Punim Diplome_Biokimi laboratorike by Edona Halili

BARTËSI PRIVAT I ARSIMIT TË LARTË PRIVATE BEARER OF HIGHER EDUCATION

KOLEGJI I SHKENCAVE MJEKËSORE “REZONANCA” COLLEGE OF MEDICAL SCIENCES “REZONANCA” Prishtinë

PUNIM DIPLOME Rëndësia e përcaktimit të vitaminës D, kalciumit, fosforit dhe parathormonit te personat me insuficiencë renale kronike The Importance of determining Vitamin D, Calcium, Phosphorus and Parathormone in persons with Chronic Renal Failure

Bachelor i Biokimisë Laboratorike

Mentori:

Dorëzuar nga:

Prof.asoc.dr sci Valdete Topciu

Edona Halili Prishtinë, 2019

P U N I M

D I P L O M E

Dedikuar Të gjithë studentëve që janë ndier të motivuar për ndryshime pozitive

Falenderime

Një falenderim i veçantë i dedikohet mentorës prof.asoc.dr sci Valdete Topçiu, si udhërrëfyese dhe mbështetëse gjatë përgatitjes së këtij punimi të diplomës. Deri këtu sigurisht do të ishte e vështirë pa ndihmën e personave të afërt, për përkrahje, kurajo dhe motivim të vazhdueshëm, së bashku gjithçka u bë më e lehtë.

Sinqerisht dhe përgjithmonë faleminderit!

P U N I M

LISTA E SHENJAVE DHE SHKURTESAVE

PTH- Parathormoni TPP- Tubuli i përdredhur proksimal TPD- Tubuli i përdredhur distal SDP- Sistemi i duktuseve përmbledhëse FG- Filtrimi glomerular SHFG- Shkalla e filtrimit glomerular KR- Klirensi renal PNF- Presioni neto i filtrimit MD-TG- Makula densa- Tubuloglomerulare AR- Autorregullimi renal HAD- Hormoni antidiuretik ARF- Acute renal failure (Insuficienca akute renale) CRF –Chornic renal failure (Insuficienca kronike renale) CKD – Chronic kidney disease (Semundjet kronike të veshkave) HCC - Hidroksi kolekalciferoli VDBP- Vitamin D binding protein (proteina lidhëse e vitaminës D) DHCC - Dihidroksi koleralciferoli VDT- vitamin D intoxication ( Toksiciteti i vitaminës D)

D I P L O M E

P U N I M

D I P L O M E

DEFINIMET DHE TERMET KRYESORE NEFRONI- njësia strukturore dhe funksionale mikroskopike e veshkave GLOMERULI- tufë e kapilarëve të rrethuar nga kapsula e Boëman-it që filtron gjakun KAPSULA E BOWMAN-IT- një strukturë membranore në formë kapsulash që rrethon glomerulin e secilit nefron në veshka, që nxjerrin mbeturinat, kripërat e tepërta dhe ujin nga gjaku KORTEKSI- pjesa e jashtme e veshkave midis kapsulës renale dhe medullës renale MEDULLA- rajoni i brendshëm i veshkave që përmban piramidat renale HILUSI- çarje qendore në kufirin medial të veshkave nëpër të cilin kalojnë enët segmentale renale dhe nervat renal RENINA- një enzimë e sekretuar dhe e ruajtur nga veshkat, e cila promovon prodhimin e angiotenzinës proteinike ANGIOTENZINA- një proteinë prania e së cilës në gjak promovon sekretimin e aldosteronit dhe ka tendencë të ngritë presionin e gjakut ANURIA- dështimi i veshkave për të prodhuar urinë, prodhimi prej 50 mL ose më pak në ditë POLIURIA- prodhimi i vëllimit anormalisht të madh të urinës së holluar, më i madh se 2.5 L ose 3 L gjatë 24 orëve tek të rriturit

OLIGURIA- prodhimi i sasisë anormalisht të vogël të urinës, më pak se 400 mL në ditë tek të rriturit UREMIA- rritje të niveleve të ureve në gjak për shkak të insuficiencës renale AZOTEMIA- një ngritje në urenë e gjakut ose metabolitëve të tjerë të azotit që mund ose mund të mos shoqërohet me sëmundje të veshkave.

P U N I M

D I P L O M E

KALCITROLI- forma aktive e vitaminës D RAKITI- një sëmundje e fëmijëve e shkaktuar nga mungesa e vitaminës D, e karakterizuar nga kalcifikim i papërsosur, zbutje dhe shtrembërim i kockave që zakonisht çojnë në harkimin e këmbëve OSTEODISTROFIA RENALE - një ndryshim i morfologjisë kockore në pacientët me sëmundje kronike të veshkave OSTEOMALACIA- zbutja e eshtrave për shkak të mungesës së mineralizimit me kalcium dhe fosfat, më shpesh për shkak të mungesës së vitaminës D HIPERKALCEMIA- nivel i lartë i kalciumit (Ca2 +) në gjak, me nivele më të mëdha se 2.6 mmol / L HIPOKALCEMIA- nivel i ulët i kalciumit në gjak, me nivele më të vogla se 2.1 mmol / L HIPERFOSFATEMIA- një përqendrim i lartë i fosfatit në serum > 4,5 mg / dL (> 1.46 mmol / L) HIPOFOSFATEMIA- përqendrim i fosfatit në serum më pak se 2.5 mg / dL dhe hipofosfatemia e rëndë më pak se 1mg / dL HIPERPARATIROIDIZMI- prania e hormonit të tepërt të paratiroides në trup që rezulton me shqetësim të metabolizmit të kalciumit me rritje të kalciumit në serum dhe ulje të fosforit inorganik, humbje të kalciumit nga kockat dhe dëmtim të veshkave me formim të shpeshtë të gurëve në veshka HIPOPARATIROIDIZMI- mungesa e hormonit paratiroid në trup: gjendja anormale që rezulton e shënuar me kalcium të ulët në serum dhe një tendencë për tetani kronike.

P U N I M

D I P L O M E

PËRMBAJTJA REZYMEJA .................................................................................................................... 7 SUMMARY ..................................................................................................................... 8 1.0 HYRJE ....................................................................................................................... 9 1.1 VESHKAT ........................................................................................................................ 10 1.1.1 Anatomia e jashtme e veshkave......................................................................................... 10 1.1.2 Anatomia e brendshme e veshkave .................................................................................... 14 1.1.3 Anatomia funksionale ...................................................................................................... 15 1.1.4 Furnizimi me gjak dhe inervimi i veshkës ......................................................................... 19

1.2 FIZIOLOGJIA E VESHKAVE ...................................................................................... 20 1.2.1 Formimi i urines .............................................................................................................. 20 1.2.2 Filtrimi glomerular ........................................................................................................... 21 1.2.2 Reabsorbimi selektiv ....................................................................................................... 24 1.2.3 Sekretimi tubular ............................................................................................................ 24

1.3 ÇRREGULLIMET E FUNKSIONIT RENAL ............................................................. 26 1.3.1 Çrregullimet prerenale të funksionit të veshkave ................................................................ 27 1.3.2 Çrregullimet renale të funksionit të veshkave ..................................................................... 28 1.3.3 Çrregullimet postrenale të funksionit të veshkave ............................................................... 32

1.4 INSUFICIENCA RENALE ............................................................................................. 33 1.4.1 Insuficienca renale akute (ARF- acute renal failure) ........................................................... 33 1.4.2 Insuficienca renale kronike (CRF – chronic renal failure) ................................................... 36

1.5 TESTET E FUNKSIONIT RENAL ............................................................................... 40 1.5.1 Matja e SHFG-së dhe koncepti i klirensit renal .................................................................. 41 1.5.2 Testi i përqëndrimit të urinës ............................................................................................ 41 1.5.3 Analizat e gjakut (serumit) ............................................................................................... 42

1.6 VITAMINA D .................................................................................................................. 43 1.6.1 Struktura ........................................................................................................................ 43 1.6.2 Metabolizmi i vitaminës D............................................................................................... 44

P U N I M

D I P L O M E

1.6.3 Burimet .......................................................................................................................... 46 1.6.4 Roli biologjik i vitaminës D ............................................................................................. 46 1.6.5 Hipovitaminoza D ........................................................................................................... 47 1.6.6 Hipervitaminoza D .......................................................................................................... 48

1.7 KALCIUMI....................................................................................................................... 49 1.6.1 Metabolizmi i kalciumit ................................................................................................... 49 1.6.2 Burimet .......................................................................................................................... 50 1.6.3 Roli i kalciumit ............................................................................................................... 51 1.6.4 Hipokalcemia ................................................................................................................. 51 1.6.5 Hiperkalcemia ................................................................................................................ 52

1.7 FOSFORI .......................................................................................................................... 52 1.7.1 Metabolizmi i Fosforit ...................................................................................................... 52 1.7.2 Burimet ........................................................................................................................... 53 1.7.3 Roli i fosforit ................................................................................................................... 53 1.7.4 Hipofosfatemia ................................................................................................................ 54 1.7.5 Hiperfosfatemia ............................................................................................................... 54

1.7 PARATHORMONI.......................................................................................................... 55 1.8.1 Hiperparatiroidizmi .......................................................................................................... 56 1.8.2 Hipoparatiroidizmi ........................................................................................................... 57

1.9 PASOJAT E INSUFICIENCËS RENALE KRONIKE NË METABOLIZMIN E VITAMINËS D, KALCIUMIT, FOSFORIT DHE PTH-SË .............................................. 58 2.0 QËLLIMI I PUNIMIT ................................................................................................... 59 3.0 MATERIALI DHE METODAT E PUNËS ................................................................... 60 3.1 Metoda e percaktimit te vitaminës D .................................................................................... 60 3.2 Metoda e përcaktimit të kalciumit ........................................................................................ 61 3.3 Metoda e përcaktimit të fosforit ........................................................................................... 61 3.4 Metoda e përcaktimit të PTH-së ........................................................................................... 61

4.0 REZULTATET ................................................................................................................ 62 5.0 DISKUTIMI...................................................................................................................... 63 6.0 PËRFUNDIM ................................................................................................................... 65 7.0 BIBLOGRAFIA ............................................................................................................... 66 6

P U N I M

D I P L O M E

REZYMEJA

Bazuar në incidencën e lartë të sëmundjeve kronike të veshkave (CKD), revizioni i një teme të tillë si ”Rëndësia e përcaktimit të vitaminës D, kalciumit, fosforit dhe parathormonit te personat me insuficiencë renale kronike” sodis një vështrim koherent, të shumëanshëm rreth organeve me rëndësi të madhe në organizëm që konsiderohen si një “Grua tipike që pastron dhe vetem pastron”. CKD janë një problem i shfaqjes në shëndetin publik dhe konsiderohen si një nga më të fuqishmet dhe sipas studimeve të shumta, një nga shkaktarët e incidencës të lartë të morbiditetit dhe mortalitetit kardiovaskularë te këta të sëmurë është edhe mungesa e vitaminës D Ky punim-hulumtim konsiston në promovimin dhe dedektimin e mënyrave më të avansuara për një recension të përgjithshëm rreth anatomisë së veshkave, funksioneve, rëndësisë dhe impaktin që sjellin po këto organe në parametra tjerë siç është vitamina D, kalciumi, fosfori dhe parathormoni, me aspiratë kryesore kontrollimin e çrregullimeve që paraqiten si pasojë e mos balancës së pastrimit nga veshkat, andaj si objektivë fundamentale e këtij punimi është analizimi dhe përcaktimi biokimik i këtyre parametrave. Për të arritur këtë qëllim janë analizuar 40 të sëmurë me insuficiencë kronike renale të cilët i janë nënshturar hemodializës në periudhë kohore më tepër se 5 vjet dhe 40 persona klinikisht të shëndoshë që janë grup kontrolli. Rezultatet tona përputhen me të dhënat e autorëve tjerë pasi që kemi gjetur koncentrim të ulët të vitaminës D te grupi i studiuar krahasuar me grupin e shëndoshë. Koncentrim të ulët të vitaminës D, pos te grupi i sëmurë kemi gjetur edhe te grupi i shëndoshë, gjithashtu ka dallim me rëndësi statistikore në mes të vlerave mesatare të fosforit te të dy grupet e studiuara, ndërsa për kalcium nuk kemi gjetur ndonjë dallim sinjifikant. Ekziston një korrelacion negativ në mes të koncentrimit të uresë dhe kreatininës me vitaminës D, që tregon se niveli i saj bie me progredimin e sëmundjes dhe uljen e filtrimit glomerular. Gjithashtu ka korrelacion negativ të vitaminës D me PTH dhe fosforin që tregon se hiperparatiroidizmi sekondar te insuficienca kronike e veshkave përcillet me humbjen e vitaminës D. Fjalët kyçe: Veshka, Insuficiencë, Vitamina D, Kalciumi, Fosfori, Parathormoni

P U N I M

D I P L O M E

SUMMARY Based on the high incidence of chronic kidney disease (CKD), revision of a topic such as "The Importance of determining Vitamin D, Calcium, Phosphorus and Parathormone in Persons with Chronic Renal Failure" contemplate a coherent, multi-faceted look at organs of great importance to the body being considered as a "Typical Woman who cleans and only cleanses". CKDs are a public health problem and are considered one of the most powerful and according to numerous studies, one of the causes of high incidence of cardiovascular morbidity and mortality in these patients is vitamin D deficiency. This research consists of promoting and targeting the most advanced ways for an overall review of kidney anatomy, functions, importance and impact that these same organs bring to other parameters such as vitamin D, calcium, phosphorus and parathormone, with aspiration the main objective of this study is to analyze and determine the biochemical parameters of these disorders due to the imbalance of kidney clearance. To achieve this goal, were analysed 40 patients with chronic renal failure who underwent hemodialysis for more than 5 years and 40 persons that were clinically healthy and are controls group. Our results are consistent with data from other authors as we found a low concentration of vitamin D in the study group compared to the healthy group. Low vitamin D concentration, except in the diseased group we found in the healthy group, there is also a statistically significant difference between the mean values of phosphorus in the two groups studied, while for calcium we did not find any significant difference. There is a negative correlation between the concentration of urea and creatinine with vitamin D, indicating that its level declines with disease progression and decreased glomerular filtration. There is also a negative correlation of vitamin D with PTH and phosphorus indicating that secondary hyperparathyroidism in chronic kidney failure is followed by vitamin D loss. Keywords: Kidney, Failure, Vitamin D, Calcium, Phosphorus, Parathormone

P U N I M

D I P L O M E

1.0 HYRJE Ky punim-hulumtim diplome është shkruar me koncepte dhe ide që vetëkonfirmojnë tematikat veç e veç mbi: “Rëndësinë e përcaktimit të vitaminës D, kalciumit, fosforit dhe parathormonit te personat me insuficiencë renale kronike” si dhe është shkruar me një dëshirë të madhe për të përfituar njohuri së paku elementare dhe të kuptueshme për lexuesin, një temë e dobishme për Veshka si organe shumë të rëndësishme, të veçanta dhe kaq komplekse në Anatominë e njeriut. Kjo temë do të jetë një dhuratë e mirë për këdo që do t’a marr jo vetëm për shfletim.

Ky punim të bënë për vete TY dhe mua, me njohuri e këshilla për veshka si dhe strukturën e brendshme të saj, funksionin dhe rëndësinë e saj në organizmin e njeriut, si dhe për kategorinë e veçantë vitamina D te personat me insufiencë renale kronike. Kujtoj, se roli dhe shtjellimi i kesaj tematike është vlerë e komunikimit, që do të na pajis me fuqi, bindje dhe ndjenjë si Anatomistin, mjekun, pacientin, nutricistin, laborantin dhe çdo hulumtues që të formojnë një themel solid për të kuptuarit, jo sa për të jetuar por per ta kuptuar të jetuarit i SHËNDOSHË, me një VESHKË të shëndoshë. Për korrektësi, por edhe modesti, ju sygjeroj dhe do të ishte mirë që leximin dhe përdorimin e këtij punimi, ta bënim si Kërkesë për këdo, veç asaj shkollore. Të gjitha njohuritë dhe informatat, pretendoj që në këtë hulumtim të jenë profesionale, objektive dhe me besueshmërinë kualitative. Veçanërisht në punim tentoj të ofrojë jo vetëm një vështrim më personal për Veshkat, por me shembujt konkret me literaturë shumë komplekse, shpresoj se kam adresuar porosinë për: VESHKAT ,ANATOMINË E JASHTME TË VESHKAVE, ANATOMINË E BRENDSHME TË VESHKAVE, VITAMINEN D , KALCIUMIN, FOSFORIN, PARATHORMONIN etj.

Urojmë mendjen e shumë autorëve edhe për shumë libra të tillë!

P U N I M

1.1

D I P L O M E

VESHKAT

Funksioni normal i të gjitha qelizave të organizmit varet nga izostruktura e ambientit të brendshëm. Rol të posaqëm në ruajtjen e kësaj izostrukture luajnë veshkat si organ ekskretor.[1] Veshkat janë një shembull i përkryer i organeve homeostatike. Ashtu sikurse një stacion përpunues e bën ujin e qytetit të pijshëm duke e pastruar atë nga materialet ndotëse, edhe veshkat i pastrojnë lëngjet e trupit tonë nga mbeturinat e panevojshme.[2] Veshkët luajnë një rol esencial në rregullimin e homeostazës ujore, përbërjen e elektrolitëve (Na, Cl, K, HCO3) , rregullimin e vëllimit ekstraqelizor (presionin e gjakut) dhe homeostazës acido-bazike. Veshkat filtrojnë plazmën e gjakut dhe prodhojnë urinën, gjë që i mundëson veshkave të ekskretojnë produktet e mbetjeve metabolike (si: urenë, amoniakun, kemikale të huaja si metabolitët e drogave etj). Veshkat janë përgjegjëse për reabsorbimin e glukozës dhe aminoacideve nga filtrati i plazmës, veç kësaj në rregullimin e kalciumit dhe kapjen e fosforit. Një rol tjeter i rëndësishëm është në procesin e glukoneogjenezës dhe gjatë agjërimit mund të sintetizoj dhe të liroj glukozën në gjak, duke prodhuar pothuajse 20% të kapacitetit të glukozës së mëlçisë.[3] Veshkat kanë edhe funksione tjera rregulluese. Ato prodhojnë enzimën reninë, e cila ndihmon në rregullimin e trysninë së gjakut dhe në funksionimin normal të veshkës. Veshkat prodhojnë gjithashtu hormonin eritropoetinë, e cila stimulon formimin e rruazave të kuqe të gjakut (eritrociteve) në palcën e kockave. Në veshka sintetizohet edhe forma aktive e vitaminës D.[2]

1.1.1 Anatomia e jashtme e veshkave Pozicioni Veshkat ndodhen në pjesën e pasme të barkut, një në të dyja anët e kolonës vertebrale, prapa peritoneumit, dhe është e rrethuar nga një masë e indeve dhjamore.[4] Veshka e majtë shtrihet në nivel të rruazës së dymbëdhjetë torakale [T12] dhe tri vertebrave të para lumbale [L3], ndërsa veshka e djathtë është më e ulët për shkak të zhvendosjes së lehtë nga mëlçia. Pjesët e sipërme të veshkave janë disi të mbrojtura nga brinjët e njëmbëdhjeta dhe të dymbëdhjeta.[5]

P U N I M

D I P L O M E

FIGURA 1 ANATOMIA SIPËRFAQËSORE E SHPINËS, TREGOHET PROJEKTIMI I VESHKAVE Veshka e djathtë është më poshtë se e majta, pasi që lobi i madh i djathtë i mëlçisë shtrihet në pjesën superiore të veshkës së djathtë. Tregohen marrdhëniet e veshkave me brinjën e 11 dhe 12 në të dyja anët [Carmine D. Clemente; Anatomy_A regional atlas of the human body. Wolters Kluwer | Lippincott & Wilkins, 6th edition 2006; Page 311]

Forma, dimenzionet dhe pesha Veshka ka formën ovale të zgjatur, më konkretisht formën e fasulës.[6] Veshka peshon rreth 120200 g. Dimenzionet e saj janë: gjatësia 12 cm, gjerësia 6 cm dhe trashësia 3-4 cm. Dimenzionet e gjiut (sinus renalis) veshkor janë për gjysëm më të vogla.[7] Pamja e jashtme Veshka ka dy faqe: e përparme dhe e pasme; dy buzë: mediale dhe laterale; dhe dy pole: i sipërm dhe i poshtëm. Faqja e përparme (facies anterior), është e mbuluar me peritoneum parietal të murit të pasmë abdominal. Faqja e pasme (facies posterior), shtrihet në pjesën lumbale të diafragmës dhe në muskujt e murit të pasmë abdominal. Buza laterale (margo lateralis), është konvekse. Buza mediale (margo medialis), është konkave dhe në mes të saj ndodhet vrima hyrëse (hilus renalis), e cila çon deri te hapësira renale (sinus renalis). Nëpërmjet hilus renalis hyjnë në veshkë a. renalis dhe nervat, ndërsa del v. renalis dhe ureteri. Sinus renalis është hapësira e vendosur në qendër të veshkës, në të cilën janë vendosur këto elemente: në pjesën e pasme janë calyces renales dhe pelvis renales me pjesën intrarenale të saj, në pjesën e mesme janë degët e venës renale dhe në pjesën e përparme është vendosur arteria renale. 11

