LOS DEVENIRES DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD PUESTAS EN ESCENA by FAAPSS

XXVII Congreso Nacional de Trabajo social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014

EJE TEMÁTICO: Intervención profesional: contextos, escenarios y estrategias metodológicas.

LOS DEVENIRES DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD PUESTAS EN ESCENA Virginia Cunzolo1

RESUMEN Este trabajo es realizado concluyendo la residencia de Trabajo Social en el Hospital Piñero de la Ciudad de Buenos Aires. Teniendo como insumo las rotaciones por el Centro de Salud y Acción Comunitaria N° 20 del área programática del hospital Piñero, y las unidades de clínica médica del mismo hospital. Se elaboran distintas cuestiones según la dinámica institucional de la que se habla, cómo se pone en juego el cuerpo de las personas, qué parte del proceso salud enfermedad atención se hace más presente, cómo ingresa la vida cotidiana de las personas según la institución en que nos movamos, cuáles son los determinantes contextuales que se hacen más evidentes, qué nivel de apropiación permite la institución, etc. De esta manera todos los planteos intentarán mostrar como la atención de la salud y la enfermedad no puede nunca considerarse cerrada a su propio ámbito, sino en torno a un ambiente mucho pero mucho más amplio.

Lic. En Trabajo Social- UBA- Trabajando actualmente en el Servicio Social del hospital Piñero CABA, como profesional de planta permanente. vircunzolo@hotmail.com

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Este trabajo es realizado en abril de 2013 en el marco del tercer año de curso de la residencia de Trabajo Social y en torno a la conclusión de la misma en el Hospital Parmenio P Piñero de la Ciudad de Buenos Aires. Durante la misma he desarrollado entre otras, rotaciones por el Centro de Salud y Acción Comunitaria N° 20 correspondiente al área programática del hospital Piñero, y las unidades de clínica médica del hospital Piñero. Entenderé que cada sistema institucional habilita una forma distinta de escenificar la salud y la enfermedad. Con escenificación me refiero al escenario institucional dónde se desarrollan los procesos de salud- enfermedad- atención- considerando que exceden por mucho la escena institucional, a la vez que el recorrido por la institución permite pensar en una preparación de la escena, una forma de conducirse, cuestiones qué pueden o no suceder dependiendo del ámbito en que estemos pensando y que eso marca particularidades para las personas, que diseñan también formas específicas de moverse en cada uno. Entendiendo que la situación se arma particularmente dependiendo del lugar en que se desarrolle, configurando distintas escenas posibles. Desarrollaré los análisis respecto a la escenificación de la salud y la enfermedad en los ámbitos en que he trabajado y las dinámicas institucionales puntuales. Los planteos y argumentos serán desarrollados orientados por tres aspectos: -

¿Cómo se expresa la persona, qué aspectos son más visibles, y qué estrategias aparecen?

¿Qué procesos están habilitados a emerger según la lógica institucional particular?

¿Cómo aparecen las coordenadas espacio- temporales en torno al proceso de salud-enfermedad- atención en cada lógica institucional?

Sin intenciones de realizar una comparación entre los distintos ámbitos, las cuestiones que se trabajen en torno a cada uno, no implica que no estén presentes en los otros, sino que tal vez no son tan preponderantes. La vida en contexto, ser testigo y partícipe: la cercanía de la institución a las personas El siguiente apartado se ocupará de desarrollar algunas cuestiones pertinentes al trabajo en el contexto del Centro de Salud y Acción Comunitaria N° 20, durante un año y medio. Si pensamos qué aspectos de las personas en torno al proceso de salud- enfermedadatención se hacen más presentes en el escenario del centro de salud, no podemos evitar considerar la dinámica cotidiana y los procesos desarrollados a largo plazo. Una de las características principales del trabajo del centro de salud es su inserción en el

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barrio, la cercanía y la referencia que a menudo construyen las personas con la institución. Esto escenifica la salud y la enfermedad de una forma muy particular. Si bien se accede a la vida cotidiana de las personas, en tanto lo habiliten y dependiendo de la relación que construyan con la institución, se trabaja en torno a la misma en tiempo y espacio, en la cotidianeidad de la vida. Al ser un ámbito pequeño inserto directamente en una comunidad que lo recorre casi en exclusividad, es posible percibir la vida cotidiana de las personas en el escenario mismo donde se produce habilitando la aparición escenas y relatos diversificados. Y por otro lado, para una variedad de cuestiones entendidas por las personas como “urgentes”, se recurre también al CeSAC para ponerlas en escena, reclamar atención o pedir ayuda. Estas características hacen que el proceso de salud-enfermedadatención que se percibe y se trabaja esté a menudo mucho más convocado e implicado en todo lo que tiene de contextual, social y cultural que con lo físico biológico de la enfermedad. Situaciones de violencia de género, de abuso sexual infantil, de problemáticas de vivienda, de educación, se imponen en la institución con toda su variedad y amplitud. Pero, que el centro de salud registre la dinámica cotidiana del barrio y la vida de las personas implica también otros aspectos. La vida de la comunidad pasa por la salita, allí es posible ver la gesta y el esplendor de distintos procesos. Desde las estrategias comunitarias, hasta los conflictos, y las formas y estrategias artesanales que se dan las personas para sobrevivir las vicisitudes a que los expone el ser excluidos. Lo cual obliga a pensar el proceso de salud-enfermedad- atención cruzado por todos esos aspectos. Esto tiene que ver con asistir a la vida en contexto. A menudo las personas que se acercan al centro de salud, lo hacen frecuentemente, tanto para consultas más importantes como para cuestiones menos urgentes, que ponen en escena un recorrido histórico por la institución. Esto significa que muchas veces, cada consulta o cada pasaje por la salita no implica sólo el conocimiento de la persona, de su familia, de su presente y probablemente de alguna parte de su historia personal sino que también implica conocer la historia del barrio, la dinámica cotidiana, lo que es posible y lo que no, lo que se da y lo que no, y que la consulta particular se remita a todo eso. Por ejemplo, ante una situación de violencia de género, aunque la persona la presente por primera vez habrá, a menudo, una historia de esa familia que se conoce, una idea de quiénes estarán presentes como redes vinculares, etc.Todo lo cual hace que se exprese la situación de padecimiento de la enfermedad junto a la cotidianeidad de

