y el screening cardiaco

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Biomarcadores cardiacos

La concentración sérica de troponina I puede observarse aumentada.

Figuras 1 y 2. Imágenes ecocardiográficas de un paciente con una lesión en la válvula aórtica compatible con endocarditis. Proyección paraesternal derecha eje longitudinal 5 cámaras, tracto de salida del ventrículo izquierdo. 1) Lesión proliferativa adherida a las cúspides de la válvula aórtica (flecha). 2) Doppler color en la válvula aórtica que demuestra el flujo turbulento de salida.

Hemocultivo

Ayuda al diagnóstico de la enfermedad. La mayoría de los frascos de hemocultivos requieren de 5 a 15 ml de sangre.

Para evitar la contaminación, se debe preparar el campo y al paciente de forma aséptica, rasurando toda la zona de extracción (vena yugular). Se desinfecta la zona y se deben utilizar guantes y campo estéril (figura 3). No se recomienda rea-

lizarlo a través de catéteres permanentes, por el alto riesgo de contaminación.

Los viales deben precalentarse a 37 ºC y después de la extracción incubarse a la misma temperatura.

Se deben recolectar diversas muestras seriadas (tres o cuatro muestras a diferentes intervalos de 15-30 minutos) y enviarlas para cultivo aeróbico y anaeróbico (figura 4).

Diagnóstico de Bartonella

Se puede realizar hemocultivo de sangre o de tejido, pero es necesario un laboratorio especializado y los tiempos de espera son largos debido al crecimiento lento del microorganismo.

Otra opción es realizar una PCR con sangre en EDTA, de tejidos, de humor acuoso o de líquido cefalorraquídeo, pero esta prueba solo documenta la presencia de ADN microbiano, pero no demuestra que el paciente esté clínicamente enfermo.

Y otra opción es medir en suero el título de anticuerpos contra Bartonella spp., en cuyo caso un título >1:1024 sugiere fuertemente una bartonelosis, y posiblemente la causa de la endocarditis infecciosa.

edema pulmonar (como disnea, crepitaciones pulmonares o distrés respiratorio), debilidad o incluso síncope.

Insuficiencia renal

Es otra complicación que se puede observar debido al depósito de inmunocomplejos que pueden causar una glomerulonefritis.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo a menudo es complicado. La mayoría de los pacientes muestran signos asociados con sepsis (fiebre, malestar general, leucograma inflamatorio), signos de embolización sistémica

(artritis séptica, uveítis, miocarditis, glomerulonefritis) o signos de insuficiencia valvular grave (soplos, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva).

Se han propuesto métodos protocolizados para el diagnóstico, utilizando los criterios modificados de Duke, adaptados de medicina humana. Este método consiste en un sistema de puntuación que permite cuantificar si es probable o improbable que un paciente pueda tener una endocarditis infecciosa (tabla 1): • Se establece un diagnóstico definitivo de endocarditis infecciosa en aquellos pacientes que cumplan con dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, o se evidencie mediante histología la lesión valvular. • Se considera un diagnóstico probable en aquellos pacientes que cumplan con un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores. • Y serán rechazados como posible endocarditis aquellos pacientes que tengan una resolución de los signos clínicos en menos de 4 días con tratamiento antibiótico o en los cuales se haya diagnosticado otra enfermedad diferente.

Pruebas complementarias

Ecocardiografía

Mediante ecocardiografía bidimensional se pueden observar vegetaciones o lesiones oscilantes hiperecoicas en las válvulas, pero las lesiones pequeñas suelen ser difíciles de diferenciar de las lesiones de la enfermedad mixomatosa degenerativa. En el caso de la válvula aórtica, la presencia de vegetaciones es casi patognomónica de endocarditis. Las vegetaciones mitrales no producen prolapso valvular, como ocurre en el caso de la enfermedad mitral.

En caso de no reconocer inicialmente una lesión valvular, si el grado de sospecha clínico es elevado, se debe repetir la ecocardiografía a los 7-10 días, ya que en las primeras etapas de la enfermedad la válvula puede parecer estructuralmente normal.

