XXVII Congreso Nacional de Trabajo social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
Eje temático: Intervención profesional: contextos, escenarios y estrategias metodológicas INTERVENCION PROFESIONAL EN EL HOSPITAL DE SALUD MENTAL EL SAUCE Lic. Casalvieri, Belén Lic. Rodriguez, Florencia Lic. Villarroel, Gimena1
Resumen La reflexión crítica de nuestras prácticas profesionales de manera sistemática habilita a la transformación de las mismas. Dada esta premisa, como colegas del mismo año de las Residencias Interdisciplinarias en Salud Mental (RISAM), nos planteamos la necesidad de realizar una sistematización y reflexión de nuestras intervenciones a fin de poder repensar el lugar que ocupa Trabajo Social en la internación psiquiátrica. Enmarcadas en un proceso de formación continua, surgieron los interrogantes acerca de cuáles son los aportes y lecturas que realiza Trabajo Social en el espacio de internación. Con este objetivo, se realizó una lectura y sistematización de las intervenciones realizadas en el año 2013-2014, pudiendo destacar tres puntos: 1) Comprender a la Salud Mental y la psicopatología como construcción. 2) Lo histórico-social y la historicidad y particularidad de cada sujeto atraviesa y configura a la Salud Mental. 3) Aporta al tratamiento y externación.
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- Lic. Casalvieri, Belén. Lic. en Trabajo Social. Residente de Segundo año de la RISAM, Mendoza. Hospital de Salud Mental El Sauce belu20043@hotmail.com; - Lic. Rodríguez, Florencia Lic. en Trabajo Social. Residente de Segundo año de la RISAM, Mendoza. Hospital de Salud Mental El Sauce rodriguezflorencia@live.com.ar; - Lic. Villarroel, Gimena Lic. en Trabajo Social. Residente de Segundo año de la RISAM, Mendoza. Hospital de Salud Mental El Sauce gimenavillarroel@hotmail.com.ar
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Introducción Insertas en el espacio de formación y trabajo que brinda la RISAM (Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental) y, movilizadas por pensar críticamente nuestra práctica profesional en el espacio de internación, es que surge este trabajo en el año 2013-2014. Este proceso tiene lugar dentro del cambio de paradigma, formalizado en la Ley de Salud Mental Nº 26657 que propone la concepción de Salud Mental de manera compleja, la necesidad de los distintos saberes científicos, el usuario como sujeto de derecho, el trabajo intersectorial, la familia y la comunidad como actor, etc. Dada la complejidad y la necesidad de vigilar (epistemológica, política, metodológica y éticamente) nuestras prácticas es que se lleva a cabo una sistematización continúa durante el primer año de la RISAM, de las internaciones en las que Trabajo Social intervino, realizando dialécticamente una reflexión teórico crítica de la misma. A partir de los siguientes ejes: 1. Comprender a la Salud Mental y la psicopatología como constructos y productos de un contexto histórico social-cultural-económico y político. 2. Lo histórico-social y la historicidad y particularidad de cada sujeto atraviesa y configura a la Salud Mental. 3. Aporta al tratamiento y externación.
