XXVII Congreso Nacional de Trabajo social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014
EJE TEMÁTICO: Intervención profesional: contextos, escenarios y estrategias metodológicas. CLARA,
CONFUSA,
CONCRETA,
DISCRETA:
LA
COMUNICACIÓN
COMO
ESTRATEGIA DE PROMOCIÓN EN SALUD. Nadia Dovgan; Daniela Gurpegui; Paula Herrera; Valeria Jorge; Cintia Ortega1. Resumen El presente trabajo abordará la temática “Comunicación en salud” como una estrategia para la promoción y prevención en salud. El mismo surge del proceso de intervención en el proyecto de juegoteca en internación pediátrica, llevado a cabo en el Hospital Manuel Belgrano del partido de San Martín, Provincia de Buenos Aires. Se pudo observar que existían barreras de accesibilidad de la población al nosocomio, situación que se encontraba naturalizada. Profundizando, obtuvimos como conclusión que la base del conflicto radicaba en un déficit comunicacional entre el equipo de salud y la comunidad, lo que implicó una disminución progresiva de la participación y de la concurrencia de los vecinos. En consecuencia, se propuso como objetivo propiciar la construcción de diferentes estrategias de comunicación en el efector de salud que permitieran mejorar la accesibilidad y fortalecer la participación de la comunidad del área programática, contribuyendo a garantizar el derecho a la salud.
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Licenciadas en Trabajo Social. Residencia de Trabajo Social Comunitario, Hospital Zonal General de Agudos Manuel Belgrano, San Martín, Buenos Aires. dameg30@gmail.com
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Introducción El presente trabajo se desarrolló en el contexto de la Residencia de Trabajo Social Comunitario, que depende de la sala de Epidemiología hospitalaria del Hospital Zonal General de Agudos “Manuel Belgrano”, el cual se encuentra en el primer cordón del conurbano bonaerense en el partido de Gral San Martín, lindando con el partido de Vicente López. La población que asiste al hospital proviene de ambos partidos. Se encuentra al noroeste de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, con la cual limita por la avenida General Paz. En el partido de San Martín están los mayores asentamientos de barrios carenciados. Ésta es una zona urbana precarizada, siendo el municipio de mayor densidad poblacional (422.830 habitantes). En el mismo se manifiestan numerosos problemas sociales y de salud, que determina negativamente la manera de vivir el proceso salud-enfermedad-atención. Existen altos índices de desocupación, trabajo informal y una tasa de analfabetismo del 13,6%, en consecuencia, la mayoría de las familias que asisten a atenderse a la institución no cuentan con cobertura social. Este contexto predominante hace que los determinantes sociales del proceso saludenfermedad-atención de la población asistida, incidan negativamente en su calidad de vida. Desde los equipos de salud, y en particular desde la Sala de Epidemiología Hospitalaria, se prioriza un abordaje interdisciplinario ante las diferentes situaciones que se atienden. La experiencia que impulsó la elaboración de este escrito, surge a partir de lo trabajado en el espacio de juegoteca2 hospitalaria que se lleva a cabo en la sala de internación pediátrica. La misma consta de un espacio de juego para los niños internados y de un espacio de intercambio con los padres y/o adultos presentes. Durante este proceso dimos cuenta de que muchos de los problemas que se presentaban estaban relacionados a malos entendidos, confusión o falta de información en la comunicación que se daba entre los médicos y población. Se generaban ciertas situaciones de tensión en la relación médico-paciente que concluían en discusiones o egresos sin alta médica. Frente a esta situación desde el servicio de Pediatría se plantea al equipo que intervengamos a fin de favorecer a la reducción de las ansiedades de los padres durante la internación, pero analizando la intervención realizada, pudimos observar que al brindar la información se omitían datos o se utilizaba un lenguaje técnico que no era comprensible. El malestar se iniciaba por una comunicación confusa.
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La juegoteca es un espacio de juego libre en donde se promueve el desarrollo del niño abarcando su aspecto intelectual, emocional y social.
