Endocarditis bacteriana

Electrocardiografía

El examen electrocardiográfico no suele ser relevante, y puede que únicamente se observen alteraciones relacionadas con la dilatación de las cámaras izquierdas.

Ecografía

Los hallazgos ecocardiográficos dependerán de la localización y tamaño del defecto, de la resistencia vascular pulmonar y de la presencia de alteraciones concomitantes.

En el caso de los defectos de pequeño tamaño puede ser difícil visualizarlos mediante ecocardiografía bidimensional, por lo que se necesitará un estudio Doppler para su confirmación y evaluación. Las proyecciones ecocardiográficas usadas comúnmente para identificar el defecto del septo perimembranoso son2: • Proyección paraesternal derecha eje largo con el tracto de salida del VI (cinco cámaras), basal a la aorta y en la porción anterior de la hoja septal de la válvula tricúspide. Esta proyección es la más adecuada para su identificación mediante estudio Doppler. • Proyección paraesternal derecha en eje corto a nivel de la base cardiaca para visualizar la válvula aórtica y el tracto de salida del VD, así como la arteria pulmonar.

Los hallazgos principales que encontraremos en estas proyecciones son3: • Hipertrofia excéntrica del VI, correlacionada con la gravedad de la comunicación. • Dilatación del atrio izquierdo, principalmente si existe insuficiencia mitral. • En casos graves, disfunción sistólica con disminución de la fracción de acortamiento y aumento del ESVI. • Dilatación de la arteria pulmonar en toda su longitud, debido a la sobrecarga volumétrica. • Signos ecocardiográficos de hipertensión pulmonar. • Insuficiencia aórtica debida al prolapso de la valva aórtica hacia el defecto.

Esta evaluación puede realizarse en cortes longitudinales derechos y apicales izquierdos de cinco cámaras. La insuficiencia aórtica normalmente está asociada con defectos del septo interventricular no restrictivos, aunque también se ha descrito en defectos restrictivos.

Los estudios Doppler color se utilizan para detectar el flujo turbulento y el Doppler continuo, para medir la velocidad del flujo a través del defecto del septo. El gradiente de presión habitual entre los dos ventrículos en un defecto pequeño es de 100 mmHg aproximadamente; así, la velocidad será 4,5 - 5 m/s (indicativo de un mantenimiento de presiones en ambas cámaras ventriculares). Cuanto mayor tamaño sea el defecto, menor será el gradiente de presión entre los ventrículos, y la velocidad pico a través de la comunicación será menor.

La relación entre gasto cardiaco pulmonar y sistémico (Qp/Qs) se calcula usando el método Doppler pulsado y el diámetro de los grandes vasos. El Qp/Qs se obtiene mediante la medición del gasto aórtico y el gasto pulmonar, considerando Qp como el volumen medido a nivel del anillo pulmonar y Qs en el anillo aórtico. Así podremos clasificar el defecto según la cuota de shunt en3,7: • Pequeño: Qp/Qs: ≤ 1,5. • Mediano: Qp/Qs: 1,5 – 2. • Grande: Qp/Qs: ≥ 2,5.

Existen pruebas más avanzadas para el diagnóstico y evaluación de los defectos interventriculares perimembranosos, como el uso de la ecocardiografía transesofágica y la angiografía. Con la ecocardiografía transesofágica podremos obtener cortes ecográficos más precisos para la evalua-

ción del defecto que con la ecocardiografía transtorácica8. En la angiografía, mediante la inyección de contraste en el VI, podremos observar el paso del contraste hacia el VD y la circulación pulmonar, por lo que podremos localizar de una manera más exacta e incluso realizar mediciones precisas del defecto, además de ser el paso previo a un posible cierre intervencionista5 .

Otras pruebas

Otras pruebas de imagen más precisas para evaluar el tamaño del defecto, así como su localización exacta de forma previa a cualquier procedimiento de cierre del mismo, serían la tomografía computarizada y la resonancia magnética cardiaca. Con estas pruebas podremos obtener una imagen en tres dimensiones del defecto, que nos permitirán valorar tanto el tamaño como su localización y cercanía a otras estructuras cardiacas. Además, con la resonancia magnética podremos realizar mediciones hemodinámicas muy precisas.