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quienes sólo realizan un control de salud, posibilitando así acceder a las micro lógicas de la vida cotidiana (Epele 2003). Esto me lleva a pensar que en el centro de salud se construye el proceso de saludenfermedad-atención in situ, con las personas a lo largo de la vida. En este sentido es que me interesa pensar sobre algunas de las coordenadas espacio- temporales que hacen al mismo. Considerando sobre todo a aquellas personas o familias que concurren varias veces a la semana y al mes a la salita por diferentes motivos, ya sea para una consulta médica, psicológica, con Trabajo Social, o de otro tipo, me resulta interesante analizar algo sobre cómo y porqué sucede esto y qué de ello se expresa en la institución. ¿Cómo aparece el padecimiento? ¿Cómo se atraviesa? ¿Cómo se construye la narrativa del mismo en el centro de salud? ¿Qué papel juega este en su construcción y acompañamiento? Continuando con lo que venimos diciendo, una gran variedad de aquello que se presenta de las personas en el centro de salud tiene que ver con la amplitud de esa experiencia de sufrimiento, y con las formas de alivio del mismo en la cotidianeidad, lo que nos sirve para pensar y entender por qué la salud y la enfermedad, escenificadas mediante la concurrencia a la salita, marcan tanto la cotidianeidad de la vida de algunas personas y familias. Esto podría expresarse por ejemplo, en aquellas cosas que son entendidas y calificadas como “urgencias” por las personas que asisten más frecuentemente a la salita con relatos que empiezan con frases como “…necesito que vea al nene, es urgente” “…necesito hacerte una consulta urgente”. El criterio de urgencia en la salita aparece marcado por cuestiones respectivas a la vida cotidiana, que hace que a veces la urgencia tome escena debido a la tensión constante entre la salud y la posible caída en la enfermedad. Apoyándonos en lo que explica Epele, en este contexto de imposición de violencia estructural que somete a la inestabilidad cotidiana, pensar en procesos estables no es posible, lo que implica pasados e historias con devenires, idas y venidas imprecisas, difusas a veces evitadas, olvidadas, o negadas. (Epele, 2003). En este sentido resulta interesante poder trabajar sobre algunos aspectos de la distribución espacial o las coordenadas espaciales al interior de la villa y el papel que el centro de salud juega allí, continuando así, con la idea establecida al principio de trabajar sobre la escenificación de los procesos de salud- enfermedad- atención. El escenario de la villa 1-11-14 se caracteriza por su inmensidad. Dentro de las dimensiones de la 1-11-14 se calcula, según datos del Censo 2010 que viven 25.973

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personas, sin embargo otros informes indican que allí habitan más de 70.000 personas2, de distintas nacionalidades, siendo gran parte de ellos migrantes provenientes de Bolivia, de Perú y de Paraguay en mayor medida. La mayor parte de las personas que habita en la villa vive en condiciones de pobreza. Una de las problemáticas más prevalentes es la de la vivienda. En cuanto a las condiciones de habitabilidad por ejemplo, actualmente se visualiza que las construcciones crecen en sentido vertical, la villa crece para arriba. Y dado el crecimiento de los últimos años la organización de sus manzanas ha tomado una lógica propia y de ordenamiento diferente a la de la planeación urbana3. Estas construcciones son precarias, no porque estén mal construidas sino por la precariedad de las instalaciones (de electricidad por ejemplo), la falta de ventilación, la precariedad y empinamiento de las escaleras (que provocan gran cantidad de caídas de altura, sobre todo en niños), entre otras cosas.Las construcciones son gestionadas para ser habitadas por la familia que las realiza o son utilizadas como piezas de alquiler (que no se realiza bajo un contrato legal). Según referencia de las personas con quiénes he trabajado el alquiler de una pieza en la villa en la que viven a menudo, familias enteras ronda actualmente los 1500-2000 pesos. Además en las adyacencias de la villa existen las urbanizaciones realizadas por el Gobierno de la Ciudad en distintas épocas históricas, algunos de los cuales han sido tomados por las personas que esperaban la adjudicación de los departamentos que el Instituto de la Vivienda de la ciudad no realizó. Existen además los conjuntos habitacionales de viviendas sociales construidos para urbanizar la villa por la Comisión Municipal de la Vivienda entre los años ’84- ’89 los barrios Illia, Rivadavia I y Rivadavia II. Creo que es relevante tener en cuenta también, que si uno se adentra en la lógica de la villa y al recorrerla puede observar que está distribuida informalmente (según como lo refieren algunos de sus habitantes), en sectores de asentamiento ya sea en torno su antigüedad, las manzanas históricas formadas desde antes de los años ’70 con sus habitantes también históricos, o por ejemplo, en torno a la comunidad de origen de las personas que la habitan, es usual escuchar “la manzana de los bolivianos”, “las manzanas de los peruanos”, y al recorrer el espacio se puede ver como cada una de estas manzanas se diferencian incluso desde sus características físicas, los colores, la modalidad de organización del espacio. Por ejemplo, “la manzana de los bolivianos” 2

