes, Pforzheim, Alemanha). Figura 5. Exemplo de uma máquina de usinagem de quatro eixos (Zeno, Wieland Imes, Pforzheim, Alemanha).

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Soluções Clínicas

476

Baratieri LN, et al.

Figura 6. Esquema mostrando os diferentes movimentos possíveis em uma máquina com cinco eixos de usinagem. Figura 7. Usinagem a seco de um bloco cerâmico de dióxido de zircônio pré-sinterizado (Lava Form, 3M ESPE, Seefeld, Alemanha). Figura 8. Usinagem sob refrigeração líquida de blocos de titânio puro (Everest Bio T-Blank, KaVo, Biberach, Alemanha). Figura 9. Há uma grande variedade de materiais disponíveis para a utilização com sistemas CAD/CAM.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 6.

Fabricação Automatizada

477

Figura 9.

Florian Beuer F, Schweiger J, Edelhoff D.

Figura 10. Exemplo de um bloco resinoso pré-fabricado para o processamento CAD/CAM, com formato aproximado de um dente anterior superior (Artegral ImCrown, Merz Dental, Lütjenburg, Alemanha).

Figura 11. A partir de blocos resinosos pré-fabricados, provisórios de longo período de utilização são produzidos por um sistema CAD/CAM e apresentados na imagem acima sobre o modelo-mestre com gengiva simulada. Devido à grande homogeneidade do material, é possível obter uma ótima qualidade superficial e uma excelente biocompatibilidade.

Figura 12. Infra-estruturas de dióxido de zircônio no seu estado “com aspecto de giz” (corpo branco) após usinagem a seco (Zeno, Wieland Imes, Pforzheim, Alemanha). As infra-estruturas são propositalmente usinadas 20% maiores do que a sua forma desejada e, com a sinterização final, se contrairão até obter a sua exata geometria.

Figura 13. Situação clínica inicial. Dentes superiores anteriores com grande desgaste erosivo devido à bulimia nervosa. As restaurações de resina composta revelam uma desarmonia dos eixos dentais, bem como não apresentam uma correta relação entre altura e largura dos dentes.

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480

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Endocrowns: Simplificando a Restauração de Dentes Posteriores Tratados Endodonticamente Luís Henrique Schlichting Lessandro Machry Leandro Augusto Hilgert

Quanto maior a destruição coronária de um elemento dental,

mento dos materiais e o crescimento exponencial da utilização dos

mais desafiadora se torna sua restauração. Classicamente, a restaura-

procedimentos adesivos, em especial da adesão à dentina e às cerâmi-

ção de um dente extensamente comprometido, em que há a necessida-

cas, quão necessária é ainda a rigorosa obediência às regras clássicas

de de uma coroa, exige um preparo dental com uma altura adequada e

de preparo dental para coroas em dentes posteriores tratados endodon-

expulsividade mínima (geralmente entre 6 e 12 graus), para promover

ticamente? Será ainda preciso construir núcleos? Ou será a simples ci-

retenção e estabilidade à peça protética (Fig. 1). Dentes tratados endo-

mentação adesiva de restaurações cerâmicas diretamente sobre o re-

donticamente, nos quais grande parte da estrutura dental que sustenta-

manescente dental, com uma projeção da própria cerâmica ocupando

ria a coroa já foi comprometida, exigem que núcleos sejam construí-

o espaço da câmara pulpar, suficiente para o sucesso clínico do trata-

dos, para que sobre eles um preparo clássico possa ser realizado. Os

mento restaurador? Endocrowns, também chamadas “coroas endo-

núcleos podem ser confeccionados direta ou indiretamente, com ma-

dônticas adesivas”,1 são restaurações indiretas que ocupam, em bloco

teriais como compósito, ionômero de vidro, amálgama ou com uma

único, toda a porção coronária destruída e o espaço da câmara pulpar.

diversidade de ligas metálicas. A retenção desses núcleos ao remanes-

Essas próteses unitárias contam com a retenção dada pela diferença de

cente dental pode se dar por meio de procedimentos adesivos ou ci-

altura entre o assoalho da câmara pulpar e as margens cervicais do pre-

mentos convencionais. Normalmente, para aumentar a retenção dos

paro, e, principalmente, dependem de uma boa cimentação adesiva

núcleos, os canais radiculares são preparados, e pinos são cimentados

(Fig. 3 e 4). Alguns estudos avaliaram clinicamente a performance de

em seu interior (Fig. 2). A confecção de um núcleo em um dente poste-

restaurações do tipo endocrown.2-4 O sucesso de tal alternativa restau-

rior tratado endodonticamente pode exigir, muitas vezes, um tempo

radora foi comprovado por todos os estudos. O estudo com maior nú-

clínico elevado, antes que o preparo final, a moldagem e a confecção

mero de pacientes e maior tempo de acompanhamento clínico,4 en-

do provisório possam ser realizados. Entretanto, com o desenvolvi-

tretanto, foi capaz de apresentar algumas informações muito relevan-

489

Figura 16.

