Síncope en un perro de 10 años

Manejo del soplo incidental en pequeños animales y el screening cardiaco

Para evitar el desarrollo de una enfermedad cardiaca, o que esta llegue a un estadio avanzado, es fundamental identificar correctamente los soplos que se detectan en pacientes jóvenes, en muchas ocasiones como hallazgos fortuitos.

Óscar Monge Utrilla. GpCert Cardiology IVSPS. Responsable del servicio de cardiología del Grupo Veterinario Kitican. Creador de Cardio Podvet. Imágenes cedidas por el autor.

Tipos de soplos

En la consulta de primera opinión es habitual detectar soplos en pacientes sanos y que pertenecen a los grupos de edad pediátrica o juvenil. En muchas ocasiones estos soplos se califican como “inocentes” de forma generalizada y errónea, únicamente por la edad del paciente. Sin embargo, los soplos pueden ser no patológicos (inocentes o fisiológicos) o patológicos.

Soplos no patológicos

Soplos inocentes

Detectar un soplo en un paciente sano y joven es siempre inesperado en medicina veterinaria ya que, por lo general, no se realizan exámenes específicos a los cachorros o animales jóvenes. Por tanto, los soplos se suelen detectar en centros de primera opinión durante las consultas de medicina preventiva o de salud general.

Para realizar un correcto manejo de un paciente con un soplo incidental, en primer lugar se debe tener la capacidad de detectarlo. En un estudio de Van Stavaren et al., 2020, veterinarios de primera opinión, por un lado, y especializados en cardiología, por otro, auscultaron a 331 cachorros con una diferencia de 2 semanas. El resultado fue que los veterinarios de primera opinión solo detectaron 1 de los 97 cachorros con soplo que habían diagnosticado los especialistas en cardiología1. No en vano, Jonathan Abbot en un editorial del Journal Veterinary Internal Medicine en 2001 decía que “la auscultación es una técnica difícil de dominar y de enseñar”, y abogaba por el uso de simuladores de sonidos cardiacos para mejorar estas habilidades2. Esta diferencia en la detección de los soplos entre unos y otros profesionales la argumentaron basándose en que suelen ser soplos muy débiles, pero también en que observaron que, en algunas ocasiones, no se realizaba una correcta auscultación durante las visitas de estos animales1 .

Es verdad que algunos de estos soplos no requieren tratamiento alguno y pueden desaparecer durante el desarrollo del animal3. Según un estudio realizado en cachorros sanos de la raza Cairn Terrier, la edad media a la que desaparecen los soplos inocentes es de 65 días, y únicamente 4 de los 20 cachorros del estudio permanecieron con el soplo inocente más allá de los 3 meses4 .

En un estudio piloto se detectaron soplos inocentes en un 28 % de los 195 perros incluidos en él. Las características esenciales de este tipo de soplos fueron: sistólico, musical, grado 2/6 como máximo y punto de máxima intensidad en el hemitórax izquierdo, en el área de la base cardíaca (tabla 1). Además, se observó que estos pacientes con soplos inocentes presentaban un hematocrito sig-

nificativamente más bajo que los pacientes sin soplo, por lo que la presencia de los soplos inocentes podría estar relacionada con una anemia fisiológica de cachorro5 .

En cardio-pediatría humana, consideran un soplo incidental inocente cuando es sistólico, pero sin ocupar más del 60 % de la sístole, separado de los tonos s1 y s2, de corta duración, sin irradiación a otros focos de auscultación y que sea durante eyección. Este tipo de soplos se detectan en el 50 % de los niños y jóvenes en edades entre los 3 a 6 años y entre los 8 a los 12 años. Además, se ha observado que en muchos de ellos disminuye el grado del soplo pero no llega a desaparecer6 .

Con estos resultados ya nos podemos hacer una idea de que los soplos inocentes presentan unas características muy específicas y los encontraremos en pacientes de edad muy temprana. Por ello, todo soplo que no cumpla estas características (incluidos los inocentes realmente), debe de ser investigado.

