Manejo analgésico del codo en perros: dolor agudo y crónico

Paciente con osteoartrosis: cómo encajar el puzle completo

La osteoartrosis (OA) no es un problema local que afecta a una o varias articulaciones, sino una enfermedad sistémica, y debe tratarse como tal. El enfoque multimodal, que incluye la rehabilitación, es el adecuado para esta enfermedad.

Eva Vidal López

Gda. Veterinaria UAB, Posgrado Fisioterapia y Rehabilitación en Peq. Animales (Improve International). Veterinaria Rehabilitadora en CRAR (Centre de Rehabilitació Animal de Referència), Barcelona Imágenes cedidas por la autora

La osteoartrosis (OA) está presente en la clínica diaria constantemente, y todos estamos ya muy familiarizados con ella, ¿verdad? Recordemos que los estudios estiman una prevalencia de OA del 20 % en perros mayores de 1 año1, y la reconocen como una causa de eutanasia humanitaria por sí misma, o que favorece la decisión cuando hay otras patologías.2

Cuando vemos una analítica alterada, intentamos ponerle solución: adaptamos la dieta, añadimos medicación y realizamos controles. Explicamos al propietario la situación: qué significa ese número rojo para su mascota, qué señales de alarma pueden aparecer y qué debemos esperar. ¿Por qué no hacemos lo mismo con la OA? ¿Por qué asumir que es inevitable? ¿Por qué limitarnos a un único enfoque terapéutico? En definitiva, ¿por qué conformarnos?

Si bien es cierto que no existe una cura para la OA, disponemos de muchas herramientas a nuestro alcance (y del propietario) para mejorar de forma notable la calidad de vida del animal y, consecuentemente, prolongar su esperanza de vida. Es importante tener en cuenta que la OA no es un problema local que afecta a una o varias articulaciones, sino una enfermedad sistémica, y debe tratarse como tal.

El enfoque de un paciente con OA siempre debe ser multimodal (figura 1). Desde nuestro centro de rehabilitación lo planteamos como un puzle: tenemos a nuestra disposición diferentes piezas y debemos encajarlas todas para obtener la imagen completa de un abordaje eficaz. También debemos hacer partícipe al propietario de este proceso, explicarle cómo vamos a actuar y el porqué. Es esencial concienciar al propietario de que la OA no es parte del envejecimiento natural, sino una enfermedad.

Pero, ¿por dónde empezamos? Antes de comenzar a montar el puzle, nos aseguraremos de tener todas las piezas disponibles. Déjame que te guíe en el abordaje integral del paciente con OA y te explique cómo la rehabilitación puede ayudar a los animales, sus propietarios y a ti.

Es esencial concienciar al propietario de que la OA no es parte del envejecimiento natural, sino una enfermedad. Diversos estudios muestran que el tejido adiposo es responsable de la liberación de citoquinas proinflamatorias que provocan un estado general de inflamación subclínica.

Control de peso

Sin duda, la primera pieza de este puzle es el control del peso. Afirmar que un peso correcto beneficia la salud sería quedarse corto, ya que esencialmente es salud. Cada vez hay más estudios que relacionan una buena condición corporal con mayor longevidad.3,4

Cuando hay OA, un peso demasiado elevado no tiene únicamente el efecto de someter las articulaciones afectadas a mayor estrés por aumento de la carga mecánica. Diversos estudios muestran que el tejido adiposo es responsable de la liberación de citoquinas proinflamatorias que provocan un estado general de inflamación subclínica.4-6 Este estado favorece la progresión y empeora los signos clínicos de la enfermedad. Además, la obesidad predispone a lesiones de tejidos blandos, como la rotura del ligamento cruzado craneal, que pueden complicar mucho su movilidad.2

Debemos explicar a los propietarios que la reducción de peso, por sí misma, ya mejora los signos clínicos de la OA.5,6 Personalmente, cuando tengo un paciente

con OA y obesidad siempre transmito a los propietarios que todo lo que se haga será insuficiente si no se acompaña de una pérdida de peso.

Cuando por tamaño y/o raza un perro esté predispuesto a presentar OA, hay que hacer hincapié en este punto desde cachorro. Será determinante durante la etapa de crecimiento e influirá toda su vida. Mantenerlo siempre en una condición corporal saludable es de lo más importante que puede hacerse para ofrecerle una buena calidad de vida. Enseñar al propietario a valorar la condición corporal y reconocer la óptima para su mascota es imprescindible para monitorizarlo en casa de forma fiable.