Además, la ecocardiografía permite detectar cambios o consecuencias de la disfunción valvular, como la dilatación de cámaras debida a la sobrecarga de volumen, disminución de la fracción de acortamiento o rotura de cuerdas tendinosas.

Con el doppler color se visualiza la posible insuficiencia valvular y con el doppler pulsado o continuo se evalúa la gravedad (figuras 1 y 2).

Ecografía abdominal

Es de gran ayuda en la identificación de posibles focos infecciosos, infartos (riñón, bazo, etc.) o incluso la presencia de trombos (como, por ejemplo, en las arterias ilíacas).

Radiografía torácica

Para excluir la presencia de una enfermedad pulmonar concomitante, es útil evaluar la silueta cardiaca (cardiomegalia) y la presencia o no de signos de insuficiencia congestiva (edema pulmonar y distensión venosa pulmonar). Electrocardiograma

Se pueden observar alteraciones sugerentes de un aumento del tamaño de las cámaras cardiacas (retraso en la conducción intraventricular, desviación del eje eléctrico, etc.), anomalías en la repolarización compatibles con isquemia miocárdica o arritmias supraventriculares o ventriculares.

Pruebas laboratoriales

Hemograma, bioquímica y urianálisis

En la mayoría de los pacientes enfermos, estas pruebas muestran un leucograma inflamatorio con leucocitosis, neutrofilia y monocitosis. También puede observarse una leve anemia no regenerativa y trombocitopenia. A nivel bioquímico se puede observar azotemia (prerrenal o renal), acidosis metabólica, hipoalbuminemia y enzimas hepáticas elevadas (fosfatasa alcalina y bilirrubina).

En el urianálisis puede haber hemoglobinuria, hematuria y proteinuria. En algunos casos incluso bacteriuria, por lo que se recomienda realizar cultivo bacteriológico de orina.

Los pacientes con grave insuficiencia aórtica o regurgitación mitral, pueden beneficiarse de la administración de un vasodilatador arterial como el amlodipino o la hidralazina, ya que ayudan a reducir la poscarga monitorizando la presión arterial de manera constante.

Una insuficiencia aórtica o mitral grave conducen a un aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, aumento de la presión auricular izquierda y de la presión capilar pulmonar, provocando una insuficiencia cardiaca congestiva izquierda y el desarrollo de edema pulmonar.

En el caso de la válvula aórtica, la presencia de vegetaciones es casi patognomónica de endocarditis.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es controlar la sepsis y las complicaciones secundarias.

Figura 4. Se deben recolectar diversas muestras seriadas (tres o cuatro muestras a diferentes intervalos de 15-30 minutos) y enviarlas para cultivo aeróbico y anaeróbico.

Generalmente es necesario un tratamiento antibiótico bactericida de larga duración. La selección del antibiótico apropiado se realiza en función de los resultados del hemocultivo y antibiograma (tabla 2), pero en los casos en los que no se disponga de resultados es necesario iniciar con un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro como beta-lactámicos (ampicilina o cefalosporina de primera generación), fluoroquinolonas o aminoglucósidos (gentamicina o amikacina).

Inicialmente se recomienda administrar el antibiótico de forma parenteral durante 1 o 2 semanas junto con fluidoterapia (idealmente intravenosos o en su defecto en subcutáneo, ya que las concentraciones séricas son mayores) y continuar de forma oral durante al menos 6 u 8 semanas.

En el caso de infecciones por Bartonella, todavía no ha sido definido el tratamiento ideal, pero se consideran aceptables el uso de antibióticos como la doxiciclina, la azitromicina o las fluoroquinolonas.

Además del tratamiento antibiótico, en muchos pacientes será necesario administrar tratamiento de soporte para la insuficiencia cardiaca congestiva. Los pacientes con grave insuficiencia aórtica o regurgitación mitral, pueden beneficiarse de la administración de un vasodilatador arterial como el amlodipino o la hidralazina, ya que ayudan a reducir la poscarga, pero se debe monitorizar la presión arterial de manera constante. También puede ser necesaria la administración de tratamiento antiarrítmico, si el paciente lo requiere.

