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by Grupo Asís
Consecuencias de la hipertensión sistémica felina en órganos diana. A propósito de un caso clínico
La hipertensión sistémica (HAS) es muy frecuente en gatos y muestra una presentación clínica variable, normalmente originada por enfermedades subyacentes o lesiones producidas en órganos diana. La medición de la tensión arterial en pacientes susceptibles de padecerla es fundamental para lograr de forma precoz su detección y manejo.
María Coego, Pablo Monroy, Susana Serrano.
Hospital Veterinario VETSIA Dpto. de Cardiología Imágenes cedidas por los autores
La hipertensión arterial sistémica (HAS) es una enfermedad común en felinos de edad avanzada que se suele diagnosticar junto a otras patologías, tales como la enfermedad renal crónica (ERC) y el hipertiroidismo, aunque existen casos de hipertensión primaria. La HAS puede causar daño en órganos diana (ojo, corazón, cerebro y riñones) con consecuencias graves en ellos, por lo que un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado ayudan a reducir los efectos perjudiciales asociados a esta afección.1
La HAS se clasifica en función del riesgo de desarrollar daños en los órganos diana:2 • Riesgo mínimo <140 mmHg (normotensivo). • Riesgo bajo 140-159 mmHg (prehipertensivo).
• Riesgo moderado 160-179 mmHg (hipertensivo). • Riesgo alto > 180 mmHg (hipertensivo grave).
La HAS se puede clasificar también por su etiología2: • Idiopática o primaria. • Secundaria a enfermedades subyacentes (ERC, hipertiroidismo primario, hiperaldosteronismo, hiperadrenocorticismo, feocromocitoma) o agentes terapéuticos. • Hipertensión situacional: por excitación y/o ansiedad.
Puesto que en el gato la hipertensión es, en general, consecuencia de enfermedades subyacentes, los pacientes afectados pueden presentar síntomas relacionados con la enfermedad de base. Se debería sospechar de HAS en cualquier gato que presente ERC, fenotipo hipertrófico, hipertiroidismo o ceguera súbita.3
A menos que se detecte daño en órganos diana, es poco probable que la presencia de la HAS se evidencie de inmediato. Por lo tanto, un control rutinario de la tensión arterial permite un diagnóstico temprano para llevar a cabo un tratamiento eficaz y así prevenir sus consecuencias.1,4 ceptible, como consecuencia de un incremento de la resistencia vascular sistémica. Sin embargo, los daños en los órganos diana no siempre van a estar presentes, y en algunos gatos los signos clínicos son debidos a enfermedades concomitantes o bien son asintomáticos.1
La resistencia vascular sistémica asociada a la hipertensión dificulta la salida de sangre desde el ventrículo izquierdo. Con la finalidad de vencer dicha resistencia, el corazón aumenta la fuerza de contracción que tiene; como consecuencia, se produce un incremento del estrés en la pared ventricular izquierda, lo que genera hipertrofia concéntrica. Estos mecanismos compensatorios son eficaces a corto plazo, pero con el paso del tiempo se produce una disfunción diastólica que se traduce en una dilatación atrial que puede acabar produciendo insuficiencia cardiaca congestiva.
Clínicamente, se pueden evidenciar anomalías en la auscultación como sonidos de galope, soplos y arritmias.1,4
Fisiopatología
La retina y el coroides tienen suministros de sangre separados y ambos pueden sufrir daño por hipertensión, con un conjunto de lesiones en el fondo de ojo visibles con un oftalmoscopio. El desprendimiento de retina exudativo es el hallazgo observado más a menudo. Otras lesiones incluyen hemorragia retiniana, edema retiniano multifocal, tortuosidad de vasos, edema perivascular retiniano, papiledema, hemorragia vítrea, hifema, glaucoma secundario y degeneración retiniana (secuela tardía).1,4,5 incremento agudo que produzca coroidopatía, encefalopatía o lesión aguda en el riñón. En estos casos, debe realizarse una terapia antihipertensiva de emergencia, por lo que será necesaria la hospitalización para llevar a cabo una monitorización estrecha de la presión arterial.1,2,6
Presentación del caso clínico
Se presentó en el servicio de urgencias del Hospital Veterinario VETSIA un paciente felino, hembra no castrada,
común europea, indoor de 16 años sin antecedentes clínicos, por ceguera aguda y dificultad respiratoria. Además, desde hacía meses mostraba polidipsia, poliuria, polifagia y vómitos esporádicos.