Figura 1. Radiografía de codo con OA grave. Aunque el diagnóstico de la OA se hace mediante radiografías, el grado de dolor no es necesariamente proporcional a la gravedad de las imágenes radiográficas. Por eso las radiografías de OA siempre deben interpretarse junto con la valoración clínica de dolor en el paciente. Figura 2. Colocar superficies antideslizantes por casa, especialmente en la zona donde más se mueven, les evita posible caídas y les da seguridad para caminar con más confianza al tener mejor agarre.

Adaptación del ambiente

Hay pautas sencillas que podemos dar a los propietarios y que ofrecen un entorno más cómodo y accesible a estos pacientes. Por ejemplo, colocar superficies antideslizantes, ofrecer una zona de descanso adecuada y ayudas para subir al sofá o el coche son pequeños cambios que tienen un gran impacto en la calidad de vida (figura 2).

Se evitan, o al menos limitan, situaciones que provocan dolor y que, realizadas de forma repetitiva, provocan un empeoramiento de los signos clínicos.

También es esencial evitar el frío y la humedad persistentes porque pueden agravar el cuadro de dolor o, incluso, desencadenarlo cuando ya estaba estabilizado. Los propietarios deben tener presente que los cambios de tiempo son momentos críticos en el manejo de la OA.

Medicación

La medicación parece ser la pieza más a mano en la clínica diaria. Es cierto que los fármacos son un pilar esencial en el manejo de la OA, pero no debemos usarlos como única medida. Por sí mismos, en muchas situaciones no van a ser suficientes para controlar el dolor. Si los combinamos con las otras piezas, conseguirán mejores resultados.

Desde nuestro centro, nos coordinamos con el veterinario habitual del paciente para decidir qué fármaco o qué combinación de ellos es la idónea para cada animal. Tenemos en cuenta comorbilidades que puedan limitar su uso, contraindicaciones explícitas, posibles efectos secundarios, duración del tratamiento, etc.

Afortunadamente, cada vez tenemos más modalidades de fármacos para escoger y adaptarnos a cada paciente.

Enseñar al propietario a valorar la condición corporal y reconocer la óptima para su mascota es imprescindible para monitorizarlo en casa de forma fiable.

Nutracéuticos

Pese a la limitada bibliografía sobre este tipo de productos, muchos de ellos parecen tener un potencial terapéutico prometedor. La mayoría todavía siguen en estudio, pero pueden ser una buena ayuda para estos pacientes. Del mismo modo que en las otras piezas del puzle, su administración no excluye las otras terapias, así que no tengamos miedo de presentarlas al propietario y usarlas. Su uso de forma prolongada podría permitirnos reducir la dosis de medicación necesaria, reduciendo a su vez posibles efectos secundarios.19

En este grupo incluimos a los conocidos condroprotectores, que pueden incorporar

Figura 3. En la valoración funcional incluimos examen ortopédico, neurológico y revisamos si hay puntos de dolor miofascial en algún lugar del cuerpo. También evaluamos la postura y marcha para detectar cambios en la biomecánica de cada animal que deban corregirse.

en su formulación condroitina, glucosamina, colágeno tipo II no desnaturalizado, etc.7 destinados a proteger y mejorar el estado articular. Los ácidos grasos omega-3 también han aparecido en varios estudios como buenos moduladores de la inflamación articular mejorando signos clíni-

cos.12-15

Colocar superficies antideslizantes, ofrecer una zona de descanso adecuada y ayudas para subir al sofá o el coche son pequeños cambios que tienen un gran impacto en la calidad de vida de estos pacientes.

Además, suplementaciones naturales como la cúrcuma (P54FP) y Boswellia han mostrado tener efecto antiinflamatorio,8,9 aunque los estudios en perros sobre su significancia clínica son muy limitados.10,11 Los aceites con cannabidiol (CBD) también se están investigando por su potencial analgésico para estos pacientes.16-18

Rehabilitación y fisioterapia: ejercicio adaptado

Esta es una pieza clave, aunque a veces olvidada, en el manejo de la OA. Proponer visitar un veterinario rehabilitador para establecer un plan de rehabilitación específico debe ser una pieza más de este puzle.

Evaluación completa

En un centro de rehabilitación, cuando nos llega un paciente con OA siempre empezamos por una valoración funcional completa. Muchos pacientes no acuden solo con OA, sino que les acompañan patologías neurológicas, endocrinas, cardiacas, etc. Asimismo, la OA no suele presentarse en una sola articulación. Recordemos que todas las articulaciones son susceptibles de padecer OA2, así que la búsqueda debe ser exhaustiva.