Figura 17.

Figura 19.

Figura 18.

Figura 20.

Figura 21.

Soluções Clínicas

494

Baratieri LN, et al.

Figura 22.

Figura 23.

Figura 24.

Figura 25.

Figura 16. Uma ponta diamantada para inlays/onlays de largura intermediária gera um ombro com ângulo interno arredondado ao percorrer todo o perímetro dental. Figura 17. Finalizado esse esboço de preparo, percebeu-se que somente as projeções de dentina remanescentes das cúspides seriam insuficientes para reter adequadamente uma restauração do tipo overlay. Nesse ponto, havia duas opções principais: a) coroa convencional com núcleo retido a pino; ou b) coroa do tipo endocrown. Optou-se pelo preparo para endocrown, cuja retenção ao dente será aumentada pela projeção da restauração no espaço da câmara pulpar, considerando as indicações precisas do caso e também pelo risco em se preparar uma raiz que já havia sido perfurada. Figura 18. A resina composta que selava a entrada dos condutos radiculares foi totalmente removida para aumentar a área de adesão da futura restauração com o dente. Opcionalmente, é possível manter ou realizar um novo selamento da entrada dos canais radiculares com compósitos de uso direto, a fim de se proteger o tratamento endodôntico de possíveis contaminações durante a fase de provisórios. Figura 19. O preparo da região subcoronal, relativa à câmara pulpar, restringe-se à remoção de pequenas zonas retentivas nas paredes laterais da câmara, sem jamais tocar no assoalho pulpar. Caso existissem regiões significantemente retentivas, estas deveriam ser preenchidas com resina composta direta. Veja como o espaço referente à câmara pulpar aumenta bastante a área de adesão. Figuras 20 e 21. Decidiu-se posicionar a linha de término vestibular intra-sulcularmente por motivo estético, a pedido da paciente. Observe também o estojamento obtido. As projeções de dentina remanescente proporcionam um efeito férula, praticamente indispensável em um dente trincado. A utilização de pontas diamantadas nas regiões proximais do preparo exige muito cuidado para que as superfícies proximais dos dentes adjacentes não sejam afetadas. Figuras 22 e 23. O preparo é refinado com pontas diamantadas de menor granulação e tem todo o seu desenho interno arredondado, não deixando ângulos agudos, que poderiam ser pontos causadores de concentração de estresses. Por fim, o preparo é acabado e polido com pontas de borrachas personalizadas que apresentam um formato adequado para o trabalho em preparos de restaurações indiretas. Note que as borrachas foram torneadas previamente, a fim de apresentar um formato similar ao das pontas diamantadas específicas para preparo de inlays/onlays. Figuras 24 e 25. É possível observar o preparo concluído e pronto para a moldagem. Repare que existe esmalte circundando a totalidade do preparo, o que é de extrema importância para o sucesso e a durabilidade dos procedimentos adesivos de cimentação. Atenção também deve ser tomada em relação à expulsividade. O grande diferencial da proposta das restaurações do tipo endocrown é a simplicidade. A preparação dental, apesar de seguir os princípios fundamentais de um moderno preparo protético (margens nítidas, ângulos internos arredondados, etc.), é a mais anatômica possível. A construção da peça é feita preferencialmente em um único material e, por fim, a união com o substrato terá uma única interface adesiva.

Endocrowns

495

Schlichting LH, Machry L, Hilgert LA.

Figura 40.

Figura 41.

Figura 43.

Figura 44.

Figura 42.

Figura 45.

Figuras 40, 41, 42, 43. Com os parâmetros da restauração definidos pelo operador, é possível visualizar uma prévia de como será a restauração após sua usinagem. Observe nas figuras as características da restauração que são vistas na tela do computador antes de confirmar sua confecção em cerâmica. Figura 44. Um bloco cerâmico de coloração apropriada (definida pela seleção de cores) é escolhido (ProCAD, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) e inserido na unidade de usinagem do sistema CEREC. Duas pontas diamantadas sob refrigeração desgastam o bloco com uma altíssima precisão e, em poucos minutos, a peça protética planejada virtualmente é obtida em cerâmica. Figura 45. As restaurações são obtidas a partir de blocos monocromáticos ou com alterações de croma e translucidez, predefinidas industrialmente, o que não lhes confere um aspecto estético individualizado. Para melhorar a estética das restaurações, elas são extrinsecamente caracterizadas com pigmentos cerâmicos e glazeadas, o que exige que as peças sejam levadas ao forno cerâmico. Observe a mesma peça cerâmica recém-usinada pelo sistema CEREC e após a “maquiagem” ou caracterização extrínseca e glaze já realizados.

