deberíamos renombrarlos?

Glucocorticoides, ciclosporina, oclacitinib o lokivetmab para tratar a los perros con dermatitis atópica. ¿Qué utilizar y cuándo?

Durante décadas, el tratamiento de los perros con la tan común dermatitis atópica (DA) estaba limitado al uso de glucocorticoides orales y, mientras tanto, los veterinarios intentaban evitar o retrasar las recaídas (brotes) con la evitación del alérgeno y la inmunoterapia específi ca para alérgeno.

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Thierry Olivry, DrVet, PhD, DipACVD, DipECVD

Departamento de Ciencias Clínicas. Facultad de Medicina Veterinaria. NC State University. Raleigh, Carolina del Norte (EE.UU.) Olivry Consulting. Riga (Letonia)

En 2004, Novartis (ahora Elanco) lanzó Atopica, una ciclosporina modifi cada (concentrado en pro-emulsión), el primer fármaco aprobado específi camente para tratar esta enfermedad canina. En 2007 se aprobó el primer diéster de glucocorticoides tópico para perros (Cortavance, Virbac). En 2014, Zoetis lanzó un producto primero en su clase, el inhibidor no selectivo de la Janus quinasa (JAK) oclacitinib (Apoquel). Por último, en 2017 se aprobó el anticuerpo monoclonal terapéutico para esta enfermedad lokivetmab (Cytopoint, Zoetis), que bloquea la citocina que promueve el picor, la interleucina-(IL)31.

Ahora disponemos de cuatro fármacos/clases de fármacos distintos con un historial de efi cacia probada para tratar a los perros con DA: glucocorticoides orales y tópicos (GLU), ciclosporina oral (CYC), oclacitinib oral (OCL) y lokivetmab inyectable (LOK). Mientras que los ensayos clínicos han demostrado su relativa equipotencia (aunque con variaciones menores), no deberían ser vistos como completamente intercambiables porque existen diferencias notables en su modo de acción y otras características que deberían afectar a su uso en perros atópicos. A continuación se describen algunas de las diferencias.

■ Amplitud de la inhibición de la infl a-

mación

Mientras que GLU y CYC son desactivadores celulares amplios (no solo de linfocitos T sino también de muchos otros tipos celulares), OCL bloquea unas citocinas seleccionadas cuyos receptores usan las JAK diana para la señalización, y LOK es el inhibidor específi co exclusivo de una sola diana, IL-31. Como norma general, la ampli-

tud de la inhibición de la infl amación debería refl ejar la probabilidad de obtener benefi cio para un paciente dado en un momento y estado de enfermedad determinados.

Amplitud de la inhibición GLU > CYC >> OCL >> LOK

■ Efectos adversos a corto plazo Estos cuatro fármacos tienen efectos adversos a corto plazo de naturaleza variable, desde la poliuria y polidipsia de los GLU hasta los trastornos gastrointestinales intermitentes de

CYC, con los dos otros fármacos con menos efectos adversos a corto plazo.

En general, la probabilidad de efectos adversos refl ejará la amplitud de la inhibición de la infl amación.

Efectos adversos a corto plazo GLU > CYC >> OCL >> LOK

■ Velocidad de acción Al bloquearse inmediatamente la activación celular tras la unión de algunas citocinas a sus receptores, OCL posee una acción extraordinariamente rápida, comparable a la de los GLU, es decir pocas horas después de la primera toma. La efi cacia antipruriginosa de LOK se observa en un plazo de horas a días después de la inyección, mientras que para la reducción de la infl amación puede necesitar semanas, como la CYC.

Velocidad de acción sobre prurito GLU = OCL > LOK >> CYC Velocidad de acción sobre lesiones agudas por DA GLU > OCL = CYC = LOK Velocidad de acción sobre lesiones crónicas por DA GLU = OCL = LOK = CYC

Grave Moderada Leve Normal ■ Riesgo de desarrollo de enfermeda-

des asociadas a inmunosupresión

El potencial de inhibición de los linfocitos T de un fármaco genera un riesgo de inmunosupresión, incluso a dosis consideradas como antiinfl amatorias.