Soplos fisiológicos

Los soplos fisiológicos no se deben a una alteración cardiaca estructural, sino a un estado hiperdinámico del animal como, por ejemplo: anemia, fiebre, taquicardia grave, etc. Por lo tanto, en caso de detectar un soplo de aparición súbita en un animal deberemos descartar estas causas2. Además, como se ha visto en un estudio realizado en 95 animales adultos sanos, se pueden detectar soplos fisiológicos sin causa aparente: en este caso la prevalencia fue de entre 6-12 % de los animales, según los criterios ecocardiográficos utilizados para determinar si existe o no alteración estructural cardiaca7 .

Las características esenciales de los soplos inocentes son: sistólico, musical, grado 2/6 como máximo y punto de máxima intensidad en el hemitórax izquierdo, en el área de la base cardíaca. Los soplos fisiológicos no se deben a una alteración cardiaca estructural, sino a un estado hiperdinámico del animal como, por ejemplo: anemia, fiebre, taquicardia grave, etc.

Tabla 1. Características de un soplo inocente.

Pediatría veterinaria Pediatría humana

Musical

Sistólico

<80 % sístole

Grado 2/6 o menor

PMI izquierdo

No irradiación Musical

Sistólico

<60 % sístole

Grado 2/6 o menor

PMI izquierdo

No irradiación

Soplos patológicos

Si no cumple los criterios de soplo inocente o se han descartado las causas fisiológicas o funcionales que pueden causarlo, un soplo se deberá de caracterizar como patológico, como mínimo hasta que se demuestre lo contrario mediante la realización de exámenes cardiológicos.

Por ejemplo, en un estudio de Nakamura et al., 2011, se evaluaron 32 gatos sanos jóvenes con presencia de soplo, y en un 53 % de los pacientes se detectó una alteración cardiaca8; por su parte, en otro estudio de Dirven et al. 2010, de 57 pacientes felinos sanos con soplo el 88 % presentaba alteraciones cardiacas9. Todo ello remarca la necesidad de investigar ante la presencia de un soplo incidental tanto en la especie canina como, en este caso, en la felina.

Diagnóstico

En esta revisión nos centraremos principalmente en el manejo de los animales jóvenes o cachorros en lo que se detectan

Áreas de auscultación básicas en el paciente canino. Adaptado por el autor de 3D Dog Anatomy.

Áreas de auscultación básicas en el paciente felino. Adaptado por el autor de 3D Cat Anatomy.

soplos incidentales. En estos pacientes, la presencia de un soplo patológico suele conllevar la presencia de una alteración congénita, por lo que su diagnóstico temprano es de vital importancia.

Ante la presencia de un soplo en un animal en edad pediátrica o juvenil, deberemos caracterizar adecuadamente el soplo según las características ya observadas anteriormente: edad menor de los 2 meses, musical, sistólico, grado 2 sobre 6, izquierdo y basal. Si cumple todas patológico o en los que, por el contrario, estemos seguros de que es patológico, comenzaremos con la cascada de pruebas.

Pruebas de imagen

En cualquier caso, la ecocardiografía será la prueba gold standard para el diagnóstico de las alteraciones cardiacas. Pero, según la implicación de los propietarios, la aptitud del animal y los hallazgos encontrados, puede ser necesaria la realización de más pruebas3 (figura 1).

La ecocardiografía será la prueba gold standard para el diagnóstico de las alteraciones cardiacas. Pero, según la implicación de los propietarios, la aptitud del animal y los hallazgos encontrados, puede ser necesaria la realización de más pruebas.

estas características o detectamos en el paciente alguna alteración fisiológica (anemia, fiebre, etc.) podremos categorizarlo como no patológico y esperaremos a que el animal supere los 2 meses de edad, o a solucionar las alteraciones fisiológicas observadas, antes de la realización de más pruebas.

