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Guía de servicios
from Argos 231
by Grupo Asís
Examen ortopédico preventivo (y III)
En la última parte de este artículo se describe otra de las enfermedades que deben tenerse en cuenta en la exploración ortopédica de los cachorros junto con la displasia de cadera y la displasia de codo, la luxación de rótula.
Cristóbal Frías Rides1 y Ana Prieto Miguel2
1Practice Manager 2Veterinaria Dpto. Traumatología Anicura Lepanto Referencia Veterinaria (Mairena del Aljarafe-Sevilla) www.traumatologiaveterinarialepanto. com Imágenes cedidas por los autores
En la primera y segunda parte de este artículo, publicada en el número 229 y 230, respectivamente, de la revista Argos, se realiza una revisión de la displasia de cadera y de codo en perros. A continuación, se describe la patogénesis, el diagnóstico y el tratamiento de la luxación de rótula.
Luxación de rotula
La rótula, el sesamoideo más grande del cuerpo, es una osificación en el tendón de inserción del músculo cuádriceps. Dirige la tensión del cuádriceps y actúa como un brazo de palanca, aumentando la ventaja mecánica de este grupo muscular. Los ligamentos femororrotulianos lateral y medial actúan como bandas de tejido conectivo laxas que conectan la rótula con la fabela lateralmente y con el periostio del epicóndilo femoral medialmente. Existen dos fibrocartílagos pararrotulianos en cada lado de la rótula que articulan con las crestas de la tróclea femoral. La rótula propaga la carga del tendón del cuádriceps hacia la tróclea del fémur. yacente malalineamiento congénito o del desarrollo del mecanismo del cuádriceps.
La luxación traumática ocurre menos comúnmente y puede ocurrir debido a la rotura de las estructuras del retináculo.
Luxación medial de rótula
La luxación medial es la que se observa con más frecuencia, mayoritariamente en razas pequeñas y particularmente en el Yorkshire Terrier, Cavalier King Charles Spaniel y Jack Russell Terrier.
Clasificación clínica
Se ha desarrollado un sistema de graduación que relaciona la presentación clínica con las anormalidades musculoesqueléticas: • Grado 1: la rótula se puede luxar manualmente, pero retorna a su posición normal cuando se suelta. Estos animales no tienen signos clínicos asociados y no requieren intervención quirúrgica. • Grado 2: la rótula se luxa cuando se manipula la rodilla y permanece luxada hasta que vuelve a ser manipulada o reducida manualmente. Estos animales a menudo tienen una intermitente claudicación de salto. Está normalmente asociada con deformidades leves angulares o torsionales de la tibia o del fémur y desviación de la tuberosidad tibial medialmente. • Grado 3: la rótula está permanentemente luxada, pero puede ser reducida manualmente. Se luxa espontáneamente cuando se elimina la presión manual. Estos anima-
El mecanismo extensor de la articulación de la rodilla está compuesto por el grupo muscular del cuádriceps, la rótula, la fosa troclear, el ligamento rotuliano recto y la tuberosidad tibial. Estas estructuras necesitan estar en alineación anatómica correcta para mantener la estabilidad de la rodilla y la eficiencia del mecanismo extensor. El mal alineamiento de una o más de estas tres estructuras puede llevar a luxación de rótula.
La luxación de rótula se observa, principalmente, como resultado de un sub-
les generalmente tienen claudicación persistente. Normalmente hay deformidades angulares o torsionales más avanzadas de la tibia o del fémur con mayor desviación de la tuberosidad tibial medialmente. • Grado 4: la rótula está permanentemente luxada y no puede ser reducida manualmente. Estos animales presentan claudicación permanentemente y caminan en cuclillas debido a la incapacidad de extender completamente la articulación de la rodilla. Estos animales tienen deformidades óseas más graves frecuentemente con ausencia de la fosa troclear o esta es muy aplanada.
