Malattie del fegato: un’insidia silente - Francesca Ponziani

Malattie del fegato: un’insidia silente

Comitato Coordinatore AISF, Associazione Italiana per lo Studio del Fegato. UOC di Medicina Interna e Gastroenterologia, Unità di Epatologia - Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Roma

Premessa - “Malattie del fegato” è un’espressione molto generica, che racchiude condizioni patologiche (infettive, metaboliche, vascolari, tumorali), che possono anche essere interconnesse tra loro, ma che sono diverse per cause, andamento clinico e prognosi. Ciascuna di queste patologie è caratterizzata inoltre da una propria diffusione e da una diversa prevalenza. Spesso, se la causa non è di immediato riconoscimento, i sintomi iniziali possono essere molto sfumati e, per questo, vengono trascurati.

Diamo un po’ di numeri sulle malattie del fegato in Italia

EPATITE VIRALE

Numero di casi in netta flessione da Marzo 2020 rispetto agli anni precedenti. Probabili ragioni: 1) le misure di contenimento della pandemia da SARS-CoV-2 hanno contribuito a ridurre il rischio di contrarre altre malattie infettive (tra cui l’epatite); 2) l’interesse massimo sulla pandemia ha ridotto l’attenzione su altre patologie. EPATITE A Incidenza (numero di nuovi casi): 0,2 casi per 100.000 abitanti (2020) EPATITE B ACUTA Incidenza: 0,2 casi per 100.000 abitanti (2020) EPATITE C ACUTA Incidenza: 0,04 casi per 100.000 abitanti (2020) EPATITE E Incidenza in continuo aumento: casi più che raddoppiati nel 2019 (102) rispetto al 2018 (49) ALTRE MALATTIE La vaccinazione e le terapie antivirali di forme croniche diffuse consentono l’eradicaEPATICHE zione dell’epatite da virus, in percentuale prossima al 90%. Il consumo di alcol e la sindrome metabolica sono le cause piu frequenti di danno epatico che è, appunto, su base metabolica. MALATTIA EPATICA L’1,3% delle persone è affetto da disturbi da abuso di alcol (1,7% uomini; 1% donne). CORRELATA all’ALCOL Almeno 700.000 individui sono consumatori, con danno da alcol gia instaurato. Circa il 60% dei decessi per cirrosi epatica e alcol-correlato. CIRROSI EPATICA In oltre il 70% dei casi, la cirrosi epatica è su base etilica, con un tasso di 11.1 casi per 100.000 abitanti (uomini di eta > 15 anni) e di 5.5 per 100.000 (donne). Nonostante la riduzione delle epatiti virali di tipo B e C, la cirrosi epatica è tuttora ampiamente diffusa e nel mondo occidentale rappresenta la quinta causa di morte. STEATOSI EPATICA È presente nel 10-25% della popolazione generale (in media, 1 italiano su 4-5 ne soffre). NON ALCOLICA Queste percentuali aumentano in modo significativo nei pazienti obesi, fino al 50-90% (“FEGATO GRASSO”) dei casi.

TUMORE EPATICO Stimate circa 13.000 nuove diagnosi (rapporto uomini:donne 2:1) (2020). Prevalenza: 33.800 persone viventi in Italia dopo una diagnosi di tumore del fegato (uomini: 25.300; donne: 8.500)

N.B. L’identificazione precoce delle malattie epatiche e importante non solo per la qualita di vita dei pazienti, ma anche in relazione alle complicanze (il 45% dei casi riguarda l’encefalopatia epatica) ed anche alla necessità di contenere i costi (un paziente con insufficienza epatica costa da 400 a 3.000 €/mese, inoltre, per inadeguata aderenza terapeutica, circa un terzo dei pazienti accede nuovamente in ospedale entro un mese).

L’EPIDEMIOLOGIA DELL’EPATITE VIRALE NEL MONDO SECONDO L’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ (OMS)

Le epatiti virali rappresentano tuttora uno dei principali problemi di sanità pubblica a livello mondiale. I dati OMS (2020) riferiscono infatti 325 milioni di persone nel mondo con un’infezione cronica da epatite B o C e 1 milione e 300mila decessi ogni anno, a causa delle complicanze causate dalle infezioni virali.

Ad oggi, sono noti 5 tipi principali di epatite virale (i cosiddetti virus maggiori): A, B, C, D ed E.