De hecho, cuando administramos un fármaco inmunosupresor a un perro, uno nunca sabe en qué estado se encontraba la función de los linfocitos

T antes del tratamiento. Por tanto, la inhibición de los linfocitos T con cualquiera de estos fármacos (excepto

LOK) puede inducir la aparición de infecciones y tumores benignos que normalmente estarían controlados por el sistema inmunitario (p. ej. papilomas víricos, dermatitis fúngicas oportunistas, demodicosis, histiocitomas, etc).

No es un efecto adverso de estos fármacos, sino que es consecuencia de su modo de acción, lo que, de hecho, les hace particularmente efectivos para el tratamiento de DA en perros

o seres humanos. En caso de desarrollo de tales enfermedades asociadas a inmunosupresión de los linfocitos T, una pausa breve del tratamiento con o sin tratamiento específi co para el problema (p. ej. para demodicosis) suele resolver el problema cuando el sistema inmunitario vuelve a estar operativo.

Riesgo de desarrollo de enfermedades asociadas a inmunosupresión OCL ≥ CYC > GLU >> LOK

■ Coste y facilidad de uso El coste y facilidad de uso son dos factores importantes al considerar cuándo tratar a los perros con DA con estos cuatro fármacos.

Coste del tratamiento de un perro de 20 kg durante 30 días (España, 2020) CYC > LOK > OCL > GLU Facilidad de uso (basada en una frecuencia de administración óptima) LOK >> CYC > OCL = GLU

Incorporando toda esta información, recientemente hemos propuesto un concepto de tratamiento en dos fases (Olivry, Vet Dermatol 2019).

Fase I Terapia Reactiva

Esta primera fase comienza con el tratamiento de un perro con lesiones cutáneas/picores activos, para inducir una remisión completa (y estable) de los signos clínicos. Nuestro lema actual es:

«Trata antes, trata con más potencia, trata más tiempo». Ahora, yo añadiría lo siguiente: «No comiences a reducir la dosis hasta que no hayas conseguido un control total».

La primera fase del tratamiento de DA, la “terapia reactiva”, es el tratamiento de un perro atópico con lesiones cutáneas agudas y/o crónicas (y picor) con el objetivo de inducir una remisión clínica. Durante la terapia reactiva, como parte de los signos clínicos suelen deberse a una infl amación compleja y autosostenida que implica a varios mediadores y células, el paciente debería, al menos teóricamente, benefi ciarse principalmente de la acción de fármacos de acción rápida y con una diana amplia. Por este motivo, nuestra primera elección suele ser siempre un GLU. Al comienzo del tratamiento es más lógico emplear un GLU oral de acción breve que uno tópico, puesto que se ha demostrado que la piel que parece normal en un perro atópico tiene una apariencia microscópica de infl amación, y es probable que la ausencia de lesiones visibles evitara el tratamiento de dichas áreas. No obstante, los GLU tópicos son compañeros ideales de las formulaciones sistémicas para el tratamiento de lesiones cutáneas regionales o locales con fuerte infl amación o marcada liquenifi cación.

Una vez que la infl amación cutánea disminuye a niveles leves, y para evitar el curso prolongado de GLU orales que requieren los perros con signos clínicos generalizados o intensos, podría considerarse sustituir GLU por un inhibidor JAK tal como OCL. La ventaja de dicha transición GLU-OCL sería la prevención del rebote del prurito que ocurre a menudo con la reducción de la dosis de OCL. Por supuesto, si las lesiones del perro eran leves al iniciar el primer tratamiento, otra estrategia válida sería utilizar directamente OCL solo o con GLU tópicos para ampliar inmediatamente su efecto antiinfl amatorio.