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Reconstrução Tecidual em Áreas Estéticas com Procedimentos Regenerativos e Plásticos Periimplantares Julio Cesar Joly Robert Carvalho da Silva Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Fabio Hiroshi Fujiy A osseointegração foi considerada durante algumas décadas sinô-

sibilidade o resultado restaurador antes do início da condução tera-

nimo de sucesso na implantodontia. Entretanto, os conceitos atuais di-

pêutica cirúrgica – planejamento reverso. Para tanto, precisamos utili-

recionam para a integração dos aspectos biológicos, funcionais e es-

zar todos os recursos de diagnóstico disponíveis: clínicos, imagens (ra-

téticos.

diografias, tomografias e fotografias), modelos de estudo e enceramen-

A excelência estética requer um planejamento criterioso, que en-

to diagnóstico.

volve a investigação detalhada de todos os fatores que interferem na

O biótipo tecidual interfere no comportamento clínico das estru-

harmonia e na simetria do sorriso.3 A avaliação deve ser conduzida de

turas periodontais ante a evolução da doença e dos subseqüentes de-

maneira multidisciplinar, composta da interpretação de componentes

feitos alveolares quando os dentes são perdidos. Dois tipos de biótipo

faciais, periodontais e dentais.2,5

periodontal ou tecidual podem ser encontrados: a) plano e espesso; e

Considerando que o posicionamento dos implantes deve ser de-

b) fino e festonado9 (Quadro 1). A distinção dessas características tem

terminado pelo planejamento protético, e não pela quantidade de teci-

importante impacto na escolha da melhor abordagem terapêutica na

do ósseo disponível, é necessário que possamos visualizar com previ-

implantodontia.

Quadro 1. Tipos de periodonto.

PLANO E ESPESSO

FINO E FESTONADO

Tecido mole denso e fibrótico

Tecido mole e delgado

Faixa de tecido queratinizado ampla

Faixa de tecido queratinizado reduzida

Papilas curtas e largas

Papilas longas e estreitas

Osso subjacente plano e espesso

Osso subjacente fino e festonado (alta freqüência de deiscência e fenestração)

Perda de inserção associada à presença de bolsa periodontal

Perda de inserção associada à presença de recessão da margem gengival

Área de contato nos terços médio/cervical

Ponto de contato no terço incisal/oclusal

Dentes com formato quadrangular

Dentes com formato triangular

507

CASO CLÍNICO 1 Caso 1: Paciente EG, 47 anos, masculino, candidatou-se a reabilitação implanto-suportada para reposição do dente 11, que havia sido extraído há 6 meses em decorrência de fratura radicular.

Figura 1. Aspecto clínico inicial. Note a perda de contorno tecidual sugerindo insuficiente volume ósseo para a instalação do implante na região do 11. Observe a diferença de altura entre as papilas adjacentes ao defeito, bem como a inadequada anatomia das coroas dos dentes adjacentes, prejudicando a estética.

Figura 3. Vista oclusal mostrando deficiência na espessura óssea (defeito Classe 1 de Seibert), que impede a instalação do implante em sua posição ideal, sugerindo a necessidade de reconstrução tecidual.

Soluções Clínicas

510

Baratieri LN, et al.

Figura 2. No detalhe, a imagem radiográfica revela que o alvéolo encontra-se completamente cicatrizado, com pequena discrepância na altura do osso proximal.

Figura 4. As incisões verticais relaxantes devem ultrapassar a linha mucogengival para favorecer o acesso adequado ao defeito. As incisões partem da base das papilas distais dos dentes adjacentes e são curvilíneas e biseladas, para minimizar a possibilidade de ocorrência de cicatrizes fibróticas.

Figura 5. Incisão supracrestal ligeiramente deslocada em direção palatina, complementada com incisões verticais relaxantes. As incisões realizadas com lâminas 15c devem tocar firmemente o osso subjacente para o rompimento do periósteo, o que favorece a elevação do retalho sem dilacerações.

Figura 6. Elevação do retalho de espessura total. Note que as incisões foram realizadas distantes do defeito. O tecido mole sobreposto ao osso deve ser removido antes do início do procedimento regenerativo.