Comprender a la Salud Mental y la psicopatología como constructos y productos de un contexto histórico social-cultural-económico y político Para poder comprender a la Salud Mental como un constructo contextual proponemos una mirada histórica tomando a Michel Foucault, quien define que el campo de la salud mental ha estado asociado y atravesado por el campo legal y particularmente jurídico, especialmente por tratarse de la problemática del comportamiento humano individual y social. Siguiendo al mismo autor, la salud mental va a estar atravesada por tres ejes; lo médico, lo social y lo jurídico, ya que dentro de éstos espacios actuarán y se entrecruzarán las prácticas con alguna u otra prevalencia, pero siempre desde una síntesis, que nos puede hablar de la concepción del problema y de su forma de abordaje en distintas circunstancias. Es decir, que estos ejes a lo largo de la historia han encontrado distintas formas de trabajo de acuerdo a la visión de la época en cada sociedad, su forma de “resolución” y cómo se podría mejorar ésa situación. Se visualiza a través de los diferentes ejes los cambios en las concepciones acerca de la locura:
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a) Concepción primitiva o pre-científica (edad media) Dentro de esta concepción nos encontramos con una categoría de lo sagrado, relacionado con la divinidad o lo demoniaco. Actualmente, estos discursos y creencias continúan resurgiendo en torno a determinados cuadros psicopatológicos (delirios místicos) siendo sostenidos en los espacios familiares, y potenciados por aspectos socio-culturales y/o creencias familiares. Con la intervención de Trabajo Social en función de psicoeducar, brindando instrumentos y herramientas a los familiares para que puedan comprender lo que le acontece al sujeto internado, se pueden reconstruir o resignificar tales creencias facilitándose el tratamiento del cuadro que posee el sujeto. b) Punto de vista científico Con el Renacimiento el “loco” deja de considerarse como poseído y comienza a ser visto como una persona peligrosa, por esta razón debe ser internado como los criminales, los mendigos y los rebeldes y, a menudo, en los mismos lugares. Esta forma de tratamiento es sostenida globalmente por la estructura social y política. La época clásica practica el encierro sin ningún fin terapéutico, con el único objetivo de separar, marginar, aislar. Como señala Foucault (1976): “la internación está destinada a corregir”, por eso no debe asombrar que las casas de internamiento, en esta época (y en el presente) tengan el aspecto de prisiones. Y así, tanto en prisiones como en instituciones mentales se han repartido (y se siguen repartiendo) la población de locos, marginados y pobres. Personas provenientes de los sectores de la población que mas empobrecidos tienen sus lazos sociales y su capital simbólico, y que en definitiva son la expresión del lugar social que cada comunidad les otorga.
c) La anti-psiquiatría Se desarrolla en la década del ‘60, es un movimiento que se propone crear antiinstituciones, fijando las pautas para una nueva organización de la salud mental. Se trata de complejizar al sujeto, poniendo énfasis en el proyecto de intervención de la salud y de reproducción social de este. Todavía en nuestra época las instituciones de Salud Mental se encuentran en este conflicto sin poder haber establecido las pautas para construir “anti-instituciones”. Nos preguntamos qué campos se ponen juego en tal reestructuración y hasta donde quiénes formamos parte de tales instituciones estamos dispuestos a romper con las viejas estructuras institucionales, estructuras instituidas, y
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a darles otro lugar, el lugar de sujetos a los usuarios de estos servicios, promoviendo procesos instituyentes. d) Hacia una conceptualización de fin de milenio Se incorpora en este momento histórico una mirada social, política, económica en donde se realiza una lectura de las desigualdades económicas, explosión tecnológica, monopolios hegemónicos de producción, migraciones y urbanización descontrolada, disminución de la participación social, conflictos étnicos, religiosos, etc. Tales características deberán ser tenidas en cuenta a partir de este momento para definir la Planificación Estratégica para la prevención y promoción de la salud mental. En el contexto de la Ley Nacional 26657 es que se propone el cambio de paradigma y el momento, a partir del cual se formaliza y comienzan a viabilizarse los cambios puertas adentro en las