XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
EJE: Condiciones laborales de los trabajadores sociales en los distintos marcos institucionales u organizacionales ALTERNATIVAS AL FATALISMO.
La dimensión ético/política del trabajo en salud. Luis Buchanan1
Resumen El objetivo de este trabajo es analizar y reflexionar sobre las tensiones en torno a los discursos y las prácticas vividas y escuchadas en los equipos de los que formé parte durante la Residencia de Trabajo Social (2011-2014) en el Hospital Argerich y su Área Programática. El eje transversal de este trabajo es una frase que solemos escuchar: “No se puede hacer nada”. Se desarrollan los principales conceptos teóricos para comprender el fatalismo que surge de ese “no se puede hacer nada”, y diferentes estrategias observadas para pensar alternativas al mismo. Estrategias construidas por los equipos de salud, por la población y por el colectivo de trabajadores/as. En cada apartado, se caracterizan los discursos fatalistas y las particularidades de los equipos y dispositivos que proponen intervenciones alternativas al fatalismo y los conceptos teóricos en que éstas se sustentan.
Introducción
“Si acaso debemos, yo y los otros, encontrar el fracaso en ese camino, prefiero el fracaso en una tentativa que tiene un sentido a un estado que permanece más acá del fracaso y del no fracaso, que permanece irrisorio”.
Cornelius Castoriadis (1986).
El presente trabajo se enmarca en el tercer y último año de la Residencia de Servicio
1
Lic. en Trabajo Social. Residencia Interdisciplinaria de Educación para la Salud – Area Programática Hospital J.M. Penna – Ministerio de Salud (GCABA). Ex Residente de Trabajo Social – Hospital Argerich. Correo electrónico: luisbuchanan@hotmail.com
1
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
Social en el Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”, iniciada en junio de 2011 y finalizada en mayo de 2014. Estos años, han estado repletos de contradicciones, tensiones y aprendizajes. El objetivo de este trabajo es analizar y reflexionar sobre esas contradicciones, en torno a los discursos y las prácticas vividas, realizadas y escuchadas en los equipos de los que formé parte. El puntapié inicial y eje transversal que recorrerá este trabajo es una frase que se puede escuchar en diferentes ámbitos, en equipos de salud, en parte de la población, en el colectivo de trabajadoras/es. Probablemente, todas las personas (profesionales o no) la hemos dicho en algún momento: “No se puede hacer nada”. Lo escuchamos en relación a la estructura y jerarquía hospitalaria, lo escuchamos referido a la población con enfermedades crónicas limitantes para la vida, lo escuchamos respecto a la población en situación de calle, lo escuchamos sobre las y los adolescentes que consumen sustancias, lo escuchamos referido a nuestra organización como trabajadoras y trabajadores, lo escuchamos como parte de nuestras intervenciones profesionales. Desarrollaré los principales conceptos teóricos para comprender el fatalismo que surge de ese “no se puede hacer nada”, y luego plantearé diferentes estrategias observadas para pensar alternativas al mismo. Estrategias construidas por los equipos de salud, por la población y por el colectivo de trabajadores/as. Se plantea el trabajo en diferentes apartados, correspondientes a los espacios de rotación y participación durante la residencia: en primer año, el Equipo de Cuidados Paliativos; en segundo año, el Equipo de Salud del CeSAC 41, específicamente sobre la experiencia de trabajo con población en situación de calle; en tercer año, en una Asociación Civil para el estudio y atención de problemas relacionados a las drogas, en especial, el dispositivo “¿Dónde está escrito cómo ser padres de adolescentes?”, con jóvenes y adultos de González Catán; y, por último, como epílogo y transversal a los tres años, la experiencia de organización como trabajadores/as de la salud. En cada capítulo, caracterizaré los discursos fatalistas y las particularidades de los equipos y dispositivos que proponen intervenciones alternativas al fatalismo y los conceptos teóricos en que éstas se sustentan.
Algunas cuestiones sobre el fatalismo “De esta manera, el campo podría estar reproduciendo lógicas alienadas, que impactan en el proceso de trabajo y la salud de los trabajadores. Esta alienación se expresa en una pérdida de vínculos del trabajador con la organización, con sus compañeros, con los pacientes, y con el trabajo mismo.”
