Imágenes 01

Órgano Oficial de Difusión Científica de FAARDIT · Volumen  · Nº  · Mayo  EVALUACIÓN DE PEQUEÑAS ESTRUCTURAS ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE FAARDIT

Tiroides: espectro de lesiones y forma de estudio con ecografía de pequeñas partes de Alta Resolución.

VOLUMEN  · Nº 

Aplicación del Ultrasonido de Alta Frecuencia en el estudio de los planos cutáneos y superficiales.

M 2012

Articulaciones de la Mano: evaluación de lesiones con microbobinas en RM, que optimizan el análisis de pequeñas articulaciones en lesiones deportivas.

VOLUMEN  · Nº  · MAYO  · EVALUACIÓN DE PEQUEÑAS ESTRUCTURAS

ADEMÁS: ABDOMEN · TIROIDES · OSTEOARTICULAR · SIGNO RADIOLÓGICO

Federación Argentina de Asociaciones de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante

Evaluación de Pequeñas Estructuras Tiroides: espectro de lesiones y forma de estudio con ecografía de pequeñas partes de Alta Resolución.

Aplicación del Ultrasonido de Alta Frecuencia en el estudio de los planos cutáneos y superficiales.

Articulaciones de la Mano: evaluación de lesiones con microbobinas en RM, que optimizan el análisis de pequeñas articulaciones en lesiones deportivas.

Potosí 1362 (X5004EML) | Córdoba, Argentina | Tel/Fax: (+54) (0351) 4264121 diana@faardit.org.ar | www.faardit.org.ar

ABDOMEN · TIROIDES · OSTEOARTICULAR · SIGNO RADIOLÓGICO

Vol.  Nº  Mayo 

Formación médica continua Caracterización de tumores quísticos pancreáticos mediante Tomografía Computada y Resonancia Magnética.

Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M, López Galletti N, Marchegiani S.

p. 11

Diagnóstico por Imágenes en Neurocisticercosis.

Costantino SA, Capiel CA, Rossini SA, Landi M, Bouzas CA

Comisión Directiva Faardit Período  -  Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Vice Presidente: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Secretario General: Dr. Claudio Bonini Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Jorge Picorel ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Carlos Tarzian ° Vocal: Prof. Dr. Enrique Gorri ° Vocal Suplente: Dr. Vasco Galvez ° Vocal Suplente: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Dra. Ana Kinen Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Daniel Forlino Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna

p. 24

Compromiso Extranodal en linfoma evaluado por PET- TC. Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Villavicencio RL.

p. 31

Interrupción transitoria del bolo de contraste en angiotomografía pulmonar: Artefacto fisiológico – técnico.

Rossini S, Capiel C, Costantino S, Landi M, Bouzas C.

p. 41

Resonancia Magnética en el Trauma Deportivo de la Mano.

Buteler J, Méndez-Uriburu J, Sánchez P, Di Leo S, Graneros R, Fajre L..

p. 48

Aplicación del ultrasonido en el estudio de lesiones de planos superficiales.

Castro D, Spelzini R.

p. 56

Evaluación ecográfica del nódulo de Tiroides.

Batallés, S. M.

p. 67

Enfermedad de Erdheim-Chester retroperitoneal.

Raichholz G, Rouviere O.

p. 82

Comité editorial Imágenes Editores Responsables: Prof. Dr. Alberto Marangoni Dr. Jorge Ahualli Editores Asociados: Dra. Stella Maris Batallés Dra. Virginia Fattal Jaef Prof. Dr. Luis Fajre

Producción Gráfica Usina Creativa Agencia de Comunicación info.usinacreativa@gmail.com www.usinacreativa.com.ar Laprida , Tel: ()   Diseño y Diagramación: Pablo Gamboa, Sebastián Puechagut Impresión: Usina Creativa

Hiperplasia Estromal Pseudangiomatosa de la mama.

Presentación de un caso.

Maldonado M, Mendoza L, Machado M, Bertona C, Bertona J.

p. 87

¿Qué es signo radiológico?

Navarro E, Sendra F.

p. 93

El Signo del Peine.

Ahualli J.

p. 99

Seriada Esófago-Gastro-Duodenal en la Evaluación y Caracterización de las Lesiones Gástricas Elevadas Mercado Nieto N.

p. 103

Campus Virtual para Enseñanza de Diagnóstico por Imágenes en el Pregrado Picorel J.

p. 110

Nº



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Comité consultor Nacional Abdomen Mariano Volpacchio Hugo Guerra Alejandro Tempra Gabriel Yelin

Cardiovascular Claudio Bonini Alejandro De La Vega

Educacion Medica Continua Jorge Picorel Ricardo Videla Eduardo Gomez G. Maria E. Castrillon

Gastrointestinal

Federico Roca Alberto Surur Daniel Forlino

Pediatría Hector Oxilia Silvia Moguillansky Mario Pellizari Hugo Robledo

Radiologia Intervencionista Sergio Lucino Roman Rostagno

Torax Pablo Cikman Luis Mendez Uriburu Vasco Galvez Sebastián Rossini

Ricardo Videla Roberto Villavicencio Mariano Loureiro Gustavo Muiño

Imágenes Moleculares

Urinario

Comité consultor Internacional

Pablo Cikman Daniela Stoisa

España

Imágenes de la Mujer-Mama Marta Machado Cecilia Costamagna María Cristina Crocco Roman Rostagno Mabel Diomedi Gisela Barujel

Obstetricia y Ginecologia Diego Elias Marisa Frola José Ochoa

Musculoesequeletico Silvio Marchegian Carlos Capiel Gabriel Aguilar Alejandro Rolon Gustavo Bevolo Diego Maffei

Daniel Nespral

Luis Marti-Bonmati Eugenio Navarro Sanchis Francisco SendraPortero Javier Rodriguez Recio J. del Cura

Estados Unidos Javier Casilla Carlos Gimenez Carlos Previgliano Guillermo Sangster Fernando Gutierrez Alberto Simoncini Victor Gerbaudo Jorge Soto

Uruguay Sonia Caputi Nicolás Sgarbi Dr. Andreas Garcia Bayce

Neuroradiologia/Cabeza y Cuello

Chile

Gustavo Foa Torres Sergio Moguillansky Adriana Ojeda Sebastián Costantino Pedro Lylyk

Alvaro Huete Gonzalo Delgado Miguel Angel Pinochet

Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

FEDERACIÓN ARGENTINA DE ASOCIACIONES DE RADIOLOGÍA, DIAGNOSTICO POR IMÁGENES Y TERAPIA RADIANTE Comisión Directiva Faardit Período  -  Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Vice Presidente: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Secretario General: Dr. Claudio Bonini Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Jorge Picorel ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Carlos Tarzian ° Vocal: Prof. Dr. Enrique Gorri ° Vocal Suplente: Dr. Vasco Galvez ° Vocal Suplente: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Dra. Ana Kinen Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Daniel Forlino Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna

CONSEJO NACIONAL DE EVALUACIÓN EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES El CoNaEDI está conformado por: Costamagna, Cecilia – Santa Fe (clcostamagna@yahoo.com.ar) Dalla Torre, Federico – Mendoza (fededallatorre@speedy.com.ar) Fajre, Luis – Tucumán (luisfajre@uolsinectis.com.ar) Forlino, Daniel – Chaco (danielforlino@gmail.com) Lucino, Sergio – Córdoba (sergiolucino@oulton.com.ar) Sosa Mangano, Gustavo - La Rioja (gustavososamangano@hotmail.com) Secretaria Diana Martellotto – FAARDIT (diana@faardit.org.ar) Sitio web: www.conaedi.org.ar

ASOCIACIÓN ARGENTINA DE PROFESORES UNIVERSITARIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (A.A.P.U.D.I.) Comisión Directiva Período  -  Presidente: Dr. Sergio Moguillansky Vicepresidente: Dr. Luis Fajre Secretario Ejecutivo: Dr. José San Román Secretario de Actas: Dr. Raúl Simonetto Tesorero: Dr. Luis Méndez Uriburu Vocales: Dr. Oscar Noguera

Comisión de Fiscalización: Dra. Marta Andrómaco Dr. Roberto Spelzini Tribunal de Honor: Dr. Leopoldo Stordeur Dr. Héctor Bustos Dr. Gustavo Saubidet Comisión de Educación Electrónica: Dra. María Elena Castrillón

Dr. Gustavo Sosa Mangano

Dr. Ricardo Videla

Dra. Mariela Stur

Dr. Jorge Picorel

Formación médica continua

Editorial Prof. Doctor Alberto Marangoni Editor Responsable

Comenzamos a transitar un camino y se abren esperanzas de éxitos, de participación y de crecimiento científico en la propuesta educativa a través de esta, nuestra nueva opción para hacer conocer nuestro trabajo y nuestras experiencias, en beneficio de toda la comunidad radiológica argentina.

Esta Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes propone una forma especial de publicaciones orientadas principalmente al aporte educativo, mediante trabajos explicativos claros de técnicas, de resultados con iconografía extensa y clara, trabajos de presentación de casos que estarán acompañados de revisión exhaustiva de la literatura sobre el tema, y trabajos de transmisión de conocimientos y experiencia personal descriptivos de la forma de realización de estudios y procedimientos, entre otros.

Estamos abocados a una nueva forma de ver la transmisión de conocimientos con la vocación de convocar a temas y formatos de presentación que tengan la ineludible intención de ser claramente educativos, claramente explicativos y que permitan al acceso de datos prácticos y útiles, de lectura fácilmente comprensible y que resuma información actualizada de los diagnósticos actuales y de sus diferentes modalidades.

Este es el desafío que proponemos a todos. Porque debemos hacer una convocatoria a todos ustedes lectores, colegas, profesores y estudiantes del apa-

sionante mundo del diagnóstico por imágenes para que todos juntos podamos crecer y hacer crecer a esta nueva publicación. Porque será necesario el esfuerzo de quienes ofrezcan sus propuestas de artículos, de quienes actuarán como revisores con el objeto de acercarnos a la excelencia de nuestras publicaciones, de quienes estaremos involucrados en la edición final y de empresas y editores gráficos.

El éxito depende de la actitud con que nos enfrentamos a los desafíos. Los desafíos estimulan la creatividad y la imaginación.

Y debido a que el éxito no se logra sólo con cualidades especiales si no que es sobre todo un trabajo de constancia, de método y de organización, es que nos encontramos entusiastamente implicados en esta tarea. El tiempo que inexorablemente pasará será testigo de los avances que podamos ir logrando y lo plasmado en este esfuerzo será juzgado por sus cualidades y por el rigor con que se registrará lo que nuestro trabajo proponga. Será necesario entonces estar atentos a las comunicaciones, a la forma de presentar las mismas, a la calidad gramatical e iconográfica y a la honestidad de las propuestas con el objeto de insertar a esta revista en un marco internacional con calidad y con una propuesta verdaderamente educativa en sí misma.

Porque alguien debe comandar esta tarea es que se ha constituido un Comité Editorial formado por al-

Editorial

gunas personas interesadas en el tema o con alguna experiencia previa en este tipo de tareas, pero la convocatoria es para todo aquel que forma parte de nuestra comunidad radiológica y que desee formar parte de este proyecto. Editores seniors, editores juniors, revisores nacionales e internacionales, presidentes de las asociaciones participantes de FAARDIT, revisores juniors, colaboradores con sus artículos, lectores, radiólogos y médicos en formación en radiología, todos forman y formarán parte de esta elemental y necesaria forma de trasmisión de conocimientos para poder mostrar y mostrarnos lo que cada uno hace en su lugar de trabajo, porque no hay mayor alegría que ver sobre una publicación prestigiosa el fruto del esfuerzo de cada uno posibilitando hacer conocer los avances que se va logrando en cada lugar de trabajo, con el objeto de posicionarnos en el quehacer científico latinoamericano y también universal.

Como señalamos al principio tenemos un camino por delante lleno de desafíos y con la posibilidad de hacerlo con tesón y perseverancia, cuidando al máximo el detalle para que los bordes de ese camino vayan floreciendo en el éxito del esfuerzo y la capacidad de cada uno de nosotros, viendo constantemente el destino final, interminable, de ayudar a la educación y al crecimiento en el saber de todos los radiólogos de nuestro país.

Este es un deseo sobre algo que recién comienza.

Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Prof. Doctor Alberto Marangoni Editor Responsable

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La meta está ubicada en un punto alto de nuestro pensamiento y el plan es ambicioso pero es necesario que así sea: metas elevadas y ambición de perfección para que podamos alcanzar el éxito que mencionamos. Para ser valederos y referentes. Para poder identificar al conocimiento con el avance de la ciencia y estar actualizados en esas referencias científicas de colegas en nuestro ámbito y en ámbitos de cualquier otro lugar del mundo.

Y para que tengamos éxito debemos afirmar una vez más el concepto de proponer una publicación que tenga un espíritu claramente educativo y práctico, es decir, parafraseando a Aristóteles, que debemos pensar como piensan los sabios pero hablar como habla la gente sencilla para poder ofrecer conceptos claros y que sean suficientemente útiles en la tarea diaria de la atención y del aprendizaje.

La tarea que tenemos por delante es ardua, el camino a recorrer no es el más accesible o fácil pero debemos intentarlo y si estamos todos juntos, mejor aún. La propuesta es que todos se sientan y formen parte de la Revista Imágenes y el esfuerzo rendirá sus frutos afirmando que se quiere más aquello que se ha conseguido con muchas fatigas.

Por ello bregaremos a partir de este primer número en el año 2012.

Formación médica continua

Guía para autores Los autores pueden enviar sus trabajos a: imagenes@faardit.org.ar o por correo postal a secretaría de FAARDIT a la siguiente dirección: Potosí  CP: XEML Córdoba (Córdoba) República Argentina

Información general

Guía general para todos los trabajos

•Revista “Imágenes” es el órgano de difusión científica oficial de la Federación Argentina de Asociaciones de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante (FAARDIT).

•“Imágenes” publica contribuciones originales de trabajos científicos de diagnóstico por imágenes. Por lo tanto, los trabajos enviados no deben contener material previamente publicado ni que se encuentre en consideración para publicación en otra revista o medio.

•“Imágenes” sigue las guías del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Las mismas se encuentran disponibles en www.icmje.org •Los trabajos que no se encuentren realizados con los lineamientos sugeridos en esta guía de autores serán rechazados antes de la revisión.

•Las decisiones acerca de la aceptación o rechazo de los manuscritos se basarán en un sistema de evaluación por pares (peer review) y eventualmente en la opinión de del Editor por lo que los trabajos no deberán contener información de los autores en el cuerpo principal de los mismos.

•Una vez aceptado el trabajo, el mismo será asignado a una edición y a un número específico. Los autores serán notificados de la fecha de publicación y se les enviará una prueba de galera vía e-mail antes de la publicación final.

•Las declaraciones formuladas en el artículo, incluyendo cambios realizados por el Editor, son responsabilidad del autor y no de la revista Imágenes ni de FAARDIT. •Los artículos serán editados para seguir el estilo personal de la revista.

Todos los trabajos presentados en la “Revista Imágenes” deberán incluir: •Una carta de presentación dirigida al Editor la que deberá contener datos referentes al trabajo (título y tipo de trabajo, etc.) y a los autores (nombres, lugar e institución donde se realizó el mismo y datos de contacto).

•Los trabajos deberán seguir la estructuración recomendada por esta guía para cada tipo de artículo los que se encuentran redactados a continuación (en “tipos de trabajos científicos”). Para cada tipo de trabajo existe un número máximo de palabras, referencias, figuras, imágenes y tablas permitidas.

•El manuscrito, incluyendo página de título, resumen y summary, citas bibliográficas, leyendas de figuras y tablas, deberá ser escrito con interlineado simple o de 1.15, con un margen de tabulación standard.

•Todas las páginas, comenzando por la del resumen (excluida la página del título) deberán numerarse en forma consecutiva. El nombre de los autores no deberá aparecer en las páginas del manuscrito.

•Se adoptará el sistema métrico internacional para definir las unidades empleadas.

•Cuando se desee que una palabra aparezca en itálica deberá subrayársela en el texto.

•Ni el nombre del autor ni sus afiliaciones deben aparecen en las páginas de manuscrito ni en sus figuras.

•Abreviaturas y Acrónimos: se deberán definir al comienzo del texto empleando primero la palabra completa incluyendo la abreviación entre paréntesis, por ejemplo: Tomografía Computada Helicoidal (TCH). Posteriormente, y en adelante, se podrá continuar utilizando solamente la abreviación. Sin embargo, evite abusar de términos abreviados en el texto para facilitar una lectura más fluida.

Guía para autores

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Preparación para el Manuscrito Para la presentación del trabajo será necesario respetar los siguientes lineamientos y presentar el material que se detalla a continuación: •Página de Título Completa (Full Title Page): Esta página deberá incluir título del artículo en español e inglés, nombres de autores, dirección de la institución donde se desarrolló el trabajo (incluyendo código postal) e indicar a qué tipo de trabajo corresponde. Asimismo, deberá identificarse al autor para envío de correspondencia, señalando dirección, teléfono, fax y e-mail. En la misma página deberá incluirse una versión abreviada del título del artículo, así como las palabras clave vinculadas en el contenido del mismo.

•Página de título “ciega”: Otra página de título, sin otros datos más que el título original (sin nombre de autores, etc.) deberá incluirse con cada copia, a fin de ser usada en el proceso de revisión por pares (peer review) •Resumen/Abstract: No deberá superar las 250 palabras (en castellano e inglés) y deberá contener la información general del trabajo, temas que se desarrollarán así como el contenido principal del mismo. Debido a que el resumen es la carta de presentación del artículo, es importante que el mismo esté bien redactado y organizado, y que contenga información que refleje con precisión la información del trabajo.

•Texto Principal: Organizar el texto del manuscrito acorde a la categoría a la que éste corresponde (ver en “Tipos de trabajos científicos”). Esta revista publica trabajos de revisión y educativos por lo que en todos los casos será necesaria una importante revisión bibliográfica; la información que se brinde respecto a un tópico o área en particular deberá ser completa y trasmitida de manera simple y didáctica.

•Referencias: Todas las citas que aparezcan listadas en Bibliografía deberán ser incluídas como referencias en el texto. Dichas citas deberán escribirse entre paréntesis (por ejemplo: (21)) y ubicadas al final de la frase que contenga información referida. Las citas bibliográficas deberán hacer referencia a publicaciones originales completas. Es responsabilidad de los autores controlar que se hayan escrito correctamente, sin errores de tipeo en los títulos de los trabajos y en los nombres de los autores a fin de facilitar el chequeo de las mismas. Esto es esencial para la versión online de la revista, ya que en la sección Bibliografía, los hipervínculos al artículo referido no funcionarán a menos que la inforRev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

mación bibliográfica coincida.

Tipos de cita bibliográfica y formato: Los números de referencia deberán ser consecutivos y en el orden en el cual aparecen en el artículo. Las abreviaciones usadas para las revistas citadas en las referencias, deberán seguir el estilo del Index Medicus de la National Library of Medicine (NLM). Para los artículos, listar apellidos e iniciales de los nombres de todos los autores cuando son 6 o menos. Por ejemplo: 1.Soto JA, Barish MA, Alvarez O, Medina S. Detection of Choledocholithiasis with MR Cholangiography: Comparison of Three-dimensional Fast Spin-Echo and Single- and Multisection Half-Fourier Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement Sequences. Radiology 2000; 215:737-745.

Si hay 7 o más autores, solo se mencionan los tres primeros autores seguidos de la frase “et al.”

Los artículos que aparecen en publicaciones online, tienen el mismo formato de cita que los artículos impresos, con la adición de la dirección web y la fecha en la que fue consultado. Por ejemplo: 1. Wilson CR, Sherritt L, Gates E, Knight JR. Are clinical impressions of adolescent substance use accurate?. Pediatrics 2004;114 (5): e536– e540. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/114/5/e536. Published November 1, 2004. Accessed November 10, 2004.

En caso de citar libros, se deberán consignar los autores del capítulo, el título del mismo, el editor, el título del libro, la edición, ciudad y provincia o estado, editorial y número de páginas. Por ejemplo: 1.Brown M, Gray L. Indications for hematology. In: Wintrobe MM, ed.

Clinical hematology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1975; 1146–1167.

Es preferible incluir el número completo de página (Ej: 1146-1167 y no 1146-67) Para citar contenido web, se debeán consignar los siguientes datos: autor (si lo hubiere), título de la página o el contenido, nombre o dueño de la página web, dirección web, publicación, actualización y fecha de acceso. Por ejemplo: 1. Integrating the Healthcare Enterprise: connectathon results. Radiological Society of North America Web site. http://www.rsna.org/IHE/connectathon.shtml. Published January 10, 2003. Updated May 1, 2003. Accessed December 13, 2003.

Nota: algunos de estos ejemplos fueron tomados del reglamento de publicaciones de las revistas de la RSNA. •Tablas: las tablas capturan información en forma concisa y la mues-

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Guía para autores

tran eficientemente. Esto hace que resulten medios de rápida visualización de información resumida, la cual no debe estar duplicada en el texto. Cada tabla deberá tener un título descriptivo y será numerada en el orden en el que aparece en el trabajo (p. ej.: Tabla Nº3). Las abreviaciones deben ser aclaradas al pie de la tabla. Si se requirieren aclaraciones y/o explicaciones de la misma, deberán ser consignadas como notas de pie. Si se usan tablas de otra fuente, ya sea publicada o no, dicha fuente deberá ser mencionada, previa obtención de los permisos pertinentes.

a cargo del autor.