En los casos en los que no estemos seguros de que el soplo cumple todas esas características que lo clasificarían como no

A pesar de todos estos datos, existen casos en los que incluso para especialistas en cardiología puede ser difícil determinar la necesidad de un mayor o menor número de pruebas, o de seguimiento en estos pacientes3. Esto se da principalmente si los soplos son no patológicos o patológicos con alteración cardiaca leve, y cobra mayor importancia cuando el animal se vaya a utilizar para la cría, ya que puede transmitir alteraciones ocultas

Soplos incidentales

Características no patológicas Equívocos a la descendencia. En estos casos deberemos seguir los programas de screening para la raza en cuestión (si se encuentran establecidos) o realizar un seguimiento cercano del paciente como mínimo hasta los 12-24 meses, intentando garantizar una cría responsable y libre de enfermedades cardiacas con carácter hereditario (tabla 2).

Otras pruebas complementarias

En la actualidad se han intentado utilizar otras pruebas complementarias, además de las pruebas de imagen, para la diferenciación y caracterización de los soplos en inocentes o patológicos. Estas pruebas se basan en el análisis sanguíneo de biomarcadores cardiacos, como las troponinas I o el NT-proBNP, entre otros.

Según un estudio de Marinus et al., 2017, el uso del NT-proBNP con los rangos de referencia actuales no es de utilidad para diferenciar entre un soplo inocente y un patológico en cachorros. Sin embargo, observaron que el uso de una prueba tan olvidada como el fonocardiograma sí que puede resultar de utilidad, ya que si el soplo supera el 80 % de la duración de la sístole es susceptible de ser patológico, aunque si es menor de

Características patológicas esa duración puede ser tanto inocente como patológico10 .

Conclusiones

Con esta revisión se busca concienciar a los veterinarios de la importancia de una evaluación sistemática y profunda de los soplos cardiacos, principalmente en los pacientes pediátricos y jóvenes porque en ocasiones no se les da importancia y se clasifican como soplos inocentes, independientemente de la edad del paciente, del grado, frecuencia o momento del soplo, etc. Esta situación puede conllevar el no diagnóstico de alteraciones cardiacas silentes o leves, que pueden verse exacerbadas en situaciones de estrés grave del animal, ejercicio, enfermedad o incluso durante tratamientos veterinarios, como puede ser la anestesia para una cirugía menor o la hospitalización con fluidoterapia endovenosa. En estos casos puede producirse el debut de la enfermedad cardiaca en estos momentos, con una insuficiencia cardiaca congestiva grave, un síncope o incluso con la muerte súbita del animal.

El uso de una prueba tan olvidada como el fonocardiograma sí que puede resultar de utilidad, ya que si el soplo supera el 80 % de la duración de la sístole es susceptible de ser patológico.

Musicales, grado 2 sobre 6, sistólico, menos del 80% de la sístole, izquierdo y basal. Edad menor de 2 meses.

No necesario exámenes complementarios. Reevaluar pasados los 2 meses de edad.

>2 meses de edad

Descartar causas fisiológicas de soplo (fiebre, anemia, etc.)

Momento del ciclo cardiaco, punto de máxima intensidad, frecuencia, intensidad, irradiación. Examen detallado del soplo Siempre sería recomendado el examen ecocardiográfico

Soplo con características no patológicas, no factores predisponentes a enfermedad cardiaca, no reproductor, propietarios reacios a pruebas cardiológicas.

Monitorización, educación del cliente, evitar factores estresantes y ante cualquier cambio inicio pruebas diagnósticas Características del soplo e historia clínica/ anamnesis dudosa

Características del soplo compatibles con alteración cardiaca estructural o presencia de alteraciones en examen físico/ sintomatología

Iniciar pruebas cardiológicas: ecocardiografía, radiografía torácica, biomarcadores cardiacos, cirugía si está indicada, disminuir factores estresantes (p.e. fluidoterapia IV en caso de otra patología), monitorización muy cercana.

Figura 1. Diagrama de manejo básico del soplo incidental en el perro y el gato. Adaptado de Cotê et al., 20153 .