Figura 7. Vista oclusal da região. Note a importante perda em espessura do rebordo, que impossibilita o posicionamento tridimensional adequado do implante.

Reconstrução Tecidual

511

Joly JC, Silva RC, Carvalho PFM, Fujiy FH.

Figura 1.

Figura 2a.

CASO CLÍNICO 2 Paciente ECV, 49 anos, masculino, procurou atendimento para tratamento periodontal. O exame clínico contra-indicou a manutenção do dente 11, sugerindo sua reposição por um implante endósseo.

Figura 1. Aspecto clínico inicial. Paciente apresenta sorriso alto e descontentamento estético associado à presença de recessão gengival no dente 11. Figura 2a e 2b. Presença de recessão gengival extensa no dente 11. Note o biótipo tecidual fino e festonado. Presença de cálculo e supuração na região apical associada à grande mobilidade, justificada pela lesão endoperiodontal. Perda óssea extensa (radiografia periapical). Note a integridade das papilas e do osso proximal. Os tecidos adjacentes apresentam coloração escura, sugestiva de pigmentação melânica. Figura 3a e 3b. Vista lateral e oclusal da região. Observe a projeção radicular vestibular do dente 11. Note que nas proximais e palatina o contorno dos tecidos moles está preservado.

Soluções Clínicas

528

Baratieri LN, et al.

Figura 2b.

Figura 3a.

Figura 3b.

Reconstrução Tecidual

529

Joly JC, Silva RC, Carvalho PFM, Fujiy FH.

Figura 19a.

Figura 19b.

Figura 20a.

Figura 20b.

Figura 19a e 19 b. O enxerto de tecido mole foi posicionado sobre o material regenerativo. Observe o pedículo palatino que nutre o enxerto. Figura 20a, 20b e 20c. O retalho foi posicionado e estabilizado recobrindo totalmente o enxerto ósseo e gengival com suturas simples de e-PTFE (GoretexTM). A radiografia demonstra o posicionamento do implante imediatamente após sua instalação. Figura 20c.

Soluções Clínicas

536

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Mutilados Bucais, Reabilitação Completa com Próteses Fixas sobre Dentes e Implantes Francis Cunha Lima Heraldo Gouveia Alvarenga Wilmar Porfírio Santhiago Teixeira Schulze

RELEVÂNCIA CLÍNICA As questões ligadas ao diagnóstico, para muitos, são abstratas, porque dependem muito mais do conhecimento científico do que de

índice de acerto, pois sempre enriquecerá o seu protocolo de trabalho através de novos parâmetros de comparação.

técnicas palpáveis. Normalmente, tratamentos fracassam por desres-

Para um bom prognóstico, o caminho a ser percorrido não é o

peito a princípios básicos. Mesmo as mais complexas situações clíni-

mais importante, e sim que se saiba de onde se deve partir e onde se

cas de mutilados bucais que necessitam de reabilitações orais podem

quer chegar com segurança e de forma previsível. Desde que se tenha

ser simplificadas e desmistificadas logo no início do tratamento.

conhecimento do prognóstico, isto é, que se saiba exatamente como

As silenciosas observações clínicas deverão ser expostas ao paci-

ficará o paciente reabilitado ao final do tratamento, o profissional po-

ente de forma amena e sábia. Mesmo em se tratando de mutilações

derá criar e desenvolver a sua própria logística de tratamento reabilita-

complexas, jamais poderão ser comunicadas em forma de avalanche.

dor. O fato é que os casos clínicos são diferentes, mas os objetivos fi-

Lembrem-se de que normalmente o mutilado bucal já vivenciou ex-

nais a serem alcançados com os tratamentos serão sempre os mesmos,

periências frustradas com tratamentos odontológicos e precisa ser bem

ou seja, devolver saúde, função, conforto e estética aos indivíduos. Veja a seguir uma síntese de todos os passos clínicos e laborato-

motivado a uma nova possibilidade. É necessário que se crie uma rotina de condutas clínicas fundamentadas em bases científicas que possam ser aplicadas a todas as situ-

riais deste protocolo que será detalhadamente aplicado no caso clínico a ser apresentado.

ações adversas. Isso facilita o dia-a-dia do profissional, elevando seu

547

Figura 1.

Figura 2.