•Figuras o ilustraciones: deben ser enviadas mediante soporte digital.

Las mismas tendrán que contar con una resolución igual o mayor a 300 dpi para imágenes y para esquemas, en formato JPEG o TIFF. Si las figuras fueron manipuladas mediante software gráfico, se recomienda identificar acompañarlas de la imagen original (previa al procesado). Las imágenes en color deberán guardarse y ser remitidas como archivo CMYK. En caso de esquemas generados digitalmente, los programas deberán poder compatibilizarse con Power Point, MS Word, o Corel Draw, este último guardado como ilustrator con extensión AI. No se aceptará material digital “bajado” de internet (JPEG o GIFF).

Las figuras que contengan texto, números y/o símbolos, deberán ser claras y del tamaño suficiente para seguir siendo legibles aún ante una eventual reducción de tamaño de las mismas por parte de los editores. Deberán ser numeradas al pie, con el número correspondiente a su orden en el texto (p. ej.: Figura Nº 5).

Si se agregan flechas, letras, números y/o símbolos a las ilustraciones, estás deberán tener la misma resolución que la imagen y serán aclaradas y/o comentadas al pie de la foto.

Las ilustraciones de cortes histológicos deberán estar acompañadas de una nota al pie aclarando tinción y magnificación empleadas y el hallazgo histopatológico.

Si las figuras están relacionadas con exámenes realizados a pacientes, éstas no deben revelar información de ningún tipo sobre los pacientes.

En el caso de figuras que muestren rostros, éstos deberán tener los ojos cubiertos mediante un cuadrado o rectángulo negro, a fin de garantizar el anonimato de las personas retratadas.

Los artículos que contengan figuras, ilustraciones y tablas en color podrián tener un costo monetario que estará a cargo del autor.

•Videos y películas: podrán enviarse junto al artículo a publicar, hasta dos videos que, mediante un vínculo o link, desde el formato Word o PDF de la versión online de la revista puedan ser visualizados en la publicación online de la revista Imágenes. Los videos deberán ser de alta calidad para poder ser reproducidos sin inconvenientes. El formato a utilizar será AVI o MPEG. Los artículos que contengan videos que se subirán a la página web, podrían tener un costo monetario que estará

•Abreviaciones y símbolos: solo se usarán abreviaciones estándar. El uso de abreviaciones no estándar, puede resultar confuso para el lector.

Evitar el uso de abreviaciones en el título del trabajo. En la primera aparición de un término o frase en el trabajo, esta deberá ser escrita completa con su abreviación correspondiente entre paréntesis a continuación. A partir de este momento, se puede usar solo la abreviación en reemplazo de dicha frase.

•Palabras clave - Key words: en todos los artículos, con excepción de Cartas al Editor, deberán incluirse entre 3 y 6 palabras clave (órgano, patología, método diagnóstico o terapéutico). Las mismas, en español e inglés, deberán escribirse en la página del título.

•Agradecimientos: los reconocimientos a personas por colaboración en el estudio o en la preparación del manuscrito así como a empresas, que brindaron aporte material, podrán incluirse en página aparte al finalizar el texto del trabajo. Necesariamente deberán ser acompañadas de la aceptación del agradecimiento por parte de la persona referida.

•Anonimidad del paciente y consentimiento informado: es responsabilidad de los autores garantizar el anonimato del paciente respetando las pautas éticas que demanda la Institución a la que pertenecen los autores. Los autores deberán cubrir los ojos de los pacientes en fotos que puedan hacerlos reconocibles, así como a borrar los nombres e identificaciones en las figuras correspondientes.

•Derechos de Autor (Copyright): el envío de un trabajo a Imágenes para su evaluación implica: a) que dicho trabajo no ha sido publicado previamente (excepto en forma de resumen o como parte de una tesis); b) que dicho trabajo no se encuentra bajo consideración de publicación en ninguna otra revista o medio de divulgación científica (Ej: libro, revista online, boletín, etc.); y c) que su publicación ha sido aprobada por los autores y coautores del trabajo, así como por la institución en la que ha sido desarrollado. En todos los casos el trabajo deberá ser remitido con la correspondiente "Ficha de Presentación – Cesión de Derechos" firmado por todos los autores del mismo. Dicho formulario está disponible en cada número de Imágenes.

•Permisos o Autorizaciones: se deberá indicar a que categoría pertenece el trabajo presentado. Si alguna parte del manuscrito ha sido publicado o remitido a otro medio (Ej: tablas, ilustraciones), o bien si existe una relación financiera, auspicio, esponsoreo u otro tipo de vínculo que pueda conducir a eventual conflicto de intereses esta información deberá ser consignada en la Carta de Presentación. Si proRev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Guía para autores

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cede, deberían adjuntarse las autorizaciones de otros medios) que permitan reproducir material previamente publicado. La Carta deberá enviarse firmada por el autor principal y todos los coautores (en caso de que existan).

Revisión de Caso (Case Review): Descripción de casos de interés educativo per se, debido a su rareza, sus características patognomónicas o la posibilidad de aclarar sus diagnósticos diferenciales. Deberá iniciar con la presentación del caso y luego realizar una extensa revisión de la patología que se tratará abordando aspectos fisiopagológicos, anatomopatológicos e imagenológicos. Puede contener hasta 2000 palabras; 10 referencias; 6 figuras o 12 imágenes. No se permiten tablas.

Tipos de trabajos científicos Revista Imágenes publica tipos específicos de artículos. Cada uno de ellos tiene un objetivo único y distintivo por lo que cada manuscrito deberá ser confeccionado siguiendo los lineamientos establecidos para cada uno de ellos. Las categorías y variantes de trabajos que pueden ser presentados en esta revista son los siguientes: Revisión de Tema (Review Article): Estudio bibliográfico en el que se recopila, analiza, sintetiza y discute la información publicada sobre un tema, que puede incluir un examen crítico del estado de los conocimientos reportados en la literatura, con análisis estadístico y figuras originales. Puede contener hasta 3750 palabras; hasta 75 referencias; un total de hasta 10 figuras o 24 imágenes y hasta 4 tablas.

Puesta al Día (Up Date Article / State of the Art): Preparación de un trabajo de actualización sobre un tema determinado, con las innovaciones, modificaciones de temas conocidos o elementos de nueva utilización en el ámbito de la imagenología, incluyendo descripción de nuevos algoritmos de estudios. Pueden contener hasta 6500 palabras con un máximo de hasta 100 referencias, 24 figuras o 40 imágenes y un máximo de 4 tablas.

Ensayo Iconográfico (Pictorial Essay): Ensayo ilustrado que debe centrarse en un solo tema, con abundantes ilustraciones, bien explicadas y señaladas con flechas o texto resaltado, generalmente breve y con sentido puramente didáctico, con textos escuetos y bibliografía también breve. El texto deberá ser limitado: 1250 palabras (sin incluir las leyendas de imágenes). Deberá contener hasta 15 figuras o 30 imágenes en total y citar hasta 15 referencias. No deberá contener tablas.

Revisión Iconográfica (Pictorial Review): Trabajo similar al ensayo iconográfico aunque con una mayor extensión en cuanto al texto y bibliografía sugerida. El texto deberá estar limitado a 2500 palabras (sin incluir las leyendas de imágenes). Debe contener hasta 15 figuras o 30 imágenes y citar hasta 15 referencias.

Puede contener entre 1-3 tablas.

Signos y Patrones Radiológicos (Signs and Radiologic Patterns): Artículos de revisión breves que describen un signo o patrón radiológico previamente reportado en la literatura. Deberá contar con la siguiente estructura: definición del signo o patrón; aspectos fisiopatológicos de su formación; breve revisión bibligráfica de las principales patologías en las que se presenta y sus diagnósticos diferenciales principales. El límite máximo es de 1000 palabras con no más de 2 figuras (o 4 imágenes) y un máximo de 15 referencias.

Sección para Residentes (Resident´s Section): Descripción detallada de una patología puntual redactada por un especialista invitado y destinado principalmente a médicos en formación en diagnóstico por imágenes. Pueden contener hasta 3750 palabras con un máximo de 30 referencias y un total no superior a 15 figuras o 30 imágenes con no más de 4 tablas.

Ensayo Educativo (Educational Note): Artículo relacionado con todo el material disponible en la actualidad para potenciar la educación, tanto presencial como virtual, presentando gráficos, material didáctico, instrucciones de uso de tecnología educativa y orientando a los educadores y estudiantes para optimizar el mecanismo de enseñanza. Permite 2000 palabras; hasta 25 referencias; 6 figuras o 12 imágenes y hasta 2 tablas. ¿Cómo lo hago yo? (¿How I do it?): Artículo de explicación personal acerca de la forma en que el autor realiza un procedimiento o conduce un examen determinado, que sirva de instrucción o guía y de aprendizaje para los médicos en formación, comparando su método con otros autores de la literatura internacional, con buena calidad y número importante de figuras, fotografías y elementos gráficos de ayuda para la presentación organizada del mismo. Deberá contener mínima información original y un análisis limitado de la literatura. Para estos trabajos se permitirá incluir hasta 3750 palabras; hasta 75 referencias; un total de 10 figuras o 24 imágenes y hasta 4 tablas.

Nota Técnica (Technical Note): Análisis sucinto de una técnica innovadora, de un procedimiento de-

Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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Guía para autores

terminado, con descripción de nueva metodología o de un tema de interés para el Diagnóstico por Imágenes. La revisión literaria y descripciones extensas de casos no son apropiadas en esta categoría. Podrá contener un máximo de 1250 palabras; menos de 8 referencias; menos de 3 figuras o un total de 6 imágenes y menos de 4 tablas.

Comentario u Opinión (Commentary or Opinion): Breve relato de una opinión o comentario personal sobre un determinado tópico de interés o de discusión. Este tipo de trabajo permite un máximo de 1250 palabras con menos de 5 referencias no pudiendo contener más de 4 figuras y las tablas.

Carta al Editor (Letter to the Editor): Se aceptarán cartas que planteen en forma correcta, constructiva, educativa y objetiva alguna discusión oportuna relacionada con artículos publicados. Serán concisas, con un número no superior a 500 palabras; menos de 4 referencias y un total de 2 figuras o 4 imágenes y sin tablas.

Artículo de Historia de la Imagenología o de Medicina en general (Historical Note): Reseña histórica de algún aspecto interesante de la evolución de la Medicina y/o de la Radiología, que contribuyan a la cultura general, o aporten datos sobre etimologías, estudios u orígenes de determinados elementos o usos en el Diagnóstico por Imágenes. Pueden contener hasta 3750 palabras; hasta 15 referencias y entre 15-30 figuras.

Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Trabajo de revisión

Caracterización de tumores quísticos pancreáticos mediante Tomografía Computada y Resonancia Magnética.

Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M, López Galletti N, Marchegiani S.

Abstract

Resumen

The authors perform an update on cystic lesions affecting the pancreas. The frequent finding of this type of pancreatic injury requires an understanding of the different types and presentation images to recognize the different processes and to make a more approximate differential diagnosis of these lesions, especially in trying to differentiate the benign from malignant conditions. They show the characteristics of the cysts and analyzed the aspects that allow to recognize them precisely.

Los autores realizan una Puesta al Día sobre las lesiones quísticas que afectan al páncreas. El hallazgo frecuente de este tipo de lesiones pancreáticas requiere un conocimiento del comportamiento y la forma de presentación en las imágenes para reconocer lo diferentes procesos y para poder efectuar un más aproximado diagnóstico diferencial de dichas lesiones, sobre todo en el intento de poder diferenciar las alteraciones benignas de aquellas malignas. Se presentan las características de los quistes y se analizan los aspectos que permiten reconocerlas precisamente.

Key Words: Cystic lesions – Pancreas – Computed Tomography – Magnetic Resonance.

Palabras Claves: Lesiones quísticas – Páncreas – Tomografía Computada – Resonancia Magnética.

Introducción Las lesiones quísticas que afectan al páncreas son un hallazgo frecuente en la práctica diaria y plantean diagnósticos diferenciales que deben ser conocidos e interpretados por los radiólogos, determinando dudas acerca de su etiología en muchos casos.

Los pseudoquistes pancreáticos, son las lesiones quísticas más frecuentes del páncreas. Las otras lesiones, que incluyen los tumores quísticos del páncreas son infrecuentes, representando sólo el 10%-15% de todos los quistes pancreáticos.1 El incremento en el uso de métodos de diagnóstico por imágenes como, Tomografía Computada (TC) y Resonancia Magnética (RM) ha aumentado el reconocimiento de dichas lesiones y con ello el número de resecciones quirúrgicas.² ³ Dentro de las lesiones que no son pseudoquistes, los cistoadenomas serosos, neoplasia quística mucinosa y neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM) son las lesiones más frecuentes, siendo más del 90% de las lesiones quísticas del páncreas.4 La evaluación inicial debe estar dirigida a excluir los pseudoquistes pancreáticos, los cuales se dan en pacientes con historia previa de pancreatitis aguda, crónica o traumatismo abdominal, mientras que los tumores quísticos carecen de esos antece-

dentes.

A pesar que la morfología de las lesiones quísticas ayuda a la interpretación de las imágenes y a la aproximación diagnóstica de las mismas, a veces la caracterización precisa suele ser dificultosa debido a la gran variedad de tipos celulares que existen en los mismos.

Las imágenes son indispensables en la evaluación de pacientes con lesiones quísticas del páncreas, siendo la TC la modalidad de imagen preferida para la detección inicial y la caracterización de los quistes pancreáticos.5 La RM con Colangio-Resonancia describe con precisión las características morfológicas de los quistes y tiene la ventaja de demostrar la relación de los quistes con el conducto pancreático.6 El objetivo de este trabajo es analizar lesiones quísticas pancreáticas diagnosticadas por TC, RM y Ecografía, para determinar sus características imagenológicas, su tipificación y su clasificación, tratando de identificar signos que permitan diferenciarles entre benignas y malignas, correlacionando los hallazgos con los resultados histopatológicos de punciones percutáneas y cirugía o por la evolución clínica.

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Técnica de TC Para la adquisición de imágenes tomográficas se utilizó un aparato CT Twin Philips y un aparato Siemens multicorte de 64 canales. Todos los pacientes se estudiaron con ingesta de agua como medio de contraste oral e inyección e.v. de 90 y 60 cc de contraste iodado según el aparato usado, con adquisición trifásica de las imágenes y con cortes axiales de 5.5 y 5 mm de espesor.

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multilocular con quistes pequeños, generalmente más de seis, con diámetros de pocos milímetros hasta 2cm. Una lesión macroquística es la lesión multilocular con menos compartimentos, menos de seis, con quistes mayores de 2cm. Una lesión con componente sólido debe identificarse en aquellos quistes con áreas sólidas o lesiones sólidas con degeneración quística.

Se deben tener en cuenta las siguientes características imagenológicas:

Técnica de RM Para la adquisición de imágenes por Resonancia Magnética se utilizó un aparato Philips Intera® 1,5 T utilizando secuencias de 7 y 8 mm de espesor, ponderando T1 (TR 140 TE 5), T2 (TR 1000 TE 82), T1 fat sat (TR 140 TE 244), T2 fat sat (TR 1300 TE 88) en plano axial, T2 (TR1000 TE 82) en plano coronal y Colangio-Resonancia con cortes de 0,8 mm y reconstrucción 3D. En todos los casos se inyectó Gadolinio como medio de contraste E.V.

Interpretación de imágenes Es necesario un orden y una metodología para la descripción de los hallazgos, como así también el conocimiento de las diferentes formas de presentación y la clasificación de los quistes para poder configurar un diagnóstico probable que se aproxime al diagnóstico definitivo. Las imágenes fueron interpretadas por un médico radiólogo especialista en diagnóstico por imagen del abdomen, con 25 años de experiencia, quien analizó las imágenes tomográficas y por resonancia magnética, incluyendo las secuencias de Colangio-Resonancia. Fueron calificadas utilizando la siguiente clasificación morfológica, sin tener en cuenta el resultado definitivo de la histología o la evolución clínica del paciente. - Lesión unilocular. - Lesión microquística. - Lesión macroquística. - Lesión con componente sólido.

Una lesión unilocular se considera así cuando el quiste no presenta tabiques en su interior ni calcificaciones centrales o periféricas, ni cicatriz, ya sea con pared fina (menos de 2mm) o gruesa (más de 2mm). Una lesión microquística es aquella imagen

- Densidad por TC (líquida, semilíquida, sólida o mixta) / Intensidad por RM (en las diferentes secuencias: T1, T2, FAT SAT). - Tabiques finos o gruesos. - Calcificaciones centrales, septales o periféricas. - Cicatriz central o periférica. - Pared fina (menos de 2 mm), gruesa (más de 2 mm) o lobulada. - Realce de la pared con contraste EV en TC. - Localización: cabeza, istmo, cuerpo, cola o todo el páncreas. - Dilatación del conducto pancreático, más de 3mm en la cabeza y más de 2mm en cuerpo y cola. - Número de quistes: único, menos de seis, más de seis.

Al realizar un diagnóstico presuntivo en base a las imágenes obtenidas, se puede utilizar la siguiente clasificación: - Pseudoquiste. - Cistoadenoma seroso. - Neoplasia quística mucinosa. - Neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM). - Tumor quístico con componente sólido. - Quiste simple. - Tumor quístico de células de islotes.

Para la realización de este trabajo, los hallazgos fueron comparados con el diagnóstico definitivo histopatológico de aquellos pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente o sometidos a biopsia percutánea.

Los resultados fueron confirmados por cirugía en algunos casos, o por anatomía patológica Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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en el caso de paciente que fueron sometidos a punción biopsia percutánea, y/o por seguimiento clínico en los pacientes que no tuvieron confirmación histopatológica, quedando en este último caso, el diagnóstico definitivo según el resultado del estudio de TC o de RM.

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siendo más frecuente también en la cabeza, y el único caso de tumor quístico de células de islotes

Interpretación de las imágenes Se analizaron 38 imágenes, extraídas de entre 37 TC y 7 RM (ya que muchos pacientes tuvieron los dos exámenes), 20 correspondieron a pacientes mujeres y 18 a varones.

Las lesiones quísticas uniloculares se observaron

en 21 pacientes. se localizó en la cabeza La localización más frecuente de las lesiones fue a nivel de la región cefálica del páncreas, afectada

en 20 pacientes.

De acuerdo al tipo de las lesiones, la distribución fue la siguiente: los pseudoquistes se localizaron más frecuentemente en la cabeza del páncreas; los Cistoadenomas Serosos en la cabeza; las Neoplasias Quísticas mucinosas en la cola; las NPIM en todo el páncreas; los tumores quísticos con componente sólido en la región cefálica; los quistes simples distribuidos en cualquier lugar, pero Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Quistes simples serosos y seudoquistes Los quistes simples con contenido seroso se descubren generalmente durante una ecografía (o con TC) como un hallazgo casual. Generalmente no producen sintomatología pero requieren confirmación de su naturaleza con estudios complejos como TC y RM para descartar la presencia de calcificaciones pequeñas o de tabiques permitiendo realizar el diagnóstico diferencial con el Cistoadenoma. Pueden aparecer a cualquier edad y se describen como un hallazgo en estudios solicitados por otro motivo y suelen ser de pequeño tamaño. Requieren controles periódicos para evaluar crecimiento. Estos quistes pancreáticos epiteliales son raros y siempre debe hacerse el diagnóstico diferencial con seudoquistes, indagando sobre antecedentes de pancreatitis aguda.

Los seudoquistes pancreáticos constituyen una complicación frecuente de las pancreatitis agudas.

Se desarrollan en más del 50% de los pacientes. El líquido puede corresponder a jugo pancreático, lí-

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quido seroso o sangre y pueden formarse tanto por ruptura del conducto pancreático con liberación de enzimas y de jugo pancreático o por exudación del líquido desde la superficie pancreática. Muchos de estos líquidos se reabsorben en 2 ó 3 semanas pero si persiste, forman una cápsula y se constituye el seudoquiste entre la cuarta y la sexta semanas. Sin embargo, debe destacarse que los seudoquistes pueden aparecer durante el ataque inicial en 1 a 3% de los pacientes y puede ascender al 12% en pacientes con pancreatitis aguda secundaria a alcoholismo.(7) En las Figuras 1, 2 y 3 se observan las características de los quistes simples en diferentes localizaciones y su presentación en TC y RM. Son de lesiones uniloculares, sin tabiques y con fina pared, con baja atenuación en TC y con hiposeñal en T1 y franca hiperseñal homogénea en la secuencia RM T2, sin cambios pos contraste. En la Figura 1, el quiste se asocia con quistes en el hígado permitiendo una conducta expectante ante la presencia de quistes seguramente serosos en ambos parénquimas. En la Figura 4, la presencia de una lesión quística unilocular, con fina pared y sin refuerzo pos contraste, contando con el antecedente de una pancreatitis aguda previa, posibilita plantear el diagnóstico de Seudoquiste, sin necesidad de procedimientos diagnósticos invasivos.