Diagnóstico
El diagnóstico de la luxación de rótula está basado en el examen clínico. Cuando se examina al paciente se debe determinar: • La posición de la rótula y si es móvil o no. • Si se luxa medialmente, lateralmente o incluso hacia ambos lados. • Si hay alguna crepitación asociada con la luxación.
• La presencia de una tróclea vacía y, por lo tanto, palpable. • Si hay rotación de la cresta tibial que da lugar a malalineamiento. • Si hay alguna inestabilidad concurrente de cajón craneal o empuje tibial craneal indicativa de rotura del ligamento cruzado craneal. • Si la condición es bilateral o unilateral.
La radiografía es normalmente necesaria para descartar otras patologías y para evaluar las deformidades ósea presentes, para planear un tratamiento quirúrgico adecuado y para determinar el grado de enfermedad articular degenerativa secundaria, si es que la hay.
Tratamiento
El tratamiento conservador es apropiado para todos los casos de grado 1 de luxación medial de rótula y puede ser adecuado para ciertos grados sin signos clínicos. En el resto de los casos está indicado el tratamiento quirúrgico.
Como regla general, se debe realizar cirugía tan pronto como se obtenga el diagnóstico. Esto es especialmente válido para los perros inmaduros donde la deformidad grave se puede desarrollar muy rápidamente. No hay ningún beneficio en retrasar la cirugía hasta que el animal haya crecido completamente. Además, como todas las enfermedades articulares, si no se opera de forma precoz se desarrollará artrosis secundaria y posiblemente la rotura del ligamento cruzado craneal, ya que la luxación de rótula es una causa predisponente, lo que complicará el tratamiento.
Existen varias técnicas quirúrgicas disponibles para ayudar al realineamiento del mecanismo del cuádriceps y la corrección de la luxación. Cada caso es diferente y debe ser evaluado individualmente para planear un tratamiento adecuado.
Profundización de la tróclea femoral
La evaluación de la profundidad de la tróclea femoral es subjetiva. En casos donde la tróclea es plana o incluso ligeramente cóncava, la profundización de la fosa es necesaria antes de que se lleven a cabo otros métodos para estabilizar la rótula. La fosa puede ser uniformemente plana o solo plana en determinados puntos. La evaluación de los márgenes trocleares lateral y medial puede dar información sobre dónde se luxa la rótula por observación del área de pérdida de cartílago. Esto se observa a menudo en la zona proximal, que corresponde a la luxación mientras la rodilla se extiende, aunque también se observa el desgaste más distalmente, que corresponde a la luxación con la rodilla en flexión.
La fosa troclear debería ser suficientemente profunda para acomodar el 50 % de la altura de la rótula teniendo en cuenta los fibrocartílagos pararrotulianos medial y lateral.
Recesión troclear en cuña
Esta técnica está dirigida a preservar el cartílago hialino troclear. Con la rótula luxada, se hacen dos cortes diagonales en forma de V con una sierra de poco grosor. Los cortes se hacen en el punto más alto de los bordes trocleares medial y lateral y se deben encontrar craneal a la fosa inter-
condilar para no causar daño al ligamento cruzado caudal. El pico de la cuña se elimina con una gubia y se vuelve a colocar la cuña. En perros pequeños, el borde del ancho de la sierra de la hoja puede ser suficiente para profundizar adecuadamente la tróclea después de que la cuña se vuelva a colocar en su posición. En perros grandes, se hace un tercer corte, paralelo al corte sobre el borde lateral, con el objetivo de profundizar la primera cuña. Pueden ser necesarios pequeños ajustes hasta que haya un firme contacto entre la cuña y las caras de la V. Seguidamente se reduce la rótula. No es necesaria fijación para mantener la cuña en posición ya que la fuerza de compresión de la rótula y la fricción entre las superficies esponjosas de la fosa mantienen el fragmento en su lugar.