Cada perro es único. Trata a tu paciente y no uses siempre el mismo esquema en el que puede que la reducción de la dosis se produzca antes de la remisión completa de los signos en ese perro. Fase II Terapia Proactiva

Una vez que el paciente ha permanecido sin signos clínicos durante varias semanas, ha llegado el momento de pasar a la segunda fase (es decir, la Fase II) del tratamiento para DA, la “terapia proactiva”, cuyo objetivo es prevenir la aparición de recaídas (brotes).

No cabe decir que la mejor prevención de cualquier enfermedad alérgica es evitar los alérgenos y otros factores conocidos por desencadenar la reaparición de los signos. Esta Fase II también es el momento para considerar la inmunoterapia específi ca para antígeno si se sospecha de una asociación entre alérgenos y recaídas de DA. Si necesitamos intervención farmacológica al comienzo de esta segunda fase del tratamiento de DA canina, los GLU tópicos proactivos y biológicos inyectables tales como LOK deberían tenerse en consideración.

de cualquier enfermedad alérgica es evitar los alérgenos y otros factores conocidos por desencadenar la reaparición de los signos. Esta Fase II también es el momento para considerar la inmunoterapia específi ca para antígeno si se sospecha de una asociación entre alérgenos y recaídas de DA. Si necesitamos deberían tenerse en consideración.

Evitación del alérgeno ± inmunoterapia

Glucocorticoides tópicos proactivos Oclactinib

Lokivetmab Ciclosporina

Amplitud de la diana

Glucocorticoides orales ± tópicos

T. Olivry Vet Dermatol 2019 Más allá de los GLU, el resto de los fármacos no funcionan en todos los perros atópicos ni en el mismo perro todas las veces. La respuesta de la DA canina a CYC, OCL o

LOK no puede predecirse nunca. En caso de un fallo de control del tratamiento con CYC, OCL o LOK, comprobar que no haya infecciones cutáneas y reiniciar con GLU orales antes de reiniciar el fármaco que había funcionado hasta entonces en ese paciente. Digamos que el concepto del que estamos hablando se denomina “terapia secuencial dinámica, DST”.

El tratamiento de la DA canina es el mayor desafío de la medicina individual.

La terapia proactiva con GLU tópicos se defi ne como el tratamiento de áreas previamente afectadas dos días consecutivos cada semana, haya o no lesiones visibles en estos lugares. El objetivo de este abordaje es prevenir las recaídas mediante la inhibición regular de la infl amación cutánea subclínica. De hecho, la mayoría de los perros atópicos tienden a presentar reaparición de los signos en las mismas áreas del cuerpo, y los GLU tópicos desactivarán la infl amación en estos lugares. El abordaje dos veces por semana asegura que la inhibición del colágeno y la atrofi a cutánea sean mínimas al sitio de aplicación.

El mejor momento para utilizar una intervención con una sola diana, ya sea un anticuerpo monoclonal o una molécula farmacológica clásica, sería justo al comienzo de esta fase II proactiva, cuando los signos clínicos son estables y bajo pleno control. De hecho, en este momento es cuando la infl amación cutánea es mínima y más sencilla, y la intervención con una diana única, por ejemplo LOK, tendría la mejor oportunidad de alcanzar el objetivo (en este caso, IL-31) que acabará segregándose.

El fallo del control de recaídas con biológicos y productos tópicos debería motivar una escalada del tratamiento con fármacos con dianas más amplias para la infl amación, tales como OCL o CYC, para su uso a largo plazo. En caso de que estos dos fármacos no fueran capaces de controlar completamente los signos, o si se desea disminuir la dosis o la frecuencia de administración de los mismos en perros atópicos totalmente controlados, podrían añadirse aplicaciones intermitentes de GLU tópicos en las áreas que suelen mostrar exacerbaciones.