Teniendo en cuenta el criterio morfológico de las lesiones quísticas, todos los seudoquistes (100%) fueron considerados lesiones uniloculares, de los 13 Cistadenomas Serosos, 9 (69%) fueron microquistes, 3(23%) uniloculares y 1 (7%) macroquiste; de las 5 Neoplasias mucinosas quísticas, 3 (60%) fueron uniloculares y 2(40%) microquistes; de las 3 NPIM, 2(66%) fueron microquistes y 1(33%) lesión unilocular; todos los tumores quísticos con componente sólido (100%) se clasificaron como lesión con componente sólido; todos los quistes simples (100%) y el tumor quístico de células de islotes (100%) fueron considerados lesiones uniloculares.

De todas las lesiones analizadas, únicamente los cistoadenomas serosos presentaron calcificaciones, en 5 (38%) casos.

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Cistoadenomas serosos y quistes múltiples Los Cistoadenomas serosos son lesiones quísticas benignas que representan el 1 a 2% de todos los tumores exócrinos del páncreas. Ocurren más frecuentemente en mujeres con edades promedio de 57 años y se localizan predominantemente en la región cefálica. Un 25 a 50% de los pacientes están asintomáticos al momento del diagnóstico. Cuando son múltiples y se descubren solamente en el páncreas se denomina enfermedad quística serosa múltiple pero también pueden aparecer en número variable como parte de la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Tienen dos apariencias morfológicas: micro y macro quística (u oligoquística), siendo más frecuente la forma microquística. Los quistes miden entre 2 y 5 mm y pueden presentarse con una cicatriz central, a menudo calcificada. Los quistes periféricos en esta presentación pueden ser más grandes y superar los 2 cms. La forma oligoquística puede ser unilocular o presentar escasos lóculos, con contenido a menudo hemorrágico. Cuando los quistes son extremadamente pequeños y hay un componente fibroso muy denso, la lesión puede aparecer como sólida, sobretodo en ecografía. La TC multicorte detecta con mayor precisión las calcificaciones de la cicatriz central y permiten un diagnóstico de certeza pero estas están presentes solo en el 30% de los casos. Las imágenes T1 de RM son hipintensas y presentan una hiperseñal en T2, permitiendo diferenciar las áreas líquidas de la parte fibrosa y la Ecoendoscopía es muy útil para demostrar la apariencia de “panal de abejas” en los microquistes extremadamente pequeños. Se puede diferenciar el quiste simple y el seudoquiste de la forma oligoquística del cistoadenoma seroso porque este tiene un aspecto lobulado de sus contornos. (8) En la serie que analizamos, las únicas lesiones quísticas que presentaron cicatriz central fueron los cistoadenomas serosos. Se trató de 2 pacientes (15%) (Gráfico nº 7). En las Figuras 5 y 6 se pueden visualizar dos casos de Cistoadenoma Seroso Benigno y su comportamiento en TC y RM, tratándose de lesiones con múltiples quistes septados, típicamente con calcificación central demostrada en TC. Los tabiques tuvieron fino espesor y no hubo un refuerzo evidente pos contraste.

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Es necesario recordar que pueden existir casos de quistes múltiples en toda la glándula. Corresponde a Quistes Serosos Múltiples o Multifocales, identificándose un refuerzo entre los quistes luego de la inyección e.v., correspondiente a la captación del parénquima sano entre las lesiones quísticas, como se observó en un paciente de 70 años de edad (Figura 7).

El 69% de los cistoadenomas serosos tuvieron pared de contornos regulares, reconociendo 4 casos (30%) con pared fina menor de 2 mm.

Quistes mucinosos y neoplasias papilares intraductales mucinosas Los quistes mucinosos pancreáticos, son lesiones potencialmente malignas, por ende los términos cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso, deberían dejar de usarse. (8) Se propone actualmente usar el término Tumor Quístico Mucinoso (TQM). Son células atípicas que producen mucina en un soporte de estroma similar al tipo de los ovarios que no comunica con los conductos pancreáticos. Representan 2 a 6% de los tumores exócrinos del páncreas. Lo padecen casi exclusivamente mujeres de la quinta década de la vida y tienen cierta predominancia de localización caudal. La TC multicorte mostrará imagen unilocular con septos finos visibles pos contraste y calcificaciones laminares y periférica, que lo diferencia del cistoadenoma seroso. Son brillantes en T2 en RM y en T1 requieren Gadolinio para identificar los tabiques. Pueden brillar también en esta secuencia por el contenido mucinoso del quiste. La Ecoendoscopía puede demostrar mejor pequeños nódulos parietales y diferenciar del “panal” de los quistes serosos. Es recomendable tomar muestras por punción para determinar la naturaleza mucinosa de los quistes, en razón de su potencial malignidad.(8) También llamado Cistoadenoma Mucinoso Ductoectático y Tumor Intraductal Hipersecretante, desde 1997 y por sugerencia de la AFIP (USA), pasó a denominarse Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa (NPIM). Para su diagnóstico, es necesario reconocer (1) dilatación difusa o segmentaria del Wirsung o de conductos secundarios, (2) aspecto irregular de los contornos de los conductos, y (3) secreción de mucina por los conductos pancreátiRev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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cos reconocidos por endoscopía. Pueden tener dos formas de presentación: aquella que afecta al conducto principal y la que afecta a ramas del mismo.

La malignidad debe sospecharse en estos casos en pacientes añosos, en la presencia de diabetes, en la lesión que afecta al conducto principal, en un tamaño mayor de 3 cms o la multiplicidad, y ante la identificación de nódulos parietales. Es levemente más frecuente en hombres.(8) Tanto en TC multicorte como en RM es necesaria la inyección de contraste para delimitar y evidenciar mejor definidamente a las lesiones y debe reconocerse la comunicación de los quistes con los conductos pancreáticos para su correcto diagnóstico presuntivo y diferenciarlo de los otros quistes. En las imágenes, aparecen como quistes, dilataciones de conductos y nódulos parietales en los quistes, con hipodensidad leve en TC multicorte y señal intensa T1 y T2 en RM. La CPER es muy útil para el diagnóstico definitivo porque permite identificar la secreción de mucina.

En cuanto a las características de la pared, en la serie estudiada, el 100% de los TQM tuvieron pared gruesa de más de 2 mm. (Figuras 8 y 9). De los 3 casos de NPIM, 2 (66%) tuvieron pared fina menor de 2 mm, y 1 (33%) con pared gruesa, mayor de 2 mm de espesor mientras que el 100% de los quistes serosos tuvieron una pared fina menor de 2mm. De los tumores quísticos con componente sólido, un 66% presentaron pared gruesa mayor a 2mm y un 33% pared fina menor de 2 mm. En las Figuras 10 y 11 se pueden observar las características de Tumores Papilares Sólidos Quísticos en tres pacientes diferentes. El único caso de Tumor Quístico de Células de Islotes (Figura 12), presentó pared gruesa mayor a 2mm.

Relacionado con el realce pos contraste, los pseudoquistes y los quistes simples no manifestaron realce de la pared posterior a la administración de contraste e.v, el 62% de los cistoadenomas serosos presentó realce de la pared con contraste e.v, el 60% de las neoplasias quísticas mucinosas presentó realce, mientras que las NPIM y los tumores con componente sólido, sólo el 33% manifestaron refuerzo de la pared, y el tumor quístico de células de islotes presentó realce de la pared (Gráfico nº 9).

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Fig. : a-b

TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 86 años de edad. (a) Quiste simple en istmo pancreático (flecha). (b) Presencia también de quistes simples en hígado (punta de flecha).

Fig. : Fig. :

TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Quiste simple (flecha) unilocular en cuerpo de páncreas en paciente de sexo masculino, de 36 años, con pared fina (<2mm), sin refuerzo con contraste e.v.

a-b

Fig. :

TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Paciente de sexo masculino, de 60 años con antecedente de pancreatitis aguda. (a) Imagen quística simple (punta de flecha) unilocular en cola de páncreas, compatible con Pseudoquiste. Presencia de pared gruesa que no realza con la administración de contraste e.v. Se evidencia inflamación del tejido peripancreático.

Fig. : a-b

Quiste simple en RM en paciente de sexo femenino, de 56 años. (a) RM: imagen axial T2 Fat-Sat, que presenta imagen quística simple (flecha) unilocular hiperintensa en cola del páncreas. (b) RM: imagen T1 con inyección de contraste e.v. que evidencia la misma imagen quística simple (flecha) unilocular, hipointensa, sin realce.

TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 40 años de edad. (a) Presencia de lesión microquística multilocular con más de 6 quistes, localizada en istmo de páncreas. Se evidencia la presencia de calcificación septal (flecha) y pared lobulada que no refuerza con contraste e.v. (b) Lesión quística de superficie violácea y multiseptada en el acto quirúrgico. Cistoadenoma Seroso Benigno.

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Fig. : a b c d TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85 años. (a) TC con contrate e.v.: lesión microquística multilocular en cabeza de páncreas, correspondiente a Cistoadenoma Seroso Benigno. Presencia de más de 6 quistes, con cicatriz central (flecha), calcificación central (punta de flecha) y pared lobulada que realza con la administración de contraste e.v. (b) RM: imagen T2 fat-sat axial que muestra a la misma lesión hiperintensa, con cicatriz central (flecha). (c) RM: imagen T2 axial con la misma imagen hiperintensa, con cicatriz central. También se observó lesión neoplásica primaria en riñón derecho (asterisco). (d) RM: imagen T2 coronal. Lesión quística en otro plano, sin evidencia de dilatación del conducto pancreático.

Fig. : a b c

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TC de abdomen multicorte. Paciente de sexo masculino, de 70 años. (a) Imagen axial sin inyección de contraste e.v.: Cistoadenoma Seroso Multifocal (puntas de flechas) que abarca a toda la glándula pancreática. Presencia de múltiples quistes de morfología unilocular. (b) Imagen axial con inyección de contraste que demuestra el realce de los espacios interquísticos del parénquima, luego de la administración del contraste. (c) Imagen coronal que muestra los múltiples quistes pancreáticos en la región caudal (flecha).

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Fig. : a b c d TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85 años. (a) TC con contrate e.v.: lesión microquística multilocular en cabeza de páncreas, correspondiente a Cistoadenoma Seroso Benigno. Presencia de más de 6 quistes, con cicatriz central (flecha), calcificación central (punta de flecha) y pared lobulada que realza con la administración de contraste e.v. (b) RM: imagen T2 fat-sat axial que muestra a la misma lesión hiperintensa, con cicatriz central (flecha). (c) RM: imagen T2 axial con la misma imagen hiperintensa, con cicatriz central. También se observó lesión neoplásica primaria en riñón derecho (asterisco). (d) RM: imagen T2 coronal. Lesión quística en otro plano, sin evidencia de dilatación del conducto pancreático.

Fig. : a-b

Fig. :

TC de abdomen con inyección de contraste e.v. (a) y (b): Lesión macroquística multilocular (flechas en a y b) en cola de páncreas, con tabiques finos, sin dilatación del conducto pancreático y pared fina (< de 2mm), heterogénea, con mayor densidad en la parte distal (cabeza de flecha), que no refuerza con la administración de contraste. Corresponde a Neoplasia Quística Mucinosa, probablemente.

TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 41 años. Tumor quístico con componente sólido en cola de páncreas (flecha gruesa). Paciente sexo femenino, de 55 años. Presencia de metástasis hepáticas (flechas finas). Probable Tumor Papilar Sólido Quístico.

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Fig. : a b c d RM de abdomen sin inyección de contraste e.v. (a) Secuencia T1 Fat-Sat: Tumor con intensidad de señal semisólida (flecha). (b) Secuencia T2 Fat-Sat: pequeñas formaciones quísticas, intratumoral (flechas). Pieza quirúrgica en (c) con tumor de color amarillento, observándose los pequeños quistes internos (flecha) y preparado histopatológico en (d) (tinción con hematoxilina-eosina a 400 aumentos) donde se aprecia proliferación en forma de nidos y lóbulos sólidos de células de talla pequeña, núcleo redondo ocasionalmente nucleolado y citoplasma escaso. Tumor Papilar Sólido Quístico (llamado también Tumor de Frantz) en paciente sexo femenino, de 34 años.

Fig. : a-b

TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino, de 45 años de edad, con antecedentes de NEM tipo 1. (a) Lesión quística unilocular en cabeza de páncreas, con pared gruesa (> de 2mm) (flecha). (b) La pared refuerza con la administración de contraste e.v. (flecha).

La lesión fue clasificada como probable Tumor Quístico de Células de Islotes.

Discusión: Si bien se puede considerar la limitación de no contar con el resultado anatomopatológico, sobre todo de las lesiones catalogadas como benignas en las imágenes, en la base de los conocimientos bibliográficos y la experiencia de los médicos especialistas, es posible efectuar una correcta categorización de las lesiones siguiendo los signos característicos mencionados por los diferentes autores de la literatura internacional. Dado que las lesiones supuestamente benignas no son tratadas en forma quirúrgica, esta dificultad en el diagnóstico histopatológico de certeza también es compartida por los autores consultados.

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Utilizando un enfoque similar a la clasificación morfológica de Bosniak de quistes renales, que ha demostrado ser un método razonable para evaluar el criterio de malignidad (9), Sahani y col.(10) aconsejan un esquema de clasificación de los quistes pancreáticos basada en las características morfológicas, agrupando cuatro subtipos: quistes uniloculares, lesión microquística, lesión macroquística y quiste con componente sólido. Esta clasificación morfológica es a los fines prácticos bien diferenciada y de fácil interpretación.

Un quiste unilocular en un paciente con historia de pancreatitis aguda es con certeza un seudoquiste. El diagnóstico se ve reforzado si incluye in-

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flamación del páncreas, atrofia, calcificación del parénquima, dilatación o cálculos en el conducto pancreático. En cambio, la comunicación de un quiste unilocular con el conducto pancreático puede ser visto en la NPIM. Cuando hay un quiste unilocular con un contorno lobular localizado en la cabeza del páncreas, se debe considerar un cistoadenoma seroso unilocular macroquístico.(11) La aparición de múltiples quistes uniloculares en un paciente con antecedente de pancreatitis aguda, suelen ser pseudoquistes. Otra causa de múltiples quistes uniloculares es la enfermedad de Von Hippel Lindau, generalmente asociados a quistes renales y hepáticos, como así también con lesiones de tipo vascular en el sistema nervioso central.(12) Chandralekha y col.(13), publicaron dos casos de cistoadenomas serosos, uno de presentación unifocal en el cuerpo del páncreas, y otro de presentación multifocal y difusa. Los cistoadenomas serosos de presentación difusa (1 caso de nuestros pacientes), no sólo son raros, sino que manifiestan distintos grados de evolución de la enfermedad, que ayudan a entender su histogénesis. En la anotomía patológica se observó todo el parénquima pancreático reemplazado por quistes separados por estroma hialinizado, sin pérdida de acinos, en distintos estadios. La grasa peripancreática, mostró focos de necrosis, la cual fue probablemente la consecuencia de la ruptura de quistes. La enfermedad de Von Hippel Lindau fue excluida en ambos casos, por no presentar otras lesiones quísticas fuera del páncreas.

En esta serie analizada de 21 casos con lesiones, que según el criterio morfológico fueron compatibles con quistes uniloculares, 5 (24%) fueron pseudoquistes, 3 (14%) cistoadenomas serosos, 3 (14%) neoplasia quística mucinosa, 1 (5%) NPIM, 1 (5%) tumor quístico de células de islotes y 8 (38%) quistes simples. Todas las lesiones que fueron pseudoquistes tuvieron cambios inflamatorios en la grasa peripancreática, y en algunos casos se conocía previamente el antecedente de pancreatitis aguda; la mayoría se localizó en la cabeza del páncreas, con pared fina menor de 2 mm, que no realzaba luego de la administración de contraste e.v., al igual que todos los quistes simples que se localizaron indistintamente por todo el páncreas. De las lesiones

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uniloculares que fueron cistoadenomas serosos, 2 (66%) se localizaron en la cabeza y un caso (33%) fue de presentación multifocal difusa en todo el páncreas; todas presentaron pared lobulada, sin cicatriz central y sin calcificaciones; dos (el 66%) de estos casos presentaron realce de la pared con la inyección de contraste e.v. De las lesiones uniloculares que fueron Neoplasia Quística Mucinosa, dos (66%) se localizaron en la cola y una (33%) en la cabeza, todas presentaron pared gruesa mayor a 2 mm, que realzó con la administración de contraste e.v. y ninguna presentó cicatriz, calcificaciones ni dilatación del conducto pancreático o comunicación con el mismo, diferente al caso diagnosticado como NPIM que presentó dilatación del conducto pancreático, pared fina, menor de 2 mm, sin refuerzo con contraste e.v. y comunicación ductal. El único caso diagnosticado como tumor quístico de célula de islotes tuvo morfología unilocular, con localización en la cabeza pancreática, sin cicatriz, sin calcificaciones, sin dilatación del conducto pancreático y con pared gruesa de más de 2 mm que realzó con contraste e.v., fue en una paciente de sexo femenino, con antecedentes de Neoplasia Endócrina Múltiple (NEM tipo I), enfermedad caracterizada por tumores endócrinos en paratiroides, hipófisis y páncreas (siendo los más frecuentes insulinomas y gastrinomas).

Según Sahani y col.(10), la única lesión que se incluye dentro de la categoría de lesión microquística es el cistoadenoma seroso. En un 70% de los casos, estos tumores benignos muestran un patrón multiquístico, generalmente con más de seis quistes, que van desde pocos milímetros hasta 2 cm de tamaño.

El contorno lobular es una característica común. En un 30% de los cistoadenomas serosos se puede ver una cicatriz fibrosa central con o sin patrón estrellado y calcificaciones centrales. Estos hallazgos, si bien no muy frecuentes, son altamente específicos considerándose prácticamente patognomónicos de este tumor. El 20% de estos tumores están compuestos de microquistes con patrón en “panal de abejas” y apariencia de “esponja”. En la RM, los microquistes pueden ser vistos como varios focos brillantes en secuencias T2. En nuestro trabajo de 38 casos, 9 fueron clasificados como lesiones microquísticas, todas correspondieron a cistoadenomas Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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serosos y la mayoría se localizó en la cabeza pancreática, habiendo sólo un caso en el cuerpo y uno en el istmo; 6 (66%) presentaron pared de contornos lobulados y 3 (33%) pared fina menor de 2 mm.

Todos los casos con pared lobulada presentaron realce con la administración de contraste e.v, mientras que los que tuvieron pared fina no realzaron; 2 (22%) casos presentaron cicatriz central, el 55% de los cistoadenomas serosos microquísticos presentaron calcificaciones, siendo las septales las más frecuentes. Sólo un caso fue confirmado por punción aspiración percutánea por su contenido seroso.

La variante macroquística u oligoquística de estos tumores es muy poco frecuente, observándose en menos del 10% de los casos, siendo muy difícil de diferenciar de un cistoadenoma mucinoso o un pseudoquiste. Esta diferenciación es importante ya que cambia el pronóstico y tratamiento de la lesión.

Cohen y col.(11), analizaron las características tomográficas que permiten diferenciar un cistoadenoma seroso unilocular macroquístico de una neoplasia mucinosa y de un pseudoquiste. Estudiaron 33 pacientes (12 con cistoadenomas serosos macroquisticos, 11 con cistoadenomas mucinoso y 10 con pseudoquistes). Este estudio arrojó diferencias significativas en la localización de los quistes, con una especificidad del 90% para la localización en la cabeza del páncreas del cistoadenoma seroso macroquístico. El contorno lobulado se observó exclusivamente en los cistoadenomas serosos macroquísticos, mientras que el contorno redondo u ovoideo fue observado en los tumores mucinosos (especificidad del 100% para el diagnóstico de cistoadenoma seroso macroquístico). Las paredes de los quistes fue fina, menor de 2mm, en 10 de 12 pacientes con cistoadenoma seroso macroquístico, en 5 de 11 con tumor mucinoso y en 5 de 10 con pseudoquistes, arrojando una especificidad para este criterio del 52% en el diagnóstico de cistoadenoma seroso macroquístico. Fue observada la ausencia de realce de la pared en 9 pacientes con cistoadenoma seroso macroquístico, en 1 tumor mucinoso y en 4 pseudoquistes, (especificidad del 76% para el diagnóstico de cistoadenoma seroso macroquístico), arrojando diferencias significativas en comparación con los tumores mucinoso y no significativas comparado con los pseudoquistes. En Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M, López Galletti N, Marchegiani S.

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2 cistoadenomas serosos macroquísticos se demostraron nódulos murales, los cuales en el estudio histológico demostraron ser quistes coalescentes de pequeños milímetros. Sólo observaron anormalidades pancreáticas y peripancreáticas en los pacientes con pseudoquistes. Otros criterios, como la homogeneidad de la lesión, la presencia de septos y la dilatación del conducto pancreático, no fueron de ayuda en la caracterización de las lesiones. Los resultados de su estudio sugieren que la localización en la cabeza pancreática, pared fina, ausencia de realce de la pared y el contorno lobulado, son criterios independientemente específicos para el diagnóstico de cistoadenoma seroso macroquístico.