Realizamos una evaluación completa

del animal porque presentará cambios compensatorios que, prolongados en el tiempo, se vuelven problemáticos por sí mismos. Por ejemplo, un paciente con OA en caderas probablemente esté forzando las extremidades anteriores para compensar, y acabe cojeando también de estas.

A partir de nuestra valoración global del paciente (figura 3), desarrollaremos un plan de rehabilitación personalizado que perseguirá unos objetivos concretos. Este plan empezará con métodos para el control del dolor y seguirá con una pauta de ejercicios adaptada.

Control del dolor

¿Otra vez hablando de dolor? Evidentemente, porque es clave. El punto de partida de todo plan de rehabilitación es el control del dolor. No podemos pedir a un animal que se mueva o realice ciertas tareas si presenta dolor. No solo podemos empeorar el cuadro existente, sino que provocaremos la aparición de nuevos cambios compensatorios o afianzaremos los existentes. No existe ninguna justificación para que un animal viva con dolor, incluida la edad.

Contamos con herramientas extremadamente útiles para reducir el dolor como terapia láser (figura 4), radiofrecuencia (figuras 5), campos magnéticos pulsátiles, electroestimulación o acupuntura que modulan los procesos que están generando el dolor y mejoran los signos clínicos. Cada una de estas terapias presenta sus pros y contras, por lo que se personalizará cuál, cuándo y cómo se aplican en cada paciente. Por supuesto, siempre las complementaremos con terapia manual para realizar manipulaciones de estas articulaciones y sus tejidos relacionados con tal de mejorar su movilidad, flexibilidad y elasticidad, así como aliviar el dolor miofascial por compensaciones (figura 6).

Pauta de ejercicios adaptada

Una vez tratado y controlado el dolor, empezaremos con el ejercicio. ¿Ejercicio en animales con OA? Sí, el ejercicio es una pieza angular porque es imprescindible mantenerlos tan activos y ágiles como se pueda. El equilibrio entre reposo y actividad física es esencial en estos pacientes, ya que si la balanza se desajusta (en cualquiera de las dos direcciones) tendremos un animal con más dolor y menos movilidad.20

Debemos buscar actividades físicas para promover el movimiento de rango articular (por ejemplo, el cavaletti, figura 7), mantener y fortalecer la musculatura, ayudar a la pérdida de peso, etc. Incluimos ejercicios de bajo impacto para evitar someter a las articulaciones dañadas a mayor estrés. Para ello la hidroterapia es una gran ayuda. Moverse dentro del agua ayuda a mantenerlos activos sin castigar las articulaciones, porque al flotar la carga de peso es mucho menor. De nuevo, personalizamos un plan de ejercicio que le ayude a mantener la mayor movilidad posible para tener mejor calidad de vida (figuras 8 y 9).

La rehabilitación se realiza tanto con nosotros como con los propietarios. Por eso, nuestro plan de rehabilitación siempre incluye “deberes” para casa. Les ense-

Figura 4. Este paciente recibe terapia láser en los codos, que presentan OA. Buscamos un efecto antiinflamatorio y analgésico que le permita mantener el rango de movilidad articular y una marcha sin dolor.

Es cierto que los fármacos son un pilar esencial en el manejo de la OA, pero no debemos usarlos como única medida. Si los combinamos con las otras piezas, conseguirán mejores resultados. A partir de nuestra valoración global del paciente, desarrollaremos un plan de rehabilitación personalizado que perseguirá unos objetivos concretos. Este plan empezará con métodos para el control del dolor y seguirá con una pauta de ejercicios adaptada.

ñamos ejercicios sencillos, tanto activos como pasivos, para incluir en su rutina y seguir trabajando los objetivos establecidos. También les facilitamos vídeos explicativos de cómo repetirlos en casa para asegurarnos que se hacen correctamente.

Cómo informar al propietario: el papel del veterinario generalista

Ahora eres consciente de cómo y cuánto puede ayudar la rehabilitación al paciente con OA. Pero, ¿cómo planteárselo al propietario? ¿Cómo la justificamos?

Los propietarios no desean que sus mascotas vivan con dolor. Sin embargo, muchas veces no son conscientes del grado de este que sufren, así que no

Figura 6. La terapia manual es imprescindible para movilizar de forma controlada las articulaciones con OA y mejorar su movilidad. Además, localizamos y aliviamos otros puntos de dolor por compensación.