En la exploración física se encontraba alerta, con una condición corporal disminuida (3/9), mucosas ligeramente pálidas, persistencia leve del pliegue cutáneo, midriasis bilateral y aumento de la zona de la glándula tiroides. En la auscultación cardiaca se evidenció un soplo sistólico grado III/VI con punto de máxima intensidad en base cardiaca y taquicardia. En la auscultación pulmonar se evidenciaron sonidos respiratorios disminuidos, así como disnea mixta.
Lista de problemas: ceguera, poliuria, polidipsia, polifagia, vómitos, disnea y pérdida de peso.
Dada la inestabilidad clínica del paciente se realizó:
La encefalopatía hipertensiva ocurre cuando la HAS es lo suficientemente alta y sostenida para superar la habilidad autorregulatoria de la vasculatura cerebral. El edema cerebral y la arteriolitis se han descrito en gatos con encefalopatía hipertensiva, que presentaban signos neurológicos como desorientación, convulsiones, ataxia, depresión y signo vestibular.1
Los vasos de la retina tienen características fisiopatológicas similares a la microcirculación cardiaca y encefálica.
En el riñón el daño se manifiesta como un empeoramiento de la función renal, necrosis renal precoz, proteinuria o combinación de alguno de estos hallazgos. Se ha reportado un incremento de la glomeruloesclerosis y la arteriosclerosis, respaldando el concepto del daño renal como consecuencia de la HAS. Sin embargo, estas lesiones no están producidas solo por la hipertensión; y muchos gatos con hipertensión tienen ERC concomitante. La importancia de la hipertensión como causa de la nefroesclerosis y como contribución de la progresión de ERC sigue sin estar clara. Existe asociación entre la HAS y la magnitud de la proteinuria en gatos con ERC, lo que es importante, ya que la proteinuria es un factor pronóstico negativo.1,4
En la mayoría de los pacientes, el aumento de la tensión ocurre de forma gradual. Sin embargo, puede ocurrir un
• Aproximación ecocardiográfica donde se observó un fenotipo hipertrófico simétrico con dilatación biatrial, presencia de derrame pleural y líneas B, y ritmo sinusal (ver vídeos). • Medición de la tensión arterial obteniendo de media una presión sistólica de 194 mmHg, diastólica de 121 mmHg y de media de 147 mmHg (figura 1).
A continuación, se procedió a la estabilización del paciente mediante drenaje ecoguiado del derrame pleural bajo sedación. Se extrajeron un total de 80 ml que, tras su análisis laboratorial, mostró características compatibles con un quilotórax. Se completó el estudio con: • Analítica de sangre completa donde no se observó ningún tipo de alteración en el hemograma, mientras que en la bioquímica se observaron leves aumentos de urea, fósforo, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y sodio. control de las frecuencias respiratorias se espació cada 4 horas.
Tras la estabilización del paciente se procedió a la realización de las siguientes pruebas para determinar el origen de la sintomatología: • Debido a los hallazgos en la ecografía se procedió a un estudio ecocardiográfico completo donde se observó un fenotipo hipertrófico simétrico con dilatación biatrial en fase C7 con zonas hiperecogénicas compatibles con isquemia/fibrosis miocárdica y obstrucción leve del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Durante el examen, presentó un ritmo sinusal. • En la ecografía abdominal destacó una nefropatía inespecífica, gastritis inespecífica, colangitis, esplenitis inespecífica/ bazo reactivo/hematopoyesis extramedular, páncreas reactivo (figura 2). • Se repitieron los valores renales, el BUN mostró un ligero incremento, resto de valores dentro de la normalidad sin cambios significativos. • Debido a la existencia de alteración renal, se realizó un análisis de orina, obtenida por cistocentesis. El resultado mostró como alteraciones la presencia de eritrocitos y de proteínas, por lo que se procedió a realizar UPC con resultado de proteinuria significativa (1,36). • El examen oftalmológico anterior se completó con una exploración más profunda en la que no se apreció uveítis, pero sí persistían las pupilas midriáticas, el reflejo de amenaza negativo en ambos ojos y en el fondo ocular se detectaron hemorragias y desprendimiento de retina bilaterales. Se completó la exploración con ecografía ocular confirmándose el desprendimiento de retina parcial bilateral y focos hiperecogénicos compatibles con hemorragia (figura 3).