Cuando dos de estos cuatro criterios se combinaron, 10 de 12 pacientes (83%) fueron cistoadenomas serosos unilocular macroquístico pero sólo 3 de 21 pacientes (14%) fue cistoadenoma mucinoso y pseudoquiste. Cuando tres o cuatro de estos criterios se presentaron, se consiguió una especificidad del 100%. En nuestra serie, encontramos un caso macroquístico con diagnóstico presuntivo de cistoadenoma seroso, el cual se localizó en la cabeza del páncreas, con pared lobulada sin realce con contraste e.v, no evidenciando cicatriz central, ni calcificaciones ni dilatación del conducto pancreático.

Según Sahani y col.(10), las lesiones macroquísticas incluyen quistes multiloculares con menos de 6 compartimientos mayores de 2cm. Los tumores quísticos que se incluyen dentro de esta categoría son las Neoplasias quísticas mucinosas y NPIM. La neoplasia quística mucinosa tiene una localización principalmente en el cuerpo y cola del páncreas, y a pesar de que no se comunica con el conducto pancreático, puede causar obstrucción parcial. En las imágenes transversales, estos quistes aparecen como lesiones multiloculares macroquísticas, cuyos quistes pueden tener detritus celulares o hemorragia. A pesar que la calcificación periférica en “cascara de huevo” es altamente sugestiva de tumor mucinoso y predictiva de malignidad, no es muy frecuente de observar en TC. Estos tumores son casi en un 75%, asintomático y cuando están presentes los síntomas, generalmente son producto del efecto de masa por el gran tamaño que alcanzan. Debido a que los tumores mucinosos tienen potencial ma-

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Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M, López Galletti N, Marchegiani S.

ligno, está indicada la resección quirúrgica, con pronóstico bueno y supervivencia a largo plazo. La identificación de un quiste septado que se comunique con el conducto pancreático principal es altamente sugestivo de una NPIM. En la actualidad, la colangioresonancia es la modalidad de elección para demostrar las características morfológicas de estos quistes, evaluando la comunicación con el conducto y el grado de dilatación del mismo. En nuestros pacientes hemos encontrado 5 lesiones con criterio morfológico de macroquistes, de las cuales 2 fueron consideradas neoplasias quísticas mucinosas, 2 NPIM y uno como cistoadenoma seroso; las NPIM presentaron dilatación del conducto pancreático principal, a diferencia de las neoplasias quísticas mucinosas, de las que sólo en un caso presentó dilatación del conducto y todas tuvieron pared gruesa con más de 2 mm, con localización en la cola del páncreas.

Según el autor (10), los quistes con componente sólido, pueden ser lesiones uniloculares o multiloculares. En esta categoría se incluyen verdaderos tumores quísticos con componente sólido, como la neoplasia quística mucinosa y NPIM o neoplasias pancreáticas sólidas con degeneración quística.

Dentro de los tumores sólidos con componente quístico, se encuentran los tumores de células de islotes, tumor pseudopapilar sólido, adenocarcinoma de páncreas y metástasis. Todos los tumores de esta categoría tienen potencial maligno, por lo tanto está indicada la resección quirúrgica. La RM con Colangio-Resonancia es superior a la TC en la detección de pequeños nódulos murales, los cuales se ven de baja intensidad en secuencias T2 y realzan tras la administración de contraste e.v. En nuestros pacientes encontramos 3 lesiones quísticas con componente sólido, de las cuales 2 se localizaron en la cabeza y una en la cola. Una de ellas presentó dilatación del conducto pancreático y refuerzo de la pared con la administración de contraste e.v, pero no contamos con el resultado de anatomía patológica.

Caracterización de tumores quísticos pancreáticos mediante Tomografía Computada y Resonancia Magnética.

Conclusión Las imágenes por TC y RM son excelentes modalidades en la detección inicial para la caracterización de las lesiones quísticas del páncreas. La clasificación de las lesiones quísticas basadas en los criterios morfológicos simplifica el diagnóstico diferencial y son de gran utilidad para el manejo terapéutico. Tener en cuenta estos criterios de morfología, densidades y comportamiento con la inyección de sustancia de contraste, puede evitar en muchos casos la realización de procedimientos diagnósticos más invasivos y posibilita adoptar una conducta expectante con mayor seguridad y confianza en determinados casos y una actitud más invasiva o quirúrgica en otros, dependiendo de la apariencia imagenológica de las alteraciones quísticas pancreáticas.

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Caracterización de tumores quísticos pancreáticos mediante Tomografía Computada y Resonancia Magnética.

Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M, López Galletti N, Marchegiani S.

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Servicio de Diagnóstico por Imágenes – Sanatorio Allende – Córdoba (Argentina) e-mail de contacto: alanmarangoni@gmail.com Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Puesta al día

Diagnóstico por Imágenes en Neurocisticercosis Costantino SA, Capiel CA, Rossini SA, Landi M, Bouzas CA Abstract

Resumen

Neurocysticercosis is a major parasitic disease of the central nervous system, affecting endemic areas worldwide. It spreads through intermediate hosts, the pigs and eventually the man to his definitive host: humans. It causes lesions in the CNS that have different evolutionary stages and can be asymptomatic or clinically evident. Imaging studies play an important role in the diagnosis of the disease and its appropriate control.

La neurocisticercosis es una prevalente enfermedad parasitaria del sistema nervioso central, que afecta a áreas endémicas en todo el mundo. Se disemina a través de huéspedes intermediarios, el cerdo y eventualmente el hombre hacia su huésped definitivo: el ser humano. Provoca lesiones en el SNC que presentan distintos estadios evolutivos, pudiendo ser asintomáticos o clínicamente evidentes. Los estudios por imágenes cumplen un rol destacado para el diagnóstico de la enfermedad y su adecuado control.

Key words: neurocysticercosis – Computed tomography – Magnetic Resonance Imaging

Palabras Clave: neurocisticercosis – Tomografía Computada – Resonancia Magnética

Introducción

can la diseminación de la enfermedad hacia áreas no endémicas.

La neurocisticercosis (NCC) es la enfermedad parasitaria más frecuente del SNC en pacientes inmunocompetentes asociada a la infección por la forma larvaria de Taenia solium.

Presenta amplia distribución mundial y genera morbilidad en las poblaciones afectadas como resultado del compromiso neurológico que provoca.

En este artículo detallaremos la epidemiología, la etiopatogenia, el curso clínico de la enfermedad y particularmente sus manifestaciones en TC y RM.

Epidemiología Se estima que alrededor de 50 millones de personas están infectadas con el complejo teniasis-cisticercosis en el mundo. En América 350.000 pacientes presentan la enfermedad, de los cuáles un alto porcentaje lo hará en su forma neurológica.

Estos datos reflejan que la cisticercosis es un problema grave de salud, que afecta a América Latina, Asia y África (1). Se desarrolla principalmente en países en desarrollo donde existen peores condiciones de higiene y bajo nivel socioeconómico y cultural, factores afines a su forma de transmisión.

Si bien la NCC constituye un problema de salud serio en países emergentes, las migraciones provo-

Zonas endémicas en el mundo. Distribución de áreas mundiales de prevalencia baja, media y alta de acuerdo a datos de la OMS

La correlación entre el nivel socioeconómico bajo y el desarrollo del complejo teniasis-cisticercosis está dada por el hábito de higiene y la cría de cerdos en forma tradicional, ambos relacionados con la diseminación del agente causal de la enfermedad.

Etiopatogenia La infección está causada por el parásito céstodo Taenia solium, que presenta tres formas durante su ciclo vital: huevo, larva y tenia.

Diagnóstico por Imágenes en Neurocisticercosis

La tenia solium puede producir infección intestinal mediante su forma adulta (teniasis) o infección invasiva a través de sus larvas (cisticercosis).

Costantino SA, Capiel CA, Rossini SA, Landi M, Bouzas CA.

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determinada por mecanismos de evasión de la inmunidad que posee el cestodo y que le permite sobrevivir en el huésped durante años, sin que este último presente sintomatología.

Formas clínicas de NCC

Ciclo biológico del parásito. La carne contaminada con larvas de T. Solium(2) es consumida por el hombre originando el desarrollo intestinal de tenias (3). Los huevos liberados a través de la materia fecal (4) contaminan tanto el alimento de los cerdos (1) como el de los humanos (5) , eventuales huéspedes intermediarios, ocasionando infección invasiva o cisticercosis con compromiso cerebral (6)

La infección intestinal se desarrolla en el hombre (único huésped definitivo) a partir de la ingestión de larvas o cisticercos consumidos en la carne de cerdo infectada (2). Las larvas ingresan al intestino, se evaginan y sus escolex con doble corona de ganchos y ventosas se adhieren a la pared intestinal, provocando una ligera inflamación. El cuerpo del parásito crece hasta desarrollar su forma adulta que puede medir hasta 2 a 4 metros divididos en múltiples segmentos conocidos como proglotides, portadores de 1000 a 2000 huevos infectantes cada una, que se liberan con la evacuación intestinal La infección invasiva o cisticercosis se adquiere en cambio por la ingestión de huevos embrionados diseminados en alimentos o agua contaminada. La principal manera de contaminación es la forma directa, es decir, mediante la manipulación o consumo de alimentos contaminados o por contacto directo en convivencia con otra persona portadora.

Una vez ingeridos, los huevos liberan al embrión que atraviesa la pared intestinal y es transportado por vía sanguínea a los diferentes tejidos, principalmente al músculo y al sistema nervioso central.

La interacción entre el parásito y el huésped intermediario (cerdo y eventualmente el hombre) está Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

De acuerdo a la presentación clínica, los exámenes de laboratorio y los estudios por imágenes, la NCC puede dividirse en formas activas e inactivas.

Las formas activas están sujetas a la interacción huésped-parásito, dependiendo de la atenuación de la respuesta inmune generada que frecuentemente se traduce en una infección asintomática durante muchos años.

Los síntomas más comunes son inespecíficos como cefaleas y convulsiones debidos a inflamación perilesional y edema (3), menos frecuentemente a infartos y vasculitis.

Si los quistes están situados cerca de áreas elocuentes existirán manifestaciones focales como déficit motor, ataxia, etc.

Diagnóstico La sospecha clínica en pacientes de zonas endémicas asociado a los estudios de diagnóstico por imágenes y exámenes de laboratorio de sangre y LCR en búsqueda de Ig G específica mediante ensayo inmuno-enzimático (ELISA) permiten arribar al diagnóstico de NCC.

Manifestaciones en TC y RM Clásicamente existen diferentes formas de presentación de la NCC en TC y RM: formas parenquimatosas, subaracnoideas, intraventriculares y espinales.

Actualmente se reconoce que las presentaciones parenquimatosas están producidas por quistes localizados en el espacio subaracnoideo de surcos profundos o espacios perivasculares (4).

La RM es el estudio diagnóstico que más información aporta acerca de la presencia de la enfermedad en el SNC, el estadio de la parasitosis y los hallazgos asociados.

Permite detectar quistes en cisternas y en el sis-

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Costantino SA, Capiel CA, Rossini SA, Landi M, Bouzas CA.

tema ventricular debido a la sutil diferencia en la señal del líquido contenido en los quistes (5) con respecto al LCR. La TC aporta más datos en los casos de neurocisticercosis en estadio calcificado por su mayor sensibilidad para detectar calcio en las lesiones que la RM. La NCC se clasifica en los estudios por imágenes en cinco estadios (6): No quístico Vesicular Vesicular coloidal Nodular granular Nodular calcificado A pesar de esta división, es común encontrar superposición de estadios (50%) en los estudios y formas combinadas en un mismo paciente (7).

Estadio no quístico Es asintomático y no se identifica en los estudios por imágenes, solo puede ser detectado mediante pruebas de laboratorio.

Estadio vesicular Se caracteriza por la presencia de múltiples quistes de diversos tamaños, menores de 20 mm de diámetro distribuidos en el espacio subaracnoideo y espacios perivasculares próximos a los ganglios de la base y unión cortico-subcortical, en cisternas y sistema ventricular (8).

Los quistes presentan características similares al LCR en TC y RM y no evidencian calcificaciones ni edema perilesional (Figuras 1 y 2).

Los escólex pueden demostrarse hasta en un 50 % de los casos, localizados excéntricamente en las paredes de las lesiones quísticas como pequeñas estructuras menores a 5 mm de diámetro ligeramente hiperintensas en secuencias FLAIR de RM (Figura 3) y en TC como pequeños nodulillos hiperdensos (Figura 4).

La forma racimosa consiste en múltiples quistes confluentes que se disponen en racimos localizados típicamente en las cisternas de la base del cráneo (9) (Figura 5).

Diagnóstico por Imágenes en Neurocisticercosis

Estadio vesicular coloidal Está determinado por la alteración en la vitalidad de la larva en relación a la pérdida de la tolerancia inmune desarrollada, desencadenando un desequilibrio osmótico a través de la membrana del quiste y una reacción inflamatoria que se genera en el parénquima encefálico adyacente, asociado a edema y gliosis.

Las lesiones quísticas de este estadio pueden presentar intensidad de señal diferente al LCR en los estudios de RM siendo ligeramente hiperintensas en todas las secuencias (Figura 6). Se evidencia una cápsula fibrosa que puede realzar luego de la administración de material de contraste (Figura 7) y existe edema perilesional notorio en secuencias T2 y FLAIR (Figura 8).

Estadio nodular granular En este estadio se observa retracción y colapso de los quistes con la formación de estructuras nodulares. En imágenes de RM se identifica lesiones anulares y nódulos que presentan realce con el contraste (Figura 9) y edema perilesional por la reacción inflamatoria del huésped hacia el parásito.

En secuencias T2 y FLAIR se evidencia hiperintensidad perilesional en relación a edema vasogénico (Figura 10). Las secuencias de difusión demuestran intensidad variable e hiperintensidad en ADC. (Figuras 11).

Estadio nodular calcificado Es el estadio inactivo de la parasitosis donde se produce la involución total del quiste no vital con depósitos de calcio. No presenta edema perilesional ni realce y es mejor visualizado en los estudios de TC (Figura 12). En RM, las secuencias de gradiente ponderadas en T2 permiten mejorar la sensibilidad para la detección lesiones cálcicas en este estadio.

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Fig. :

TC que demuestra imágenes quísticas adyacentes a la superficie cortical de los lóbulos temporales y occipitales. Las lesiones de mayor tamaño presentan un pequeño nódulo correspondiente al escolex.

Fig. :

RM en secuencia T2 del mismo paciente que evidencia quistes de similar señal al LCR.

Fig. :

Imagen ampliada en secuencia FLAIR que muestra una pequeña imagen hiperintensa asociada a la pared de un quiste correspondiente al escolex parasitario.

Fig. :

Múltiples imágenes nodulillares compatibles con escolex (flechas) asociados a quistes de NCC en imagen de TC

Fig. :

Aumento del espacio subaracnoideo a nivel de cisternas basales debido a la presencia de quistes confluentes en un paciente portador de NCC racimosa.

Fig. :

Imágenes quísticas en distintos estadiosen secuencia axial FLAIR de RM. Se observan lesiones hiperintensas correspondientes al estadio vesicular coloidal.

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Fig. :

Secuencia axial T1 de RM con gadolinio que muestra una lesión quística en estadio vesicular coloidal que exhibe realce periférico correspondiente a la delgada cápsula.

Fig. :

Fig. :

Secuencia axial T1 evidenciando lesión de aspecto nodular con realce intensoluego de la administración de gadolinio en paciente portador de NCC en estadio nodular granular.

Fig. :

Fig. : a-b

Secuencias axial FLAIR del mismo paciente que muestra la misma lesión asociada a edema perilesional.

Las secuencias FLAIR en el mismo paciente demuestran mejor el edema perilesional.

el edema vasogénico se manifiesta ligeramente hiperintenso en secuencias DW e hiperintenso en secuencias ADC.

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Diagnósticos diferenciales

Fig. :

TC que muestra múltiples calcificaciones en paciente con estadio nodular calcificado de NCC

Complicaciones y hallazgos asociados

Las lesiones de NCC en sus distintos estadios deberá diferenciarse de imágenes de similares características como pueden ser abscesos, quistes aracnoideos, neoplasias quísticas incluyendo metástasis y otras parasitosis.

Para el diagnóstico diferencial es importante tener en cuenta la presencia de calcificaciones, de escólex, la localización y forma de los quistes y la coexistencia de lesiones en distintos estadios.

Conclusiones

Durante el período vesicular coloidal, la reacción inflamatoria generada alrededor de la lesión puede provocar una respuesta granulomatosa meníngea.

La aracnoiditis puede ser focal o difusa generando fibrosis leptomeningea y atrapamiento de nervios craneales que provocan neuropatías. Se manifiesta en los estudios por imágenes por el realce de cisternas basales luego de la administración de contraste.

La vasculitis (angeítis cisticercosa) es otra manifestación radiológica relacionada a la NCC. Se evidencian estrechamientos focales de arterias que pueden comprometer el flujo sanguíneo (10) y desarrollar infartos generalmente en relación a formas subaracnoideas de la enfermedad.

La localización intraventricular de los quistes puede originar hidrocefalia. Las secuencias FLAIR mejoran la detección en RM demostrando ligera hiperintensidad de los quistes con respecto al LCR ventricular (11) (Figura 13).

Fig. : Corte axial de RM en secuencia FLAIR que muestra una lesión quística en el cuarto ventrículo que se presenta ligeramente hiperintensa con respecto al LCR.

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La TC y la RM son herramientas fundamentales en el diagnóstico de la NCC teniendo en cuenta el curso muchas veces asintomático de la enfermedad.

La sospecha clínica en pacientes provenientes de áreas endémicas obliga a pensar en esta parasitosis.

Los métodos diagnósticos son muy importantes para el diagnóstico de la enfermedad, para su estadificación y para descartar complicaciones.

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Costantino SA, Capiel CA, Rossini SA, Landi M, Bouzas CA.

Diagnóstico por Imágenes en Neurocisticercosis

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Instituto Radiológico Mar del Plata e-mail de contacto: Doctor Carlos Capiel, iradiologico@yahoo.com.ar Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Puesta al día

Compromiso extranodal en linfoma evaluado por PET- TC.

Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Villavicencio RL.

Abstract

Resumen

Lymphomas are involved in a group of heterogeneous histology tumors derived from Immune System Cells. The term extranodal lymphoma is used to describe neoplastic proliferation in different sites from lymph nodes or lymphatic tissue. Lymphoma´s prevalence is rising and extra nodal manifestations are diagnosed frequently in every day practice. The 18 FDG PET / CT has been proven to be superior to computed tomography (CT) alone in staging, restaging and monitoring therapy response in patients with lymphoma. This article reviews the utility of PET / CT in the evaluation of extra nodal manifestation in Hodgkin (HL) and Non Hodgkin Lymphoma (NHL).

Los linfomas comprenden un grupo histológicamente heterogéneo de tumores derivados de las células del sistema inmunológico. El término linfoma extranodal se usa para describir proliferación neoplásica en sitios diferentes de los ganglios linfáticos o el tejido linfoide. La prevalencia del linfoma se encuentra en aumento, de modo que un mayor número de formas extranodales son diagnosticadas rutinariamente en la práctica clínica. La 18 FDG PET/TC ha probado ser superior que la tomografía computada (TC) en la estadificación, reestadificación y monitoreo de la respuesta al tratamiento de pacientes con linfoma. En este artículo revisamos la utilidad de la PET/TC en la evaluación de las manifestaciones extranodales del LH y LNH.

Key Words: Extranodal lymphoma, PET/CT.

Palabras clave: Linfoma extranodal, PET/TC.

Introducción Los linfomas comprenden un grupo histológicamente heterogéneo de tumores derivados de las células del sistema inmunológico. La característica principal de esta enfermedad es el aumento de tamaño y la proliferación de los ganglios linfáticos o de tejidos linfoides secundarios. Aunque es poco frecuente, tanto el linfoma Hodgkin (LH) como el linfoma No Hodgkin (LNH) pueden tener su origen o comprometer casi cualquier órgano. El término linfoma extranodal se usa para describir la proliferación neoplásica en sitios diferentes de los ganglios linfáticos o el tejido linfoide (1).

La creciente incidencia de LH y LNH se ha caracterizado por un marcado incremento en la ocurrencia de linfoma extranodal. La presencia de compromiso extranodal tiene implicancias pronósticas. Cuando existe compromiso extranodal secundario (excluyendo el bazo) la enfermedad se considera en estadio III o IV. Sin embargo, en pacientes con compromiso extranodal primario, la enfermedad puede considerarse aún en estadio I o II (1).

La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) tiene mayor exactitud para la identificación de compromiso extranodal en

comparación con la tomografía computada (TC). La fusión PET/TC tiene valor adicional en la evaluación de la enfermedad extranodal al diferenciarla de áreas de captación fisiológica, especialmente en abdomen y pelvis, y de ganglios adyacentes comprometidos (2). Las indicaciones actuales de PET/TC en pacientes con linfoma se ilustran en la Tabla 1.

La intensidad de la captación de 18 fluordesoxiglucosa (18 FDG) en el linfoma esta determinada por varios factores, incluyendo tipos histológicos (LH vs. LNH), grado (tumor indolente vs. agresivo), fracción de células tumorales viables, proliferación de células tumorales, perfusión local, presencia de hipoxia, etc. Debido a que es un proceso multifactorial existe una considerable heterogeneidad en la captación de lesiones de idéntico tipo histológico (3). En la tabla 2 se resume la avidez por la 18 FDG de los distintos tipos de LH y LNH.

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Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Villavicencio RL.