Figuras 1 e 2. Na situação clínica em discussão, percebemos um alto grau de complexidade, em que há necessidade de uma reabilitação completa das arcadas dentárias. Clinicamente, observamos a presença de algumas coroas totais protéticas, dentes fraturados, abrasionados, próteses parciais removíveis bilaterais retidas por grampos tanto na arcada superior quanto na inferior para suprir várias ausências dentárias. Esta má condição clínica colaborou para o colapso total devido à perda da dimensão vertical de oclusão. Em sorriso forçado, percebemos extrusões dentárias e desnivelamento do plano oclusal. Os desgastes exagerados dos dentes ântero-inferiores possibilitaram a extrusão desses elementos juntamente com o processo alveolar, dando um aspecto estético desagradável e colocando a gengiva inferior à mostra.

Soluções Clínicas

548

Baratieri LN, et al.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Figuras 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9. Analisando radiograficamente os dentes superiores e estruturas adjacentes, percebemos que tais elementos têm boa sustentação e suporte ósseo. Aparentemente, os molares estão extrudados, porém não apresentam exposições das áreas de furcas radiculares. Para a confecção de novas coroas totais protéticas, foram indicados retratamentos endodônticos dos dentes 16, 17 e 21, e tratamentos endodônticos com finalidade protética dos elementos 15 e 17. Nesta análise inicial decidimos preservar as obturações endodônticas já existentes dos dentes 11, 12, 13 e 23. Definidas as questões endodônticas, confeccionaríamos retentores metálicos fundidos intra-radiculares para os seis dentes ântero-superiores, visto que as porções coronárias estavam extensamente destruídas para que fosse indicado algum tipo de núcleo de preenchimento associado a pinos pré-fabricados. Imaginamos que os elementos póstero-superiores poderiam ser reconstruídos com resina fotoativada e pinos de fibra de vidro. Com relação aos espaços protéticos relacionados às ausências dentárias no arco superior, planejamos a colocação de um implante ósseo-integrado no sítio do dente 14 e dois no espaço dos dentes 24, 25 e 26. Um ocuparia o local do elemento 24 e o outro o do 26, para que posteriormente fosse confeccionada uma ponte fixa metalocerâmica de três elementos nessa região. Porém, para possibilitar a colocação de implantes no hemiarco superior esquerdo, seriam realizados previamente, ou talvez até no mesmo momento cirúrgico, levantamento da membrana do seio maxilar e enxerto ósseo autógeno, devido à pneumatização da membrana do seio maxilar nessa região. Preferencialmente, a área doadora seria intra-oral, no ramo lateral da mandíbula. Na arcada inferior, devido à impossibilidade de se instalarem implantes nas regiões posteriores bilaterais da mandíbula, planejamos a extração de todos os dentes mandibulares para possibilitar a fixação de cinco implantes entre mentonianos para suportar a confecção imediata de uma ponte fixa total do tipo “Protocolo de Branemark”. Vale lembrar que todos esses dados estão sujeitos a avaliação clínica.

Multilados Bucais

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Lima FC, Alvarenga HG, Porfírio W, Schulze ST.

Figura 13.

Figura 14.

Figura 15.

Figuras 13, 14 e 15. Na impossibilidade de indicar de maneira previsível a colocação de implantes ósseo-integrados nas regiões bilaterais póstero-inferiores da mandíbula devido à acentuada perda óssea vertical, confirmamos os achados radiográficos e decidimos optar pela extração de todos os dentes ântero-inferiores mandibulares, visto que esse é o melhor sítio para colocação de implantes nessa situação. Após as extrações, o osso residual entre mentonianos seria planificado para instalação de cinco implantes ósseo-integrados nessa região, para suportar uma prótese total fixa aparafusada do tipo “Protocolo de Branemark” em sistema de carga imediata de doze ou quatorze dentes. O planejamento em questão foi minuciosamente detalhado e exposto ao paciente, que foi aceito por este. Passamos, então, a expor a programação de desenvolvimento do tratamento que se segue. Iniciaríamos pela maxila. A primeira etapa, que se define em sessão única, consiste na remoção de trabalhos antigos, tecidos cariados, preparos e repreparos cavitários para a instalação das coroas totais provisórias em resina acrílica em toda a arcada dentária superior. Essa etapa, previamente à colocação dos implantes inferiores, é de suma importância, pois a nova conformação a ser dada ao arco dentário superior com as próteses provisórias auxiliará o cirurgião implantodontista no correto posicionamento dos implantes mandibulares.

Multilados Bucais

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Lima FC, Alvarenga HG, Porfírio W, Schulze ST.

Figura 16.

Figura 17.

Figuras 16, 17 e 18. Com as provisórias acrílicas, procuramos dar o máximo de harmonia estética, acertando linha de sorriso, corredor bucal, plano oclusal, anatomia, textura, cor e perfil de emergência dessas coroas. A qualidade final do tratamento reabilitador dependerá muito dessa etapa preliminar. Figuras 19 e 20. Após essa correção da arcada dentária superior, o paciente será encaminhado ao cirurgião implantodontista para a realização da etapa cirúrgica. Figura 18.