Si el defecto es restrictivo, el impacto hemodinámico será bajo, sin hipertrofia excéntrica de las cámaras izquierdas ni, por tanto, relevancia clínica.

Radiológicamente no suelen encontrarse hallazgos significativos, salvo en el caso de los defectos graves no restrictivos, o en animales con defectos restrictivos en edad avanzada.

Figura 2. Corte longitudinal 4 cámaras, Doppler color, donde se observa la presencia de un flujo turbulento entre el VI y el VD, en el área del LVOT.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento de los defectos del septo interventricular, podemos hablar de tratamiento quirúrgico/intervencionista o tratamiento médico farmacológico.

Quirúrgico/intervencionista

Las indicaciones quirúrgicas para la corrección del defecto en el septo interventricular son los shunts de alto flujo para evitar el fallo cardiaco o la hipertensión pulmonar, así como la insuficiencia aórtica9,10 .

Para paliar los efectos del defecto del septo se puede realizar un banding de la arteria pulmonar, con el fin de incrementar la presión del VD y así disminuir el flujo11 . Para ello, se diseca la arteria pulmonar de la aorta y se hace pasar una banda por la arteria pulmonar dorsal a la válvula pulmonar, reduciendo el diámetro. Lo ideal es conseguir una presión inferior a 30 mmHg, y que las presiones sistémicas alcancen la presión meseta9,12. La complicación más frecuente es el cierre excesivo de la banda, lo cual llevaría a invertir el flujo y a la hipoxemia.

Otra opción es realizar una cirugía abierta, que requiere ayuda de un bypass cardiopulmonar. Al defecto del SIV se accede mediante atriotomía derecha. La valva parietal tricúspide ha de ser retraída para la exposición del defecto ventricular. Para defectos infundibulares se debe acceder mediante ventriculotomía derecha. El defecto del septo se cerrará mediante el uso de un injerto de PTFE (polytetrafluoroethyleno) o poliéster. Los estudios en perros para el cierre permanente del septo son limitados13 .

Otra técnica mínimamente invasiva es el uso de cateterismo endovenoso y la colocación de un dispositivo tipo Amplatzer para el cierre del defecto. Se trata de una técnica muy usada en medicina humana, incluso para los casos asintomáticos. En veterinaria todavía no es una técnica que se realice de manera rutinaria14 .

El factor principal que complica el éxito del procedimiento es el tamaño del paciente, que es un factor pronóstico negativo, el tamaño del defecto y las características del implante. Para estos casos es necesario el uso de una guía fluoroscópica para la correcta colocación del implante, por lo que es recomendable utilizar una guía ecográfica mediante el uso de la ecocardiografía transesofágica.

Las indicaciones quirúrgicas para la corrección del defecto en el septo interventricular son los shunts de alto flujo para evitar el fallo cardiaco o la hipertensión pulmonar, así como la insuficiencia aórtica.

El pronóstico a largo plazo con la técnica de banda en la arteria pulmonar está descrito con buenos resultados 7 años tras la cirugía. Para el cierre definitivo mediante cirugía abierta los estudios son limitados, pero cabría esperar resultados similares a medicina humana, resultando curativa2,4 .

En el caso del uso de dispositivos Amplatzer, existen estudios en el cual 11 meses tras la cirugía el paciente continuaba asintomático15, por lo que la técnica podía considerarse curativa, como en el caso de la cirugía abierta.

Farmacoterapia

El manejo farmacológico consiste en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, generalmente izquierda, o de la hipertensión pulmonar. No existe ningún tratamiento que pueda actuar de forma preventiva2 .

El factor principal que complica el éxito del procedimiento es el tamaño del paciente, que es un factor pronóstico negativo, el tamaño del defecto y las características del implante.

Figura 5. Corte apical 4 cámaras desde el hemitórax izquierdo. Mediante el uso del Doppler color se detecta un flujo turbulento desde el área infundibular del LVOT hacia el VD.

Figura 6. Corte subxifoideo, Doppler color en válvula aórtica. Se observa un flujo turbulento retrógrado desde la aorta hacia el VI.

Caso 1

Se presenta en consulta un perro macho de 10 meses de edad, raza Shih Tzu, no castrado. Se le detecta soplo pansistólico de intensidad III/VI con punto de máxima intensidad en proyección aórtica del hemitórax izquierdo, de baja frecuencia, no musical y morfología en “crescendo”. El paciente no presenta sintomatología en el momento en que se descubre el soplo.