P U N I M

D I P L O M E

Poli i sipërm (extremitas superior),është më i gjerë në krahasim me polin e poshtëm dhe në të është e vendosur gjëndra mbiveshkore (gll. suprarenalis). Poli i poshtëm (extremitas inferior), është më i hollë dhe i zgjatur se sa poli i sipërm.[8] Skaji i sipërm i veshkës (extremitas superior) është i rrumbullaket dhe më i gjerë sesa skaji i poshtëm i saj (extremitas inferior), sepse mbi te gjendet gjëndrra mbiveshkore. Sipërfaqja e veshkës te të rritur është e lëmuar dhe ka ngjyrë të kuqe të errët, kurse te fetusi ka ndërtim lobular. Ngjyra e veshkës varet nga shkalla e mbushjes me gjak. Veshka ka konsistencë më të fortë në krahasim me organet tjera abdominale (mëlqia, pankreasi). [9]

Mbulesat e veshkës Veshka është e mbështjellur nga tri cipa: fascia renalis, capsula adiposa dhe capsula fibrosa. Fasha veshkore (fascia renalis) është cipa më e sipërfaqshme e veshkës e cila paraqet pjesë të fashës gjerësore (fascia transversalis). Kjo fashë përgjatë buzës laterale të veshkës ndahet në fletezën e përparme (fascia prerenalis) dhe të pasme (fascia retrorenalis).Fletëza e përparme e fashës veshkore kalon mbi faqën e përparme të veshkës, duke mbuluar kështu veshkën, kupacin veshkor, kërcellin enonervor të veshkës dhe gjëndrrën mbiveshkore. Fletëza e pasme e mbështjellë faqën e pasme të veshkës, kërcellin e saj enonervor, pelvikun renal dhe gjëndrrën mbiveshkore përkatëse. Fleta e përparme dhe e pasme e fashës renale bashkohen në skajin e sipërm të veshkës dhe të gjëndrrës mbiveshkore, kurse në skajin e saj të poshtëm këto dy fletë afrohen përsëri me njëra tjetren duke formuar midis tyre disa xhepa gjerësor ku vendsoren polet e poshtme të veshkave.[9] Kapsula fibroze (capsula fibrosa) mbështetet intimisht në sipërfaqen e veshkës me të cilën është e ngjitur me një shtresë të hollë të indit lidhor të shkriftë. Kjo kapsulë përbëhet nga një rrjetë e dendur e tufave kolagjen, duke i falenderuar kësaj ka një elasticitet të dukshëm dhe mundëson rritjen e dukshme të veshkës. Nga kapsula fibroze ndahen zgjatimet të cilat futen në kapsulën dhjamore dhe e ndajnë atë në vrigulltha (lobules).[7] Kapsula fibroze sillet si barrierë që nuk lejon shpërndarjen e infeksioneve nga indet përreth drejt veshkës.[2]

P U N I M

D I P L O M E

Kapsula dhjamore (capsula adiposa) e veshkës zhvillohet pas moshës 8 vjeqare. Ajo është më e hollë përpara se sa prapa veshkës. Në të gjenden dy fleta të holla fashore, fleta e përparme dhe e pasme, të cilat formojnë mbulesen e tretë të veshkës, mbulesen fashore (fascia renalis).[7] Kapsula adipose e mbron veshkën nga traumat e ndryshe, ndersa fascia renale e rrethon veshkën dhe gjëndrrat mbiveshkore, si dhe i lidh këto të fundit me strukturat përreth.[2]

Marrdhëniet anatomike të veshkave me organet tjera Veshkat shtrihen në afërsi të shumë strukturave të tjera të abdomenit të cilat janë të rëndësishme për t'u informuar klinikisht: [10]

Majtas

Posterior

Gjëndrrat suprarenale

Diafragma

Shpretka

Brinja e 11 dhe 12

Lukthi

Psoas major, quadratus

Pankreasi

lumborum dhe transversus

Jejunumi

abdominis

Lakesa e majtë e qarkjes

Nervi subcostal, iliohypogastric dhe ilioinguinal

Djathtas

Gjëndrrat suprarenale

Diafragma

Mëlçia

Brinjën e 12

Duodenum

Psoas major, quadratus

Lakesa e djathtë e qarkës

lumborum dhe transversus abdominis Nervi subcostal, iliohypogastric dhe ilioinguinal

Tabela 1. Përshkrimi i marrdhënieve anatomike të veshkave me strukturat e tjera të abdomenit

Faqen e përparme të veshkës së djathtë e mbulon gati në tërsi vrigulli i djathtë i mëlqisë, lakesa e djathtë e qarkjes dhe përreth vet hilusit gjendet pjesa descendente e duodenit. Veshken e majtë e mbulojnë nga përpara: lukthi, shpretka, lakesa e majtë e qarkjes dhe bishti i pankreasit.[7]

P U N I M

D I P L O M E

1.1.2 Anatomia e brendshme e veshkave Në prerjen koronale ose frontale të veshkave mund të dallohen tri zona (Figura 2). Zona laterale dhe qendrore janë shtresa indore, ndërsa zona mediale te hilusi është një kavitet. Shtresa e jashtme indore është quajtur korteksi renal; që është e përbëre prej korpuskulave renale dhe tubulave të ndërlikuar. Këto janë pjesë e nefronit. Shtresa e brendshme indore është medulla renale; që përbëhet nga laku Henle dhe tubulat përmbledhës (gjithashtu pjesë e nefronit). Medulla renale përbëhet nga disa pyka në formë të quajtuara piramida renale. Maja e çdo piramide është kulmi i saj ose papilla. Zona e tretë është pelvisi renal; ky nuk është një shtresë indore, por më tepër një kavitet prej zgjerimit të ureterëve brenda veshkave te hilusi. Format në formë gypi të pelvisit renal quhen kalice, të rrethuara nga papillat e piramidave renale. Urina rrjedh prej piramidave renale deri te kalicet, pastaj te pelvisi renal deri te ureterët.[11]

FIGURA 2 (A) Prerja frontale e veshkës së djathtë tregon strukturen e brendshme dhe enët e gjakut (B) Prerja e zmadhuar e veshkave tregon disa nefrone [Valerie C. Scanlon, Tina Sanders. Essentials of Anatomy and Physiology. Philadelphia: F.A.Davis Company, 5th edition: 2007: Page 422]

P U N I M

D I P L O M E

1.1.3 Anatomia funksionale Nefronet Njësitë strukturore të veshkave që aktualisht prodhojnë urinë janë nefronet, prej të cilave ka rreth 1.000.000 në çdo veshkë.[12] Një nefron është përgjegjës për heqjen e mbeturinave, joneve dhe ujit të tepërt nga gjaku.[13] Çdo nefron ka dy pjesë: korpusin e veshkave dhe tubulin renal. Korpusi i veshkës ka gjithashtu dy pjesë: glomerulin, një lloj i veçantë i shtresës kapilare që rrjedh nga arteriolet që degëzohen nga arteria renale, dhe kapsulën glomerulare ose kapsulën e Bowman-it, një kupë epiteliale me dy mure që pjesërisht mbyll glomerulin. Duke u larguar nga kapsula, nefroni hapet, duke formuar tubulin e përdredhur proksimal (TPP). Tubi pastaj drejtohet, duke u shtyrë poshtë në mes bën një kthesë që quhet laku Henle, ngjitet sërish duke formuar tubulin e përdredhur distal (TPD). Ky tubul lidhet me duktuset përmbledhëse që mbledh urinën perms piramidave renale në një seri strukturash në pelvisin e veshkave.[6] Çdo nefron ka një zonë të vogël që quhet aparati jukstaglomerular (AJG), pikërisht aty ku segmenti fillestar i tubulit të përdredhur distal takon arteriolen aferente dhe eferente.[2] Kapsula dhe glomeruli së bashku përbëjnë të ashtuquajturin si trupi malpighian.[12] Gjaku filtrohet në glomerul. Në tubulin proximal, lakun e Henles, tubulin distal dhe duktuset përmbledhëse uji, elektrolitet dhe substancat e tjera të nevojshme për të ruajtur qëndrueshmërinë e mjedisit të brendshëm reabsorbohen në gjak, ndërsa materialet e tjera të panevojshme sekretohen në filtratin tubular për eliminim.[14] Nëntipet anatomike të nefroneve Nefronet mund të grupohen përafërsisht në dy kategori: 

Nefronet kortikale dhe Nefronet jukstamedulare

Nefronet kortikale përbëjnë rreth 85% të nefroneve dhe kanë origjinën nga pjesa sipërfaqësore e korteksit. Nefronet kortikale kanë lake të shkurtra dhe të trasha të Henles që depërtojnë vetëm një distancë të shkurtër në medullë.

P U N I M

D I P L O M E

Nefronet jukstamedulare përbëjnë rreth 15% të pjesës së mbetur. Këto nefrone kanë origjinën më të thellë në korteks dhe kanë lake më të gjata dhe më të holla të Henles që depërtojnë në të gjithë gjatësinë e medullës. nefronet jakstamedullare janë kryesisht të lidhura me koncentrimin e urinës.[14] Glomeruli Glomeruli është një strukturë e vogël sferike në qendër të së cilës gjendet një tufë e kapilarëve glomerularë të rrethuar nga membrana e kapsulës së Bowman-it. Kapsula e Bowman-it është e vazhdueshme me tubulin proksimal dhe mbledh çdo lëng që filtrohet përmes kapilarëve glomerular dhe e drejton atë në pjesën e mbetur të nefronit.[15] Gjaku rrjedh në kapilarët glomerular nga arteriola aferente (hyrëse) dhe drenohet nga arteriola eferente (dalëse) e cila çon në kapilarët peritubular. Fluidi dhe grimcat nga gjaku filtrohen përmes membranës kapilare në një hapësirë të mbushur me lëngje në Kapsula Bowman-it, e quajtur hapësira e Bowman-it. Pjesa e gjaku që filtrohet në hapësirën e kapsulës quhet filtrat.[14] Dy shtresa celulare ndajnë gjakun nga filtrati glomerular në kapsulën e Boëman-it: endoteli kapilar dhe epiteli i specializuar i kapsulës. Endoteli kapilar glomerular është i fiksuar me poret dhe është i rrethuar tërësisht me membranën bazale glomerulare së bashku me qelizat e specializuara të quajtura podocite. Podocitet kanë pseudopodie të shumta që ndërthuren për të formuar filtra përgjatë murit kapilar. Membrana bazale glomerulare, lamina bazale nuk përmban vrima apo pore të dukshme. Qelizat yjore të quajtura qelizat mesangiale janë të vendosura në mes të laminës bazale dhe endotelit, këto qeliza janë kontraktile dhe luajnë një rol në rregullimin e filtrimit glomerular, sekretimin e matriksit ekstracelular, kapjen e komplekseve immune dhe janë një objektiv në sëmundjet glomerulare. Funksionalisht membrana bazale lejon kalimin e lirë të substancave neutrale me një diameter prej 4 nm dhe pothuajse plotësishtë përjashton ato me një diameter më të madh se 8 nm. [16]

Qelizat e kuqe të gjakut dhe proteinat e mëdha, të tilla si albumina, nuk mund të kalojnë nëpër

glomerul në rrethana normale. Megjithatë, në disa lëndime mund të jenë në gjendje të kalojnë përmes dhe mund të shkaktojnë përmbajtje të gjakut dhe proteinave në urinë, e cila është një shenjë e problemeve në veshka.[17]

P U N I M

D I P L O M E

Tubuli i perdredhur proksimal (TPP) TPP është segmenti i parë i tubulit renal. Fillon në polin urinar të glomerulusit. Kjo është ajo ku shumica (rreth 65%) e filtratit glomerular është riabsorbuar.[18] Qelizat kubidale të thjeshta formojnë këtë tub me mikrovile të shquar në sipërfaqen luminale, duke formuar një kufi të furçës. Këto mikrovile krijojnë një siperfaqe të madhe për të maksimizuar thithjen dhe sekretimin e lëndëve (Na +, Cl-, glukozë ,etj.) që është funksioni i kësaj pjese të nefronit. Këto qeliza në mënyrë aktive transportojnë jonet nëpër membranat e tyre, kështu që posedojnë përqëndrim të larte të mitokondrieve në mënyrë që të prodhojë ATP të mjaftueshme.[19] Laku henle Transporti i joneve përgjatë nefronit është thelbësor për riabsorbimin e natriumit dhe ujit, mirëmbajtjen e vëllimit të plazmës dhe tensionit të gjakut dhe prodhimin e urinës. Laku Henle kontribuon në thithjen e rreth 25% të natriumit të filtruar dhe mund të jetë një shënjestër në terapinë diuretike.[20] Tre segmentet e Lakut të Henles kanë karakteristika të ndryshme: Pjesa e hollë zbritëse (descendente) është pasivisht e depërtueshme në ujë dhe në solucione të vogla të tilla si klorur natriumi dhe urea. Si reabsorbim aktiv i lëndëve nga kjo pjesë rritet koncentrimi i lëndeve brenda hapësirës intersticiale (në mes të qelizave), uji dhe lëndët lëvizin poshtë gradientit të tyre të përqëndrimit deri sa koncentrimi i tyre në tubulin zbritës dhe hapesirën intersticiale ekuilibrohen. Kështu, uji lëviz jashtë lëngut tubular dhe lëndët levizin brenda. Kjo nënkupton që lëngu tubular bëhet vazhdimisht më i koncentruar ose hiperosmotik (krahasuar me gjakun) pasi kalon nëpër këtë pjesë. Pjesa e hollë ngjitëse (ascendente) është pasivisht e përshkueshëm nga solucione të vogla, por i papërshkueshëm nga uji, që do të thotë se uji nuk mund të shpëtojë nga kjo pjesë e lakut. Si rezultat, solucionet lëvizin nga lëngu tubular, por uji ruhet dhe lëngu tubular bëhet vazhdimisht më i holluar ose hiposmotik pasi lëviz lart në pjesën ngjitëse të tubulit. Pjesa e trashë ngjitëse (ascendente) reabsorbon aktivisht natrium, kalium dhe klor. Ky segment është gjithashtu i papërshkueshëm nga uji, gjë që përsëri do të thotë se uji nuk mund të shpëtojë nga kjo pjesë e lakut. Ky segment nganjëherë quhet "segment hollues".[21] 17

P U N I M

D I P L O M E

Tubuli i perdredhur distal (TPD) TPD është një pjesë e nefronit të veshkave në mes të lakut të Henles dhe duktuseve përmbledhëse. Është pjesërisht përgjegjës për rregullimin e kaliumit, natriumit, kalciumit dhe pH.[22] Duktuset përmbledhëse Nga tubuli distal, filtrati hyn në sistemin e duktuseve përmbledhëse (SDP), i cili paraqet mundësinë përfundimtare për veshka, për ndryshimin e elektroliteve të trupit dhe balancën e lëngjëve. Riabsorbimi mesatar nga SDP është 4% -5% të natriumit dhe 5% të ujit që kalon përmes këtij sistemi, por në kohë të dehidrimit ekstrem, më shumë se një e katërta e ujit të filtruar mund të riabsorbohet këtu. Ndryshimet në reabsorbimin e ujit nga SDP pasqyrojnë efektet e hormoneve. Tubat e jashtëm dhe tubat e mbledhjes kortikale janë kryesisht të papërshkueshme për ujë pa praninë e ADH; kështu që në mungesë të ADH, uji në filtratin renal i nënshtrohet ndryshimeve minimale në kanalet e grumbullimit, duke nxitur kështu një diuresë. SDP gjithashtu merr pjesë në rregullimin e elektroliteve të tjera, duke përfshirë kloridet, kaliumin, jonet e hidrogjenit dhe bikarbonatet.[23]

FIGURA 3 Struktura e nefronit [Holly Fischer, 31 January 2013. Kidney Nephron https://en.wikipedia.org/wiki/Nephron#/media/File:Kid ney_Nephron.png]

P U N I M

D I P L O M E

1.1.4 Furnizimi me gjak dhe inervimi i veshkës Pasi që veshkat pastrojnë gjakun dhe rregullojnë vëllimin dhe përbërjën jonike, nuk është për t'u habitur që ato janë me bollëk të pajisura me enët e gjakut. Edhe pse veshkat përbëjnë më pak se 0.5% e masës totale të trupit, ata marrin 20-25% të debit kardiak përmes arterieve renale të djathtë dhe të majtë. Në të rriturit, qarkullimi i gjakut në të dy veshkat është rreth 1200 ml/min. Në brendsi të veshkës, arteria renale ndahet në disa segmente, të cilat furnizojnë segmente të ndryshme të veshkave. Çdo arterie segmentale jep disa degë që hyjnë në parenkimën dhe kalojnë nëpër kolonat renale në mes të lobeve renale si arterie lobare, të cilat nga ana e tyre degëzohen në arterie interlobare. Një lob renal përbëhet nga një piramidë renale, nga disa kolona renale në të dyja anët e piramidën renale, dhe korteksi renal në bazën e piramidës renale. Në bazën e piramidave renale harku i arterieve interlobare në mes të medullës dhe korteksit të veshkës degëzon arteriet arkuate. Ndarjet e arterieve arkuate prodhojnë një seri të arterieve kortikale (interlobulare). Këto arterie hyjnë në korteksin renal, duke dhënë degët e quajtura arteriolet aferente (hyrëse). Çdo nefron merr një arteriolë aferente, e cila ndahet në një rrjetë kapilarësh të quajtur glomerulus. Kapilarët glomerular pastaj bashkohen për të formuar një arteriolë eferente (dalëse), që bartë gjakun nga glomeruli. Arteriet eferente ndahen për të formuar kapilarët peritubular, të cilat rrethojnë pjesët me tuba të nefronit në korteksin renal. Nga arteriolet eferente dalin disa zgjerime të gjata, kapilar të quajtur vasa rekta, që furnizojnë pjesëza të tubuleve të nefronit në medullën renale. Kapilarët peritubular përfundimisht ribashkohen për të formuar venat kortikale (interlobulare), të cilat gjithashtu marrin gjak nga vasa rekta. Pastaj gjaku derdhet nëpër venat arkuate në venat interlobare në mes të piramidave renale. Gjaku del nga veshka përmes një vene të vetme renale, e cila del nga hilumi renal dhe e mbart gjakun në vena cava inferior.[24] Të dy ndarjet simpatike dhe parasimpatike të sistemit nervor autonom janë përgjegjës për innervimin e veshkave.[25] Pleksusi i veshkave ndodhet rreth arteries renale dhe përmban fibra postganglionike nga sistemi nervor simpatik (Th10 deri në L2). Fibrat nervore nga pleksusi hyjnë në veshka me degët e arteries renale dhe rregullojnë tonalitetin e enëve të gjakut dhe sekretimin e reninës. Funksioni renal nuk varet nga inervacioni i lartpërmendur, siç tregohet me funksionin renal pas transplantimit të veshkave. Shumica e funksioneve renale rregullohen nga hormonet.[26] 19

P U N I M

D I P L O M E

FIGURA 4 Furnizimi me gjak i veshkave [Gerard J.Tortora / Bryan Derrickson. Principles of Anatomy and Physiology. United state of America, John Ëilley: 15th edition, 2017: Page 998]

1.2 FIZIOLOGJIA E VESHKAVE 1.2.1 Formimi i urines Nga rreth 1000-1200 ml gjak që kalon nëpër glomerula për çdo minutë, afërsisht 600 ml është plazmë. Nga këto 600 ml plazmë, rreth 125 ml/min filtrohen dhe përfundojnë në tubulat e veshkës. Kjo është njëlloj si të filtrosh të tërë plazmën rreth 60

Urina përbëhet kryesisht nga mbeturina metabolike, nga lëndë të panevojshme dhe nga një vëllim i caktuar uji. Veshkat përpunojnë rreth 180 L lëng plazmatik në ditë. Nga kjo sasi, vetem 1% (1.5 L) largohet nga trupi si urinë, pjesa që mbetet (175.5L), rikthehet përsëeri në qarkullim.[2]

P U N I M

D I P L O M E

herë në ditë. Filtrati parësor dhe urina janë krejt të ndryshëm nga njëri-tjetri. Në përbërje të filtratit gjenden të gjithë përbërësit e plazmës, me përjashtim të proteinave, mirëpo gjatë rrugës për në duktuset përmbledhëse, filtrati humbet pjesën më të madhe të ujit, të lëndëve ushqyese dhe të joneve. Ajo që mbetet pas këtyre ndryshimeve quhet urinë.[2] Ka tre faza të përfshira në procesin e formimit të urinës. Ato janë: 

Filtrimi glomerular ose ultrafiltrimi



Reabsorbimi selektiv



Sekretimi tubular [27]

1.2.2 Filtrimi glomerular Ky proces ndodh në kapilarët glomerular. Procesi i filtrimit çon në formimin e një ultrafiltrati. Gjaku depërton në këta kapilarë me presion të lartë dhe filtrohet nëpër muret e hollë të kapilareve.[28] Gjatë filtrimit, gjaku hyn në arteriolen aferente dhe derdhet në glomerul ku komponentët, siç janë uji dhe mbetjet azotike, do të lëvizin drejt brendësisë së glomerulit dhe komponentët e pafiltrueshëm, të tilla si qelizat e gjakut dhe proteinat, do të dalin nëpërmjet arteriolës eferente. Këto komponente filtruese grumbullohen në glomerul për të formuar filtratin glomerular. Forca e presionit hidrostatik në glomerul (forca e presionit të ushtruar nga presioni i vetë enëve të gjakut) është forca lëvizëse që shtyn filtratin nga kapilarët në nefrone. Presioni osmotik (forca tërheqëse e ushtruar nga albuminat) punon kundër forcës më të madhe të presionit hidrostatik dhe diferenca në mes tyre përcakton presionin efektiv të glomerulit që përcakton forcën me të cilën filtrohen molekulat.[29] Përfitimet e procesit të filtrimit janë se ai rregullon lëngjet e tepërta, lëndët dhe nënproduktet e metabolizmit, si dhe shërben për të pastruar sistemin duke eliminuar kimikatet e identifikuara si të huaja.[30] Shkalla e filtrimit glomerular (SHFG) Shkalla e filtrimit glomerular (ang- GFR) është definuar si vëllimi i plazmës që filtrohet nga glomeruli për njësi të kohës dhe zakonisht matet duke vlerësuar shkallën e kliernsit të një substance nga plazma.[31] SHFG ndikohet nga mosha, gjinia, madhësia e trupit, marrja e proteinave dhe shtatzansia. SHFG normale për të rinjtë dhe të rriturit është 120-130 ml/ min. Një 21

P U N I M

D I P L O M E

rënie vërehet me moshën dhe më shumë se 25% e njerëzve më të vjetër se 70 vjet mund të kenë një SHFG më pak se 60 ml / min.[32] SHFG varet nga disa faktor: 

Presioni neto i filtrimit (PNF)- PNF është një ndër faktorët më të rëndësishëm. Presioni që përcakton PNF si më i rëndësishmi është presioni hidrostatik në glomerul. Presioni mund të kontrollohet me ndryshimin e diametrit të arterioles aferente e ndonjëherë edhe të asaj eferente.