Informe Buenos Aires sin techo. Informe sobre la Em ergencia Habitacional en la Ciudad de Buenos Aires. Comisión de vivienda de la legislatura de la Ciudad de Buenos Aires. Noviembre 2009 3 La numeración de las manzanas no es siempre correlativa determinando que por ejemplo, la manzana 9 haya quedado frente a la 26 y que entre la 25 y la 26 se ubiquen la 23 y la 24, asimismo las numeraciones de las casas ubicadas en una misma manzana no son, a menudo, correlativas entre sí.

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tiene muchos comercios de comestibles o comida preparada, que espacialmente me sugiere la impresión de que rompe con la lógica de villa para tomar una lógica de barrio, con zona comercial incluida. “La manzana de los peruanos”, resuena en rumores entre la gente a menudo como una manzana ‘peligrosa’, identificada como aquella “en la que están los narcos”. Otra consideración es que las personas y las familias cambian con mucha frecuencia la habitación que alquilan por distintas circunstancias, ya sea porque por decisión del dueño deben retirarse, o por cuestiones que hacen a su vida personal, la migración temporal por ejemplo, (de aquellas personas y familias que son migrantes en tránsito entre Bolivia y Argentina, sin establecerse definitivamente en este país), separación de parejas, imposibilidad de pagar el alquiler, desalojo por decisión del dueño, trabajo en talleres textiles clandestinos donde también se vive, etc. Considero que tal vez, este puede ser uno de los motivos por lo que a veces las personas dicen no saber en qué manzana y qué casa viven, qué número tienen las casas más cercanas, o qué número de manzana es la de enfrente o la de al lado. Creo que también conduce a que por distintas cuestiones sólo se muevan o transiten por el sector que habitan, o sólo por determinadas calles, considerando a menudo que otros sectores les quedan lejos, o que no pueden transitarlos por cuestiones de seguridad personal, siendo frecuente escuchar expresiones del tipo “…me queda muy lejos” “…yo por allá no voy” “…de Riestra para allá no me manejo”, etc. A lo que intento conducir con estas apreciaciones es a que las condiciones espaciales de la villa son de una inmensidad que aparece a menudo como inabarcable no sólo para cualquiera que pretenda recorrerla sino también para sus habitantes que en gran parte no sólo no la conocen íntegramente sino que sólo recorren la parte en la que viven. Esto según entiendo, genera por un lado, una gran disgregación y fragmentación entre gran parte de la población de la villa, y por otro, una imposibilidad de apropiación, aprehensión, pertenencia, y reconocimiento del territorio en que viven para muchos de sus habitantes, sobre todo para los más recientes. Tomando en cuenta todo lo anterior quisiera desarrollar un planteo en cuanto a la escenificación del proceso salud- enfermedad- atención. El centro de salud se plantea como escenario y coordenada fija y de referencia para gran parte del barrio, deviniendo un punto nucleico en el mismo. En el escenario del centro de salud se habilita otra lógica definida por la posibilidad de tránsito por la institución, y la apropiación que de ella hacen las personas que la utilizan. En el CeSAC N° 20 se produce una dinámica particular de circulación. El espacio físico de la institución es reducido, fácilmente abarcable y aprehensible, con la posibilidad de transitarlo

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íntegramente, no hay zonas donde la población usuaria no pueda acceder con facilidad, incluso la cocina y la dirección son lugares de tránsito y fácil acceso. La cantidad reducida de profesionales (en relación a otros CeSACs), y la antigüedad de muchos de ellos en la institución hace que la población los reconozca, los busque y los convoque en torno a una historia recorrida en conjunto. Sin intención de realizar paralelos vacuos me inclino a oponer la posibilidad de abarcar, recorrer, y apropiarse de la institución, a la lógica a la que somete el barrio. Ante la inmensidad del barrio, la imposibilidad de conocerlo y transitarlo íntegramente, el centro de salud se convierte en un lugar de referencia común, en una coordenada espacial fija y permanente, deviniendo en un punto nucleico, (junto con otros lugares como la escuela, o el comedor) para asentarse en el barrio. Sin embargo, la villa es un lugar negado e invisibilizado a la vez que tiene una presencia y un tamaño, y unas problemáticas que parecerían imposibles de ocultar.

