Diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia

Diagnóstico y tratamiento de la estenosis pulmonar valvular en el perro

Esta anomalía congénita no suele dar síntomas en los primeros meses de vida del cachorro. Una vez confirmada mediante pruebas complementarias, en la mayoría de los casos suele requerir tratamiento quirúrgico.

Dolores María Porteiro Vázquez Ldo. Vet, Dipl ECVIM-CA (Cardiology)

Hospital Veterinario Puchol Imágenes cedidas por la autora

La estenosis pulmonar valvular es una de las patologías cardiacas congénitas más comunes en el perro. Está presente desde el momento del nacimiento, y el patrón de transmisión a la descendencia, aunque no está bien definido, probablemente es de tipo poligénico.

La característica principal de esta anomalía es una malformación a nivel de la válvula pulmonar, pero puede ir acompañada de otros defectos conotruncales como son la hipoplasia del tronco pulmonar, las obstrucciones subvalvulares o supravalvulares, los defectos interventriculares o anomalías coronarias que rodeen y compriman el tronco pulmonar.

Entre las razas que presentan con mayor frecuencia esta patología se encuentran el Bóxer, el Bulldog inglés y francés, el Beagle o el West Highland White Terrier.

Los cachorros suelen ser asintomáticos durante los primeros meses de vida y con el tiempo pueden llegar a desarrollar, en función de la gravedad, síntomas como la debilidad, síncopes, signos de insuficiencia cardiaca congestiva como la ascitis o cianosis y policitemia si la patología se acompaña de otros defectos que produzcan una comunicación con flujo de derecha a izquierda.

El diagnóstico definitivo requiere pruebas complementarias como la ecocardiografía, angiografía o TC, y también es normal encontrar alteraciones características de la patología tanto en el examen físico como en otras pruebas rutinarias.

El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos graves.

Figura 1. Imágenes ecocardiográficas 2D en dos pacientes con estenosis pulmonar. Proyecciones paraesternales eje corto a nivel de la base del corazón y optimizada para la arteria pulmonar. A) Estenosis pulmonar tipo A. B) Estenosis pulmonar tipo B. AO: aorta; AP: arteria pulmonar; flecha blanca pequeña: anillo pulmonar; flecha blanca grande: dilatación postestenótica.

Figura 2. Imágenes ecocardiográficas 2D en un paciente con estenosis pulmonar tipo A. A) Proyección paraesternal eje largo 4 cámaras. B) Proyección paraesternal eje corto a nivel del ventrículo izquierdo. Marcado aumento del espesor del ventrículo derecho (hipertrofia concéntrica) y aplanamiento sistólico del septo interventricular. AI: atrio izquierdo; VI: ventrículo izquierdo; AD: atrio derecho; VD: ventrículo derecho.

Clasificación

Desde el punto de vista morfológico la estenosis pulmonar valvular se clasifica en dos tipos: • Tipo A (figura 1A): las cúspides de la válvula pulmonar no están bien separadas y se desplazan juntas creando una imagen de manga de viento durante las fases del ciclo cardiaco (doming sistólico), el anillo valvular es de tamaño normal y es evidente una dilatación del tronco pulmonar después de la obstrucción (dilatación postestenótica). • Tipo B (figura 1B): las cúspides de la válvula están engrosadas y displásicas, el movimiento de estas es muy reducido y tanto el anillo valvular como el tronco pulmonar son hipoplásicos.

Fisiopatología

La obstrucción en la arteria pulmonar causa un aumento de la resistencia del flujo a través de la válvula y, como consecuencia, provoca un aumento de la presión sistólica en el ventrículo derecho. Cuanto más grave es la estenosis, mayor es la presión que el ventrículo derecho ejerce para mantener la perfusión pulmonar. La respuesta del ventrículo derecho a este aumento de presión es la hipertrofia concéntrica del miocardio. El grado de obstrucción determina los cambios a nivel miocárdico y define la gravedad de la enfermedad.