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A partir de lo mencionado se propuso como objetivo propiciar la construcción de diferentes estrategias de comunicación en el efector de salud que permitieran mejorar la accesibilidad y fortalecer la participación de la comunidad del área programática, contribuyendo a garantizar el acceso al derecho a la salud Para llevar a cabo nuestra experiencia partimos de la metodología de planificación estratégica entendiendo que la misma es una herramienta para favorecer el análisis crítico, la concertación y la negociación entre intereses distintos, ya que incorpora el poder como categoría analítica central en la discusión relativa a la organización de los servicios de salud. A su vez considera el contexto integral de los procesos económicos, sociales y culturales como una forma de relacionar los problemas y necesidades de salud que presenta la comunidad con los conocimientos y recursos institucionales y comunitarios, definiendo prioridades, considerando alternativas de acción, asignar recursos a los fines de solucionar el problema a corto y largo plazo. En esta línea, Testa distingue tres poderes en el campo de la salud: poder técnico (se construye con la información, generación, acceso o manejos de la misma), poder administrativo (se construye con la apropiación y capacidad de asignar recursos), poder político (se construye en base a la capacidad de movilizar grupos sociales en demanda o reclamos de sus necesidades o intereses). Testa define estrategia como la forma de implementación de una política, y a la política como una propuesta acerca de la distribución de poder. A modo de facilitar la exposición, presentaremos primeramente una viñeta del espacio en el que nos desempeñamos, continuando con el desarrollo de conceptos basales de nuestra práctica que sirvan al análisis de la intervención para luego concluir con reflexiones surgidas de la misma. Desarrollo Viñeta: Llega a la Residencia de Trabajo Social, una interconsulta por parte de médicos generalistas del Centro de atención primaria Nº3 perteneciente al área programática del Hospital Manuel Belgrano. Se trata de una familia conformada por madre y padre e hija de 6 meses que ingresan al centro de salud a través de demanda espontánea solicitando que se le extraiga a la niña la vía endovenosa de su brazo. A partir de la entrevista efectuada con los padres, los mismos comentan que su hija había sido internada días antes en el sector de Pediatría del Hospital Belgrano por una presunta infección y que por diferentes motivos habían tomado la decisión de retirarla del lugar sin el alta medica En esta interacción explican que se debía tanto a la
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incomodidad que les generaba permanecer en el establecimiento como a la falta de información por parte de los pediatras respecto del estado general de salud de Y. Del mismo modo, influyó la mejoría que los mismos visualizan respecto a la salud de la niña. Al interpelar a los médicos pediatras respecto de esta falta de datos que habían omitido a los padres de Y, respondieron “no se les puede decir todo” (dando a entender que no era necesario dar toda la información) Ante esta escena anteriormente descripta nos preguntamos: ¿Qué cosas se comunican, cómo, cuándo? ¿De quién es la información? ¿Es la comunicación una estrategia en salud? ¿Qué lógica subyace en la relación de comunicación entre médico – paciente? ¿Qué otros aspectos influyen en esta comunicación? Para responder a estos interrogantes, consideramos dar cuenta de determinados conceptos de los cuales partimos. Entendemos que la salud es un proceso socio-histórico que se encuentra en permanente cambio y transformación, de acuerdo a Rojas Soriano “…el proceso salud-enfermedad deja de concebirse como algo biológico e individual y se plantea como un proceso condicionado socialmente que se concreta en seres históricos, en grupos que se relacionan con la naturaleza y entre sí de cierta manera, es decir, que trabajan y viven en circunstancias históricamente determinadas”3 En este sentido, no se restringe a lo biológico individual, sino que se debe tener en cuenta que los sujetos pertenecen a una estructura y clase social determinada, es decir, cada grupo tendrá su proceso de salud – enfermedad- atención, dependiendo de las condiciones antes mencionadas. Así mismo se debe tener en cuenta cómo la persona vive y entiende este proceso según sus propias singularidades. Por otra parte, el derecho a la salud y su cumplimiento no es una relación lineal sino que implica la relación con otros determinantes. Se puede evaluar el cumplimiento de este derecho según cuatro criterios: disponibilidad (recursos humanos y materiales en una región), aceptabilidad (inclusión y respeto por el otro), calidad (intervenciones fundamentadas en la ética y la cientificidad) y accesibilidad. Nos detendremos en este último criterio, definido como el acceso a los bienes y servicios de salud para todos sin discriminación conteniendo en sí mismo criterios como accesibilidad física, económica y el acceso a la información sobre cuestiones relacionadas con la salud. En la relación médico paciente se hace necesario un mutuo proceso de información y discusión que le otorgan herramientas que le permiten un 3 Rojas Soriano, Raul (1985) Capitalismo y enfermedad. México. Ed. P y V