Recesión de bloque rectangular
Esta técnica se ha descrito para mejorar las deficiencias de la técnica de recesión en cuña. Muchas luxaciones de rótula ocurren con la rodilla en extensión, que es cuando la rótula está en la parte proximal de la fosa, la técnica de la cuña puede profundizar adecuadamente la parte central de la fosa troclear pero frecuentemente profundiza inadecuadamente la parte proximal de la fosa. Mediante esta técnica se puede aumentar la profundidad usando el raspador para profundizar esta área una vez que la cuña ha sido eliminada y antes de volver a colocarla. Alternativamente, se puede realizar una técnica de bloque rectangular. Esta incluye la realización de dos cortes angulados 10º axialmente desde el plano sagital creando un autoinjerto osteocondral rectangular. Se realiza entonces la resección de hueso subcondral del aspecto basal del autoinjerto y el autoinjerto se ajusta a presión en su lecho recipiente. Además de profundizar la fosa más proximalmente que la técnica de la cuña, también incrementa el contacto rotuliano articular con la tróclea proximal reseccionada.
Transposición de la tuberosidad tibial
Si la evaluación del alineamiento del mecanismo extensor sugiere que la tuberosidad tibial está desviada medialmente, puede requerirse una transposición. El músculo tibial craneal se refleja desde su origen proximalmente y se realiza la osteotomía de la tuberosidad, normalmente con una sierra de mano. Se debe tener cuidado de que la parte posterior de la hoja de la sierra no traumatice de manera inadvertida el ligamento rotuliano.
El ángulo de la osteotomía se puede alterar levemente para que la transposición de la tuberosidad lateralmente también resulte en un grado de cranealización de la tuberosidad, que favorece la descarga del aspecto caudal de la rótula. Esto puede ser importante en aquellos casos con condromalacia rotuliana. Las uniones distales periósticas de la tuberosidad se dejan intactas. Esto puede evitar la necesidad de colocar un alambre de banda de tensión en los pacientes más
Figura 3. Imágenes intraoperatorias de una trocleoplastia en bloque. Figura 5. Radiografía anteroposterior de ambos fémures en la que se observa luxación de rótula lateral bilateral grado IV.
pequeños, aunque su colocación debería ser de rutina en las razas grandes y animales inquietos.
La tuberosidad es pivotada sobre su unión distal hasta que el mecanismo extensor parece recto y se sujeta en la posición con dos agujas de Kirschner. La estabilidad rotuliana se reevalúa mediante la manipulación de la rodilla en flexión, extensión y rotación interna y externa.
Desmotomía medial
La cápsula articular medial y el retináculo pueden estar engrosados y contraídos en perros con luxación de rótula y, según la opinión del autor, deberían ser siempre liberados. Puede ser necesario dejar la cápsula articular y el retináculo repuestos sin apretar cuando se cierre para prevenir la recurrencia de luxación de rótula medial. deformidades asociadas al crecimiento del fémur y la tibia. En las razas gigantes están presentes frecuentemente coxa valga, genu valgum, anteversión incrementada del cuello femoral y displasia de cadera. Estos perros a menudo tendrán apariencia de piernas arqueadas con rodillas hacia adentro (genu valgo) y tarsos hacia fuera. Una línea de fuerza recta a través del grupo muscular del cuádriceps actúa lateral a la tróclea femoral y predispone a luxación lateral de rótula.
Osteotomías correctoras
En las luxaciones rotulianas de grado 4, las osteotomías en cuña femorales o tibiales pueden ser necesarias para corregir deformidades esqueléticas graves.
Luxación lateral de rótula
La luxación lateral rotuliana es poco común, pero se ve más frecuentemente en razas grandes y gigantes de perros. La causa no está clara, aunque parece estar relacionada con anormalidades en la articulación de la cadera y la rodilla con
El examen clínico revela luxación lateral de rótula y en razas gigantes la postura característica mencionada también puede estar presente. Las radiografías no son generalmente necesarias para hacer un diagnóstico, pero pueden ser útiles en la evaluación de las deformidades esqueléticas presentes.
