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PÁGINA ROYAL CANIN / Manejo nutricional de la diarrea en gatitos
from Argos 235
by Grupo Asís
Figura 3. Ecocardiografía. Estudio con Doppler continuo a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho que manifiesta un flujo con velocidad elevada y un elevado gradiente de presión Doppler, compatible con estenosis grave.
Traumáticas
No traumáticas
Cardiovasculares
No sincopales
De origen desconocido Cardiaco • Problemas arrítmicos • Alteraciones cardiacas estructurales Ortostático Neuromediado Cerebrovascular
Ataques epilépticos Neurológicos no epilépticos Médicos • Trastornos metabólicos • Trastornos neuroendócrinos • Drogas/medicamentos
en posición vertical, puede ser también causa de TLOC.
Para el correcto tratamiento de los episodios sincopales, hay que conocer tanto la causa fundamental del síncope como el mecanismo final del episodio concreto y diferenciarlo de otras patologías que pueden provocar una pérdida transitoria de conciencia.
El TLOC se distingue en traumático y no traumático. En el primer caso la presencia de traumatismo suele ser clara y el riesgo de confusión diagnóstica es limitado, mientras que las posibles causas de pérdida transitoria de conciencia no traumáticas se pueden clasificar en: • 1. Cardiovasculares • 2. TLOC no sincopales • 3. TLOC de origen desconocido[2]. 1. Los cuadros asociados al sistema cardiocirculatorio pueden dividirse a su vez en: • Síncopes cardiacos: pueden deberse a un problema arrítmico como las bradicardias y/o a un problema cardiaco estructural como las estenosis pulmonares. • Síncope ortostático: relacionado con cambios posturales, problemática comúnmente observada en humanos. • Síncope neuromediado: crisis vasovagales asociadas principalmente a una estimulación patológica del nervio vago. • Síncopes cerebrovasculares: ataques isquémicos transitorios o síndrome de robo de la subclavia. 2. Causas de TLOC no sincopales: • Ataques epilépticos (de origen primario o secundario). • TLOC neurológicos no epilépticos (como los causados por un aumento de la presión intracraneal). • TLOC médicos (asociados a trastornos metabólicos, neuroendocrinos o debidos a drogas) (tabla)[3].
El caso que nos ocupa se trata de un síncope de origen cardiaco que se caracteriza por la brusquedad de su aparición y la ausencia de síntomas previos. En este tipo de episodios el paciente presenta un pulso débil o ausente. Durante los casos más graves asociados a una asistolia prolongada, pueden producirse espasmos mioclónicos e incontinencia de orina. La recuperación es rápida con un retorno repentino del pulso y, por lo general, una orientación completa del paciente[4].
La estenosis de la válvula pulmonar provoca una obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho. La principal consecuencia es un aumento de la presión en ventrículo y atrio derechos, cuya gravedad depende del grado de estenosis. Esta sobrecarga de presión produce un aumento del estrés en la pared del ventrículo derecho que desarrolla una hipertrofia miocárdica compensatoria. El aumento de la masa muscular permite que el ventrículo derecho mantenga un gasto cardiaco normal[5], pero la falta de distensibilidad ventricular dará lugar a un aumento de la presión telediastólica de cámaras derechas, que puede evolucionar a una disfunción sistólica y diastólica. En los pacientes con estenosis pulmonar el síncope se produce en el momento en el que, debido a la reducción del gasto cardiaco, no es posible satisfacer las necesidades del sistema circulatorio, como por ejemplo durante el ejercicio. En estas situaciones la pérdida transitoria de consciencia es debida a un inadecuado suministro de sangre secundario a la obstrucción mecánica.
Las causas cardiogénicas habitualmente son las más fáciles de tratar. Así pues, en los casos en que el síncope tenga relación con una cardiopatía obstructiva, la corrección quirúrgica o intervencionista suele resolver el problema del paciente. En los casos de síncope secundario a arritmias, tratarlas mediante implantación de un marcapasos en los pacientes con bradiarritmias o ablación y/o fármacos antiarrítmicos en los casos de taquiarritmias, suele solventar las recidivas.
