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Reacción adversa a la administración de marbofloxacino endovenoso
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by Grupo Asís
Manejo analgésico del codo en perros: dolor agudo y crónico
La analgesia sistémica intravenosa, los bloqueos locorregionales y las infiltraciones intraarticulares son, entre otras, las opciones más comunes para tratar el dolor agudo o crónico en perros con enfermedad del codo. El objetivo debe ser mejorar su movilidad y, sobre todo, su calidad de vida.
Claro, Mafalda1 , Fernández Parra, Rocío2
1Ldo. Vet. 2Ldo. Vet., PhD., Dip. ECVAA EBVS® European Specialist in Veterinary Anaesthesia and Analgesia Hospital Veterinario de la Universidad Católica de Valencia San Vicente de Mártir Imágenes cedidas por las autoras
Existen determinadas enfermedades del codo canino que pueden causar dolor, cojera y/o reluctancia al ejercicio, disminuyendo así la calidad de vida del animal, en cualquier fase de su vida. Las enfermedades del codo más frecuentes en perros son la osteoartritis, la enfermedad del desarrollo del codo y las traumáticas.
El presente trabajo tiene como objetivo destacar distintos tratamientos que se pueden emplear para el dolor agudo o crónico en perros con enfermedad del codo, para mejorar su movilidad y, sobre todo, su calidad de vida.
Tabla 2. Técnicas locorregionales descritas para analgesia del codo.
Bloqueo/ Técnica Localización Desensibilización Posicionamiento Precauciones
Paravertebral Raíces ventrales de los nervios espinales C6, C7, C8 y T1
Hombro, húmero, codo, radio, cúbito, carpo, metacarpo y falanges
Paciente en decúbito lateral con el miembro a ser bloqueado hacia dorsal Evitar punción de vasos, pleura y administración epidural. No debe hacerse bilateral (riesgo: hemiparálisis del diafragma)
Descripción de la técnica en referencias bibliográficas
1, 4
Subescalénico Raíces ventrales de los nervios espinales C6, C7, C8 y T1 Hombro, húmero, codo, radio, cúbito, carpo, metacarpo y falanges
Paciente en decúbito lateral con el miembro alvo hacia dorsal (figura 1 – Eco) Evitar punción de esófago y vasos (vena yugular, arterias carótida y axilar). No debe hacerse bilateral (riesgo: hemiparálisis del diafragma)
Axilar
RUMM proximal Nervios musculocutáneo, axilar, radial y tronco mediano-cubital
Nervios radial, cubital, mediano y musculocutáneo Húmero distal, codo, radio, cúbito, carpo, metacarpo y falanges
Húmero distal, codo, radio, cúbito, carpo, metacarpo y falanges
Paciente en decúbito lateral con el miembro hacia caudal o en decúbito dorsal con el miembro en extensión Evitar punción de pleura, corazón, vasos axilares y vena yugular
El paciente se debe encontrar en decúbito lateral con el miembro de interés hacia ventral y la articulación del codo en un ángulo de 90 grados (figura 2 – Ns; figura 3 – Eco) Evitar punción de vasos axilares
Referencias anatómicas: A, Neuroestimulador: Ns, Ecoguiado: Eco. RUMM
Figura 1. A) Posicionamiento del paciente para realización del bloqueo subescalénico derecho (Eco). B) Imagen ecográfica correspondiente a la figura 1A – raíces ventrales de los nervios espinales. 1, 4
1, 4
11
A B
Inervación del codo
La inervación del miembro torácico corre a cargo de los ramos ventrales de los tres últimos nervios cervicales (C6, C7, C8) y del primero torácico (T1) con contribución ocasional de C5 y T2. Estos forman las raíces del plexo braquial, que se constituye en el espesor del músculo escaleno y cuyos ramos se localizan en el hueco de la axila1,2 . Estos ramos forman los nervios periféricos supraescapular, subscapular, musculocutáneo, axilar, radial, mediano y cubital3 .
Tabla 1. Analgésicos sistémicos intravenosos administrados en infusión continua (IC), dosis de carga (DC) y sus dosis recomendadas*.