En pacientes con cultivos positivos (hemocultivos u orina), el cultivo debe repetirse 1 o 2 semanas después de iniciar los antibióticos y 2 semanas después de la finalización de los antibióticos.

Se ha observado en varios estudios que los perros con afectación aórtica tienen un pronóstico peor que los perros con afectación mitral.

Monitorización

En pacientes con cultivos positivos (hemocultivos u orina), el cultivo debe repetirse 1 o 2 semanas después de iniciar los antibióticos y 2 semanas después de la finalización de los antibióticos.

Se recomienda una ecocardiografía de control de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento y después, en función de la evolución. Es importante evaluar el tamaño de las vegetaciones y la función cardiaca.

En casos de insuficiencia cardiaca congestiva, deben controlarse los signos clínicos (frecuencia cardiaca, respiratoria, etc.) y realizarse radiografías torácicas para evaluar el grado de congestión.

Para el control de Bartonella, se debe repetir la serología después de 1 mes de tratamiento y, si los anticuerpos continúan elevados, será necesario añadir otro antibiótico diferente.

El pronóstico de los pacientes con endocarditis infecciosa es reservado. Se ha observado en varios estudios que los perros con afectación aórtica tienen un pronóstico peor que los perros con afectación mitral. La principal causa de muerte a corto plazo es la insuficiencia cardiaca congestiva asociada o la muerte súbita. Otras causas de muerte asociadas a la endocarditis en la primera semana de tratamiento incluyen complicaciones renales y tromboembólicas, como la hemorragia pulmonar y la enfermedad neurológica grave.

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Tabla 2. Agentes etiológicos y opciones terapéuticas para cada agente infeccioso.

Agente etiológico

Staphylococcus intermedius

Staphylococcus aureus

Antibiótico recomendado

• Tratamiento agudo: enrofloxacino 10 mg/kg IV/12 h o amikacina 20 mg/kg IV/24 h o timentin 50 mg/kg/6 h con fluidoterapia (1-2 semanas). • Tratamiento crónico: amoxicilina ácido clavulánico 20 mg/kg PO/8-12 h o enrofloxacino 5-10 mg/kg PO/12-24 h (6-8 semanas).

• Tratamiento agudo: puede requerir amikacina o vancomicina y oxacilina o cefazolina IV (1-2 semanas). • Tratamiento crónico: si no es meticilina resistente, altas dosis de una cefalosporina de primera generación PO (6-8 semanas).

Streptococcus canis • Tratamiento agudo: ampicilina 20-40 mg/kg IV/6-8 h o ceftriaxona 20 mg/kg IV/12 h (1-2 semanas). • Tratamiento crónico: amoxicilina ± ácido clavulánico 20 mg/kg PO/8-12 h (6-8 semanas).

Escherichia coli • • Tratamiento agudo: amikacina o imipenem 10 mg/kg IV/8 h (1-2 semanas). Tratamiento crónico: imipenem 10 mg/kg SC/8 h (6-8 semanas).

Pseudomonas • Tratamiento agudo: amikacina o imipenem 10 mg/kg IV/8 h (1-2 semanas). • Tratamiento crónico: imipenem 10 mg/kg SC/8 h o amoxicilina ácido clavulánico 20 mg/kg

PO /8-12 h (6-8 semanas).

Bartonella • Tratamiento agudo: amikacina 20 mg/kg IV/8 h y b-lactámicos • Ej.: timentin 50 mg/kg/6 h (1-2 semanas). • Tratamiento crónico: b-lactámicos PO o doxiciclina 5 mg/kg /24 h o azitromicina 5 mg/kg/24 h durante 7 días y después cada 48 horas (6-8 semanas). • Tratamiento agudo: amikacina 10 mg/kg IV/8 h y timentin 50 mg/kg/6 h (1-2 semanas). • Tratamiento crónico: amoxicilina ácido clavulánico 20 mg/kg PO/8 h y enrofloxacino 5-10 mg/ kg PO/12-24 h (6-8 semanas).

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