El tratamiento de la luxación lateral de rótula en razas pequeñas y grandes es similar al de la luxación medial de rótula con la excepción de que la tuberosidad tibial se transpone medialmente.
Planes preventivos
La recomendación para detectar las enfermedades articulares descritas con la máxima precocidad es:
A los 3 meses:
• Exploración de rótula: grado I o grado II sin signos clínicos: vigilar; grado II con signos clínicos, grado III o IV: se recomienda operar. • Estudio de caderas: prueba de Ortolani, estudio radiológico de distracción, cálculo del ángulo de luxación/reducción.
A los 5-6 meses:
• Exploración de los codos: fusión articular, calor a la palpación o rotación interna. • Estudio radiológico de cadera: proyección ventrodorsal, vista del borde acetabular dorsal (DAR), en flexión. • Estudio radiológico y de tomografía axial computarizada (TAC) de los codos: en pacientes de raza mediana-grande, si la exploración muestra alguna alteración es recomendable proponer un estudio radiológico o de TAC. • Exploración de la rótula: grado I: vigilar; grados II, III o IV: se recomienda operar. • Exploración del hombro, tarso y columna.
Recomendación nutricional para animales sénior
Es indispensable hacer una valoración nutricional de los animales mayores como parte de los cuidados preventivos.
IRMA VILLANUEVA
DVM, PhD Comunicación Científica - Royal Canin
Paralelamente al aumento de esperanza de vida de las personas, se ha producido también, sobre todo en años recientes, un aumento considerable de la esperanza de vida de nuestras mascotas. Se estima que alrededor de un tercio de la población de mascotas es sénior o está en edad geriátrica1, lo que significa que ha alcanzado el último tercio de su esperanza de vida. Este periodo de la vida conlleva la transición entre la vida generalmente saludable de un adulto y el declive de la condición física, la funcionalidad de los órganos, las funciones sensoriales y mentales y la respuesta inmunitaria2. Estos cambios fisiológicos producidos por el envejecimiento natural pueden tener como consecuencia que el animal no sea tan tolerante a excesos o deficiencias nutricionales3 y la nutrición puede influir en el riesgo de padecer enfermedades crónicas relacionadas con la edad. • Energía: los requerimientos de energía para el mantenimiento (REM) disminuyen en los perros sénior, aunque tienden a perder peso en las últimas etapas de su vida, mientras que en los gatos el
REM aumenta a partir de los 11 años, asociándose progresivamente a pérdida de peso (figura 1). • Agua: se reduce la cantidad de agua corporal y disminuye la sensación de sed, por lo que aumenta el riesgo de deshidratación. La comida húmeda y facilitar el acceso a agua fresca pueden evitar que se produzca. • Proteínas: si disminuye la ingestión se debe dar un alimento más proteico (a no ser que esté contraindicado por enfermedad) teniendo en cuenta que el factor limitante es la calidad de las proteínas que viene dada por su digestibilidad y su contenido en aminoácidos esenciales. • Grasa: la digestión de las grasas no disminuye en los perros. En el caso de los gatos sí existe una disminución, por lo que un alimento más rico en grasa puede contribuir a disminuir la ración cubriendo las necesidades energéticas.
• Ácidos grasos esenciales: no se han publicado recomendaciones de dosificación concretas, pero se han asociado con efectos beneficiosos sobre la realización de tareas cognitivas y también se han obtenido resultados prometedores en osteoartritis, enfermedad renal y cardiaca. • Antioxidantes: el daño oxidativo parece estar relacionado con el deterioro de diversos órganos y con la edad disminuye la capacidad de neutralizar los radicales libres, por lo que estaría indicada una suplementación. Su aporte se ha relacionado con la mejora de los signos clínicos de la función cognitiva. • Micronutrientes y vitaminas: no se han demostrado diferencias de requerimientos con los animales adultos. Sin
Valoración nutricional
La WSAVA recomienda hacer, como parte de los cuidados preventivos de todos los animales, una valoración nutricional y una recomendación dietética. En el caso de los animales sénior requiere entender los cambios que se producen con la edad y además identificar las modificaciones que se producen en cada paciente individual para recomendar el alimento más adecuado, teniendo en cuenta que las necesidades cambiantes de la mascota requerirán continuas revisiones en cada reconocimiento.