Soluções Clínicas

552

Baratieri LN, et al.

Figura 24.

Figura 25.

Figura 26.

Figuras 24, 25 e 26. Outra grande vantagem observada quando se “arredonda” o caso clínico com próteses provisórias previamente aos procedimentos cirúrgicos é que permite ao cirurgião a retirada com facilidade das coroas, o que melhora o seu campo de trabalho, e ao paciente oferece um melhor pós-operatório, pois as próteses provisórias serão imediatamente reinstaladas após a finalização da cirurgia. As provisórias da arcada superior serão novamente removidas no sétimo dia após a cirurgia, para permitir a retirada dos pontos. Em seguida, elas serão recimentadas sobre os dentes preparados, com cimento fosfato de zinco, para se ter uma fixação provisória mais duradoura, dando assim uma maior tranqüilidade pós-operatória, tanto para o paciente quanto para o profissional, visto que esses implantes maxilares só poderão receber carga mastigatória após seis a oito meses da sua instalação. O paciente deverá ser bem orientado quanto aos hábitos alimentares e deverá ter cuidados especiais quanto aos esforços mastigatórios durante o período de espera da ósseo-integração, para reduzir o índice de fraturas das próteses provisórias e a necessidade de recimentação. Quanto à reabilitação da arcada inferior, conseguido o travamento primário mecânico dos implantes no tecido ósseo com força não inferior a 45 N, imediatamente serão instalados os abutments, preferencialmente com o paciente ainda sedado. Em seguida, iniciam-se os procedimentos de moldagem para confecção da prótese total fixa inferior, que normalmente deverá ser instalada nas primeiras setenta e duas horas após a cirurgia.

Multilados Bucais

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Lima FC, Alvarenga HG, Porfírio W, Schulze ST.

Figura 27.

Figura 28.

Figuras 27 e 28. Prótese total fixa do tipo “Protocolo de Branemark” confeccionada. Essa prótese será implanto-retida e implanto-suportada, e será aparafusada aos abutments que foram instalados sobre os implantes. É uma prótese acrílica provisória que ficará fixada aos implantes durante o período de ósseo-integração. Para que se tenha um travamento biológico (ósseo-integração) bem previsível, reduzimos as possibilidades de surpresas desagradáveis, tais como fraturas desse aparelho protético, confeccionando uma barra metálica ligando todos os componentes protéticos que serão conectados aos implantes. Não é bem recomendado fazer esse trabalho sem tal infra-estrutura metálica, pois é sabido que o acrílico apenas não tem resistência estrutural para suportar os esforços mastigatórios que esse tipo de prótese possibilita. Durante o período de espera (em torno de três meses para mandíbula e de cinco a seis meses para maxila), não devemos perturbar esse momento biológico desmontando a prótese para correção de eventuais fraturas.

Soluções Clínicas

556

Baratieri LN, et al.

Figura 36.

Figura 37.

Figuras 36 e 37. Respeitado o período de ósseo-integração dos implantes maxilares (seis meses), serão iniciados os procedimentos clínicos e laboratoriais para a finalização do caso clínico. O protocolo inferior será reacrilizado utilizando-se a mesma barra metálica, e os novos dentes serão confeccionados individualmente com porcelana IPS Empress Esthetic (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). Na arcada superior, construiremos coroas totais com porcelana ALLCeram sobre infra-estruturas de alumina.

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Lima FC, Alvarenga HG, Porfírio W, Schulze ST.

Figura 38.

Figuras 38 e 39. A técnica de moldagem selecionada para copiar os dentes preparados para confecção das coroas totais foi impressão, utilizando-se silicone de adição denso e fluido em único tempo, com afastamento gengival químico-mecânico com duplo fio embebido em solução hemostática. Independentemente da técnica a ser utilizada, é sempre imprescindível que o tecido gengival marginal ao término do preparo cavitário esteja saudável, livre de sangramentos e processos inflamatórios. Na seqüência passo-a-passo aqui ilustrada, foram utilizados dois fios retratores, um número 00 Ultradent e outro número 0 da Biodinâmica. A gengiva marginal ao redor do dente deve ser anestesiada para se proceder à inserção do primeiro fio (00 Ultradent). Deverá ser cuidadosa para não lesar a inserção periodontal. Este fio ficará alojado no fundo do sulco gengival. Em seguida, sobre este, insere-se o segundo fio (0 Biodinâmica), mais calibroso. Este fio ficará posicionado ao nível do ângulo cavo superficial do preparo por aproximadamente cinco minutos. Ele promoverá o afastamento horizontal da gengiva marginal. Em seguida, este último fio será delicadamente removido com o auxílio de uma pinça clínica, e então teremos a linha de término dos dentes preparados totalmente livre de contato com o tecido gengival, podendo ser fielmente copiado pelo material de impressão. O primeiro fio permanecerá apicalmente ao término do preparo dentro do sulco gengival até a conclusão dos procedimentos de moldagem. Então, o material leve

Soluções Clínicas

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Baratieri LN, et al.