Sipërfaqja e plotë filtruese - Kapilarët glomerular kanë një sipërfaqe të madhe (sikurse sipërfaqja e lëkurës). Qelizat mesangiale që rrethojnë këta kapilar mund të rregullojnë SHFG përmes kontraktimit, për të rregulluar sipërfaqen e përgjithshme filtruese.



Përshkueshmëria e membranës filtruese - Kapilarët glomerular janë me qindra herë më të përshkueshëm sesa kapilarët e tjerë për shkak të pranisë së fenestrave (dritarëve të kapilarëve) [33]

Rregullimi i filtrimit glomerular SHFG rregullohet përmes dy kategorive të kontrollave: 

Kontrolla e brendshme (Autorregullimi renal)



Kontrolla e jashtme ( Sistemi nervor dhe ai hormonal) [33]

Autorregullimi renal (AR) - AR mban rrjedhën e gjakut të veshkave dhe SHFG të pavarur nga presioni i perfuzionit renal, mbi një gamë të përcaktuar (80-180 mmHg)

[34]

Një autoregulim i

tillë është i ndërmjetësuar nga: Mekanizmi miogjenik dhe mekanizmi i feedback-ut makula densa-tubuloglomerulare (MD-TG), që rregullojnë tonalitetin vazomotor preglomerular kryesisht të arteriolit aferent.[35] Mekanizmi miogjenik pasqyron prirjen e përgjithshme të muskulaturës së lëmuar të enëve të gjakut për tu tkurrur kur tendosen. Rritja e trysnise sistemike të gjakut bën që arteriolat aferente të ngushtohen (tkurren). Për rrjedhojë, fluksi i gjakut në glomerula dhe trysnia e tij në to pakësohet. Nga ana tjetër, rënia e trysnisë së gjakut sistemaik shkakton zgjerim të arteriolave aferente dhe rrjedhimisht, rritje të trysnisë hidrostatike në glomerula. Mekanizmi i feedback-ut MD-TG drejtohet nga këto qeliza makula densa të aparatit jukstaglomerular. Këto qeliza në vendndodhje në muret e tubulave të largët, i përgjigjen sasisë së NaCl në tubulin distal, e cila pasqyron SHFG dhe ndryshimet që ka pësuar filtrati në segmented 22

P U N I M

D I P L O M E

e mësipërme. Kur qelizat e MD ekspozohen ndaj një filtrati që ka më pak NaCl se zakonisht, ato çlirojnë lëndë enëzgjeruese, të cilat shkaktojnë zgjerimin e arteriolave aferente. Pas këtij zgjerimi, fluksi i gjakut në glomerula rritet dhe për rrjedhojë rritet edhe PNF dhe SHFG. Nga ana tjeter kur filtrati rrjedh nëpër tubula që ka përqëndrim të lartë të NaCl, qelizat e MD çlirojnë lëndë enëngushtuese (psh. Adenozinë). Enëngushtimi pakëson fluksin e gjakut në glomerula, duke zvogluar kështu SHFG-në.[2] Kontrollimi nëpërmjet sistemit nervor simpatik - Në periudha stresi të skajshëm është e domosdoshme që gjaku të zhvendoset drejt zemrës, trurit dhe muskujve të skeletit dhe të anashkaloj veshkat dhe organet abdominale. Në raste të tilla, kontrolli nervor shpërfill mekanizmat vetërregulluese të veshkës; fijet simpatike dhe çlirimi i noradrenalinës nga palca e gjëndrrave mbiveshkore veprojnë mbi muskulaturën e lëmuar të enëve të gjakut she shkaktojnë ngushtim të artetioleve aferente. Ky ngushtim pengon formimin e filtratit, nga ana tjeter stimulohen qelizat e MD duke nxitur mekanizmin reninë-angiotenzinë. Aktivizimi i saj rrit dukshëm trysninë e gjakut sistemik. Kur sistemi nervor simpatik është në qetësi, enët e gjakut në veshka janë të zgjeruara. Kur veprimtaria e këtij sistemi është mesatare, arteriolat aferente dhe eferente janë njëlloj të ngushtuara. Meqenëse në këtë rast, rryma e gjakut që hyn dhe del nga glomeruli, pengohet njëlloj në të dy skajet, SHFG zvogëlohet fare pak.[2] Kontrollimi nëpërmjet sistemit hormonal (Mekanizmi reninë-angiotenzinë) - Kur rrjedha e gjakut renal reduktohet, qelizat jukstaglomerular në veshkat konvertojnë prekursorin proreninë (të pranishëm në gjak) në reninë dhe sekretojnë atë direkt në qarkullim. Renina pastaj kryen konvertimin e angiotenzinogjenit (proteinë e prodhuar nga mëlçia),në angiotenzinë I. Angiotenzina I konvertohet më pas në angiotenzinë II nga enzimi i konvertimit të angiotenzinës (ang- ACE –angiotensin vonverting enzyme) që gjendet në sipërfaqen e qelizave endoteliale vaskulare, kryesisht ato të mushkërive. Angiotenzina II është një peptid potent vazokonstriktiv që shkakton ngushtim të enëve të gjakut, duke rezultuar në rritjen e presionit të gjakut. Angiotenzina II gjithashtu stimulon sekretimin e aldosteronit nga korteksi i gjëndrrave mbiveshkore.

[36]

Aldosteroni është një vazokonstriktor shumë i fuqishëm që shkakton rritje të

madhe të presionit të gjakut, por është më i rëndësishëm sepse mund të ndryshojë efektivisht aktivitetin filtrues të veshkave.[37] Aldosteroni rrit sasinë e kripës (natriumit) të riabsorbuar në gjak, si dhe rrit sasinë e kaliumit të ekskretuar në urinë. Aldosteroni gjithashtu shkakton që uji të 23

P U N I M

D I P L O M E

riabsorbohet së bashku me natriumin; kjo rrit vëllimin e gjakut dhe presionin e gjakut.[38] Angiotenzina II gjithashtu stimulon edhe çlirimin e HAD-it (Hormonit anti-diuretik) dhe nxit qendrëne etjës.[2]

1.2.2 Reabsorbimi selektiv Reabsorbimi tubular është procesi që zhvendos lëndët dhe ujin nga filtrati dhe e kthen atë në qarkullimin e gjakut. Ky proces njihet si riabsorbim, sepse kjo është hera e dytë që ato janë absorbuar; herën e parë është kur ato absorbohen në qarkullimin e gjakut nga trakti digjestiv pas një shuajtje. Reabsorbimi është një proces me dy hapa: 

Hapi i parë është lëvizja pasive ose aktive e ujit dhe substancave të tretura nga lëngu brenda tubulës përmes murit të tubulit në hapësirën jashtë.



Hapi i dytë është levizja e ujit dhe e subtstancave nëpër muret e kapilarëve persëri në qarkullimin e gjakut, qoftë me transport pasiv ose aktiv.[39]

Në TPP reabsorbohen pothuajse e gjithë glukoza, aminoacidet dhe laktati. Rreth 65% e natriumit që ndodhet në filtrat reabsorbohet në TPP nëpërmjet bashktransportit me lëndë tjera ose nëpërmjet shkëmbimit Na+-H+. Rreth 90% e bikarbonateve, 50% e klorit dhe mbi 90% e kaliumit rebasorbohen në TPP. Në lakun e Henles ripërthithet 20%-25% e Na+ të filtruar, 35% e klorit, dhe 40% e K+. Në TPD dhe SDP ripërthithja e Na+ dhe Cl- varen nga nevojat e trupit në çastin e dhënë dhe kontrollohen imtësisht nga hormonet. Në mungesë të hormoneve këto janë relativisht të papershkueshme nga uji dhe Na+. Rregullimi bëhet nga prania e HAD, i cili rrit përshkueshmërinë në SDP për ujin. Ndërsa ripërthithja e Na+ kontrollohet nga aldosteroni. Disa nga lëndët e filtratit nuk ripërthithen ose ripërthithen në sasi të vogël. Ato janë urea, kreatinina dhe acidi urik.[2]

1.2.3 Sekretimi tubular Sekretimi tubular është një nga shumë hapat në procesin e filtrimit të gjakut për të larguar mbeturinat në formën e urinës. Brenda sistemit ekskretor të shumë organizmave, kjo është e rëndësishme për largimin e mbeturinave dhe balancën acido-bazike. Ky hap zakonisht përdoret për të hequr drogat, toksinat dhe helmet, ose përbërës të tjerë natyrorë në sasi të tepërta (si 24

P U N I M

D I P L O M E

kaliumi (K +), hidrogjeni (H +), ure etj. Drogat dhe toksinat sekretohen në TPP. Në të dy rajonet TPP dhe TPD, H+ transportohet gjithashtu për të ruajtur pH ideale. Një shembull i transportuesit të rëndësishëm për këtë është shkëmbyesi Na+-H+. Brenda TPD, K+ gjithashtu transportohet në nivele të ndryshme në varësi të sasisë që tejkalon nevojën e trupit. Në fund të fundit, këto substanca të sekretuara bëjnë rrugën e tyre në urinë dhe largohen nga trupi.[40] Substanca Glukoza

Oligopeptidet Proteinat Aminoacidet Vitaminat Laktatet Kreatinina Urea

Natriumi

Kloridet

Uji

Bikarbonatet

H+ 25

TPP Pothuajse 100% reabsorbohet; transport aktiv dytësor me Na+ Pothuajse 100% reabsorbohen; simportim me Na+ Reabsorbohen Reabsorbohen Sekretohet 50% reabsorbohet me difuzion; gjithashtu sekretohet 65% reabsorbohet në mënyrë aktive Reabsorbohet; simportim me Na+ , difuzion

67% reabsorbohet me osmozë bashk me solucione 80-90% reabsorbohet; simportim me Na+

Sekretohet;

Laku Henle

TPD

Sekretohet, në pjesën descendente

25% 5% reabsorbohet reabsorbohet në në mënyrë aktive pjesën e trashë ascendente Reabsorbohet në Reabsorbohet; pjesën e hollë difuzion dhe të trashë ascendente; transport aktiv 15% 8% reabsorbohet reabsorbohet në me veprimin e pjesën HAD; osmozë descendente; osmozë Reabsorbohet; simportim me Na+ dhe antiportim me Clnë pjesën ascendente Sekretohet në

SDP

Reabsorbohet në pjesën medullare të duktuseve përmbledhëse; difuzion 5% reabsorbohet, e stimuluar nga aldosteroni në mënyrë aktive Reabsorbohet; simportim

Shuma të ndryshme reabsorbohen; të kontrolluara nga HAD; osmozë Reabsorbohet me antiport me Cl-

Sekretohet në

P U N I M

NH4

HCO3

Disa droga

difuzion Sekretohet; difuzion Reabsorbohet; difuzion

Reabsorbohet; difuzion në pjesën ascendente

Sekretohen

Kaliumi

65% reabsorbohet; difuzion

Kalciumi

Reabsorbohet; difuzion

Magnezi

Reabsorbohet; difuzion

20% reabsorbohet në pjesën e trashë ascendente; simportim Reabsorbohet në pjesën e trashë ascendente; difuzion Reabsorbohet në pjesën e trashë ascendente; difuzion

D I P L O M E

mënyrë aktive Sekretohet; difuzion Reabsorbohet; difuzion

mënyrë aktive Sekretohet; difuzion Reabsorbohet; antiport me Na+

Sekretohen në mënyrë aktive Sekretohet në mënyrë aktive

Sekretohen në mënyrë aktive Sekretimi kontrollohet nga aldosterone; në mënyrë aktive Reabsorbohet në prani të parathormonit; në mënyrë aktive

Reabsorbohet

85% Reabsorbohet; reabsorbohet, difuzion inhibohet nga parathormoni; difuzion Tabela 2. Reabsorbimi dhe sekretimi i substancave në lokacionet e caktuara të nefronit Fosfatet

[Anatomy-Physiology, OpenStax College 2013. Page 1148 ]

1.3 ÇRREGULLIMET E FUNKSIONIT RENAL Sëmundjet e veshkave përcaktohen si një grup heterogjen i çrregullimeve që ndikojnë në strukturën dhe funksionimin e veshkave. Tashmë është e njohur që edhe anomalitë e buta në strukturën dhe funksionimin e veshkave shoqërohen me rrezik të shtuar për zhvillimin e komplikimeve në sistemet e tjera të organeve.[41] Sëmundjet e veshkave mund të ndikojnë në aftësinë e trupit për të pastruar gjakun, për të filtruar lëngjet shtesë nga gjaku dhe në kontrollimin e presionit të gjakut. Mund të ndikoj gjithashtu në prodhimin e qelizave të kuqe të gjakut dhe metabolizmin e vitaminës D që është e nevojshme për shëndetin e kockave.[42] Sëmundjet renale

P U N I M

D I P L O M E

mund të kategorizohen nga vendi i lezionit (p.sh glomerulopati kundrejt sëmundjeve tubulointersticiale), ose nga natyra e faktoreve që kanë shpënë një sëmundje veshkash (p.sh imunologjik, metabolik, infiltrativ, infektiv, hemodinamik ose toksik). Sëmundjet glomerulare mund të kategorizohen më tej sipas paraqitjes klinike. Pra, disa çrregullime paraqiten me proteinuri të thellë por asnjë shenjë reaksioni inflamator qelizor (çrregullime nefrotike), ndërsa të tjera kanë shkallë të ndryshme të proteinurisë të shoqëruar me rruaza të bardha dhe të kuqe të gjakut në urinë (çrregullime nefritike). Një skemë organizuese me vlerë që kombinon një përfshirje të vendit dhe shkakut të sëmundjes renale të pacientët që vijnë me insuficiencë të re renale është të kategorizoj në fillim shkakun e insuficiencës renale të pacientit si prerenale,intrarenale ose postrenale dhe pastaj të ndaj secilën prej këtyre kategorive në varësi të shkaqeve të veqanta dhe vendndodhjen anatomike.[43]

1.3.1 Çrregullimet prerenale të funksionit të veshkave Shkaku më i shpeshtë i këtyre çrregullimeve është zvoglimi i qarkullimit renal të gjakut, i cili përcjell çrregullimet sistemike të qarkullimit të gjakut. Meqë pefuzioni renal varet nga qarkullimi i përgjithshëm i gjakut nëpër inde, çdo çrregullim më i rëndë i qarkullimit sistemik për shkak të uljës së shtypjes kapilare në glomerule, do ta zvogloj filtrimin dhe do të shkaktoj insuficiencën renale. Duke u bazuar në etiologji (Tab.3), kjo insuficiencë atëherë është e tipit prerenal, e shkaktuar nga iskemia e indit veshkor. Me këtë rast, zvogëlimi i qarkullimit efektiv të gjakut nëpër veshkë, mund të shkaktohet me zvogëlimin e vëllimit minutor të zemrës, ose me zvogëlimin e rezistencës së gjithëmbarshme periferike.[44]

Hipotensioni Hipovolemia -Humbjet veshkore -Humbjet gastrointestinale -Djersitja Zhvendosja e lëngut në pjesët jofunksionale të trupit Pamjaftushmëria kongjestive e zemrës Sëmundjet e mëlçisë me ascit Stenoza e dyanëshme e arterieve renale Tabela 3. Etiologjia e sëmundjeve prerenale

P U N I M

D I P L O M E

1.3.2 Çrregullimet renale të funksionit të veshkave Disa sëmundje të veshkave zënë fill për shkak të veprimit të faktorëve, të cilët para se gjithash atakojnë strukturat në vetë veshkat. Më këtë rast, mund të përfshijnë glomerulet, kështu që klasifikohen në: 

Sëmundje glomerulare; të cilat mund të jenë nefritike dhe nefrotike



Sëmundje joglomerulare; të cilat mund të jenë vaskulare, tubulare apo intersticiale.[44]

Sindroma nefrotike Sindroma nefrotike nuk është një sëmundje specifike glomerulare, por një plejadë e gjetjeve klinike që rezultojnë nga rritja e përshkueshmërisë glomerulare dhe humbja e proteinave plazmatike me urinë.[45] Etiologjia Primare; ndryshimet minimale (nefroza lipoide), glomeruloskleroza e segmentit fokal, glomerulonefriti membranor Sekondare; diabeti mellitus, amiloidoza, SLE, purpura Henoch-Schönlein Patogjeneza



Proteinuria e rëndë (humbja ditore > 3.5 g) - kryesisht albuminuria



Humbja e proteinave > prodhimi i përditshëm nga mëlçia



Hipoproteinemia (< 3 g / 100ml) ↓ presioni onkotik plazmatik



Edemë e përgjithshme



Humbje e proteinave lidhëse plazmatike → hipokalcemia



Humbje e imunoglobulinave - ↓ rezistencës ndaj infeksioneve



Humbje e faktorëve të anti-koagolimit- hiperkoagulueshmëria – tromboza



Hiperlipidemia (kolesterol > 300 mg / dl,↑ trigliceride) - ↑ rreziku nga arterioskleroza

P U N I M

D I P L O M E

Të dhënat klinike Faza e hershme: 

Humbje e oreksit, një ndjenjë në përgjithësi e sëmurë, qepallat e fryrë, dhimbje barku, humbje e muskujve



Edemë (në hipoalbuminemi - albumina më pak se 3g / 100ml) - ngjarje e parë periorbitale, pastaj e përgjithësuar -. bark i fryrë, gulçim (lëng në hapësirën pleural), ënjtje e gjunjëve



Presioni i gjakut - Tek fëmijët ; presioni i ulët i gjakut, hipotensioni ortostatik. Tek të rriturit - pa status specifik të presionit të gjakut, mund të jetë edhe hipertension



Prodhimi i urinës mund të rritet (poliuria) ose të zvoglohet.[46]

Sindroma nefritike Sindroma nefritike është një koleksion i shenjave dhe simptomave që ndodhin si rezultat i inflamacionit në veshka. Ky inflamacion bën që veshkat të funksionojnë më pak në mënyrë efektive. Gjithashtu shkakton që proteinat dhe qelizat e kuqe të gjakut të rrjedhin nga qarkullimi i gjakut në urinë. Etiologjia Sindroma nefritike mund të zhvillohet si rezultat: 

Sëmundjeve primare glomerulare: Të tilla si IgA nefropatia (sëmundja e Bergerit) ose glomerulonefriti membranoproliferativ



Infeksioneve bakteriale: Të tilla si stafilokoku aureus rezistent ndaj meticilinës (MRSA), pneumonia pneumokokale, tifo, endokarditi infektiv ose sifilisi sekondar.



Infeksioneve virale: Të tilla si hepatiti B, shytat, fruthi, lisi i dhenve ose ethet e gjëndrave (mononukleoza)

P U N I M 

D I P L O M E

Sëmundjeve sistemike / inflamatore: Të tilla si vaskuliti, Sindroma e Goodpasture, granulomatoza me polangjit, purpura Henoch-Schönlein, ose lupusi (lupus erytematosus sistemik).



Abcesit abdominal: Një kapsulë me lëng dhe qelb të infektuar brenda zgavrës së barkut.



Infeksioneve parazitare: Të tilla si malarja.[47]

Patogjeneza Simptomat dhe shenjat e sindromës nefritike janë: 

Hematuria (gjaku në urinë)



Proteinuria <3.5g / d (proteina në urinë)



Hipertension



Vizion i paqartë



Azotemia (rritje e uresë në gjak dhe kreatininës)



Oliguria (prodhim i ulët i urinës <400 ml / ditë) [48]

Sëmundjet vaskulare Sëmundjet vaskulare renale është emri i dhënë i një sërë ndërlikimesh që prekin arteriet dhe venat e veshkave. Këto komplikime ndikojnë në qarkullimin e gjakut të veshkave dhe mund të shkaktojnë dëmtim të indeve të veshkave, insuficiencë të veshkave dhe presion të lartë të gjakut. Gjendjet vaskulare që prekin arteriet dhe venat renale përfshijnë: 

Stenoza e arteries renale (ang. RAS Renal artery stenosis). RAS është bllokim i një arterie në veshka. Mund të shkaktojë insuficiencë të veshkave dhe hipertension (presion të lartë të gjakut)



Tromboza e arteries renale. Tromboza e arteries renale është formimi i një mpiksje në një arterie renale. Një trombozë e një arterie renale mund të shkaktojë insuficiencë të veshkave për shkak të rrjedhjes së bllokuar të gjakut në veshkë.