Siempre que ocurre un brote, la infl amación alérgica se puede restablecer con un ciclo corto de GLU orales +/- tópicos hasta volver al estado de ‘aclarado’ necesario al fi nal de la Fase I. En general, si un fármaco ha funcionado bien para controlar los signos durante meses, lo normal es que vuelva a hacerlo tras el reinicio con GLU y no haya necesidad de cambiar el fármaco.

Lectura recomendada Olivry T, Banovic F. Treatment of canine atopic dermatitis: time to revise our strategy? to revise our strategy? Vet Dermatol 2019; Vet Dermatol 2019; 30: 87-90 30: 87-90

Cistitis idiopática felina (CIF) y síndrome de disfunción cognitiva (SDC): ¿deberíamos renombrarlos?

Cuando hablamos con nuestros clientes, los términos excesivamente técnicos pueden distraerles sobre lo verdaderamente importante: qué enfermedad sufren sus gatos y qué factores la provocan. Por ello, es interesante replantear la nomenclatura que usamos en determinados casos, para acercarla más a ellos y favorecer su conocimiento sobre el estado de sus mascotas.

Michelle Moore1 , Danièlle Gunn-Moore2

1Historic Environment Scotland 2University of Edinburgh

La clave está en el nombre de las cosas, y las primeras impresiones cuentan: no en balde, la primera vez que le decimos al cuidador de un animal el nombre de la enfermedad que ha desarrollado su mascota es cuando esa persona comprende el problema.

Cómo destacar el papel del estrés en la CIF

Por ejemplo: “Señora García, hemos visto que Milo tiene cistitis idiopática felina y sabemos que el estrés juega un papel importante”.

¿Qué escucha ella?: “Señora García, hemos descubierto que Milo tiene cistitis bla bla bla, y sabemos que el estrés juega un papel importante”.

¿Qué entiende ahora la señora García? Dado que la mayoría de los casos de cistitis en las personas son bacterianos y se tratan con antibióticos, supone que su gato también los necesita. Ella espera que se los den y se sentirá agraviada si no es así. No supone ninguna diferencia que le acabes de decir que “el estrés juega un papel importante” (figura 1).

Esa persona ha escuchado la palabra “cistitis” antes que la palabra “estrés” por lo que, antes de que mencionáramos este factor, ya estaba pensando en los antibióticos. Además, no hemos dicho que el estrés causa la afección, de manera que le hemos dado una buena razón para ignorar cualquier papel que pudiera desempeñar.

Después de todo, puede ver que su gato claramente no está estresado: ella lo conoce mejor, “ese pobre gato macho

Lamentablemente, muchos cuidadores de gatos con cistitis idiopática felina (CIF) tardan en creer que el estrés juega un papel importante en la enfermedad de su gato.

blanco y negro gordo” que se sienta en tu mesa de consulta, congelado por el miedo. Y te dice que, de sus cuatro gatos, este es el tímido y “muy educado”, que deja que los otros duerman en los mejores lugares soleados de la casa, ¡e incluso se marcha para ofrecer su lugar a los demás si se acercan!

Lamentablemente, muchos cuidadores de gatos con cistitis idiopática felina (CIF) tardan en creer que el estrés juega un papel importante en la enfermedad de su gato. Además, algunos veterinarios no disponen de tiempo para explicar la importancia del estrés en la CIF a un propietario reacio.

Pero sabemos que el estrés tiene un papel importante en el origen y el desencadenamiento de esta condición1,2. La CIF es muy similar a la cistitis intersticial en las personas3, que se puede tratar con mindfulness, que es solo uno de los muchos pilares que muestran que el estrés juega un papel relevante en su etiopatogenia4 .

Entonces, ¿dónde radica el interés de todo esto? Dada toda la evidencia que muestra que el estrés juega un papel mucho más importante en la CIF que cualquier otra posible etiopatogenia, ¿qué sucedería si renombramos la CIF como “cistitis por estrés”?

