XXVII Congreso Nacional de Trabajo social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
TUBERCULOSIS Y “SISTEMA” DE SALUD: LA “MULTI-RESISTENCIA” DE USUARIOS Y TRABAJADORES A LAS POLÍTICAS SANITARIAS EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
EJE: Intervención profesional: contextos, escenarios y estrategias metodológicas. Lic. Arpini, María Paula1 Lic. Cassinelli, María Agustina2
Resumen Este trabajo se presenta como síntesis de la trayectoria por la Residencia de Servicio Social de CABA. A partir de considerar a la Tuberculosis como una enfermedad “analizadora”, se estudia el subsistema público de salud. En un primer momento se vincula la enfermedad con los orígenes del sistema de salud y su vinculación con el desarrollo del capital en Argentina. En un segundo momento se analiza la política sanitaria para la enfermedad en CABA, vislumbrando la fragmentación y la falta de planificación de la misma, en la única jurisdicción con una incidencia en aumento de TBC. En el último apartado, se estudian las prácticas de los equipos de salud determinadas por los lineamientos generales, y los efectos de las mismas en los usuarios del sistema, generando una sobrecarga de responsabilidades y una culpabilización sobre estos últimos.
Introducción Este trabajo se constituye como el producto final de tres años de trayectoria por la Residencia en Salud de Servicio Social (Junio 2011- Mayo 2014). Las autoras del mismo, provenimos de diferentes hospitales de base, el Hospital General de Agudos “Dr. Parmenio Piñero” y el Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. La elección de realizarlo en conjunto, tiene que ver con haber compartido las dos rotaciones electivas durante el primer semestre de tercer año: el Área de Salud de la Defensoría del Pueblo de la CABA y una rotación por diferentes niveles de atención en el sistema de salud cubano en Santiago de Cuba. En el primer capítulo caracterizaremos la enfermedad y sus relaciones con el sistema
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Licenciada en Trabajo Social. Hospital General de Agudos “Dr. Parmenio Piñero”. Jefa de Residentes Servicio Social. arpinipaula@yahoo.com.ar 2 Licenciada en Trabajo Social. Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. Jefa de Residentes Servicio Social. agustinacassinelli@yahoo.com.ar
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de salud desde una perspectiva socio- histórica.
En el segundo capítulo, identificaremos y analizaremos los lineamientos y el funcionamiento de la política sanitaria destinada a la atención de la tuberculosis en CABA. En el tercer capítulo analizaremos, las estrategias de atención generadas por los servicios y los equipos de salud determinadas por los lineamientos de la política sanitaria, y sus efectos en los usuarios del sistema. Para finalizar, presentaremos las conclusiones generadas a partir de las reflexiones desarrolladas en los capítulos anteriores.
Fundamentación El tema que abordaremos ha estado presente en nuestro pasaje por la residencia en distintos momentos, especialmente por haber participado en los dispositivos de atención que abordan la tuberculosis desde el primer nivel. Sin embargo, es a partir de la rotación externa realizada en el Área de Salud de la Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, donde pudimos conocer el tema en profundidad. Allí realizamos un trabajo de investigación sobre la situación de la enfermedad en la Ciudad de Buenos Aires, con eje en la vulneración del derecho a la salud. La misma contó con un primer momento de reflexión y análisis bibliográfico y estadístico. En un segundo momento realizamos entrevistas a actores relevantes de la temática, como el Director de la Red de Atención de la Tuberculosis en CABA, y a equipos de salud. Para esto último, nos propusimos conocer las modalidades de atención de seis efectores de CABA (cuatro servicios de Neumotisiología de Hospitales Generales de Agudos y dos equipos de atención de TBC en Centros de Salud y Acción Comunitaria), teniendo en cuenta la organización interna del equipo, la modalidad de trabajo y la articulación entre efectores y niveles de gestión. ¿Por qué estudiar esta enfermedad? Una cuestión principal a destacar es que la tuberculosis posee una gran relevancia epidemiológica a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud, se constituye en la segunda causa mundial de mortalidad, después del SIDA, causada por un agente infeccioso; en el año 2012, 8.6 millones de personas enfermaron y 1.3 millones murieron en el mundo. En Argentina, aproximadamente 10.000 personas enferman, y mueren alrededor de 700 anualmente (INER-CONI, 2012). Sin embargo, es una enfermedad invisibilizada en la agenda pública y, en muchos casos, inclusive en los equipos de salud, situación que contribuye al ocultamiento de su incidencia en la población y profundiza la
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discriminación y el estigma sufrido por las personas que enferman.