Aneurizmat e arteries renale. Një aneurizëm e arteriës renale është një zonë e fryrë, e dobësuar në murin e një arterie në veshkë. Shumica e këtyre aneurizmave janë të vogla (më pak se dy centimetra, ose rreth tre të katërtat e një inç) dhe pa simptoma.

P U N I M



D I P L O M E

Sëmundjet renale ateroembolike. Sëmundjët renale ateroembolike ndodhin kur një pjesë e pllakës nga aorta ose arteriet e tjera të mëdha shpërthen dhe udhëton nëpër qarkullimin e gjakut, duke bllokuar arteriet e vogla siç janë arteriet renale.



Tromboza renale e venave. Një trombozë e venave renale është formimi i një mpiksje në venat e veshkave.

Sëmundjet vaskulare renale shpesh shoqërohen me hipertension (presion të lartë të gjakut). Hormonet që ndikojnë në presionin e gjakut ndikohen nga funksioni i veshkave. Ulja e fluksit të gjakut në veshka si rezultat i sëmundjeve vaskulare renale mund të shkaktojë një sasi të tepërt të reninës. Renina është një hormon i fuqishëm që rrit presionin e gjakut.[49]

Sëmundjet tubulointersticiale të veshkave Shumë çrregullime prekin strukturat tubulare të veshkave, duke përfshirë TPP dhe TPD. Shumica prej këtyre çrregullmeve prekin edhe indin intersticial që mbështjell tubulet. Këto çrregullime, që definohen si tubulointersticiale përfshijnë nekrozën akute tubulare, pielonefritin dhe nepropatitë e indukuara nga ilaçet. Sëmundjet tubulointersticiale të veshkave mund të ndahen si akute dhe kronike. Çrregullimet akute karakterizohen me një fillim të papritur dhe me shenja dhe simptoma të edemës intersticiale; ato përfshijnë pielonefritin akut dhe hipersensivitetin akut ndaj ilaçeve. Çrregullimet kronike prodhojnë fibrozë intersticiale, atrofi dhe infiltrate mononukleare; shumica prej personave të prekur janë asimptomatik deri në fazën e vonshme të sëmundjës. Në fazat e hershme, sëmundjet tubulointersticiale zakonisht manifestohen me çekuilibrim të lëngjëve dhe elektrolitëve që pasqyrohen me ndryshime delikate në funksionin tubular. Këto manifestime mund të përfshijnë pamundësinë e koncentrimit të urinës, që dëshmohet nga polyuria dhe nokturia; me ndërhyrje me acidifikimin e urinës, që rezulton me acidozë metabolike dhe zvoglim të reabsorbimit tubular të natriumit dhe substancave tjera.[50]

P U N I M

D I P L O M E

1.3.3 Çrregullimet postrenale të funksionit të veshkave Sëmundjet postrenale, kryesisht janë pasojë e mbylljës së rrugëve urinare. Ngecja e urinës në mënyrë retrograde mund ta ngrisë shtypjen në pielon dhe kalikse dhe kështu të shkaktoj dëmtim renal të tipit postrenal. Zë fill uropatia obstruktive, krahas zgjerimit të kanaleve eferente dhe hidronefrozës. Zhvillimin e uropatisë obstructive mund ta stimulojnë gabimet e lindura (ngushtimi i qafës pielouretrike, ena aberuese e gjakut e cila e shtyp ureterin, mungesa e peristaltikës në murin e ureterit me megaureter), ndryshimet inflamatore (tuberkuloza), lëndimet, tumorët beninj dhe malinj, shtypja e jashtme (mioma) në rrugët eferente etj. Pengesa në rrjedhjën e urinës mund të ndalë ekskretimin e urinës. Këtu duhet dalluar anurinë nga ngecja (retencioni) i urinës. Anuria është ndërprerje e ekskretimit të urinës në fshikzën urinare për shkak të insuficiencës renale ose mbylljës së të dy ureterëve. Ngecja (retenca) e urinës është mbajtje e urinës në fshikzën urinare, kurse zë fill për shkak të pamundësisë së rrjedhjës së urinës me rastin e mbylljës së gypit të urinës, çrregullimit të mekanizmit të urinimit etj. Në obstruksionin e plotë të rrugëve eferente, ngecja në rrjedhën e urinës në mënyrë retrograde e rrit shtypjen hidrostatike dhe e zgjeron ureterin (hidroureteri), kalikset renale dhe pielonin (hidronefroza), si dhe tubulet renale. Ngritja e shtypjës në tubulet proksimale dhe kapsulën e Boëanit i kundërvihet shtypjës filtruese, kështu që FG definitivisht ndërpritet (anuria).[44] Obstruksioni në kupën veshkore apo në ureter Gurët Tumor retroperitoneal Nekroza papilare Obstruksioni në qafën e fshikzës urinare Karcinoma e prostatës Karcinoma e fshikzës Karcinoma e cerviksit Obstrimi i uretrës Hipertrofia apo karcinoma e prostatës Striktura e valvulës uretrale Tabela 4. Shkaqet më të shpeshta të uropatisë obstruktive

P U N I M

1.4

D I P L O M E

INSUFICIENCA RENALE

Ndonjëherë veshkat nuk janë më në gjendje të filtrojnë dhe pastrojnë gjakun. Kjo mund të shkaktojë që nivelet e pasigurta të produkteve të mbeturinave të grumbullohen. Kjo njihet si dështim apo insuficiencë renale. Në qoftë se nuk trajtohet, kjo mund të shkaktojë vdekje. Shprehja “insuficiencë renale” mbulon shumë probleme. Këto probleme mund të rezultojnë në dështim të veshkave në rastet: kur veshkat nuk furnizohen mjaftushëm gjak për të filtruar, kur lëndohen nga një sëmundje si sheqer i lartë i gjakut (diabeti), tension i lartë, glomerulonefriti (dëmtimi i filtrave të vegjël të veshkave), semundja polikistike e veshkave ose nga bllokimi nga ndonjë gur në veshka. Ekzistojnë 2 lloje kryesore të insuficiencës së veshkave: akute (të papritura) dhe kronike (me kalimin e kohës).[51] Te insuficienca akute e veshkave (ARF- acute renal failure), veshkat dështojnë për një periudhë prej disa orësh ose ditësh. Insuficienca kronike e veshkave (CRF, chronic renal failure), zhvillohet për muaj e vite dhe në fund arrin në stadin terminal të pamjaftushmërisë (ESRF, end-stage renal failure). ARF-ja mund të jetë e kthyeshme dhe të rivendoset funksioni renal normal, kursë CRF-ja është e pakthyeshme.[52]

1.4.1 Insuficienca renale akute (ARF- acute renal failure) Etiologjia ARF-ja rrjedh prej problemeve të ndryshme që prekin veshkat ose qarkullimin e tyre. Ajo zakonisht shfaqet si keqësim i përnjëhershëm i funksionit renal, që tregohet me ngritje të shpejt të përqëndrimeve të uresë dhe kreatininës në serum. ARF-ja ose uremia mund të klasifikohet si:



Prerenale; nga furnizimi i pamjaftushëm me gjak



Renale; nga dëmtimet e brendshme të indeve veshkore



Postrenale; nga bllokimi i drenimit të urinës nga veshkat [52]

P U N I M

D I P L O M E

Patologjia Në ARF veshkat fryhen. Gjaku zakonisht drejtohet nga korteksi në medullë, kështu medulla është e mbushur ndërsa korteksi i zbehtë. Mbetjet bllokojnë tubat dhe ngjajnë me nekrozë kështu termi i vjetër nekrozë akute tubulare e cila është mashtruese sepse gjendja është shpesh e kthyeshme, veçanërisht kur shkaktohet kryesisht nga nënperfurzioni. Nëse shkaku nuk mund të përmisohet, atëherë korteksi me të vërtetë vdes, dhe një linjë kalcifikimi mund të shfaqet në skaj të indit të vdekur.[53] Karakteristikat klinike dhe menaxhimi Shkaqet e ARF-së kanë simptomat e tyre të veçanta, p.sh. septikemi ose trauma të shumfishta. Në këtë sfond mund të dallohen tre faza: prodromale, oliguria-anuria dhe shërimi. Faza Prodromale: Në fillim, ndërsa ka akoma FG, urina vazhdon të formohet por është e ngarkuar me mbeturina dhe cilindra granular. Anuria ose oliguria: Tjetra vjen një fazë kur mund të mos ketë fare urinë, ose shumë pak për të përballuar produktet e katabolizmit të proteinave, p.sh. ure, kreatininë, kalium dhe fosfate. Urea, kreatinina dhe kaliumi vazhdojnë të ngrihen, me një ritëm që përshpejtohet kur ka prishje masive të indeve nga trauma ose sepsa. Shërimi. Në fillim FG që fillon të shfaqet është pothuajse i papërpunuar nga tubulat e sëmur dhe është i zbehtë dhe izotonik. Pastaj ndiqet ndërlikimi nga një vëllim i madh i urinës së holluar që pacienti mund të ketë nevojë për shumë litra lëng për të parandaluar dehidratimin dhe për tu mirëmbajtur nga humbjet masive të ujit dhe natriumit. Në ARF-në prerenale, pacientët zakonisht ankohen nga etja ose marramendja, me ose pa hipotension ortostatik. Humbja e peshës ndodh përgjatë ditëve që pasqyrojnë shkallën e dehidrimit. Ekzaminimi fizik zbulon shenja të dehidrimit dhe gjithashtu ndryshime posturale në presionin e gjakut dhe pulsit. Prodhimi i urinës dhe presioni i venave qendrore është i ulët, në përputhje me hipovoleminë. Një rritje në prodhimin e urinës si reagim në nxitjën e lëngut është zakonisht diagnostikuese. Menaxhimi i ARF-së prerenale përfshinë llogaritjen e zëvendësimit të lëngjeve gjatë së cilës linja e presionit të venave qëndrore mund të jetë e dobishme për t'u siguruar se pacienti nuk po mbingarkohet me lëng. Kur sëmundja parenkimale intersticiale ose renale po shkakton ARF, mund të ketë një histori të dhimbjes së fytit (glomerulonefriti 34

P U N I M

D I P L O M E

streptokoksal), infeksion të traktit të sipërm respirator, diarre, përdorimi i fundit i antibiotikëve ose ilaçeve rekreative. Pacientët mund të ankohen për dhimbje dypalëshe në gju,mund të ketë hematuri, e shoqëruar me sepsë sistemike dhe dehidrim. Ekzaminimi mikroskopik i urinës mund të zbuloj eritrocite të shumta dhe leukocite, së bashku me cilindra qelizor dhe granular. Trombocitopenia mund të jetë e pranishme në ekzaminimin e gjakut dhe një biopsi renale do të tregojë karakteristikat e ndryshimeve të glomerulonefritit. Menaxhimi përfshin trajtimin e shkakut të ARF-së, p.sh. antibiotik për infeksion, heqje e ilaçeve toksike dhe mekanizmave të supersionit të imunitetit, si dhe mund të jetë e nevojshme edhe dializa. Në shkaqet post-renale ose obstruktive të ARF-së, pacienti mund të ankohet për një ndjejshmëri të njëanshme në këndin e ijëve ose të veshkave. Nje shembull do të ishte një gur që shkakton pengesë të njëanshme ureterike dhe dhimbje. Mund të mos ketë ulje në vëllimin e urinës pasi që zakonisht ka një veshkë normale ne anën tjeter. Në të vërtetë, vëllime të mëdha të urinës mund të gjenden nga kateterizimi uretral, veçanërisht nëse shkaku i obstruksionit është në traktin urinar të poshtëm (p.sh. Hiperplazia e prostatës ose struktura uretrale). Përmes X-ray të veshkave, ureterëve dhe fshikëzës (KUB X-ray) mund të tregohet një gur në pelvis ose ureterin renal. Një skanim me ultratinguj mund të zbulojë një pelvis të holluar renal dhe një urogram intravenoz mund të tregojë sekretimi të vonuar të kontrastit të zonën e prekur.Trajtimi është heqja e shkakut të obstruksionit.[53] Çrrgullimet e funksionit të veshkave në ARF Te të sëmurët me ARF, ekskretimi i ujit është i zvogluar. Oliguria ose anuria vërehet në 70-80% të të sëmurëve. Në rast të ARF-së, shpesh vërehen çrregullime elektrolitike. Hiponatremia është pasojë e këtyre faktorëve; 1) Marrja e ujit është më e madhe sesa mundësia e eleminimit, 2) Prodhimi më i madh i ujit me metabolizëm endogjen, 3) Shkatrrimi i indeve liron sasi suplementare të ujit, 4) Shkatërrimi i qelizës e mundëson zëvendsimin e natriumit jashtëqelizor me kalium. Pra në ARF, hiponatremia së pari është pasojë e lëngut të lirë në tepricë dhe jo e deficitit të joneve të natriumit. Në formën intrarenale të ARF-së epiteli i dëmtuar tubular nuk është në gjendje të riabsorboj natriumin, kështu që gjejmë përqëndrim më të lartë të natriumit në urinë se në azoteminë prerenale. Hiperkalemia është ndër çrregullimet më të shpeshta të ARFsë.Ajo është pasojë e eleminimit të pamjaftushëm të kaliumit, katabolizmit të rritur, acidozës dhe hipoksisë. Dëmtimet qelizore, të cilat shpesh e përcjellin ARF-në, shkaktojnë hiperkaleminë e 35

P U N I M

D I P L O M E

theksuar, për shkak të përqëndrimit të lartë të kaliumit qelizor. Pasojat klinike të hiperkalemisë paraqiten heret, kur hiperkalemia zhvillohet shpejtë. Çrregullimet e potencialit elektrik të membranës qelizore janë më të theksuara. Me metabolizmin engogjen në ditë krijohen 1 mmol/kg jone të hidrogjenit, kështu që është e nevojshme të eleminohen 50-100 mmol jone të hidrogjenit. Në ARF, zë fill çrregullimi i baraspeshës acidobazike për shkak të ekskretimit të zvogluar të joneve të hidrogjenit në kuadër të dëmtimit të qelizave epiteliale në tubulin proksimal, si dhe zvogëlimit të zëvendsimit të joneve të hidrogjenit me natriumin e filtruar. Ekskretimi i fosfateve me veshkë në ARF është i zvogluar, andaj shpesh zhvillohet hiperfosfatemia. Rritja e përqëndrimit të fosfateve nuk është vetëm pasojë e eliminimit të pamjaftushëm, por zë fill edhe për shkak të dëmtimeve qelizore dhe daljës së fosfateve në hapësirën jashtqelizore. Qysh në ditet e para të insuficiencës akute të veshkave zhvillohet hipokalcemia me hiperparatireozën pasuese dytësore. Pjesërisht shkak i kësaj është deponimi i kalciumit me fosfate në inde kurse pjesërisht mosndjejshmëria ndaj përqëndrimit të rritur të parathormonit, gjegjësisht zvogëlimit të lirimit të kalciumit prej eshtrave. Zvogëlimi i funksionit ekskretues të veshkave e rrit përqëndrimin e produkteve metabolike, të cilat tashmë ekskretohen pamjaftushëm me urinë. Në organizëm grumbullohen bashkëdyzimet e azotit, kështu që zhvillohet azotemia. Rritja e përqëndrimit të kreatininës ditore arrin në 40-200 mmoL/L, varësisht nga shkalla e katabolizmit muskulor. Ai është sidomos i lartë në ARF-në e shkaktuar me rabdomiolizë (shkatërrimi i indit muskular), atëherë prej muskujve lirohet sasia e madhe e kreatininës, e cila me rrugë joenzimatike krijohet prej kreatininës muskulare.[44]

1.4.2 Insuficienca renale kronike (CRF – chronic renal failure) CRF ose sëmundjet kronike të veshkave (CKD – Chronic kidney disease) përkufizohet si një dëmtim i vazhdueshëm i funksionit të veshkave, me fjalë të tjera kreatinina e ngritur në mënyrë anormale në serum për më shumë se 3 muaj ose shkalla e filtrimit glomerular (GFR) më pak se 60 ml në minutë. Shpesh përfshinë një humbje progresive të funksionit të veshkave që kërkon terapi zëvendësuese renale (dializë ose transplantim). Kur një pacient ka nevojë për terapi të zëvendësimit të veshkave, gjendja quhet sëmundje renale në fazën e fundit (ESRD – End stage renal disease).[54] 36

P U N I M

D I P L O M E

Etiologjia Dy shkaqet kryesore të CRF-së janë diabeti dhe presioni i lartë i gjakut, të cilat janë përgjegjëse deri në dy të tretat e rasteve. Diabeti ndodh kur sheqeri në gjak është shumë i lartë, duke shkaktuar dëme në shumë organe në trup, përfshirë veshkat dhe zemrën, si dhe enët e gjakut, nervat dhe sytë. Presioni i lartë i gjakut ose hipertensioni, ndodh kur rritet presioni i gjakut kundër mureve të enëve të gjakut. Nëse është i pakontrolluar ose i kontrolluar dobët, presioni i lartë i gjakut mund të jetë një shkak kryesor i sulmeve në zemër, goditjeve dhe sëmundjeve kronike të veshkave. Gjithashtu, CKD mund të shkaktojnë presion të lartë të gjakut. Konditat e tjera që prekin veshkat janë: 

Glomerulonefriti, këto çrregullime janë lloji i tretë më i zakonshëm i sëmundjeve të veshkave.



Sëmundjet e trashëguara, siç është sëmundja policistike e veshkave, e cila bën që kistet e mëdha të formohen në veshka dhe dëmtojnë indet përreth.



Keqformimet që ndodhin ndërsa fëmija zhvillohet në barkun e nënës së saj. Për shembull, mund të ndodhë një ngushtim që parandalon rrjedhjen normale të urinës dhe bën që urina të rrjedhë përsëri në veshkë. Kjo shkakton infeksione dhe mund të dëmtojë veshkat.



Lupusi dhe sëmundje të tjera që ndikojnë në sistemin imunitar të trupit.



Pengesat e shkaktuara nga probleme si gurët në veshka, tumoret ose një gjëndër prostate e zmadhuar te burrat.



Infeksione të përsëritura urinare.[55]

Patologjia dhe patogjeneza Patogjeneza e sëmundjeve renale akute është shumë e ndryshme nga ajo e sëmundjeve renale kronike. Ndërsa ARF ka si rezultat vdekjen dhe “pellgëzimin” e qelizave epiteliale tubulare shpesh të ndjekura nga rigjenerimi i tyre me rivendosjen e arkitekturës normale, dëmtimi kronik ka si rezultat humbjen e pakthyeshme të nefroneve, e manifestuar si një rritje në presionin e filtrimit glomerular dhe hiperfiltrim. Për arsye që nuk kuptohen mirë, hiperfiltrimi kompenzator, i cili mund të mendohet si një formë “hipertensioni” në nivelin e nefronit individual, predispozon

P U N I M

D I P L O M E

në fibrozë dhe dhëmbëzim (sklerozë glomerulare). Si rezultat, ritmi i shkatërrimit dhe humbjes së nefroneve rritet, pra duke rritur progresimin në uremi, kompleksi i simptomave dhe shenjave që ndodhin kur funksioni renal është i pamjaftushëm. Falë rezervës funksionale të pamasë të veshkave, deri në 50% të nefroneve mund të humbet pa të dhëna afatshkurta të dëmtimit funksional. Kur SHFG ulet më tepër, duhet lënë vetëm rreth 20% të kapacitetit fillestar renal, vihet re disa shkallë të azotemisë (rritja në gjak të produkteve që normalisht ekskretohen nga veshkat). Patogjeneza e CRF-së vjen pjesërisht nga kombinimi i efekteve toksike të: (1) produkteve të mbajtura normalisht të ekskretuara nga veshkat (psh, produktet nga metabolizmi i proteinave që përmbajnë azot), (2) produktet normale si hormonet tashmë të pranishme në sasi të rritura dhe (3) humbja e produkteve normale të veshkave (psh, humbja e eritropoetinës). Mosarritja e ekskretimit rezulton gjithashtu në zhvendosjen e lëngjëve me Na+ dhe ujë intracelular të rritur dhe K+ intracelular të ulur. Këto alterime mund të kontribojnë në ndryshime të lehta në funksion të një mori enzimash, sistemesh transporti e kështu me radhë. Së fundmi uremia ka një sërë efektesh mbi metabolizmin që momentalisht nuk kuptohen mirë, përfshirë një ulje në temperaturën bazale të trupit dhe aktivitetin e ulur të lipoproteinë lipazës me aterosklerozë të përshpejtuar.[43] Manifestimet klinike Manifestimet klinike të CRF-së kryesisht janë simptomat kardiovaskulare, gastrointestinale, hematologjike dhe neurologjike. Frymëzënia është pasojë e hipervolemisë, acidozës metabolike dhe anemisë. Sëmundja shpesh paraqitet me simptoma, të tilla si dhimbje koke dhe shqetësime vizuale, që vijnë nga hipertensioni arterial. Simptomat gastrointestinale dhe lodhja, zakonisht të shkaktuara nga anemia, janë të shpeshta. Mosfunksionimi i trombociteve manifestohet si një kohë e rritur e gjakderdhjes. Paradoksalisht, përveç një tendence për gjakderdhje anormale, CRF gjithashtu ka tendencë të shoqërohet me komplikime tromboembolike. Pacientët mund të pësojnë kruajtje, dhembje në kocka, nyje dhe muskuj si dhe janë më të prirur ndaj infeksioneve. Mund të vuajnë nga pagjumësia, çrregullimet e përqendrimit dhe apatia. Shenjat e neuropatisë shqisoremotorike të përzier periferike të përzier përfshijnë parestezinë, parezën dhe sindromën e këmbëve të shqetësuar. Sidoqoftë, insuficienca renale mund të jetë gjithashtu oligosimptomatike ose asimptomatike.[56]