Vídeo 1. Corte parasternal derecho eje largo, fenotipo hipertrófico simétrico con dilatación biatrial, presencia de derrame pleural y líneas B, ritmo sinusal.
Vídeo 2. Corte apical izquierdo 4 cámaras. Se observa zona hiperecoica en tabique interventricular. • En el examen oftalmológico se evidenció una midriasis bilateral levemente responsiva a la luz acompañada de reflejo de amenaza negativo y fondo de ojo con hemorragias en retina bilaterales.
• Se completó el examen con una determinación de la hormona T4 en la que se obtuvieron valores elevados (14,9 μg/dL).
Posteriormente se hospitalizó con tratamiento para el control de la hipertensión sistémica con amlodipino (0,2 mg/kg cada 6 horas)1,2,6, y para la insuficiencia cardiaca congestiva con furosemida7 (bolo inicial de 2 mg/kg y después bolos a 1 mg/kg cada hora hasta normalización de frecuencia respiratoria), clopidogrel7 (18,75 mg/ gato cada 24 horas) para reducir el riesgo de formación de trombos, y oxigenoterapia. Durante la hospitalización el paciente estuvo monitorizado con control de frecuencias respiratorias cada hora (hasta la normalización de las mismas) y control de tensiones cada 8 horas.
El paciente normalizó las frecuencias respiratorias a las 6 horas del inicio de la furosemida, por lo que se pautó su administración cada 8 horas a 2 mg/kg y el
Figura 2. Ecografía abdominal: nefropatía.
Tratamiento
Debido a la evolución favorable del paciente se procedió a dar el alta hospitalaria con tratamiento ambulatorio para: • Tratar la HAS (amlodipino a 0,625 mg/ gato/24 horas).1,2,6
• Tratar la HAS y la proteinuria (telmisartan 2 mg/kg/24 horas).2 • Tratar la insuficiencia cardiaca congestiva (furosemida 2 mg/kg/12horas).7 reducir el riesgo de formación de trombos (clopidogrel ¼ comprimido/ gato/24 horas).7 • Tratar el hipertiroidismo felino (tiamizol 2,5 mg/24 horas).8
A la semana se realizó una revisión del paciente, que presentó una gran mejoría clínica con normalización de las frecuencias respiratorias en reposo (<30 rpm) y reducción de la tensión arterial (120 mmHg sistólica, 80 mmHg diastólica y 100 mmHg media).
Dada la estabilidad se mantuvo la medicación de forma crónica y se programaron revisiones periódicas para monitorización de tensiones, control oftalmológico, función renal y cardiaca.
Discusión
La HAS en los gatos es una patología muy frecuente con una presentación clínica variable, normalmente originada por enfermedades subyacentes o lesiones producidas en órganos diana (>80 %).
Debido a la ausencia de signos clínicos en la mayoría de las presentaciones, su diagnóstico puede llegar a ser complicado. Por eso es importante incluir la medición de la tensión arterial de forma sistemática en felinos geriátricos o con patologías asociadas a HAS para un diagnóstico y tratamiento precoz y así evitar el desarrollo de daños secundarios. Una vez que se diagnostica es importante monitorizar las consecuencias.2,9
La terapia antihipertensiva por sí sola no suele ser suficiente. Por eso se deben identificar y tratar las enfermedades subyacentes mientras se realiza el tratamiento y la monitorización de la presión arterial, ya que el manejo efectivo de la condición subyacente ayudará a la resolución completa o parcial de la HAS.1,2
Bibliografía:
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Nutrición del gatito
El crecimiento de los gatitos es más intenso hasta los 4 meses y a partir de esa edad se ralentiza y comienzan a observarse las diferenciase entre sexos.