La valvuloplastia pulmonar con balón (VPB) se ha convertido en un tratamiento
habitual en los pacientes con estenosis pulmonar (EP) congénita. Diferentes estudios han demostrado que la tasa de mortalidad en perros con EP difiere notablemente dependiendo de la gravedad de la misma, de si se ha realizado o no la VPB y de la edad del paciente en el momento del diagnóstico. La gravedad de la EP es determinante a la hora de proponer o no un tratamiento intervencionista, ya que este tipo de procedimientos está indicado en pacientes con gradientes superiores a 80 mm Hg o inferiores pero con sintomatología asociada[6]. Además, se registraron tasas de mortalidad más altas en pacientes graves en los que no se realizó la VPB y en perros cuyo diagnóstico se hizo después del año de edad[7].
Se establece que un procedimiento ha tenido un resultado positivo cuando se obtiene una reducción de más del 50 % del gradiente de presión pre-VPB o un gradiente final menor de 30-40 mm Hg. Tanto en perros como en humanos, un gradiente pre-VPB muy alto es uno de los predictores independientes más importantes que determinan si un procedimiento tendrá un mayor o menor éxito a largo plazo y debe tenerse en cuenta antes de programar la intervención. Las reestenosis de la válvula con el tiempo son poco comunes, pero han sido descritas en diferentes artículos[6].
En pacientes con annulus especialmente hipoplásicos o valvas gravemente engrosadas puede valorarse la colocación de un stent a la altura de la válvula pulmonar de manera que se mantenga una apertura fija, reduciendo el gradiente y creando una insuficiencia. Este tipo de intervención ha sido descrita recientemente en perros con una moderada tasa de éxito a corto y medio plazo[8].
Conclusiones
Existe evidencia de que la VPB mejora la clínica de los pacientes humanos y caninos con estenosis pulmonar valvular, con reducción de la sintomatología clínica y una mejora en la supervivencia. El procedimiento actualmente se realiza de forma rutinaria en la práctica de la clínica veterinaria en perros con estenosis pulmonares graves o con presencia de signos clínicos atribuibles a su enfermedad. A largo plazo, los perros con estenosis residuales leves o moderadas tienen un pronóstico favorable.
Bibliografía
1. Moya IMA, Rivas-Gandara N, Sarrias-Merce A, Perez-Rodon J, Roca-Luque I. Syncope. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012; 65(8):755-65. 2. Perego M, Porteiro Vazquez DM, Ramera L, Lombardo SF, Pane C, Bontempi LV, et al. Heart rhythm characterisation during unexplained transient loss of consciousness in dogs. Vet J. 2020; 263:105523. 3. Bassetti CL. Transient loss of consciousness and syncope. Handb Clin Neurol. 2014;119:169-91. 4. Van Lieshout JJ, Wieling W, Karemaker JM, Secher NH. Syncope, cerebral perfusion, and oxygenation. J Appl Physiol (1985). 2003; 94(3):833-48. 5. Ruckdeschel E, Kim YY. Pulmonary valve stenosis in the adult patient: pathophysiology, diagnosis and management. Heart. 2019; 105(5):414-22. 6. Johnson MS, Martin M. Results of balloon valvuloplasty in 40 dogs with pulmonic stenosis. J Small Anim Pract. 2004; 45(3):148-53. 7. Locatelli C, Spalla I, Domenech O, Sala E, Brambilla PG, Bussadori C. Pulmonic stenosis in dogs: survival and risk factors in a retrospective cohort of patients. J Small Anim Pract. 2013; 54(9):445-52. 8. Sosa I, Swift ST, Jones AE, Estrada AH, Fudge JC. Stent angioplasty for treatment of canine valvular pulmonic stenosis. J Vet Cardiol. 2019; 21:41-8.