2
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
Hugo Spinelli (2010)
¿Qué es el fatalismo? ¿Y por qué es importante pensar alternativas al mismo? Marilda Iamamoto (1997) entiende al fatalismo como una de las formas que puede adquirir la práctica profesional. Esta interpretación de la profesión sostiene la comprensión de la organización de la sociedad como natural, donde “el Servicio Social se encontraría atrapado por las redes de un poder, visto como monolítico, y sin que nada pueda hacer” (187). Esta visión cae en un determinismo que imposibilita la intervención profesional porque “nada nos restaría hacer”, nada es factible de transformación. Se observa entonces una versión instrumental de la profesión, como mera herramienta de otros intereses, donde “lo dado” es tan complejo que es inabordable (Fernández Soto, 2011). Frente a esta postura como práctica profesional, Iamamoto plantea otra, como supuesta contracara, el mesianismo, que resalta el individualismo y el voluntarismo del profesional como “agente transformador” y su “compromiso natural con las clases populares”, lo que otros autores podrían llamar subjetividad heroica (De la Aldea, Lewkowicz, 2004). De esta manera, se afirma que tanto el fatalismo como el mesianismo se articulan al plantear visiones ahistóricas y descontextualizadas, sin contradicciones, “naturalistas e idealistas de la vida social” (Iamamoto, 1997: 183). Estas dos visiones no incluyen sólo a profesionales de Trabajo Social, sino a diferentes integrantes de los equipos de salud, donde se dan también estas tensiones y contradicciones. A su vez, tanto el fatalismo o el mesianismo, como el trabajo creador o el pensar alternativas no son momentos estáticos, son parte de los procesos y los movimientos dinámicos de los equipos de salud. Hay situaciones y momentos que propician el pensamiento y práctica fatalista, otros que bloquean los procesos de los equipos, y otros que permiten mayor disposición a llevar adelante estrategias alternativas y desalienantes. Uno de los pilares de sostén del fatalismo es considerar la complejidad como inabordable. Analizar la realidad desde una perspectiva de complejidad resulta provechoso y necesario, siempre que no sea paralizante. “El despliegue de la complejidad debe ser un medio para la acción y no un fin en sí mismo que, por su carácter macrosociológico y abstracto, impida avanzar en la tarea y en el sentido de ser de las organizaciones y de los equipos” (Caballero, 2007: 196). Si se entendiera a la realidad como inabordable, para trabajar sobre la complejidad se precisaría cierto carácter de omnipotencia (par de la impotencia implícita del fatalismo).
3
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
Situaciones como las de la población que se atiende con el equipo de Cuidados Paliativos, las personas en situación de calle, los y las jóvenes que tienen problemas relacionados a las drogas y su relación son los adultos, son siempre parte de una trama de complejidad. El trabajo con estas situaciones desde una perspectiva de totalidad, necesitará comprender estas situaciones como “hechos de un todo dialéctico, esto es, no son átomos inmutables, indivisibles e inderivables, cuya conjunción constituye la realidad, sino que son concebidos como partes estructurales del todo…” (Kosik, 1963; en Gianna, 2011: 53). Gianna (2011) propone como forma posible de aprehender la realidad, realizar aproximaciones sucesivas, entre lo singular, lo particular y lo universal y así poder articular las situaciones con un todo. En lo singular, como existencia inmediata, se despliega lo complejo y lo caótico, y de esta manera se nos presenta la demanda en la intervención profesional. Estas aproximaciones sucesivas, a través de mediaciones, “permiten aprehender las particularidades en los fenómenos sociales; que no pierden su carácter singular y universal, sino que en esa relación se captan las determinaciones y relaciones de los fenómenos sociales” (Gianna, 2011: 54). Si el Equipo de Salud quedara inmerso en el fatalismo y la complejidad, actuaría “de modo desarticulado, inmediato, directo, en los “problemas” singulares, en una realidad destotalizada, deseconomizada, despolitizada, inmutable, sin historia” (Montaño, 2007). Por ello, para pensar estrategias de intervención, es imprescindible pensar alternativas al fatalismo para el trabajo en salud. En sus “Manuscritos económicos y filosóficos de 1844”, Marx plantea el concepto de trabajo enajenado, extraño o alienado, como elemento constitutivo y producto de la existencia en el modo de producción capitalista. “¿En qué consiste, entonces, la enajenación del trabajo?
Primeramente en que el trabajo es externo al trabajador, es decir, no pertenece a su ser; en que en su trabajo, el trabajador no se afirma, sino que se niega...” (Marx, 1986: 108).
En el proceso de trabajo en salud, la alienación lleva a ver como ajenos o extraños a los sujetos con los que se trabaja. Como las condiciones de trabajo (producción) no dependerían del trabajador, tampoco las actividades que éste realice (producto). Por lo tanto el producto de su actividad ya es ajeno desde la producción. Entonces, en el proceso de trabajo, el trabajador vive la enajenación respecto del objeto y la enajenación respecto de sí mismo y su actividad como trabajador. “La alienación en los trabajadores se expresa de diferentes maneras; en la pérdida de vínculos con la organización (no siente pertenecer ni que le pertenezca); con el trabajo (pierde el significado y el sentido de lo que hacen); con los equipos (no hay identidad) y 4
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
con los usuarios (no construye vínculo).” (Spinelli, 2010: 282)
¿No es, entonces, el fatalismo una forma de enajenación, de alienación? Cuando se dice que “no se puede hacer nada”, se está afirmando que no podemos responsabilizarnos del producto de nuestro trabajo, del equipo que participamos, de las intervenciones que realizamos. Desde esta mirada, se plantea, entonces, que hay un poder superior y estructural que nos impide trabajar como nos gustaría o como pensamos que se debería… En esta instancia, nuestro trabajo le pertenece a otro, y no a nosotros. A su vez, debemos considerar lo que este discurso le produce a los sujetos con quienes trabajamos, si consideramos que con ellos o con su situación “no se puede hacer nada”, ¿cómo será nuestra intervención? ¿Cuál será nuestra concepción de ese sujeto? Enfrentar el fatalismo es una forma de desalienación. Trabajar en equipos interdisciplinarios, de forma cooperativa al interior de las instituciones, supervisar, consensuar criterios, historizar las intervenciones, implementar dispositivos desalienantes (Onocko Campos, 2008: 183), repensar las situaciones, problematizar las políticas públicas, recuperar la dimensión ético/política de la intervención (Goltzman, Di Iorio, 2013), son instancias para poder apropiarnos de nuestro trabajo, reconocernos en el proceso de trabajo y reconocernos en el otro.