P U N I M

D I P L O M E

Metabolizmi i natriumit dhe ujit - Shumë nga pacientet me CRF ruajnë aftësinë për rithithjen e natriumit, por tubulat renal mund të humabsin aftësinë e tyre për rithithjen e ujit dhe të përqëndrimit të urinës. Ndonëse e pranishme , poliuria mund të mos jetë aq e madhe, për shkak se SHFG është e vogël. Pacientet me CRF, për shkak të aftësisë së tyre të dobësuar për mbajtjen e ekuilibrit të ujit, mund të mbingarkohen shumë lehtë me lëngun e trupit ose të humbasin atë. Metabolizmi i kaliumit - Hiperkalemia është një veti e CRF-së së përparuar dhe rrezikon jetën. Aftësia për sekretimin e kaliumit pakësohet me rënien e SHFG-së, mirëpo hipërkalemia mund të mos jetë problem i madh në CRF derisa SHFG të mos bjerë në nivele shumë të ulëta. Pastaj, një keqësim i befasishëm i funksionit renal, mund të nxitë një rritje të shpejtë të përqendrimit në serum të kaliumit. Një përqëndrim i lartë i papritur i kaliumit te pacienti ambulantor, duhet të ekzaminohet gjithmon me ngut. Ekulibri acido-bazik - Me zhvillimin e CRF-së, aftësia e veshkave për rigjenerimin e bikarbonatit dhe sekrecionin e joneve të hidrogjenit në urinë, dobësohet. Retencioni i joneve të hidrogjenit shkakton acidozën metabolike. Metabolizmi i kalciumit dhe fosfateve - Aftësia e qelizave renale për sintezë të 1,25dihidroksikolekalciferolit, bie me zmadhimin e dëmtimit të tubulave renale. Rithithja e kalciumit zvoglohet dhe ekziston një prirje nga hipokalcemia. Stimulohet lirimi i hormonit paratiroid (PTH), si përpjekje për të rikthyer kalciumin në vlera normale në gjak dhe nëse lejohet të mbetet i ngritur PTH në qarkullimin e gjakut, mund të ketë efekte anësore në eshtra (osteodistrofia renale). Sinteza e eritropoetinës - Anemia shpesh shoqërohet me sëmundje kronike të veshkave. Anemia normokrome normocitare vjen nga pamjaftushmëria parësore në prodhimin e eritropoetinës. Për trajtimin e anemisë nga PKV-ja mund të përdoret eritropoetina humane biosintetike.[52] Trajtimi Në disa raste mund të bëhet trajtimi i shkaktarit të CRF-së ose së paku të ngadalsohet keqësimi i sëmundjes. Mund të përdoren masa konservative për lehtësimin e simptomave para se të bëhet e domosdoshme dializa dhe kjo nënkupton përdorimin intenziv të laboratorit biokimik. Çështje me rëdësi janë: 39

P U N I M

D I P L O M E



Marrja e ujit dhe natriumit duhet të barazohet me kujdes me humbjet



Hiperkalemia mund të kontrollohet me anë të rrëshirave jon-këmbyese nga goja (Resonium A)



Hiperfosfatemia mund të kontrollohet me dhënie të kriprave të aluminit e magnezit nga goja



Dhënia e metaboliteve të hidroksiluara të vitaminës D, mund të parandaloj zhvillimin e hiperparatiroidizmit sekondar. Te ky trajtim ekziston një rrezik nga hiperkalcemia



Kufizimi i proteinave në ushqime, për të reduktuar formen e mbetjeve azotike.

Shumë nga pacientet me CRF, në fund kanë nevojë për dializë, dhe në raste të tilla, kjo masë konzervative duhet të vazhdohet doemos. Për dallim, pas një transplantimi të suksesshëm të veshkës, rivendoset funksioni normal i veshkave.[52] Përshkrimi Shkalla 1 Dëmtime minimale me GFR normale 2 Dëmtim i lehtë me pak GFR të ulët 3 GFR mesatarisht e ulët 4 GFR ashpër e ulët 5 Insuficiencë renale Tabela 5. Shkallët e insuficiencës renale kronike

1.5

GFR mL/mt/1.73 m2 >90 60-89 30-59 15-29 <15

TESTET E FUNKSIONIT RENAL

Testet e funksionit të veshkave mund të ndahen në katër grupe: (1) Testet e funksionit glomerular: Të gjitha testet e klirensit (inulina, kreatinina, urea) janë të përfshira në këtë grup. (2) Testet e funksionit tubular: Përqendrimi i urines ose test hollimi, testi i acidifikimit të urinës. (3)Analizat e gjakut / serumit: Vlerësimi i uresë në gjak, kreatininës në serum, proteinave dhe elektroliteve shpesh janë të dobishëm për të vlerësuar funksionin e veshkave, (4) Ekzaminimi i urinës: Ekzaminim i thjeshtë rutinë i urinës për vëllimin, pH, peshën specifike, osmolalitetin dhe pranine e caktuar të përbërësve jonormal (proteina, gjak, trupa ketonik, glukozë etj) gjithashtu ndihmon në një shkallë të kufizuar për të vlerësuar funksionin e veshkave.[57]

P U N I M

D I P L O M E

1.5.1 Matja e SHFG-së dhe koncepti i klirensit renal Klirensi renal (KR) përshkruan volumin e plazmës të pastruar plotësisht nga një substancë nga veshkat për njësi kohore. Një vlerë më e lartë sugjeron se substanca mund të pastrohet pothuajse tërësisht në një kalim nëpër veshka ndërsa një vlerë e ulët përshkruan një substancë që nuk mund të eliminohet fare nga veshkat.[58] KR është rezultati neto i tre proceseve të ndërlidhura: filtrimit glomerular, sekretimit tubular dhe reabsorbimit tubular.[59] SHFG matet me klirensin e inulinës, një polisakarid që filtrohet lehtë, por nuk reabsorbohet ose sekretohet nga tubulat renal, prandaj është drejtpërdrejt proporcionale me SHFG, gjithashtu matet edhe me klirensin e kreatininës dhe BUN (ang- blood urea nitrogen)

[30]

Shpejtësia e klirensit renal (KR) për çdo lëndë përllogaritet

me ekuacionin:

KR= Ul*V/P 

Ul – është përqëndrimi i lëndës “l” (mg/ml) në urinë



V- ështe shpejtësia me të cilën formohet urina (ml/min)



P është përqëndrimi i të njejtës lëndë në plazmë [2]

Vlerat e referencës: Gama normale e klirensit të kreatininës është rreth 120-145 ml / min. Këto vlera janë pak më të ulëta tek gratë. Rëndësia diagnostike: Një rënie në vlera të klirensit të kreatininës (<75% normale) shërben si tregues i ndjeshëm i një SHFG të ulët, për shkak të dëmtimit të veshkave. Ky test është i dobishëm për një zbulimi të hershëm të dëmtimit të funksionit të veshkave, shpesh para se të shihen manifestimet klinike.[57]

1.5.2 Testi i përqëndrimit të urinës Ky është një test për të vlerësuar funksionin e tubuleve renal. Është një provë e thjeshtë dhe përfshinë matjen e saktë të peshës specifike e cila varet nga përqendrimi i solucioneve në urinë. Një peshë specifike prej 1,020 në mëngjes herët në mostren e urinës konsiderohet të jetë normale. Përdoren disa masa për të përqëndruar urinen dhe për të matur peshen specifike. Këtu 41

P U N I M

D I P L O M E

perfshihen humbjet e ujit gjatë natës dhe administrimi i hormonit antidiuretik (HAD). Nëse pesha specifike e urinës është më lart se 1.020 për të paktën një nga mostrat e mbledhura, funksioni tubular konsiderohet të jetë normal.[57]

1.5.3 Analizat e gjakut (serumit) Vlerësimi i kreatininës dhe uresë shpesh përdoren për të vlerësuar funksionimin e përgjithshëm të veshkave, megjithëse këto teste janë më pak të ndjeshme sesa testet e klirensit. Përqendrimi i kreatininës në serum nuk ndikohet nga faktorët endogjen dhe ekzogjen, siç është rasti me uren. Prandaj, konsiderohet si tregues i besueshëm i funksionit renal. Sasia e ekskretuar e kreatininës është proporcionale me përmbajtjen totale të keratin fosfatit të trupit dhe nga ana tjetër, masën e muskujve. Koeficienti i kreatininës përcaktohet si mg I kreatininës dhe kreatinës (bashkuar) të ekskretuar për kg peshë trupore në ditë. Për një burrë të rritur normal, vlera është 24-26 mg, ndërsa për një grua, është 20-22 mg. Prodhimi i rritur i kreatinës në urinë është referuar si kreatinuria. Vihet re kreatinuria në distrofinë muskulare, diabetin mellitus,hipertiroidizmin, urinë etj. Në njerëzit e shëndetshëm, përqëndrimi i uresë normale është 10-40 mg/dl. Rritja e uresë në gjak kalsifikohet në tri kategori: Pre-renale: Kjo shoqërohet me rritjen e shkatërrimit të proteinave, duke çuar në një bilanci negativ të azotit, siç vërehet pas një operacioni kirurgjik të madh, etheve të zgjatura, komës diabetike, tirotoksikozës etj. Në leuçeminë dhe çrregullimet e gjakderdhjes gjithashtu, urea është e ngritur; Renale: Në çrregullimet e veshkave si glomerulonefriti akut, nefrit kronik, nefroskleroza, veshka polististike, urea është e rritur; Post renale: Kurdoherë që ka ndonjë pengesë në traktin urinar (psh. tumore, gurë, zmadhimi i gjëndrës së prostatës etj), urea është e ngritur. Kjo është për shkak të rritjes së reabsorbimit të uresë nga tubulat renal. Termi "uremia" është përdorur për të treguar rritje të niveleve të ureve në gjak për shkak të insuficiencës renale. Azotemia paraqet një ngritje në uren e gjakut / ose metabolitëve të tjerë të azotit që mund ose mund të mos shoqërohet me sëmundje të veshkave. Cistatina C është një marker proteinik i funksionit të veshkave (diapazoni i vlerave referente në serum 0.8-1.2 µg / dl), dhe është më e ndjeshme se kreatinina. Edhe ndryshimet më minore në SHFG në fazat e hershme të CKD shoqërohen me rritje të cistatinës C.[57]

P U N I M

D I P L O M E

1.6 VITAMINA D

Vitamina D është një vitaminë e tretshme në yndyrna (liposolubile). I përngjan steroleve në strukturë dhe funksion dhe konsiderohet si hormon.[60] Vitamina D ndryshe njihet si kalciferol për shkak të rolit të saj që ka në metabolizmin e kalciumit dhe si vitamina antirakitike sepse e parandalon rakitisin. Kjo vitaminë konsiderohet më shumë hormon sesa vitaminë sepse: 

Sintetizohet në trupin e njeriut



Lirohet në qarkullim



Vepron në organe të cakut



Veprimi i saj është i ngjajshëm me atë të hormoneve steroide pasi që lidhet me një receptor në citosol dhe pas lidhjes kompleksi i receptorit të vitaminës vepron me ADN-në për të stimuluar sintezën e kalciumit.[61]

1.6.1 Struktura Vitamina D është me strukturë sterole. Ekzistojnë dy forma të vitaminës D: 

D3 ose Kolekalciferol i prodhuar në mënyrë natyrale. Kjo është forma e cila merret nga burimet e kafshëve në ushqim ose merret nga lëkura nga veprimi i rrezeve ultraviolet nga dielli në 7-dehidro-kolesterol.



D2 ose Ergokalciferol i prodhuar në mënyrë artificiale. Kjo formë përgaditet në laborator duke rrezatuar sterolet e bimëve, ergosterolin.[61]

Kolekalciferoli dhe Ergokalciferoli janë burime të aktivitetit të vitaminës D dhe referohen si provitamina.[60] Baza e strukturës kimike të tyre është bërthama e ciklopentanperhidrofenantrenit.Ergosteroli ndryshon prej kolesterolit sepse në molekulën e vet përmban një lidhje dyfishe më shumë në mes të karboneve 7 dhe 8 të unazës së ciklopentanperhidrofenantrenit.Përveq kësaj në vargun anësor përmban më teper edhe një grup metil dhe një lidhje dyfishe.Ndërsa, 7-dehidro-kolesteroli 43

P U N I M

D I P L O M E

ndryshon nga kolesteroli vetëm për lidhjen dyfishe që ndodhet në mes të karboneve 7 dhe 8 në unazën e ciklopentanperhidrofenantrenit. Përveq këtyre vitaminave (D2 dhe D3) sot njihen edhe substanca të tjera të ngjajshme me to siç janë: vitamina D4, e cila rrjedh prej provitaminës D4 (22-dehidroergosterolit) dhe vitamina D5 që rrjedh prej një derivati të 7-dehidro-kolesterolit, i cili te C24 në vend të grupit metil përmban një grup etil. Të gjitha provitaminat D kanë disa veti të përbashkëta. Këto kanë grupin OH në atomin C3, dy lidhje dyfishe të konjuguara në mes të karboneve C5 e C6, si dhe karboneve C7 e C8, ndërsa për karbonin C17 ndodhet i lidhur vargu i karboneve. Lidhja dyfishe në vargun anësor nuk ka rëndësi biologjike.[62]

1.6.2 Metabolizmi i vitaminës D Absorbimi, transporti dhe deponimi Vitamina D absorbohet në zorrët e holla (duodenum) për të cilën esenciale janë lipidet dhe acidet biliare. Përmës limfës, vitamina D hynë në qarkullim duke u lidhur me α2-globulinën e plazmës dhe pastaj shpërndahet nëpër trup. Mëlçia dhe disa inde tjera ruajnë sasi të vogla të vitaminës D. [60]

Aktivizmi i Vitaminës D Vitamina D është një prohormon. Kolekalciferoli transportohet së pari në mëlçi, ku hidroksilimi ndodh në pozicionin e 25-të, për të formuar 25-hidroksi kolekalciferolin (25-HCC). 25hidroksilaza hepatike është një monooksigjenazë mikrosomale. Kërkon citokrom P-450 dhe NADPH. 25-HCC është froma kryesore e deposë. Në plazmë, 25-HCC është e lidhur me "proteinën lidhëse të vitaminës D”(VDBP), një α2-globulinë. Në veshkë, hidroksilohet më tej në pozicionin e parë. 1-α-hidroksilaza është e vendosur në mitokondrie të TPP-së. Kërkon citokrom P-450, NADPH dhe ferrodoksinë (një proteinë e hekur-squfurit). Kështu, 1,25-dihidroksi koleralciferoli (DHCC) gjenerohet. Meqenëse përmban tre hidroksil grupe në pozicionet 1, 3 dhe 25, quhet gjithashtu Kalcitriol. Kalcitrioli pra është forma aktive e vitaminës; është një hormon. 24,25-dihidroksi kolecalciferoli mund të formohet nga hidroksilimi me 25-HCC në pozicionin e 24-të.[63]

P U N I M

D I P L O M E

Rregullimi i sintezës së 1,25 DHCC Përqendrimi i 1,25-DHCC është i rregulluar nga nivelet plazmatike të kalciumit dhe fosfatit. Ata kontrollojnë reagimin e hidroksilimit në pozicione. Fosfati i ulët plazmatik rrit aktivitetin e 25hidroksikolekalciferol 1-hidroksilazës. Kalciumi i ulët plazmatik rrit prodhimin e hormonit paratiroid i cili nga ana tjetër aktivizon 1-hidroksilazën. Kështu që veprimi i fosfatit është direkt, ndërsa ajo e kalciumit është indirekte në 1-hidroksilazën e veshkave.[60]

FIGURA 5 Metabolizmi dhe funksionet biokimike të vitaminës D (1, 25 DHCC-1, 25dihidroksikolekalciferol) [Dr.U.Satyanarayana | Dr.U.Chakrapani.Biochemistry ELSEVIER A division of Reed Elsevier India Private Limited. 4th revised edition, 2013; 126]

P U N I M

D I P L O M E

1.6.3 Burimet Shumë pak ushqime në natyrë përmbajnë vitaminë D. Mishi i peshkut (si salmoni, ton, dhe skumbri) dhe vajrat e mëlçisë së peshkut janë ndër burimet më të mira. Sasi të vogla të vitaminës D gjenden në mëlçinë e viçit, djathin dhe të verdhën e vezëve. Vitamina D në këto ushqime është kryesisht në formën e vitaminës D3 dhe metabolitit të saj 25 (OH) D3. Disa kërpudha sigurojnë vitaminë D2 në sasi të ndryshueshme. Kërpudha me nivele të shtuara të vitaminës D2 nga ekspozimi ndaj dritës ultravjollcë në kushte të kontrolluara janë gjithashtu të disponueshme.[64]

1.6.4 Roli biologjik i vitaminës D Vitamina D (Kalcitrioli) luan një rol thelbësor si një hormon në rregullimin e metabolizmit të kalciumit dhe fosforit. Ajo mban nivelin normal plazmatik të kalciumit dhe fosforit duke vepruar në zorrë, veshkë dhe kocka. 

Veprimi i kalcitrolit në zorrë - Rrit përqëndrimin e kalciumit dhe fosforit plazmatik duke stimuluar absorbimin e kalciumit dhe fosforit nga zorra duke rritur sintezën e proteinës lidhëse të kalciumit, kalbindinës. Kjo proteinë rrit kapjen e kalciumit nga zorrët.



Veprimi i kalcitrolit në veshka- Stimulon reabsorbimin e kalciumit dhe fosforit nga veshkat dhe ul sekretimin e tyre.



Veprimi i kalcitrolit në kocka- Besohet se kalcitrioli ka rol si anabolik ashtu edhe katabolik në kocka. Kalcitrioli promovon mineralizimin e eshtrave duke depozituar kalciumin dhe fosforin. Kalcitrioli së bashku me PTH stimulojnë mobilizimin e kalciumit dhe fosforit nga kockat duke stimuluar sintezën e osteokalcinës (një proteinë lidhëse e kalciumit në kocka). Kjo shkakton ngritje të nivelit të kalciumit dhe fosforit në plazmë.[65]

P U N I M

D I P L O M E

1.6.5 Hipovitaminoza D Hipovitaminoza D, një pamjaftushmëri ose mungesë e vitaminës D, mund të ndikoj tek burrat dhe gratë gjatë gjithë jetës. Pa nivele adekuate të vitaminës D, pacientët janë në rrezik për shqetësime dentare siç janë sëmundja parodontale, kariesi i dhëmbëve dhe humbja e dhëmbëve; diabeti; sëmundjet kardiovaskulare dhe autoimune; inflamacionin; sëmundjet neuromuskuloskeletale dhe malinjitetet. Të rriturit e moshuar me hipovitaminozë D kanë rrezik të shtuar nga frakturat, osteoporoza, hiperparatiroidizmi dhe depresioni. Hipovitaminoza D mund të klasifikohet si mungesë e vitaminës D ose insuficiencë e vitaminës D. Në të rriturit, mungesa e vitaminës D përcaktohet si një nivel i kalcitrolit në serum (25-hidroksi-vitaminës D) me më pak se 20 ng / ml (50 nmol / L). Pamjaftueshmëria e vitaminës D është përcaktuar si një nivel i kalcitrolit në serum prej 20 deri 30 ng / ml (50 deri 75 nmol / L). Hipovitaminoza D mund të jetë rezultat i disa shkaqeve. Këto përfshijnë prodhimin e mangët të vitaminës D në lëkurë, mungesën e marrjes së kësaj vitamine përmës ushqimit, humbjet e përshpejtuara të vitaminës D, demtim në aktivizimin e vitaminës D dhe rezistencën ndaj efekteve biologjike të vitaminës aktive D.[66] Mungesa e vitaminës shkakton rakit tek fëmijët në rritje dhe osteomalaci tek të rriturit. Rakiti- Në mungesë të vitaminës D, në vend që rritja të ndodh normalisht, proliferimi i osteoblasteve nuk zhvillohet në mënyrë të rregullt dhe nuk shoqërohet me vaskularizim dhe mineralizim në shkallë normale. Kjo rezulton në parregullsi në zonën e kalcifikimit të përkohshëm. Qelizat e kërcit nuk degjenerohen si duhet dhe skajet e kockave të gjata bëhen të mëdha dhe të butë. Mineralet e kockave mund të reabsorbohen larg boshtit të kockave të gjata duke i bërë ato të butë. Lakimi i eshtrave të gjata rrit deformimet e tilla si këmbët e harkuara dhe kërcitjen e gjunjëve. Kyçet e këmbës, gjunjët dhe bërrylat fryhen për shkak të ënjtjes së kërcit epifizor. Ekzistojnë dy lloje të rakitit në mungesë të vitaminës D. Tipi I: Trashëgohet si tipar autosomal recesiv karakterizohet nga defektet në shndërrimin e 25-OH-D3 në kalcitriol, d.m.th mungesa e 1-α-Hydroksilazës. Tipi II: Është një çrregullim autosomal recesiv në të cilin ndodhet një ndryshim i një aminoacidi të vetëm në një nga vendet lidhëse të ADN-së për receptorët. Kjo i bën receptorët jofunksionalë. 47

