casos e soluçþes
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
371
Visao Clinica casos e soluções
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
Florianópolis / SC - Brasil 2010
TÍTULO Visão Clínica: casos e soluções 1a Edição, 2010 Editora Ponto Ltda. ISBN 978-85-60023-04-2 AUTORES Luiz Narciso Baratieri (Coordenação) DESIGNER GRÁFICO Emmanuel Fontes REVISOR Giovanni Secco PRÉ-IMPRESSÃO E IMPRESSÃO
Este livro é uma publicação da Editora Ponto Ltda., Rua Vila Kinczeski, 23, Centro, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, CEP 88020-450. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida sem a permissão prévia do Editor. Mais informações: revistaclinica@revistaclinica.com.br www.editoraponto.com.br (55 48) 3223 9150 0800 704 4018
V822 Visão clínica: casos e soluções / coordenador Luiz Narciso Baratieri. – Florianópolis: Editora Ponto, 2010. 388 p. : il.
ISBN: 978-85-60023-04-2
1. Estética dentária. 2. Prótese dentária. 3. Resinas compostas. 4. Clareamento de dente. I. Baratieri, Luiz Narciso.
CDU 616.314-089.844 Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009
3
Apresentacao
Este livro representa o meu agradecimento e o de todas as pessoas envolvidas com a revista Clínica (International Journal of Brazilian Dentistry) a alguns dos profissionais que, desde o lançamento da revista, acreditaram nela e mandaram os seus casos clínicos para publicação na seção Visão Clínica. Trata-se de uma coletânea de alguns desses casos e de outros ainda não publicados. Como você pode facilmente perceber, eu não sou autor, não obstante tenho imenso prazer em escrever a apresentação e em coordenar o livro. Claro que isso não significa que eu concorde ou, até mesmo, discorde dos procedimentos nele apresentados. Não é isso o que importa. O livro pode ser visto e entendido de várias maneiras. Talvez, em primeiro lugar, como algo para ser deixado na sala de espera para que os pacientes possam conhecer um pouco mais a respeito das diferentes possibilidades de tratamentos para os seus dentes ou, quem sabe, para que eles tenham alguma noção da quantidade de bons profissionais que há por todo o Brasil. Um bom trabalho, na minha opinião, pode ser prontamente identificado por qualquer pessoa, independentemente de ela ser ou não da área. Talvez, em segundo lugar (ou mesmo em primeiro, isso não é importante), esta obra possa ser usada por você, para que observe como outros profissionais, em diferentes regiões, resolvem casos que você resolveria de forma diferente. Às vezes melhor, outras nem tanto. Em terceiro lugar, mas não menos importante, talvez apenas mais um livro para quem gosta de apreciar coisas bonitas (e põe bonitas nisso). Um livro extremamente simples, mas cheio de ótimas ideias. Um livro que mostra, mais uma vez, a força da odontologia brasileira. Jovens profissionais espalhados por todas as regiões do país fazendo coisas lindas. Um livro com pouco texto, embora eu acredite que um bom texto seja algo imbatível. De qualquer forma, acho que o livro está ótimo. Um livro para ser folheado e observado, atentamente, todos os dias, como se fora uma obra de arte ou, quem sabe, o pôr do sol (ou seria o nascer do sol?). Um livro que cobre uma imensa variedade de assuntos, desde o clareamento dental até a execução de implantes ósseo-integrados. Afinal, um livro que demonstra, mais uma vez, o amor que temos por esta fantástica profissão, a odontologia. Assim sendo, quero agradecer e parabenizar a todos os autores por este lindo presente. Um grande abraço a todos. Paz, saúde e muitas felicidades.
Luiz Narciso Baratieri
Professor Titular de Dentística da Universidade Federal de Santa Catarina 13
Sumario
1. Clareamento Vital com Moldeira
20 .
2. Clareamento de Dentes Vitais em Consultório: Uma Alternativa para Acelerar os Resultados da Técnica Caseira
26 . . .
3. Tratamento Restaurador Minimamente Invasivo com Clareador e Resina Composta
36 . .
4. Microabrasão: Uma Alternativa Estética para o Tratamento da Fluorose
46 . .
5. Tratamento Restaurador de Manchas Hipoplásicas
62 .
6. Restauração de Dente Anterior Fraturado: O Uso de Resina Composta
102 . .
7. Resinas Compostas de Uso Direto: Integração e Harmonia no Sorriso de Pacientes Adolescentes
118 . .
8. Odontologia Estética Integrada: Obtendo Naturalidade com Simplicidade
130 . .
9. Resina Composta Direta em Dente Posterior
154 .
10. Restauração Adesiva Cerâmica: Uma Solução Estética e Conservadora no Manejo da Hipoplasia de Esmalte
170 . . .
11. Fragmentos Cerâmicos: Uma Alternativa Conservadora
184 .
12. Facetas Cerâmicas
190
13. Coroas Laminadas
210 17
Sumario
14. Coroas Unitárias Livres de Metal: Desde o Reforço do Remanescente Dental até a Cimentação Adesiva
228 . . .
15. Protocolo Clínico para Restaurações Indiretas de Porcelana: Interação ClínicoLaboratorial
250 . . .
16. Reabilitação Funcional e Estética em Paciente com Amelogênese Imperfeita
268 . .
17. Resinas Compostas em Restaurações Provisórias: Uma Alternativa Estética
284 . .
18. Implantes Dentários em Combinação com Facetas de Porcelana: Uma Alternativa Reabilitadora Estética
300 . . .
19. Prótese Dentária: A Arte de Reabilitar
314 .
20. Raiz Fraturada: Extração, Implante e Provisório Imediatos
324 .
21. Planejamento Integrado em Reabilitação Oral, Reabilitação Provisória Pré-Cirúrgica e Protocolo de Trabalho
340 . . .
22. Abordagem Multidisciplinar em Reabilitação Protética
354 .
23. Padronização Clínica da Reabilitação Oral Visando à Longevidade: Utilização de um Novo Conceito na Simulação Estética do Sorriso – “Desmockup”
370
19
Visao Clinica
Clareamento Vital com Moldeira Ruy Pastre Diferentes técnicas de clareamento dental têm sido empregadas nos últimos anos com o objetivo de deixar os dentes mais brancos e, por conseguinte, de melhorar a estética. Nesse caso, conhecer a etiologia da alteração de cor, o grau de escurecimento dental, a idade do paciente, técnicas a ser utilizadas e tipos e concentrações dos agentes clareadores é fundamental para o sucesso clínico do clareamento. A técnica de clareamento dental para dentes vitais que emprega agentes clareadores de uso doméstico normalmente utiliza produtos em baixas concentrações de peróxido de hidrogênio, até 7,5%, ou peróxido de carbamida de 10% a 20%. Embora exista grande quantidade de marcas comerciais, tanto de produtos nacionais quanto importados, em diferentes concentrações, na maioria das composições o agente clareador primário é o peróxido de hidrogênio.
20
21
Visao Clinica
7.
8.
9.
Figuras 7 a 9. Dentes superiores clareados ap贸s 15 dias de uso de agente clareador (per贸xido de carbamida a 16%).
24
Visao Clinica casos e soluções
10.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
11.
ADQUIRA JÁ O SEU! 12.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 10. Visão frontal de todos os dentes clareados. Figuras 11 e 12. Visão lateral dos dentes clareados.
25
Visao Clinica
Clareamento de Dentes Vitais em Consultorio: Uma Alternativa para Acelerar os Resultados da Tecnica Caseira
Juliana Nunes Rolla Sorrir com dentes brancos e alinhados é o desejo da maioria das pessoas. Devido a sua simplicidade, eficácia e segurança, o clareamento dental é o procedimento de escolha para satisfazer essa necessidade e é atualmente um dos mais populares procedimentos estéticos.1-4 Os métodos mais efetivos para o clareamento dental envolvem o uso do peróxido de hidrogênio, quer seja em sua forma direta, quer seja como subproduto da degradação do peróxido de carbamida.5 Em baixas concentrações, é utilizado na técnica caseira, desenvolvida em 1989 por Haywood e Heymman6 e consagrada desde então. Embora o clareamento caseiro tenha se mostrado o mais indicado para o tratamento de dentes vitais, o tempo de 3 a 4 semanas de tratamento para que se perceba a alteração desejada na cor dos dentes é um fator negativo.
26
27
Visao Clinica
8a-e.
9. Figuras 8a a 8e. Manipulação do agente clareador (Whiteness HP Blue, FGM) a-b. O gel vem em duas seringas separadas, que devem ser acopladas no momento da utilização. c. Os componentes das duas seringas devem ser misturados até que se obtenha um gel homogêneo. d-e. Material pronto para ser aplicado sobre os dentes. Figura 9. Aplicação do peróxido sobre a superfície vestibular dos dentes.
30
Visao Clinica casos e soluções
10.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao) 11.
ADQUIRA JÁ O SEU!
12.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 10. Aplicação do agente clareador sobre a superfície vestibular dos dentes.
Figura 11. Aspecto após a cobertura total da superfície vestibular dos dentes com o peróxido.
Figura 12. Após 30 minutos de contato do material com os dentes, é possível observar a liberação de oxigênio que ocorre durante a ação do produto.