Nos preguntamos entonces ¿Qué relevancia tiene este dato para planificar las políticas sanitarias? ¿Qué respuestas brinda el sistema de salud? ¿Por qué la invisibilización? Partimos de considerar que el estudio de una enfermedad refleja ciertos aspectos y dimensiones que dan cuenta de la situación del campo de la salud pública. Es decir pensamos en la tuberculosis como analizador, como lo que “permite revelar la estructura de la institución, provocarla, obligarla a hablar” (Lourau, 1988). Entonces, ¿Qué nos puede decir la TBC del sistema de salud? ¿Que nos puede decir el sistema de salud de la TBC? Se trata de un ejercicio continuo que desarrollamos a lo largo del trabajo con la intención de aprehender la realidad a través de aproximaciones sucesivas. Por lo tanto, a partir de este trabajo se propone realizar una reflexión y un análisis crítico del Sistema de Salud a la luz del estudio de una enfermedad puntual.
CAPITULO 1: Sistema de Salud y Enfermedad. Una perspectiva socio- histórica “(…) Casi todos los problemas de la cuestión social, aparecen al tratar la tuberculosis, por lo mismo ella es una enfermedad social por excelencia” Bullrich (1919) citado en OLIVA, 2007. La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa cuya transmisión se produce fundamentalmente por vía aérea, por inhalación de una bacteria que en general se aloja en los pulmones, pero que puede afectar a otros órganos. El agente que la produce se denomina bacilo de Koch, en referencia a quien fue su descubridor en el año 1882. Sin embargo, entender una enfermedad sólo desde el agente externo que la produce resulta inacabado. Para enfermar de tuberculosis son necesarias ciertas condiciones de vida que hacen posibles contraer el bacilo y enfermar, como la malnutrición y el hacinamiento. Se trata entonces, de una enfermedad determinada por condiciones materiales de existencia desiguales en el marco del modo de producción capitalista, que generan desiguales posibilidades de enfermar y morir.3 Actualmente podríamos decir que en el sentido común, la tuberculosis se cree una
3
“Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente; es decir, están infectadas por el bacilo pero aún no han enfermado ni pueden transmitir la infección. Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%” Sin embargo, esta proporción aumenta para personas cuyo sistema inmunitario está dañado (ej, VIH, desnutrición, etc.). (OMS, 2014)
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enfermedad erradicada y de siglos pasados. Desde el mismo campo de la salud 4
pública4 , se desconocen las cifras alarmantes de esta enfermedad, y cuando no, se la asocia a una enfermedad “migrante”, que llega desde países donde la tuberculosis sí sería un problema de salud5. A través de la historia fue adquiriendo mayor o menor visibilidad generando diversos relatos sobre sus orígenes, distintas representaciones sociales, como también una multiplicidad de formas de “atacarla”. Durante casi todo el siglo XIX fue una enfermedad signada por el misterio, ya que poco o nada se sabía acerca de ella. Distintas teorías médicas y científicas buscaron explicarla, elaborando tesis sobre su contagio y cura, que iban desde interpretaciones hereditarias hasta el énfasis puesto en sus dimensiones psicosomáticas y sociales (Armus, 2007). En el periodo que va desde finales del S. XIX hasta mediados del S. XX, la tuberculosis constituyó una de las principales causantes de la morbi- mortalidad. Al igual que las grandes epidemias del cólera (1867), la fiebre amarrilla (1871) o la viruela, la tuberculosis, fue una de las enfermedades infectocontagiosas que se encuentran relacionadas con los inicios de los sistemas de salud y la epidemiología, en la búsqueda por comprender y atacar las enfermedades que afectaban a gran parte de la población. Siguiendo a Carbonetti, “la tuberculosis, a lo largo de la primera mitad del siglo XX, se transformó en un problema sanitario de difícil solución para la sociedad y el Estado argentino” (2012). Es así como la cuestión de la tuberculosis comienza a tomar forma como problema público, al consolidarse como dificultad para el desarrollo de la población y obstáculo para el sistema productivo. Esto explica su vinculación con el surgimiento de la atención pública de salud en nuestro país, como respuesta organizada del Estado frente a las amenazas de epidemias que debilitan la mano de obra disponible, frente a la consolidación y desarrollo del capitalismo. Según Oliva “los servicios de salud son una línea de los valores de uso no fraccionables, donde la aparición del estado es clave para su desarrollo” (2007: 29). En este sentido, se puede ubicar como punto inicial en los orígenes del sistema de salud, la creación del Departamento Nacional de Higiene en 1880, cuyo objetivo fue dar respuestas sanitarias frente a las epidemias y controlar los puertos. Sin embargo, 4
Concepto que desarrolla Hugo Spinelli (2010), quien sostiene que el concepto de campo -tomado de Pierre Bourdieuse adapta mejor a la realidad que el concepto de Sistema, por ser este último un concepto simplificador e inapropiado para describir y analizar el campo de la salud. 5
Debido a las altas tasas de incidencia de la enfermedad en países limítrofes com o Bolivia y Perú, profesionales de la salud asocian la enfermedad en Argentina a partir de la migración externa y aseguran la existencia de una “cepa boliviana”, supuesto no comprobado hasta el momento, que opera como un prejuicio de carácter discriminador muy presente en el ámbito sanitario.