EPATITE A (da virus A dell’epatite, HAV)

La vaccinazione anti-virus A dell’epatite, insieme a buone condizioni igienico-sanitarie e alla sicurezza alimentare, rappresenta la più efficace misura preventiva, considerata la trasmissibilità del virus per via oro-fecale. L’epatite A è endemica, cioè presente costantemente, in: • Paesi a basso e medio reddito (alta endemia), con scarse condizioni igienico-sanitarie, dove sono maggiormente colpiti i bambini sotto i 10 i anni. L’infezione è asintomatica e non si presenta in forma epidemica, perché adolescenti e adulti risultano immuni e costituiscono una barriera alla diffusione; • Paesi a medio reddito con condizioni igienico-sanitarie variabili (endemia intermedia). L’infezione si manifesta soprattutto negli adulti e si possono verificare anche importanti epidemie. • Paesi industrializzati (bassa endemia) con buone condizioni igienico-sanitarie. L’infezione colpisce maggiormente adolescenti e adulti. I principali fattori di rischio sono: viaggi in zone endemiche e consumo di alimenti contaminati (frutti di mare, acqua). Negli ultimi anni, si sono sviluppati alcuni focolai epidemici tra soggetti a rischio (tossicodipendenti che ricorrono a droghe per via endovenosa e omosessuali).

EPATITE B (da virus B dell’epatite, HBV)

Nel mondo, sono circa 257 milioni i portatori cronici che hanno un’infezione da epatite B: solo il 10% sarebbe consapevole del proprio stato di portatore. Il virus si può trasmettere mediante contatto con sangue o altri fluidi corporei: da madre a figlio durante la nascita e il parto, nei rapporti sessuali con partner infetto, nella condivisione di aghi e siringhe per l’uso di droghe iniettive, o per terapie parenterali / manovre chirurgiche non in sicurezza.

Nel mondo, l’incidenza di infezioni croniche è la seguente: • Paesi del Pacifico occidentale -> 6,2% • Paesi africani -> 6,1% • Mediterraneo orientale -> 3,3% • Asia sud-orientale -> 2,0% • Europa -> 1,6% • Americhe -> 0,7%

EPATITE C (da virus C dell’epatite, HCV)

Nel mondo, circa 71 milioni di soggetti sono portatori cronici del virus dell’epatite C, che si trasmette attraverso lo scambio di liquidi biologici infetti, con modalità analoghe a quelle per il virus B dell’epatite e con il maggiore coinvolgimento delle stesse categorie a rischio. • La diffusione è a livello mondiale • Nel Mediterraneo orientale il tasso di infezione è 2,3% • In Europa occidentale è 1,5%

EPATITE D (da virus D dell’epatite, HDV)

È stimato che l’epatite D (o Delta) colpisca circa il 5% delle persone che hanno un’infezione da virus B dell’epatite. La co-infezione delle due epatiti HDV-HBV è la forma più grave di epatite virale cronica, a causa della rapida progressione verso cirrosi epatica ed epatocarcinoma. La trasmissione è analoga a quella dell’HBV. Per prevenire efficacemente l’infezione da virus D, occorre la vaccinazione contro il virus dell’epatite B. La prevalenza di questa epatite è alta in: • Mongolia • Moldova • Alcuni Paesi dell’Africa mediorientale.

EPATITE E (da virus E dell’epatite, HEV)

Ogni anno, nel mondo, circa 20 milioni di persone contraggono l’infezione da virus dell’epatite E, che è solitamente autolimitante e trasmissibile per via oro-fecale, attraverso soprattutto l’ingestione di acqua contaminata. Casi di cronicità riguardano solamente pazienti immunocompromessi, ma l’infezione può evolvere in forme fulminanti (in gravidanza, negli anziani e nei pazienti con preesistenti patologie epatiche).

Esistono differenze nella diffusione delle malattie epatiche, tra i Paesi occidentali e le altre aree geografiche del mondo

In alcuni Paesi, sicuramente in quelli asiatici, l’infezione da virus B dell’epatite è molto frequente, ma anche in Paesi africani, come l’Egitto, le politiche sanitarie non sono state accompagnate da adeguate norme igieniche e precauzionali e praticamente tutta la popolazione è stata contagiata. I Paesi occidentali più industrializzati, oggi, sono invece colpiti da epatiti su base metabolica. In alcuni casi (Regno Unito, ma anche il Nord Italia), il consumo alcolico è una causa preponderante.