De esta forma, cuando le devolvamos a Milo a su cuidadora, ella escuchará: “Señora García, hemos descubierto que Milo tiene cistitis por estrés”.

Al expresarlo de esta manera se enfatiza la necesidad de identificar y reducir el estrés que siente Milo, y a la vez se evita esa necesidad de antibióticos que la cuidadora habría interpretado con la nomenclatura actual.

Figura 2. Los cuidadores están acostumbrados al término “demencia”, así que renombrar de esta manera el síndrome de disfunción cognitiva puede ayudarles a entender a sus gatos mayores. Imagen cedida por Sam Taylor.

¿Por qué renombrar el síndrome de disfunción cognitiva (SDC)?

¿Qué escuchará el señor Martín cuando le devuelva a su gato mayor y le diga: “Señor Martín, creemos que Jenny tiene el Síndrome de Disfunción Cognitiva”? en el caso de los gatos de 15 años o más6 , y al 88 % en el de los gatos de entre 16 y 19 años5. Los comportamientos alterados se pueden enumerar bajo el acrónimo “VISHDAAL”, por sus nombres en inglés (ver cuadro).

Este acrónimo usa la V (en referencia al aumento de la vocalización) al prin-

Dada toda la evidencia que muestra que el estrés juega un papel mucho más importante en la CIF que cualquier otra posible etiopatogenia, ¿qué sucedería si renombramos la CIF como “cistitis por estrés”?

Oirá: “Señor Martín, creemos que Jenny tiene el síndrome de bla bla bla. O, directamente, “señor Martín, creemos que Jenny tiene bla bla bla bla”.

Se sentirá confundido y ansioso, y no lo habremos ayudado en nada. Todos los dueños están ansiosos cuando traen a sus apreciadas mascotas a vernos, y los dueños de gatos senior son quizás los que más lo están. Además de por el estrés de atrapar al gato y meterlo en su trasportín, y los maullidos que lanza en el coche, están muy preocupados por si le recomendemos sacrificarlo.

Sabemos que el 36 % de los propietarios de gatos de 7 a 10 años informan de que sus mascotas han desarrollado problemas de comportamiento relacionados con la edad5. Y este porcentaje aumenta al 50 %

Alteraciones del comportamiento que se aprecian en casos de síndrome de disfunción cognitiva

Las alteraciones se abrevian con el término “VISHDAAL”, en su nomenclatura original en inglés: • V = vocalizaciones excesivas • I = alteraciones en las interacciones • S = cambios en los ciclos de sueñovigilia • H = higiene • D = desorientación • A = alteraciones en los niveles de actividad • A = ansiedad • L = aprendizaje y memoria

cipio, ya que es la alteración del comportamiento más común en gatos con SDC (ocurre en aproximadamente el 60 % de ellos). La vocalización se puede dar durante el día, durante la noche, o ambos6,7 .

Lamentablemente, los propietarios rara vez dicen que su gato los despierta por la noche, llora durante el día, ensucia la casa o está confundido. Les da vergüenza y les preocupa que pensemos que son malos cuidadores porque no pueden arreglárselas, y que sacrifiquemos al animal. Sin embargo, sabemos que a pesar de estos problemas los dueños de gatos mayores no quieren cualquier gato, quieren a su gato6,8. Por lo tanto, nos corresponde a nosotros, como buenos veterinarios, ser sensibles a los miedos de nuestros clientes y ayudarlos a comprender lo que le está sucediendo a su amada mascota.

El SDC tiene muchas similitudes con el síndrome de Alzheimer5, que es una de las afecciones que provocan demencia en las personas. Para aclarar estas situaciones y reducir la confusión, cambiar el nombre de SDC por “demencia” ayudaría a los propietarios a comprender qué le pasa a su gato (figura 2).