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la finalidad no estaba centrada en curar a la población enferma, sino en evitar la propagación de las consecuencias negativas de la enfermedad. El Higienismo, paradigma que acompaño estas acciones, tuvo como objetivo y método la educación y moralización de los sujetos para prevenir y combatir enfermedades. Los profesionales higienistas “sin ser críticos del orden burgués, señalaban los lazos inconfundibles que atan los distintos aspectos de la vida cotidiana y que se manifiestan como refracciones de la cuestión social.” (Oliva, 2007: 64) Si bien mencionamos la intervención estatal en materia de salud pública a fines de siglo XIX y principios del siglo XX, es recién a mediados de la década de los años cuarenta, cuando el sector público toma de manera sistemática y comienza a ocupar un papel central, tanto como prestador, como en el diseño y desarrollo de políticas específicas para el sector. “Con la creación del Ministerio de Salud en 1949, se da una expansión de la oferta pública, el desarrollo de programas de lucha contra enfermedades endémicas y el fortalecimiento de la intervención del estado en la organización del sector” (PNUD, 2011). Ramón Carrillo, ministro de salud pública de la época afirmaba que, “la mortalidad por tuberculosis en todas las edades (…) ya ha descendido a menos de 100 para todo el país, y se aproxima en la Capital Federal al índice basal de 70, con lo cual nos plantea el problema de que esa dolencia dejará de ser, si se toman las medidas adecuadas, una enfermedad social para transformarse en una endemia”. Sin embargo, esta premisa nunca se cumplió. Podemos decir que a mediados del siglo XX, luego del descubrimiento de los antibióticos antituberculosos y el descenso de la tasa de enfermedad, va decayendo la atención pública hacia la misma, hundida en un largo período de invisibilización que la envuelve hasta la actualidad. En contradicción con un proceso de expansión y mundialización de la biomedicina y los medicamentos, se declara a la tuberculosis como “enfermedad olvidada” (Iniciativa para Medicamentos de Enfermedades Olvidadas, DNDi por sus siglas en inglés)6. Ésta, como tantas otras enfermedades relevantes epidemiológicamente, en la creencia popular
“erradicadas”,
no
cuentan
con
innovaciones
tecnológicas,
químico-
farmacéuticas que permitan que la población que las sufre pueda contar con dichos avances para la atención de estos padecimientos. En el intento por encontrar una respuesta a la contradicción entre la expansión constante de la industria farmacéutica y el atraso científico en los fármacos de ciertas 6
En un estudio publicado en octubre de 2013 en la revista científica “The Lancet Global Health”, se publica que: “ (…) de los 336 nuevos fármacos (nuevas entidades químicas) aprobados para enfermedades entre 2000 y 2011, sólo cuatro, es decir el 1%, estaban destinados a tratar las enfermedades olvidadas…” http://www.dndi.org/mediacentre/press-releases/354-media-centre/press-releases/langues-press-1releases/1673-fatal-imbalance-2-es.html
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enfermedades, es que nos preguntamos, ¿Qué diferencia a los enfermos de principios del siglo XX de los enfermos de principios del siglo XXI? ¿Quiénes son los que enferman de tuberculosis hoy? ¿Por qué el estado no da respuestas eficaces? Consideramos que una de las explicaciones posibles puede encontrarse en las necesidades del capital, específicamente hablando de la disponibilidad de mano de obra. Mencionamos al principio del capítulo que esta necesidad de fuerza de trabajo a principios de siglo XX, fue imprescindible para el desarrollo del sistema de salud en manos del Estado. Sin embargo, actualmente, podemos afirmar la existencia de una parte de la población como sobrante para las necesidades del capital. (Seiffer, 2008) Coincidimos con la autora, quien afirma que “si en un período anterior el Estado, mediante el avance de la acción política de la clase obrera argentina, había tomado en sus manos la producción relativamente indiferenciada y masiva de la misma, garantizando educación pública, salud pública, seguro de desempleo, planes de vivienda, etc, ahora se libera parcialmente de muchas de estas responsabilidades que vuelven a la órbita de la esfera privada.” (Seiffer, 2008). Si bien en Argentina, la asistencia y el tratamiento son totalmente gratuitos bajo el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, esto parece no agotar el problema. Como desarrollaremos en los próximos capítulos, estas dos características son necesarias pero no suficientes si no son acompañadas, entre otras cuestiones, de una política sanitaria articulada, coordinada e intersectorial.