Cuidados Paliativos: “Siempre hay algo para hacer” “En las organizaciones que trabajan con gente, una gran parte del cansancio de los trabajadores se debe a la necesidad de reponerse de su permanente exposición al sufrimiento y a la muerte”
Rosana Onocko Campos (2008)
Durante el primer año de residencia participé del Equipo de Cuidados Paliativos del Hospital Argerich. Este equipo se conformó en junio de 2009 por iniciativa e impulso de trabajadoras y trabajadores formados e interesados en la temática que presentaron un proyecto en la Dirección del Hospital. El objetivo de los Cuidados Paliativos es conseguir la máxima calidad de vida posible para los pacientes y sus allegados, cuando la enfermedad no responde a estrategias curativas, trabajando principalmente con personas que padecen cáncer avanzado. Uno de sus principios de trabajo es la conformación como equipo interdisciplinario (Trabajadoras Sociales, Enfermeras, Médicas, Psicóloga). Los Cuidados Paliativos presentan algunas características que los hacen diferentes de otras modalidades de atención o especialidades (De Simone y Tripodoro, 2004: 19): están centrados en el paciente más que en la enfermedad; promueven la aceptación de la muerte pero también el incremento de la calidad 5
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
de vida; consideran al paciente, la familia y el equipo conformando una sociedad. Aquí ya se pueden observar alguna de las rupturas que plantea el trabajo desde Cuidados Paliativos con el Modelo Médico Hegemónico. Las principales características de este modelo son: biologicismo, a-historicidad, a-sociabilidad, individualismo, orientación curativa y exclusión del saber del paciente, entre otros (Menéndez, 2008). Participando de este equipo, escuché por primera vez la frase que motiva este trabajo, durante una derivación de Clínica Médica en la cual se derivaba al paciente al Equipo de Cuidados Paliativos porque “ya no se podía hacer nada”. ¿Para qué es la derivación entonces? Ya no se podía hacer nada desde la estrategia curativa, pero el trabajo del Equipo de Salud con ese sujeto y con sus allegados todavía podía aportar al incremento de la calidad de vida, al control del dolor, a considerar los intereses y saberes de los sujetos. Desde el Equipo de Cuidados Paliativos, se considera que “siempre hay algo para hacer”, aun cuando la derivación sea en la etapa de fin de vida, aun cuando no se pueda abordar toda la “complejidad” de la situación. Según la estadística realizada con el Equipo de Cuidados Paliativos, de enero de 2011 a marzo de 2012, el 20 % de las derivaciones fueron en “fin de vida”, casi el 65 % en una etapa de “enfermedad avanzada” y sólo el 15 % durante el diagnóstico y tratamiento. Esta situación ha generado diferentes movimientos, desde bronca e impotencia, hasta intentos de articulación con los diferentes servicios para generar derivaciones oportunas. Como eje del proceso de trabajo en Cuidados Paliativos, es prioridad la conformación y consolidación de un equipo interdisciplinario. Aun así, casi ninguna de las profesionales del equipo cuenta con dedicación exclusiva, faltan profesionales y se presentan tensiones propias de un equipo dinámico. Estas tensiones motorizan que el Equipo busque modalidades de organización que constituyen alternativas al fatalismo: reuniones de equipo semanales, supervisiones externas mensuales (donde se trabajaba sobre situaciones y sobre el funcionamiento del equipo), capacitaciones internas, docencia en diferentes cursos, etc. La concepción hegemónica de sujeto que tiene la institución hospitalaria, antecede a la persona que consulta y se observa un órgano enfermo donde existe un sujeto histórico y social. En cambio, el Equipo, itinerante y sin sala propia, debe articular necesariamente con diferentes Servicios: Oncología, Guardia de Urgencias, Clínica Médica, Cirugía, Ginecología, etc. Esto posibilita intervenciones que no fragmenten al sujeto y su padecimiento, buscando diferentes estrategias y estableciendo un vínculo diferencial con la persona, sus acompañantes y quienes trabajan en los diferentes Servicios. Una de las dificultades de Cuidados Paliativos en este trabajo constante de sostener alternativas al fatalismo, es la cercanía con el dolor físico. En diferentes circunstancias, el alivio
6
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
del dolor físico es la primer preocupación de la persona y debe ser alojada por el Equipo. Esto se realiza, en un principio, a través de la medicación. ¿Cómo pensar e intervenir más allá del dolor? ¿Cómo planificar una estrategia de intervención en este sentido? Enfrentar el fatalismo en Cuidados Paliativos implica incorporar a la muerte como algo de lo que se puede hablar, como parte del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado-muerte. Entendiendo que lo que genera miedo no es la muerte, sino la incertidumbre, el dolor y el sufrimiento. La intervención en Cuidados Paliativos, incluye la perspectiva de los sujetos: pacientes, familiares o allegados. Se realizan reuniones familiares donde puedan entrar en juego las diferentes posiciones, se comunica de manera progresiva la situación de salud-enfermedad, priorizando en las intervenciones el derecho a la información y las decisiones de las personas. Esto plantea una ruptura ético/política en relación a las formas de comunicación en las salas de internación y entre profesionales y pacientes. Uno de los desafíos en la intervención en Cuidados Paliativos (y en Salud en general) es cómo incluir los determinantes sociales de la salud en el proceso de atención. ¿Basta con considerarlos, indagarlos, registrarlos? Esto no sólo se conforma con registrar información sobre la situación social de la persona y su grupo familiar, implica considerarlos dentro de la intervención, enmarcarlos en el proceso de trabajo. Se presenta como un desafío para los Cuidados Paliativos, entender que el cáncer “no es una enfermedad que afecte a una determinada clase social; no obstante, encuentra a ciertos sectores de la población más vulnerados ante la enfermedad, con más posibilidades de enfermarse y más desamparados frente a la lucha contra el cáncer, en donde la enfermedad impactará de forma diferenciada en la reorganización de su vida cotidiana y en las modalidades para dar respuesta frente a las necesidades y problemas emergentes durante el proceso de enfermedad” (Romero, 2011: 136).