Diagnóstico

Examen físico

La alteración más característica es la presencia de un soplo sistólico en la base del corazón que irradia dorsal y cranealmente.

Electrocardiograma

En la mayoría de los casos el electrocardiograma es normal, pero pueden observarse anomalías en el sistema de conducción, como el bloqueo de rama derecho o signos de aumento de tamaño del ventrículo derecho (desviación del eje eléctrico hacia la derecha).

Radiografías de tórax

Los hallazgos radiográficos más frecuentes son el aumento de tamaño del ventrículo derecho (D invertida) y la dilatación

A

del tronco pulmonar (visible en la proyección sagital entre las 1 y 2, siguiendo la analogía del reloj), pero es posible que en los casos más leves no se observe ninguna alteración.

Ecocardiografía

La ecocardiografía es una prueba diagnóstica no invasiva muy útil para realizar el diagnóstico, determinar la gravedad, valorar la presencia de otras patologías concomitantes (ej. coronarias anómalas, persistencia del foramen ovale, etc.) y planificar el procedimiento quirúrgico.

Los hallazgos ecográficos más frecuentes son: • Anomalías en el aparato valvular: - Cúspides: fusión, aumento del espesor, movimiento anómalo. - Anillo valvular: tamaño normal o hipoplásico (reducción de la relación aorta/arteria pulmonar <1,5). • Ventrículo derecho: - Hipertrofia concéntrica (figura 2A).

En los casos más graves la hipertrofia de las paredes puede reducir la luz de la cámara ventricular a nivel del tracto de salida y provocar una obstrucción dinámica durante la eyección. - Regiones subendocárdicas hiperecogénicas compatibles con áreas de isquemia o fibrosis. - Aplanamiento sistólico del septo interventricular (movimiento paradójico del septo interventricular) como consecuencia del aumento de la presión sistólica en el ventrículo derecho (figura 2B).

A B B

A B

Figura 4. A) Imagen fluoroscópica de una dilatación de la válvula pulmonar con un balón de valvuloplastia. 4) Radiografía de tórax (proyección paresternal derecha) de un paciente con un stent posicionado en la arteria pulmonar.

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• Flujo pulmonar: - Doppler color: patrón de flujo anómalo que se presenta como un mosaico irregular de colores en la arteria pulmonar. - Doppler continuo: flujo con velocidad pico aumentada y perfil con pico mesosistólico (figura 3A). En los casos en que se produzca una obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo derecho se puede observar un doble flujo en el que el perfil de la obstrucción dinámica se representa como un flujo con pico telesistólico (figura 3B). La gravedad de la obstrucción puede valorarse a través del gradiente transvalvular. A partir de la velocidad pico del flujo pulmonar, y usando la ecuación modificada de Bernoulli, podemos obtener el gradiente a través de la válvula (diferencia de presión entre dos cámaras) y, de este modo, la patología podría definirse como: • Leve: gradiente transvalvular por debajo de 50 mmHg. • Moderada: gradiente transvalvular entre 50 y 80 mmHg. • Grave: gradiente transvalvular mayor de 80 mmHg.

Tratamiento

La estenosis pulmonar es una patología estructural que requiere, en la mayoría de los casos, un tratamiento quirúrgico. El tratamiento farmacológico queda relegado al uso de fármacos estándar para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva y fármacos beta-bloqueantes como el atenolol. Los objetivos principales del uso del atenolol son reducir el grado de obstrucción dinámica del ventrículo derecho y disminuir la incidencia de arritmias, ya que no se ha descrito un efecto beneficioso sobre la patología valvular ni la mejora de los tiempos de supervivencia.

Aunque no existen unas guías específicas sobre cuándo abordar quirúrgicamente una estenosis valvular pulmonar, se recomienda valorar la posibilidad en los siguientes casos: • Presencia de signos clínicos, especialmente síncopes. • Comunicación derecha-izquierda que cause grave cianosis o policitemia. • Grave insuficiencia de la válvula tricúspide (primaria o secundaria). • Grave hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho con signos sugerentes de fibrosis miocárdica, necrosis o isquemia. • Gradiente transvalvular mayor de 50 mmHg.