CAPÍTULO 2: Tuberculosis, sistema de salud y política sanitaria en CABA. Para comenzar a pensar en la tuberculosis y visualizar ciertas características que adquiere la atención de esta enfermedad, es necesario tener en claro cuál es la dimensión de la problemática y cómo se comporta esta enfermedad a nivel poblacional. ¿Hay un aumento de los casos? ¿Es significativa esta variación? ¿A quiénes afecta? Estas fueron algunas de las preguntas que guiaron la elaboración del diagnóstico de situación de la tuberculosis en CABA. Para ello realizamos la búsqueda y el análisis de las estadísticas sobre la enfermedad, recortando períodos y comparando jurisdicciones, con el objetivo de obtener datos certeros, que apoyaran las percepciones construidas desde la práctica concreta. El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”, reporta en el informe publicado de notificación de casos7, para el año 2009 en Argentina, una tasa de 26,6 por 100.000 habitantes, y una cifra de 10.657 casos notificados en ese mismo 7
En Argentina, desde 1960 (Ley 15.465), la tuberculosis es una enfermedad de notificación obligatoria.
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año. A partir de los datos publicados por dicha Institución, pudimos calcular a nivel nacional una variación descendente en la tasa (período 1999-2009) del 18,15%. Tomando el mismo período, la única jurisdicción de Argentina que registra una variación en aumento de la tasa es la Ciudad de Buenos Aires, en un 16,29%. “En la CABA, la tasa de notificación de casos de tuberculosis (todas las formas) se incrementó... En las 23 provincias la tendencia fue al descenso..." (Bossio y otros, 2012) Variación de la tasa de Notificaciones período 1999-2009- Argentina y selección propia de provincias.
Argentina: Disminuye 18.15% Salta: Disminuye 31.13% Jujuy: Disminuye 18.15% Pcia. de Buenos Aires: Disminuye 6% Córdoba: Disminuye 43.5% Santa Fe: Disminuye 14.5% Cdad. de Buenos Aires: Aumenta 16.29% Fuente: elaboración propia en base al informe INER-CONI “Notificación de casos de tuberculosis en la República Argentina período 1980-2010”
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la Red de Atención de la Tuberculosis, presenta en su informe anual del año 2011, el siguiente cuadro de casos notificados por el Sistema de Salud CABA: PROCEDENCIA
NÚMERO
PORCENTAJE
CAPITAL FEDERAL
1207
48.3
CONURBANO
1240
49.6
SIN DATOS
8
0.3
Sin domicilio
28
1.1
Temporarios
16
0.6
TOTAL
2499
100
Tomamos como periodo a analizar de CABA los años comprendidos entre 2002-2011 y elaboramos el siguiente cuadro, donde se observa la curva en aumento respecto de la tasa de incidencia.