31
Visao Clinica
Tratamento Restaurador Minimamente Invasivo com Clareador e Resina Composta Max Schmeling e Neimar Sartori A tendência restauradora contemporânea baseia-se na promoção de saúde e na aplicação de procedimentos minimamente invasivos. Por preservar tecido dental sadio e ainda proporcionar excelente resultado estético, as técnicas de clareamento e as restaurações com resina composta tornaram-se prática clínica rotineira.1 Este estudo mostra caso clínico no qual o paciente apresentava grande desarmonia estética dos dentes anteriores, provocada por escurecimento de dente não vital e por restaurações de resina composta insatisfatórias. Realizou-se o clareamento desse dente em conjunto com os dentes vitais adjacentes, por técnica de clareamento caseiro modificada. Obtido o clareamento desejado, foram realizadas novas restaurações de resina composta por técnica de estratificação natural.
36
37
Visao Clinica
1.
2.
3. Figuras 1 e 2. Aparência frontal inicial. Figura 3. Visão palatina dos incisivos superiores. Observe que no dente 21 a área ocupada pela dentina é mais escura do que aquela ocupada somente por esmalte, característica comum nos casos de escurecimento dental originado por etiologia intrínseca. Figura 4. Radiografia periapical do incisivo central esquerdo. Observa-se que o tratamento endodôntico está satisfatório e que não há evidências de lesão periapical.
38
5.
4.
6.
7. Figura 5. Registro inicial da cor dos dentes vitais. Figura 6. Acesso à câmara pulpar, remoção dos cornos pulpares e do resto do material obturador. Após a limpeza da câmara pulpar, confeccionou-se a barreira cervical. Figura 7. Modelo do gesso com reservatórios na face vestibular dos dentes. Sobre o modelo foi confeccionada uma placa de clareamento em poliacetato, utilizada na técnica de clareamento caseiro modificada.
39
Visao Clinica
42
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Visao Clinica casos e soluções
26.
27.
28.
29.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
30.
31.
ADQUIRA JÁ O SEU!
Figura 18. Lavagem do dente com spray de água.
Figura 19. Aplicação do sistema adesivo com o auxílio de pincel aplicador, de acordo com as instruções do fabricante. Figura 20. Volatilização do solvente do sistema adesivo com spray de ar.
Figura 21. Fotoativação do sistema adesivo pelo tempo preconizado pelo fabricante. Figura 22. Inserção da fita de poliéster entre incisivos centrais e fixação com o dedo indicador. Posteriormente, a primeira camada de resina composta foi inserida. Figura 23. Fotoativação da primeira camada de resina composta por 20 segundos.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 24. Aspecto da restauração após a polimerização da primeira camada de resina composta. Observa-se que a superfície palatina do dente foi reconstituída.
Figura 25. Aspecto da restauração após a inserção e polimerização da segunda camada de resina composta. Esse incremento foi posicionado na parede axial do preparo. Figura 26. A última camada de resina composta deve ser aplicada para reconstituir a superfície vestibular do dente. Um pincel pode ser empregado para acamar a resina. Figura 27. Aspecto da restauração após a polimerização da última camada de resina composta.
Figura 28. Antes de se iniciarem os procedimentos restauradores do dente 21, deve-se realizar o acabamento da superfície proximal do dente 11 com tiras de lixa. Figura 29. Aspecto das restaurações imediatamente após a polimerização final. A restauração do dente 21 foi executada de acordo com o mesmo protocolo do dente 11. Figura 30. Aspecto das restaurações após 7 dias. Observa-se que não há diferença de cor acentuada entre os dentes e as restaurações. Figura 31. O acabamento das restaurações tem início pela superfície palatina com borracha abrasiva para polimento.
43
Visao Clinica
Microabrasao: Uma Alternativa Estetica para o Tratamento da Fluorose Shizuma Shibata, Silvana Batalha Silva, Sheila Cristina Stolf, Marcelo Taveira Barbosa Nas últimas décadas, os fluoretos utilizados para o controle da doença cárie tornaram os casos de fluorose dental mais frequentes nos consultórios odontológicos. Além do flúor ingerido nas águas de abastecimento, ele também pode estar presente na quase totalidade dos dentifrícios e, ainda, em outros veículos, como suplementos e formulações facilmente adquiridos no mercado. A ingestão aguda ou crônica de fluoretos em altas concentrações durante a formação do esmalte resulta em lesões hipomineralizadas na sub-superfície do tecido, aliadas a uma hipermineralização da superfície, o que caracteriza a fluorose dental.1,2 Isso ocorre porque a alta ingestão de fluoretos altera o mecanismo de ação dos ameloblastos durante a secreção da matriz de esmalte ou mesmo na sua maturação, modificando a constituição do tecido e acometendo os dentes em formação.3 Clinicamente, o esmalte afetado apresenta modificações na sua estrutura e composição que variam de simples manchas brancas e opacas até a ocorrência de alterações de forma e cor da superfície, com depressões e coloração amarelada ou mesmo escurecida, advinda do manchamento após a erupção.2,3 A severidade da fluorose dental parece ser dependente do tempo e da dose de exposição a fluoretos, e ainda do estágio de formação em que se encontrava o esmalte.2
46
47
Visao Clinica
4.
5.
6.
Figura 4. Nos dentes superiores as manchas encontravam-se mais evidentes nos terços cervical e incisal e nas cristas marginais. Figura 5. Isolamento absoluto dos dentes superiores. Note que a desidratação do esmalte tornou as manchas mais evidentes. Figura 6. Gel para microabrasão (Whiteness RM, FGM) posicionado nos dentes 11 e 21, nos pontos previamente avaliados.
50
7.
8.
9.
10. Figura 7. Utilização de taça de borracha em baixa velocidade por 5 segundos, em cada área afetada. Figura 8. O gel foi lavado com spray ar/água entre as aplicações. Figura 9. Reavaliação das manchas com os dentes umedecidos. Figura 10. Ao final da sessão de microabrasão, um gel de fluoreto de sódio neutro foi aplicado e, posteriormente, as superfícies abrasonadas foram polidas com discos de feltro (Diamond Flex, FGM) e pasta de polimento de granulação fina (Diamond Excel, FGM).
51
Visao Clinica
18.
19.
Figuras 18 e 19. Aspecto inicial no tratamento de microabras達o.
54
Visao Clinica casos e soluções
20.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU!
21.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figuras 20 e 21. Aspecto clínico após o tratamento. As manchas de fluorose se apresentam menos evidentes e quase imperceptíveis a uma distância de conversação.
55
Visao Clinica
Tratamento Restaurador de Manchas Hipoplasicas Jussara Karina Bernardon, Renata Gondo
Vários fatores podem comprometer a estética do sorriso, entre eles as manchas hipoplásicas, que podem afetar morfologia, textura e coloração da superfície. Essas alterações são decorrentes de uma formação incompleta ou deficiente da matriz orgânica do esmalte, que pode ser desencadeada por fatores hereditários ou ambientais. De origem hereditária, geralmente acometem a dentição decídua e permanente, e, de modo geral, apenas o esmalte é afetado.1 Nas manchas hipoplásicas por fatores ambientais, como deficiências nutricionais, enfermidades, desordens sistêmicas, hipocalcemia, ingestão de substâncias químicas (como fluoretos), traumas e infecções na dentição decídua e/ou causas idiopáticas,1,2 usualmente acometem apenas uma dentição, podendo atingir esmalte e dentina.3 Por isso, dependendo da etiologia, as manchas podem ter características sistêmicas, atingindo um grupo de dentes, ou ser localizadas, quando possuem distribuição assimétrica e limitada em dentes isolados.2,4 Tais manchas comprometem a estética porque apresentam um aspecto opaco, contrastando com a translucidez do esmalte. Essa opacidade impede a passagem da luz na região específica da lesão, promovendo uma diferença de interação com a luz da mancha branca e do esmalte circundante.
62
63
Visao Clinica
13.
14.
15.
16.
Figura 13. Devido à coloração amarelada, indicou-se o clareamento caseiro supervisionado. Figuras 14 e 15. Com a escala de cor, foi realizado o registro de cor, para acompanhamento e controle do resultado. Na Figura 14, registro da cor dos incisivos. Na Figura 15, registro da cor do canino, normalmente mais saturado que os demais dentes. Figura 16. Observe o resultado do clareamento caseiro supervisionado da arcada superior, com peróxido de carbamida a 16%, durante 4 semanas.
70
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Figura 17. Note que o clareamento não suavizou a aparência das manchas. Neste momento, é interessante analisar a morfologia e as características dos dentes anteriores para planejamento do procedimento restaurador. Esse passo requer amplo conhecimento e treinamento para a identificação e a reprodução dos shades e dos ricos efeitos ópticos presentes, principalmente no terço incisal dos dentes anteriores. Figuras 18 a 20. Aspecto aproximado dos dentes com manchas hipoplásicas. Figuras 21 a 23. Com um transiluminador, posicionado na face palatal, foi possível visualizar o grau de opacidade e a profundidade da mancha.
71
Visao Clinica
65.
66.
67.
68.
69.
70.
Figura 65. Na sequência, foram realizados os procedimentos no dente 11. Na figura, remoção da mancha com ponta diamantada. Figura 66. Aspecto incisal do preparo evidenciando um remanescente da mancha no terço cervical. Figura 67. Reidratação para avaliação do preparo. Figura 68. Remoção do remanescente da mancha com ponta diamantada esférica. Figura 69. Preparo cavitário concluído. Figura 70. Preparo umedecido, comprovando a remoção de áreas opacas.
86
Visao Clinica casos e soluções
71.
72.
73.
74.
75.
76.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU! 77.
78.
79.
Figura 71. Condicionamento com ácido fosfórico a 37%.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 72. Enxágue da cavidade durante 60 segundos.
Figura 73. Aplicação do sistema adesivo de acordo com instruções do fabricante.