Situación de calle y Accesibilidad El Centro de Salud y Acción Comunitaria N° 41 (CeSAC 41) queda en el barrio de La Boca, existen diferentes equipos interdisciplinarios, de apoyo matricial y territoriales, de los cuales participamos de junio de 2012 a mayo de 2013. Comenzamos un proyecto e trabajo con cartoneros en situación de calle cercanos a Plaza Solís. Esta población veía dificultado su acceso a la atención de la salud por diferentes motivos: por ser varones, por ser adultos y por estar en situación de calle. Se observa el enfoque materno-infantil en el Sistema de Salud, siendo “las madres, niños y niñas” los
7
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
destinatarios de los principales Planes y Programas de atención (Plan Nacer, Plan Sumar). Por esto, los varones adultos, sin hijos y sin impedimentos físicos para el trabajo son población “invisible” para el Sistema de Salud. Son población que “debería” resolver su situación de salud a través del acceso al mercado de trabajo. Los varones adultos en situación de calle son, sin dudas, una de las poblaciones con las que se expresa el fatalismo. “Están en la calle porque quieren”, “no adhieren al tratamiento”, “siguen tomando alcohol”, “si no salen de la calle no vale la pena hacer nada”. Los varones adultos, en esta situación, pierden su condición de ciudadanos, incluso de “excluidos”, porque no hay forma de “incluirlos”. Son población sobrante a las necesidades del capital, su existencia, su presencia en la calle demuestra al resto de la población que se puede estar peor… “Excluidos, marginales, pobres, desposeídos, inempleables, afectados, expoliados, desviados, humildes, necesitados, en riesgo, vulnerables, disfuncionales, anormales… Categorizaciones identitarias para referirse a una misma población: los imposibilitados de vender su fuerza de trabajo”. (Seiffer, 2008)
Asimismo, con esta población se puede observar otra forma de fatalismo, más que “no se puede hacer nada”, se puede llegar a pensar un “¿para qué hacer?”, si no van a cambiar, si igual tendrán mal pronóstico, si igual no cumplen con las indicaciones del tratamiento, si no se pueden modificar su condiciones estructurales de vida. ¿No es lo mismo que se puede pensar de la población con alguna enfermedad avanzada? Se plantea la necesidad ético/política, como actores del campo de la salud pública, de realizar acciones que partan de reconocerlos como sujetos de derechos. Desde el Centro de Salud se desarrolló el dispositivo “Salud Cartonera”, ¿podemos pensar que fue un “dispositivo desalienante”? El primer objetivo fue el de desarrollar un vínculo que permita a esta población acceder al Centro de Salud, pensando esa accesibilidad de mancera procesual y dinámica. El trabajo, en primera instancia, se desarrolló sobre una estrategia territorial de prevención de enfermedades a través de la vacunación, buscando también relevar la situación de documentación, subsidios y/o pensiones, contactándolos con diferentes programas de Desarrollo Social, etc. Estas primeras actividades en territorio, en el lugar donde sucede su cotidianeidad, buscaban pensar alternativas al fatalismo (“si no vienen al Centro de Salud, no podemos hacer nada”) incluyendo el sentido de la responsabilidad profesional e institucional con la población. Al generar estos movimientos, y dar espacio a las necesidades manifestadas por las personas en situación de calle, comenzaron a acercarse al Centro de Salud, generando nuevas demandas,
8
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
con tiempos y formas particulares. En este momento, se puso en juego otro temor propio del fatalismo, “no vamos a poder cubrir la demanda que se genera”. Son objetivos del Centro de Salud garantizar la atención de las personas en situación de vulnerabilidad, por lo que debe ser prioritario para el efector poder generar estrategias que den respuesta a sus demandas (si efectivamente se produjera). Es una responsabilidad del efector y un derecho de la población que no se puede negar en base a supuestos. Uno de los ejes del dispositivo ha sido facilitar la accesibilidad a la atención en el Centro de Salud. Entendiendo accesibilidad como “la relación entre los servicios y los sujetos en la que, tanto unos como otros, contendrían en sí mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse [donde] es ineludible la inclusión de las prácticas de vida y salud de la población en cada estrategia para mejorar el acceso” (Comes y otras, 2004: 139). De esta manera, garantizar la accesibilidad desde el efector es lo que permite a la población efectivizar su derecho a la salud. Trabajar con la población en situación de calle, en pos de su accesibilidad e incluirlos en la disputa por el derecho a la salud, permite repensar estrategias frente al fatalismo. Pensar el dispositivo en equipo, supervisarlo, volver a planificarlo y continuar trabajando con esa población sitúa al Equipo de Salud en un encuentro con otros en su lugar, en su espacio. Reconociendo y observando hechos y situaciones de su cotidianeidad como estrategia de reconstrucción de manifestaciones de la cuestión social que aparecen, en lo inmediato, fragmentadas, ahistóricas y despolitizadas. Pensar alternativas de intervención con esta población no puede dejar de lado el principio de la territorialidad. Son sujetos cuya vida cotidiana transcurre en la calle, viven, comen, circulan, trabajan, se bañan, se relacionan, en la calle. Por esto, los primeros contactos desde el dispositivo