Además, se busca concienciar del papel de los veterinarios en los screening raciales, para evitar la transmisión hereditaria de enfermedades cardiacas, que durante los primeros años de vida de los animales pueden pasar desapercibidas o, como mucho, presentar un soplo leve.

En medicina humana este debate no se plantea, ya que cualquier paciente neonato o pediátrico que presenta un soplo es debidamente estudiado y caracterizado, y ante cualquier hallazgo compatible con malignidad se realizan los exámenes necesarios, incluyendo la ecocardiografía como gold standard11. Por ello, en veterinaria deberíamos dirigirnos hacia ese punto para evitar así complicaciones cardiovasculares en pacientes adultos que podrían haberse controlado desde la etapa pediátrica.

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Tabla 2. Razas más frecuentes con predisposición a enfermedades cardíacas congénitas y adquiridas.

Enfermedad

Cardiomiopatía dilatada

Cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho

Estenosis (sub)aórtica

Enfermedad degenerativa de la válvula mitral

Razas predispuestas

Doberman Pinscher, Grán Danés, San Bernardo, Cocker Spaniel, Bóxer, Perro de Agua Portugués, Dálmata, etc.

Bulldog Inglés, Bulldog Francés y Boxer, principalmente.

Boxer, Bull Terrier, Dogo de Burdeos, Bulldog Inglés, Bulldog Francés, Pastor Alemán, Terranova, Golden Retriever, Rotweiller, etc.

Cavalier King Charles Spaniel, Schnauzer miniatura, Yorkshire Terrier, Caniche miniatura, Teckel, etc. Bibliografía:

1. Van Staveren, Marie Dirkje Beijken, and Viktor Szatmári. “Detecting and recording cardiac murmurs in clinically healthy puppies in first opinion veterinary practice at the first health check.”Acta Veterinaria Scandinavica 62.1 (2020): 1-8. 2. Abbott, Jonathan. “Auscultation: What type of practice makes perfect?.”Journal Veterinary Internal Medicine (2001): 505-506. 3. Côté, Etienne, et al. “Management of incidentally detected heart murmurs in dogs and cats.” Journal of Veterinary

Cardiology 17.4 (2015): 245-261. 4. Van Staveren, M. D. B., and V. Szatmári. “Age when presumptive innocent cardiac murmurs spontaneously disappear in clinically healthy Cairn terrier puppies.” The Veterinary Journal 248 (2019): 25-27. 5. Szatmári, V., M. W. van Leeuwen, and E. Teske. “Innocent cardiac murmur in puppies: prevalence, correlation with hematocrit, and auscultation characteristics.” Journal of veterinary internal medicine 29.6 (2015): 1524-1528. 6. Begic, Edin, and Zijo Begic. “Accidental heart murmurs.” Medical Archives 71.4 (2017): 284. 7. Drut, A., et al. “Prevalence of physiological heart murmurs in a population of 95 healthy young adult dogs.” Journal of Small Animal Practice 56.2 (2015): 112-118. 8. Nakamura, Reid K., et al. “Prevalence of echocardiographic evidence of cardiac disease in apparently healthy cats with murmurs.” Journal of feline medicine and surgery 13.4 (2011): 266-271. 9. Dirven, M. J., et al. “Cause of heart murmurs in 57 apparently healthy cats.” Tijdschrift voor diergeneeskunde 135.22 (2010): 840-847. 10.Marinus, S. M., H. Van Engelen, and V. Szatmári. “N‐Terminal Pro‐B‐Type Natriuretic Peptide and Phonocardiography in Differentiating Innocent Cardiac Murmurs from Congenital Cardiac Anomalies in Asymptomatic Puppies.” Journal of veterinary internal medicine 31.3 (2017): 661-667. 11.Wierwille, Lauren. “Pediatric heart murmurs: evaluation and management in primary care.”The Nurse Practitioner 36.3 (2011): 22-29.