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mejor posicionamiento frente a cuestiones que implica la toma decisiones, donde el paciente tiene la oportunidad de involucrarse más activamente en el proceso de saludenfermedad-atención. Al brindarle información el médico propicia que el sujeto ejerza el poder de participar en el proceso de decisión con respecto a su salud. En este sentido, consideramos que un punto importante en la construcción del sistema con y para la población es tener en cuenta y conocer el saber popular de los sectores de la comunidad con los cuales trabajamos. El uso del lenguaje es una parte importante en la construcción de accesibilidad al sistema de salud; es decir, la utilización de un lenguaje, claro, sencillo y entendible contribuye a la relación médico paciente. El imaginario social y las representaciones son elementos que pueden constituirse como barreras simbólicas. Haciendo referencia al contexto en el que trabajamos podemos observar que la institución hospitalaria está atravesada por el modelo médico hegemónico, el cual se caracteriza por sostener un discurso: ahistórico, individual y biologicista (los problemas de salud son responsabilidad del sujeto), tecnocrático (que incluye el lenguaje especializado que hace imposible la participación de los sujetos), medicalizante (cada vez más sectores de la vida recaen en los saberes médicos, que aumenta el ejercicio de poder de control sobre los cuerpos) y finalmente concentrador y excluyente de otros saberes(populares y cotidianos) Es en este marco, que se percibe la tensión entre profesionales de la salud y la comunidad, manifestada en la interrupción de tratamientos, escasa concurrencia, deterioro de la relación médico paciente. La comunicación: una estrategia en salud Existen diferentes maneras de entender a la comunicación, como colectivo de trabajo, consideramos a la comunicación desde el modelo de Comunicación para el Cambio Social que el autor Mosquera describe como un proceso donde el "diálogo de la comunidad" y la "acción colectiva" trabajan en conjunto para producir cambios sociales en una comunidad que mejoren el estado de salud y de bienestar de todos sus miembros. De acuerdo con Casas, el cambio social implica la participación de la comunidad en todos los procesos concernientes a la implementación de proyectos para la salud. Asimismo, la horizontalidad de la comunicación ejerce un papel fundamental para que la población adopte como suyos, los métodos y los estilos de vida necesarios para su sostenibilidad. Creemos que identificar la comunicación no se basa sólo en
la transmisión y
circulación social de mensajes sino que ésta debe ser pensada como un proceso
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socio-cultural, es decir, como producción de sentido. La comunicación es un proceso que tiene su propia especificidad, que la distingue de la información cuyos objetivos son puntuales e inmediatos. El paradigma clásico y hegemónico de la comunicación (propio de la modernidad), reduce el campo meramente a un aspecto tecnológico: comunicación= medios de comunicación, sin tener en cuenta el aspecto antropológico de la misma. Cuando decimos ‘comunicación’ estamos expresando algo más amplio y complejo que el simple hecho de difundir o informar. Nuestro lenguaje constituye una característica esencial, en tanto diferenciadora, del ser humano. El lenguaje es fundamentalmente productor y portador de sentido a través de ideas, sentimientos, valores, ideales. Por esto, cuando hablamos, escribimos, informamos; reforzamos valores, modelos, estereotipos. Las palabras nunca son neutrales. Lo que un médico dice o deja de decir en el consultorio construye significados sobre la salud de aquel que escucha. La forma en que lo dice, los gestos y expresiones que utiliza son algunas de las claves principales para que la persona siga el tratamiento indicado, comprenda cuál es la situación de su salud y la de su familia, y pueda tomar decisiones informadas sobre cómo cuidarse. La comunicación, en este sentido, no es un instrumento `para´ sino que se transforma en una
dimensión estratégica en el campo de la salud, que permite que
las
interacciones surgidas en ese espacio común, genere nuevos sentidos y mejoras en la salud de la población. El acceso al servicio de salud está directamente relacionado con el derecho a la información. Necesitamos acceder a la información para poder decidir qué acciones llevar a cabo para resolver el problema de salud en cuestión. Aquel que tenga información, será capaz de tomar mejores decisiones.