los planteamos allí, para poder presentarnos, poder presentar el Centro de Salud y ofrecerles diferentes formas de atención posibles. De esta manera, “es el uso del territorio, y no el territorio en sí mismo, lo que lo hace objeto de análisis social. (…) Su entendimiento es, pues, fundamental para alejar el riesgo de alienación, el riesgo de pérdida del sentido de la existencia individual o colectiva, el riesgo de renuncia al futuro” (Santos, s/f). Sostenemos que reconocer a la población en situación de calle como trabajadores, es ya un inicio para poder enfrentarse a la enajenación y al fatalismo. Comenzar el dispositivo con ese presupuesto, politiza y brinda una historia compartida por la población en situación de calle, más allá de sus singularidades. Así, como comparten una historia como trabajadores, también comparten experiencias comunes de obstáculos para acceder a la atención en salud: esperas injustificadas,
9
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
expulsiones de guardias, discriminación y malos tratos. En algunas de las entrevistas realizadas a la población en situación de calle nos manifestaron que: “puede pasar que te discriminen por cómo estas vestido, por estar sucio, pero si te pones nervioso es peor porque llaman al de seguridad, te sacan, no te atienden y se te empeora.” (Fernando, 36 años) y que “como que te ven a vos y ven a las personas normales, nosotros también somos normales, pero tenemos eso de vivir en la calle… y no nos atienden igual…” (Roque, 52 sños). Historizar el vínculo de estos sujetos, como colectivo, con el sistema de salud, permite comprender su rechazo a estas instituciones, a las que luego de experiencias frustrantes concurren sólo en situaciones de urgencias. Esto refuerza que sus actos de salud tengan como principal modalidad la autoatención2. Otra estrategia que llevan adelante para enfrentar los obstáculos de acceso al Sistema de Salud es el permanente acompañamiento entre ellos cuando van a las consultas o a la guardia. Cada nueva consulta es parte de enfrentar, colectivamente, una historia de discriminación, maltrato, abandono o culpabilización por parte del Sistema de Salud. Considerando esto, sostenemos que es importante trabajar desde los equipos de salud hacia el interior de las instituciones de las que formamos parte. Así, nuestra responsabilidad ético/política como trabajadores de la Salud Pública es realizar acciones que tiendan a garantizar el derecho a la salud. Observamos cómo es la misma población la que propone estrategias para enfrentar el fatalismo, son ellos quienes, a partir del vínculo generado a través del dispositivo, presentan alternativas: la autoatención, el acompañamiento, la colectivización de la demanda.
“No te sientas zarpado”: La relación entre adolescentes y adultos referentes “Son –fuimos– el relevo, el recambio. Por lo mismo, son –como fuimos, como otros fueron antes, como otros serán luego para ellos– difíciles de entender, provocadores, frágiles y prepotentes, dóciles y resistentes, curiosos y soberbios, desafiantes, inquietos e inquietantes, obstinados, tiernos, demandantes e indiferentes, frontales y huidizos, desinteresados…” Débora Kantor (2008)
Uno de los ejes de trabajo propuestos fue el de pensar un dispositivo con adultos a partir de la
2
“… representaciones y prácticas que la población utiliza a nivel de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos que afectan su salud en términos reales o imaginarios, sin la intervención central, directa e intencional de curadores profesionales…” (Menéndez, 2003: 198)
10
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
experiencia de “No te sientas zarpado”3, en González Catán. Un dispositivo cuyo proceso tuviera inicio y fin en ese período, y que permitiera afrontar uno de los desafíos propuestos a partir del diagnóstico inicial: “problematizar y repensar el lugar del adulto” en su relación con las 4
y los adolescentes (Goltzman, 2012)4 . ¿Por qué pensar un dispositivo con adultos desde un proyecto de intervención con jóvenes en el ámbito escolar? Porque son estos adultos a los que los jóvenes ubican como referencias identificatorias que tenderán a afirmarlos o negativizarlos. “Entre el extrañamiento, la desorientación, la reapropiación del cuerpo, la resignificación de los espacios cercanos y la apropiación de lo social, los/as adolescentes precisan espacios de confrontación y ruptura para construir su identidad. Esto es, una posición adulta capaz de ofrecer sostén porque ofrece acompañamiento mientras soporta la confrontación…” (Kantor, 2008: 22). Por esto, para pensar de manera integral el trabajo con adolescentes, es fundamental incluir en ese proceso a los adultos. La posibilidad de pensar un dispositivo, con un equipo, desde un diagnóstico inicial y sin la demanda de asistencia de las instituciones públicas permitió observar otro proceso de trabajo, con instancias de participación en la planificación y pudiendo pensar la intervención con otros actores. Hemos podido observar, tanto en las entrevistas previas como durante el transcurso del dispositivo, que la población adolescente es, por momento, considerada desde el fatalismo. Tanto desde padres, madres, educadores, profesionales y vecinos, hemos escuchado diferentes voces, algunas hacia los jóvenes, otras hacia los mismos adultos. “Estas voces remiten tanto a la incertidumbre, como al interés por comprender prácticas y experiencias consideradas raras, nuevas y extrañas” (Di Iorio, 2014).