Linfoma extranodal Linfoma de cabeza y cuello Es la segunda neoplasia en frecuencia en cabeza y cuello y la segunda localización en frecuencia del LNH (20%). El anillo de Waldeyer es la localización extranodal más común del linfoma de cabeza y cuello (50%) y la localización primaria en 30% de los pacientes con LNH extranodal (4). El linfoma difuso de células B grandes es el más frecuente en cabeza y cuello. La nasofaringe está afectada en 40% de los pacientes con linfoma de cabeza y cuello. El linfoma nasofaríngeo tiende a extenderse a la vía aérea y las amígdalas, a diferencia del carcinoma o sarcoma nasofaríngeo que se extiende hacia la base del cráneo (Fig. 1A) (5).

El LNH primario de las glándulas salivales es poco común y ocurre más frecuentemente en la parótida. El compromiso secundario ocurre más frecuentemente en LNH difuso de células B grandes o folicular (4).

El linfoma tiroideo primario es raro (2% de los linfomas extranodales). 70% son linfomas difusos de células B grandes y 25% son linfomas tipo MALT. Es más frecuente en mujeres de 70 a 80 años y 80% se asocian con tiroiditis de Hashimoto (4). El linfoma tiroideo puede manifestarse con captación difusa o focal, pero ambas son inespecíficas y se asocian a otras condiciones como carcinoma papilar de tiroides y tiroiditis (1).

El linfoma laríngeo es poco común y suele ser un linfoma tipo MALT, ocurre en un grupo etario similar al carcinoma laríngeo (media: 60 años) (Fig. 1B) (4).

La evaluación de lesiones orbitarias con PET/TC esta limitada debido al pequeño volumen de las mismas y a la proximidad de la actividad fisiológica de fondo de los músculos extraoculares y del cerebro (1).

Linfoma del Sistema Nervioso Central (SNC) Representan el 1% a 4% de los tumores malignos cerebrales. El linfoma primario del SNC es supratentorial en el 87%. Localizaciones típicas incluyen hemisferios cerebrales, sustancia blanca periventricular, sustancia gris profunda y cuerpo calloso. La intensa actividad fisiológica de la FDG en la corteza

Compromiso extranodal en linfoma evaluado por PET- TC.

cerebral hace difícil la detección del compromiso linfomatoso intracraneal (sensibilidad: 87%) (6). La resonancia magnética (RM) es muy útil en el diagnóstico primario y el seguimiento postratamiento de pacientes con linfoma primario cerebral y medular (1).

El linfoma espinal se localiza, en orden decreciente de frecuencia, a nivel óseo, extradural/epidural, intradural extramedular o intradural intramedular (Fig. 2) (6).

La neurolinfomatosis es una forma rara de LNH que se caracteriza por infiltración nervios craneales y periféricos, plexos y raíces. PET revela actividad hipermetabólica en los nervios y es útil para el diagnóstico (6).

Linfoma en el Tórax El compromiso intratorácico es más común en LH que en LNH. La afección del parénquima pulmonar en el LH es debida a extensión directa de enfermedad ganglionar mediastinal (1). La apariencia del linfoma pulmonar es variable (Fig. 3). El linfoma pulmonar primario es raro y se trata de LNH asociado al tejido linfoide de los bronquios, se presenta como uno o varios nódulos o consolidaciones con leve captación de FDG. El linfoma primario de alto grado del pulmón ocurre en pacientes trasplantados o con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), son LNH tipo B, se manifiestan como múltiples nódulos con alta captación de FDG (7).

Cuando el PET/TC se realiza para estadificación, las lesiones pulmonares pueden interpretarse como compromiso linfomatoso, enfermedades granulomatosas o bien como un segundo primario. En el PET/TC postratamiento el aumento en la captación en pulmón puede deberse a condiciones benignas concomitantes (1).

El compromiso de la pared torácica aparece en el 6% de los LH y usualmente es debido a extensión directa desde ganglios del mediastino anterior.

Masas aisladas en la pared torácica son raras y se asocian con LNH (7).

El compromiso pleural puede presentarse en LH y LNH como manifestación de enfermedad sistémica (7). PET/TC es útil para identificar y localizar focos de enfermedad, con buena correlación anatómica (1).

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Compromiso extranodal en linfoma evaluado por PET- TC.

Linfoma Cardíaco El compromiso linfomatoso cardiaco o pericárdico es raro. La afección miocárdica debe ser diferenciada de la captación fisiológica, de allí la importancia del coregistro con TC.

Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Villavicencio RL.



cular derivan de compromiso secundario (Fig. 5).

El aspecto imagenológico es variable (8). PET/TC es útil en la detección del compromiso muscular (1).

Linfoma Cutáneo Linfoma Tímico En el LH el compromiso del timo no altera la estadificación ya que éste se considera un órgano nodal. El aumento de tamaño del timo es común en los pacientes con LH, usualmente debido a hiperplasia tímica durante o después de la quimioterapia; tiene moderada avidez por la FDG. En ocasiones puede simular recurrencia de la enfermedad (1).

El linfoma cutáneo puede ser primario (sin compromiso extracutáneo al momento del diagnóstico) o secundario (8). El linfoma cutáneo primario es la segunda localización extranodal en frecuencia en LNH mientras que el compromiso de la piel es raro en los pacientes con LH (8). El 25% de los linfomas cutáneos demuestran compromiso extracutáneo al momento del diagnóstico. PET/TC es útil en la estadificación y seguimiento postratamiento (Fig. 6) (1).

Linfoma Mamario El LNH primario extranodal en la mama representa 0.5% de los tumores malignos mamarios. El linfoma mamario primario unilateral se manifiesta clínicamente como el carcinoma mamario. El compromiso mamario secundario del LNH es más común. El compromiso linfomatoso se asocia con aumento de la captación de FDG en forma difusa bilateral o en una masa mamaria (7). PET/TC es útil cuando se sospecha compromiso linfomatoso en mujeres con mamas muy densas, ya que éste puede no ser observado en mamografía y TC (1).

Linfoma Óseo El linfoma óseo primario es raro: 3%-5% de los tumores óseos malignos, 1% del total de los linfomas y 5% de LNH extranodal (8). La forma primaria se origina del esqueleto apendicular, mientras que el linfoma secundario usualmente compromete el esqueleto axial (cráneo, columna, costillas, pelvis) (Fig. 4). El compromiso óseo secundario se presenta en el 10% a 25% de los pacientes con LH (8).

PET/TC ha demostrado ser más sensible y específico que el centellograma óseo para determinar el compromiso óseo en el linfoma (1).

Linfoma Muscular El linfoma primario del músculo esquelético es muy raro (0.3% LH y 1.5% LNH). Las localizaciones más comunes son muslos, pecho y brazos (8). La mayoría de los casos de compromiso linfomatoso musRev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Linfoma de la Médula Ósea La afección de la médula ósea esta presente al momento del diagnóstico en el 50%-80% de los pacientes con LNH de bajo grado, en 25%-40% de aquellos de alto grado y en 5%-14% de los LH. La biopsia es considerada el procedimiento de elección para detectar compromiso de la médula ósea.

PET/TC ha demostrado ser altamente sensible para la detección temprana de enfermedad de la médula ósea: en pacientes sin tratamiento previo una captación mayor que la hepática indica afección (8).

Se describen dos patrones (8): - Enfermedad difusa: puede confundirse con la activación debido a quimioterapia. - Compromiso focal: mono o poliostótico, fuera del lugar de la biopsia.

PET/TC se considera un complemento y no un substituto de la biopsia en la evaluación de enfermedad de la médula ósea (1).

Linfoma Hepático y Esplénico El bazo es una región extranodal en LNH y aparece comprometido en el 20% de los pacientes (Fig. 7).

En LH se considera un órgano nodal y está afectado en el 30%-40% de los casos en el momento del diagnóstico. El linfoma esplénico primario es raro y generalmente se trata de LNH. Hallazgos imagenológicos en linfoma esplénico (9): - Esplenomegalia marcada sin masas

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- Masa solitaria hipercaptante - Nódulos multifocales - Infiltración difusa.

La presencia de esplenomegalia no es criterio diagnóstico que indique compromiso linfomatoso (el bazo puede ser de tamaño normal con infiltración tumoral o puede estar aumentado de tamaño sin compromiso neoplásico). PET/TC tiene una elevada exactitud para detectar afección primaria hepatoesplénica en la estadificación inicial pero en el seguimiento postratamiento la evaluación del compromiso secundario del bazo puede encontrarse limitada por la activación esplénica (patrón útil para diferenciar compromiso secundario de activación postratamiento: captación esplénica mayor que en el hígado y la médula ósea).

El linfoma hepático primario es muy raro siendo el compromiso hepático secundario más común (Fig. 8). Existen diferentes patrones (9): - Hepatomegalia (infiltración hepática difusa) - Múltiples lesiones focales (Diagnóstico diferencial con metástasis: en PET/TC focos con aumento homogéneo de la captación que se acompañan de compromiso esplénico; metástasis hepáticas de tumores sólidos son masas grandes heterogéneas sin compromiso esplénico). - Lesiones tipo miliar, más comunes en el LH.

Linfoma del Páncreas El compromiso pancreático es extremadamente raro en el LH y casi todos los casos son LNH secundarios a extensión directa desde ganglios contiguos.

Se distinguen dos formas de compromiso pancreático (9): - Masa focal bien circunscripta, no asociada con dilatación del Wirsung y sin atrofia del parénquima pancreático remanente (Fig. 8). - Aumento de tamaño difuso del páncreas con irregularidad de la grasa peripancreática.

En PET/TC suele detectarse un aumento difuso o focal de la captación en el tejido pancreático.

Linfoma del Peritoneo La linfomatosis peritoneal es una forma rara de presentación clínica asociada con LNH de alto grado

Compromiso extranodal en linfoma evaluado por PET- TC.

del TGI. En PET/TC, la ascitis de la linfomatosis peritoneal tiene elevada densidad y moderada captación de FDG.

Linfoma Renal El linfoma renal aparece en formas sistémicas de la enfermedad ya que el riñón no contiene tejido linfático y es más común en formas agresivas de LNH (9).

En PET/TC el compromiso renal aparece como focos hipercaptantes con o sin lesiones correspondiente en la TC (Fig. 9) (1).

Linfoma de las Glándulas adrenales El linfoma primario de las suprarrenales es muy raro. Más del 25% de los pacientes con LNH desarrollan compromiso secundario de las adrenales.

En 50% el compromiso es bilateral y se caracteriza por un aumento difuso de tamaño (Fig. 10) (9). En pacientes con linfoma de las adrenales, la PET demostró incremento de la captación aún cuando el resto de los estudios resultan negativos (1).

Linfoma del Tracto Gastrointestinal (TGI) El TGI es la localización más común del LNH extranodal (20%). La forma primaria (mejor pronóstico) representa el 0,9% de los tumores del TGI siendo más común el compromiso secundario. Los órganos comprometidos son: estómago (50%), intestino delgado (33%), intestino grueso (10% a 16%) y esófago (1%) (10).

El compromiso primario del esófago en LNH es extremadamente raro. La mayoría de los casos son secundarios y se originan por extensión desde ganglios cervicales o mediastinales. En PET/TC el linfoma esofágico se manifiesta por engrosamiento circunferencial con aumento difuso de la captación de 18 FDG (Fig. 11) (10).

El linfoma gástrico corresponde aproximadamente al 3%-5% de los tumores malignos del estómago. El linfoma primario gástrico es 10 veces más frecuente en LNH y los subtipos histológicos más comunes son el linfoma MALT de bajo grado asociado a Helicobacter Pylori (50% a 70%) y el linfoma difuso de células B grandes. El compromiso secundario es más común (10). En PET/TC el patrón de captación en el linfoma gástrico es variable, Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Compromiso extranodal en linfoma evaluado por PET- TC.

usualmente difuso (1).

La afección del intestino delgado en LH y LNH es usualmente el resultado de la extensión de la enfermedad desde ganglios mesentéricos afectados.

De los órganos del TGI el intestino delgado es el segundo más frecuentemente afectado en el LNH, siendo el ileón distal la localización más común (Fig. 12) (10). En PET/TC se manifiesta como múltiples focos hipercaptantes dispuestos en un patrón curvilíneo (1).

El compromiso del colon se presenta en aproximadamente un 35% de los pacientes con linfoma (10). PET muestra un patrón de hipercaptación difuso, nodular o focal (1).

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Fig. : a-b



Linfoma de cabeza y cuello. A: Imagen coronal fusión PET/TC, que muestra hipermetabolismo a nivel del anillo del Waldeyer y del cavum. B: Imagen fusión PET/TC axial, que muestra hipercaptación focal a nivel laríngeo.

Linfoma de los Órganos Genitales De los órganos genitales femeninos, los ovarios son los más frecuentemente afectados por LNH, seguidos por el útero. En PET/TC, se observan múltiples focos hipercaptantes (9).

El linfoma testicular primario representa el 5% del total de los tumores testiculares y el 2% de los LNH. En mayores de 60 años es el tumor testicular más frecuente (9). En PET/TC suele identificarse un foco hipercaptante asimétrico en el testículo afectado (1)

Fig. : a-b

Fig. : a-b

Paciente con compromiso medular secundario a linfoma no Hodgkin, estudio para reestadificación debido a presencia de incontinencia urinaria. A: Imagen sagital PET/TC que muestra compromiso de la médula dorsal. B: Imagen coronal fusión PET/TC que muestra hipercaptación comprometiendo varios segmentos medulares.

Infiltrado linfomatoso en pulmón derecho. A: Corte axial de TC que muestra infiltrado de tipo reticular en segmento basal medial del lóbulo inferior del pulmón derecho. B: Corte axial de fusión PET/TC, que muestra hipercaptación a nivel del infiltrado. Los diagnósticos diferenciales en estudios de reestadificación incluyen condiciones benignas concomitantes como neumonía, neumonitis por quimioterapia, cambios postrádicos, infecciones oportunistas o bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa.

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Fig. : a-b

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Compromiso óseo secundario en paciente con linfoma Hodgkin. A: Corte axial de TC, con ventana ósea, que no demuestra alteraciones en la densidad ni en la estructura ósea. B: Imagen fusión de PET/TC, que muestra aumento focal de la captación a nivel sacro.

Fig. : a-b Compromiso muscular secundario en paciente con linfoma no Hodgkin difuso de células B grandes. A: Corte axial de TC, que muestra los músculos de la región posterior del brazo izquierdo sin efectos de masa ni alteraciones de la densidad aparentes. B: Imagen fusión PET/TC, que demuestra hiperactividad a nivel de los músculos de la región posterior del brazo izquierdo. El aspecto imagenológico del compromiso muscular en el linfoma es variable: aumento de tamaño focal o difuso, lesiones infiltrativas o masas. Un foco único asimétrico o múltiples focos hipercaptantes en PET/TC a nivel muscular hacen sospechar el compromiso linfomatoso, aún cuando el músculo capta 18 FDG de manera variable fisiológicamente.

Fig. : a-b-c

Compromiso cutáneo secundario en paciente de 67 años, con diagnostico de linfoma difuso de células B grandes. A: Corte axial de TC, que muestra imagen nodular, solida, que compromete piel y tejido celular subcutáneo. B y C: Imágenes de fusión PET/TC que muestran hipermetabolismo de dicha imagen. En el linfoma cutáneo los hallazgos en imágenes son inespecíficos (aumento de grosor de tejidos blandos, infiltración o masa) y PET/TC provee información anatómica y metabólica adecuada siendo útil en su estadificación y seguimiento postratamiento.

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Fig. : a-b-c

Fig. : a-b

Fig. : a-b

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Compromiso esplénico en paciente de 66 años con linfoma no Hodgkin, en estudio de estadificación inicial. A: Reconstrucción coronal TC, que muestra el bazo de tamaño normal y parénquima homogéneo con presencia de adenopatías axilares derechas. B y C: Imágenes de fusión de PET/TC que muestran hipercaptación difusa a nivel esplénico, mayor que la captación del hígado y la medula ósea.

Compromiso de la cola del páncreas en paciente con LNH. A: Corte axial TC, que muestra discreto efecto de masa y pérdida del acinarizado normal a nivel de la cola del páncreas. B: Imagen axial fusión de PET/TC que muestra hipermetabolismo focal a nivel de la cola del páncreas. El principal diagnóstico diferencial sería un carcinoma del páncreas.

Compromiso renal secundario en paciente con LNH. A: Efecto de masa de gran tamaño, solido, hipodenso que compromete cortical y medular del riñón izquierdo. B: Imagen axial fusión PET/TC que demuestra una marcada actividad metabólica de dicha masa. El linfoma renal puede presentarse con diferentes patrones: infiltración renal difusa, múltiples masas renales, masa renal solitaria (como en este caso) o infiltrados peri renales. Los diagnósticos diferenciales incluyen carcinoma de células renales, carcinoma de células transicionales y pielonefritis.

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Fig. : a-b

Fig. : a-b

Fig. : a-b

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Linfoma no Hodgkin de células grandes que compromete de manera secundaria ambas glándulas suprarrenales. A y B: Imágenes de fusión PET/TC, que muestran aumento de tamaño asociado a hipercaptación del trazador a nivel de ambas glándulas suprarrenales.

Compromiso esofágico en paciente con linfoma. A: Corte axial TC que muestra engrosamiento parietal asimétrico de la pared esofágica, a nivel de la unión esofagogástrica. B: Corte axial fusión PET/TC que muestra hipercaptación del trazador a nivel de esta área de aumento focal del grosor de la pared. El diagnóstico diferencial más importante es el carcinoma esofágico y solo puede excluirse por biopsia.

Compromiso linfomatoso de asas delgadas, en paciente de 26 años, con LNH. A: Corte axial de TC que muestra engrosamiento parietal difuso de asas delgadas distales. B: Corte axial fusión PET/TC que muestra marcado incremento de la captación de la 18-FDG a nivel de dichas asas.

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Tab. 

Tab. 

Conclusión La prevalencia del linfoma se encuentra en aumento, de modo que más formas extranodales son identificadas rutinariamente en la práctica diaria.

PET/TC se ha instaurado como la técnica de elección para la estadificación y el seguimiento de pacientes con compromiso extranodal en LH y la mayoría de los LNH. La posible presencia de compromiso extranodal debe tenerse en cuenta en cualquier estadio de la enfermedad ya que puede modificar el tratamiento y el pronóstico. El diagnóstico debe confirmarse siempre mediante biopsia.

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Compromiso extranodal en linfoma evaluado por PET- TC.

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Escuela de Diagnóstico por Imágenes de la Fundación “Dr. JR Villavicencio”.

Servicio de Medicina Nuclear de Diagnóstico Médico Oroño.

Rosario, Santa Fe, Argentina. e-mail de contacto: Gabriela Tomich, gabitomich@gmail.com Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Puesta al día

Interrupción transitoria del bolo de contraste en angiotomografía pulmonar: Artefacto fisiológico – técnico

Rossini S, Capiel C, Costantino S, Landi M, Bouzas C.

Abstract

Resumen

Transient interruption of the contrast bolus is a physiologic-technical artifact that can sometimes result in poor opacification of the pulmonary arteries on pulmonary CT angiographic studies. This results from a variable inflow of unopacified blood from the inferior vena cava. These flow-related artifacts can in turn lead to indeterminate CT pulmonary angiography and misdiagnosis of pulmonary embolism.

La interrupción transitoria del bolo de contraste es un artefacto fisiológico-técnico que en algunas oportunidades puede causar una inadecuada opacificación de las arterias pulmonares en los estudios angiotomográficos. Resulta de un flujo significativo de sangre no contrastada proveniente de la vena cava inferior (VCI). Este artefacto de flujo puede generar estudios angiotomográficos pulmonares indeterminados o falsos diagnósticos de TEP.

Key Words: Pulmonary AngioCT, Pulmonary flow phenomenon, artifact

Palabras claves: AngioTC pulmonar, fenómeno de flujo, artefacto.

Introducción La angiotomografía (angioTC) pulmonar ocupa actualmente un rol central en la evaluación de los pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). La mayoría de los investigadores del PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) recomiendan a la angioTC como primer examen imagenológico. Esto se debe a que es un estudio no invasivo, cada vez más accesible y que posee alta sensibilidad y especificidad, con valores predictivos positivos y negativos mayores al 95% cuando se asocian con el cuadro clínico del paciente (1).

El avance tecnológico de los tomógrafos multidetectores (TCMD), la inyección del contraste con bomba, el uso de bolus track y la utilización de estaciones de trabajo para la interpretación de las imágenes, disminuyeron significativamente los estudios indeterminados y los errores diagnósticos por factores técnicos y/o de interpretación (2, 3).

Sin embargo un evento fisiológico puede generar un realce inadecuado de las arterias pulmonares más allá de la utilización de TCMD y de bomba de inyección. Esto resulta de un flujo variable de sangre no contrastada proveniente de la vena cava inferior (VCI) hacia la circulación pulmonar después de realizar la inspiración forzada previa a la adquisición de las imágenes. Esto es conocido como interrupción transitoria del bolo de contraste

pudiendo causar estudios no diagnósticos (indeterminados) o incluso falsos diagnósticos positivos al simular émbolos pulmonares. Conocer este artefacto fisiológico nos permite evitar interpretaciones erróneas y realizar variaciones técnicas para obtener un estudio adecuado en caso de requerirlo.