Figura 46.

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Lima FC, Alvarenga HG, PorfĂrio W, Schulze ST.

Soluções Clínicas fundamentos e técnicas

Luiz Narciso Baratieri e colaboradores

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Microcirurgia Plástica Periodontal Glécio Vaz de Campos

velope,5 com um retalho pediculado posicionado coronariamente

INTRODUÇÃO As estéticas dental e a gengival atuam em conjunto para propor-

através de incisões verticais,6 ou horizontais,7 com um retalho pedicu-

cionar um sorriso com harmonia e equilíbrio. A condição favorável

lado posicionado lateralmente8,9 ou com a técnica de tunelização.10 Es-

dos tecidos periodontais valoriza a qualidade de um procedimento res-

se grupo de técnicas aumenta a previsibilidade dos recobrimentos ra-

taurador e vice-versa.1

diculares devido ao aumento da nutrição do enxerto e melhora o resul-

A busca constante do aprimoramento dos procedimentos cirúrgi-

tado estético por proporcionar uma coloração da área enxertada próxi-

cos que visam corrigir as deformidades periodontais é uma conseqüên-

ma à das áreas adjacentes.11 Além disso, essas técnicas oferecem ao pa-

cia do aumento da solicitação estética pelos pacientes. Essa crescente

ciente melhor pós-operatório, quando comparadas às técnicas do pas-

demanda exige capacitação adequada dos periodontistas e dos profis-

sado, bem como a possibilidade de se recobrir mais de uma raiz num

sionais envolvidos na reabilitação do sorriso.

único procedimento cirúrgico.2 Quanto à manutenção dos resultados

O termo “cirurgia plástica periodontal”, hoje aceito universal-

obtidos após o recobrimento radicular, estudos longitudinais mostram,

mente, é definido como um procedimento cirúrgico para prevenir ou

após 5 anos, a permanência do mesmo nível alcançado pela cirurgia.

corrigir defeitos da gengiva, mucosa alveolar ou osso, quer sejam de-

Os resultados desses estudos de longa observação enfatizam a impor-

feitos de origem anatômica, traumática, de desenvolvimento, quer se-

tância do controle dos principais fatores etiológicos das recessões:

jam induzidos por doença periodontal.2

traumatismo local e inflamação induzida pelo biofilme dental.2

O tratamento da recessão de tecido marginal tem sido uma das

A periodontia estética caracteriza-se pela busca de técnicas cirúr-

mais freqüentes indicações de cirurgia plástica periodontal. Além da

gicas cujo sucesso seja avaliado pela qualidade do pós-operatório, pe-

indicação principal por razões estéticas, ocasionalmente pode haver

la ausência de cicatrizes e pela previsibilidade dos resultados.12 Tais

indicação cirúrgica em casos de hipersensibilidade dentinária e/ou cá-

procedimentos são bastante difíceis e sensíveis na sua execução, o que

ries radiculares.2 Os periodontistas devem estar preparados para aten-

implica resultados que variam de acordo com a capacitação e o treina-

der a essas solicitações, oferecendo tratamentos previsíveis na quanti-

mento do profissional. Devem-se também considerar as dificuldades

dade do recobrimento e na qualidade estética do padrão cicatricial.

oferecidas pelo fenótipo periodontal do paciente, cujos aspectos varia-

Os enxertos conjuntivos subepiteliais reúnem as técnicas cirúrgi-

dos interferem na forma de se manipularem os tecidos13-15 e na qualida-

cas que apresentam os melhores resultados para o recobrimento radi-

de da irrigação sanguínea dos tecidos envolvidos na cirurgia.16,17 Isso

cular.2-4 Os princípios dessas técnicas consistem em utilizar um enxerto

exige muito critério na avaliação dos tecidos adjacentes aos defeitos

da porção conjuntiva do palato, posicioná-lo sobre a raiz desnuda e re-

periodontais, devendo-se considerar a qualidade e a quantidade dos

cobri-lo com um retalho dividido. Assim, consegue-se uma dupla fonte

tecidos mole e duro, e a altura e a espessura da banda de tecido quera-

de nutrição ao enxerto, uma vinda do periósteo e outra do retalho.

tinizado, fatores esses que influenciarão no desempenho cirúrgico.12,15

A técnica pode combinar o enxerto com um retalho do tipo en-

577

Figura 6.1.