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Tendencia casos atendidos CABA (2002-2011)
3000
2500
Numero
de ca s os
2000
1500
1000
500
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
AÑO
El camino recorrido parte de preguntarnos por qué esta diferencia con respecto al resto del país, ¿por qué en CABA la tendencia es en aumento mientras en el resto de las jurisdicciones la tasa de la enfermedad decrece sustancialmente? ¿Qué factores entran en juego? ¿Cómo podemos interpretar este dato? ¿Qué puede decirnos acerca del Programa de Atención a la tuberculosis? Para comenzar a responder estas preguntas, en primer lugar, entendemos este aumento en términos de vulneración de derechos, especialmente del Derecho a la Salud. En segundo lugar, tal como expresa uno de los médicos entrevistados, coincidimos en que “antes de que existieran los antibióticos, la TBC bajaba mejorando las condiciones de vida”. Con la afirmación precedente, queremos dejar en claro nuestro posicionamiento acerca de que los procesos de salud-enfermedad-atención de la población se encuentran determinados por las condiciones materiales de vida. Asimismo, su persistencia a través del tiempo y la dimensión de relevancia mundial, nacional y de CABA de la enfermedad no pueden explicarse solamente a partir del sistema de salud, sin embargo, esta dimensión es la que recortamos a los fines de este trabajo. En el análisis de la problemática al interior del ámbito sanitario, son múltiples las hipótesis acerca del aumento en la notificación de casos. Según los entrevistados en el trabajo de campo, algunas de las causas están relacionadas con que “la Ciudad tiene un mejor sistema de salud y de notificación de casos”, “que el resto del país miente”, y otras están más relacionadas a las “oleadas migratorias”, o al crecimiento de las villas y asentamientos en la ciudad. Existen otras suposiciones -no excluyentesrelacionadas mayormente a las conductas individuales de los enfermos que interrumpen los tratamientos, volviéndose multi-resistentes y contagiando nuevas
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cepas de enfermedad a la población. En contraposición al enfoque que plantea la responsabilización individual por la finalización/ adherencia/ abandono del tratamiento, consideramos a lo largo de este trabajo, que la desarticulación e incomunicación que existe entre actores de diferentes sectores y del ámbito sanitario en cuestión (jurisdicciones, funcionarios, equipos de salud, etc.), así como la falta de planificación, se convierten en condicionantes fundamentales de la tendencia en aumento en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Como primera característica de este problema destacamos la fragmentación existente entre jurisdicciones del sector público y entre efectores públicos de la propia Ciudad de Buenos Aires. Este primer punto que caracteriza las relaciones entre los actores complejiza aún más el abordaje de la enfermedad, -lo que implica pensar necesariamente en clave de intersectorialidad. Nos preguntamos, si esto ocurre en relación a la tuberculosis, ¿Qué pasa a nivel general en el subsistema público de salud? Y ¿Qué nos puede devolver el estudio del mismo? Según Tobar y otros (2012), “el sistema de salud argentino funciona por debajo de su potencial (…)” considerando dos aspectos explicativos de esa situación: la complejidad y la fragmentación. Entendiendo por el primer concepto, un sistema que está compuesto por diversos elementos cuyas partes se encuentran interconectadas entre sí. En torno al segundo concepto, argumentan que a la multiplicidad de roles y actores, se adiciona la ausencia de principios y criterios integradores. “En el caso particular de un sistema de salud, la fragmentación debe entenderse como la disolución de las responsabilidades por los cuidados de la salud, en detrimento del derecho a la salud de la población.” (Tobar y otros, 2012) En coincidencia con este último punto, en un Informe de la OMS/PNUD se afirma que “la organización de los servicios de atención de la salud en Argentina padece tres tipos de fragmentaciones que obstaculizan la construcción de un sistema equitativo: fragmentación de derechos, regulatoria y territorial” (2011: 56). En definitiva, autores acuerdan en reafirmar que el sistema de salud es desigual en estructura y cubre desigualmente a la población. Con relación a la bibliografía consultada de Tuberculosis, lo que notamos principalmente es que las investigaciones en torno al tema focalizan en las características individuales de las personas que padecen la enfermedad (Cáceres y Orozco, 2007; Heredia-Navarrete y otros, 2012; Martínez-Medina, Cáceres Manrique, 2004). Existen disponibles escasos estudios acerca de la atención recibida, de las dificultades
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en la atención y de las condiciones estructurales de vida. Coincidimos con Arrosi y otras, quienes afirman que existe una “tendencia a considerar las acciones educativas hacia los pacientes como principales medidas para reducir la no adherencia (...) Esto deriva muchas veces en una indeseada culpabilización de la víctima y una sobreestimación de la capacidad de agencia de los propios pacientes sobre la enfermedad y el tratamiento (…)” (2012)
Tuberculosis y subsistema público de salud. Red de Atención de la Tuberculosis en CABA. En relación al análisis del funcionamiento de la Red de Atención de TBC en la Ciudad de Buenos Aires, enumeramos una serie de características pensadas en función de la vulneración del derecho a la salud.
Identificamos
una
débil
articulación
entre
efectores
locales,
hospitales
especializados y generales en la CABA que denotan la falta de coordinación en las acciones y la inexistencia de una visión estratégica. A este punto, añadimos una atención centralizada en los efectores de mayor complejidad y especialización, en
detrimento de la descentralización y la estrategia de atención primaria.8
Otra característica a destacar es que la Red de Atención no está integrada al Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, que tiene como uno de sus correlatos otro sistema de registro de datos y la presencia confirmada por el Programa Nacional de registros duplicados (INER CONI, 2012). Otra de sus graves consecuencias es, que a diferencia del resto del país, la propia jurisdicción debe comprar con su propio presupuesto la medicación y los insumos de diagnóstico. Derivado de este conflicto, en CABA no se cuenta con los comprimidos multidrogas, los cuales reducen significativamente la cantidad de pastillas que deben consumir por día las personas bajo tratamiento, lo que afecta a nuestro entender, la construcción de adherencia y la finalización del tratamiento. Estos comprimidos son provistos por el Programa Nacional, sin embargo no se producen ni se compran en CABA. Consideramos que sería necesario poder contar con un avance de este tipo en términos de medicación, especialmente cuando el recurso está disponible y no se accede por una cuestión de disputa entre poderes nacionales y locales.