De esta manera, el señor Martín entenderá qué le pasa a Jenny, sin necesidad de superar su vergüenza de preguntar. Es posible que haya tenido un pariente anciano con síndrome de Alzheimer y demencia en algún momento, por lo que es probable que tenga una idea razonable de lo que sufre Jenny, empatice y entienda cómo es probable que progrese. Esto no significa que no necesitemos proporcionar al cuidador material con información fácil de entender, pero ayuda a mejorar la comprensión general de nuestros clientes, lo que significa que es más probable que sigan nuestras instrucciones sobre la mejor manera de llevar a cabo el cuidado de sus mascotas.

Seguro que muchos veterinarios están actualizando sus hojas de información para el propietario, carteles de las clínicas, etc., cambiándolos a un lenguaje sencillo y eliminando la redacción científica compleja, para ayudar a los clientes a entenderlos. Y, en la misma línea y con el mismo objetivo, creo que también deberíamos considerar cambiar el nombre de algunas enfermedades, como el de CIF por “cistitis por estrés” o el de SDC por “demencia felina”.

Renombrar el SDC de los gatos como “demencia felina” podría ayudar a sus cuidadores a entender la dolencia del animal.

El Congreso de la ISFM acogerá este debate

En el Congreso de la ISFM 2022, que tendrá lugar en Rodas, se tratarán, entre otros temas, estas enfermedades. Sobre ellas hablará Danielle Gunn-Moore, además de otras ponentes, como Clare Rusbridge y Sarah Heath.

También se debatirá sobre la posibilidad de cambiar los nombres de la CIF y el SDC, para sustituirlos por las propuestas de Gunn-Moore mencionadas en este artículo o por otras distintas. El objetivo es lograr que estas enfermedades tengan nombres nuevos, más sencillos y fáciles de entender por parte de los cuidadores de los gatos.

Si desea participar en esta discusión puede seguir el congreso presencialmente o a través de la web de la ISFM (https://icatcare.org/events/ isfm2022congress/).

1. Lund HS, Sævik BK, Finstad ØW, Grøntvedt ET, Vatne T, Eggertsdóttir AV. Risk factors for idiopathic cystitis in

Norwegian cats: a matched case-control study. J Feline Med Surg. 2016 Jun;18(6):483-91. 2. Forrester SD, Towell TL. Feline idiopathic cystitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2015 Jul;45(4):783-806. 3. Westropp JL, Delgado M, Buffington CAT. Chronic Lower Urinary Tract Signs in Cats: Current Understanding of

Pathophysiology and Management. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 4. Shatkin-Margolis A, White J, Jedlicka AE, et al., The effect of mindfulness-based stress reduction on the urinary microbiome in interstitial cystitis. Int Urogynecol J, 2021 May 15. 2019 Mar;49(2):187-209. 5. Landsberg GM. Behavior problems of older cats. In: Schaumburg I (ed): Proceedings of the 135th Anual Meeting of the 39 Veterinary Record American Veterinary Medical Association San Diego, CA, 1998 1998, pp. 317-20. 6. Sordo L, Gunn-Moore DA. Cognitive Dysfunction in Cats: Update on Neuropathological and Behavioural Changes Plus Clinical Management. Vet Rec. 2021 Jan;188(1):e3. 7. Sordo L, Breheny C, Halls V, Cotter A, Tørnqvist-Johnsen C, Caney SMA, Gunn-Moore DA. Prevalence of Disease and Age-Related Behavioural Changes in Cats: Past and Present. Vet Sci. 2020 Jul 6;7(3):85. 8. Černá P, Gardiner H, Sordo L, Tørnqvist-Johnsen C, Gunn-Moore DA. Potential Causes of Increased Vocalisation in Elderly Cats with Cognitive Dysfunction Syndrome as Assessed by Their Owners. Animals (Basel). 2020 Jun 24;10(6):1092. 9. Miele A, Sordo L, Gunn-Moore DA. Feline Aging: Promoting Physiologic and Emotional Well-Being. Vet Clin

North Am Small Anim Pract. 2020 Jul;50(4):719-748.