A los chicos los ves en la esquina, se junta ahí, chicas y chicos, están todo el día en la esquina fumando, porque no tienen nada para hacer. Cuando los pibes tienen algún problema con las drogas, “ya están perdidos”, no hay mucho para hacer. Nosotros no nos metemos porque los pibes ya están grandes, hacen siempre lo que quieren. En el barrio todos saben lo que hacen los pibes, pero nadie hace nada, como que no se preocupan. Los jóvenes creen que cuando les decís algo los estas molestando, no pueden ver que nos preocupamos.
3
“No te sientas zarpado” es un dispositivo para trabajo con jóvenes a partir de la reducción de daños en el ámbito escolar. Se lleva adelante en conjunto entre: Intercambios, la Fundación Armstrong y la Escuela LaSalle de González Catán. Concurren tanto jóvenes que están en la escuela como otros que no asisten actualmente. 4 Previo al inicio de “No te sientas zarpado” como dispositivo se realizó un diagnóstico con las instituciones del barrio donde el rol de los adultos apareció tensionado entre “los que se meten para molestar y los que se meten para cuidar”.
11
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
Son distintos a cuando eran chicos, no sabemos qué hacer.
A la vez que los adultos enuncian algunas de estas frases, son los primeros que “no dejan de hacer”, de buscar alternativas para los jóvenes. Se podrán cuestionar las formas y los objetivos de las alternativas, pero es de destacar que aunque lo enuncien de una manera, no dejan de proponer opciones: desde intentar la internación en una “granja”, buscar ofertas de estudio, programas donde participar, controlarlos exhaustivamente, insistir para que viaje a lo de un pariente en el interior, conseguirle un turno en una institución, etc. Todas estrategias de autoatención, parte inicial y fundamental de circuitos de atención instituidos (y fragmentados). A partir del análisis de las entrevistas y de diferentes reuniones de equipo, se planificó un dispositivo de cuatro encuentros para repensar la relación entre adultos y adolescentes que se llamó “¿Dónde está escrito cómo ser padres de adolescentes?”. El dispositivo se realizó en “Cirujas”, organización social y comunitaria del barrio con quienes se articuló para convocar a diferentes adultos y a participantes de la organización. Aquí se pusieron en juego diferentes concepciones sobre la adolescencia, su historización, su actualidad, se revisaron pautas y modalidades de crianza. Finalmente, se construyó un material de difusión sobre “Lo que da y lo que no da en nuestra relación con los jóvenes”6. La reflexión para este material permitió a quienes participamos de estos encuentros repensar nuestro lugar y responsabilidades como adultos, construirnos con un otro-adulto en relación a las y los adolescentes, reconocernos en ese proceso de trabajo diario que es la educación y la crianza, observar que “… el conflicto y la confrontación son inherentes a las relaciones entre adolescentes y adultos”, que “las negociaciones y el establecimiento de acuerdos -sobre los que siempre necesitaremos volver- son tareas necesarias, aunque no siempre resulten agradables” (Di Iorio, 2014). Durante el desarrollo de este dispositivo se pudieron observar algunos de los principios orientadores de trabajo que propone Intercambios y suponen estrategias frente al fatalismo: •
“Territorio: las intervenciones son desde la escuela pero no sólo en la escuela.
•
Redes: nadie se cuida -ni se daña- sólo.
•
Integralidad: la complejidad del fenómeno requiere pensar intervenciones que
abarquen varias dimensiones a la vez.” (Goltzman, 2012). Un enfoque integral, implica poder pensar diferentes instancias de intervención que se
5
Extractos de entrevistas y registros de campo durante el desarrollo del dispositivo. Este material se realizó tomando como base uno previamente desarrollado por los y las jóvenes participantes de “No te sientas zarpado” donde enumeraron y reflexionaron sobre lo que “Acá no da”, en principio en el espacio escolar, para luego pensarlo en diferentes espacios. 6
12
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
complementen entre sí, en este caso, el trabajo con jóvenes, adultos e instituciones en simultáneo. No desde un solo lugar, sino fomentando un proceso de trabajo en red e intersectorial. Pero, a su vez, no sólo considerando que las redes son institucionales, sino que los sujetos participan y forman parte de redes de relaciones y vínculos que los refuerzan y los acompañan en su cotidianeidad. Identificar y reconocer esas redes, conocer su historia, la cuestión barrial, permitirá un trabajo continuo y sostenido que afirme que “siempre se puede hacer algo”.