Como procesos habilitados a emerger: la disputa de construcción de padecimientos como problema del sistema de salud desde lo local Esta escenificación del proceso salud-enfermedad-atención y de la vida del barrio, que se da en el centro de salud tiene una dimensión que considero positiva debido a las posibilidades que emergen de tránsito de las personas por su proceso de salud – enfermedad- atención en el centro de salud.Por estar en el terreno de la cotidianeidad el centro de salud se presenta como una institución capaz de construir padecimientos cotidianos como parte del proceso salud- enfermedad, siendo de hecho lo que hace continuamente. Volviendo a pensar en qué aspectos abarca la salud, qué aspectos del padecimiento o sufrimiento de las personas se recrean en el escenario de la salita, y en forma más macro, qué es lo que se habilita dentro del terreno de la salud y la enfermedad y qué no. A veces pareciera que toda la enormidad del barrio se presenta en la salita, todo es competente de atender, no se recorta la atención a un sector o a una problemática, se ve la inmensidad de la vida, de los contingentes expuestos a la violencia con la implicancia de abarcarlo todo. Didier Fassin (2004), trabaja sobre las competencias y luchas entre visiones diferentes sobre lo que concierne a la salud, lo que hace falta social y políticamente tratar como problema de salud. Define la salud como la relación entre el ser físico y psíquico por un lado, y el mundo social y político por otro, que excede por mucho a la normalidad del orden fisiológico. El autor explica que esta relación determina también las prácticas ordinarias y especializadas, las formas institucionales e ideológicas del tratamiento de

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los desórdenes del cuerpo y la mente. “Lo que se denomina comportamientos en materia de prevención y de enfermedad, políticas de salud y sistemas de cuidados, realidades que varían en el tiempo y según los contextos nacionales o locales, representa la traducción de esa relación”. (Fassin, 2004:286) Explica que con esto se refiere a los objetos concretos en los que esta relación se traduce. Considero que el centro de salud es uno de escenarios donde esa traducción se realiza. Y se vuelve inteligible en la valorización de padecimientos, sufrimientos y problemáticas que a veces el resto del sistema desatiende, y que toman voz y presencia en estos microespacios. Así en el centro de salud se define la presencia y el ejercicio cotidiano del derecho a la salud, permanente, local y procesual e ineludible de cuestiones como consejería pre y post aborto, situaciones de violencia de género, problemáticas de vivienda, de empleo, de escolaridad, de abuso sexual infantil, y gran variedad de otras cuestiones que ponen en urgencia cotidiana al cuerpo de las personas mediante procesos de deterioro de la salud. En este sentido coincido con Fassin al entender la enfermedad como un evento integrante de una categoría más amplia del infortunio, como una experiencia descriptible de sufrimiento o como una prueba reveladora de poder. Me interesaría plantear que el centro de salud es un terreno dónde ese infortunio amplio se expresa a veces, con más presencia que la misma enfermedad, siendo el que lleva a encarnar en los cuerpos esquemas de sufrimiento que sobrepasan los límites de la enfermedad, pero la integran, y que convocan una comprensión de la salud que la excede. Por un lado el escenario cotidiano en el centro de salud muestra la imposibilidad de dar respuesta ante determinadas problemáticas porque no existen mecanismos habilitados para ello. La presencia de ciertas problemáticas que promueven a reproducir respuestas hipócritas de diversas instituciones y políticas, respuestas sin respuesta, que nos terminan llevando como profesionales sólo a algo que no logra ser más que un acompañamiento en la resignación en el sufrimiento corporal, en el relato del padecimiento. Me refiero a esos problemas sobre los que no aparece claro ni siquiera dónde reclamar por ese derecho vulnerado, un ejemplo son las problemáticas en torno a la vivienda, que sumen a las personas en violencias terribles, cotidianas, vecinales, corporales, y no hay instituciones que efectivicen políticas claras, macro políticas que permitan cambiar en algo la realidad cotidiana del barrio como un todo y las personas en particular. Los que nos lleva muchas veces a poder articular sólo intervenciones paliativas del daño.

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Los argumentos de Didier Fassin son útiles para comprender el marco al que las políticas sociales nos someten como agentes del estado a dar respuestas hipócritas al preguntarse cómo los agentes del Estado gerencian la cuestión social, el desempleo, la precariedad, la inmigración y la irregularidad. El autor explica que se articulan decisiones patéticas, al otorgar recursos escasos condicionando la existencia material y social de las personas, mediante un espectáculo de sufrimiento. Escasos no porque el Estado cuente con pocos recursos, sino porque son constituidos así por los agentes que los gestionan, ante situaciones que están en el límite de la vida, apelando a la confrontación directa con el sufrimiento del demandante. El centro de salud es a veces uno de los pocos lugares donde las personas logran que se escuche su sufrimiento y se le de relevancia habilitando la posibilidad de construcción conjunta de los mismos y su ingreso a la arena de las políticas sociales, superando las respuestas hipócritas.