En los últimos años se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas invasivas y no invasivas (técnicas endovasculares) para el tratamiento de la estenosis pulmonar. La elección de una técnica u otra depende principalmente del tipo de estenosis pulmonar, y el resultado que obtendremos también estará influenciado por la técnica elegida.

No tenemos que olvidar que la mayoría de las cirugías endovasculares son paliativas y que el objetivo en la mayoría de los casos es mejorar la calidad de vida del paciente y aumentar la esperanza de vida en la medida de lo posible.

La valvuloplastia con balón suele ser la técnica de elección para el tratamiento de la estenosis pulmonar tipo A por su elevada tasa de éxito y baja tasa de complicaciones pero, por el contrario, no está indicada en el caso de la estenosis tipo B (figura 4A). En este último caso es necesario valorar otras técnicas, como el posicionamiento de stents (figura 4B) o las cirugías reparadoras como el patchgraft.

La alimentación de cachorros y gatitos

Una dieta equilibrada durante el crecimiento es un factor crucial para el desarrollo musculoesquelético normal y para reducir el riesgo de infecciones víricas y bacterianas, e infestaciones parasitarias.

Debora Guidi

Departamento de Ciencias Veterinarias, Università degli Studi di Torino (Italia) Autora del libro Nutrición y dietética del perro y el gato. Guía para el veterinario, Servet editorial 2020

En la etapa de cachorros y gatitos, los animales experimentan un crecimiento y desarrollo excepcionales en un tiempo relativamente corto. Los perros de raza grande alcanzan el tamaño normal de adulto a los 15-24 meses de edad. Los perros de razas pequeñas y medianas, así como los gatos, lo hacen alrededor de los 12 meses de vida. Una dieta equilibrada durante el crecimiento es un factor crucial para el desarrollo musculoesquelético normal y para reducir el riesgo de infecciones víricas y bacterianas, e infestaciones parasitarias (figura 1).

Aproximadamente, a las 4-6 semanas de vida, se producen cambios digestivos y metabólicos que hacen que los cachorros estén preparados para empezar a consumir alimentos distintos a la leche y se puede iniciar el destete.

Los gatitos de 4-6 semanas de edad y los cachorros de 8 semanas también son capaces de masticar alimentos secos. En este periodo es importante proporcionar alimentos completos, energéticos y proteicos, pero sobre todo extremadamente digeribles. Es preferible introducir un ingrediente nuevo cada vez o alimentos monoproteicos, sobre todo durante el primer periodo del destete. Los primeros 6 meses de vida representan la fase de crecimiento más rápida, después la velocidad de crecimiento tiende a ralentizarse. Las necesidades energéticas superan a las de cualquier otro periodo de la vida, excepto la lactancia materna. Las necesidades energéticas de los cachorros son aproximadamente dos veces las del adulto. Para calcular las kilocalorías hay que multiplicar las necesidades de mantenimiento por determinados factores de corrección relacionados con el peso actual en porcentaje respecto al peso que el animal tendrá cuando sea adulto (tablas 1 y 2).

Obviamente, para los perros de raza o en los casos en que se conoce el pedigrí del animal, el cálculo será más sencillo; en los demás casos, solo podrán hacerse

hipótesis y estimaciones, y seguir su crecimiento.

En esta fase es fundamental evitar la sobrealimentación, que puede predisponer al animal a la obesidad y a patologías esqueléticas. En el pasado eran frecuentes las enfermedades debidas a deficiencias, pero hoy se observan con más frecuencia enfermedades por excesos.

En esta fase es fundamental evitar la sobrealimentación, que puede predisponer al animal a la obesidad y a patologías esqueléticas. En el pasado eran frecuentes las enfermedades debidas a deficiencias, pero hoy se observan con más frecuencia enfermedades por excesos.