Definición y Frecuencia La interrupción transitoria del bolo de contraste es un artefacto fisiológico que genera una inadecuada opacificación de las arterias pulmonares por un flujo significativo de sangre no contrastada proveniente de la VCI (Fig. 1) (4, 5). Como premisa general para realizar dicha interpretación tenemos que excluir cualquier artefacto técnico que pueda generar una falta de realce en las arterias pulmonares, como puede ser un volumen de contraste o caudal inadecuado de inyección, la interrupción de la inyección o una adquisición tardía.

Se ha demostrado que dicho artefacto se encuentra hasta en un 37% de los estudios angiotomográficos de pulmón. Sin embargo los mismos son en su mayoría de un caudal de sangre no contrastada muy baja que no genera cambios significativos en la opacificación de la circulación pulmonar y por lo tanto no presentan trascendencia (6). La interrupción significativa del bolo de con-

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traste que genera un realce insuficiente en la circulación pulmonar fue reportada con una frecuencia variable de 3 – 6% según diferentes trabajos (5, 6).

Si bien no es un hecho frecuente es importante conocerlo.

Interrupción transitoria del bolo de contraste en angiotomografía pulmonar: Artefacto fisiológico – técnico

Interrupción transitoria del bolo de contraste completa y simétrica: Se produce una falta de realce del tronco pulmonar principal y de la circulación arterial en ambos hemitórax (Fig. 4).

Interrupción transitoria del bolo de contraste completa y asimétrica: Se produce una

Fisiopatología Durante el ciclo respiratorio se producen cambios en la presión intratorácica que afectan el flujo de sangre desde las venas cava superior e inferior hacia la aurícula derecha. Durante una inspiración profunda o inmediatamente después de la misma se genera una presión negativa intratorácica que favorece el retorno venoso. El incremento del flujo durante la inspiración es significativamente mayor desde la VCI que desde la VCS (Fig. 2)(7). Esto probablemente se deba no solo a la presión negativa intratorácica generada durante la inspiración sino también a un aumento en la presión intra-abdominal causada por el descenso diafragmático. Se crea así un mayor gradiente de presión a nivel de la VCI que en la VCS, favoreciendo un mayor flujo de sangre desde la VCI hacia la aurícula derecha (8). Una respiración suave o una espiración no forzada genera menores variaciones en la presión intratorácica e intra-abdominal, por lo que el flujo de sangre es más equilibrado entre ambas venas cavas y el realce de las arterias pulmonares es mayor (Fig. 3).

Usualmente una angioTC pulmonar se adquiere inmediatamente después de un inspiración profunda y el contraste endovenoso se administra a través de las venas de los miembros superiores. Esto explica porque un incremento de flujo de sangre no contrastada desde la VCI durante la inspiración profunda diluiría el bolo de contraste causando una pobre opacificación de las arterias pulmonares.

Formas de presentación En nuestra experiencia pudimos observar que la interrupción transitoria del bolo de contraste puede manifestarse de múltiples formas y las hemos clasificado de la siguiente manera:

falta de realce del tronco pulmonar principal y de la circulación arterial de un solo hemitórax con la correcta opacificación del lado contralateral (Fig. 5). Esta forma de presentación es muy infrecuente.

Estas formas de presentación por lo general no producen un diagnostico erróneo de TEP ya que todo el sistema circulatorio arterial pulmonar se encuentra no contrastado. Pero si generan un estudio no diagnostico (indeterminado) y en ciertas ocasiones la falta de conocimiento de esta entidad fisiológica puede causar una interpretación errónea del estudio creando una falsa sospecha de la existencia de alguna comunicación o malformación vascular que produzca el pasaje de contraste de la VCS hacia la cavidad cardiaca izquierda y circulación sistémica sin pasar por la circulación pulmonar.

Interrupción transitoria del bolo de contraste parcial: se pueden manifestar como: - Falta de opacificación de un segmento de una arteria pulmonar, con un correcto realce por encima y por debajo de la misma.

- Opacificación inadecuada del centro de la arteria con realce en la periferia (Fig. 6).

Esta ultima forma de presentación al visualizarse como falta de realce central puede simular un embolo y llevarnos a realizar un falso diagnostico positivo de TEP. Generalmente hay ciertos detalles que pueden hacernos sospechar que dicha falta de relleno central arterial es producto de un artefacto de flujo y no un verdadero embolo. Los defectos de flujo centrales en su mayoría son alargados y van variando su tamaño y densidad a diferencia de los émbolos que son más focales, definidos e hipodensos. En general podemos observar en los defectos de flujo una mezcla de sangre contrastada con sangre no contrastada en las cavidades cardiaRev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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cas derechas (Fig. 7). En teoría este fenómeno de flujo se podría deber a que la sangre no contrastada adopta un flujo laminar central al poseer menor viscosidad que la sangre contrastada que adquiere un flujo periférico.

Fig. : a b c

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Interrupción transitoria del bolo de contraste. a y b) Inadecuada opacificación de las arterias pulmonares principales (flecha) y cavidades cardiacas derechas con correcto realce de la VCI, cavidades cardiacas izquierdas y aorta torácica. c) VCI con sangre no contrastada. Esto resulta de un flujo significativo de sangre no contrastada desde la VCI hacia la circulación pulmonar después de una inspiración forzada.

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Fig. : a b c d a) Dibujo esquemático que ilustra el mayor flujo de sangre no contrastada que va desde la VCI hacia la circulación pulmonar durante una inspiración profunda. b) TCMD con reconstrucción sagital en inspiración que muestran el pasaje significativo de sangre no contrastada desde la VCI hacia la aurícula derecha. c) Dibujo esquemático que ilustra el mayor pasaje de sangre contrastada desde la VCS hacia la circulación pulmonar durante una espiración no forzada. d) TCMD con reconstrucción sagital del mismo paciente anterior y con los mismos factores técnicos pero en espiración no forzada que muestra un mayor flujo de sangre contrastada desde la VCS hacia la aurícula derecha comparativamente con la TCMD en inspiración.

Fig. : a b c

Se puede lograr un mayor realce arterial pulmonar durante una respiración suave o espiración no forzada que durante una inspiración forzada. a) Bolus track que se realiza con respiración suave y evidencia una correcta opacificación arterial pulmonar. b) Adquisición tomográfica del mismo paciente inmediatamente después de una inspiración forzada y sin interrupción de la inyección del contraste que manifiesta una interrupción transitoria del bolo de contraste. c) Estudio repetido al mismo paciente 5 minutos después y con los mismos parámetros técnicos pero en espiración no forzada que muestra correcto realce arterial pulmonar.

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Fig. : a-b

Fig. : a b c

Interrupción transitoria del bolo de contraste completa y simétrica en estudio realizado en inspiración forzada. Se observa una inadecuada opacificación de la circulación arterial pulmonar de ambos hemitórax.

Interrupción transitoria del bolo de contraste completa y asimétrica en estudio realizado en inspiración forzada. a, b y c) TCMD muestra una falta de realce del tronco arterial pulmonar y arterias pulmonares del hemitórax izquierdo (flechas) con correcto realce del hemitórax derecho (punta flecha). Presenta falta de realce de las cámaras cardiacas derechas con correcta opacificación de las cámaras cardiacas izquierdas y VCS. (Agradecimiento Dr. Leconte Andres Sanatorio Mater Dei, Buenos Aires – Argentina).

Fig. : a-b

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Interrupción transitoria del bolo de contraste parcial. A) TCMD en inspiración que muestra una falta de relleno central intravascular (flecha) que simula un embolo arterial. Llama la atención la mezcla de sangre contratada y no contrastada en las cavidades cardiacas derechas (punta flechas). b) TCMD realizada minutos después y con los mismos parámetros técnicos pero en espiración no forzada que muestra desaparición de la hipodensidad centro-vascular.

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Fig. : a-b

Diferencia entre Interrupción transitoria del bolo de contraste parcial y TEP. a) Interrupción transitoria del bolo de contraste parcial manifestado por una leve hipodensidad centro-vascular (flecha) de contornos poco definidos. Se observa mezcla de sangre contratada y no contrastada en las cavidades cardiacas derechas. b) Embolo pulmonar que se manifiesta por una hipodensidad centrovascular definida. Observe la mayor definición e hipodensidad del embolo comparándolo con el artefacto de flujo.

Fig. : a b c d a y b) Falta de realce en la circulación arterial pulmonar en estudio realizado en inspiración. c y d) TCMD realizada minutos después con similares parámetros técnicos pero interrumpiendo una respiración suave (sin inspiración forzada) que muestra la correcta opacificación arterial pulmonar.

Fig. : a-b

a) TCMD adquirida 5 segundos después de una inspiración forzada que muestra falta de opacificación de la arteria pulmonar (flecha) con abundante sangre no contrastada en aurícula derecha (punta de flecha). b) TCMD adquirida con un retraso de 15 segundos después de una inspiración forzada que muestra una correcta opacificación de la arteria pulmonar (flecha) con menor cantidad de sangre no contrastada en aurícula derecha.

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Formas de resolverlo Como ya hemos visto este artefacto de flujo se produce cuando realizamos la adquisición de las imágenes inmediatamente después de una inspiración forzada. Una forma de evitarlo es realizar la adquisición después de una espiración no forzada o simplemente después de interrumpir una respiración suave (9). Esto va a amortiguar la presión torácica negativa y abdominal positiva con el consiguiente menor retorno venoso de sangre no contrastada (Fig.8).

También se puede demorar entre 10 a 15 segundos la adquisición de las imágenes después de la inspiración forzada. Esto va a permitir que el fenómeno de flujo que lleva sangre no contrastada hacia la circulación pulmonar pase y vuelva a opacificarce correctamente (Fig. 9)(3). Hoy en día gracias a los TCMD que adquieren las imágenes en cuestión de segundos podemos retrasar el inicio de barrido tomográfico para evitar este artefacto.

Conclusión La interrupción transitoria del bolo de contraste es un artefacto fisiológico con cierto componente técnico que se presenta en forma infrecuente en los estudios angioTC de pulmón. El conocimiento y correcto entendimiento del mismo nos va a evitar realizar interpretaciones y diagnósticos erróneos, como así también nos permite realizar variaciones técnicas para obtener un estudio adecuado en caso de requerirlo.

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Instituto Radiológico Mar del Plata e-mail de contacto: atiliorossini@yahoo.com.ar

Ensayo iconográfico

Resonancia Magnética en el Trauma Deportivo de la Mano

Buteler J, Méndez-Uriburu J, Sánchez P, Di Leo S, Graneros R, Fajre L.

Abstract

Resumen

Sports can lead to traumatic injuries of the hand. Often the first elements to be injured are the fingers joints structures. These anatomic elements have millimeters dimensions making difficult the imaging examinations and diagnostics. Advances in the manufacture of the coils in Magnetic Resonance Imaging (MRI) have changed the form of study of these joints as they are designed to obtain high image quality, improving the spatial resolution and contrast between different structures within a small field of view (Fov), achieving an optimal evaluation of the condition of the tendons, ligaments, joint capsule and bones, detecting the most acute and chronic injuries for proper surgical plan.

Los deportes pueden conducir a lesiones traumáticas de la mano.

Con frecuencia los primeros elementos en lesionarse son los que conforman las articulaciones de los dedos. Sus estructuras anatómicas presentan dimensiones milimétricas lo que dificultaba su estudio desde el punto de vista imagenológico. Los avances en la confección de las bobinas en Resonancia Magnética (RM) han cambiado la forma de estudio de estas articulaciones ya que están diseñadas para obtener imágenes de alta calidad, mejorando la resolución espacial y el contraste entre diferentes estructuras dentro de un campo de visión pequeño, logrando una evaluación óptima de la condición de los tendones, ligamentos, cápsula articular y estructuras óseas, y detectando la mayoría de las lesiones agudas y crónicas para un correcto plan quirúrgico por parte del médico traumatólogo.

Key words: Magnetic Resonance Imaging, trauma, sports, hands

Palabras claves: Resonancia magnética, trauma, deportes, manos.

Introducción

Materiales y Método

La mayoría de las actividades deportivas pueden conducir a lesiones traumáticas de la mano debido a que están expuestas a constantes situaciones de estrés ya sea por el movimiento repetitivo y propio de cada actividad, como así también por el impacto directo o indirecto ante una eventual caída. Con frecuencia los primeros elementos en lesionarse son los que conforman las pequeñas y complejas articulaciones de los dedos. Sus estructuras anatómicas presentan dimensiones milimétricas lo que muchas veces dificultaba su estudio desde el punto de vista imagenológico. Hoy en día los avances en la confección de las bobinas en RM han cambiado la forma de estudio de estas articulaciones ya que están especialmente diseñadas para obtener imágenes de alta calidad, mejorando la resolución espacial y el contraste entre diferentes estructuras dentro de un campo de visión pequeño, logrando una evaluación óptima de la condición de los tendones, ligamentos, cápsula articular y estructuras óseas, datos fundamentales para un correcto plan quirúrgico por parte del médico traumatólogo.

Se evaluaron en forma retrospectiva 56 casos (35 varones y 21 mujeres), edad promedio de 27 años con rango de 19 a 36, deportistas profesionales y amateurs que sufrieron traumas en la mano durante el desarrollo de su actividad física, durante los meses de Enero-Noviembre del año 2011, con el objeto de identificar alteraciones de los elementos estabilizadores de las pequeñas articulaciones de los dedos que fueran enviados para estudio directo de la mano por resonancia magnética.

Anatomía Es importante la familiarización por parte del imagenólogo de la anatomía del dedo normal ya que es fundamental para la identificación y localización de las distintas entidades patológicas. Teniendo en cuenta que los elementos estabilizadores de las articulaciones interfalángicas (IF) y metacarpofalángicas (MCF) son muy parecidas se impone un breve repaso de la anatomía.

Resonancia Magnética en el Trauma Deportivo de la Mano

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Fig. : Elementos Estabilizadores Principales a-b

A)- Lig. Colaterales de la articulación IFP. Corte coronal anatómico y RM con secuencia STIR donde se ve los ligamentos colaterales radial y cubital. Aparecen normalmente como bandas de baja señal en todas las secuencias que van desde la epífisis proximal hasta la distal.

B)- Placa Volar (flecha). Es una estructura fibrocartilaginosa que constituye la cara volar de la cápsula articular. Esta tiene como función principal prevenir la hiperextensión de la articulación.

Fig. : Elementos Estabilizadores Dinámicos a-b A)- Tendones Flexores (TF) y Extensores (TE). Corte sagital SPIR 3D con bobina de microscopía (BM) que nos da excelente detalle anatómico. El TFs (flecha blanca) se inserta en la porción medial de la 2º falange. Es atravesado por el TFp (flecha gris claro) que se inserta en la base de la 3º falange. TE (flecha gris oscuro), se comporta al igual que sus antagónicos como bandas lineales de baja señal de intensidad.

B)- Sistema de poleas. Los TF se encuentran dentro de un canal osteofibrótico revestido por sinovial que les proporciona nutrientes y lubricación. La porción fibrótica de éste canal está compuesta por 5 poleas (puntos ), que son engrosamientos de la funda del tendón. Su función principal es fijar a la vaina del tendón al esqueleto óseo durante la flexión.

Corte esquemático axial comparado con secuencia STIR donde podemos distinguir a la polea indemne (flechas) envolviendo al TF (asterisco).

Lesiones traumáticas Las lesiones producidas por trauma deportivo las podemos dividir en aquellas que afectan a las articulaciones IF y MCF lesionando los ligamentos colaterales, la PV y la cápsula; y por otro lado las lesiones de los TE, TF y al sistema de poleas.

Articulación Interfalángica La articulación IFP es la que con mayor frecuencia se lesiona. Al trauma se lo clasifica en términos de inestabilidad en el plano coronal, en donde es en abducción o aducción estando la articulación IF en extensión, o en plano sagital cuando hay una hiperextensión o rotación.

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Resonancia Magnética en el Trauma Deportivo de la Mano

Fig. : Inestabilidad Coronal a-b

A)- Jugador de vóley. Impacto directo de la pelota en dedo mayor. La RM demostró distención capsular de la articulación IFP (círculo). La utilización de BM focalizada constató la distensión capsular y rotura completa del ligamento colateral radial (flecha), permaneciendo indemne tanto el ligamento colateral cubital propiamente dicho (cabeza de flecha), como el accesorio (cabeza de flecha).

B)- Rugbier. Impacto directo con botín de contrincante en la región cubital del 5º dedo, con signos clínicos de inestabilidad coronal interfalángica. La RM con BM demostró rotura completa del colateral interfalángico homolateral, con laceración de la cápsula articular y extravasación del líquido sinovial (flecha) tanto en el corte coronal como axial ponderados en T2. Colateral radial indemne (cabeza de flecha).

Fig. : Inestabilidad Sagital

Fig. : Inestabilidad Sagital

Yudoka. Trauma en hiperextensión con abducción hacia cubital. La RM muestra a la PV en plano sagital con señal de intensidad heterogénea y contornos irregulares (flecha blanca), en el corte coronal se observa rotura del ligamento colateral radial (flecha gris). Asociado a estos hallazgos se observa lesión osteocondral en el ángulo cubital de la falange proximal lo que demuestra gran inestabilidad de la articulación.

Arquera de handball. Trauma directo con la pelota con hiperextensión del dedo mayor. El corte coronal con secuencia 3D-WATSc constata fractura avulsión del borde radial de la epífisis distal del dedo mayor (flecha blanca) a la altura de la inserción del ligamento colateral homólogo el cual se presentaba engrosado (flecha gris).En el corte axial STIR se observa edema óseo de la epífisis distal del MC (asterisco gris) y la zona de avulsión (círculo).

Articulación Metacarpofalángica Las lesiones de las articulaciones MCF son infrecuentes con respecto a las IFP. Y pueden ser luxaciones simples o complejas, generalmente causadas por una hiperextensión forzada de los dedos. En la luxación simple la PV no se interpone en la articulación y generalmente el tratamiento es conservador, en cambio cuando es compleja existe interposición de la PV y es necesaria la intervención quirúrgica.

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Rotura del ligamento colateral cubital de la articulación MCF del º dedo Llamada también pulgar del guardabosque o del esquiador, es la lesión más frecuente de los ligamentos colaterales MCF. Se las puede clasificar como desgarros parciales (Grado I y II) o rotura completa (Grado III, con o sin Lesión de Stener). En la lesión de Stener la rotura completa del ligamento colateral cubital permite la interposición de la fascia-inserción del tendón del músculo aductor del 1º dedo, hecho que no permitirá cicatrización correcta de la lesión, y cursará con inestabilidad lateral incapacitante. Es por eso que es indicativo el tratamiento quirúrgico en estos casos.

Fig. : Lesión del ligamento colateral del º dedo. a-b

A)- Rotura completa sin lesión de Stener. Corte coronal SPIR y axiales STIR de la articulación MCF del 1º dedo. Rotura completa del colateral cubital a nivel de su inserción distal, con retracción del cabo proximal (flechas blanca) que se encuentra por debajo de la aponeurosis del aductor del 1º dedo (flecha gris).

B)- Lesión de Stener. Rugbier. Trauma directo con abducción del 1º dedo. La RM muestra corte coronal STIR que pone de manifiesto rotura de espesor completo del ligamento colateral cubital del 1º dedo (flecha blanca), con interposición de la aponeurosis del aductor del 1º dedo (flecha gris).

Lesiones de los Tendones Extensores Son frecuentes debido a que son estructuras delgadas y superficiales. Esta disposición anatómica los predispone a laceraciones, lesiones cerradas y avulsiones que son muy frecuentes en los deportes que utilizan algún tipo de pelota y especialmente en los arqueros. En la rotura completa no suele haber grandes retracciones de los cabos debido a su fuerte sistema de conexión, sin embargo tiene un Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

extenso sistema de vascularización que predispone a la formación de rápidas adherencias lo que producen un deterioro funcional importante y deformidades, por lo que se aconseja su rápida sutura.

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Fig. : Traumatismo Abierto

Fig. : Traumatismo Cerrado. Rugbier.

Paciente que practica Kemdo (Arte marcial con espada). Impacto directo sobre la cara dorsal de la falange media. La RM muestra en el corte sagital T2 rotura completa del TE (flecha blanca). Los cortes axiales STIR muestran en las imágenes extremas la presencia del TE (flechas blancas), y en la imagen central la ausencia del mismo acompañado de cambios de señal de los tejidos vecinos por el trauma (flecha gris oscuro).

Trauma directo en cara dorsal de la articulación IFP. La RM muestra en el corte sagital T1, y axial y coronal SPIR 3D marcada distensión líquida de la vaina de los TE, distinguiendo muy bien la indemnidad de las dos bandas sagitales (flechas blancas), y la banda central (flecha gris) que conforman el sistema extensor.

Fig. : Mallet Finger a-b

A)- Arquero de fútbol amateur. Trauma directo con la pelota en el pulpejo del dedo anular. La RM muestra en los cortes sagitales SPIR y DP discontinuidad del TE cercano a la inserción distal en la 3º falange (flecha gris).

B)- Arquero de fútbol profesional. Trauma directo en el pulpejo del dedo mayor. Los cortes sagitales SPIR y DP muestran fractura avulsión (flecha blanca) de la inserción distal del TE (flecha gris).

Tendones Flexores Las lesiones del sistema flexor no son tan frecuentes como las del extensor. En la práctica médica general las lesiones abiertas son más frecuentes y en general son accidentes de trabajo. En las lesiones deportivas prevalecen los traumas cerrados y del

sistema de poleas las cuales son características de algunos deportes.