Escenificación de una vida cotidiana mostrada en la emergencia La lógica de la urgencia, cuando la impone la vida, cuando la ve la institución. El siguiente apartado se ocupará de desarrollar algunas cuestiones pertinentes al pasaje y el trabajo en el contexto hospitalario. Según lo venimos trabajando depende la lógica institucional la urgencia de la vida como algo que definido por la persona se entiende o se impone como necesario, o prioritario a resolver en lo inmediato, se presenta en forma distinta según el lugar en que se expresa. Respecto a la internación hospitalaria podemos pensar que la urgencia irrumpe en la cotidianeidad. Retomando lo ya trabajado, cuando la salud y la enfermedad están atravesadas por la pobreza, la internación a menudo tiene un cariz particular. En el proceso de internación una vida marcada por la violencia queda expuesta de cuajo en la explosión de la urgencia, el cuerpo se pone como límite y su emergencia a nivel enfermedad empieza a marcar los pasos. Entiendo entonces, que a menudo la internación se impone como un límite al cuerpo, un freno que en realidad la incertidumbre de la vida cotidiana no habilitaría, y que es ese no poder parar lo que a veces determina una internación furtiva. Como explosión, un hecho urgente muestra las condiciones generales de esa vida cotidiana, que obliga a una posibilidad de desentrañamiento. Así la internación establece una necesidad de nueva organización, ahora en función del padecimiento físico, de una enfermedad que aparece, ya sea aguda, marcando una nueva organización transitoria, o crónica, delimitando una nueva organización de la vida toda.

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En la internación se muestra la escenificación de la vida cotidiana pero cruzada por la emergencia, readaptada a las condiciones de la internación. Algo virtualizada por la situación actual, se pone en escena para reajustarla en función de la internación y de lo que vendrá después del alta. Como explica B. Cortés (1997) la enfermedad es un proceso de alteración subjetiva que cuestiona la integración de la imagen que la persona tiene de sí misma y en la que se reconoce. Es también y por lo tanto una búsqueda de reorganización de la persona con su cuerpo. La enfermedad descubre algo ignorado que hace que la persona se interrogue en principio a sí misma preguntándose qué puede estar sucediéndole, y cómo es que pasó. Impone además, una situación de incertidumbre que pone en escena a otro, si bien Cortés trabaja sobre “el otro” como el médico, quisiera agregar la consideración de que la internación como evento, y el hospital como institución son en sí mismos todo “un otro” que se impone, debido a que ponen en escena más que a un otro, a varios y a distintas características en la vida, la historia personal y los tiempos de la persona. Trabajaré sobre esa explosión de la urgencia en torno a distintos aspectos, la construcción de una narrativa que configura coordenadas temporo-espaciales particulares, y la experiencia de la muerte, entre otras.

¿Orientado en tiempo y espacio? Para continuar entendiendo qué significados tienen estas cuestiones y que implicaciones tiene una internación en el proceso de salud- enfermedad utilizaré el concepto de narrativa. Alves y Rabelo (2009) entienden que la narrativa sobre sí mismo que la persona construye le permite tener una continuidad o una identidad por detrás de los numerosos y variados eventos, encuentros, accidentes y acciones que marcan la esfera de lo vivido. La misma expresa la relación entre la persona y el contexto. Entienden la narrativa como unidad significante que se refiere a un mundo que pretende describir, representar y expresar o sea, a actitudes y comportamientos de actores que realizan o realizarán en un determinado tiempo acciones correlativas a un tema, y se remite de forma pero se vincula a una situación de diálogo con un interlocutor. La internación marca una configuración temporal particular. Entiendo que apareciendo con la lógica del evento o del accidente pone en especial configuración y escenificación el tiempo de la persona, la historia pasada, el presente recreado y el futuro a resolver. Esto según considero es parte de la forma que toma el estar internado, en donde el contexto juega un papel fundamental. Alves y Rabelo (2009) entienden que la totalidad semántica del discurso narrativo está configurado por segmentos

que

refieren

actitudes

concepciones

experiencias

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acontecimientos pasados que en la enfermedad aparecen sintetizados en situaciones y acontecimientos que son evaluados mediante opiniones y sentimientos. Considero que el evento de la internación pone siempre en juego una narrativa de la enfermedad, que se organizará particularmente combinando el pasado por un lado, en los motivos amplios que pueden haber derivado en esa internación, ya sea o no un evento agudo o crónico. Eso según entiendo involucra una mirada hacia el presente o el pasado más inmediato, como una mirada hacia la historia de la persona. Por otro lado, pondrá a consideración el futuro o devenir luego de esa internación, haciendo así que las coordenadas temporales de la vida se pongan en juego frene al evento accidental de la internación. Ante la enfermedad la historia propia, el pasado se resignifica, por múltiples motivos algunos de ellos podrían ser, la cantidad de tiempo libre que impone una internación, como una de las coordenadas temporales del proceso, libre para el pensamiento, en virtud de un episodio traumático y de corte como el que significa y en ello también, la búsqueda de un motivo visible a lo que sucede. Así nos encontramos frente a expresiones que revalúan la propia vida como “…él toda la vida fue depresivo”, “…es que yo no me porté muy bien” o todo lo contrario “… ¿porque le pasa esto si siempre se cuidó tanto?”. La enfermedad física a mi entender, recrea la historia propia desde la urgencia del episodio, y pone a la vida integralmente frente a la persona que la encarna. Obliga a darle un motivo, una causa, obliga a pensar qué hacer con ello, y obliga a resolver qué hacer en el mientras tanto de la internación, mientras la vida sigue afuera un camino que no se interrumpe. Pone en escena para la persona, a menudo, cómo vivió su cuerpo y qué de ello influye en su padecimiento actual, como una experiencia biológica y física pero absolutamente social, cultural y ambiental. En la intervención profesional esto es convocado, expuesto y trabajado como una de las primeras cosas que se pone en escena ante una persona internada, además de quiénes están acompañando ese proceso, si está sólo/a o tiene familiares, si alguien viene a visitarlo/a, si alguien recibe el parte médico. Considero que estos aspectos aparecen representados en la narrativa y son convocados por el episodio de la internación que se muestra como episodio pero que termina deviniendo en algo mucho más integral, determinante y significativo en la vida de la persona. La narrativa arma una historia válida en ese tiempo y ese espacio de la internación, se recrea, se escenifica y se configura por y para ese momento, en diálogo con sí mismo y con otros, como una dialéctica del tiempo de la vida que hace dialogar pasado- presente y futuro.