¿Por qué es importante la comunicación en salud? Retomando la viñeta inicial podemos expresar que, el tratamiento de la niña Y, se ve obstaculizado debido a que existieron barreras en la comunicación. Se puede decir que
los
sujetos
representaciones
involucrados sociales
(padres-médico)
diferentes,
que
se
parten
de
evidenciaron
concepciones en
el
y
proceso
comunicacional durante el periodo de internación. En este sentido, hubo recorte de información para con la familia, empleo de lenguaje técnico, desconocimiento del contexto familiar, existencia de representaciones sociales ligadas a prejuicios en relación a lo que se espera de los padres durante un proceso de internación. Además pudimos observar que el médico al decir que no es necesario informar “todo” toma
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una actitud hegemónica que bloquea al otro como sujeto de derecho y su posibilidad de expresar sus necesidades. En la ley 26.529 de “Derechos del paciente” en sus artículos 2 y 3 estipulan que las personas tienen derecho a recibir información clara, suficiente y adecuada a la capacidad de entendimiento del paciente, dándole un trato digno. Estas actitudes lejos de garantizar el acceso a la salud y una atención de calidad, terminan vulnerando los derechos de los pacientes, tendiendo a la expulsión del efector de salud. No negamos el escenario complejo de las instituciones públicas de salud, el cual está signado por la urgencia. Los tiempos y las condiciones laborales de los profesionales, terminan por afectar el proceso de atención impactando en la atención integral de salud.
Estrategias utilizadas La estrategia de comunicación es una serie de acciones programadas y planificadas que se implementan a partir de ciertos intereses y necesidades, en un espacio de interacción humana, en una gran variedad de tiempos. La estrategia lleva un principio de orden, de selección, de intervención sobre una situación establecida. 4 López Viera hace referencia a las estrategias de comunicación como el proceso que tiene que conducir en un sentido y con un rumbo, la voluntad planificada del hombre hacia el logro de objetivos generales que permitan modificar; la realidad de la cual partimos, sin perder el rumbo, sin perder lo esencial de esos propósitos. Las estrategias de intervención en comunicación se dirigen a orientar acciones de comunicación encaminadas a fortalecer la capacidad de individuos y comunidades de incidir efectivamente sobre su propio desarrollo. Para iniciar el armado de estrategias es necesario de la planificación a partir de investigar cuál es el problema, cuáles son los interlocutores, cuál es el mensaje que se desea transmitir. A partir de allí monitorear y evaluar constantemente esas estrategias, con el fin de mejorarlas o modificarlas. Nos propusimos buscar espacios en donde se pudiera reflexionar acerca de las situaciones conflictivas que se suscitan en la relación del equipo de salud - paciente familia en la sala de pediatría, identificando las situaciones de difícil manejo que ocurren en la sala de pediatría y que pueden desembocar en hechos de maltrato, para luego construir estrategias para afrontar las situaciones conflictivas que se suscitan.