La organización como trabajadoras/es de la salud “Hay gente que quisiera tirarse al agua, sin que siquiera se le moje el pantalón”
Fernando Cabrera
Una de las primeras dificultades al iniciar la residencia es el espacio institucional, la jerarquía hospitalaria y lo inabarcable de la institución. El lugar físico es un claro condicionante de las relaciones que quien ingresa pueda entablar con otros trabajadores y trabajadoras. La fragmentación espacial se observa en la cantidad de pequeños lugares, cada uno con sus propias reglas, usos y costumbres. Nunca se termina de conocer su dinámica, cambian constantemente sus reglas escritas y no escritas. Entender el Hospital y su Área Programática (y el Sistema de Salud) como un Campo, donde se desenvuelven distintas relaciones de fuerza, intereses y tensiones facilita (y posibilita) su comprensión y abordaje. Participar de este campo y sus luchas nos permite conocer los actores, espacios y reglas, nos permite y nos interpela a involucrarnos en ese juego. Si lo pensáramos como un Sistema, parecería que no hay grietas, que no hay márgenes donde poder desarrollar otra política de salud, otro trabajo en salud. Podemos sostener que “sólo hay posibilidades de cambiar las estructuras del campo si los espectadores devienen agentes de su propia historia, pensada por ellos, en sus propios contextos” (Spinelli, 2010: 281). Durante estos años en la residencia hemos participado en diversas instancias de organización: Subcomité de Residentes y Concurrentes, Asambleas de Residentes y Concurrentes del Argerich y de la CABA, Asambleas interhospitalarias, Movilizaciones por la Salud Pública. Será esta organización como colectivo, reconocerse en el otro trabajador y trabajadora, lo que tenderá a que esa fuerza instituyente no se vea fácilmente absorbida por lo instituido, por la quietud, por lo que “ya está” o “es imposible de cambiar”. Es de esta forma en que se manifiesta la tensión entre el fatalismo y sus alternativas durante el proceso de trabajo y aprendizaje de la residencia. 13
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
Cuando buscamos superar la demanda institucional, para buscar respuestas que no estén acomodadas a lo que necesita la institución sino a las necesidades de la población, estamos buscando dejar de lado la inmediatez que nos propone la institución. “Para superar respuestas inmediatistas, se vuelve fundamental reconocer la particularidad de los espacios institucionales en los cuales el trabajador social realiza su trabajo” (Gianna, 2011:55). Salirse del individualismo en que nos coloca (y nos quiere) la sociedad capitalista actual, dar cuenta que uno no aprende sólo, no interviene sólo y tampoco disputa el campo sólo. Uno trabaja, aprende, interviene y da la pelea con otros y otras, siempre de manera colectiva. Este proceso requiere, necesariamente, de formas de organización que incluyan, que sean heterogéneas, dinámicas, participativas y democráticas. Reconocernos en este espacio como trabajadores asalariados, reconocernos con el otro que consulta, con el profesional de otra disciplina o servicio, con el trabajador administrativo o de maestranza, nos habilita a pensarnos como colectivo. Es entonces, a partir de esta organización, que podremos enfrentar colectivamente cualquier forma de fatalismo y alienación, mojándonos los pantalones y las polleras.
Reflexiones finales Hemos observado cómo se manifiesta el fatalismo en diversas situaciones, con diferentes sujetos, poblaciones y equipos. Pero también hemos analizado cómo hacen y piensan esos equipos y poblaciones para superar la crítica paralizante y lanzarse a intervenciones que permitan la incertidumbre y la creatividad. La dimensión política de la reducción de daños y la forma de concebir al sujeto con autonomía, con poder de decisión, son principios transversales a las alternativas al fatalismo expuestas anteriormente. Involucrar prácticas de cuidado, protección y autonomía sin perder de vista la responsabilidad social e institucional nos permitirá realizar intervenciones que cuestionen y transformen lo instituido. (Goltzman, Di Iorio, 2013) Tomando a Susana Cazzaniga (2006), la pregunta fundamental que plantea la ética es ¿por qué debemos hacerlo? Esta pregunta es la que nos orientará hacia grietas y rupturas con lo instituido, con lo que observamos como imposible e inabordable. Es en este sentido, es fundamental plantearse “la necesidad de reflexividad permanente y evaluación crítica por parte de los equipos de trabajo. Estar atento a los procesos de despolitización que sustraen a los problemas sociales (…) de sus condiciones estructurales de producción y reproducción.” (Goltzman, Di Iorio, 2013: 56). Será a partir de estas preguntas y evaluaciones críticas que podremos pensar intervenciones
14
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
desde una perspectiva ético/política que contemple el trabajo con una subjetividad historizada y con las condiciones estructurales de existencia. “La adopción del concepto de política implica construir la historia, entrelazando en el movimiento concreto, pasado, presente y futuro” (Fernandez Soto, 2011: 105). Es fundamental, realizar estas construcciones en equipo, fomentando rupturas y tensiones, generando contención, consensos y discusiones entre quienes participamos de los mismos. Pero, ¿a qué “equipos” nos estamos refiriendo? Porque se presentan diversos mitos sobre el trabajo en equipo: la comunicación plena, la ausencia de conflicto, la interdisciplina como totalidad, la fantasía que equilibrio y transformación son posibles al mismo tiempo (De La Aldea, s/f). Entonces, nos referimos a equipo cuando se comparte una perspectiva de trabajo, aún con diferencias ideológicas, cuando se discute el posicionamiento ético/político, se proponen alternativas y se acompañan las decisiones conjuntas. Es esta forma de trabajo en equipo la que tenderá a enfrentar el fatalismo y la alienación. Un equipo (o varios) donde exista el conflicto, la reflexividad y la evaluación crítica, donde se historice y politice la intervención. Equipos que necesariamente deben estar conformados por distintas disciplinas, equipos que enfrenten al mito de “la demanda incontenible” y de “con esta políticas públicas no se puede hacer nada”. Que problematicen e intervengan en diferentes dimensiones, mediando particularidades con singulares y universales. Asimismo, durante estos años hemos observado cómo es la población la que pone en jaque al fatalismo. Esto, relacionado al concepto de autoatención, nos convoca a pensar en estrategias conjuntas, la intervención profesional no es la primer estrategia que se realiza para enfrentar esa problemática, es parte de un proceso ya iniciado y vivido por la población. Entonces, ¿qué hace falta para que se habiliten alternativas al fatalismo?