Al inicio del trabajo de campo, nos pareció de suma importancia revisar las 8
Las estadísticas disponibles, indican que en el Htal. Muñiz en el año 2011 se atendieron 864 personas, mientras que en todos los centros de salud de la CABA se atendieron en el año 2011 y 2012, 833 personas. En la misma línea, el Hospital Tornú (ex Htal. de referencia de tuberculosis) notificó en el año 2011 a 115 personas, sin embargo, si est e dato lo cruzamos con las estadísticas según área programática de residencia, aparece que en el área programática de dicho hospital hay sólo 8 casos.
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estadísticas de la TBC en CABA. Sin embargo, se presentaron varias dificultades relacionadas con el acceso a la información ya que no existen publicaciones oficiales. se logra tener acceso directo a los datos por medio de una entrevista realizada al director del programa, quien informa que se realizan “informes anuales” que se registran en un documento de Word. De estos informes anuales, se concluye escasa confiabilidad de los datos, debido a que poseen: a- Cambio arbitrario en categorías de un año a otro (ej. cambia si el registro es en porcentajes o en números absolutos). bErrores de cálculo (totales, porcentajes, tasas, etc.). Un hallazgo importante es que detectamos un salto significativo en la tasa de incidencia que daba cuenta de un crecimiento alarmante de la tuberculosis en CABA de un año a otro: mientras que para 2010 la tasa de incidencia de la enfermedad era de 38,7 por 100 mil habitantes, para el 2011 la misma se eleva a 50.3 por 100 mil habitantes, siendo esta diferencia cuantitativamente mayor a las variaciones de la tasa en años precedentes. Corroboramos que este dato -llamativo y a la par ampliamente difundido entre colegas y en los espacios de trabajo-, se construye erróneamente en base a que se encuentran calculadas sobre datos de población equivocados. c- Evolución de las notificaciones discriminado por "Tratamiento" y "Alta". Incluyendo en esta última: tratamiento completo, curaciones, derivaciones, defunciones y abandono. A su vez, no se presentan números absolutos sino solamente porcentajes entre la categoría de “Alta”. d- No hay tasas de abandono, ni mortalidad, ni tampoco es posible realizar el cálculo. e-No se brindan registros previos al año 2002. A partir de lo especificado, es que consideramos que sólo es posible una aproximación diagnóstica. Existe una dificultad para realizar un diagnóstico de situación estadístico riguroso debido justamente a la calidad de las mismas, vulnerando el derecho a la información acerca de la salud colectiva e individual.
Otra característica observada tiene que ver con la falta de posicionamiento de la
Red en torno a la estrategia TAES (Tratamiento abreviado estrictamente observado), promovida por la OMS y el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Existen controversias y posicionamientos en torno a dicha modalidad de tratamiento. Lo que se pudo observar a raíz del análisis de entrevistas y bibliografía es que se reduce esta estrategia al momento de toma de la medicación, invisibilizando los puntos que conciernen a las políticas de salud y funcionamiento del sistema de salud.
Comenzamos el desarrollo de este capítulo, sosteniendo que la desarticulación e incomunicación entre actores de diferentes sectores y del ámbito sanitario, se convierten en condicionantes fundamentales de la tendencia en aumento de la
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enfermedad en contraposición a los planteos que ponen el foco en los usuarios. De este modo, la fragmentación aparece como una de las características principales del sistema de salud y que explican esa primera afirmación, sumado a una política sanitaria que actúa de manera aislada al resto del país. Un Programa que no se plantea objetivos y estrategias en función de la población, y que como veremos en el
siguiente apartado, produce efectos negativos concretos en los trabajadores de la salud y más concretamente, en los procesos de salud-enfermedad de los usuarios.