Figura 74. Reprodução da dentina artificial. Inicialmente, com dentina A1 (DA1) e, depois, com dentina para dentes clareados (D-Bleach, FGM). Figura 75. Fotopolimerização de cada incremento durante 40 segundos. Figura 76. Inserção de resina de efeito opalescente (TB).
Figura 77. Aspecto da dentina e inserção da resina de efeito.
Figura 78. Inserção de resina de esmalte para dentes clareados (E-Bleach, FGM). Figura 79. Restauração concluída.
87
Visao Clinica
Restauracao de Dente Anterior Fraturado: O Uso de Resina Composta Mauricio Watanabe Fraturas classe IV são restauradas, na grande maioria das vezes, com resinas compostas de uso direto. A necessidade de uma resolução rápida e conservadora devido à faixa etária geralmente envolvida faz com que a resina composta seja o material de eleição nessas situações. Apesar da facilidade de acesso ao material, o domínio da técnica para se executarem restaurações diretas é de suma importância, já que o resultado final do procedimento depende exclusivamente do profissional que realiza o atendimento. Quando o paciente é uma criança, existem dificuldades adicionais, como sua baixa tolerância à execução dos procedimentos, acrescida da necessidade de reprodução de um dente com a anatomia quase intacta, já que se trata de dente recém-erupcionado. Presença de estruturas anatômicas como lóbulos de desenvolvimento, periquimáceas e textura superficial mais acentuada faz com que o ato da execução do acabamento e do polimento seja mais elaborado. Características como manchas brancas e opalescência também contribuem para tornar o procedimento mais complexo.
102
103
Visao Clinica
1.
2.
3.
Figura 1. Paciente do sexo feminino, de 9 anos de idade, apresentando fratura classe IV do dente 11. Figura 2. Vista aproximada do caso, mostrando com detalhes o dente a ser restaurado. Figura 3. Modelo de diagn贸stico confeccionado a partir da moldagem realizada no atendimento emergencial.
104
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Figura 4. Modelo encerado mostrando detalhes do contorno incisal. Figura 5. Vista palatina do modelo encerado. Figura 6. Moldagem do modelo para confecção de uma guia. Figura 7. Molde feito com silicona de adição. Figura 8. Guia confeccionada após o recorte da porção vestibular do molde. Figura 9. Isolamento modificado realizado para executar a restauração.
105
Visao Clinica
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Figura 22. Realização do acabamento na sessão seguinte. Contorno realizado com Sof-Lex Pop-On série laranja (3M ESPE). Figura 23. Desgaste realizado com borracha Astropol cinza (Ivoclar Vivadent). Figura 24. Confecção de textura vestibular com ponta diamantada. Figura 25. Detalhe do desenho da textura obtida.
108
Visao Clinica casos e soluções
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU! 28.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 26. Polimento final com a borracha Astropol rosa (Ivoclar Vivadent) após a utilização prévia da borracha de cor verde. Figura 27. Aspecto final da restauração por uma vista vestibular. Figura 28. Vista aproximada.
109
Visao Clinica
Resinas Compostas de Uso Direto: Integracao e Harmonia no Sorriso de Pacientes Adolescentes Victor Clavijo A adolescência é uma etapa do desenvolvimento humano caracterizada por alterações físicas, psíquicas e sociais, e ocorre desde a puberdade até o início da idade adulta. A busca por uma identidade única é um dos problemas que adolescentes frequentemente encaram. Eles desafiam autoridades e regras como um caminho para estabelecer-se como indivíduos. Nesse estágio, procuram cada vez mais tratamentos estéticos para melhorar sua autoestima perante a sociedade. Esse perfil em busca de um sorriso atraente está cada vez mais presente nas clínicas odontológicas. Assim, os clínicos devem estar preparados tanto científica quanto clinicamente para planejar um tratamento ideal e conservador, de acordo com a idade e o perfil do paciente. O caso clínico a ser apresentado descreve o tratamento integrado entre periodontia e dentística no qual a principal queixa do paciente era o sorriso gengival com dentes pequenos e escuros.
118
119
Visao Clinica
1.
Figura 1. Sorriso inicial do paciente. Observe o sorriso gengival, a proporção altura-largura irregular e os incisivos centrais com alteração de cor e forma. Figura 2. Close-up do quadrante anterior. Nota-se ainda mais a deficiência das restaurações dos incisivos centrais. Figura 3. Enceramento diagnóstico para realização do mock-up. Dessa forma, há como ter visão prévia da nova altura proposta da margem gengival. Esse enceramento deve ser realizado sem desgaste no modelo de gesso inicial, criando-se um volume de acrílico estável, para a realização da guia de orientação da cirurgia periodontal.
120
5.
6.
2.
3.
121
Visao Clinica
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Figura 16. Remoção das resinas compostas preexistentes com disco de lixa (TDV). Figura 17. Devido ao escurecimento dos dentes, foi realizado preparo em chanfro para a confecção das facetas de resina composta e mascaramento da cor do remanescente dental. Figura 18. Condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos. Observe a proteção dos dentes com fita Teflon. Figura 19. Lavagem com água por 15 segundos. Figura 20. Remanescente dental é seco com papel absorvente, a fim de impedir o ressecamento excessivo da dentina. Figura 21. Aplicação de adesivo Gluma Confort Bond + Desensitizer (Heraeus Kulzer).
124
Visao Clinica casos e soluções
22.
23.
24.
25.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
26.
ADQUIRA JÁ O SEU! 27.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 22. Fotopolimerização por 40 segundos.
Figura 23. Aplicação de resina translúcida T1 Venus (Heraeus Kulzer) com o auxílio de espátula para a confecção da superfície palatina dos dentes 11 e 21. Figura 24. Camada de resina de no máximo 1 milímetro de espessura, lisa, uniforme e livre de bolhas. Figura 25. Matriz de silicone em posição com resina composta.
Figura 26. Verificação da adaptação da camada de resina composta com a estrutura dental. Se houver espaço livre, ele deve ser preenchido com resina composta da mesma cor, a fim de evitar deslocamento durante a remoção da guia.
Figura 27. Após a fotopolimerização da resina com guia, esta é removida. Observe como essa camada é fina.
125
Visao Clinica
Odontologia Estetica Integrada: Obtendo Naturalidade com Simplicidade Claudio Pinho Os diversos meios de comunicação têm divulgado e demonstrado, cada vez mais, a importância do rejuvenescimento e do bem-estar no aumento da autoestima1 e da qualidade de vida das pessoas. Isso propiciou um acréscimo constante e significativo dos tratamentos estéticos que antes não eram solicitados tanto na Medicina quanto na Odontologia. Na Odontologia, especificamente, a melhoria significativa dos materiais restauradores, associados a técnicas cada vez mais conservadoras, permite a obtenção de resultados extraordinariamente satisfatórios2,6– tanto estéticos como funcionais – com longevidade. Muito desta durabilidade se deve à constante evolução da Odontologia adesiva como um todo.3 A adoção e a prática da Odontologia Integrada tornam-se fundamentais para que seja oferecido aos pacientes o máximo da profissão, a fim de satisfazer, na medida do possível, todos os anseios destes, tendo como objetivo final resultados de extrema naturalidade. RELATO DE CASO CLÍNICO O caso clínico a ser descrito refere-se a um paciente do sexo masculino, 35 anos, cuja queixa principal era o fato de ter dentes desgastados – quando falava, não mostrava os dentes. Incomodava também a presença de desarmonia gengival, mais evidente do lado direito. Após uma anamnese completa, avaliação estética e funcional, observaram-se, além dos fatores acima descritos, ausência de exposição dental com lábio em repouso e proporção inadequada dos incisivos superiores – ausência de contatos ideais quando o paciente realizava os movimentos mandibulares de protrusão e lateralidade. Foi diagnosticada uma parafunção – bruxismo – nos dentes anteriores, sendo muito desse desgaste superior na região anterior devido à vestibularização e à extrusão dos incisivos inferiores. 130
131
Visao Clinica
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Figuras 33 a 35. Delineamento da primeira incisão feito com a lâmina do bisturi apoiada na borda cervical do guia cirúrgico e segunda incisão do tipo bisel invertido realizada sobre o delineamento da primeira incisão. Observe o detalhe da precisão da primeira incisão. Figuras 36 a 38. Osteoplastia (remoção de osso em espessura) realizada com broca esférica. Osteotomia (remoção de osso de suporte) realizada com brocas do tipo end-cut. Verificação da distância da borda do guia à crista óssea.
140
39.
40.
41.
42.
43.
44.
Figuras 39 e 40. Retalho dos lados direito e esquerdo suturado. Figuras 41 e 42. Posicionamento da lâmina do bisturi sobre a borda do guia para a primeira incisão. Segunda incisão do tipo bisel invertido realizada sobre a primeira incisão. Figuras 43 a 45. Descolamento do retalho com um microdescolador de periósteo. Utilização de sonda periodontal para detectar a crista óssea vestibular nos dentes 11 e 12.
141
Visao Clinica
61.
62.
63.
64.
65.
66.
Figuras 61 e 62. Remoção de metade do ensaio para visualização e compreensão por parte do paciente do tratamento proposto. Figuras 63 e 64. Enceramento-diagnóstico e guia de silicone – protocolo de trabalho que fornece previsibilidade. Figura 65. Seleção do esmalte artificial a ser utilizado com as mesmas características ópticas – translucidez e valor – que o esmalte natural.
146
Visao Clinica casos e soluções
67.
68.
69.
70.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU! 72.
71.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figuras 66 e 67. Profilaxia e prova da adaptação da guia de silicone com isolamento modificado já realizado.