Figura 6.2.

Figura 6.3.

Figura 6.4.

Figura 6.5.

Figura 6.6.

Soluções Clínicas

586

Baratieri LN, et al.

Figura 6.7a.

Figura 6.7b.

Figura 6.7a.

Figura 6.7d.

Figura 6.1. Recessão de tecido marginal na arcada superior (de 16 ao 25) e na arcada inferior (35, 36 e 45, 46). O planejamento cirúrgico implica dois procedimentos superiores e dois procedimentos inferiores. Figura 6.2. Microcirurgia para o recobrimento radicular do 11, 21, 22, 23 e 25. Pós-operatório imediato. Figura 6.3. Sutura contínua da área doadora do enxerto conjuntivo. Figura 6.4. Área doadora: pós-operatório de 5 dias, antes da remoção da sutura contínua. Figura 6.5. Área receptora: pós-operatório de 5 dias, antes da remoção das suturas de aproximação e de coaptação. Note a ausência de contração da ferida, quando comparada à da Figura 6.2. Figura 6.6. Área receptora: pós-operatório de 10 dias. Figuras 6.7a e 6.7b. Vistas laterais direita e esquerda que evidencia as recessões de tecido marginal na arcada superior e inferior. Figuras 6.7c e 6.7d. Vista lateral com 60 dias de pós-operatório das microcirurgias da arcada superior e de 30 dias de pós-operatório da arcada inferior. Note o nível dos recobrimentos radiculares e a qualidade estética dos tecidos.

Microcirurgia Plástica Periodontal

587

Campos GV.

Figura 8.19. Vista frontal das microssuturas de coaptação finalizadas.

Figura 8.20. Vista oclusal das microssuturas de coaptação. Note a justaposição precisa do retalho com o enxerto.

Figura 8.21. Desgaste da coroa temporária para compensar o volume do enxerto.

Figura 8.22. Coroas temporárias do 11 e 21 cimentadas. Note o mínimo sangramento da ferida cirúrgica.

Figura 8.23a. Vista frontal pré-operatória.

Figura 8.23b. Vista frontal do pós-operatório de 7 dias.

Figura 8.24a. Visão pré-operatória de canino a canino. Note a recessão de tecido marginal no 21 e perda de papila entre os incisivos centrais.

Soluções Clínicas

Figura 8.23c. Vista frontal do pós-operatório de 60 dias.

Figura 8.24b. Resultado final após microcirurgia plástica periodontal e coroas nos dentes 11 e 21, controle de 2 anos (coroas realizadas pelo Dr. Paulo Kano).

592

Baratieri LN, et al.

Figuras 9a e 9b. O treinamento inicial em microcirurgia deve ser realizado em laboratórios equipados para que se desenvolvam as novas habilidades necessárias para a técnica. a. laboratório privado de microcirurgia; b. centro de treinamento em microscopia operatória APCD Central.

Figura 9b.

Microcirurgia Plástica Periodontal

593

Campos GV.

Figura 10.1.

Figura 10.2.

Figura 10.3.

Figura 10.4.

Figura 10.6.

Figura 10.5.

Figura 10.7.

Figura 10.8.

Figura 10.1. Sorriso lateral que mostra a discrepância do zênite gengival do 12 posicionado acima do zênite do 13 e do 11. Figura 10.2. Radiografia do implante osseointegrado relativo ao 12 mostrando um posicionamento satisfatório. Figura 10.3. Vista frontal evidenciando a desarmonia entre os zênites gengivais dos dentes superiores e o zênite do implante 12. Figura 10.4. Modelo de gesso reproduzindo o posicionamento do implante 12 e a escultura em resina acrílica do pilar protético sobre o implante. O planejamento cirúrgico inclui o recobrimento do pilar com enxerto e o aumento de coroa clínica dos demais dentes superiores anteriores. Figura 10.5. A escultura do pilar individualizado prevê o recobrimento de parte do componente protético com enxerto de tecido conjuntivo. Figura 10.6. Vista oclusal da escultura mostrando o espaço vestibular para o futuro enxerto. Figura 10.7. Pilar protético de zircônia posicionado no modelo. Figura 10.8. Vista lateral do pilar onde se evidencia a altura do ombro para acomodar a papila distal.

Soluções Clínicas

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Baratieri LN, et al.

Soluções Clínicas fundamentos e técnicas

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