En la valoración nutricional de los animales geriátricos, además de tener en cuenta el peso y la condición corporal, es imprescindible valorar la condición muscular para identificar la sarcopenia, que muchas veces puede pasar desapercibida si se acompaña de un incremento de la grasa corporal y no se traduce en una pérdida de peso. La pérdida de masa muscular puede simplemente estar relacionada con la edad, pero también puede ser el primer paso del desarrollo de una caquexia que sí que puede indicar la existencia de una enfermedad subyacente4,5 .
Los animales sénior son menos tolerantes a excesos o deficiencias nutricionales.
Necesidades nutricionales de gatos y perros sénior
Aunque algunas empresas más innovadoras comenzaron a comercializar alimentos para animales sénior hace tiempo, hasta el año 2017 FEDIAF (Federación Europea de Fabricantes de Alimentos para Animales de Compañía) no publicó la primera Declaración de su Comité Científico sobre Nutrición de perros sénior6 .
Consideraciones para el manejo nutricional de animales sénior no enfermos, para un envejecimiento saludable6,7,8: embargo, algunos animales pueden padecer enfermedades subclínicas asociadas con leve malabsorción o incluso poliuria, que puede aumentar las pérdidas de nutrientes hidrosolubles como las vitaminas del grupo B. En el caso de los gatos, si se ve comprometida la digestión de las grasas, otros nutrientes como vitamina E, vitamina B12, potasio y otros minerales pueden verse afectados.
Figura 1. Influencia de la edad sobre la condición corporal en gatos.
■ Sobrepeso ■ Por debajo de lo normal
Comorbilidades
En muchas ocasiones nos vamos a encontrar con animales que padecen una o más enfermedades. Son patologías frecuentes de la edad las asociadas a disfunción cognitiva o comportamiento, problemas dermatológicos, del tracto digestivo, cardiovasculares, respiratorios, degeneración articular y esquelética, enfermedades del sistema urinario y trastornos endocrinos.
Muchas de estas enfermedades son relevantes para el manejo nutricional de los animales sénior y requerirán modificaciones dietéticas específicas y en algunas
ocasiones las comorbilidades obligarán a priorizar, teniendo en cuenta los siguientes factores7: • El paciente debe comer para cubrir sus necesidades y mantener su calidad de vida. • Prioriza las condiciones que presentan signos clínicos más graves y afectan más al paciente. • Seguidamente priorizar las enfermedades de acuerdo con su gravedad y pronóstico. • Realizar la recomendación nutricional detallando al propietario todos los consejos. Buscar la ayuda de un Nutricionista Clínico cualificado si lo necesitas. • Monitorizar el progreso del paciente para comprobar que la dieta logra el efecto deseado o requiere ajustes.
0-5 a. 5-8 a. 8-10 a. 10-12 a. 12-14 a. 14-15 a. 15-25 a.