Chi e quando deve prestare attenzione per prevenire le complicanze di una malattia epatica

Gli individui che hanno una età media, soprattutto di sesso maschile. Questo perché nel corso degli anni, nei confronti del fegato, svolgono il loro ruolo negativo il consumo eccessivo alcolico, lo stile di vita troppo sedentario, un’epatopatia in seguito a danno metabolico (come è stato descritto sopra)... Si tratta di abitudini di vita non proprio corrette, mantenute continuativamente per molti anni nel corso della vita. Una recente indagine epidemiologica condotta dall’ISS ha evidenziato tra gli individui nati tra il 1969 e il 1989, quelli che sono a incidenza più elevata di infezione da HCV. Si tratta di persone tossicodipendenti che fanno uso di droghe per via iniettiva, ma anche di persone con abitudini sessuali magari promiscue. Un’altra fascia di persone a rischio è quella dei cosiddetti “baby boomer”, cioè coloro che in età giovanile erano stati sottoposti a pratiche mediche senza l’adeguata e necessaria profilassi medico-sanitaria. Inoltre, questa fascia include tra i più giovani anche persone che fanno uso di droghe per via iniettiva, o con abitudini sessuali magari promiscue.

La malattia epatica non comporta solo danni al fegato, ma con il tempo possono essere danneggiati altri organi

Una patologia del fegato cronicizzata da molto tempo, compromette anche altri organi portando alle cosiddette complicanze. Se si considerano quelle a carico del stema nervoso, una temuta conseguenza della cirrosi è l’encefalopatia epatica, per cui il paziente improvvisamente non ragiona più o persino va in coma. L'encefalopatia però può essere subdola e non sempre facilmente riconoscibile, infatti alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti con encefalopatia epatica minima, ovvero clinicamente poco evidente, fanno per esempio parecchi errori mentre guidano diventando quindi un pericolo per sè e per gli altri. Anche l’epatite C può avere conseguenze sistemiche: ci sono pazienti con infezione da virus C che sviluppano una malattia renale: forme di nefrite e glomerulonefrite. Altri pazienti con una forma di epatopatia metabolica, possono andare incontro a problemi cardiovascolari: la steatosi epatica non solo richiede il monitoraggio del fegato, ma rappresenta anche un’importante spia, che dovrebbe indurre ad ulteriori accertamenti e a mettere in atto tutta una serie di provvedimenti per migliorare lo stile di vita e prevenire ulteriori problematiche metaboliche. Il fegato è un organo molto importante e deve essere prestata la massima attenzione ad ogni piccolo disturbo, che compare e poi persiste, soprattutto quando nel passato è documentata una storia di abuso di alcol, o di epatite virale, o sono presenti sovrappeso o diabete. Questi segnali che il fegato manda impongono un’analisi molto attenta di tutto l’organismo, per verificarne lo stato di salute generale e provvedere alle terapie del caso.

Letture consigliate

• Sistema epidemiologico integrato delle epatiti virali acute (SEIEVA), coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) https://www.epicentro.iss.it/epatite/bollettino/Bollettino-n-8-marzo-2021.pdf • https://www.epicentro.iss.it/alcol/pdf/alcologia_n42.pdf - Alcologia, N. 42, 2020 • https://www.cirrosi.com/patologia/epidemiologia • https://www.fegato.info/patologia/diffusione-steatosi • https://www.aiom.it/wpcontent/uploads/2021/10/2021_Numeri-

Cancro_web.pdf • https://www.epicentro.iss.it/epatite/epidemiologia-mondo • https://www.webaisf.org/wp-content/uploads/2019/01/manifestazioni.extraepatiche.pdf • Morelli MC, et al. Position paper on liver and kidney diseases from the Italian Association for the Study of Liver (AISF), in collaboration with the Italian Society of Nephrology (SIN).

Digestive and Liver Disease 53 (2021) S49–S86. • Italian Association for the Study of the Liver (AISF); AISF Expert Panel; AISF Coordinating Committee, Bolondi L, et al. Position paper of AISF: the multidisciplinary clinical approach to hepatocellular carcinoma. Dig

Liver Dis. 2013; 45(9):712-23.