Figuras 68 e 69. Delimitação do limite palatino onde será acrescentada resina. Esta etapa favorece a inserção da quantidade correta, sem muito excesso. Figuras 70 a 72. Confecção de um mínimo bisel, sem deixar arestas nítidas – bisel infinito.
147
Visao Clinica
Resina Composta Direta em Dente Posterior Mauricio Watanabe
Restauração de dente posterior com resina composta de uso direto é hoje um procedimento comum e bastante previsível. Limitando suas indicações a cavidades não muito extensas, as propriedades mecânicas das resinas utilizadas se mostram bastante adequadas para esse fim. Uma preocupação ainda existente é com o estresse gerado pela contração de polimerização das resinas compostas baseadas em dimetacrilatos. Isso obriga o clínico a utilizar técnicas que possibilitem amenizar os efeitos gerados por esse fenômeno. O caso clínico apresentado é o de uma restauração classe I em primeiro molar inferior esquerdo. Após a remoção da restauração antiga e o isolamento absoluto, optamos pela utilização de um adesivo autocondicionante com o condicionamento ácido prévio do esmalte. Após a polimerização do adesivo, iniciamos o nivelamento do fundo da cavidade com a aplicação de pequenas porções de resina. Cada camada deve ser devidamente polimerizada para receber a porção seguinte. Caso seja necessário, aplicamos outras camadas, com não mais que 1 milímetro de espessura, tomando o cuidado para não atingir o nível do fundo de sulco. Em seguida, reconstruímos a área correspondente à dentina que fica sob as cúspides. Essas estruturas devem ser confeccionadas separadamente, tendo como limites a linha amelodentinária e o desenho do sulco. A reconstrução das áreas correspondentes ao esmalte também deve ser realizada cúspide a cúspide, podendo ser esculpidas com uma sonda exploradora e uma espátula delgada. Se necessário, a aplicação de corantes caracterizadores de sulco deve ser realizada nessa etapa. A translucidez da resina de esmalte pode ser alterada mesclando-a com uma resina mais translúcida (Paulo Kano – informação pessoal). Após a finalização da escultura e de sua polimerização, aplicamos um gel isolante para executar a aplicação final da luz do fotopolimerizador. Esse procedimento visa diminuir a inibição da polimerização da superfície da resina causada pelo oxigênio. Os procedimentos de acabamento e polimento nos dentes posteriores buscam remover rugosidades, deixando a superfície o mais lisa possível. Brocas carbide de pontas finas são utilizadas para retificar o desenho do sulco e regularizar a superfície. Pontas de borracha abrasiva, com forma de chama ou cônica, facilitam o acesso a toda a superfície oclusal. Escovas de carbeto de silício e feltros com pastas para polimento também são bastante úteis para se obter o brilho final. 154
155
Visao Clinica
1.
2.
3.
Figura 1. Primeiro molar inferior esquerdo apresentando restauração OV de amálgama. Figura 2. Vista aproximada mostrando detalhes. Figura 3. Cavidades após a remoção das restaurações. Figura 4. Isolamento absoluto realizado. Figura 5. Aplicação de ácido fosfórico a 37% por 15 segundos somente no esmalte. Figura 6. Remoção do ácido com jato de água, tomando cuidado para que a dentina não seja condicionada.
156
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Figura 7. Aspecto do esmalte condicionado. Figura 8. Aplicação do líquido A do adesivo autocondicionante Adper SE Plus (3M ESPE). Figura 9. Detalhe mostrando a coloração que evidencia toda a extensão da aplicação. Figura 10. Líquido B do adesivo Adper SE Plus (3M ESPE). Figura 11. Quando os líquidos entram em contato, observamos a mudança de cor. Figura 12. A aplicação deve ser ativa... Figura 13. por toda a extensão das cavidades...
157
Visao Clinica
32.
33.
34.
35.
Figura 32. Aplicação de gel isolante Oxiblock (FGM) antes da polimerização final. Figura 33. Utilização de broca carbide para regularização da superfície da resina. Figura 34. Detalhe após alisamento inicial. Figura 35. Aplicação de borracha para polimento PoGo (Dentsply). Figura 36. Uso de borrachas FlexiPoints (Cosmedent) no formato de chama de cor azul. Figura 37. Polimento final com FlexiPoints (Cosmedent) de cor rosa. Figura 38. Aspecto final após o acabamento e o polimento.
160
Visao Clinica casos e soluções
10.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
11.
ADQUIRA JÁ O SEU! 12.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 10. Visão frontal de todos os dentes clareados. Figuras 11 e 12. Visão lateral dos dentes clareados.
25
Visao Clinica
Restauracao Adesiva Ceramica como Solucao Estetica e Conservadora no Manejo da Hipoplasia de Esmalte Junio S. Almeida e Silva A hipoplasia de esmalte é um defeito de desenvolvimento comum que resulta em uma quantidade de esmalte menor que a normal em um elemento dental e pode apresentar-se como um problema estético.1 Embora a simples presença da hipoplasia não implique a necessidade restauradora, os pacientes podem buscar uma solução estética.1,2
170
171
Visao Clinica
6.
7.
9.
8.
10.
Figuras 6 a 8. Em diferentes ângulos, modelo de gesso após enceramento, para viabilizar a confecção das guias de orientação do preparo. Figuras 9 e 10. Guia de orientação do preparo. Corte longitudinal.
174
11. 22.
12.
13.
Figuras 11 a 13. Guias de orientação do preparo após os cortes transversal e horizontal. A confecção dessas guias a partir do enceramento possibilita que o desgaste (preparo) da estrutura dental seja somente o necessário para a confecção da peça cerâmica.
175
Visao Clinica
29.
30.
31.
32.
33.
Figura 29. Preparo realizado. Figuras 30 e 31. Fotos representativas da fase inicial da moldagem, pasta de menor densidade do material de moldagem (Elite, Zhermark) sendo levada ao preparo. Em seguida, pasta de maior densidade foi inserida com o auxílio de uma moldeira descartável de dupla moldagem. Na sequência, o paciente ocluiu para o registro da MIH. Figuras 32 e 33. Por diferentes ângulos, modelo de gesso com a peça cerâmica.
178
Visao Clinica casos e soluções
34.
35.
36.
37.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU! 38.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150 39.
40.
Figuras 34 a 36. Diferentes ângulos da peça cerâmica (IPS Empress Esthetic, Ivoclar Vivadent) confeccionada pelo laboratório Araújo Atelier Odontológico. Figura 37. Isolamento absoluto do campo operatório previamente à cimentação.
Figura 38 a 40. Tratamento da peça cerâmica previamente à cimentação, condicionamento com ácido hidrofluorídrico (FGM). Observe na Figura 39 o aspecto branco opaco, devido à presença de debris (silicatos).
179
Visao Clinica
Fragmentos Ceramicos: Uma Alternativa Conservadora Jose Roberto Camargo Bazone Filho, Reinaldo Macedo Fraga, Silvia Helena Barbosa As restaurações cerâmicas representam a primeira escolha quando a resolução estética é primordial ou solicitada pelo paciente. Com elevado grau de previsibilidade, as restaurações cerâmicas são indicadas quando há necessidade de correções que envolvem mudanças na forma, cor e posição dos dentes. Os sistemas cerâmicos apresentam inúmeras vantagens, como alta resistência, biocompatibilidade, estabilidade de cor, coeficiente de expansão térmica semelhante ao da estrutura dentária e baixa condutividade térmica.1-3
184
185
Visao Clinica
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 1. Aspecto inicial da paciente. O diastema está localizado entre os incisivos centrais. Figura 2. Visão frontal dos incisivos centrais. Figura 3. Modelo de estudo para a confecção do enceramento-diagnóstico. Foi realizada duplicação do modelo para futura comparação com a condição inicial. Figuras 4 e 5. Enceramento-diagnóstico realizado. Note a importância do contato proximal localizado na região palatina (5), o que gera a impressão de dentes mais estreitos no sentido mésio-distal.
186
Visao Clinica casos e soluções
6.
7.
8.
9.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU! 10.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 6. Simulação do enceramento na cavidade bucal realizado com resina composta indireta.
Figura 7. Preparo minimamente invasivo, com desgaste do esmalte nas mesiais para criar superfícies paralelas, de forma a facilitar a inserção dos fragmentos cerâmicos. Figuras 8 e 9. Modelo de trabalho (8) e modelo de trabalho troquelizado (9). Figura 10. Provisório cimentado com Tetric Flow (Ivoclar Vivadent).
187
Visao Clinica
Facetas Ceramicas
Neimar Sartori, Renan Belli, Lais Dalmagro Peruchi, Jose Carlos Romanini Laminados cerâmicos são comumente utilizados para revestir a face vestibular e incisal, bem como parte das faces proximais e palatina dos dentes anteriores. Ao que tudo indica, Charles Pincus1 foi o primeiro a utilizar facetas para melhorar a aparência dos atores em close-up, na indústria cinematográfica.
190
191
Visao Clinica
1.
2.
3.
Figuras 1 e 2. Vis達o frontal inicial. Observe a falta de harmonia do sorriso devido aos diastemas e desgastes dos dentes. Figura 3. Vis達o aproximada do arco superior evidenciando os diastemas e desgastes presentes.
192
4.
5.
6.
Figura 4. Encerado de diagnóstico. Figura 5. Confecção de uma placa de poliacetato sobre o modelo encerado duplicado. Figura 6. Placa de poliacetato posicionada na boca, evidenciando a discrepância entre o volume dental presente e o proposto pelo enceramento-diagnóstico.
193
Visao Clinica
19.
20.
21.
22.
