64 EN PORTADA / Control del dolor
Manejo analgésico del codo en perros: dolor agudo y crónico La analgesia sistémica intravenosa, los bloqueos locorregionales y las infiltraciones intraarticulares son, entre otras, las opciones más comunes para tratar el dolor agudo o crónico en perros con enfermedad del codo. El objetivo debe ser mejorar su movilidad y, sobre todo, su calidad de vida. Tabla 2. Técnicas locorregionales descritas para analgesia del codo.
Claro, Mafalda1, Fernández Parra, Rocío2 Ldo. Vet. Ldo. Vet., PhD., Dip. ECVAA EBVS® European Specialist in Veterinary Anaesthesia and Analgesia Hospital Veterinario de la Universidad Católica de Valencia San Vicente de Mártir Imágenes cedidas por las autoras
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Existen determinadas enfermedades del codo canino que pueden causar dolor, cojera y/o reluctancia al ejercicio, disminuyendo así la calidad de vida del animal, en cualquier fase de su vida. Las enfermedades del codo más frecuentes en perros son la osteoartritis, la enfermedad del desarrollo del codo y las traumáticas. El presente trabajo tiene como objetivo destacar distintos tratamientos que se pueden emplear para el dolor agudo o crónico en perros con enfermedad del codo, para mejorar su movilidad y, sobre todo, su calidad de vida.
Posicionamiento
Precauciones
Descripción de la técnica en referencias bibliográficas
Paciente en decúbito lateral con el miembro a ser bloqueado hacia dorsal
Evitar punción de vasos, pleura y administración epidural. No debe hacerse bilateral (riesgo: hemiparálisis del diafragma)
1, 4
Evitar punción de esófago Hombro, húmero, Paciente en decúbito y vasos (vena yugular, codo, radio, lateral con el miembro alvo arterias carótida y axilar). cúbito, carpo, hacia dorsal No debe hacerse bilateral metacarpo y (figura 1 – Eco) (riesgo: hemiparálisis del falanges diafragma)
1, 4
Bloqueo/ Técnica
Localización
Desensibilización
Paravertebral
Raíces ventrales de los nervios espinales C6, C7, C8 y T1
Hombro, húmero, codo, radio, cúbito, carpo, metacarpo y falanges
Subescalénico
Raíces ventrales de los nervios espinales C6, C7, C8 y T1
Axilar
Nervios musculocutáneo, axilar, radial y tronco mediano-cubital
Húmero distal, codo, radio, cúbito, carpo, metacarpo y falanges
Paciente en decúbito lateral con el miembro Evitar punción de pleura, hacia caudal o en decúbito corazón, vasos axilares y dorsal con el miembro en vena yugular extensión
Nervios radial, cubital, mediano y musculocutáneo
Húmero distal, codo, radio, cúbito, carpo, metacarpo y falanges
El paciente se debe encontrar en decúbito lateral con el miembro de interés hacia ventral y la articulación del codo en un ángulo de 90 grados (figura 2 – Ns; figura 3 – Eco)
RUMM proximal
Para el manejo del dolor agudo periquirúrgico en la práctica clínica, la analgesia basada
Evitar punción de vasos axilares
1, 4
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Referencias anatómicas: A, Neuroestimulador: Ns, Ecoguiado: Eco. RUMM
en opioides es probablemente una de las herramientas disponibles más eficaces en perros, normalmente complementada
A
B
con antiinflamatorios no esteroideos.
Inervación del codo La inervación del miembro torácico corre a cargo de los ramos ventrales de los tres últimos nervios cervicales (C6, C7, C8) y del primero torácico (T1) con contribución ocasional de C5 y T2. Estos forman las raíces del plexo braquial, que se constituye en el espesor del músculo escaleno y cuyos ramos se localizan en el hueco de la axila1,2. Estos ramos forman los nervios periféricos supraescapular, subscapular, musculocutáneo, axilar, radial, mediano y cubital3.
Figura 1. A) Posicionamiento del paciente para realización del bloqueo subescalénico derecho (Eco). B) Imagen ecográfica correspondiente a la figura 1A – raíces ventrales de los nervios espinales.
Tabla 1. Analgésicos sistémicos intravenosos administrados en infusión continua (IC), dosis de carga (DC) y sus dosis recomendadas*. Fármaco
Mecanismo de acción
Dosis
Comentarios
Morfina
Agonista m puro
Morfina DC: 0,1 – 1 mg/kg IC: 0,12 – 0,34 mg/kg/h
Dolor moderado/intenso
Fentanilo
Agonista m puro
DC: 2 – 5 mg/kg IC: Intraop.: 5–40 mg/kg/h Postop.: 3–6 mg/kg/h
Dolor intenso
Ketamina
Antagonista NMDA
DC: 0,3 – 0,5 mg/kg IC: 0,18 – 1,2 mg/kg/h
Dolor somático y neuropático
Dexmedetomidina
Agonista a2
DC: 0,5 – 2,5 μg/kg IC: 0,5 – 2,5 μg/kg/h
Atención a los efectos cardiovasculares
Paracetamol
Analgésico y antipirético
10 mg/kg cada 8/12 h
Poca evidencia científica
Intraoperatorio (Intraop); Postoperatorio (Postop). *Adaptado de Chapter 10, Pain management I: systemic analgesics. Author: Carolyn L. Kerr (2016). BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia 2nd edition, pp 124 – 142. 10.22233/9781910443231.10
Nº 238 • Mayo 2022
A nivel intraarticular presenta nociceptores que pueden ser estimulados mecánicamente (movimiento brusco o posición no fisiológica) o químicamente (iones de potasio, ácido láctico y/o histamina). Los receptores opioides m se han identificado en la membrana sinovial del perro y su expresión parece aumentar durante la inflamación12.
Tratamientos Existen distintas opciones terapéuticas teniendo en cuenta las necesidades del paciente, las capacidades técnicas y de material del veterinario, si se trata de dolor agudo (trauma o cirugía) o crónico (osteoartritis) y también en función de los procedimientos que se van a realizar. Por tanto, que existen diferentes abordajes analgésicos más o menos invasivos.
Analgesia sistémica intravenosa Para el manejo del dolor agudo periquirúrgico en la práctica clínica, la analgesia basada en opioides es probablemente una de las herramientas disponibles más eficaces en perros, normalmente complementada con antiinflamatorios no esteroideos. La administración de infusiones continuas de ketamina y/o dexmedetomidina puede incluirse en este grupo, dependiendo del grado de dolor. El paracetamol también se considera una alternativa en pacientes que no toleran antiinflamatorios no esteroideos, ver tabla 1.
Bloqueos locorregionales Para intervenciones quirúrgicas la mejor técnica analgésica son los bloqueos locorregionales. En el caso del codo están descritos los siguientes: paravertebral, subescalénico, axilar1 y RUMM proximal11 (tabla 2).