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Fig. : Trauma Abierto a-b

A)- Accidente Laboral. Rotura completa del TFp del 1º dedo. Corte sagital con supresión grasa que muestra discontinuidad del mismo con una gran brecha entre los cabos (flechas blancas). La PV se presenta con aumento de la señal de intensidad producto del trauma (cabeza de flecha gris oscuro). El corte axial T2 muestra a la vaina del TFp vacía (flecha gris claro). A ambos lados vemos dos imágenes puntiformes hipointensas que corresponden a las bandas laterales del TFs indemne. Los TF al no tener un sistema fuerte de fijación como los TE presentan mayor retracción de cabos en las roturas completas.

B)- Accidente Doméstico. Rotura completa del TFp del 5º dedo. Corte sagital STIR que muestra marcada retracción de los cabos del tendón (flechas blancas). El TFs aparece continuo con señal habitual (cabeza de flecha gris claro). Los cortes axiales muestran la ausencia del TFp en su vaina (flecha gris oscuro).

Sistema de Poleas Fig. :

Trauma Cerrado. Jersey Finger.

Rugbier.

Traumatismo con hiperextensión súbita del dedo anular previamente flexionado, por tironear la camiseta del contrincante en carrera. La RM muestra en el corte sagital con SG, fractura-avulsión del TFp (cabeza de flecha gris), las fibras del TFp se presenta continuas (flecha blanca).

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Estas lesiones son características de los deportistas escaladores, debido al estrés excesivo sobre los sistemas estabilizadores de los dedos y la mano. Muchas veces son de difícil diagnóstico más aún si no se cuenta con el equipo y la técnica adecuada. La polea que mayormente se lesiona es la A2 como consecuencia de la extrema fuerza aplicada sobre los dedos en extensión de la articulación MCF, flexión de la IFP y extensión de la IFD.

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Fig. : Yudoka.

Trauma directo sobre la cara volar o palmar del 2º dedo. Corte axial SPIR a nivel de la polea A2 que muestra distensión líquida de la vaina de los TF (asterisco blanco), con cambios edematosos peritendinosos. Las poleas se mantienen indemne (cabezas de flecha gris).

Fig. : Rotura de la polea A a-b

A)- Signo del “Arco tendido”. La detección de una brecha entre el TF y el hueso en los cortes sagitales obtenidos durante la flexión forzada se denomina el signo del arco tendido y es un hallazgo indirecto de la rotura del sistema de poleas. La RM muestra rotura de la polea A2 en un paciente taekuondista donde se observa, en el corte sagital SPIR, la brecha que existe entre el tendón y el hueso que supera los 7 mm (doble flecha blanca).

B)- Rotura de las poleas A2. La RM muestra en el corte axial con SG disrupción completa de las dos bandas pertenecientes a la polea A2 (cabezas de flecha gris), con cambios edematosos en el tejido blando peritendinoso.

Conclusión La alta resolución espacial de las bobinas de microscopía permite que las IRM sean muy útiles para la identificación de los diferentes componentes estabilizadores de las articulaciones de los dedos, evaluando y detectando la mayoría de las lesiones agudas y crónicas deportivas con un alto grado de precisión para ayudar a la planificación del tratamiento.

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Resonancia Magnética en el Trauma Deportivo de la Mano

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Centro Radiológico Luis Méndez-Collado Tucumán – Argentina) e-mail de contacto: dr.josebuteler@hotmail.com Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Revisión iconográfica

Aplicación del ultrasonido en el estudio de lesiones de planos superficiales Castro D, Spelzini R. Abstract

Resumen

At present, Ultrasound exceeded the expectations that were on the method. The technical ultrasound has the characteristic of being method accessible, low-cost, safe, fast, dynamic and comparative.

The Ultrasound is the first imaging technique to be able to discriminate in superficial soft tissue pathology. We should point out that in the assessment of injury, turning to the ultrasound analysis we will take into account: features image: eco-structure, homogeneity, presence or absence of calcification, morphology, actual size, location and relations with neighbouring anatomical with Doppler assessment structures.

We must remember that the skin is a heterogeneous organ, formed by the epidermis, dermis and hypodermis. Its thickness, the epidermis of 300 microns is not easily distinguishable, but is displayed it as a hiperecogénica line. Then we find a slightly hypoechoic layer is the dermis, between about 1 and 4 mm. Displays an interface ecogénica (dermo-hypodermic union), and finally, a tissue of variable echogenicity corresponding to the hypodermis is observed. So it is possible, with appropriate equipment and proper training of the operator, to recognize injuries in 3 layers of skin, the Epidermis, Dermis and hypodermis. Classifications of lump in soft tissue features, while the consulted bibliography not stipulates any specific in particular, could classify dermal lesions follows: a) Pseudotumor, b) Benign Tumor, c) Malignant Tumor.

En la actualidad, el Ultrasonido superó las expectativas que se tenían acerca del método. La técnica ecográfica tiene la característica de ser un método accesible, de bajo costo, inocuo, rápido, dinámico y comparativo. La Ecografía constituye la primera técnica de imagen a realizar capaz de discriminar patología en tejidos blandos superficiales. Debemos destacar que en la valoración de una lesión, en cuanto al análisis ecográfico, tendremos en cuenta: Características de imagen: ecoestructura, homogeneidad, presencia o ausencia de calcificación, morfología, tamaño real, localización y relaciones con estructuras anatomicas vecinas, con evaluación Doppler.

Debemos recordar que la piel es un órgano heterogéneo, constituida por la epidermis, dermis e hipodermis. Por su espesor, la epidermis, de 300 micrones, no es fácilmente distinguible, pero se la visualiza como una línea hiperecogénica. A continuación encontramos una capa ligeramente hipoecoica que es la dermis, de entre 1 y 4 mm aproximadamente. Se visualiza una interfase ecogénica (la unión dermo-hipodérmica) y finalmente se observa un tejido de ecogenicidad variable correspondiente a la hipodermis. De tal forma que es posible, con el equipamiento adecuado y la formación idónea del operador, reconocer lesiones en las 3 capas de la piel, Epidermis, Dermis e Hipodermis.

En cuanto a las clasificaciones de características de tumoración en tejidos blandos, si bien en la bibliografía consultada no se estipula alguna específica en particular, podríamos clasificar las lesiones dérmicas de la siguiente manera: a) Pseudotumor, b) Tumor Benigno, c) Tumor Maligno.

Key words: Ultrasound – Lesions - Skin

Palabras claves: Ultrasonido - Lesiones - Piel

Introducción En la actualidad, el alcance de los ultrasonidos superó las expectativas que se tenían acerca del método. Radica esta acepción en la frecuencia con la cual se solicitan este tipo de estudios en los diferentes servicios. Una de las áreas en la cual existe menos cantidad de solicitudes de estudios ultrasonográficos es en la evaluación de lesiones que están consideradas en el campo de la Dermatología. Es por ello que gran parte de la comunidad médica limita la solicitud de esta exploración a la evaluación de colecciones, sin tener en cuenta que en algunos casos, existe una gran aproximación diagnóstica en otras patologías, las cuales son confirmadas mediante estudio anatomopatológico,

pero que sin embargo permitirá al médico tratante comenzar con una terapéutica precoz.

La técnica ecográfica tiene la característica que constituye un método accesible, de bajo costo, inocuo, rápido y que se caracteriza por ser dinámico y por permitir una evaluación comparativa con la zona contralateral. Es muy importante establecer una anamnesis adecuada y realizar una correcta semiología de la lesión, para interpretar correctamente las imágenes.

La Ecografía constituye la primera técnica de imagen a realizar, capaz de discriminar patología en tejidos blandos superficiales. No es la más resolutiva para tejidos profundos ni para los huesos pero si

Aplicación del ultrasonido en el estudio de lesiones de planos superficiales

la primera que debemos realizar. En muchos casos nos permite tomar una conducta diagnóstica o terapéutica; en otros casos debemos completar la evaluación con otro estudio de imágenes como por ejemplo Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o Tomografía Computada (TC). Finalmente, juega un papel importante en el seguimiento de la lesión. En algunas patologías, el método permite la interacción multidisciplinaria entre el especialista en diagnostico por imágenes, el clínico, el anatomopatólogo y el cirujano (1, 2).

Debemos destacar que la valoración de una lesión que asienta en tejidos blandos debe realizarse y estudiarse en base en algunos parámetros elementales que son: características clínicas de la lesión, en la cual tendremos en cuenta edad y sexo del paciente, tiempo de evolución, coloración de la piel, variabilidad de tamaño, dolor, consistencia y adherencia a planos profundos. En cuanto al análisis ecográfico tendremos en cuenta: características de imagen: ecoestructura liquida, sólida o mixta, homogeneidad, presencia o ausencia de calcificación, morfología, tamaño real, localización y relaciones con estructuras anatomicas vecinas. El Doppler color es un aporte muy valioso para evaluar vascularización (1-6).

En cuanto a las clasificaciones de características de tumoración en tejidos blandos, si bien en la bibliografía consultada no se estipula alguna específica en particular, podríamos clasificar las lesiones dérmicas de la siguiente manera: a) Pseudotumor, b) Tumor Benigno, c) Tumor Maligno.

En cuanto al Pseudotumor incluye las siguientes lesiones: Variante anatómica, Ganglión-Quiste sinovial-Bursitis, Quiste de inclusión Epidermoide, Hematoma, Absceso, Cuerpo extraño, Adenopatía.

Entre los Tumores Benignos mencionamos: Lipoma subcutáneo e intramuscular, Miositis osificante, Tumor de vaina nerviosa, Tumor de vaina tendinosa: tales como el Tumor de Células Gigantes VT y Mal formación vascular: Hemangioma subcutáneo, Hemangioma intramuscular, Granulomas, Angioleiomioma, Tumor glómico, Mixoma intramuscular (2, 5, 7, 8).

En el caso de los Tumores Malignos, destacamos que las características ecográficas que permiten orientar el diagnóstico son su tamaño (lesión de Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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grandes dimensiones), de consistencia dura, adherencias a planos profundos, crecimiento más o menos rápido, de contorno irregular, ecoestructura heterogénea, con imágenes compatibles con necrosis y en general, hipervascularizados en el Doppler color (2, 7, 8).

Es necesario mencionar que en el presente trabajo el eje de análisis de las lesiones estuvo centrado en aquellas que asientan en la piel, no en el plano muscular; sin embargo, mencionamos algunas (como las bursitis y el Quiste de Baker) que pertenecen a planos más profundos (músculo-esquelético) pero que sin embargo constituyen una causa frecuente de consulta y están incluidas en las clasificaciones citadas, para lo cual es necesario hacer una referencia acerca de las mismas.

La piel podemos definirla como un órgano heterogéneo que incluye todos los tejidos excepto el hueso y el cartílago. Esta constituida por la epidermis, que deriva del ectodermo, la dermis y la hipodermis, que deriva del mesodermo (Fig. Nº 1).

Además, incluye los anexos cutáneos, que constituyen el aparato pilo sebáceo, las glándulas sudoríparas écrinas, las glándulas sudoríparas apócrinas y las uñas. Debemos recordar que la epidermis mide 300 micrones, por lo cual no es fácilmente distinguible ecográficamente con los transductores habitualmente utilizados para partes blandas (7.5 a 10 MHz, aunque en la actualidad existen transductores de entre 30-50 MHz, no disponibles en nuestro país), pero es posible distinguir algunos ecos que apoyan sobre la misma. A continuación se observa una capa ligeramente hipoecoica que es la dermis, que puede medir entre 1 y 4 mm aproximadamente, la cual varía en función del sector del cuerpo examinado. Se visualiza una interfase ecogénica correspondiente a la unión dermo-hipodérmica y finalmente, se observa un tejido de ecogenicidad variable, lo que ocurre de acuerdo al sector examinado y a las características anatómicas del individuo, correspondiente a la hipodermis (Fig. Nº 2) (1). De tal forma que es posible, con el equipamiento adecuado y la formación adecuada del operador, reconocer lesiones en las 3 capas de la piel, Epidermis, Dermis e Hipodermis. Entre las lesiones que asientan en la dermis, que se incluyen en la clasificación antes citada, es posible mencio-

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nar: Dermatofibroma, Pilomatrixoma, Tricofoliculoma y Quiste sebáceo. En tanto, las identificables en hipodermis son: Edema, Lipoma, Angiolipoma y Fibrolipoma, Procesos infecciosos, Hematomas, Granulomas y Cicatrices, Cuerpos extraños, procesos tumorales como los Sarcomas, Metástasis y otras. A pesar de que la visualización de la epidermis resulta dificultosa, podemos llegar a reconocer algunas lesiones, las cuales son: Quiste epidérmico, Verrugas y algunos Tumores (1, 3-5).

El propósito de este trabajo es el de estimular la exploración de la piel y los anexos con este método imagenológico que, como sabemos, es de fácil acceso y sobre todo de un costo adecuado a la realidad socio-económica de nuestra sociedad. Es menester mencionar que para la realización de esta ecografía es necesaria la aplicación de abundante cantidad de gel, de tal forma que puedan identificarse los diferentes estratos cutáneos.

Los pacientes examinados fueron aquellos que se atendieron en las Instalaciones del Hospital Centro de Salud Zenón Santillán (Fig. Nº 3) y centros ecográficos privados a quienes se les realizó una ecografía de piel, sin hacer hincapié en los planos musculares, con equipos Acuson Aspen®, Mindray Digi Prince DP8800® y Hewlett Packard® (Fig. 4), con sondas de 7.5-10 MHz.

Aplicación del ultrasonido en el estudio de lesiones de planos superficiales

ficaciones intraquísticas, pared gruesa (diagnóstico diferencial con quiste sebáceo calcificado) (Pseudotumor) (Fig. Nº 7).

Quiste sebáceo: formación quística, ovoide, contenido variables (anecoico o con finos ecos en función de la consistencia del liquido sebáceo) que puede modificarse con los procesos infecciosos. Es importante especificar localización y relación con estructuras vasculares (Pseudotumor) (Fig. Nº 8).

Quiste sinovial: formación quística, anecoica, paredes bien definidas, de forma redondeada u ovoide. Suele haber refuerzo acústico detectable, a no ser que sea muy pequeño. En algunos casos puede verse un cuello dirigiéndose a la articulación de origen. En los gangliones grandes suele haber pliegues o septos. Son una de las masas más frecuentes en las extremidades. El 70% se originan en la articulación escafo-semilunar, sobre la cara dorsal de la muñeca. En tanto, el 20% de los mismos se origina en cara volar de la muñeca, alrededor del tendón flexor radial del carpo o la arteria radial (Pseudotumor) (Fig. Nº 9).

Quiste de Baker: distensión excesiva de la bursa

coica, redondeada, extendida hasta unión dermohipodérmica, con ecos finos internos (Pseudotumor) (Fig. Nº5).

del músculo gastrocnemio medial y el semimembranoso. Se observa como una imagen quística, más o menos redondeada, cuyo contenido puede ser simple o con septos internos, de paredes gruesas e irregulares, por proliferación nodular de la sinovial y cuerpos libres. El cuello que se extiende entre el gastrocnemio y el semimembranoso le da un aspecto de pico característico. En algunos casos puede romperse y generan acúmulos variables de líquido en rodilla (Pseudotumor) (Fig. Nº 10).

Dermis: Dermatofibroma: imagen hipoecoica, fu-

Bursitis: son estructuras a manera de almohadi-

siforme, de contornos definidos, como consecuencia de una proliferación fibroblástica, consistencia elástica (Tumor benigno) (Fig. Nº 6).

llas. Es un saco lleno de fluido forrado por membrana sinovial con una capa capilar interior de fluido viscoso. Proporciona una suerte de cojinete entre los huesos, tendones y músculos alrededor de una articulación. Generalmente no son visibles por ecografía, pero pueden visualizarse cuando existe distensión de las mismas por la presencia de líquido. Existen en toda la economía articular del cuerpo. Las que principalmente se visualizan

A continuación mencionamos las características ecográficas de las lesiones, su localización y la clasificación a la cual pertenece:

Epidermis: Quiste epidérmico: formación ane-

Pilomatrixoma: es un nodulillo solido, con centro ecogénico calcificado, forma redondeada, localizado en zona de pelos (brazos) (Pseudotumor).

Tricofoliculoma: lesión redondeada, que asienta en cuero cabelludo, de aspecto quístico con calci-

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cuando están comprometidas son la bursa subacromial subdeltoidea, en patología del manguito rotador y la existente entre el gastrocnemio medial y el semimembranoso. Cuando está distendida en exceso forma el denominado Quiste de Baker. En el caso del hombro se observa como una formación anecoica fusiforme, con escasos ecos internos. En otros casos sólo se la visualiza como una lámina anecoica líquida entre el deltoides y el supraespinoso (Pseudotumor)(Fig. Nº 11).

Tumor de Células gigantes (de vaina sinovial): son la segunda causa más frecuente de tumores en mano. Son lesiones benignas. Suelen ser indoloros y de crecimiento lento y se desarrollan en la cara volar de los dedos. Son masas sólidas, homogéneas e hipoecoicas que están adyacentes al tendón y con frecuencia lo rodean parcialmente.

Sin embargo, al originarse de la vaina y no del tendón no se mueven junto a este. El Doppler de alta frecuencia detectará flujo sanguíneo interno ya que generalmente son lesiones vasculares (Fig. Nº 12).

Hipodermis: Edema: compromiso difuso del celular subcutaneo.

En este caso es posible observar: engrosamiento del diametro ántero-posterior en comparación con el lado contralateral. Aumento de ecogenicidad difusa, con la presencia de láminas líquidas correspondientes a linfaticos obstruidos. Es posible encontrar colecciones que se visualizan como imágenes an-hipoecoicas de forma irregular, con ecos finos dependiendo del tipo de contenido. En ocasiones pueden presentar una estructura de “islas” a consecuencia de la linfangiectasia severa (Fig. Nº 13).

Lipoma: formación sólida con predominancia de tejido graso, aunque puede modificarse debido a la presencia de tejido fibroso y estructuras vasculares, originando las variantes que conocemos que son los fibro-lipomas y angio-lipomas. Debemos tener en cuenta: • La presencia de cápsula • Tamaño de la lesión • Cercanía con otras estructuras, especialmente vasos.

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En general podemos observarlos como formaciones sólidas, de ecogenicidad similar a la del celular subcutáneo, es decir, apenas ecogénicos, con bordes que varían en su definición y que se relacionan particularmente con la presencia de una cápsula definida. En la evaluación con Doppler, cuando son lipomas de tejido graso, generalmente dan escasa señal. En el caso de los angiolipomas, estos presentan una vascularización marcada, de baja resistencia. En el caso de los fibrolipomas, presentan un aspecto nodular o pseudonodular, por las presencia de tractos fibrosos (Tumor benigno) (Fig. Nº 14).

Procesos infecciosos (abcesos): son colecciones complejas, puesto que presentan margenes irregulares y dimensiones poco precisas, contenido líquido no homogéneo, con interfases líquido-líquido (visualizandose imágenes de densidad líquida con diversa ecogenicidad, cuando existe pus y líquido sero-hemático) o bien interfase líquidogas (cuando existe gas y líquido purulento, que se observan como imágenes hiperecogénicas con sombra difusa posterior y líquido ecogénico). En la evaluación con Doppler se aprecia un aumento de vascularización periférica a la lesión (Pseudotumor) (Fig. Nº 15).

Hematomas: se presentan como imágenes an-hipoecoicas de márgenes irregulares; cuando son de reciente comienzo pueden tener un aspecto finamente ecogénico. No presentan señal Doppler en la evaluación y cambian su característica a medida que el tiempo transcurre; comienzan a visualizarse trazos ecogénicos correspondientes a la formacion del coágulo. Debe informarse: Ubicación, es decir en relación a la superficialidad de la lesión y/o el compromiso de planos profundos., Dimensiones, con medidas en los 3 planos y la Presencia de complicaciones, aludiendo a la visualización de septos, que se relacionará con el grado de organización del hematoma (Pseudotumor) (Fig. Nº 16).

Seromas: generalmente son más anecoicos que los hematomas, con un patrón o dibujo ecográfico con tendencia a ser laminares, con líquido más anecoico con respecto a los hematomas (Pseudotumor) (Fig. Nº 17).

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Granulomas: se trata de una reacción inflamatoria crónica secundaria a un elemento ajeno a las estructuras normales (Fig. Nº 18 A). Manifestaciones ecográficas: • Se observan como imágenes ecogénicas con sombra difusa (“sucia”) posterior, de diámetros variables, que puede correlacionarse con dolor y tumefacción de la zona.

• En algunos casos se observan como imágenes complejas, con componente quístico y sólido, con ecos finos internos.

• En la mayoría de los casos se correlacionan con dolor crónico punzante o urente y en algunos casos es palpable con tumoración.

Una de las variantes de los granulomas, el Farmacoma, la podemos reconocer como una imagen de contornos irregulares, mal definida, con sombra posterior, en el espesor del celular subcutáneo de la zona glútea (Fig. Nº 18.B) (Tumor Benigno).

Cuerpos extraños: En la mayoria de los casos tienen un origen post-traumático y pueden ser una fuente de dolor crónico, hinchazón y/o infección.