IRMA VILLANUEVA, DVM, PhD
Comunicación Científica Royal Canin
Los gatos domésticos alcanzan la edad adulta, con muy pocas diferencias entre razas, en torno al año. Durante ese año han de pasar por diferentes etapas en las que la nutrición debe responder a las necesidades que requiere cada fase del desarrollo.
La gestación de la gata tiene una duración de 65 días y la media de gatitos por camada es de 4,2 (± 1,8). Los nacidos muertos alcanzan el 11,8 % y la mortalidad desde el nacimiento hasta el destete, el 14 %. El peso al nacimiento de los gatitos está en torno a 100 g y deben ganar alrededor de 7-15 g por día, de modo que a los 10 días deben haber duplicado su peso. Hasta los 4 meses el crecimiento es más intenso y, por tanto, las necesidades energéticas mayores, que a partir de esa edad (figura 1). Es también a partir de los 4 meses cuando comienzan a observarse diferencias entre sexos y los machos ganarán, de media, unos 20 g al día, mientras que las hembras ganarán alrededor de 11 g no de los nutrientes necesarios para completar el crecimiento.
al día hasta llegar al 80 % de su peso adulto en torno a los 7 meses. Si hay deficiencias nutricionales, la tasa de crecimiento disminuye, por lo que el uso de las curvas de crecimiento nos pude ayudar a hacer seguimiento de la adecuación nutricional.
En condiciones normales, la leche materna cubre las necesidades nutricionales de los gatitos en periodo neonatal pero, si se observa cualquier alteración en la ganancia de peso diario, se debe suplementar con leches de sustitución formuladas especialmente para gatitos. A partir de las 3-4 semanas de edad la leche no será suficiente. Es en este momento cuando comienza progresivamente el destete y se debe empezar ofreciendo un alimento apropiado, muy palatable y de textura suave, tipo mousse. Si elegimos alimento seco, hidratarlo convenientemente nos ayudará a comenzar una transición progresiva hacia la alimentación seca o mixta adecuada para el periodo posdestete, que se habrá completado a las 7-8 semanas.
Requerimientos energéticos
Las necesidades energéticas de un gatito en crecimiento se recogen en la tabla 1, en la que se observan los mayores requerimientos hasta la edad de 4 meses (2,5 veces superior a los requerimientos de un gato adulto), y su paulatina disminución hasta que cumplen el año de vida y las necesidades medias de energía metabólica (EM) se igualan a las de un gato adulto (para un gato adulto entero el requerimiento energético en reposo (RER) se ha establecido en 100 kcal/kg BW0,67 -NRC 2006).
Hay que tener en cuenta que estos requerimientos son indicativos, hay diferencias entre razas, los machos necesitan más energía que las hembras y, sobre todo, que la gonadectomía, incluso a edades tempranas, va a dar lugar a una disminución de las necesidades de energía, pero cir hiperparatirodismo secundario alimentario, del que se han descrito casos de gatitos que se han alimentado solamente a base de carne.
Los prebióticos son sustancias no digestibles que proporcionan el sustrato para el crecimiento de la microbiota del tracto digestivo. Ejemplos de prebióticos son algunos oligosacáridos (fructooligisacáridos, mananooligosacáridos, inulina, etc.), fibras fermentables y también el almidón no digestible. Al contribuir selectivamente al desarrollo de bacterias no patógenas, la fermentación de prebióticos produce también una inhibición del crecimiento de bacterias patógenas y aumenta la biodisponibilidad del Ca. Los ácidos grasos de cadena corta a que dan lugar estos procesos de fermentación son una fuente de
energía para la mucosa digestiva. Algunos prebióticos como los mananooligosacáridos o los betaglucanos tienen también efecto inmunomodulador.