Figura 19. Remoção do ensaio restaurador com uma sonda exploradora. Figura 20. Visão frontal após a remoção do ensaio restaurador. Observe que o desgaste da estrutura dental sadia foi pequeno. Figura 21. Visão de perfil do dente com a guia em posição. Figura 22. Desgaste da estrutura dental entre as canaletas com uma ponta diamantada troncocônica de extremo arredondado.
196
Visao Clinica casos e soluções
23.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao) 24.
25.
ADQUIRA JÁ O SEU! 26.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 23. Visão frontal dos preparos imediatamente após o uso da ponta diamantada. Observe que o preparo cavitário foi o mais conservador possível. Figura 24. Observe, com a guia em posição, que há espaço suficiente para a aplicação da cerâmica pelo técnico em prótese dental. Figura 25. O refinamento dos preparos cavitários inicia-se com pontas diamantadas de menor granulometria.
Figura 26. Visão frontal dos preparos após o refinamento com as pontas diamantadas. Nesse momento todos os ângulos devem ser arredondados.
197
Visao Clinica
Coroas Laminadas Paulo Kano e Renata Gondo Dentes anteriores com comprometimento estético alteram negativamente o sorriso e afetam a autoestima do indivíduo. O tratamento, nesse caso, constitui um grande desafio, devido à alta expectativa do paciente e, por isso, é fundamental que o profissional tenha um amplo conhecimento dos materiais restauradores disponíveis, para a realização de um planejamento apropriado. Sem sombra de dúvidas, os sistemas cerâmicos atuais são considerados materiais de excelência, com um lugar especial no rol dos tratamentos restauradores,1 capazes de restituir a harmonia do sorriso, com preservação de estrutura dental. Graças aos avanços na composição e nas técnicas de processamento, tais sistemas permitem a confecção de restaurações de alta qualidade estética e são resistentes para suportar o estresse funcional. Essa resistência e a capacidade de união adesiva ao esmalte e à dentina garantem que coroas cerâmicas livres de metal sejam cimentadas em preparos ultraconservadores, sem comprometimento da cor e da integridade do material.2 Neste capítulo, descreve-se o caso clínico de uma paciente com necessidade de reabilitação estética devido à alteração de cor fisiológica dos dentes e à presença de desgastes nas superfícies incisais e oclusais, com perda de dimensão vertical de oclusão (DVO), cujo plano de tratamento foi a confecção de coroas laminadas cerâmicas livres de metal. Inicialmente, realizou-se um ajuste oclusal e o restabelecimento da dimensão vertical, com restaurações provisórias nos dentes posteriores e no canino superior direito. Com a recuperação do espaço interoclusal na região anterior, foram realizadas restaurações provisórias com resina composta nos dentes anteriores, determinando nova forma e altura, de acordo com princípios estéticos.
210
211
Visao Clinica
1.
2.
3.
Figura 1. Aspecto inicial da paciente insatisfeita com a alteração da cor e com os desgastes incisais em dentes anteriores. Figura 2. Visão aproximada após a realização de ajuste oclusal e restabelecimento da DVO, com restaurações provisórias nos dentes posteriores e canino superior direito. Figura 3. Observe o espaço obtido na região anterior após o aumento da DVO, permitindo a reconstrução das superfícies palatais e dos bordos incisais.
214
4.
5.
6.
Figuras 4 a 6. Vista aproximada dos dentes restaurados provisoriamente com resina composta: (4) Palatal (5) Vestibular e (6) Incisal. Esse ensaio restaurador é realizado com base nos princípios estéticos e tem como finalidade uma avaliação estética e funcional prévia, além da manutenção do espaço obtido com o restabelecimento da DVO.
215
Visao Clinica
16.
17.
18.
Figura 16. Inserção de fio retrator para afastamento gengival e preparo adequado do término cervical. Figura 17. O dente 13 apresentava um núcleo metálico fundido, que foi mantido. O término cervical do preparo foi determinado a nível subgengival para garantir melhor resultado estético, e para melhor retenção mecânica da peça protética. Figura 18. Preparo do término cervical concluído.
218
19.
20.
21.
22.
23.
Figuras 19 a 22. As pontas de pedra de Arkansas sĂŁo recomendadas para o polimento dos preparos. Com pontas diamantadas, ĂŠ possĂvel preparar as pedras de Arkansas para que apresentem o formato geomĂŠtrico adequado para o desgaste do preparo. Figura 23. Acabamento do preparo com pedra de Arkansas.
219
Visao Clinica
28.
29.
30.
Figura 28. Modelo de trabalho confeccionado. Figuras 29 e 30. Estruturas cer창micas enceradas e prontas para o posicionamento no revestimento.
222
Visao Clinica casos e soluções
10.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
11.
ADQUIRA JÁ O SEU! 12.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 10. Visão frontal de todos os dentes clareados. Figuras 11 e 12. Visão lateral dos dentes clareados.
25
Visao Clinica
Coroas Unitarias Livres de Metal: Desde o Reforco do Remanescente Dental ate a Cimentacao Adesiva Guilherme Carpena Lopes, Andressa Ballarin O desenvolvimento de copings cerâmicos com alto conteúdo cristalino tornou possível realizar coroas em dentes desfavorecidos sem a necessidade de estruturas metálicas. Por se tratar de estrutura de coloração semelhante a dos tecidos dentais, as coroas livres de metal permitem a obtenção de resultados estéticos favoráveis na região anterossuperior. A restauração de dentes tratados endodonticamente é um procedimento complexo, que se torna mais complexo ainda quando se seleciona a cimentação adesiva de pinos intrarradiculares para o restabelecimento da resistência do remanescente dental enfraquecido, o que dará condições de realização de uma coroa totalmente cerâmica. A indicação do pino fibrorresinoso será feita sempre que houver perda considerável de tecido dental sadio, seja por cárie, fratura dental ou extensa abertura endodôntica, mas se ainda houver volume dentinário coronal que dê suporte ao sistema de pino. Na ausência de dentina coronal remanescente, será o núcleo metálico fundido a opção mais adequada.
228
229
Visao Clinica
1.
2.
3.
Figura 1. Aspecto clínico inicial do caso. Vista frontal dos dentes anterossuperiores. Figura 2. Vista lateral evidenciando a notável diferença de forma e de cor do dente 22. Veja como a restauração proximal está comprometida pela microinfiltração marginal. Figura 3. Radiografia periapical inicial. Figura 4. Vista palatal do dente 22. Veja a abertura endodôntica selada com material provisório. Figura 5. Fotografia com a escala de cores na posição. Esta fotografia é enviada ao TPD para a realização da coroa provisória. Figura 6. No negatoscópio, seleção do tamanho do pino através da guia transparente.
230
4.
5.
6.
231
Visao Clinica
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Figura 26. Pino fibrorresinoso corretamente posicionado. Figura 27. Fotopolimerização do cimento resinoso e do sistema adesivo por 40 segundos por palatal, utilizando-se um aparelho LED com intensidade de luz acima de 1.200 mW/cm2 (FLASHlite 1401, Discus Dental).
Figura 28. Vista frontal após a cimentação do pino fibrorresinoso. Figura 29. Fotomicrografia que mostra a interface adesiva formada na dentina radicular onde o pino fibrorresinoso White Post DC (FGM) foi fixado com o cimento resinoso dual AllCem (FGM). Figura 30. Vista aproximada da imagem anterior. Veja que houve união do cimento resinoso AllCem (FGM) com a matriz de resina epóxica do pino fibrorresinoso White Post DC (FGM). Perceba a formação da camada híbrida na dentina radicular e de prolongamentos resinosos no interior dos túbulos dentinários. Magnificação final de 1.700 x.
236
33.
34.
Figuras 31 e 32. Visão vestibular e palatal do aspecto final da restauração de resina composta após acabamento e polimento adequados. Esta restauração servirá de preenchimento resinoso para o preparo protético. Figura 33. A coroa provisória feita pelo TPD é fixada sobre o preparo realizado no modelo de estudo. É importante que o técnico veja o paciente e receba as fotografias clínicas para poder adequar o provisório o mais fielmente possível à forma e à cor da coroa de porcelana definitiva, para que o paciente possa prever o resultado final. Se alguma modificação for necessária, será muito mais fácil na fase provisória do que na coroa definitiva. Figura 34. A redução inicial por vestibular e proximal é feita com pontas troncocônicas.
237
Visao Clinica
44.
45.
46.
47.
49.
48.
50.
Figuras 44 a 47. O sistema EVA (Kavo) é utilizado para refinamento do término gengival. Figura 48. O preparo é polido com borrachas abrasivas (PoGo, Dentsply). Figuras 49 e 50. O fio retrator ProRetract #2 é posicionado com espátula apropriada, a fim de expor de forma eficaz a margem cervical. Figura 51. Observe a qualidade da moldagem (dupla mistura) de silicone de adição (Express, 3M ESPE).
240
Visao Clinica casos e soluções
51.
52.
53.
54.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
55.
56.
ADQUIRA JÁ O SEU! 57.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150 58.
Figuras 52 e 53. A coroa provisória é removida do modelo, reembasada com resina acrílica e cimentada com cimento provisório livre de eugenol (RelyX Temp NE, 3M ESPE). Confira a vista frontal da provisória em posição.
Figuras 54 e 55. Após uma semana, remove-se a provisória para fazer a prova do coping cerâmico (Sistema Zirkhonzan, TPD Miguel Paludo). Uma boa limpeza do preparo com escova Robinson e pasta profilática é feita para permitir o correto assentamento do coping nesta etapa de prova. Figura 56. O fio retrator é posicionado para permitir a visualização da adaptação marginal.