instituciones de salud mental, proponiendo firmemente a partir de este momento el cambio en relación al funcionamiento histórico de las instituciones psiquiátricas, que a partir del marco legal refieren un sujeto situado histórica, social, política y económicamente. Al mirar al sujeto desde una perspectiva microsocial tomamos a la FAMILIA, “entendida un espacio sociocultural instituyente de la vida de cada sujeto, en tanto es una estructura social en movimiento que se modifica permanentemente, pero a la vez, es un espacio instituido socialmente, es una estructura social institucionalizada en la organización de la sociedad teniendo una configuración legal y normativa” (De Jong, E. 2001). Es a partir de este espacio que los sujetos construyen representaciones, construyen un poder a partir de sus vivencias, y en continua relación con su historia particular y del modo en que la han comprendido, la han significado. Esto le otorga un conocimiento propio, particular y único. El que al tomar contacto en las instituciones es vinculado directamente a cuadros psicopatológicos, a manuales internacionales de codificación de enfermedades, donde se abstrae de su realidad, de su particularidad, y donde es ubicado arbitrariamente bajo el nombre de un diagnóstico. Desde nuestra intervención es que se intenta no descontextualizar al sujeto, dándole al equipo interdisciplinario un marco integral, situacional del cual el sujeto no debe ser abstraído, viabilizando las vías de comunicación requeridas en los diferentes ámbitos, espacios donde él trascurre su vida, intentando que la internación sea entendida como un momento de ruptura, evitando los prejuicios que genera la internación, el rotulo/diagnóstico psiquiátrico. Entendemos que la locura es siempre una “construcción social” que varía, según los lugares y el tiempo, es la sociedad la que establece de acuerdo con sus valores
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dominantes la distinción entre lo normal y lo patológico. La sociedad históricamente ha dado como respuesta la exclusión de los enfermos mentales a asilos dedicados a la custodia y reclusión. La institución psiquiátrica aparece entonces, como un lugar de descarga y ocultamiento de todo aquello que resulta incoherente a la interpretación de la justicia, la medicina, la asistencia, los equipo y los profesionales nos encontramos frente al desafío de resignificar tales instituciones y tenemos la tarea de construir nuevos modos de abordaje. Lo histórico social, la historicidad y particularidad de cada sujeto atraviesa y configura a la Salud Mental. La Salud Mental, enmarcada en la Ley N° 26657, se entiende como proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. A partir de esta definición, toda intervención profesional en Salud Mental, debe comprender al sujeto internado como un sujeto histórico, en el/la que las categorías de lo histórico social a nivel estructural y coyuntural, y la historicidad particular del mismo configuran el padecimiento actual, por el cual está en el servicio de internación. Se observa claramente al releer las Historias Clínicas analizadas, en los equipos profesionales, la relevancia que posee el situar, contextualizar, historizar y reflexionar críticamente un sujeto producido, productor y que reconstruye su historia a través del relato de la misma. En primer lugar, el individuo es producido por la historia. Su identidad se ha construido a partir, por un lado, de acontecimientos personales que ha vivido, que forman la trama de su biografía. Historia singular, única. Pero, al mismo tiempo, estos elementos son comunes a la historia de su familia, de su cultura, de su medio social, de su clase de pertenencia, de la sociedad en la cual vive. Entonces el individuo es un ser sociohistórico. Los individuos son producidos por la sociedad. Claramente esto se observa en el análisis de las historias clínicas, en las que la coyuntura socio política (Dictadura Militar, migraciones), económica (Neoliberalismo del 90, crisis del 2001), cultural y de comunicación (discriminación, vulnerabilidad social, derechos vulnerados, acceso a la información), impactan en la vida familiar y cotidiana de los sujetos configurando hechos o situaciones que se manifestarán a partir de un padecimiento mental. En segundo lugar, el individuo es un actor de la historia, de su historia. A la vez que ha sido producido, es también su protagonista. Es portador de historicidad. Es decir, la capacidad de intervenir sobre su propia historia es lo que lo posiciona como sujeto.