P U N I M

D I P L O M E

Osteomalacia- Mungesa e vitaminës D tek të rriturit është osteomalacia e cila është e rrallë. Mund të ndodhë: Në shtatëzani dhe laktacion- kur ka kërkesa shtesë të kësaj vitamine dhe nga drenimi i saj me qumësht; Tek gratë që zbatojnë purdah, ose në klimat ku rrezet e diellit janë të pakta, absorbimi i kalciumit dhe fosforit është i ulur. Si pasojë, mineralizimi i osteoidit për të formuar kockat është i dëmtuar. Kocka të tilla bëhen të buta. Kjo prek veçanërisht kockat e legenit.[67] Osteodistrofia renale- CKD shkaktojnë ulje të aftësisë për të formuar vitaminën D aktive si dhe retension të rritur të fosfatit, duke rezultuar në hiperfosfatemi dhe hipokalcemia. Kalciumi i ulët i gjakut shkakton një rritje të PTH-së dhe demineralizim të kockave i shoqëruar me lëshimin të kalciumit dhe fosfatit. Plotësimi me kalcitriol është një terapi efektive.[68]

1.6.6 Hipervitaminoza D Hipervitaminoza D është një gjendje e rrallë, por potencialisht e rëndë. Ndodh kur merret shumë vitaminë D. Zakonisht është rezultat i marrjes së suplementeve të vitaminës D me dozë të lartë. Hipervitaminoza D mund të shkaktoj nivele anormale të larta të kalciumit në gjak. Kjo mund të ndikojë në kocka, inde dhe organe të tjera. Mund të çojë në presion të lartë të gjakut, demineralizim të eshtrave dhe dëmtim të veshkave nëse nuk trajtohet.[69] Konfuzioni, apatia, të vjellat e përsëritura, dhimbjet e barkut, poliuria, polidipsia dhe dehidratimi janë simptomat klinike të vërejtura më shpesh nga toksiciteti i vitaminës D (VDT; vitamin D intoxication) ose hiperviatminoza D.[70]

P U N I M

D I P L O M E

1.7 KALCIUMI Kalciumi është një nutritient ushqyes thelbësor që është i nevojshëm për shumë funksione në shëndetin e njeriut. Kalciumi është minerali më i bollshëm në trup rreth 99% që gjendet në dhëmbë dhe kocka. Vetëm 1% gjendet në serum.[71] Kalciumi në sistemin e qarkullimit të gjakut, lëngun jashtëqelizor, muskujt dhe indet e tjera është thelbësor për ndërmjetësimin e kontraksioneve vaskulare dhe vazodilatimit, funksionimin e muskujve, transmetimin nervor, sinjalizimin ndërqelizor dhe sekretimin hormonal. Indet e eshtrave shërbejnë si një rezervuar dhe burim i kalciumit për këto nevoja kritike metabolike përmes procesit të rimodelimit të kockave. [72]

1.6.1 Metabolizmi i kalciumit

Rrugët metabolike që kontribuojnë në ruajtjen e niveleve të kalciumit në serum janë proceset e rimodelimit të kockave, absorbimi dhe sekretimi nga zorrët dhe mbajtja e Ca nga veshkat, por hiperkalcemia ndodh kur të paktën 2 nga këto 3 rrugë metabolike çrregullohen.[73] Nëse kalciumi është i tretshëm, ai tretet lehtësisht në ujë ose acidin e stomakut.Kalciumi shpërndahet në stomak dhe absorbohet përmes rreshtimit në zorrët e holla për te kaluar në qarkullim të gjakut.[74] Në absorbimin e kalciumit ndikojnë disa faktor: 

Vitamina D ndihmon absorbimin më të mirë të kalciumir në zorrën e hollë. Ajo gjithashtu pengon lidhjen e kalciumit me acidin fitinik i cili e ngadalëson thithjen sepse acidi fitinik, kriprat e tij fitatet dhe oksalatet formojnë kripra të kalciumit që janë të patretshme



Reaksioni elektrokimik (pH) i lëngut gastrik dhe atij të zorrës. Ambienti acidik i lëngut gastrik e përmison dukshëm tretshmërinë e kripërave të kalciumit dhe fosfateve organike të ushqimit, kurse më pak ambienti alkalin. Kjo është parakusht shumë i rëndësishëm për thithjen e kalciumit.

P U N I M 

D I P L O M E

Raporti kalcium-fosfor në ushqim. Përpara është menduar se raporti i tyre optimal është 2:1. Mirëpo, është treguar se sipas ligjit të veprimit të masës aktive çdo rritje e kalciumit në raport me fosfatet, pa mëshirë do të shkaktohet precipitimi i tij.



Përmbajtja me tepricë e acideve yndyrore në ushqim shkakton formimin e sapuneve me kalcium pak të tretshem e të thithshme keq.



Përmbajtja e magnezit në ushqim e vështirëson thithjen e kalciumit prej zorrës. Kështu ndikojnë edhe elementet :Fe, Al dhe Sr.



Ushqimi i pasur me proteina e ndihmon thithjen e kalciumit



Ushqimi i pasur me glucide e ndihmon thithjen e kalciumit.

Kalciumi eliminohet prej organizmit të njeriut përmes traktit digjestiv, lëkurës dhe veshkave. Besohet se afër 70-90% e sasisë së gjithmbarshme të kalciumit eliminohet përmes traktit digjestiv. Nga pjesa e ngelur e tij, më së shumti eliminohet me djersë, kurse vetëm një pjesë e vogël eleminohet me anën e veshkave. Tubulat e veshkave kanë aftësi reabsorbuese, kështu që rreth 99% e kalciumit të filtruar reabsorbohet.[75] Metabolizmi i kalciumit, veçanërisht nivelet e Ca që gjenden në gjak dhe inde, rregullohet kryesisht nga tre hormone: (1) hormoni paratiroid (PTH) nga gjëndrat paratiroide; (2) kalcitonina (CT) nga qelizat C të organeve tiroide dhe ultimobrankiale, dhe (3) dihidroksi kolekalciferol (kalciferol), i formuar nga vitamina D në mëlçi dhe veshka.[76]

1.6.2 Burimet Burimet e kalciumit përfshijnë: qumështin, djathin dhe ushqime të tjera të produkteve të qumështit, perimet me gjethe jeshile - si brokoli, lakra dhe okra, por jo spinaqi pastaj fasulet soja, arrat, buka dhe çdo gjë e bërë me miell të fortifikuar, peshku- siç janë sardelet.[77] Rekomandimet aktuale për nevoja ditore të kalciumit nga Instituti i Mjekësisë, sipas moshës janë: Gratë 50 e më të reja: 1.000 mg në ditë, Burrat 70 vjeç dhe më të rinj: 1.000 mg në ditë, Gratë mbi 50: 1200 mg në ditë, Burrat mbi 70: 1.200 mg në ditë.[78]

P U N I M

D I P L O M E

1.6.3 Roli i kalciumit Kalciumi hyn në përbërjen e indeve të forta, përkatësisht merr pjesë në procesin e osteogjenezës. Merr pjesë në proceset e hemostazës duke ndërhyrë në të gjitha fazat e saj, por këtu theksojmë se sa do i ulët të jetë niveli i kalciumit në gjak ai gjithmon do të mbetet i mjaftushëm për procesin e hemostazës. Ca++ pakëson vetinë e koloideve për të lidhur ujin, merr pjesë në rregullimin e përshkushmërisë së membranave qelizore, merr pjesë në ruajtjen e ngacmushmërisë normale të SNQ.[75]

1.6.4 Hipokalcemia Vlerat referente të kalciumit janë 2,14-2,53 mmol/L.[79] Hipokalcemia përcaktohet si një përqendrim i përgjithshëm i kalciumit në serum <8.8 mg / dL (<2.10 mmol / L) ose si një përqendrim i kalciumit jonizues të serumit <4.7 mg / dL (<1,17 mmol / L). Shkaqet e hipokalcemisë përfshijnë: hipoalbumineminë, hipomagneseminë, hiperfosfateminë, efektet e ilaçeve, efektet kirurgjikale, mangësi ose rezistencë e PTH, mangësi ose rezistencë e vitaminës D.[80] Shkaqe tjera konsiderohen: CRF, alkoolizmi, çrregullime të gjakut dhe disa tipe të leukemisë, një ndërlikim i kimioterapisë, sindromi i lizës së tumorit ndodh kur trupi shkatërron qelizat e tumorit me shpejtësi, pas kimioterapisë. Kjo mund të shkaktojë hipokalcemi, disa gjëra në dietë si kafeina, fosfatet dhe disa antibiotikë të caktuar mund ta bëjnë të vështirë përthithjen e kalciumit.[81] Mungesa e kalciumit në fazën e hershme mund të mos shkaktojë simptoma. Sidoqoftë, simptomat zhvillohen derisa gjendja përparon. Simptoma të rënda të hipokalcemisë përfshijnë: konfuzion ose humbje kujtese, spazma të muskujve, mpirje dhe ndjesi shpimi gjilpërash në duar, këmbë dhe fytyrë, depression, halucinacione, ngërçe muskulore, thonj të dobët dhe të brishtë, thyerje e lehtë e eshtrave.[82] Mungesa e kalciumit mund të çojë në osteopeni dhe osteoporozë. Osteopenia zvogëlon dendësinë minerale të eshtrave, dhe mund të çojë në osteoporozë. Osteoporoza i bën kockat më të holla dhe më të ndjeshme ndaj frakturave. Mund të shkaktojë dhimbje, probleme me qendrimin dhe paaftësi eventuale.[83]

P U N I M

D I P L O M E

1.6.5 Hiperkalcemia Hiperkalcemia mund të rezultojë kur shumë kalcium hyn në lëngun jashtëqelizor ose kur ka sekretim të pamjaftueshëm të kalciumit nga veshkat. Përafërsisht 90% të rasteve të hiperkalcemisë janë shkaktuar nga malinjiteti ose hiperparatiroidizmi. Hiperkalcemia prek pothuajse çdo sistem organesh në trup, por veçanërisht prek sistemin nervor qendror (SNQ) dhe veshkat. Efektet në SNQ përfshijnë: letargji, dobësi, konfuzion, komë. Efektet në veshka përfshijnë: poliuri, nokturi, dehidratim, gurë në veshka dhe insuficiencë të veshkave. Efektet gastrointestinale përfshijnë: kapsllëk, të përziera, anoreksi, pancreatitis, ulçerë të stomakut. Efektet kardiake përfshijnë sinkopë nga aritmitë. Hiperkalcemia gjithashtu shkakton hypertension nga mosfunksionim renal dhe vazokonstrikcion i drejtpërdrejtë.[84]

1.7

FOSFORI

Fosfori është një mineral që përbën 1% të peshës totale të trupit të një personi. Është i pranishëm në çdo qelizë të trupit.[85] Fosfori punon së bashku me kalciumin dhe lëndë ushqyese të tjera për të ndërtuar kockat dhe dhëmbët e shëndetshëm. Fosfori gjithashtu ndihmon në ruajtjen e ekuilibrit normal acido-bazik, ndihmon rritjen dhe është i përfshirë në ruajtjen dhe përdorimin e energjisë.[86]

1.7.1 Metabolizmi i Fosforit Fosfori në trup është i pranishëm në formë organike dhe inorganike. Përveç formës jonike, fosfori merr pjesë në aktivitete në formën e kripërave fosfate. Fosfori është i pranishëm si fosfat, dhe këto dy terma zakonisht përdoren në mënyrë të ndrrueshme. Homeostaza e fosforit në trup përcaktohet me rregullimin e absorbimit të fosfatit dietik nga zorrët, reabsorbimin dhe sekretimin

P U N I M

D I P L O M E

renal dhe rregullimin përmes hapësirave jashtëqelizore dhe kockore. Rreth 85% e fosfatit është i pranishëm në kocka dhe dhëmbë dhe rreth 1% në lëng jashtëqelizor. Pjesa tjetër gjendet në indet e buta. Nivelet e fosforit në serum rregullohen nga një grup i ndërlikuar i proceseve që ndodhin në zorrë, skelet dhe veshka. Rregullatorët kryesorë të njohur aktualisht të homeostazës së fosfatit përfshijnë PTH, kalcitriolin dhe një numër peptidesh të njohura kolektivisht si "fosfatoninat" nga të cilat faktori i rritjes së fibroblastit-23 (FGF-23) është njohur më së miri.[87]

1.7.2 Burimet Fosfori gjendet në sasi të larta në ushqime proteinike siç janë qumështi dhe produktet e qumështit, mishi, fasulet, thjerrëzat dhe arrat. Drithërat, sidomos drithërat e plota sigurojnë fosfor. Fosfori gjendet në sasi më të vogla në perime dhe fruta. Nevojat ditore për fosfat janë: Meshkuj dhe femra të moshës 19-70 vjeçare | 700 mg/ditë, Meshkuj dhe femra të moshës mbi 70 vjeç | 700 mg/ditë.[86]

1.7.3 Roli i fosforit Fosfori nevojitet për të mbajtur kockat e forta dhe të shëndetshme, ndihmon në krijimin e energjisë dhe në lëvizjen e muskujve. Për më tepër fosfori ndihmon në: ndërtimin e kockave dhe dhëmbëve të fortë, filtron mbeturinat nga veshkët, menaxhon trupin në ruajtjen dhe përdorimin e energjisë, rrit si dhe mirëmban e riparon indet dhe qelizat, prodhon ARN dhe ADN, ekuilibron dhe përdor vitaminat e tilla si vitamina B dhe D si dhe minerale tjera si jodi, magnezi dhe zinku, ndihmon njëashtu në tkurrjen e muskujve, mban një ritëm të rregullt të zemrës, lehtëson përcjelljet nervore etj.[88]

P U N I M

D I P L O M E

1.7.4 Hipofosfatemia Hipofosfatemia përcaktohet si një përqendrim i fosfatit në serum më pak se 2.5 mg / dl dhe hipofosfatemia e rëndë më pak se 1mg / dl. Hipofosfatemia fiziologjike e rëndësishme dhe simptomatike ndodh në përgjithësi kur përqendrimi i fosfatit në serum është nën 1 mg / dl.[89] Hipofosfatemia ka shkaqe të shumta, por hipofosfatemia akute klinike paraqitet në ambiente relativisht të pakta klinike, përfshirë këtu: Fazën e rikuperimit të ketoacidozës diabetike, alkolizmi akut, djegiet e rënda, alkaloza e rëndë respiratore. Hipofosfatemia akute e rëndë me nivel të fosforit në serum <1 mg / dL (<0,32 mmol / L) shkaktohet më së shpeshti nga ndërrimet ndërqelizore të fosfatit shpesh të mbivendosura në zbrazjen e fosfatit kronik. Hipofosfatemia kronike zakonisht është rezultat i zvogëlimit të reabsorbimit të fosfatit renal. Shkaqet përfshijnë: Rritje të niveleve të PTH-së, si në hiperparatiroidizmin parësor dhe sekondar, çrregullime të tjera hormonale, siç janë sindroma Cushing dhe hipotiroidizmi, mungesa e vitaminës D, çrregullimet e elektroliteve siç janë hipomagnesemia dhe hipokalemia, përdorimi i gjatë i diuretikëve. Megjithëse hipofosfatemia zakonisht është asimptomatike, anoreksia, dobësia e muskujve dhe osteomalacia mund të ndodh tek mungesa e rëndë kronike e fosforit. Mund të shfaqen shqetësime serioze neuromuskulare, përfshirë encefalopatinë progresive, konfiskimet, komën dhe vdekjen. Dobësia e muskujve te hipofosfatemia e thellë mund të shoqërohet me rhabdomiolizë, veçanërisht në alkoolizmin akut. Çrregullimet hematologjike të hipofosfatemisë së thellë përfshijnë aneminë hemolitike, uljen e lëshimit të oksigjenit nga hemoglobina dhe funksionin e dëmtuar të leukociteve dhe trombociteve.[90]

1.7.5 Hiperfosfatemia Hiperfosfatemia është një përqendrim i fosfatit në serum > 4,5 mg / dL (> 1.46 mmol / L). Shkaqet përfshijnë CKD, hipoparatiroidizmin dhe acidozën metabolike ose respiratore. Shkaku i zakonshëm i hiperfosfatemisë është: ulja e sekretimit renal të fosfatit. Insuficienca renale e përparuar (GFR <30 ml / min) zvogëlon ekskretimin e nevojshëm duke rritur fosfatin në serum. Defektet në sekretimin renal të fosfatit në mungesë të insuficiencës renale ndodhin edhe në

P U N I M

D I P L O M E

pseudohipoparatiroidizëm, hipoparatiroidizëm dhe shtypjen paratiroide (si nga hiperkalcemia për shkak të vitaminës A ose D të tepërt ose sëmundjes granulomatoze). Hiperfosfatemia herë pas here rezulton nga një zhvendosje ndërqelizore e fosfatit në hapësirën jashtëqelizore që është aq e madhe sa kapaciteti ekskretues i veshkave mbingarkohet. Kjo zhvendosje ndërqelizore ndodh më shpesh në: ketoacidozën diabetike, lëndimet dërrmuese, rhabdomiolizën jotraumatike, infeksionet mbingarkuese sistemike, sindromin e lizës së tumorit. Hiperfosfatemia mund të ndodhë edhe me administrim të tepërt të fosfatit oral. Hiperfosfatemia luan një rol kritik në zhvillimin e hiperparatiroidizmit sekondar dhe osteodistrofisë renale në pacientët me sëmundje kronike të përparuar të veshkave, si dhe në pacientët me dializë. Shumica e pacientëve me hipofosfatemi janë asimptomatik, megjithëse simptomat e hipokalcemisë, përfshirë tetaninë mund të ndodhin kur hipokalcemia shoqëruese është e pranishme. Kalcifikimet e indeve të buta janë të zakonshme në mesin e pacientëve me CKD; ato shfaqen si noduse lehtësisht të prekshme, të forta, nënlëkurore shpesh me gërvishtje mbingarkuese. Studimet e imazheve shpesh tregojnë se kalcifikimet vaskulare rreshtohen në arteriet kryesore.[91]

1.7 PARATHORMONI Hormoni paratiroid (PTH), i quajtur edhe parathormon ose parathyrin, është një hormon i sekretuar nga gjëndrat paratiroide që rregullon nivelin e kalciumit në serum.[92] Këtë e bën përmes veprimeve të tij mbi veshkat, kockat dhe zorrët. Në kocka - PTH stimulon lëshimin e kalciumit nga depot e mëdha të kalciumit në kocka për në qarkullim të gjakut. Kjo rrit shkatërrimin e kockave dhe zvogëlon formimin e kockave të reja. Në veshka - PTH zvogëlon humbjen e kalciumit në urinë si dhe stimulon gjithashtu prodhimin e vitaminës D aktive në veshka. Në zorrë - PTH rrit indirekt thithjen e kalciumit nga ushqimi në zorrë, përmes efekteve të tij në metabolizmin e vitaminës D. PTH kontrollohet kryesisht nga feedback-u negativ i niveleve të kalciumit në gjak ndaj gjëndrave paratiroide. Nivelet e ulëta të kalciumit në gjak stimulojnë sekretimin e PTH-së, ndërsa nivelet e larta të kalciumit në gjak parandalojnë lëshimin e PTH-së.[93]

P U N I M

D I P L O M E

1.8.1 Hiperparatiroidizmi Hiperparatiroidizmi është një gjendje në të cilën një ose më shumë nga gjëndrat paratiroide bëhen hiperaktive dhe sekretojnë shumë hormon paratiroid (PTH). Kjo bën që niveli i kalciumit në gjak të rritet, gjendje e njohur si hiperkalcemia.[94] Hiperparatiroidizmi shkaktohet nga faktorë që rrisin prodhimin e PTH-së. Çrregullimi në përgjithësi mund të ndahet në dy lloje bazuar në shkakun. Hiperparatiroidizmi mund të ndodhë për shkak të një problemi me gjëndrat paratiroide (hiperparatiroidizmi parësor) ose për shkak të një sëmundje tjetër që ndikon në funksionimin e gjëndrave (hiperparatiroidizmi sekondar). Hiperparatiroidizmi parësor ndodh për shkak të ndonjë problemi me një ose më shumë nga katër gjëndrat paratiroide. Shkaqet kryesore përfshijnë: 

Një rritje jo kanceroze (adenoma) në gjëndërr është shkaku më i zakonshëm.



Zgjerimi (hiperplazia) e dy ose më shumë gjëndrave paratiroide përbën shumicën e rasteve të tjera.



Një tumor kanceroz (malinj) është një shkak i rrallë i hiperparatiroidizmit parësor.

Hiperparatiroidizmi sekondar është rezultat i gjendjeve tjera që ulin nivelin e kalciumit. Prandaj, gjëndrat paratiroide punojnë për të kompensuar humbjen e kalciumit. Faktorët që mund të kontribuojnë në hiperparatiroidizmin sekondar përfshijnë: 

Mungesa e rëndë e kalciumit.



Mungesë e rëndë e vitaminës D.