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La internación como bisagra entre el corte y la apertura El hospital viene a ser durante la internación, un lugar transitorio, que alejado de la cotidianeidad, implica la ruptura con la misma. Retomando lo trabajado en torno a la urgencia de una internación en el proceso de salud- enfermedad- atención, podemos entender que el límite que marca en la vida de las personas, permite habilitar otros procesos, o simplemente pensarla como un límite. La internación en el hospital permite trabajar sobre la situación de corte en que se convierte respecto a la vida cotidiana, parar y ver cómo está moviéndose esa vida, parar y ver al cuerpo marcando la urgencia, buscar alguna estrategia posible, o aunque sea comenzar a pensarla. La aprehensión totalizante de la vida según Alves y Rabelo (2009) se configura en torno a otro, como un juego imaginario en virtud de la urgencia del momento. Al contar su trayectoria el narrador se asume como otro, se distancia de sí mismo y dialoga con los que tiene a su alrededor permitiendo reflexionar sobre lo vivido y darle un orden. Considero que la forma en que sea vivida esa internación, la forma en que se construya la narrativa de la misma determinará por un lado lo que esta signifique, y por otro lo que puede desplegarse a partir de ella.Esta lógica de la internación en gran cantidad de aspectos se presenta como restrictiva, pero sin embargo en muchos otros se presenta como habilitante. La persona entra por una situación que la pone en urgencia, que la tensa y la constriñe al emergente mismo que la llevó al hospital, a una necesidad de resolución en lo inmediato. Sin embargo la urgencia tiene otra dimensión, la urgencia en la que estaba esa vida, y que provocó la internación. Podemos pensar que esa última dimensión es la que queda en stand by en este escenario actual, paralizada por el lugar en el que se está. Mediante un parate ficticio, un freno en una vida cotidiana que en realidad no podría parar, y que a veces, por ello mismo deviene, la emergencia de la internación. Pero ¿qué significa que puede también ser habilitante? Que eso lo brinda el freno mismo que pone en la vida y que establece a menudo, una demanda de reorganización. Así, las personas se encuentran pensando en una de línea de revaluación y proyección al futuro, como parte de la reconfiguración de la autoimagen que más atrás mencionábamos, “Me dijeron que si vuelvo a tomar me voy para arriba” “Sé que está es mi última oportunidad” “Esta vez es diferente”. Como bisagra, la internación expone un antes y un después en la vida de las personas, aparece la vida en estrategia de emergencia con toda su realidad y con toda la virtualidad de un evento fugaz pero que se configura ante un futuro. Permite a menudo la reconexión o la desconexión con muchos procesos, ya sean vinculares, por las redes que aparecen o desaparecen, habitacionales, por las posibilidades de seguir

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o no viviendo en el mismo lugar, laborales, por la posibilidad o no de seguir trabajando de la manera que se lo hacía antes. El desafío del Trabajo Social en ese momento, es poder convocar todo aquello, poder escucharlo y hacerlo dialogar con la narrativa del padecimiento, ser otro más que frente a la persona le habilite un escenario donde todo aquello pueda actuar, con una posibilidad de trascender. Y a la vez, el desafío es que esa estrategia sea individual pero no recaiga en la responsabilidad individual exclusivamente. Reconociendo los determinantes de la violencia estructural sobre el cuerpo y la vida, esa estrategia a pensar debe constituirse en conjunto, pensando en la externación como un proyecto que tenga efectos a largo plazo. Y, a la vez, que no se conviertan en formulaciones generales, sino que se adapte a lo posible y lo real en la vida de esa persona.