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Porque está sometido a una multiplicidad de contradicciones, está obligado de alguna manera a hacer opciones. De alguna manera él es participe de su devenir. En este punto es importante el reconocimiento del sujeto como actor, para poder realizar un abordaje que no trabaje en él, sino con él/ella, para con él/ella, pudiendo así habilitar espacios de autonomía, de protagonismo, de implicación, que garanticen los derechos. Finalmente, el individuo es productor de historia, en el sentido de que él/ella cuenta historias y se cuenta historias. Es en este entramado, en el que junto con el sujeto de intervención se realiza una reflexión crítica de los puntos significativos de su historia de vida, a partir de los cuales se habilitan nuevas estrategias, nuevos posicionamientos, nuevos relatos que aporten a la salud mental. Todo este marco teórico y conceptual, establece una posición ética-política para los/las profesionales que intervienen en el momento de crisis o descompensación de la salud mental de cada usuario. En la internación, los equipos deben aportar desde su especificidad para comprender la situación actual del sujeto, y específicamente el Trabajo Social, a partir de lo evaluado de las intervenciones realizadas, genera dos grandes aportes desde su especificidad. Es necesario aclarar que ambos aportes, están dialécticamente relacionados y que el poder llevar a cabo ambos, es lo que garantizará un abordaje social de la situación del sujeto con padecimiento mental. -Aporta a la construcción del diagnóstico psicopatológico y del padecimiento mental -Realiza un diagnóstico situacional a fin de determinar el objeto de intervención, para planificar un abordaje, tratamiento y externación en conjunto al equipo. A partir de la comprensión del sujeto como ser histórico producido, productor y protagonista, el Trabajo Social realiza entrevistas directas e indirectas, y se utilizan diversas técnicas, con el objetivo de conocer y comprender la trayectoria del sujeto con padecimiento mental. En esta indagación se van evaluando: la estructura y vínculos familiares, los recursos con los cuenta, las posiciones que ha ocupado en la dinámica familiar y ante los diversos problemas que se han presentado, la situación socio-económica, las facilidades o no de acceso a los diferentes servicios de la salud, y derechos, entre otros. Todos estos insumos que se van recabando, de forma integral con el equipo o entrevistas Monodisciplinares, permiten tener una comprensión más compleja de la situación actual e histórica del paciente, para poder realizar Diagnósticos acordes a los mismos, y de esta forma poder arribar a un tratamiento y externación que garantice el derecho a la salud.
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Aportando a la construcción, con estos mismos insumos se realiza un diagnóstico situacional, en el que se identifica una problemática situacional con el/la sujeto, a partir del análisis de los atravesamientos estructurales, coyunturales y particulares del sujeto, ubicados témporo-espacialmente y, el cual es trabajado con el/la misma para ser problematizado. A partir de todo esto, se arriba a una conclusión diagnóstica, con la cual se orientarán las intervenciones “que actuarán sobre las particularidades enunciadas en el detalle analítico del diagnóstico para corregir, revertir, o cambiar de rumbo el fenómeno que ha motivado nuestra atención”. Aporta al tratamiento y externación Uno de los marcos legales desde los cuales nos posicionamos se relaciona con la Ley de Salud Mental N° 26657, reglamentada en decreto N° 603/2013. Esta ley es la base para pensar al paciente como sujeto de derecho, entendiendo a la salud al interior de un sistema integral, es decir dentro de un campo político, económico, social y cultural. Tal como lo expresa el artículo 3 de la ley, en donde se reconoce a la Salud Mental como un proceso determinado por diversos componentes y en la cual el objetivo es la concreción de los derechos humanos. La Ley de Salud Mental en su artículo 9 propone que la atención de los pacientes se realice en un ámbito extra hospitalario, articulando intersectorialmente con el fin de promover lazos sociales. Es por esto que al momento de pensar la externación se plantea la articulación