32 EN PORTADA / Cardiología
Electrocardiografía El examen electrocardiográfico no suele ser relevante, y puede que únicamente se observen alteraciones relacionadas con la dilatación de las cámaras izquierdas.
Si el defecto es restrictivo, el impacto hemodinámico será bajo, sin hipertrofia excéntrica de las cámaras izquierdas ni, por tanto, relevancia clínica. Ecografía Los hallazgos ecocardiográficos dependerán de la localización y tamaño del defecto, de la resistencia vascular pulmonar y de la presencia de alteraciones concomitantes. En el caso de los defectos de pequeño tamaño puede ser difícil visualizarlos mediante ecocardiografía bidimensional, por lo que se necesitará un estudio Doppler para su confirmación y evaluación. Las proyecciones ecocardiográficas usadas comúnmente para identificar el defecto del septo perimembranoso son2: • Proyección paraesternal derecha eje largo con el tracto de salida del VI (cinco cámaras), basal a la aorta y en la porción anterior de la hoja septal de la válvula tricúspide. Esta proyección es la más adecuada para su identificación mediante estudio Doppler. • Proyección paraesternal derecha en eje corto a nivel de la base cardiaca para visualizar la válvula aórtica y el tracto de salida del VD, así como la arteria pulmonar.
Los hallazgos principales que encontraremos en estas proyecciones son3: • Hipertrofia excéntrica del VI, correlacionada con la gravedad de la comunicación. • Dilatación del atrio izquierdo, principalmente si existe insuficiencia mitral. • En casos graves, disfunción sistólica con disminución de la fracción de acortamiento y aumento del ESVI. • Dilatación de la arteria pulmonar en toda su longitud, debido a la sobrecarga volumétrica. • Signos ecocardiográficos de hipertensión pulmonar. • Insuficiencia aórtica debida al prolapso de la valva aórtica hacia el defecto. Esta evaluación puede realizarse en cortes longitudinales derechos y apicales izquierdos de cinco cámaras. La insuficiencia aórtica normalmente está asociada con defectos del septo interventricular no restrictivos, aunque también se ha descrito en defectos restrictivos.
ventriculares). Cuanto mayor tamaño sea el defecto, menor será el gradiente de presión entre los ventrículos, y la velocidad pico a través de la comunicación será menor. La relación entre gasto cardiaco pulmonar y sistémico (Qp/Qs) se calcula usando el método Doppler pulsado y el diámetro de los grandes vasos. El Qp/Qs se obtiene mediante la medición del gasto aórtico y el gasto pulmonar, considerando Qp como el volumen medido a nivel del anillo pulmonar y Qs en el anillo aórtico. Así podremos clasificar el defecto según la cuota de shunt en3,7: • Pequeño: Qp/Qs: ≤ 1,5. • Mediano: Qp/Qs: 1,5 – 2. • Grande: Qp/Qs: ≥ 2,5. Existen pruebas más avanzadas para el diagnóstico y evaluación de los defectos interventriculares perimembranosos, como el uso de la ecocardiografía transesofágica y la angiografía. Con la ecocardiografía transesofágica podremos obtener cortes ecográficos más precisos para la evalua-
Radiológicamente no suelen encontrarse hallazgos significativos, salvo en el caso de los defectos graves no restrictivos, o en animales con defectos restrictivos en edad avanzada. Los estudios Doppler color se utilizan para detectar el flujo turbulento y el Doppler continuo, para medir la velocidad del flujo a través del defecto del septo. El gradiente de presión habitual entre los dos ventrículos en un defecto pequeño es de 100 mmHg aproximadamente; así, la velocidad será 4,5 - 5 m/s (indicativo de un mantenimiento de presiones en ambas cámaras
ción del defecto que con la ecocardiografía transtorácica8. En la angiografía, mediante la inyección de contraste en el VI, podremos observar el paso del contraste hacia el VD y la circulación pulmonar, por lo que podremos localizar de una manera más exacta e incluso realizar mediciones precisas del defecto, además de ser el paso previo a un posible cierre intervencionista5.
Otras pruebas Otras pruebas de imagen más precisas para evaluar el tamaño del defecto, así como su localización exacta de forma previa a cualquier procedimiento de cierre del mismo, serían la tomografía computarizada y la resonancia magnética cardiaca. Con estas pruebas podremos obtener una imagen en tres dimensiones del defecto, que nos permitirán valorar tanto el tamaño como su localización y cercanía a otras estructuras cardiacas. Además, con la resonancia magnética podremos realizar mediciones hemodinámicas muy precisas.
Tratamiento
Figura 2. Corte longitudinal 4 cámaras, Doppler color, donde se observa la presencia de un flujo turbulento entre el VI y el VD, en el área del LVOT.
Figura 3. Corte transversal desde hemitórax derecho, a la altura de la arteria pulmonar. Se observa, mediante el uso del Doppler color, un flujo desde el área apical del LVOT hacia el VD. 235
En cuanto al tratamiento de los defectos del septo interventricular, podemos hablar de tratamiento quirúrgico/intervencionista o tratamiento médico farmacológico.
Quirúrgico/intervencionista Las indicaciones quirúrgicas para la corrección del defecto en el septo interventricular son los shunts de alto flujo para evitar el fallo cardiaco o la hipertensión pulmonar, así como la insuficiencia aórtica9,10. Para paliar los efectos del defecto del septo se puede realizar un banding de la arteria pulmonar, con el fin de incrementar la presión del VD y así disminuir el flujo11. Para ello, se diseca la arteria pulmonar de la aorta y se hace pasar una banda por la arteria pulmonar dorsal a la válvula pulmonar, reduciendo el diámetro. Lo ideal es conseguir una presión inferior a 30 mmHg, y que las presiones sistémicas alcancen la presión meseta9,12. La complicación más frecuente es el cierre excesivo de la banda, lo cual llevaría a invertir el flujo y a la hipoxemia. Otra opción es realizar una cirugía abierta, que requiere ayuda de un bypass cardiopulmonar. Al defecto del SIV se accede mediante atriotomía derecha. La valva parietal tricúspide ha de ser retraída para la exposición del defecto ventricular. Para defectos infundibulares se debe acceder mediante ventriculotomía derecha. El defecto del septo se cerrará mediante el uso de un injerto de PTFE (polytetrafluoroethyleno) o poliéster. Los estudios en perros para el cierre permanente del septo son limitados13.
Las indicaciones quirúrgicas para la corrección del defecto en el septo interventricular son los shunts de alto flujo para evitar el fallo cardiaco o la hipertensión pulmonar, así como la insuficiencia aórtica. Otra técnica mínimamente invasiva es el uso de cateterismo endovenoso y la colocación de un dispositivo tipo Amplatzer para el cierre del defecto. Se trata de una técnica muy usada en medicina humana, incluso para los casos asintomáticos. En veterinaria todavía no es una técnica que se realice de manera rutinaria14. El factor principal que complica el éxito del procedimiento es el tamaño del paciente, que es un factor pronóstico negativo, el tamaño del defecto y las características del implante. Para estos casos es necesario el uso de una guía fluoroscópica para la correcta colocación del implante, por lo que es recomendable utilizar una guía ecográfica mediante el uso de la ecocardiografía transesofágica.
Figura 4. Corte transversal desde hemitórax derecho, a la altura de la arteria pulmonar. Mediante Doppler color se aprecia un flujo desde el área apical del LVOT hacia el VD y su irradiación hacia el RVOT.