241
Visao Clinica
Protocolo Clinico para Restauracoes Indiretas de Porcelana: Interacao Clinico-Laboratorial Victor Clajivo A exigência cada vez maior dos pacientes em relação a seus dentes bonitos é uma realidade na odontologia atual, em que a obtenção de restaurações “invisíveis” tornou-se um requisito muito importante na busca de um tratamento estético satisfatório. As resinas compostas evoluíram bastante nos últimos anos com a gama de cores disponíveis, para mimetizar as restaurações estéticas. Porém, esses materiais apresentam ainda algumas limitações, como suscetibilidade ao manchamento e baixa resistência e durabilidade. Com isso, o emprego das porcelanas odontológicas, as quais apresentam propriedades superiores, tem se tornado um procedimento cada vez mais comum, com resultados estéticos muito satisfatórios. O objetivo deste trabalho é apresentar, mediante um caso clínico, todos os passos para a confecção de uma restauração indireta de porcelana, desde o preparo, a moldagem e a cimentação, até a interação do profissional com o técnico de laboratório por meio de fotos, modelos e enceramento-diagnóstico.
250
251
Visao Clinica
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 1. Aspecto inicial do paciente. Observe as restaurações anteriores com falhas em forma, textura, adaptação e cor. Figuras 2 a 4. Em detalhe, as falhas existentes e a inflamação gengival decorrente do sobrecontorno das restaurações. Figura 5. Observe a falta de fluorescência das restaurações existentes. Figura 6. Protocolo de fotografias para comunicação com o laboratório. Figura 7. Modelo de estudo.
252
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Figura 8. Enceramento-diagnóstico (TPD Luis Alves Ferreira). Esta etapa é fundamental para a comunicação entre clínico, laboratório e paciente, para realizar um trabalho com previsibilidade do resultado final. Figura 9. Guias de silicone confeccionadas a partir do enceramento-diagnóstico, para a orientação do desgaste da estrutura dental. Figura 10. Pontas diamantadas para a confecção dos preparos. Figura 11. Sondagem inicial, para verificação do limite do preparo dental existente. Observe o escurecimento radicular. Figura 12. Inserção do fio retrator 00 Ultrapack (Ultradent), para melhor visualização do preparo e proteção da margem gengival.
253
Visao Clinica
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Figura 37. Acabamento do preparo palatino e arredondamento dos ângulos com disco de lixa FlexiDisc (Cosmedent). Figura 38. Acabamento da margem cervical com instrumento manual MA2 (Safident). Figura 39. Remoção do contato interdental com tira de lixa metálica. Figura 40. Hibridização pós-preparo – aplicação do primer AdheSE (Ivoclar Vivadent). Figura 41. Aplicação do adesivo AdheSE (Ivoclar Vivadent). Figura 42. Fotoativação.
258
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Figura 43. Preparos finalizados: 11, 21 coroa total; e 12, 22 laminados cerâmicos. Figura 44. Visão oclusal dos preparos finalizados. Figura 45. Inserção do fio retrator de maior calibre 0 Ultrapack (Ultradent) para início da moldagem. Figura 46. Remoção do fio de maior calibre e inserção do material leve – Virtual (Ivoclar Vivadent). Figura 47. Material leve em posição. Figura 48. Material pesado e leve para técnica de moldagem simultânea.
259
Visao Clinica
64.
65.
66.
67.
Figura 64. Fotoativação. Figura 65. Inserção da peça. Figuras 66 e 67. Remoção dos excessos. Figura 68. Remoção do fio retrator. Figura 69. Remoção dos excessos com lamina de bisturi após polimerização final. Figura 70. Remoção dos excessos proximais com tira de lixa (Cosmedent) após polimerização final. Figura 71. Caso finalizado. Figura 72. Observe o mimetismo das restaurações cerâmicas com os dentes inferiores. Figuras 73 a 75. Sorriso final. Figuras 76 e 77. Fluorescência obtida com as restaurações cerâmicas.
264
Visao Clinica casos e soluções
68.
69.
70.
71.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
72.
ADQUIRA JÁ O SEU! 73.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150 265
Visao Clinica
Reabilitacao Funcional e Estetica em Paciente com Amelogenese Imperfeita Artur Napoleao Pereira Araujo, Telmo Rodrigues dos Santos Paciente do sexo feminino, com 18 anos de idade, apresentou-se à Clínica Integrada do Curso de Odontologia da Unincor, campus Betim, queixando-se da aparência de seus dentes e de sensibilidade a estímulos como calor e frio, especialmente ao se alimentar.
268
269
Visao Clinica
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Figuras 8 e 9. Enceramento-diagn贸stico. Figura 10. Vista lateral direita. Figura 11. Vista lateral esquerda. Figura 12. Vista frontal em MIH. Figura 13. CBR na regi茫o anterior.
272
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Figura 14. Coroas clínicas curtas. Figura 15. Detalhe de uma das cirurgias de aumento de coroa clínica. Ao todo, foram feitas quatro, uma em cada sextante posterior, de pré-molares a molares. Figura 16. Sutura interdental. Figura 17. Restaurações provisórias fixadas. Figura 18. Verificação dos contatos. Figura 19. Marcação do contato prematuro.
273
Visao Clinica
38.
40.
39.
41.
42.
43.
Figuras 38 e 39. Modelo de gesso. Figuras 40 e 41. Coroas em cerâmica pura posicionadas no modelo de trabalho IPS e.max (Ivoclar Vivadent). Figuras 42 e 43. Coroas posteriores em detalhe (copings em zircônia Ceramill, AmannGirrbach), prensadas com IPS e.max ZirPress. Executou-se a técnica “cut-back” e, em seguida, foi aplicada IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent).
278
Visao Clinica casos e soluções
44.
45.
46.
47.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU!
48.
49.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figuras 44 e 45. Coroas anteriores em detalhe (IPS e.max Press recobertos com IPS e-max Ceram). Figura 46. Prova das coroas inferiores. Figura 47. Prova de todas as coroas.
Figura 48. Vista frontal logo após a cimentação (RelyX U-100, 3M ESPE). Figura 49. Vista frontal 24 horas após a cimentação.
279
Visao Clinica
Resinas Compostas em Restauracoes Provisorias: Uma Alternativa Estetica Marcelo Taveira Barbosa, Sheila Cristina Stolf, Silvana Batalha Silva, Fabio Luiz Andretti A confecção de restaurações cerâmicas, independentemente da técnica e do sistema selecionado, está vinculada a uma série de etapas clínicas e laboratoriais, que devem ser realizadas de acordo com critérios rigorosos e com constante controle da qualidade. Após a realização do preparo, a confecção de uma restauração temporária adequada é imprescindível para impedir a entrada de microrganismos, saliva e alimentos no interior do preparo, de forma a evitar a sensibilidade dental e a contribuir para a manutenção da vitalidade pulpar.1 O provisório deve, ainda, manter a relação entre os antagonistas e os dentes adjacentes, prevenindo a extrusão ou mesmo outro tipo de movimentação, ocorrência que poderá interferir na adaptação da restauração definitiva.2 Além de facilitar a higiene, proporcionar um contorno adequado e uma boa adaptação marginal, evita a migração do tecido gengival sobre as margens do preparo e a inflamação gengival, que pode comprometer a moldagem e a cimentação definitiva ou ambas.3 No intuito de obter provisórios adequados, o profissional necessita de serviços laboratoriais de qualidade, os quais demandam tempo e contribuem para encarecer as restaurações indiretas. Já quando se opta por confeccionar os provisórios no consultório, o ponto negativo é que as técnicas e os materiais evoluíram pouco: utilizam-se coroas de estoque para reconstruir os dentes em bloco ou progressivamente, com resina acrílica.3 Recentemente, materiais específicos para esse fim, como os compósitos de bis-acryl, foram desenvolvidos para simplificar a técnica de confecção e, consequentemente, diminuir o tempo de trabalho.4,5 Entretanto, esses materiais ainda são frágeis e contraindicados para situações em que se necessita de maior período de temporização.
284
285
Visao Clinica
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Figura 13. Ponta diamantada esférica 1016 (KG Sorensen) em posição para a realização da canaleta de orientação cervical. Figura 14. Ponta diamantada troncocônica de extremidade arredondada 4137 (KG Sorensen) posicionada paralelamente ao terço cervical da face vestibular. Figura 15. Ponta diamantada troncocônica de extremidade arredondada 4137 (KG Sorensen) posicionada paralelamente ao terço médio. Figura 16. Vista do sulco de orientação da face palatina. Figura 17. Ponta diamantada troncocônica de extremidade arredondada 4137 (KG Sorensen) posicionada durante a confecção da canaleta de orientação do desgaste incisal. Figura 18. Vista de viés após a redução da metade da face vestibular com extensão para as faces proximal e palatina.
288
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Figura 8. Para a cimentação do pino foi utilizado o cimento resinoso autoadesivo RelyX U100 (3M ESPE) injetado no canal radicular com uma ponta aplicadora para evitar a incorporação de bolhas. Figura 9. Após a cimentação, pequenos excessos foram removidos juntamente com a definição do término cervical. Figura 10. Preparo do conduto radicular do dente 22. Figura 11. Cimentação do pino fibrorresinoso com cimento resinoso autoadesivo RelyX U100 (3M ESPE). Figura 12. Inserção e acomodação da resina composta Z350 (3M ESPE) entre o pino e a porção coronária.
287
Visao Clinica
36.
37.
38.