permanente con otras instituciones y sectores, con el fin de que la misma logre mantenerse en el tiempo. En relación a la articulación interinstitucional e intersectorial la Ley manifiesta en su artículo 11, incluido en el capítulo V, que se promuevan acciones para la inclusión social y la atención en Salud Mental en comunidad, desarrollando diversos dispositivos. El hospital en el que nos encontramos insertas, articula con diversas instituciones y dispositivos como por ejemplo: Área de Discapacidad; CPAA (Centro Preventivo Asistencial de Adicciones); Centros de Salud y Hospitales Generales. Las diversas áreas de los Municipios: Cultura, Deporte, Desarrollo Social, entre otros. En muchas ocasiones, las internaciones se ven prolongadas a causa de la falta de recursos y respuestas de las diversas áreas del Estado en relación a los derechos vulnerados de los sujetos, siendo que el artículo 15 de la Ley de Salud Mental expresa que no se debe prolongar las internaciones a causa sociales. El objetivo de la articulación interinstitucional e intersectorial es planificar de manera integral la externación del paciente, a fin de poder ingerir en todos los ámbitos en los
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que el sujeto tiene vulnerado sus derechos. Al interior del Hospital se encuentra el área de Consultorio Externo, en donde se ejecutan dos programas que promueven esta articulación interinstitucional: uno es Sostén Externo y otro Seguimiento Domiciliario. El primero, articula con Hogares Geronto-psiquiátricos y Psiquiátricos, en donde se externan pacientes que cuentan o no, con pensiones por incapacidad laboral y/o no cuentan con grupo familiar de apoyo. El denominado Seguimiento Domiciliario, se encarga de realizar entrevistas en domicilio a pacientes externados a los mismos. Dichas entrevistas, están a cargo de un equipo de profesionales conformado por Psiquiatras, Enfermeros y Trabajadores Sociales, quienes realizan un abordaje interdisciplinario. Otro de los marcos legales, desde los cuales enmarcamos nuestra práctica es la Ley N° 26529, relacionada con la protección de los derechos de los pacientes en relación con los profesionales e instituciones de la salud. El capítulo I de dicha Ley, está relacionado específicamente con los derechos del paciente, el consentimiento informado e historia clínica. En nuestra práctica, la implementación del consentimiento informado se encuentra en pleno proceso, ya que no se logra aún implementar dicha propuesta debido a la falta de recurso humano. En este sentido, nos encontramos transitando un proceso instituido, intentando reflexionar sobre nuestras prácticas actuales y proponiendo procesos instituyentes que efectúen la implementación del consentimiento informado del paciente. La historia clínica es una de las herramientas que se utilizan para registrar la evolución de nuestros pacientes, y ésta se encuentra al servicio de los mismos cuando la solicitan. Otro punto relacionado con este capítulo es el que plantea la Autonomía de la voluntad, el que hace referencia a la toma en cuenta del deseo del paciente a la hora de definir sus tratamientos, pudiendo este aceptarlo o rechazarlo. En este sentido, a la hora de intervenir en este eje nuestra práctica intenta promover la mayor autonomía posible. Sin embargo, existen patologías complejas en las que el grupo familiar o los sujetos de referencia deben intervenir en dichas decisiones, con el fin de promover y garantizar los derechos de los pacientes. En el principio 7 (Ley de Derechos del Paciente) de los principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la Salud Mental, se plantea la importancia de la comunidad en la que se encuentra inserto el paciente, ya sea para tener en cuenta el plan de externación y futuro tratamiento ambulatorio, o para lograr generar cierta pertenencia a la misma, estando acompañado por su grupo primario. Relacionada a esta propuesta, se manifiesta la necesidad de tener en cuenta la cultura