Tabla 1. Factores de corrección en el cachorro.

Peso del cachorro/Peso de adulto Coeficiente

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 % 2,14

1,94

1,75

1,58

1,42

1,28

1,14

La carencia de proteínas puede dar lugar a una reducción del crecimiento, pérdida de peso, menor resistencia a las infecciones y alteraciones del desarrollo cerebral.

Proteínas

Las necesidades proteicas son superiores a las de un adulto, ya que las proteínas también se utilizan para la síntesis de nuevos tejidos. Estas deben ser de alta calidad y muy digestibles.

No se han hecho estudios en perros en crecimiento que demuestren, como ocurre con la energía, los efectos perjudiciales del exceso en el aporte de proteínas, aunque hay que recordar que la capacidad digestiva y renal por debajo de las 8 semanas de vida es menor.

La carencia de proteínas puede dar lugar a una reducción del crecimiento, pérdida de peso, menor resistencia a las infecciones y alteraciones del desarrollo cerebral. Hay que tener mucho cuidado sobre todo en los gatitos, en los que más del 60 % de las proteínas ingeridas se utilizan para el mantenimiento y solo el 40 % para el crecimiento. En el cachorro, estas proporciones son del 34 % y el 66 %, respectivamente (figuras 2 y 3). Por eso es aún más importante que el aporte de proteínas sea siempre adecuado y esté controlado, sobre todo en gatitos.

Las necesidades de proteínas de los cachorros y los gatitos son diferentes de las de los adultos, desde un punto de vista no solo cuantitativo, sino también cualitativo. En esta fase son importantes no solo los aminoácidos esenciales, sino también los no esenciales. En gatitos, la deficiencia de taurina puede provocar alteraciones de la retina y miocardiopatía dilatada en 5-6 meses. Sin embargo, la taurina parece

Tabla 2. Factores de corrección en el gatito.

Peso del gatito/Peso de adulto Coeficiente

<50 % del peso del adulto 3

50-70 % del peso del adulto 2,5

>70 % del peso del adulto 2

estar disponible en la mayoría de los gatitos, quizá porque se produce una menor degradación por las bacterias en el intestino.

Por el contrario, en el cachorro, si hay metionina y cistina en concentraciones suficientes, estas bacterias son capaces de sintetizar taurina.

Aminoácidos

Arginina

La arginina es un aminoácido esencial. En general en el gato adulto y en gatitos, así como en el cachorro, su deficiencia puede dar lugar a hiperamonemia. La carencia de arginina también puede ser relativa cuando el nivel de proteínas es elevado. Se estima que por cada 1 % más de proteína con respecto a la materia seca (MS) deben añadirse proporcionalmente 0,01 g de arginina en el perro y 0,02 g en el gato. En el cachorro y el gatito, la deficiencia de arginina e histidina también puede provocar la aparición de cataratas, anorexia o reducción del crecimiento.

En el cachorro, la conversión de ácidos grasos de cadena corta en DHA no es eficiente, por lo que el aporte de DHA a través de la dieta se considera esencial durante el crecimiento.

Necesidades de crecimiento

Del cachorro:

Coeficiente de multiplicación de las necesidades de mantenimiento.

Ejemplo: cachorro, 4 meses de edad, peso 10 kg; peso de adulto estimado 25 kg. 10/25 = x/100 x = 40 %

Por tanto, el coeficiente que hay que utilizar es 1,94. A continuación se calcularán las necesidades de mantenimiento del siguiente modo: 100,75 ×110 = 618

Lo que se multiplicará por el coeficiente calculado: kcal = 618×1,94 =1.198

Del gatito

Coeficiente de multiplicación de las necesidades de mantenimiento.