Considerar al campo como tal, donde uno es actor en tanto colectivo y tiene
responsabilidad y posibilidad en las disputas por medio de relaciones de fuerza.
Conformar equipos de trabajo donde se discuta, donde haya conflicto y se
pongan en juego perspectivas ético/políticas de acción.
Analizar las contradicciones entre las demandas institucionales y de la población,
donde quien trabaja en salud presenta cierto margen de maniobra y autonomía relativa para orientar su accionar.
Incorporar a la población en el proceso de trabajo, recuperar y poner en escena
su historia colectiva, las determinaciones sociales, sus objetivos, sus estrategias de autoatención y acompañamiento.
Involucrar la dimensión socio-histórica en la intervención y entender a las 15
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
profesiones socialmente determinadas por las condiciones históricas y coyunturales.
Reconocerse como trabajadores, recuperar el significado y el sentido del trabajo,
involucrarse en ese proceso. Salirse de la huella, andar sin certezas.
Bibliografía
CABALLERO, M. (2007). El trabajo con los equipos: una construcción permanente. En BLOCH, C. (comp.), “Hechos y Palabras. La experiencia de gestión de la Coordinación Sida en la Ciudad de Buenos Aires”. Buenos Aires: Ministerio de Salud - GCBA. CASTORIADIS, C. (1986). La institución imaginaria de la sociedad. Rio de Janeiro: Editora Paz e Terra. CAZZANIGA, S. (2006). Reflexiones sobre ética e ideología en TS. Documento presentado para la discusión en la reunión de mesa nacional de la FAAPSS el 24 de junio de 2006 en Posadas, Misiones. Mimeo. DE LA ALDEA, LEWKOWICZ (2004). La subjetividad heroica: Un obstáculo en las prácticas comunitarias de la salud. Mimeo. DE LA ALDEA, E. (s/f). El equipo de trabajo, el trabajo en equipo. Mimeo. DE SIMONE, TRIPODORO (2004). Fundamentos de Cuidados Paliativos y Control de Síntomas. Buenos Aires: Pallium Latinoamérica. DI IORIO, J. (2014). “Lo que da” y “lo que no da” en las relaciones entre adolescentes y adultos. Boletín Intercambiando N° 41. Disponible en: www.intercambios.org.ar FERNANDEZ SOTO, S. et al (2011). Vida cotidiana, totalidad concreta y construcción de mediaciones en el Trabajo Social: desafíos políticos en la superación de la inmediaticidad. En MALLARDI, MADRID y ROSSI (comp.), “Cuestión Social, Vida Cotidiana y debates en Trabajo Social”. Buenos Aires: Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires. GIANNA, S. (2011). Capitalismo tardío y decadencia ideológica. En MALLARDI, MADRID y ROSSI (comp.), “Cuestión Social, Vida Cotidiana y debates en Trabajo Social”. Buenos Aires: Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires. GOLTZMAN, DI IORIO (2013). Instrumentalidad y política de las intervenciones de reducción de daños. En GOLTMAN, AMORÍN, “Prácticas de trabajo en drogas. De la acción 16
XXVII Congreso Nacional de Trabajo Social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
a la reflexión… y vuelta”. Buenos Aires: Intercambios Asociación Civil. GOLTZMAN, P. (2012). Experiencias desde la reducción de daños: El escenario escolar ante el uso problemático de drogas. Ponencia en las “X Jornadas de Salud Mental Comunitaria: Atención primaria de la Salud y Salud Mental Comunitaria”, UNLa. Lanús. IAMAMOTO, M. (1997). Servicio Social y división del trabajo. Un análisis crítico de sus fundamentos. San Pablo: Cortez Editora. KANTOR, D. (2008). Variaciones para educar adolescentes y jóvenes. Buenos Aires: Del Estante Editorial. MARTINELLI, ML. (1997). Servicio Social: identidad y alienación. San Pablo: Cortez Editora. MARX, K. (1986) Manuscritos: Economía y filosofía. Trad. de F. Rubio. Madrid: Alianza. MONTAÑO, Carlos (2007). Trabajo Social e intervención: la politización de la acción profesional. Conferencia presentada en el VII Coloquio Internacional de Estudiantes de Trabajo Social, “Desarrollo, Política Social e Intervención Profesional. Universidad del Altiplano, Puno, Perú: Mimeo. Disponible en: http://www.ts.ucr.ac.cr ONOCKO CAMPOS, R. (2008). Humano, demasiado humano: un abordaje del mal-estar en la institución hospitalaria. En SPINELLI (comp.), “Salud Colectiva: Cultura, instituciones y subjetividad: epidemiología, gestión y políticas”. Buenos Aires: Lugar Editorial. ROMERO, M. S. (2011) Vida cotidiana, Salud y Capitalismo. La particularidad del cáncer, el enfermo oncológico y su entorno vincular. En MALLARDI, MADRID y ROSSI (comp.), “Cuestión Social, Vida Cotidiana y debates en Trabajo Social”. Buenos Aires: Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires. SANTOS, M (s/f). O Retorno do Território. Consulta enhttp://www.iconoclasistas.net/ SPINELLI, H. (2010). Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Salud Colectiva. 20; 6 (3): 275-293 Lanús.
17