Edad Bibliografía:
1. AVMA pet ownership and demographics sourcebook, 2017-2018 Edition. Schamburg (IL): American Veterinary
Medical Association; 2018. 2. Mosier JE. Effect of ageing on body systems of the dog. Vet Clin North Small Anim Pract 1989; 19 (1): 1-3 3. George C. Fahey Jr., Kathleen A. Barry, Kelly S. Swanson. Age-Related Changes in Nutrient Utilization by Companion Animals. Annual Review of Nutrition 2008 28:1, 425-445. 4. William J Evans, Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 91, Issue 4, April 2010, Pages 1123S–1127S, 5. Perez-Camargo, Gerardo. (2004). Cat Nutrition: What Is New in the Old?. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 26. 5-10. 6. https://www.fediaf.org/images/FEDIAF_SAB_Statement_Nutrition_of_Senior_Dogs_fin.pdf 7. Churchili, J.A., Eirman, L. Senior Pet Nutrition and Management. Vet Clin North Small Anim Pract 2021; 51 (3): 635-651 8. Laflame, D.P. Nutritional care for ageing cats and dogs. Vet Clin North Small Anim Pract 2012; 42 (4): 769-791
A Coruña SEASLAB SL ANVET S.L. Citopat Veterinaria, S.L. Histovet
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IDEXX Laboratorio de Referencia Laboratori CatBio, S.L. Laboratorios de análisis Dr. Echevarne Laborti Veterinària, S.L Uranolab VORAN NETZ, S.L.
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Málaga Histolab Veterinaria Pontevedra Lema y Bandín Laboratorio del Dr. Valenzuela
Valencia Laboratorio ACVLAB Sagunto 99
Vizcaya Analítica Veterinaria Microvet laboratorio
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COMITÉ ASESOR
DIRECTOR TÉCNICO: Enrique Ynaraja. ANESTESIA: Antonio González (HV Rof Codina), Ignacio Sández (HV Vetsia). CARDIOLOGÍA: Joaquín Bernal (Cardiovet), Laín García (HV Molins), Susana Serrano (HV Vetsia). CIRUGÍA: Joaquín Sopena (UCH-CEU, Valencia), José Rodríguez (FV de Zaragoza). COMPORTAMIENTO: Xavier Manteca (FV de Barcelona). DERMATOLOGÍA: Maite Verde (Servicio de Dermatología, FV Zaragoza). ENDOSCOPIA Y CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN: Jesús Usón (CCMI). Federico Soria (CCMI), Tris Sampayo (Endoscopia Veterinaria). EXÓTICOS: Albert Martínez-Silvestre (Centro CRARC), Jordi Grifols (Hospital Zoologic de Badalona), Andreu Riera (HV Molins), Beatriz Álvarez Carrión (CV Camaleo). GESTIÓN Y MARKETING: Miguel Ángel Valera (Centauro Veterinarios), Jorge P. Pascual Ribote (CEVE). HEPATOLOGÍA CLÍNICA Y CIRUGÍA HEPÁTICA: Alfredo Pérez (CV Taco). MEDICINA FELINA: Mª Luisa Palmero (CV Gattos. GEMFE). MEDICINA INTERNA: José Ramón García (CV San Francisco de Asís), Alberto Montoya (Facultad de Veterinaria ULPGC). MICROBIOLOGÍA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Mariano Morales (FV Zaragoza). NEUROLOGÍA: Xavier Raurell (HV Molins). ODONTOLOGÍA: Soledad Montes (Cardiovet), Javier Collados (Servicio Móvil deOdontología). OFTALMOLOGÍA: Inmaculada Morales Fariña (Responsable del Servicio de Oftalmología del Hospital Docente ULPGC). ONCOLOGÍA: Miguel Laporta (HV Molins). PARASITOLOGÍA: Juan Antonio Castillo (FV de Zaragoza). REPRODUCCIÓN Y OBSTETRICIA: Pedro García (FV Lugo). TOXICOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA: Arturo Anadón (FV de Madrid). TRAUMATOLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA: Tomás Fernández (Centro Médico Veterinario), Ramón Sever (Policlínica Veterinaria Rover), Fernando Díaz Santiago (Fauna Clínica Veterinaria). URGENCIAS: Jordi Manubens (HV Molins). COLABORADORES: Luis Javier Yus Cantín (Gerente del Col. de Veterinarios de Zaragoza).
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