La muerte como explosión de la vida A diferencia de lo que sucede en el centro de salud donde en relación a la muerte sólo se ven procesos de acercamiento respecto a la vida marcada por la violencia, o las formas de precariedad tan elevada que exponen a las personas a vidas de poca calidad y reducen su expectativa de vida; en la sala de clínica se trabaja a menudo, con la inmediatez de la muerte, con lo que es, lo que implica en lo inmediato, la urgencia que eso significa para la persona y para sus vínculos. Todo lo cual me lleva a dedicarle a este tema un breve apartado en particular. La presencia de la muerte cercana marca otros límites, otras urgencias. La dinámica del escenario está marcada por la posibilidad de cambio diario, del progreso y evolución de la persona. Hace que las estrategias de intervención deban reverse muchas veces, ajustándose a esa dinámica. Impone la necesidad no sólo de acompañamiento en el procesamiento de esa muerte, sino de realizar las intervenciones necesarias para que ya siendo inevitable se de en las mejores condiciones posibles. Cuando la muerte se acerca el cuerpo se muestra pidiendo lo más básico, aquello que no tiene que ver con lo biológico, se muestra pidiendo compañía, presencia, atención, expresar miedos, preocupaciones, tristezas, ansiedad de dejar todo organizado antes del final. Y de esta manera marca el tiempo de todos los que se vean afectados por ello, el ritmo de las personas y de la institución. ¿Qué procesos emergen? ¿Cuáles pueden o podrían emerger? Me permitiré hacer un planteo al respecto. Considero que la vida explota ante el escenario de la muerte con todo lo que fue y lo que es en aquel momento, el padecimiento y su necesidad de resolución se reduce, a veces, a lo más básico de la existencia social y cultural, la necesidad de afecto y acompañamiento. La

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explosión de la vida aparece con la experiencia cúlmine de comprender la muerte, como una realidad única, experimentada individualmente, lo único que seguro habrá resultado inédito hasta el momento. La presencia de la muerte corta la existencia que se estaba llevando hasta el momento. Lo hace imponiendo una prioridad inexcusable de dedicarse a vivirla, se muestra con absoluta importancia quitándole prioridad a todo lo demás, reduce la autonomía de la persona en todo lo que no respecte a vivir el fin de la vida. Sin embargo a veces confronta con la persona, que muestra su necesidad de continuar con el proyecto de la vida, resistiéndose en la medida de lo posible a esa muerte física, y así, continua proyectando, deseando, poniendo objetivos, como algo que le resulta también inevitable en el proceso de aceptación. Esto pone en escena la vulnerabilidad misma a la que exponen los procesos que están fuera del propio control, la vulnerabilidad de que la vida se está escapando de las manos. “…yo quiero estar del lado de los que zafaron.” “…hasta que pueda salir de esto” “…yo me doy cuenta de que la cosa viene mal” “…me preguntaron ¿vos querés saber lo que tenés? Y yo dije que no, que todavía no me lo dijeran, pero ya me lo imagino” “El moribundo habita su tiempo de morir y ejerce la pulsión de vida hasta casi el último momento. El tiempo de estar muriendo permite que se lleve a cabo cierta elaboración del duelo de perder la vida y que penetre en el alma el sentimiento de aceptación de la finitud.”(Gómez Sancho, 2005: 1031) A nivel de la vuelta de la propia historia, toda la vida aparece frente a la persona, también debido a los escenarios que se arman en torno a la muerte. Las personas que reaparecen, las que aparecen por primera vez para acompañar el padecimiento, el equipo profesional, los familiares con los que se pretende una revinculación o con los que la desvinculación no tiene vuelta atrás, los compañeros de habitación, todos los otros que marcan características particulares en ese escenario de la muerte y que llevan a una forma específica de vivirla y procesarla, más allá de que comprendan o no realmente el dolor del fin de la vida. “…No necesito nada, sólo alguien para hablar de las cosas de todos los días.” “Eso que decís ¿tiene algo que ver con que hablaron conmigo los médicos hoy?”. “Creo que lo pude tomar así porque tengo el apoyo de ellos”. “Yo la única película que veo es la de mi familia”. Todos estos son procesos que surgen por el límite que impone la muerte, que franquea una frontera más allá, incluso también cuando la vida se desarrolla todos los días en una permanente tensión entre la salud y la enfermedad, o el sufrimiento. La muerte como una explosión de la vida hace aparecer la historia resignificada, el pasado y el presente, el futuro simbolizado en torno a la muerte, la urgencia presente

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en todos los que acompañan el padecimiento, la necesidad de organizar todas las cuestiones. La vida explota alrededor de la persona que la lleva y de todos los que la acompañan, en un evento, el de la muerte, que reorganiza toda la vida. Se expone ante la persona demandando una respuesta, una reorganización, un límite físico y poniendo en escena tal vez por última vez toda la vida. Impone la confrontación con la propia historia, aceptándola o rechazándola, asumiendo el pasado vivido, la forma de vivir la vida, los proyectos cumplidos y aquellos frustrados, el sufrimiento padecido. Gómez Sancho explica que la toma de conciencia de la muerte puede considerarse como una crisis en la vida de la persona, no es la muerte en sí misma lo que provoca miedo sino su representación anticipada. El morir es la crisis más angustiosa que no se puede resolver, sólo se puede sufrir. En este sentido coincidiendo con Gómez Sancho, una buena muerte puede dar sentido a toda una biografía, para poder morir bien es necesario entonces, aceptar actualmente y realmente la vida como es, con tranquilidad. Las intervenciones posibles y necesarias en el acercamiento de la muerte, consistirán entonces, en brindar tranquilidad y compañía en ese proceso. Acompañar y potenciar ese momento de acercamiento a la vida y a la muerte. La internación se ofrece como la posibilidad de convertir esa muerte inevitable en un momento de acercamiento a toda la vida, la propia y la de los otros, proporcionar las posibilidades de que el hospital sea el lugar más adecuado para estar. Contactar a quiénes la persona necesita en aquel momento, viabilizar la organización de aquello que necesite dejar organizado, permitirle hablar de los miedos, las dudas y las preocupaciones, acercarse al dolor de los familiares para ver de qué manera es posible aliviarlo, descargarlo de algunas preocupaciones. Como explica Gomez Sancho esto compondría el construir la muerte, trabajando con el paciente y sus familiares para armar un marco de contención, un andamiaje de compañía, apoyo y alivio físico y psíquico. Entiendo que acompañar el proceso de la muerte en todos estos aspectos, obliga a trabajar con la absoluta responsabilidad que conlleva el hecho de ser de las últimas personas que va a conocer la persona antes de morir. Es por tanto, fundamental, establecer una relación especial con ella, entendiendo la particularidad del escenario configurado, el lugar en que como profesionales nos ubicamos y por lo inédito y único del momento que lo convoca.