39. Figura 36. Após a confecção das infraestruturas, estas foram cuidadosamente deslocadas do modelo de gesso com um instrumento manual. Figura 37. A resina composta Filtek Supreme XT (3M ESPE) na cor CT – cinza translúcido – foi selecionada para construir a porção correspondente ao esmalte palatal. Note que a porção da resina composta foi aplicada em uma camada fina e uniforme. Figura 38. A resina composta e a guia de silicone foram posicionadas no modelo de gesso. Figura 39. Para a confecção da camada referente ao corpo da dentina foi inserida a resina composta Filtek Supreme XT (3M ESPE) na cor A2B. Posteriormente, no terço médio, foi aplicada a cor A1B.
294
Visao Clinica casos e soluções
40.
41.
42.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU! 43.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 40. Aspecto após a aplicação da camada referente ao corpo da dentina. Em seguida, o esmalte vestibular foi reconstruído com a resina composta na cor CT. Figura 41. Definição das cristas marginais e dos lóbulos vestibulares com uma ponta diamantada de granulação fina. Figura 42. Acabamento inicial com discos abrasivos.
Figura 43. Aspecto dos provisórios no modelo de gesso após o acabamento.
295
Visao Clinica
Implantes Dentarios em Combinacao com Facetas de Porcelana: Uma Alternativa Reabilitadora Estetica .. Diego Klee de Vasconcellos, Gilberto Muller Arcari
Este capítulo descreve uma nova solução estética para restaurar implantes dentários em combinação com facetas de porcelana. Um caso clínico em que a paciente foi tratada com um implante substituindo o incisivo lateral superior direito ausente é apresentado. A coroa definitiva totalmente cerâmica, posicionada sobre o implante em boca, foi preparada juntamente com os demais incisivos superiores da paciente, para receberem facetas em porcelana. Esse procedimento permitiu a padronização dos preparos para as facetas, realizados pelo cirurgião-dentista diretamente em boca. Após a moldagem, o molde e as informações da paciente foram enviados ao laboratório, possibilitando ao técnico em prótese dentária a confecção das quatro facetas de porcelana simultaneamente, o que viabilizou resultados altamente estéticos. Os princípios de adesão porcelana/porcelana foram utilizados, em vez de tradicionais princípios de retenção mecânica do pilar.1,2 Essa alternativa reabilitadora foi desenvolvida para fornecer ao cirurgião-dentista uma opção segura e previsível para o tratamento reabilitador com implantes dentários.
300
301
Visao Clinica
10.
12.
14.
11.
13.
15.
Figura 10. Vista lateral do transferente com RAAQ já polimerizada. Perceba a perfeita reprodução do perfil de emergência da mucosa ao redor do implante. Figura 11. Vista frontal do transferente personalizado já posicionado sobre o implante em boca. Figura 12. Moldeira plástica perfurada para permitir o acesso ao parafuso do transferente durante a impressão pela técnica de arrasto (moldeira aberta). Figura 13. Vista lateral do análogo posicionado sobre o transferente personalizado após a impressão com silicone polimerizado por reação de adição. Figuras 14 e 15. Vista frontal e incisal do modelo de gesso. Perceba que a mucosa ao redor do implante foi reproduzida com gengiva artificial.
304
16.
17.
18.
Figura 16. Vista lateral da conexão protética em zircônia posicionada sobre o análogo do implante. Figura 17. Vista lateral da conexão protética em zircônia posicionada sobre o análogo do implante após a aplicação da porcelana. Figura 18. Vista frontal do modelo de gesso com a coroa cerâmica posicionada sobre o implante.
305
Visao Clinica
30.
31.
Figura 30. Redução das facetas cerâmicas para estratificação e maquiagem. Figura 31. Observe a estratificação das facetas com cerâmica microparticulada de recobrimento (Vita VM9).
308
Visao Clinica casos e soluções
32.
33.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
34.
ADQUIRA JÁ O SEU! www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figura 32. Vista frontal das facetas após a estratificação e a maquiagem.
Figura 33. Vista frontal do preparo realizado na coroa cerâmica do elemento 12 e dos troquéis personalizados dos demais incisivos superiores da paciente. Perceba que o TPD confecciona esses troquéis com material específico para esse fim (Vita Simulate), baseando-se na cor do substrato natural dos dentes da paciente.
Figura 34. Vista frontal das facetas cerâmicas posicionadas sobre o preparo realizado na coroa cerâmica do elemento 12 e sobre os troquéis personalizados dos demais incisivos superiores da paciente. Assim, o TPD consegue avaliar no laboratório o resultado estético final, de maneira semelhante ao que será encontrado em boca pelo cirurgião-dentista.
309
Visao Clinica
Protese Dentaria: A Arte de Reabilitar Francis Lima
O sucesso de um tratamento odontológico dependerá basicamente de um diagnóstico correto, que, por sua vez, está em relação direta com o nível de conhecimento dos profissionais envolvidos e, principalmente, com a capacidade de colocar tal conhecimento em prática em benefício do paciente. A integração entre profissionais de áreas afins sempre enriquece o planejamento de um tratamento, diminuindo a possibilidade de erros e melhorando a previsibilidade, com um bom prognóstico. Nessa batalha em busca de resultados reabilitadores, é imprescindível que tenhamos como forte aliado um bom técnico em prótese dentária e que cada um assuma sua parcela de responsabilidade ante as reconstruções protéticas. Vale lembrar que, para que o cirurgião-dentista possa exigir qualidade dos trabalhos de seu técnico, é necessário que aquele ofereça condições adequadas para isso, como, por exemplo, uma moldagem que traduza com fidelidade todos os procedimentos clínicos executados pelo profissional.
314
315
Visao Clinica
1.
2.
Figuras 1 a 4. Após análise clínica e radiográfica, ficou definido que a melhor opção de tratamento seria a substituição das extensas restaurações defeituosas em resina fotoativada e das coroas metalocerâmicas por coroas totais de porcelana livre de metal.
316
3.
4.
317
Visao Clinica
15.
16.
17.
Figuras 15 a 20. Moldes fiéis obtidos por meio da técnica com casquetes carregados com poliéter e transferência dos casquetes com silicona dupla em um só tempo. Troquelização, infraestruturas Procera e trabalho concluído sem prova clínica. Isso só é possível quando se considera extremo critério em todas as etapas, tanto clínicas quanto laboratoriais. Deverá existir extrema relação de confiança e respeito entre protético e dentista, em todas as fases que lhes competem.
320
Visao Clinica casos e soluções
18.
19.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU! 20.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150 321
Visao Clinica
Raiz Fraturada:
Extracao, Implante e Provisorio Imediatos Francis Lima, Luival Reis de Oliveira, Wilmar Porfirio Diante de uma fratura radicular, vários fatores devem ser considerados antes de se indicar a extração do elemento dental: se ela é longitudinal, transversal ou oblíqua; se está em nível supra ou infraósseo; se o remanescente radicular ainda atende a uma adequada proporção coroa-raiz para dar ancoragem a uma coroa protética.
324
325
Visao Clinica
23.
24.
25.
26.
Figuras 23 a 26. Quando corretamente indicados, implante e provisório imediatos contribuem bastante para a manutenção da arquitetura óssea do processo alveolar e, consequentemente, do contorno gengival. Implantes imediatos preservam o pico ósseo (crista óssea alveolar) existente entre os dentes, que é o maior responsável pela manutenção da forma triangular das papilas interdentais. O retentor intrarradicular metálico fundido do dente 11 foi substituído, e previamente à moldagem de transferência do implante foi confeccionado um coping (Procera AllCeram) sobre troquel, obtido a partir de um molde do preparo cavitário do dente 11. Coping e transfer para moldeira aberta foram arrastados em um mesmo molde. Nesse caso, optou-se pela utilização de um pilar estético reto (Nobel Biocare), preparável em titânio. Esse pilar aplica-se quando se deseja confeccionar uma prótese que será cimentada. Neste caso especificamente, não houve necessidade de utilizar um pilar cerâmico por razões estéticas, visto que havia ótimas espessuras óssea e gengival vestibular. Como esse pilar requer desgastes compensatórios, e isso se consegue mais eficientemente quando o pilar é conectado ao modelo de gesso, utilizou-se um componente de moldagem que permite moldar a cabeça do implante. Atualmente, os melhores abutments para próteses cimentadas sobre implantes são aqueles personalizados, que permitem a colocação da linha de cimentação em área facilmente controlada e mais bem tolerada biologicamente.
330
27.
31.
28.
29.
32.
30.
33.
34.
Figuras 27 a 34. Em vez de usar uma moldeira individual acrílica aberta para a obtenção da transferência, dispensaram-se moldeiras e confeccionou-se uma matriz de silicone pesado, de forma a evidenciar a extremidade do parafuso do transfer, para que, posteriormente, ao refiná-lo com silicone leve, ele possa ser desparafusado com chave digital. Após soltar o parafuso, o molde é removido. Observa-se a cópia em duralay adicionado à parte do transfer que penetrou no sulco gengival. Esse perfil de emergência foi fielmente copiado do provisório sobre implante. A réplica do implante foi aparafusada ao transfer do molde, e também o troquel foi encaixado no coping para proceder ao vazamento do molde com gesso.
331
Visao Clinica
46.
47.
48.
49.
50.
Figuras 46 a 50. A partir da preparação do pilar, ele passa a ser tratado como um dente natural, e então se solicita a confecção da coifa de alumina igual a seu adjacente. Observem-se a riqueza e a uniformidade de espaço axial e interincisal adequado a uma boa aplicação de porcelana. Não é propósito aqui descrever técnicas de seleção de cor, mas sim, no mínimo, apresentar uma boa fotografia com dentes da escala selecionada ao lado dos dentes do paciente. Isso dará várias informações para que o técnico desenvolva um dente mais semelhante e com detalhes que conferirão personalidade ao paciente.