CRF - është shkaku më i zakonshëm i hiperparatiroidizmit sekondar. [95]

Hiperparatiroidizmi zakonisht shkakton pak ose aspak simptoma. Ashpërsia e simptomave nuk lidhet gjithmonë me nivelin e kalciumit në gjak. Nëse ka simptoma, ato mund të jenë të ndryshme dhe përfshijnë: depresion, lodhje, etje dhe urinim i shumtë, plogështi dhe humbje e oreksit, dobësi e muskujve, kapsllëk, dhimbje barku, humbja e përqendrimit, konfuzion i moderuar. Nëse mbetet i patrajtuar, nivelet e larta të kalciumit në gjak mund të shkaktojnë: të vjella, dehidratim, ngatërrim, spazma të muskujve, dhimbje kockash ose butësi, dhimbje të 56

P U N I M

D I P L O M E

nyjeve, rrahje zemre të çrregullta, presion të lartë të gjakut (hipertension). Mund të shkaktojë edhe një numër komplikimesh të tjera të mundshme, përfshirë: osteoporozën dhe frakturat kockore, gurë në veshka, bllokim, dëmtim ose insuficiencë të veshkave, ulcera peptike si dhe pankreatit (inflamacion i pankreasit). Në raste shumë të rënda të hiperparatiroidizmit, niveli i lartë i kalciumit mund të çojë në insuficiencë të shpejtë të veshkave, humbje të vetëdijes, gjendje kome ose anomali serioze të ritmit të zemrës që kërcënojnë jetën.[96] Hiperparatiroidizmi parësor diagnostikohet përmes testeve të gjakut. Meqenëse niveli PTH-së kontrollon nivelin e kalciumit, të dy nivelet normalisht lëvizin në drejtime të kundërta. Kur niveli i kalciumit në gjak është i lartë, niveli i PTH duhet të jetë i ulët ose në fundin e poshtëm të normales. Kur niveli i kalciumit në gjak është i ulët, niveli i PTH duhet të rritet. Në hiperparatiroidizmin parësor, të dy nivelet janë të rritura. Teste shtesë që mund të jenë të dobishme për të bërë diagnostikimin e hiperparatiroidizmit parësor përfshijnë nivelin e fosforit në gjak, nivelin e vitaminës D, nivelin e kalciumit në urinë (një test i urinës së kalciumit të mbledhur gjatë një periudhe 24-orëshe), dhe nivelin e kreatininës në gjak (si njësi matëse e funksionit të veshkave). Niveli i kalciumit në urinë 24 orëshe do të ndihmojë në përcaktimin nëse individi ka hiperkalcemi hipokalciurike familjare (një gjendje beninje që nuk kërkon kirurgji). Nivelet e vitaminës D duhet të kontrollohen sepse nivelet e ulëta të vitaminës D shkaktojnë hiperparatiroidizëm sekondar dhe nivelet e vitaminës D duhet të zëvendësohen me kujdes para se të bëhet puna e mëtutjeshme. Pacientët me nivele të ngritura të kalciumit dhe PTH-së gjithashtu duhet të testohen për densitetin e kockave të tyre. Kjo bëhet me anë të një testi të veçantë me rreze x i quajtur DEXA-scan.[97]

1.8.2 Hipoparatiroidizmi Hipoparatiroidizmi është një gjendje e rrallë që shfaqet kur gjëndrat paratiroide nuk prodhojnë mjaftueshëm PTH. Sasia e vogël e PTH-së shkakton nivele të ulëta të kalciumit dhe nivele të larta të fosforit në trup.[98] Shkaku më i zakonshëm i hipoparatiroidizmit është dëmtimi i gjëndrave paratiroide gjatë operacionit të tiroides ose qafës. Mund të shkaktohet gjithashtu edhe nga gjendje tjera përfshirë:

P U N I M 

Trajtimin me jodit radioaktiv për hipertireozë



Niveli shumë i ulët i magnezit në gjak



Sulmi autoimun ndaj gjëndrave paratiroide

D I P L O M E

Sindroma DiGeorge është një sëmundje e fëmijërisë në të cilën shfaqet hipoparatiroidizmi sepse të gjitha gjëndrat paratiroide mungojnë gjatë lindjes. Kjo sëmundje përfshin probleme të tjera shëndetësore përveç hipoparatiroidizmit.Hipoparatiroidizmi familjar shfaqet me sëmundje të tjera endokrine, siç është insuficenca adrenale në një sindrom të quajtur sindroma autoimune poliglandulare e tipit I (PGA I - type I polyglandular autoimmune syndrom).[99] Simptomat e hipoparatiroidizmit mund të përfshijnë: një ndjesi shpimi gjilpërash (parestezia) në majë të gishtave, gishtërinjëve dhe buzëve, dridhje e muskujve të fytyrës, dhimbje të muskujve ose dhimbje barku, veçanërisht në këmbë, thembra ose në bark, lodhje, ndryshimet të humorit të tilla si ndjenja e të qenurit të irrituar, të shqetësuar ose depresion, lekure e thate, brishtësi e thonjëve. [100]

Diagnoza e hipoparatiroidizmit bëhët përmes anamnezës mjekësore dhe ekzaminimit fizik.

Testet e gjakut që tregojnë që kemi të bëjmë me hipoparatiroidizëm përfshijnë: nivel të ulët të kalciumit në gjak, nivel të ulët të PTH-së, nivel të lartë të fosforit në gjak, nivel të ulët të magnezit në gjak. Gjithashtu një test i urinës mund të përformohet për të përcaktuar nëse trupi ekskreton shumë kalcium.[101]

1.9 PASOJAT E INSUFICIENCËS RENALE KRONIKE NË METABOLIZMIN E VITAMINËS D, KALCIUMIT, FOSFORIT DHE PTH-SË Çrregullimi i këmbimit të kalciumit dhe fosfateve dhe çrregullimet e sistemit kockor zhvillohen në CRF. Kur filtrimi glomerular bië në 25% të vlerës normale apo nën të, vjen deri te ngecja veshkore e fosfateve. Për shkak të hiperfosfatemisë dhe deficitit të parenkimit të veshkës, zvogëlohet prodhimi i 1,25(OH)2D3. Zvogëlimi pasues i përqëndrimit të kalciumit e nxit tajimin e PTH-së. Këta janë faktorët kryesor të çrregullimit të sistemit kockor në uremi, që manifestohen si osteodistrofia renale. Për patogjenezën e osteodistrofisë renale posaçërisht është e rëndësishme mbajtja e fosfateve në organizëm dhe zvogëlimi i përqëndrimit të 1,25(OH)2D3 në plazmë. 58

P U N I M

D I P L O M E

Këto dy çrregullime janë të rëndësishme për zhvillimin e hipokalcemisë me zhvillimin pasues të hiperparatireozës dytësore. Rritjet tranzitore të përqëndrimit të fosfateve në plazmë paraqiten herët gjatë sëmundjes për shkak të filtrimit të zvogluar glomerular. Hiperfosfatemia zvogëlon përqëndrimin e kalciumit në plazmë dhe rrit tajimin e PTH-së si dhe frenon aktivitetin e 1αhidroksilazës në veshkë, gjë që zvogëlon prodhimin e 1,25(OH)2D3. Çrregullimet e metabolizmit të vitaminës D, ndikojnë në përqëndrimin e kalciumit dhe fosfateve në pacientet me uremi. Krijimi i zvogëluar i 1,25(OH)2D3 për shkak të hiperfosfatemisë dhe shkatërrimit të parenkimit të veshkës gjatë sëmundjes së veshkës, shkakton zvogëlim të absorbimit të kalciumit dhe hipokalcemi kaluese. Hipokalcemia dhe mungesa e 1,25(OH)2D3 nxisin tajimin e PTH-së. Në të vërtetë, vitamina D3 normalisht frenon ekspresionin e gjenit për PTH në gjëndrrat paratiroide, kështu që mangësia e saj në sëmundjen renale është shkak i hipërparatireozës sekondare. Pasojë e përqëndrimit të lartë të PTH-së është normalizimi apo bile edhe rritja e përqëndrimit të kalciumit në plazmë, por në llogari të resorbimit dhe demineralizimit të kockave. Resorbimi dhe demineralizimi zënë fill si pasojë e aktivitetit të rritur osteoklastik, diferencimit të shpejtuar të mononuklearëve në osteoklaste, si dhe krijimit të shtuar të kolagjenit kockor. Të gjitha këto çojnë në ostetis fibrosa cystica. Përqëndrimet e ulëta të 1,25(OH)2D3 në gjak tok me hipokalceminë janë përgjegjëse për osteomalacinë.[44]

2.0 QËLLIMI I PUNIMIT Duke marrë parasysh shpeshtësinë e insuficiencës renale kronike te ne si qëllim fundamental i këtij punim-hulumtim diplome ka qenë analizimi dhe përcaktimi i parametrave biokimik si: Vitaminës D, Kalciumit, Fosforit dhe Parathormonit te këta të sëmurë, duke u bazuar në impaktin e tyre të gjerë në këtë lloj sëmundje, me qëllim të përcjelljes së komplikimeve të mundshme që sjellin këta lloj parametra dhe si aspiratë kryesore trajtimin e hershëm te këta të sëmurë. Sipas studimeve të shumta, një nga shkaktarët e incidencës të lartë të morbiditetit dhe mortalitetit kardiovaskularë te këta të sëmurë është edhe mungesa e vitaminës D. Gjithashtu si qëllim pasues ka qenë të përcaktohet korrelacioni i vitaminës D me koncentrimin e uresë dhe të kreatininës si tregues të filtrimit glomerular.

P U N I M

D I P L O M E

3.0 MATERIALI DHE METODAT E PUNËS Për këtë punim janë ekzaminuar gjithësej 80 mostra të gjakut, të ndara në dy grupe, grupi i sëmurë dhe grupi kontrrollë. Në grupin e parë janë 40 të sëmurë me insuficiencë kronike renale të cilët i janë nënshturar hemodializës në periudhë kohore më tepër se 5 vjet. Grupi i dytë janë grupi i kontrollit, i përbërë prej 40 personave klinikisht të shëndoshë. Te të dyja grupet janë punuar: vitamina D, PTH, Kalciumi dhe Fosfori, ndërsa te grupi i sëmurë janë përcaktuar edhe urea dhe kreatinina. Të gjithë të sëmurët, i janë nënshtruar hemodializes në Klinikën e Nefrologjisë në QKUK. Venepunksioni është bërë në mëngjes para aplikimit te hemodializes. Të gjitha mostrat e marra janë sjellë në Klinikën e Biokimisë për përcaktimin e parametrave biokimik. Të gjitha mostrat janë testuar për nivelin e 25-OH Vitamin-D total, në aparatin Mini Vidas (bioMeriux, France) sipas protokolit të prodhuesit ne Laboratorin “Jeta” në Prishtinë. Parametrat biokimik: Kreatinina, Urea, Kalciumi, Fosfori janë përcaktuar në autoanalizatorin biokimik “I-lab 650”, ndërsa PTH është punuar me metoden kemiuminishente në aparatin imunologjik të tipit Cobas, në Klinikën e Biokimisë Klinikë pranë QKUK-së në Prishtinë.

3.1 Metoda e percaktimit te vitaminës D VIDAS® 25 OH Vitamina D totale është një test i automatizuar sasior për përcaktimin e 25hydroxyvitamin D totale në serum apo plazmë me metodën ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay). Ena e fazës së ngurtë (SPR) shërben për përgatitjet primare të mostrës dhe për pipetim gjatë procedurës së punes. Mostra së pari përzihet me reagjentin para përgaditor i cili bënë shkëputjen e lidhjes së vitaminës D nga proteina e saj. Mostra e përfituar pastaj dërgohet në pjesën e caktuar që përmban Fosfatazë alkaline (ALP), si antitrup është anti-vitamina D (konjugati). Antigjeni i vitaminës D prezente në mostër dhe antigjeni i vitaminës D që gjendet brenda SPR-së garojnë për pozita lidhëse me konjugatin antitrup vitamin D-ALP. Gjatë fazës finale, substrati (4-Methylumbelliferyl phosphate) me cikle hyn dhe del prej SPRsë. Enzim konjugati katalizon hidrolizën e këtij substrati në një produkt fluroshent (4-Methylumbelliferone), fluroshenca e të cilit matet me gjatësi valore 450 nm. Intensisteti i fluroshencës 60

P U N I M

D I P L O M E

është në përpjestim të drejtë me përqëndrimin e antigjenit të vitaminës D të pranishëm në mostër. Në fund të ciklit të punës rezultati kalkulohet automatikisht nga aparati varësisht nga kurba e kalibrimit e regjistruar paraprakisht .Vlerat referente të VIDAS® 25 OH Vitamina D Total janë në përputhje me rekomandimet ndërkombëtare klinike.[102]

3.2 Metoda e përcaktimit të kalciumit Kalciumi është përcaktuar me metodë kolorimetrike e bazuar ne reaksionin e kalciumit me ocresolphthalein complexone në mjedis alkalin dhe formohet complex me ngjyrë vjollce. Kalcium (Ca) + o-cresolphthalein complexone ------------- complex me ngjyrë vjollce Ngritja e abosrbancës për shkak të kompleksit me ngjyrë vjollcë është proporcionale me koncentrimin e kalciumit ne mostër.

3.3 Metoda e përcaktimit të fosforit Përcaktimi i fosforit është bërë me metodë spektrofotometrike bazuar në reaksionin: Fosfati Inorganik (PO43−) + Amonium Molibdati ---------

Acid Sulfurik

------------ Komplex i

pareduktuar Rritja e absorbancës për shkak të formimit të kompleksit fofomolibdat i pareduktuar është proporcionale me nivelin e fosforit në mostër.

3.4 Metoda e përcaktimit të PTH-së PTH është përcaktuar me metodën kemiluminishente me dy antitrupë të lidhur për epitopet e ndryshme të antigjenit, në këtë rast të PTH-së, sipas metodës të ashtu quajtur “sandwich”. Antitrupat specifik janë të mveshur me ruthenium, ndërsa microvetat janë të mveshura me streptavidin. Pas dy inkubimeve ku bëhet reaksioni antigjen antitrup lexohet luminishenca apo drita e emetuar e cila është proporcionale me koncentrimin e PTH në mostrën e caktuar.

P U N I M

D I P L O M E

4.0 REZULTATET Përpunimi i të dhënave dhe paraqitja e rezultateve është bërë në programin Excel. Është gjetur mesatarja (X bar), devijimi standard (SD), gabimi standard (SE), koeficienti i variacionit (CV), signifikanca (P), korrelacioni (R). Tabela 1. Vlera e vitaminës D sipas grupeve Parametrat statistikor Grupi i të sëmurëve Grupi kontrollë Nr N- Personat e ekzaminuar 40 40 1 X bar – mesatarja 8.82 17.89 2 SD – devijimi standard 1.26 3.47 3 CV- koeficienti i variacionit 14.28% 19.39% 4 SE- gabimi standard 0.201 0.555 5 Signifikanca (p) <0.001 6 Sipas tabelës Nr.1 vlera mesatare e vitaminës D te grupi i sëmurë është shumë më e ulët krahasuar me grupin e shëndoshë dhe dallimi është me rëndësi statistikore ku p<0.001 Tabela 2. Vlerat e kalciumit sipas grupeve Nr Parametrat statistikor Grupi i të sëmurëve Grupi kontrollë 1 N- Personat e ekzaminuar 40 40 2 X bar – mesatarja 2.2 2.26 3 SD – devijimi standard 0.24 0.25 4 CV- koeficienti i variacionit 10.9% 11.06% 5 SE- gabimi standard 0.038 0.040 6 Signifikanca (p) 0.11 Sipas tabelës Nr.2 vlera mesatare e kalciumit te grupi i sëmurë është më i ulët krahasuar me grupin e shëndoshë por nuk ka dallimi me rëndësi statistikore ku p=0.1 Tabela 3. Vlerat e fosforit sipas grupeve Nr Parametrat statistikor Grupi i të sëmurëve Grupi kontrollë 1 N- Personat e ekzaminuar 40 40 2 X bar – mesatarja 1.9 1.26 3 SD – devijimi standard 0.6 0.33 4 CV- koeficienti i variacionit 31.57% 26.19% 5 SE- gabimi standard 0.096 0.052 6 Signifikanca (p) <0.01 Sipas tabelës Nr.3 vlera mesatare e fosforit te grupi i sëmurë është më i Iartë krahasuar me grupin e shëndoshë ku p<0.01

P U N I M

D I P L O M E

Tabela 4. Vlerat e parathormonit sipas grupeve Parametrat statistikor Grupi i të sëmurëve Grupi kontrollë Nr N- Personat e ekzaminuar 40 40 1 X bar – mesatarja 137.35 46.55 2 SD – devijimi standard 50.7 28.64 3 CV- koeficienti i variacionit 36.91% 61.52% 4 SE- gabimi standard 8.118 4.586 5 Signifikanca (p) <0.001 6 Sipas tabelës Nr.4 vlera mesatare e PTH te grupi i sëmurë është shumë më i Iartë krahasuar me grupin e shëndoshë dhe dallimi është me rëndësi statistikore

Tabela 5. Korrelacioni i vitaminës D me urenë, kreatininën, kalciumin fosforin dhe PTH te grupi i të sëmurëve Grupi i sëmurë Vlera mesatare (X) Devijimi standard (SD) R 8.82 1.29 VitaminaD (ng/ml) -0.118. 40.0 6.49 Urea (mmol/l) -0.414 881.0 122.2 Kreatinina (μmol/l) -0.510 2.2 0.13 Kalciumi (mmol/l) -0.190 1.9 0.47 Fosfori (mmol/l)

PTH

137.35

50.7

-0.103.

Në tabelën nr. 5 shihet një korrelacion negativ i vitamins D me urenë, kreatininën, PTH, kalciumin dhe fosforin te grupi i të sëmurëve.

5.0 DISKUTIMI Vitamina D sot konsiderohet më tepër si hormon se sa si vitaminë për shkak të funksioneve të shumta që ka në organizmin e njeriut. Një nga funksionet e saja është mineralizimi i kockave, që mundësohet me stimulimin e absorbimit të kalciumit dhe të fosforit nga zorrët dhe mbajtjen e koncentrimit të kalciumit në gjak. Gjithashtu mundëson reabsorbimin e kalciumit dhe fosforit në veshkë. Së bashku me PTH stimulon mobilizimin e kalciumit nga kockat. Mungesa e vitaminës D shkaton një seri çrregullimesh duke u nisur nga mineralizimi i kockave. dhe klinikisht manifestohet me hiperfunksion të gjëndrrës së paratiroidesë dhe si pasojë hipokalcemi dhe

P U N I M

D I P L O M E

hipofosfatemi. Një nga çrregullimet përcjellëse të insuficiencës kronike të veshkave është rënia e koncentrimit të vitaminës D. Kur filtrimi glomerular zvogëlohet në 25 % të vlerës normale ose edhe më pak, shkaktohet ngecja renale e fosfateve. Fosfatet për shkak të eksretimit të ulët të tyre, në gjak lidhen me kalciumin dhe shkaktojnë hipokalcemi. Kjo nxit tajimin e PTH-së i cili e rrit eliminimin e fosfateve me rrugë urinare. Por me përkeqësimin e sëmundjes, ky mekanizëm ndërpritet dhe paraqitet hiperfosfatemina dhe hipokalcemia. Poashtu, për shkak të sëmundjes primare, ulet sinteza e 1,25 (OH) 2 D 3 ne veshkë dhe ulet edhe më tej resorbimi i kalciumit në zorrë. Pra hiperparatioidizmi, ulja e formës aktivë të vitaminës D dhe acidoza metabolike janë komplikimet e shpeshta te uremisë kronike. Edhe sipas rezultateve tona të sëmurët me insuficiencë kronike të veshkave kanë tajim të shtuar të hormonit të paratiroidesë. Shumë studime kanë treguar se deficiti i vitaminës D te të sëmurët me insuficiencë kronike të veshkave, shoqërohet me rritje të rrezikut nga sëmundjet kardiovaskulare, përfshirë hipertensionin insuficiencën e zemrës, dhe sëmundjet ishemike të zemrës.[103,

104, 105]

, si dhe ulë edhe ashtu

imunitetin e komprometuar të të sëmurëve dhe ndihmon rezistencën në insulinë.

Në këtë punim koncentrimi i vitaminës D te grupi i studiuar është i ulët në krahasim me grupin e shëndoshë. Këto rezultate janë në përputhje me të dhënat e hulumtmit të autorëve të tjerë. 107]

[106,

. Sipas tyre niveli i ulët i Vitaminës D është në 88.9 % të të sëmurëve me insuficiencë kronike

të veshkëve. Gjithashtu ka dallim me rëndësi statistikore në mes të vlerave mesatare të fosforit te të dy grupet e studiuara, ndërsa për kalcium nuk kemi gjetur ndonjë dallim sinjifikant. Ekziston një korrelacion negativ në mes të koncentrimit të uresë dhe kreatininës me vitaminës D, që tregon se niveli i saj bie me progredimin e sëmundjes dhe uljen e filtrimit glomerular. Gjithashtu ka korrelacion negativ të vitaminës D me PTH dhe fosforin që tregon se hiperparatiroidizmi sekondar te insuficienca kronike e veshkave përcillet me humbjen e vitaminës D. Koncentrim të ulët të vitaminës D, pos te grupi i sëmurë kemi gjetur edhe te grupi i shëndoshë. Arsye për një mungesë të shprehur të Vitaminës D mund të jetë konsumimi i ulët i ushqimit të pasur me vitaminë D dhe eksponimi i pakët në rrezet e diellit. Rezultate te ngjashme kanë gjetur edhe autorët tjerë,[106] sipas të cilëve nivel të ulët të Vitaminës D kanë afër 91.2% te popullata e shëndoshë.