Fármaco Mecanismo de acción Dosis Comentarios
Morfina Agonista m puro Morfina DC: 0,1 – 1 mg/kg IC: 0,12 – 0,34 mg/kg/h Dolor moderado/intenso
Fentanilo Agonista m puro
DC: 2 – 5 mg/kg IC: Intraop.: 5–40 mg/kg/h Postop.: 3–6 mg/kg/h Dolor intenso
Ketamina Antagonista NMDA DC: 0,3 – 0,5 mg/kg IC: 0,18 – 1,2 mg/kg/h Dolor somático y neuropático Dexmedetomidina Agonista a2 DC: 0,5 – 2,5 μg/kg IC: 0,5 – 2,5 μg/kg/h Atención a los efectos cardiovasculares
Paracetamol Analgésico y antipirético 10 mg/kg cada 8/12 h Poca evidencia científica
A nivel intraarticular presenta nociceptores que pueden ser estimulados mecánicamente (movimiento brusco o posición no fisiológica) o químicamente (iones de potasio, ácido láctico y/o histamina). Los receptores opioides m se han identificado en la membrana sinovial del perro y su expresión parece aumentar durante la inflamación12 .
Tratamientos
Existen distintas opciones terapéuticas teniendo en cuenta las necesidades del paciente, las capacidades técnicas y de material del veterinario, si se trata de dolor agudo (trauma o cirugía) o crónico (osteoartritis) y también en función de los procedimientos que se van a realizar. Por tanto, que existen diferentes abordajes analgésicos más o menos invasivos.
Analgesia sistémica intravenosa
Para el manejo del dolor agudo periquirúrgico en la práctica clínica, la analgesia basada en opioides es probablemente una de las herramientas disponibles más eficaces en perros, normalmente complementada con antiinflamatorios no esteroideos.
La administración de infusiones continuas de ketamina y/o dexmedetomidina puede incluirse en este grupo, dependiendo del grado de dolor. El paracetamol también se considera una alternativa en pacientes que no toleran antiinflamatorios no esteroideos, ver tabla 1.
Bloqueos locorregionales
Para intervenciones quirúrgicas la mejor técnica analgésica son los bloqueos locorregionales. En el caso del codo están descritos los siguientes: paravertebral, subescalénico, axilar1 y RUMM proximal11 (tabla 2).
Figura 2. Posicionamiento del paciente para realización del bloqueo RUMM proximal izquierdo (Eco y con Ns). Figura 3. Imagen ecográfica correspondiente a la figura 2 - Nervios musculocutáneo, radial, cubital y mediano y arteria y vena axilar.
Para realizar cualquier bloqueo es importante que la zona esté bien rasurada, limpia y que la técnica se realice de forma aséptica. Los bloqueos ecoguiados tienen como ventaja la visualización directa de las estructuras alrededor del nervio (arterias, venas y músculos) y de la punta de la aguja en tiempo real, siempre y cuando se haga la técnica in-plane.
Hay que destacar la importancia de aspirar antes de inyectar la solución anestésica, para evitar la administración intraarterial o intravenosa inadvertida. También se debe estar atento ante la ausencia de resistencia durante la administración, ya que esto puede estar asociado al riesgo de administración intraneural.
Los anestésicos locales más utilizados a nivel clínico son la bupivacaína 0,5 % y la ropivacaína 0,5 % o 0,75 %. A veces es necesario diluirlos para alcanzar el volumen deseado (tabla 3).
Infiltraciones intraarticulares
Está descrita la administración intraarticular de fármacos analgésicos y antiinflamatorios en perros, tanto para dolor agudo como crónico.
Los anestésicos locales, opioides, antiinflamatorios no esteroideos y alfa 2 agonistas son opciones terapéuticas para la administración intraarticular intraoperatoria8 .
Los antiinflamatorios esteroideos, el plasma rico en plaquetas (PRPs)7, el ácido hialuronico (AH) y las células estaminales mesenquimatosas derivadas de tejido adiposo alogénico6, 7 pueden administrarse también en procesos crónicos.
Teniendo en cuenta que los receptores m opioides se han identificado en la membrana sinovial y que su expresión parece aumentar durante la inflamación12 , puede haber indicación clínica para la administración intraarticular de opioides, como manejo analgésico posquirúrgico y/o crónico.
Otras opciones para del dolor crónico
Con respecto al manejo del dolor crónico, hay que destacar la importancia del concepto de la analgesia multimodal combinando terapia oral con otras opciones. Para la OA el diagnóstico precoz es esencial: una vez detectada, podemos modular la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente, pero nunca eliminarla.