334
Visao Clinica casos e soluções
44.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU! 44.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figuras 51 e 52. Dentes que foram feitos para um paciente de 65 anos de idade. Os dentes naturais estão envelhecidos, manchados, abrasonados e com várias linhas de trinca. Em um trabalho personalizado, tenta-se reproduzir todas essas características naturais nas coroas artificiais.
335
Visao Clinica
Planejamento Integrado em Reabilitacao Oral, Reabilitacao Provisoria Pre-Cirurgica e Protocolo de Trabalho Francis Lima Reabilitar bocas mutiladas, de maneira previsível, sempre foi um dos grandes desafios da ciência odontológica. O descrédito para com as etapas preliminares de diagnóstico e de planejamento, que preferencialmente devem ser feitas de forma multidisciplinar, até o momento de instalação das próteses provisórias, tem levado grande parcela de profissionais a se desnortear durante a execução das reabilitações protéticas.
340
341
Visao Clinica
1.
2.
3.
4.
5.
Figuras 1 a 5. Primeira sessão de atendimento. Exame clínico inicial do paciente. Independentemente do grau de complexidade das necessidades reabilitadoras que o paciente apresenta, sempre serão obtidas moldagens com alginato de suas arcadas dentárias na exata condição clínica em que se encontram. Esse é o primeiro passo do protocolo de trabalho que será descrito. Esses moldes deverão copiar com nitidez tanto as áreas de tecidos moles quanto os dentes. Após a obtenção dos moldes, fazem-se o registro com arco facial e o registro interoclusal (RC) para montagem de diagnóstico dos modelos de estudo em ASA. Essa primeira sessão de atendimento é encerrada com a solicitação de check-up radiográfico periapical e panorâmico, para serem analisados na segunda consulta.
342
Visao Clinica casos e soluções
51.
53.
52.
54.
55.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU!
56.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figuras 51 a 56. Terceira sessão de atendimento. Prótese fixa provisória em posição na arcada superior, após cimentação temporária.
349
Visao Clinica
Abordagem Multidisciplinar em Reabilitacao Protetica Francis Lima
Até algumas décadas atrás, a melhor possibilidade reabilitadora para suprir certas ausências dentárias em uma arcada era por meio das pontes fixas convencionais. Para esse tipo de reabilitação protética, faz-se necessário desgastar os dentes adjacentes às falhas, para funcionarem como pilares da ponte fixa. Essas preparações dentárias invasivas para retentores de pontes fixas, muitas vezes, levavam a verdadeiras mutilações de dentes íntegros vizinhos a espaços edêntulos. Com a evolução da implantodontia, outras especialidades desenvolveram-se, para adequar-se à nova realidade reabilitadora. Alguns conceitos ortodoxos ruíram, e a busca científica incessante por aprimoramento de técnicas e materiais transformou-se em benefício ao paciente. A palavra de ordem é “biomimética”, que significa imitação da natureza. Nessa visão, sempre que possível, fazem-se dentes emergirem de dentro da gengiva, por meio dos implantes, como se fossem dentes naturais.
354
355
Visao Clinica
1.
2.
3.
4.
Figuras 1 a 4. Após análise clínica e radiográfica, definiu-se que a melhor opção de tratamento seria substituir a ponte fixa metalocerâmica por coroas totais unitárias sobre dentes e implante.
356
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. Figuras 5 a 11. Remoção da prótese fixa metalocerâmica de três elementos e substituição dela por uma provisória acrílica. Observe que esse trabalho convencional satisfaz plenamente os requisitos estéticos, biológicos e funcionais. Devido ao fato de os dentes pilares já serem desgastados, foi sugerido à paciente apenas substituir a ponte fixa por outra similar, porém, mais elaborada. Esclareceu-se-lhe que essa solução seria mais rápida e teria custo relativamente mais baixo do que a opção com implante e que, do ponto de vista estético, dificilmente haveria resultado tão agradável quanto esse. Ainda assim, ela foi taxativa em sua decisão: “Doutor, eu quero dentes individualizados. Quero passar fio dental como se meus dentes fossem naturais”. Estava-se diante de uma pessoa extremamente exigente e com expectativa elevada em relação ao tratamento reabilitador. É importante esclarecer quanto às dificuldades transitórias que normalmente são pertinentes aos tratamentos reabilitadores em que se utilizam implantes. Desconforto pós-operatório, tempo de espera para ósseo-integração, necessidades ocasionais de reconstruções ósseas e gengivais por meio de técnicas de enxertia são algumas questões a ser discutidas com o paciente antes de iniciar-se o tratamento. Outros esclarecimentos importantes são que nem sempre a solução por meio de implantes resulta na melhor estética e que nem sempre é possível colocar um implante para cada dente ausente. Mesmo com uso de implantes, às vezes, pontes fixas são a melhor solução protética reabilitadora.
357
Visao Clinica
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
29.
Figuras 24 a 36. Após novo esclarecimento quanto à possibilidade de melhora estética do caso, por meio de procedimentos cirúrgicos de enxertos gengivais e microcirúrgicos de recontorno cosmético dos tecidos, optou-se por explorar tais recursos. Com isso, conseguiu-se aumento considerável no volume gengival vestibular, que melhorou inclusive o aspecto biológico, porém houve atraso de mais 10 meses na finalização do caso clínico.
360
Visao Clinica casos e soluções
37.
41.
38.
39.
40.
42.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
ADQUIRA JÁ O SEU! 43.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150
Figuras 37 a 43. O ótimo volume gengival conseguido pelo periodontista com as técnicas de enxertos gengivais empreendidas na resolução deste caso clínico permitiu fazer a escultura com lâmina de bisturi, removendo-se um pouco do contorno marginal gengival. As coroas provisórias acrílicas foram reconformadas para condicionar o tecido à cicatrização, que promove um arco côncavo regular, com seu zênite na melhor posição estética para cada dente envolvido. O incisivo lateral superior direito, que já apresentava considerável migração epitelial cervicoapical vestibular, agora apresenta agradável e harmônico contorno marginal cervical da gengiva, devido à refinada técnica de recobrimento radicular e enxerto de tecido conjuntivo, que engrossou a gengiva marginal vestibular, que era bastante delgada.
361
Visao Clinica
Padronizacao Clinica da Reabilitacao Oral Visando a Longevidade: Utilizacao de um Novo Conceito na Simulacao Estetica do Sorriso – “Desmock-up” Dickson Martins da Fonseca INTRODUÇÃO A longevidade dos trabalhos protéticos está vinculada ao planejamento, qualidade e precisão técnica, itens relacionados à capacidade profissional. Biotipo gengival, saúde endoperiodontal e utilização deste trabalho por razões funcionais, além dos cuidados de manutenção, são aspectos inerentes ao paciente. A união dessas características é que determina o sucesso terapêutico funcional e estético.1 Inúmeras vezes, há dúvidas ao se indicar um procedimento mais conservador e/ou mais seguro para que o caso clínico não antecipe a necessidade futura de retratamento. Assim, a tecnologia adesiva, tanto nas restaurações diretas como nas indiretas, especificamente nos preparos parciais de inlays/onlays e facetas, precisa ser pensada e repensada, levando-se em conta o remanescente dental (presença de mais ou menos esmalte), e não só a oclusão e a desoclusão do paciente, e também se ele é portador de parafunção, apertamento e/ou bruxismo.2,3
370
371
Visao Clinica
1a.
1c.
1b.
1d.
2a.
2b.
Figura 1a. Coroa In-Ceram nos 22 e 23, aspectos pós-tratamento imediato. Finalizado em maio de 1994. Figura 1b. Controle após 10 anos. Observa-se a total estabilidade e saúde gengival. Figuras 1c e 1d. Controle clínico e radiográfico após 15 anos. Figura 2a. Situação clínica pré-tratamento, necessitando de terapia mucogengival de enxerto e troca da coroa metalocerâmica. Figura 2b. Pós-tratamento. Observe o ganho de gengiva inserida e o nível conservador do repreparo, evitando-se uma desproporção coronal.
376
3b.
3a.
3c.
4a.
4b.
4c.
Figuras 3a a 3c. Fotos iniciais do sorriso (pré-tratamento). Observa-se desarmonia estética de conjunto, além da desproporção dos centrais, tocando excessivamente o lábio inferior. Falta naturalidade ao sorriso. Figuras 4a a 4c. Radiografias periapicais pré-tratamento.
377
Visao Clinica
11a.
11b.
11c.
11d.
12a.
12b.
12c.
12d.
Figuras 11a e 11b. Após “desmock up” nos laterais e caninos. Agora esta situação é que é tomada como referência para os preparos das facetas. Figuras 12a a 12d. Fotos dos preparos para as facetas nos 12, 13, 22 e 23. Atenção especial para remanescente de esmalte e polimento dos preparos.
380
Visao Clinica casos e soluções
12e.
12f.
Luiz Narciso Baratieri (coordenacao)
13a.
13b.
ADQUIRA JÁ O SEU!
14a.
www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150 14b.
Figuras 12e e 12f. Importante que a adaptação final no troquel seja realizada com magnificação. Quando os procedimentos clínicos e laboratoriais são cuidadosamente seguidos, consegue-se um alto grau de adaptação ainda antes da fixação. Após a fixação, consegue-se excelência.
Figuras 13a e 13b. Facetas feldspáticas proporcionando aspecto bastante natural. Sua indicação deve ser baseada no remanescente de esmalte. Figuras 14a e 14b. Broca tungstênio, 15.000 rot./min.
381
Visao Clinica
370