Es a partir de los 4 meses cuando comienzan a observarse diferencias entre sexos y los machos ganarán de media unos 20 g al día, mientras que las hembras ganarán alrededor de 11 g al día hasta llegar al 80 % de su peso adulto en torno a los 7 meses. Si elegimos alimento seco, hidratarlo convenientemente nos ayudará a comenzar una transición progresiva hacia la alimentación seca o mixta adecuada para el periodo posdestete, que se habrá completado a las 7-8 semanas.
Figura 1. Ganancia de peso y ritmo de crecimiento teóricos del gatito.
Ganancia de peso teórica
Tabla 1. Requerimientos medios de energía durante el crecimiento (FEDIAF).
Edad Veces el RER
Gatitos
Hasta 4 meses
De 4 a 9 meses
De 9 a 12 meses 2,0 - 2,5
1,75 - 2,0
1,5
Nutrientes
Además de la energía suficiente para permitir el crecimiento, hay una serie de nutrientes que si no están en la cantidad adecuada pueden comprometer el correcto desarrollo e incluso provocar patologías. Las necesidades proteicas en crecimiento también son mayores que las de un gato adulto (70 g/Mcal frente a 62,5 g/Mcal). La digestibilidad de las proteínas (recomendado que sea mayor del 85 %) y la disponibilidad de todos los aminoácidos esenciales será un factor limitante de la calidad del alimento, más allá del contenido proteico o la fuente de procedencia.
En cuanto a las grasas, además de proporcionar mayor densidad energética al alimento, son el vehículo de las vitaminas liposolubles y son también la fuente de ácidos grasos esenciales. Para los gatitos en crecimiento el ácido docosahexanoico de la serie Ω3 es vital para el desarrollo neurológico y de la retina.
El ratio Ca:P también es sumamente importante para un crecimiento saludable. Las guías nutricionales de la FEDAF establecen para un alimento completo una cantidad de 2,5 g de Ca y 2,1 g de P por cada 1.000 kcal. Estos niveles también son significativamente mayores a los requeridos por un gato adulto. Excesiva suplementación de Ca puede dar lugar a hipercalcemia o hipofosfatemia y, como consecuencia, se pueden producir depósitos de Ca en los riñones y tener efectos sobre el tracto digestivo, la función cardiaca e incluso provocar afecciones neurológicas. En el caso contrario, si la ingestión de calcio es insuficiente, se puede produ-
Antioxidantes
Los antioxidantes de la dieta tienen influencia en la respuesta inmunitaria del gatito. La protección frente al daño oxidativo incluye también a los leucocitos que se deben proteger de los radicales libres producidos endógenamente. La taurina, el glutatión, el ascorbato y los tocoferoles cumplen estas funciones.
Otros antioxidantes dietéticos, entre los que destacan los carotenoides, también tienen efecto sobre la respuesta inmunitaria. Tanto el betacaroteno como la luteína se incorporan a los linfocitos y neutrófilos, especialmente en las membranas mitocondriales, donde probablemente funcionan para proteger las membranas lipídicas del daño endógeno de los radicales libres.
Peso
0
1ª Edad Crecimiento intenso 4
Ritmo de crecimiento teórico
2ª Edad Crecimiento lento 12 Bibliografía:
Case, et al (2011) Canine and Feline Nutrition: A Resource for Companion Animal Professionals (Third Edition) Chew, B.P: and Park, J.S. (2004) Carotenoid Action on the Immune Response. The Journal of Nutrition, 134, (1), 257S–261S FEDIAF: Nutritional Guidelines (October 2021) Greco, D.S. (2014). Pediatric Nutrition. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 44, (2), 265-273, Kirk, C.A. (2001). New Concepts in Pediatric Nutrition. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 31 (2), 369-392. Romagnoli S, et al (2019). Fertility parameters and reproductive management of Norwegian Forest Cats, Maine Coon, Persian and Bengal cats raised in Italy: a questionnaire-based study. Journal of Feline Medicine and Surgery;21(12):1188-1197. Zoran, D. L. (2002). The carnivore connection to nutrition in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association,221(11), 1559-1567.
A Coruña SEASLAB SL ANVET S.L. Citopat Veterinaria, S.L. Histovet
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