CAPITULO 3: Estrategias de atención de los equipos y efectos en los usuarios del sistema. Una vez finalizada la primera aproximación a la situación de la Tuberculosis en CABA y delimitado el problema, nos propusimos conocer las modalidades de atención de seis efectores de CABA. En este último apartado nos proponemos compartir el análisis de la segunda etapa del estudio y de sus resultados, enriquecido con las percepciones y vivencias de la práctica durante estos tres años de experiencia de trabajo en Salud. A su vez, plasmamos de qué manera las prácticas y concepciones de los equipos repercuten en la vida de los usuarios. Coincidimos con los principios de la Ley Básica de Salud y las recomendaciones de las “Normas Técnicas”9 en que la descentralización de los tratamientos mejora la adherencia de las personas. Sin embargo, lo que se observa, y fue mencionado en el capítulo anterior, es que por el contrario en la práctica la atención se encuentra centralizada en ciertos hospitales de referencia, seguido por los hospitales generales de agudos y luego los centros de salud. Esta situación se complejiza por la falta de planificación estratégica que -podemos afirmar a partir de lo descripto anteriormente-, caracteriza al Programa y se hace extensivo a toda la política de salud del Área Metropolitana. Esta falta de planificación redunda en que cada equipo pone su voluntad y gasta su energía artesanalmente, para resolver cuestiones estructurales. En los hechos, traducido en que cada equipo y cada servicio define su propio criterio para: entrega de medicación (diaria, semanal o autoadministrada), modalidad de entrega (enfermería, farmacia, etc.), modalidad de trabajo. Con esto, no intentamos expresar que todos los efectores debieran trabajar de la misma manera, sino que coordinadamente se puedan acordar, intercambiar, articular, en torno a las necesidades de los usuarios. 9
Las Normas Técnicas del Program a Nacional de Control de la Tuberculosis, son “una herramienta básica para todo el personal de salud que participa de las actividades de control de tuberculosis. En él se detallan los procedimientos a seguir para prevenir, diagnosticar y tratar la tuberculosis, así como también los instrumentos necesarios que permiten realizar la vigilancia epidemiológica de la enfermedad” (Norm as Técnicas 2008).
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Complementando esta perspectiva, entendemos que es necesaria la lucha por mejores condiciones de trabajo en defensa de salud pública, es decir más recursos, más profesionales, más administrativos, mejor infraestructura, etc. En palabras de dos personas entrevistadas: “Hay obstáculos estructurales edilicios. Uno no puede estar atendiendo, dando medicación en un pasillo (…) Desde ya en clínica no hay sala de aislamiento respiratorio” (Jefa, Servicio de Neumotisiología Htal. Gral. de Agudos “B”). “No hay sistema de transporte (…) no hay una sala de espera como tendría que ser. No hay un extractor, no hay medidas de bioseguridad”. (Jefe, Servicio de Neumotisiologia Htal. Gral. de Agudos “C”) Un punto fundamental en este sentido es la escasez de trabajadores debido a la falta de recursos, concursos y nombramientos. El déficit de recurso humano y físico en hospitales públicos afecta a la atención en salud ya que la población debe adaptarse a condiciones estructurales de (mal) funcionamiento traducido en horarios reducidos, pocos profesionales atendiendo, demora en los turnos, falta de insumos, incluido el maltrato institucional. Todos los mencionados, se convierten para los usuarios en obstáculos institucionales que afectan los tratamientos y la realización de los estudios necesarios para la atención y confirmación de diagnósticos, es decir, vulneran el derecho a la salud de manera directa. Asimismo, consideramos que la inexistencia de redes en el ámbito del Área Metropolitana de Buenos Aires (exceptuando la Red de TS en TBC) y la desorganización institucional obstaculizan las derivaciones y la descentralización de los tratamientos a efectores del primer nivel. Particularmente en esta enfermedad -aunque es extensivo a otras-, y teniendo en cuenta lo condiciones estructurales, observamos por sobretodo que se imponen grandes
exigencias
a
los
usuarios,
a los
cuales
se los
sobrecarga
de
responsabilidades, especialmente en términos de la entrega y toma de la medicación. Sólo excepcionalmente los horarios de atención de los servicios son ampliados, lo que acarrea que las personas bajo tratamiento deban adaptar su vida cotidiana a las necesidades de la Institución. En palabras de una de las entrevistadas: “La gente de primera fase viene todos los jueves, durante los dos primeros meses… El horario de entrega de la medicación es de 7.30 a 9.30 hs.” (Jefa, Servicio de Neumotisiología Htal. Gral. de Agudos “A”). Esta sobrecarga se da especialmente cuando hablamos de TAES. Las personas deben adaptar su cotidianeidad para asistir diariamente al efector durante el tiempo prologado que dura el tratamiento para tomar la medicación. No obstante, rescatamos que en algunos equipos entrevistados se problematiza este