4
Arellano, citado por López Viera, 2003: 214
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Pensar en ¿Qué cuestiones desencadenan algunos maltratos? ¿Qué otros modos de abordaje y resolución se puede pensar? ¿Cuál es el rol de los equipos y los jefes? Encontrar estos espacios se dificulta, por lo tanto se pensó en participar de los pases médicos, encontrar tiempo durante el almuerzo o cuando se les da el alta a los pacientes. La entrevista en equipo (psicólogos y trabajadores sociales) con los familiares de los niños, permitía tomar conocimiento sobre aquellos aspectos que dificultaban la comunicación con el personal de salud, como así también profundizar en los contextos por los cuales eran atravesados. Esto influía en las ansiedades durante la internación, muchos de ellos debían faltar a trabajos informales y/o precarizados (cuestión que era difícil ya que no cuentan con los derechos a diferencia de los trabajadores en regla); tenían otros hijos que quedaban solos o a cargo de vecinos, situaciones de la vida cotidiana que obstaculizaban cualquier tipo de concentración en la internación. Plantear estos aspectos al equipo de salud permitió contemplar estas variables al momento de transmitir los mensajes, acompañaban el diálogo con prescripciones legibles y con mayor descripción de las prescripciones médicas. El equipo de enfermería consideró útil disponer de un buzón de sugerencias en el pasillo que conecta las habitaciones, a fin de que los familiares pudieran realizar comentarios. Inicialmente nadie lo utilizaba, pero con el correr de los meses comenzaron a poner inquietudes con respecto a los diagnósticos, quejas y otros, agradecimientos. El equipo encontró útil este sistema, el cual siguen implementando para continuar con el acercamiento a la comunidad. Reflexiones finales A partir de este recorrido que hemos realizado, consideramos importante tener presente los contextos socio-históricos e institucionales dentro de los cuales, como profesionales, intervenimos. Conocer estas lógicas facilita la lectura, planificación e intervención para garantizar el acceso al derecho a la salud, como así también, brindar una atención de calidad, acorde a las necesidades de la población. No se trata sólo de servicios o el acceso a los mismos, sino de poder tener en cuenta que además de lo que el sistema de salud ofrece (o no), las personas que se encuentran determinadas por un contexto, construyen sus propias estrategias, de acuerdo a su propia realidad social. Para ello es necesario recuperar la palabra del otro, lo cual conseguimos a través de la participación activa de los sujetos. Entendemos que esto es un proceso de construcción colectiva que requiere tiempo y líneas de acción concretas.
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Reconocer los marcos legales y de derecho nos permite ponderar la comunicación como un elemento clave y estratégico para desandar los discursos hegemónicos a los fines de mejorar las relaciones que se establecen entre el personal de salud y la comunidad. Una manera de contribuir a la salud es considerar lo comunicacional. Como objeto de conocimiento o modo de intervención, la dimensión comunicacional está presente en diferentes situaciones del proceso de salud/enfermedad/atención: desde una consulta médica hasta el diseño de una campaña por una epidemia; desde la toma de decisiones en las políticas públicas de salud hasta la letra del profesional cuando escribe una receta. El concepto de salud /enfermedad /atención permite explicar el carácter histórico, social y subjetivo de las prácticas en salud. La comunicación en tanto estrategia de intervención implica conocer a los sujetos involucrados en sus contextos, los códigos lingüísticos y culturales; las formas de vivir, de relacionarse con el sistema de salud, y de cómo vive el proceso de la salud y la enfermedad. Otra de las dimensiones que hay que incorporar es la del poder, que se cristaliza en la producción del discurso en tanto que el mismo es reproductor de las relaciones sociales desiguales existentes. El dispositivo de Juegoteca permitió comenzar a habilitar otros modos de relación entre los profesionales de la salud y la comunidad, propiciando una visión integral de la atención que antes se atenía al orden biológico, incorporando otras dimensiones tales como lo cultural, social, económico, simbólico. En este sentido, la intervención del Trabajador Social se sustenta en una construcción compleja y prolongada. La cultura hospitalaria indica que es un lugar donde el médico y la enfermedad tienen un lugar central, por lo tanto las actividades de promoción y prevención son difíciles de llevar a cabo, así mismo el Servicio Social está considerado como una asistencia anexa y subsidiaria a la atención médica y no como un profesional que puede intervenir en la atención del paciente haciendo énfasis en los condicionantes de salud. Las estrategias comunicacionales implementadas permitieron visibilizar cuestiones naturalizadas y mejorar el trabajo en equipo en pos de facilitar la tarea del personal de salud y el vínculo con los pacientes a los fines de contribuir a garantizar la accesibilidad al derecho a la salud.
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