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del paciente para poder reflexionar sobre las acciones que anteceden, priorizando las creencias, rituales, costumbres de cada sujeto para desde ahí planificar las acciones. Por otro lado, un área donde nuestra intervención profesional es de gran importancia, es la relacionada con el tratamiento del paciente. El trabajo con la familia, amigos y grupos de relación, es una tarea diaria para lograr que el tratamiento se establezca en el tiempo. Dicho tratamiento debería contemplar cada una de las partes que se encuentran involucradas, para poder intervenir en la complejidad de la situación, promoviendo el bienestar de cada uno. En el marco de la Ley, el tratamiento se plantea como lo menos restrictivo y alterador posible, en donde el paciente sea escuchado y tenido en cuenta a la hora de decidir sobre el mismo. Para realizar psicoeducación también se necesita de un equipo interdisciplinario que pueda abordar la situación problema desde varias áreas, como lo son Psiquiatría, Psicología, Trabajo Social, Enfermería, entre otros. Esto queda plasmado en el artículo 8 de la Ley de Salud Mental, en donde se manifiesta la necesidad de esta modalidad de abordaje. En nuestra institución, contamos con equipos interdisciplinarios conformado por residentes quienes rotan por los cinco servicios del Hospital, los cuales son: servicio A: hombres; servicio B: hombres con problemáticas judiciales; servicio C: mutualizados mixto; servicio D: mujeres con y sin problemática judicial; servicio de consultorio externo: admisiones y tratamiento ambulatorio. Nos encontramos en un proceso instituyente en relación a la existencia de un equipo interdisciplinario en la guardia del hospital, ya que actualmente el mismo está constituido por Psiquiatra y Enfermeros de planta. Este escenario se repite en varias instituciones de Salud Mental, lo que refleja el proceso en el cual se encuentran las instituciones en función de la adaptación a la Ley de Salud Mental. Conclusión Este trabajo ha sido una instancia que permite especificar y legitimar los aportes de la profesión en las internaciones en función de los equipos interdisciplinarios, sumando esta mirada histórica y particular de la trayectoria del sujeto. Realizar esta revisión y sistematización, implicó analizar la estructura y coyuntura del campo en el cual nos insertamos como profesionales, tanto como la práctica profesional particular en las situaciones que cada sujeto atraviesa. Con toda esta reflexión crítica, se resalta la relevancia que tiene para la formación y la intervención profesional el registro, la sistematización, el análisis teórico y cualitativo, para dar cuenta de las prácticas, las cuales estarán fundadas y fundamentadas desde este análisis, superando lógicas mecanicistas y operativas.
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Los Hospitales de Salud Mental, continúan siendo para nuestra disciplina un campo de trabajo en donde aún debemos construir y legitimar nuestro espacio profesional, debido a la lógica imperante. Sin embargo, el aporte que realiza la disciplina a la comprensión, historización, mirada holística y a instrumentar los medios para la garantización de los derechos, es nodal dentro de los equipos interdisciplinarios y la Salud Mental. Bibliografía AMICO, Lucía del Carmen.(2009) Desmanicomialización: hacia una transformación de los Dispositivos Hegemónicos en Salud Mental BARG, Liliana. (2006.) Lo interdisciplinario en Salud Mental. . Bs. As. Editorial Espacio Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social, Universidad Nacional de Mar del Plata (1998).La función social de la locura Ed.Espacio. FOUCAULT, Michel. (1.992.) Microfísica del poder. Bs As. Editorial: La piqueta. Foucault , Michel. (1976.) Historia de la locura en la época clásica. 2° edición, Tomo II, México Editorial, Fondo de Cultura Económica, GUTIERREZ, Alicia (2005) Poder y representaciones: elementos para la construcción del campo político en la teoría de Bourdieu. Revista Complutense de Educación. Vol. 16 Núm. 2. http://www.amr.org.ar/ampar/nueva_legislacion.pdf KAZI, Gregorio; Ajerez, Margarita, coord. (2008) Salud Mental: Experiencias y prácticas. Espacio Editorial. Buenos Aires. Ley de Salud Mental N° 26657 Ley N° 26529: Derechos de los pacientes. O.P.S. OMS (1997) ROTELLI, Franco. De Leonardis, Ota. Mauri, Diana. (1982) Desinstitucionalización: otra vía (la reforma italiana en el contexto de la Europa Occidental y de los países avanzados. VILLARROEL, Gimena, Cipolla, Rubén. (2013) Trabajo Social y Salud Mental:
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