P U N I M

D I P L O M E

6.0 PËRFUNDIM 

Te të sëmuret në hemodializë kronike niveli i Vitaminës D është i ulët



Vitamina D korrelon në mënyrë negative me urenë dhe kreatininën



Kjo do të thotë se niveli i vitaminës D ulet me progredimin e sëmundjes



PTH dhe fosfori kanë vlera mesatare më të larta te grupi i sëmurë dhe dallimi është me rëndësi statistikore



Dallim ka edhe te vlerat mesatare të kalciumit, por jo me rëndësi të madhe statistikore.



Gjithashtu ka korrelacion negativ të vitaminës D me PTH, kalciumin dhe fosforin që tregon se hiperparatiroidizmi sekondar te insuficienca kronike e veshkave shoqërohet me humbjen e vitaminës D.



Koncentrimi i Vitaminës D është i ulët edhe te grupi i shëndoshë që duhet të shqyrtohet si problematikë serioze, duke marrë parasysh se Hipovitzminoza D ndërlidhet me shumë çrregullime dhe sëmundje.

P U N I M

D I P L O M E

7.0 BIBLOGRAFIA [1] Prof.Dr. Nysret Ramadani. Fiziologjia e proceseve ekskretore, funskioni ekskretor i veshkave. Praktikumi i fiziologjisë mjekësore. Prishtinë: Enti i teksteve dhe i mjeteve mësimore i krahinës socialiste autonome të kosovës, Botimi II, 1985: 127-9 [2] Artan Shkoza. Sistemi urinar. Fiziologjia e njeriut. Tiranë: UFO Press, Botimi II, 2009: 681-741 [3] Kim E.Barret, Susan M.Barman, Scott Boitano, Heddwen L. Brooks. Renal Physiology. Ganong’s Review of Medical Physiology. New York, Chicago, San Francisco, Athens, London, Madrid, Mexico City, Milan, New Dehli, Singapore, Sydney, Toronto: McGraw-Hill Education, Twenty-fifth edition: 1976: 669- 707 [4] Henry Gray. The urinary organs. Anatomy of the human body. 1918: 760-5 [5] BCcampus open ED (n.d). Gross Anatomy of the Kidney [https://opentextbc.ca/anatomyandphysiology/chapter/25-3-gross-anatomy-of-the-kidney/] [6] Maggie Norris, Donna Rae Siegfried. The Urinary System: Cleaning Up the Act. Anatomy&Physiology for dummies. 2nd edition; 268-81 [7] Prof.Dr.Ibrahim Behluli. Sistemi i organeve urogjenitale (apparatus urogenitalis). Ligjërata të autorizuara nga Anatomia. 150-6 [8] Nasir Behxheti, Selim Çerkezi, Argjent Muça. Anatomia e sistemit urogjenital (Systema Urogenitale). Anatomia e Njeriut. (tekst dhe atlas për studentet e farmacisë, infermierisë, fizioterapisë, mamisë dhe kulturës fizike). Universiteti shtetror i Tetovës, Botimi I: 2013;123-8 [9] Dr.sc. Agim R. Vela. Përmbajtja e hapësirës retroperitoneale të barkut. Anatomia e Njeriut, Abdomeni (për studentet e mjeksisë dhe të stomatologjisë). Prishtinë, 2000; 101-8 [10] TeachMeAnatomy, Oliver Jones (May 12, 2019). The Kidneys [https://teachmeanatomy.info/abdomen/viscera/kidney/]

P U N I M

D I P L O M E

[11] Valerie C.Scanlon, Tina Sanders. The urinary system. Essentials of Anatomy and Physiology. Philadelphia: F.A.Davis Company, Fifth edition: 2007: 419-38 [12] Encyclopedia Britanica, G.A.G. Mitchell James | Scott Robson (n.d). Renal System anatomy [https://www.britannica.com/science/human-renal-system/Renal-vessels-and-nerves] [13] Biology dictionary (2019). Nephron Definition [https://biologydictionary.net/nephron/] [14] Sheila Grossman / Carol Mattson Porth. Disorders of Renal Function and Fluids and Electrolytes. Porth’s Parhopysiology. Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. Wolters Kluëer | Lippincott Williams & Wilkins; 9th edition - 2014; 998-1018 [15] Pathway Medicine (2017). Nephron Anatomy [http://www.pathwaymedicine.org/nephron-anatomy] [16] Kim E.Barret, Susan M.Barman, Scott Boitano, Heddwen L. Brooks. Renal Physiology. Ganong’s Medical Physiology Examination & Board review. New York, Chicago, San Francisco, Athens, London, Madrid, Mexico City, Milan, New Dehli, Singapore, Sydney, Toronto: McGraw-Hill Education, Twenty-two edition: 2018: 851-77 [17] Lumen learning - Boundless anatomy and physiology (n.d). Kidneys [https://courses.lumenlearning.com/boundless-ap/chapter/the-kidneys/] [18] Histology@Yale (n.d). Urinary system lab [http://medcell.med.yale.edu/histology/urinary_system_lab.php] [19] Openstax College. The urinary system. Anatomy & Physiology. Houston, Texas | 2013; 1127-73 [20] TeachMePhysiology, Abi Badrick (27th March 2018). Ion Absorption in the Loop of Henle [https://teachmephysiology.com/urinary-system/nephron/ion-absorption-loop-henle/]

P U N I M

[21]

KhanAcademy

(n.d)

Renal

physiology:

Counter

current

D I P L O M E

multiplication

[https://www.khanacademy.org/test-prep/mcat/organ-systems/the-renal-system/a/renalphysiology-counter-current-multiplication] [22] Wikipedia The Free Encyclopedia (26 February 2019).

Distal convoluted tubule

[https://en.wikipedia.org/wiki/Distal_convoluted_tubule] [23] ScieneDirect, John Curtis Seely (2018). Collecting Duct System [https://www.sciencedirect.com/topics/veterinary-science-and-veterinary-medicine/collectingduct-system] [24] Gerard J.Tortora / Bryan Derrickson. The urinary system. Principles of Anatomy and Physiology. United state of America, John Willey: 15th edition, 2017: 993-1054 [25] KenHub (2019). Neurovascular Supply of the Kidney [https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/neurovascular-supply-of-the-kidney] [26] Urology-textbook. Dr. med. Dirk Manski (n.d). Anatomy of the kidney ;renal artery, vein and nerves [http://www.urology-textbook.com/kidney-anatomy.html] [27] Online biology notes, Guarab Karki (May 6, 2017). Physiology of urine formation [https://www.onlinebiologynotes.com/physiology-urine-formation/] [28] Toppr (n.d). Urine Formation [https://www.toppr.com/guides/biology/excretory-products/urine-formation/] [29] Lumen learning - Boundless anatomy and physiology (n.d). Physiology of the Kidneys [https://courses.lumenlearning.com/boundless-ap/chapter/physiology-of-the-kidneys/] [30] ScienceDirect, Robert G. Carroll, Abdel A. Abdel-Rahman (2007). Glomerulus Filtration [https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecularbiology/glomerulus-filtration]

P U N I M

[31]

ScienceDirect,

Michel

Baum

(2017).

Glomerular

D I P L O M E

Filtration

Rate

[https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/glomerular-filtration-rate] [32] DM Vasudevan / Sreekumari S / Kannan Vaidyanathan. Kidney function tests. Textbook of BIOCHEMISTRY for medical students. Kochi • St Louis (USA) • Panama City (Panama) • London (UK) • New Delhi Ahmedabad • Bengaluru • Chennai • Hyderabad • Kolkata • Lucknow • Mumbai • Nagpur. JAYPEE BROTHERS MEDICAL PUBLISHERS (P) LTD; 6th edition 2011; 314-28 [33] Elaine N. Marieb, Katja Hoehn. The urinary system. Human Anatomy & Physiology. Boston, Columbs, Indianapolis, New York. PEARSON, 9th edition - 2013: 954-89 [34] The American Physiological Society, Mattias Carlström | Christopher S. Wilcox | and William J. Arendshorst (01 APR 2015), Renal Autoregulation in Health and Disease [https://www.physiology.org/doi/full/10.1152/physrev.00042.2012] [35] PubMed, National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine, Carlström M1| Wilcox CS1 | Arendshorst WJ1 (Apr 2015). Renal autoregulation in health and disease. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25834230] [36] Wikipedia The Free Encyclopedia (6 September 2019). Renin–angiotensin system [https://en.wikipedia.org/wiki/Renin%E2%80%93angiotensin_system] [37] VerywellHealth, Craig Weber (July 04, 2019). How the RAA System Regulates Blood Pressure [https://www.verywellhealth.com/what-is-the-renin-angiotensin-system-1763941] [38] You and your hormons (Jan 2018). Aldosterone [https://www.yourhormones.info/hormones/Aldosterone/] [39] KhanAcademy (2019). What is tubular reabsorption? [https://www.khanacademy.org/testprep/mcat/organ-systems/the-renal-system/a/tubular-reabsorption-article] [40] Biology dictionary (2019). Tubular secretion [https://biologydictionary.net/tubular-secretion/] 69

P U N I M

D I P L O M E

[41] AJKD (American Journal of Kidney disease) National Kidney Foundation (2013). Definition and Classification of Kidney Diseases [https://www.ajkd.org/article/S02726386(13)00590-8/fulltext] [42] WedMD Medical Reference ,Minesh Khatri (December 21, 2018). Kidney Disease [https://www.webmd.com/a-to-z-guides/understanding-kidney-disease-basic-information#1] [43] Stephen J. McPhee / William F. Ganong. Sëmundjet renale .Fizpatologjia e sëmundjeve njohja me Mjeksinë klinike. Tabernakul. 456-81 [44] Stjepan Gamulin | Matko Marushiq | Zdenko Kovač. Çrregullimet e funksionit të veshkave. Patofiziologjia. Zagreb, Medicinska nakalda, Botimi i gjashtë, i përtrirë dhe i ndryshuar, 2005; 1057-103 [45] Carol Mattson Porth | Glenn Matfin. Disorders of Renal function. Pathophysiology_Concepts of altered health status. China- Wolters Kluwer Health | Lippincot Williams & Wilkins 8th edition 2009; 826-54 [46] Miroslav Kuba | Zuzana Kubová. Nephritic syndrome. Pathophysiology- Basic overview for medical students. Charles University - Faculty of Medicine in Hradec Králové Czech Republic 2005; 104-5 [47] Ada Health (2019). Nephritic Syndrome [https://ada.com/conditions/nephritic-syndrome/] [48] Wikipedia The Free Encyclopedia (31 July 2019). Nephritic syndrome [https://en.wikipedia.org/wiki/Nephritic_syndrome] [49] Columbia University Irving Medical Center (2016). Renal Vascular Disease [https://www.columbiadoctors.org/condition/renal-vascular-disease] [50] Carol Mattson Porth. Alterations in The Urinary system. Essentials of PathophysiologyConcepts of Altered Health States. Wolters Kluëer Health | Lippincot Williams & Wilkins 2nd edition; 415-32 70

P U N I M

D I P L O M E

[51] Urology Care Foundation (2019). What is Kidney (Renal) Failure? [https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/kidney-(renal)-failure] [52] Allan Gaw | Michael J. Murphy at al. Pamjaftushmëria akute dhe kronike e veshkave. Biokimia klinike. Alb-med, Botimi i katërt 2012 [53] John Blandy | Amir Kaisary. Renal Failure. Lecture notes UROLOGY. Singapore, WileyBlack well 6th edition, 2009; 101-8 [54] National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine , Sandiya

Bindroo

Hima

Challa.

(March

2019).

Renal

Failure

Kidney

Disease

[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519012/] [55]

National

Kidney

Foundation

(2019).

About

Chronic

[https:/www.kidney.org/atoz/content/about-chronic-kidney-disease#causes]

[56] National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine, Interní nefrologická, revmatologická a endokrinologcá klinika Lékaiské fakulty UP a FN Olomouc (2011,

Jul-Aug).

Aetiology

and

clinical

picture

chronic

renal

failure

[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21877593] [57] Dr.U.Satyanarayana | Dr.U.Chakrapani. Organ Function tests .Biochemistry (With Clinical Concepts & Case Studies). ELSEVIER A division of Reed Elsevier India Private Limited. 4th revised edition, 2013;453-67 [58] Osmosis, Rishi Desai (n.d). Renal Clerance [https://www.osmosis.org/learn/Renal_clearance] [59] ScienceDirect, Comprehensive Medicinal Chemistry II (2007). Renal Clerance [https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/renal-clearance] [60] Dr.U.Satyanarayana | Dr.U.Chakrapani. Vitamins .Biochemistry (With Clinical Concepts & Case Studies). ELSEVIER A division of Reed Elsevier India Private Limited. 4th revised edition, 2013;116-61 71

P U N I M

D I P L O M E

[61] Pankaja Naik. Vitamins. Essential of biochemistry. New Delhi • Panama City • London Jaypee brothers medical publishers, First edition, 2012;88-113 [62] Abdyl R. Osmani. Metabolizmi i vitaminave.

Biokimia e mjekësisë. Universiteti i

Prishtinës, Botimi i II ,2005;461-520 [63] DM Vasudevan / Sreekumari S / Kannan Vaidyanathan. Fat Soluble Vitamins (A, D, E, K). Textbook of BIOCHEMISTRY for medical students. Kochi • St Louis (USA) • Panama City (Panama) • London (UK) • New Delhi Ahmedabad • Bengaluru • Chennai • Hyderabad • Kolkata • Lucknow• Mumbai • Nagpur. JAYPEE BROTHERS MEDICAL PUBLISHERS (P) LTD ; 6th edition -2011; 379-90 [64] National Institutes of Health | U.S. Department of Health & Human Services (August 7, 2019). Vitamin D [https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/] [65] Victor W. Rodwell | Davis A. Bender | Kathleen M. Bothman | Peter J. Kennelly | P. Anthony Weil. Micronutrients: Vitamins & Minerals. Harper’s Illustrated Biochemistry. New York | Chicago | San Francisco | Athens | London | Madrid | Mexico City | Milan | New Delhi | Singapore | Sydney | Tokyo. MCG raw Hill, 30th edition 2015; 546-63 [66] Journal of the American Academy of PAs, Podd | Daniel MPAS | PA-C (February, 2015) Hypovitaminosis

common

deficiency

with

pervasive

consequences

[https://journals.lww.com/jaapa/Fulltext/2015/02000/Hypovitaminosis_D__A_common_deficien

cy_with.3.aspx] [67] MN Chatterjea | Rana Shinde. Vitamins. Textbook of Medical Biochemistry. New Delhi • Panama City • London. Jaypee brothers medical publishers 8th edition- 2012; 162-203 [68]

Denise R. Ferrier. Vitamin D. Biochemistry, Lippincott’s Illustrated Reviews.

Philadelphia • Baltimore • New York • London • Buenos Aires • Hong Kong • Sydney • Tokyo. Wolters Kluwer Health | Lippincot Williams & Wilkins 6th edition 2014; 707-11 [69] Medical news today, Ann Pietrangelo (16 March, 2017). What's to know about hypervitaminosis D? [https://www.medicalnewstoday.com/articles/318415.php] 72

P U N I M

D I P L O M E

[70] National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Ewa Marcinowska-Suchowierska | Małgorzata Kupisz-Urbańska | Jacek Łukaszkiewicz | Paweł Płudowski | Glenville Jones. (20 September, 2018). Vitamin D Toxicity–A Clinical Perspective [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6158375/] [71] National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Judith A.Beto

(16

January,

2015).

The

Role

Calcium

Human

Aging

[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4337919/] [72] National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Editors: A Catharine Ross, Christine L Taylor, Ann L Yaktine, and Heather B Del Valle (2011) [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56060/] [73] National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Lumachi F | Motta R, Cecchin D | Ave S Camozzi V | Basso SM | Luisetto G (2011) Calcium metabolism & hypercalcemia in adults [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21756230] [74] American Bone Health (September 28, 2016). Key Factor for Absorbing Calcium [https://americanbonehealth.org/nutrition/key-factor-for-absorbing-calcium/] [75] Abdyl R. Osmani. Metabolizmi i substancave minerale. Biokimia e mjekësisë. Universiteti i Prishtinës, Botimi i II ,2005; 443-58 [76] Springer Nature, Paul D. Sturkie (1981). Hormonal Regulation of Calcium Metabolism. In: Basic Physiology. Springer, New York, NY [https://link.springer.com/chapter/10.1007/9781-4613-8081-8_28] [77] NHS (3 March 2017). Calcium -Vitamins and minerals [https://www.nhs.uk/conditions/vitamins-and-minerals/calcium/] [78] Healthline, Kerri–Ann Jennings (22 October 2016). Calcium Supplements: Should You Take Them? [https://www.healthline.com/nutrition/calcium-supplements#section1]

P U N I M

D I P L O M E

[79] Zehadin Gashi. Kalciumi. Analizat biokimike, Interpretimi i vlerave patologjike. Prizren- Instituti për hulumtim dhe zhvillim farmaceurik. ALB-MED, Botimi i dytë 2015; 20 [80] MEDSCAPE, Manish Suneja (08 August 2019). Hypocalcemia [https://emedicine.medscape.com/article/241893-overview] [81] CHEMOCARE (n.d). Hypocalcemia (Low Calcium) [http://chemocare.com/chemotherapy/side-effects/hypocalcemia-low-calcium.aspx] [82] Healthline, April Khan | Ana Gotter (20 July 2018). Hypocalcemia (Calcium Deficiency Disease) [https://www.healthline.com/health/calcium-deficiency-disease#symptoms] [83] MedicalNewsToday, Lana Bahrum (21 May 2018). What happens when calcium levels are low? [https://www.medicalnewstoday.com/articles/321865.php] [84]

MEDSCAPE,

Mahendra

Agraharkar

(03

October

2018).

Hypercalcemia

[https://emedicine.medscape.com/article/240681-overview] [85] U.S. National Library of Medicin (02 October 2019). Phosphorus in diet [https://medlineplus.gov/ency/article/002424.htm] [86]

Unlockfood.ca,

(25

October

2018).

Food

Sources

Phosphorus

[https://www.unlockfood.ca/en/Articles/Vitamins-and-Minerals/Food-Sources-ofPhosphorus.aspx] [87]

BoneAndSpine,

Arun

Pal

Singh

(n.d).

Phosphorus

Metabolism

[https://boneandspine.com/phosphorus-metabolism/] [88] Healthline, Debra Sullivan (14 December 2017). Phosphorus in Your Diet [https://www.healthline.com/health/phosphorus-in-diet#function] [89] Omics International, Raina R, Garg G, Sethi SK, Schreiber MJ, Simon JF, et al (July 25, 2012). Phosphorus Metabolism [https://www.omicsonline.org/phosphorus-metabolism-21610959.S3-008.php?aid=9506]

P U N I M

D I P L O M E

[90] Merck and the Merck Manuals, James L. Lewis (March 2018). Hypophosphatemia [https://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/electrolytedisorders/hypophosphatemia] [91] Merck and the Merck Manuals, James L. Lewis (March 2018). Hyperphosphatemia [https://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/electrolytedisorders/hyperphosphatemia] [92] Wikipedia, the free encyclopedia (7 September 2019). Parathyroid hormone [https://en.wikipedia.org/wiki/Parathyroid_hormone#Structure]

[93] You and Your Hormones, Society for Endocrinology (February 2018). Parathyroid hormone [https://www.yourhormones.info/hormones/parathyroid-hormone/] [94] Cleveland Clinic (20 October, 2016). Hyperparathyroidism [https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14454-hyperparathyroidism] [95]

Mayo

Clinic

(n.d).

Hyperparathyroidism

[https://www.mayoclinic.org/diseases-

conditions/hyperparathyroidism/symptoms-causes/syc-20356194] [96] NHS (13 February 2018). Hyperparathyroidism [https://www.nhs.uk/conditions/hyperparathyroidism/] [97] The American Association of Endocrine Surgeons (n.d) Hyperparathyroidism: Diagnosis [http://endocrinediseases.org/parathyroid/diagnosis.shtml] [98]

Healthline,

Elaine

Luo

(26

June,

2018).

Hypoparathyroidism

[https://www.healthline.com/health/hypoparathyroidism] [99] U.S. National Library of Medicine (02 October, 2019). Hypoparathyroidism [https://medlineplus.gov/ency/article/000385.htm] [100] NHS (27 February 2018). Hypoparathyroidism [https://www.nhs.uk/conditions/hypoparathyroidism/]

P U N I M

[101]

Mayo

Clinic

(n.d).

Hypoparathyroidism

D I P L O M E

[https://www.mayoclinic.org/diseases-

conditions/hypoparathyroidism/diagnosis-treatment/drc-20355381] [102] INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, D.C; National Academies Press, 2019. [103] Drechsler C, Pilz S, Obermayer-Pietsch B, Verduijn M, Tomaschitz A, Krane V, et al. Vitamin D deficiency is associated with sudden cardiac death, combined cardiovascular events, and mortality in haemodialysis patients. Eur Heart J. 2010;31:2253–61. [104] De Boer IH. Vitamin D and glucose metabolism in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008;17:566–72. [105] Bhan I, Burnett-Bowie SA, Ye J, Tonelli M, Thadhani R. Clinical measures identify vitamin D deficiency in dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:460–7. [106] Beena Bansal, Shyam Bansal, Ambrish Mithal, Vijay Kher, and Raman Marwaha.Vitamin D deficiency in hemodialysis patients. Indian J Endocrinol Metab. 2012 Mar-Apr; 16(2): 270– 273. [107] Jabbar Z, Aggarëal PK, Chandel N, Kohli HS, Gupta KL, Sakhuja V, et al. High prevalence of vitamin D deficiency in north Indian adults is exacerbated in those with chronic kidney disease. Nephrology.2009;14:345–9.