En la radiografía torácica no se detecta cardiomegalia ni alteraciones en el patrón vascular normal.

Se realiza ecocardiografía y se detecta un defecto del septo interventricular en el área perimebranosa, supracristal, de 4,9 mm de diámetro (figura 2). Se aprecia un shunt izquierda-derecha, y el flujo turbulento desde la cara ventricular de la válvula aórtica hacia el VD en el tracto de salida del mismo (figuras 3 y 4).

No se detectan alteraciones en las cámaras ventriculares ni en los atrios, que mantienen una morfología y volúmenes fisiológicos para la especie, raza y edad del animal. También se mantiene la función sistólica y diastólica de ambos ventrículos.

No se aprecian alteraciones en el aparato valvular aórtico, así como en el propio vaso. En la válvula pulmonar se detecta una insuficiencia leve a 1,79 m/s, sin que se observe dilatación del tronco pulmonar.

Se llega a la conclusión de la presencia de un defecto del septo interventricular perimembranoso, supracristal, restrictivo y con una cuota de shunt baja (Qp/Qs 0,95) y menor del 50 % del diámetro aórtico, compatible con un defecto ventricular no hemodinámicamente significativo. No es necesario llevar a cabo ningún tratamiento en el momento del examen.

En el caso del uso de dispositivos Amplatzer, existen estudios en el cual 11 meses tras la cirugía el paciente continuaba asintomático15, por lo que la técnica podía considerarse curativa, como en el caso de la cirugía abierta.

Caso 2

En un Bichón Maltés macho de 18 meses de edad, no castrado, se detecta un soplo telesistólico grado III/VI con punto de máxima intensidad en hemitórax izquierdo en área de proyección aorto-pulmonar y soplo de grado IIII/VI diastólico con punto de máxima intensidad en hemitórax izquierdo en área de proyección aórtica, ambos de baja frecuencia, no musicales.

No presenta cardiomegalia en las pruebas radiológicas, ni alteraciones en el patrón pulmonar y vascular.

Se realiza ecocardiografía y no se observa hipertrofia excéntrica o concéntrica en ninguna de las cámaras cardiacas, con función sistólica mantenida y una leve disfunción diastólica con un patrón transmitral y TDI de alterada relajación.

Se detecta un defecto del septo interventricular en área perimembranosa supracristal de 2,9 mm de diámetro (figura 5). Se aprecia shunt izquierda-derecha y un flujo turbulento paralelo al septo interventricular por la cara de la luz del VD hacia el ápex del mismo.

Insuficiencia aórtica moderada concéntrica con fallo en la coaptación de las valvas aórticas (figura 6), velocidad de insuficiencia de 5,75 m/s y un tiempo de desaceleración de 220 ms (figura 7). No se detectan alteraciones en la válvula pulmonar y tricúspide.

Este defecto del septo interventricular perimembranoso, a priori supracristal, se considera no significativo hemodinámicamente debido a que es un defecto restrictivo con una cuota de shunt baja de (Qp/ Qs 0,9) y menor del 50 % del diámetro aórtico. No es necesario tratamiento en el momento del examen aunque, debido a la coexistencia de una insuficiencia valvular aórtica, se recomienda un seguimiento

cercano del animal para evaluar posibles efectos hemodinámicos en el ventrículo izquierdo.

Conclusión

En esta revisión se presentan dos casos similares de defecto congénito del septo interventricular en área perimembranosa de pequeño tamaño y restrictivo, que no produce una sobrecarga volumétrica de las cámaras derechas ni de las cámaras izquierdas, que sería lo esperable en un defecto de este tipo.

Por ello, se decide seguir un protocolo conservador con seguimiento cercano de ambos animales en un plazo de 3 a 6 meses como máximo. En caso de detectar cambios en las cámaras cardiacas en este plazo de tiempo se debería comentar la cascada de pruebas para evaluar posibles opciones quirúrgicas o intervencionistas. Sin embargo, si no existen cambios es muy probable que estos defectos no causen alteraciones, e incluso pueden llegar a cerrarse antes de los dos años de vida por hipertrofia del septo interventricular o un pseudoaneurisma de la valva parietal tricúspide.

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