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asunto y la modalidad se adecua a la realidad de los usuarios. En uno de los efectores que implementa estrictamente el TAES, se logró conseguir extender el horario de entrega de la medicación para garantizar que las personas puedan acudir al efector generando así mayor accesibilidad. Una cuestión que se observa cotidianamente y referida por los equipos entrevistados, está relacionada con la detección tardía de la enfermedad, lo que complica el tratamiento, volviendo necesaria en muchas ocasiones la internación por la avanzada situación de enfermedad con la que las personas acuden a atenderse. Consideramos que la detección tardía se encuentra en estricta relación con la escasa capacitación y sensibilización de los equipos de salud y de la disciplina médica en torno al tema. Uno de los grandes problemas en relación a esto, se da en el ámbito de las guardias de urgencias. Los usuarios, refieren en reiteradas oportunidades haber acudido a la guardia donde fueron mal diagnosticados. Desde las disciplinas médicas que allí trabajan, se suelen desconocer los lineamientos en cuanto al tratamiento por tuberculosis, dando información errónea a los usuarios, siendo esto de suma gravedad, considerando la importancia que tiene la primera información que recibe el usuario al ser diagnosticado y mayormente si tenemos en cuenta que esta puede ser la primera puerta de entrada de una persona con tuberculosis al sistema. De la indagación por los distintos efectores, encontramos que aplican diferentes modalidades de tratamiento. Mientras que algunos son partidarios de implementar el TAES, otros adecuan esta estrategia según las situaciones particulares de cada persona o según las condiciones (recursos humanos y de infraestructura) con las que cuenta cada servicio para poder atender y entregar la medicación. Sin embargo, más allá de la modalidad de tratamiento adoptada, consideramos de suma importancia que dos servicios que implementan modalidades opuestas (TAES y Autoadministrado) comparten una característica fundamental y a nuestro entender más condicionante del resultado de los tratamientos: constituirse en equipo de salud interdisciplinario. Ambos equipos poseen reuniones planificadas, discusión grupal, compromiso, interés en la temática y por la población. Otro fenómeno que se nos presentó durante las entrevistas y que ocurre con otros programas y dispositivos, tiene que ver con la elección de la modalidad de tratamiento a partir de observar ciertas características juzgadas como negativas para la sociedad: “alcohólico”, “drogadicto”, etc. Nosotras llamamos a esto “TAES como castigo”. Este tipo de tratamiento se suele aplicar cuando la persona que enferma presenta “factores de riesgo”. No podemos dejar de lado que hablamos de una enfermedad caracterizada por una alta carga de
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control social, debido principalmente a su carácter infecto contagioso.
Reflexiones finales Para la realización de este apartado queremos en primer lugar, retomar el título que le da nombre al presente trabajo. A lo largo del mismo, dejamos entrever que no coincidimos con los enfoques convencionales en torno al estudio de la tuberculosis y a la vez, que no se trata solo de la tuberculosis, sino de la mirada tradicional que prima cuando se estudia un problema de salud. Nuestro foco se situó sobre la política sanitaria y sus características, como condicionantes de la praxis de los profesionales de la salud y de la situación epidemiológica de la problemática en la CABA. Por supuesto que esta situación no se agota en el sector sanitario, pero fue el recorte que se utilizó para este análisis por ser el campo donde nos desempeñamos como trabajadoras de la salud. En la actualidad la “multi-resistencia” es un concepto médico ampliamente utilizado en los equipos de abordaje de la tuberculosis. Sostenemos que además de un concepto clínico, nos sirve para pensar cómo a su vez, sirve de excusa para disciplinar y para profundizar en el discurso moral frente al paciente “abandónico”, utilizado como una amenaza constante frente al “paciente incumplidor”. Sin ánimos de que la discusión en términos médicos nos deje por fuera del debate, quisimos resignificar el concepto en términos políticos, coincidiendo en que “solo puede haber historia mientras los individuos se rebelen, resistan y reaccionen” (Bourdieu, Wacquant, 1995: 68). Para finalizar, queremos destacar que la realización del presente trabajo estuvo relacionada principalmente con reflexionar sobre nuestra propia práctica, repensar nuestros propios pasos y compartir aprendizajes de la trayectoria por el campo de la salud. Caminos y aprendizajes que se transitan de forma colectiva, especialmente con nuestras compañeras y compañeros de la residencia y con los trabajadores que cotidianamente pelean por mejorar las condiciones de trabajo y garantizar el Derecho a la Salud.
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