Ejemplo: gatito, 6 meses de edad, peso 2 kg, vive en casa, entero; peso de adulto 4-5 kg. 2/4 = x/100 x = 50 %

Por tanto, el coeficiente que hay que utilizar es 2,5. A continuación se calcularán las necesidades de mantenimiento del siguiente modo: 20,75×70 = 117

Lo que se multiplicará por el coeficiente calculado: kcal = 117×2,5 = 292

40 % Crecimiento

Figura 2. Uso de proteínas en el gatito.

66 % Crecimiento

Figura 3. Uso de proteínas en el cachorro.

Fenilananina y tirosina

También son importantes lo aminoácidos no esenciales, como la fenilalanina y la tirosina. Su carencia puede provocar una alteración del metabolismo proteico y de la producción de hormona tiroidea y catecolaminas o, incluso, una simple alteración de la coloración del pelo, sobre todo si es negro.

Grasas

Las grasas son esenciales para el animal, sobre todo durante el crecimiento, ya que aportan energía, ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. Son importantes para la piel, el pelo, el desarrollo del sistema nervioso, la regulación de la inflamación y del sistema inmunitario, etc. Obviamente, entre los ácidos grasos, el de mayor interés es el ácido linolénico (LA), aunque también el ácido araquidónico (ARA) omega-6, el ácido α-linoleico (ALA), el ácido docosahexaenoico (DHA) omega-3 y el ácido eicosapentaenoico (EPA) omega-3, que son indispensables en los cachorros, a diferencia de en los adultos.

La carencia de DHA y EPA da lugar a un desarrollo insuficiente del sistema nervioso, la retina y el aparato auditivo. En el cachorro, la conversión de ácidos grasos de cadena corta en DHA no es eficiente, por lo que el aporte de DHA a través de la dieta se considera esencial durante el crecimiento.

La falta de calcio causa hiperparatiroidismo secundario y exceso de calcitriol y, en casos graves, fracturas, retraso del crecimiento y raquitismo. En los cachorros con carencia de cobre se producen pérdida de la pigmentación del manto (grises o marrones/negros), hiperextensión de las falanges distales y apertura frontal de los dedos o, incluso, anemia normocrómica normocítica.

Muchos tejidos, como la médula ósea, el hígado, la mucosa intestinal y las células inmunitarias, tienen una capacidad, aunque limitada, de producir nucleótidos de novo.

Minerales y vitaminas

Los minerales y las vitaminas son siempre importantes, aunque obviamente en el cachorro y en el gatito desempeñan un papel fundamental. Es necesario optimizar el crecimiento sin incurrir en carencias, excesos o desequilibrios, que podrían provocar el desarrollo de patologías esqueléticas, sobre todo en perros de raza grande y gigante, alteraciones del sistema inmunitario y tegumentario, etc.

Calcio

La falta de calcio causa hiperparatiroidismo secundario y exceso de calcitriol y, en casos graves, fracturas, retraso del crecimiento y raquitismo. La relación calcio/fósforo es siempre importante, aunque en esta fase aún más. Se debe tener mucho cuidado, ya que los cachorros, además de la absorción activa del calcio, también presentan absorción pasiva hasta los 6 meses de vida. Esto los protege de las carencias, pero los pone en riesgo de posibles excesos.

Un exceso de calcio produce alteraciones del metabolismo esquelético con aumento de la actividad de los osteoblastos, disminución de la actividad de los osteoclastos y aumento de la masa ósea y de los conos cartilaginosos. Esto puede dar lugar a curvatura del radio, osteocondrosis, enostosis, etc.

Vitamina D

La vitamina D es importante porque aumenta las concentraciones sanguíneas de calcio y fósforo al aumentar la reabsorción renal e intestinal. La carencia de vitamina D produce las mismas alteraciones que la carencia de calcio. Sin embargo, también el exceso es perjudicial e implica calcificaciones ectópicas y una intoxicación grave en cachorros y gatitos, que pueden morir en tan solo 2-5 semanas. La deficiencia de cinc causa alteraciones cutáneas, disfunción del sistema inmunitario y disminución del crecimiento. En general, está relacionada con dietas no equilibradas (enfermedad de los alimentos secos genéricos) o demasiado ricas en calcio. Los perros de razas grandes y gigantes son los más predispuestos.