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Una reflexión más desde y sobre la intervención. Pasado- presente – futuro Más allá de sus particularidades, en todas las lógicas institucionales el Trabajo Social convoca la narrativa, del padecimiento, de la salud, de la enfermedad, del sufrimiento, la hace dialogar, siendo un actor más que le da existencia y presencia y que la utiliza como material de intervención. El Trabajo Social es promotor, agente y testigo en todo ese proceso. Como explica Oliva (2010) “En la intervención los profesionales tienen el dilema de abordar enfermedades particulares, en situaciones irrepetibles, con sujetos únicos es decir para un abanico heterogéneo existen un conjunto de prestaciones dependientes de políticas públicas para el acceso bienes y servicios definidos a priori de las situaciones concretas.

Las prestaciones materializan la fragmentación de las

necesidades, provocando el esfuerzo de los profesionales por articular, por unir con interminables gestiones aquello desde el origen se concibe para desarticular y fragmentar.” En este sentido y pensando en torno de las narrativas y las coordenadas temporales es posible decir que durante una internación se realiza una intervención en clave del futuro del paciente, se retoma su historia, se trabaja sobre las distintas características de su padecimiento, con sus redes vinculares en función de que el antes y el después de la internación no sean iguales. Esto quiere decir que se trabaja en función del proyecto de externación, la salida del hospital considerada como un proyecto que abra una posibilidad de que el evento de la internación haya significado una bisagra en lo que sigue por delante. El único acceso a la historia de la persona en el espacio tiempo de la internación es mediante su narrativa. Entre las dinámicas apresuradas de cambio cotidiano durante una internación, debemos lograr que la urgencia nos permita acercarnos a todo eso. Pasado, presente y futuro aparecen en el hospital como un conjunto. Con una lógica a corto plazo pero busca una inversión a largo plazo, que redunde en algún efecto positivo en el futuro de la persona. En las dinámicas más cercanas a la cotidianeidad de las personas como las que respectan al centro de salud la construcción y trabajo sobre esa narrativa tiene que ver con el ir atravesando la vida con esas personas, enfrentar la tensión de los momentos no deseados, mantener el vínculo, armar la estrategia de seguimiento. Todo lo cual conduce también a compartir lo positivo y lo negativo de procesos de longitud indefinida o sin un final claro, intervenciones extensas a veces durante años, historias de precariedad y sufrimiento de personas que logran o no dar un vuelco en su transcurrir, o hacer pequeños cambios positivos en virtud de su narrativa particular,

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situaciones de

violencia que no llegan al final que desearíamos durante la

intervención, pero que permiten sin embargo, compartir algo del proceso de la vida de las personas. Asimismo nos obliga a manejar la frustración de la intervención a largo plazo, en el corto plazo viendo los pequeños procesos en el proceso largo que va y viene, respetando los ritmos de la urgencia y la calma. Las intervenciones tienden a realizarse en función de y para la vida cotidiana y el presente. Por un lado, debido a que se trabaja in situ con la vida cotidiana de las personas. Por otro, porque a menudo el pasado ya es conocido de antemano, y muchas veces también el presente y el devenir actual del sujeto. A esto sobreviene que la intervención se organice en base a una problemática central que ocupa la vida, en ese momento. Identificando así, aunque no se restrinja a esa, una problemática central que requiera mayor atención, y que es la organizadora de la intervención, pero también de las dimensiones de la vida de la persona que en ese periodo de tiempo, se hacen presentes en la institución. En consideración de todo lo que hemos trabajado, me resulta necesario hacerme determinadas preguntas, ¿Qué interpretación hacemos del padecimiento de las personas? Considero que es necesario preguntarse continuamente si las estrategias que proponemos durante las intervenciones coinciden o no con la imagen que la persona tiene de sí misma, desde sugerir a una mujer que se separe de su pareja violenta, acompañar y proponer derivaciones a otras instituciones, continuar internado esperando una respuesta de alguna institución, sugerir un tratamiento, etc. El ejercicio del Trabajo Social nos obliga continuamente a preguntarnos cómo trabajar en torno al delgado límite que se establece entre lo que la persona ve y no ve para sí misma, lo que cree que puede o no puede hacer, cuáles son y dónde están en cada situación particular los afamados y tan renombrados límites de la intervención.

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