Cobre

Muchos alimentos para animales contienen cantidades de cobre adecuadas, pero a veces este elemento no está disponible. En los cachorros con carencia de cobre se producen pérdida de la pigmentación del manto (grises o marrones/negros), hiperextensión de las falanges distales y apertura frontal de los dedos o incluso anemia normocrómica normocítica.

Potasio

El potasio en el gatito es muy importante y su demanda es alta. La carencia puede conducir al síndrome hipopotasémico típico del periodo posterior al destete, lo que conlleva reducción del crecimiento, depresión y problemas motores. A menudo está relacionada con un alto nivel de proteínas en la dieta o al uso de dietas acidificantes durante este periodo de la vida.

Prebióticos, probióticos y nucleótidos

Los prebióticos, los probióticos y los nucleótidos son siempre útiles, pero sobre todo en cachorros.

En los últimos 10 años, se ha prestado especial atención a las fibras prebióticas,

que tienen diferentes niveles de solubilidad y fermentabilidad y son capaces de apoyar el crecimiento de la flora bacteriana intestinal beneficiosa (bifidobacterias, lactobacilos) en detrimento de la patógena (Bacteroides y Clostridium spp.). Además, la fermentación de estas fibras conduce a la formación de ácidos grasos volátiles de cadena corta, que reducen el pH intestinal e inhiben el crecimiento de las bacterias patógenas, además de nutrir el intestino (acetato, propionato o butirato). Entre las fibras prebióticas, las más conocidas y estudiadas son los fructooligosacáridos (FOS) y los mananooligosacáridos (MOS).

60 % Mantenimiento

34 % Mantenimiento

Los probióticos son bacterias vivas y viables que, cuando se ingieren, tienen efectos beneficiosos sobre el huésped. Estas deben ser capaces de resistir el ambiente ácido del estómago y la bilis, así como de adherirse o multiplicarse en el tubo digestivo. Existen estudios que demuestran los diversos efectos beneficiosos de estos microorganismos (inmunomoduladores, antiinflamatorios, antialérgicos, anticancerígenos, antidiarreicos) a concentraciones de 1×108-1×1011 de unidades formadoras de colonias al día (UFC/día), especialmente en seres humanos. En el perro y el gato no hay muchos estudios sobre este tema y, en su mayoría, no son determinantes.

Los nucleótidos se consideran nutrientes semiesenciales, son precursores del ADN y del ARN y están compuestos por un azúcar, una base nitrogenada y de uno a tres grupos fosfato. Dependiendo de la base se clasifican en purinas y pirimidinas. Promueven la reparación y las defensas de la mucosa intestinal, protegen frente a la diarrea y reducen los tiempos de recuperación, promueven el crecimiento de lactobacilos y bifidobacterias, y aumentan la capacidad inmunitaria humoral y celular; además, tienen efectos positivos sobre la regeneración hepática. Muchos tejidos como la médula ósea, el hígado, la mucosa intestinal y las células inmunitarias tienen una capacidad, aunque limitada, de producirlos de novo.

Desde el punto de vista metabólico, su producción es difícil y “cara”, sobre todo en animales jóvenes e inmunodeprimidos.

Los alimentos de origen vegetal son pobres en nucleótidos, mientras que los de origen animal poseen algunos de ellos, pero que son poco disponibles, especialmente para los animales jóvenes y de edad avanzada. La leche materna es rica en nucleótidos, excepto la leche de vaca. Por este motivo, cuando se considere necesario, deberá comprobarse su presencia en alimentos o suplementos.

¿Cuántas veces al día deben comer los cachorros y los gatitos?

Durante el destete, poco y a menudo, a continuación de cuatro a cinco veces al día, con tres comidas principales y dos más ligeras para el perro; para el gato se recomiendan siempre comidas pequeñas y frecuentes.

Nutrición y dietética del perro y el gato

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