Con mayor frecuencia son restos de espinas o agujas, o trozos de madera. La tasa de identificacion es del 100% para cuerpos tan pequeños como de 1 x 4 mm aproximadamente. En la mayoría de los casos se observan como imágenes hiperecogénicas lineales, con sombra posterior o artefacto de reverberancia posterior, de acuerdo a su constitucion.

Ademas se observa una reacción inflamatoria perilesional aguda, que se cuantifica a traves del Doppler, que manifiesta una señal con “aliasing” o multiplicidad de colores. A veces puede observarse una aureola o halo hipoecoico circundante a la lesión que corresponde al proceso inflamatorio, que puede diferir en su grosor, de acuerdo a su grado de evaluación, es decir, grueso en los procesos agudos y más fino en los crónicos (Fig. 19).

Adenomegalias-adenopatías: es el compromiso ganglionar linfático, que es posible reconocer por ecografía, en especial con los transductores de alta resolución. Se los visualiza como formaciones sólidas, ovoides, a veces de bordes polilobulados, hipoecoicos con centro ecogénico, correspondiente

Aplicación del ultrasonido en el estudio de lesiones de planos superficiales

al hilio. Generalmente presentan un aumento de vascularización, que indica reactividad. En el caso de que exista un franco aumento de tamaño con poco cambio de su ecoestructura y ecogenicidad, podemos considerarlo una adenomegalia. En otros casos, a ésto se le suma una disminución de ecogenicidad, que podemos englobarla en el concepto de adenopatía (Pseudotumor) (Fig. Nº 20).

Cuando son patológicos pierden el centro ecogénico. Es necesario prestar una notable atención cuando existen antecedentes de neoplasias, por ejemplo. visualización de nódulos en tiroides, que están acompañados por adenopatías con un patrón ecográfico similar en la cadena ganglionar láterocervical, o lesiones mamarias con la consiguiente lesión en hueco axilar (Tumor Maligno) (Fig. Nº 21).

Fig. : Esquema de la piel con sus tres componentes

Fig. :

Corte ultrasonográfico longitudinal, en el cual observamos la epidermis, como una línea hiperecogénica, la dermis (entre ambos calipers) de característica hipoecogénica y la hipodermis francamente hipoecoica.

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Fig. :

Fig. :

Ecógrafo Hewlett Packard HX®, con sondas multifrecuencias. Uno de los equipos utilizados en la realizacion del trabajo.

Fig. :

En cara anterior de antebrazo se observa imagen nodulillar, sólida, hipoecoica, definida, ocupando la totalidad de dermis e hipodermis, correspondiente a Dermatofibroma

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Hospital Centro de Salud Zenon Santillan de San Miguel de Tucuman.

Fig. :

Formación an-hipoecoica, con ecos internos, redondeada, ubicada en epidermis, correspondiente a quiste epidérmico, localizado en superficie dorsal de dedo índice derecho.

Fig. :

En cuero cabelludo se observa imagen ovoide, impresiona quística, con contenido denso, refuerzo de pared posterior marcado, de consistencia dura, correspondiente a Tricofoliculoma.

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Aplicación del ultrasonido en el estudio de lesiones de planos superficiales

Fig. :

Fig. :

Fig. :

Imagen de aspecto quístico, móvil sobres planos subyacentes, localizada en ceja izquierda, contenido denso de aspecto graso, que correspondió a quiste sebáceo.

Imagen quística en topografía escafo-semilunar, correspondiente a quiste sinovial en una de sus localizaciones más frecuentes

Se observa imagen anecoica fusiforme con extremidad en forma de “pico”, con multiples ecos internos, correspondiente a la distensión de la bursa del gastrocnemio medial-semimembranoso, esquematizada a la derecha, lo que conocemos como Quiste de Baker.

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Fig. :

Imagen hipoecoica fusiforme, con ecos difusos, correspondiente a líquido coleccionado en bursa subacromial subdeltoidea, cormpatible con Bursitis leve a moderada.

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Fig. :

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Imagen hipoecoica, de bordes apenas defindos, no homogénea, ubicada en dorso de mano derecha, suprayacente a tendondes extensores.

Fig. : 2 formas de presentacion de Celulitis. A la izquierda observamos un área del celular subcutáneo, con aumento de ecogenicidad, con sombra posterior difusa y grosor poco definidos, con vasos congestivos con señal Doppler positiva. A la derecha observamos una imagen “En tempano de Hielo” correspondiente al tejido celular separado por vasos linfáticos dilatados hipoecoicos (linfangiectasia severa).

Fig. : Paciente con gran lipoma subcutáneo, que se observa en la ecografía como imagen ecogénica compresible, que modifica levemente su forma, cercana a vasos hipodérmicos. Tumor benigno.

Fig. : A la derecha se observa paciente con cicatriz supraumbilical, con una formación abscedada, con la consiguiente correlación ecográfica hacia la izquierda, en la cual se observa disrupción de planos musculo aponeuróticos, con trayecto fistuloso, cuyo contenido es hipoecoico, heterogéneo, denso con micro-partículas ecogénicas, correspondientes a líquido purulento, con una marcada vascularización periférica y con una eventración de gran tamaño asociada.

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Fig. : Gran imagen ubicada en hipodermis y proyectándose a tejidos profundos, a nivel de cara anterior, de contenido líquido heterogéneo, que resultó ser una colección sero-hemato-purulenta.

Fig. :

Fig. : a-b

Imagen en la cual se observa una colección de aspecto sero-hemática, con ecos internos, en celular subcutáneo, con engrosamiento del mismo y aumento de su ecogenicidad. Se observa además lesión de planos musculares subyacentes (desgarro).

18.A: Ecografía realizada a una paciente con antecedente quirúrgico que refería dolor en cicatriz de hipogastrio. Se visualiza, en hipodermis, una imagen hipoecoica heterogénea irregular de aspecto líquido que contenía formaciones hiperecogénicas lineales con trama, que correspondieron a hilos de sutura remanentes.

18.B: En región glútea izquierda, se observa imagen ecomixta, no homogénea, con áreas ecogénicas e hipoecoicas y con sombra sónica posterior difusa (“sucia”) de aparición posterior a inyección intramuscular, correspondiente a un Farmacoma.

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Fig. : En unión interfalángica distal de 1º dedo izquierdo, se observa imagen hiperecogénica lineal con halo hipoecoico perilesional (infiltrado inflamatorio), correspondiente a fragmento de espina. Nótese la proximidad a vasos locorregionales

Fig. : En cadena látero-cervical derecha se observa una imagen hipoecoica ovoide, polilobulada, con centro ecogénico y vascularización central, correspondiente a adenomegalia (Pseudotumor).

Fig. :

Paciente de sexo femenino con una ecografía mamaria en la que se observa un nódulo hipoecoico con compromiso ductal, de bordes poco definidos y espiculados (imagen a la derecha) que correspondió a un estadio mamográfico-ecográfico BIRADS 5. En la exploración del hueco axilar se observa una adenomegalia de características ecográficas similares al nódulo mamario, con marcada vascularización central y periférica con pérdida del centro ecogénico hiliar (Tumor Maligno).

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Conclusión

Bibliografia

Asi es que consideramos al metodo de suma utilidad para orientar el diagnóstico, puesto que al que poseer una gran especifidad, facilita la tarea del médico. Es necesario mencionar que las imágenes pre sentadas tuvieron un diagnóstico anátomo-patológico. Asimismo, en pos del paciente, deberian instrumentarse los medios necesarios para la adquisicion de sondas de mayor frecuencia para que de tal modo, podamos ahondar más en la aproximación diagnóstica, reduciendo el intervencionismo. El presente trabajo pretende que el médico generalista y especialista, conozcan los alcances del metodo y sobre todo, lograr la capacitacion del medico ecografista, a través de la Formación Médica contínua, con el fin último que guía nuestra especialidad y profesión, que es el mejoramiento de la calidad de vida de nuestros pacientes

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Hospital Centro de Salud Zenón Santillán. San Miguel de Tucumán mail de contacto: diegosebastiancastro@gmail.com

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Revisión iconográfica

Evaluación ecográfica del nódulo de tiroides Batallés S. M. Abstract

Resumen

The prevalence of thyroid nodules is high, especially due to the use of high-resolution ultrasound which can detect nodules up to 2mm in size.

Several sonographics features have been described as potentially malignant nodule predictors. Although the association with cancer is stronger in some of these variables, there is still enough overlap between them in order to avoid the confirmation through fine needle aspiration citology.

La prevalencia de los nódulos tiroideos es muy alta, debido especialmente al empleo de ecógrafos de alta resolución que permiten detectar nódulos de hasta 2mm de diámetro.

Se han descrito varias características ecográficas del nódulo como potenciales predoctoras de malignidad. Aunque la asociación con cáncer es más fuerte en algunas de esas variables, aún sigue habiendo la suficiente superposición entre ellas como para evitar la confirmación citológica a través de la punción-aspiración con aguja fina.

Key words: Thyroid - Ultrasound - Neoplasm - Biopsy

Palabras clave: Tiroides – Ecografía – Neoplasia - Biopsia

Introducción La ecografía de alta resolución es el método de imágenes de primera línea para detectar nódulos en la glándula tiroides (1,2).

Los ecógrafos de gran resolución espacial con que contamos hoy en día, sumado a la localización superficial de la glándula en el cuello, hacen posible la detección de lesiones de hasta 2mm de diámetro (3).

La prevalencia de nódulos tiroideos no palpables, hallados ecográficamente en estudios vasculares carotídeos o exámenes solicitados por hipo o hipertiroidismo, en especial en pacientes mayores de 60 años es del 50-60% (4) Aunque la patología nodular es frecuente, en especial en la mujer (5), el cáncer tiroideo es raro, representando menos del 5% de la totalidad de los nódulos hallados en la glándula (6,7). Por lo tanto, el desafío es detectar aquellos nódulos con mayores probabilidades de ser malignos, que requerirán una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) para confirmar o sugerir el diagnóstico de malignidad y de esta manera, realizar un diagnóstico y tratamiento precoces.

El objetivo del presente artículo es describir las variables ecográficas del nódulo tiroideo, haciendo énfasis en aquellas que se asocian a lesiones de estirpe maligna.

Características ecográficas del nódulo tiroideo La mayoría de los nódulos tiroideos benignos corresponden a nódulos hiperplásicos, adenomas, adenomas con degeneración quística, quistes coloideos o hemorrágicos e infrecuentemente a quistes verdaderos. Ellos deben ser diferenciados de los nódulos malignos correspondientes a (en orden de frecuencia) carcinoma papilar, folicular, de células de Hürthle, medular, anaplásico, linfoma tiroideo y metástasis (provenientes de tumores primarios de melanoma, mama, pulmón o células renales) (8) Aunque ciertas características ecográficas pueden estar asociadas a tumores malignos, la PAAF continúa siendo el gold standard para el diagnóstico (1,2) Durante la última década, se han publicado numerosos estudios que han evaluado las características del nódulo tiroideo más frecuentemente asociadas a malignidad. La dificultad estriba en que estos estudios generalmente no son rigurosos desde el punto de vista metodológico y no evalúan de la misma manera las distintas variables ecográficas.

Sumado a ello, el equipamiento empleado no es uniforme, utilizándose en algunos estudios transductores de 7MHz y en otros transductores de mayores frecuencias (12-14 MHz), con la consecuente diferencia en la capacidad de discriminación espa-

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cial de los mismos. El resultado es la gran variabilidad de conclusiones entre los estudios disponibles.

Estamos de acuerdo en definir al nódulo tiroideo como aquella área o áreas de la glándula de ecogenicidad diferente al resto del parénquima tiroideo (9) Aunque casi ninguno de los criterios ecográficos considerados aisladamente resulta patognomónico para predecir la benignidad o malignidad de un nódulo, cuando se utilizan en conjunción presentan un alto valor predictivo para el diagnóstico diferencial (6). Por ello, es de suma importancia investigar y describir de la manera más completa posible las variables del nódulo, tanto en modo B, en el Doppler color y en el AngioPower.

Las variables ecográficas a evaluar en el nódulo de tiroides son:

Evaluación ecográfica del nódulo de tiroides

por tiroiditis de Hashimoto y es más heterogénea de manera difusa, haciendo más dificultosa la evaluación de la ecogenicidad del nódulo • Dos tercios de los nódulos presentan más del 25% de su estructura de naturaleza quística (13).

Por lo tanto, más del 50% de los nódulos muestran algo de componente quístico en su estructura y la clasificación de ecogenicidad debe hacerse por el componente sólido del nódulo. Ese componente sólido en ocasiones se expresa como nódulo mural avascular e isoecoico dentro de un gran nódulo quístico. Esos nódulos murales representan coágulos secundarios a hemorragia intraquística.

Ecogenicidad Esta característica se refiere al aspecto del nódulo comparado con el parénquima tiroideo normal. La tiroides normal es homogéneamente hiperecoica respecto a la ecogenicidad de los músculos peritiroideos.

Un nódulo generalmente es caracterizado como –hipo, -iso o –hiperecoico, si es de menor, igual o mayor ecogenicidad respecto al tejido tiroideo adyacente.

El nódulo isoecoico es el de más difícil identificación y el que puede pasar desapercibido a los ojos del operador apresurado. En ocasiones, la presencia de un halo hipoecoico periférico (Figura 1) o la vascularización periférica al Doppler color (Figura 2) del área sospechosa permiten su pesquisa.

Clásicamente, la lesión hiperecoica es considerada sinónimo de benigna, pero cerca del 1- 4% de los nódulos hiperecoicos pueden ser malignos (10).

Generalmente, el nódulo maligno es sólido e hipoecoico, pero más del 30% de los nódulos hiperplásicos benignos también pueden serlo. De cualquier manera, las lesiones sólidas predominantemente hipoecoicas llegan a tener una especificidad del 94% para malignidad (11,12).

La ecogenicidad del nódulo como característica es importante en 2 situaciones: • Cuando la tiroides extranodular está afectada

Fig. :

Nódulo isoecoico en el lóbulo derecho. La presencia del fino halo hipoecoico periférico ayuda a delimitar el nódulo del parénquima circundante.

Fig. :

Nódulo isoecoico en el lóbulo derecho. La vascularización periférica en el Doppler Color ayuda a delimitar el nódulo del parénquima circundante.

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Calcificaciones Están presentes hasta en el 30% de los nódulos y pueden dividirse en: • Microcalcificaciones: focos ecogénicos puntiformes menores a los 2mm de diámetro, con o sin sombra acústica posterior. En ocasiones pueden manifestarse sólo como una fina sombra acústica.

La importancia de las mismas radica en su alta asociación (85-90%) con el carcinoma papilar (correspondiendo a la calcificación de los cuerpos de psammoma).

A pesar de su alta asociación a neoplasias malignas, la sensibilidad y especificidad globales muestran un rango de 35 a 72% y 71 a 94% (14,15).

Pueden estar presentes en los carcinomas medulares, a veces coexistiendo con macrocalcificaciones (población mixta de calcificaciones) (Figura 3), traduciendo un fenómeno de fibrosis reactiva y calcificación de los depósitos de amiloide (16, 17).

Es necesario distinguir las macrocalcificaciones del material coloideo denso, altamente asociado a nódulos benignos, que suele manifestarse como puntos hiperecogénicos, pero con un efecto de reverberación posterior causado por la refracción del sonido en condensaciones proteicas de dicho coloide, que muestra el signo típico “en cola de cometa” (Figura 4).

• Macrocalcificaciones / calcificaciones tipo “coarse”: Son mayores a los 2mm de diámetro y causan sombra sónica posterior. Pueden estar presentes tanto en nódulos benignos como malignos y se trata de calcificaciones distróficas asociadas a áreas de fibrosis y necrosis tisular (Figura 5).

Son muy frecuentes en aquellos nódulos benignos que forman parte de un bocio multinodular.

Las calcificaciones tipo coarse se asocian al carcinoma medular y corresponden a la calcificación de áreas de depósito de amiloide (18).

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Fig. :

Nódulo hipoecoico de límites poco netos en el que se observa población mixta de calcificaciones (micro y macrocalcificaciones). Carcinoma medular.

Fig. :

Quistes coloideos con el típico artefacto en “cola de cometa”.

Fig. :

Nódulo sólido con degeneración quística interna y calcificaciones groseras.

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• Calcificaciones “en cáscara de huevo”: Estructuras curvilíneas hiperecogénicas que rodean al nódulo y que abarcan 120° o más de su circunferencia (6, 19).

Si esta calcificación circunferencial muestra un aspecto anular continuo y sin interrupciones, puede ser considerada sinónimo de benignidad (Figura 6), pero se ha demostrado su asociación a nódulos malignos especialmente cuando dicha circunferencia se vuelve discontinua y fragmentada (20,15) (Figuras 7 A y 7B).

Fig. : a-b

Evaluación ecográfica del nódulo de tiroides

Fig. :

Nódulo con calcificación “en cáscara de huevo” completa y regular. Asociada a nódulo benigno.

7 A. Nódulo con calcificación periférica parcial. Asociada a neoplasias malignas.

En el Doppler Color muestra vascularización periférica e interna.

7 B. Nódulo con calcificación periférica parcial, con interrupciones. Asociada a neoplasias malignas.

Márgenes - Presencia de Halo Periférico Los márgenes de los nódulos tiroideos pueden ser regulares / bien definidos o irregulares / difusos, en ocasiones con aspecto microlobulado.

Mientras que las hiperplasias nodulares y los adenomas suelen mostrar bordes netos, sin invasión a estructuras vecinas, los nódulos malignos que invaden el tejido tiroideo en el que asientan tienen márgenes irregulares (sensibilidad media del 55%) (21).

Pero, los contornos regulares no garantizan la benignidad en el 100% de los casos puesto que pueden existir lesiones malignas con bordes netos (Figura 8) y entre el 15 y el 59% de los nódulos benignos pueden tener márgenes mal definidos y contornos microlobulados (9, 11,12) (Figura 9).

Las lesiones benignas presentan a menudo un anillo o halo hipoecoico circunferencial que muchas veces permite destacar el nódulo del parén-

quima normal vecino. En el caso de las hiperplasias nodulares este halo representa una “pseudocápsula” de tejido fibroso y conjuntivo por compresión del parénquima tiroideo vecino y por la presencia de delgados vasos periféricos y edema perilesional; pero en el caso de los adenomas se trata de una verdadera cápsula que rodea al nódulo sumado al fenómeno inflamatorio perinodular (22).

Las neoplasias pueden mostrar un halo parcial o ausente (23) y márgenes borrosos o mal definidos; en estos casos la asociación con nódulos malignos ha sido mayor (18,24).

Debe ser evaluada la fijación del nódulo a las estructuras circundantes ya que esta característica sugiere invasión maligna (25).

Es de destacar que la variabilidad interobservador de esta característica es muy alta y por ello los reRev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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

sultados de las distintas investigaciones suelen ser disímiles (26).

Fig. :

Nódulo sólido, con márgenes netos, acentuadamente hipoecoico, con vascularización periférica. A pesar de poseer sus márgenes netos, llama la atención la acentuada hipoecogenicidad que torna al nódulo sospechoso

Fig. :

Nódulo sólido que, a pesar de ser microlobulado en sus contornos, es iso/hiperecoico, con halo hipoecoico periférico.

Forma del Nódulo La forma del nódulo tiene un significado pronóstico: diversos estudios han hallado que los nódulos con una forma más esférica muestran mayor incidencia de malignidad (22), mientras que otros estudios defienden que los nódulos más altos que anchos son más propensos a albergar células malignas en su interior (27).

La forma irregular del nódulo se ha asociado a nódulos malignos (23).

Naturaleza del Nódulo Muchos nódulos tiroideos son quísticos o tienen componentes quísticos u ocurren en el contexto de un bocio multinodular.

Los nódulos malignos aparecen más frecuentemente como de naturaleza sólida (23).

Los nódulos puramente quísticos son muy improbables que contengan células malignas, como también es muy poco probable que las contengan los nódulos con aspecto espongiforme (que ocurren por una agregación de múltiples áreas nodulares microquísticas, que componen más de 50% de su volumen) (16, 25,28) (Figuras 10 A y 10 B).

Los nódulos quísticos representan aproximadamente el 20% de todos los nódulos tiroideos (7).

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Los puramente quísticos son casi sinónimos de benignidad, pero el 15% de los nódulos quísticos puede corresponder a necrosis quística en carcinomas papilares y el 30% a adenomas con degeneración hemorrágica (29). Es por ello fundamental evaluar la vascularización de los tabiques internos y de las papilas internas, presentes en los nódulos quísticos, ya que la presencia de circulación en dichas estructuras puede hacernos sospechar la presencia de una neoplasia maligna con necrosis quística (Figuras 11 A a D).

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Fig. : a b 10 A. Nódulo de aspecto espongiforme, con vascularización periférica y algunos tractos vasculares internos en el Doppler Color.

10 B. Otro ejemplo de nódulo de aspecto espongiforme.

Fig. : a b c d e

11 A. Nódulo líquido con septo / tabique interno. Modo B. 11 B. El mismo nódulo anterior no muestra vascularización al Doppler Color en el septo interno.

11 C. Nódulo líquido con papila interna excéntrica. No muestra vascularización de la papila con el Doppler Color.

11 D. Nódulo líquido con gran papila interna, la cual muestra intensa vascularización con el Doppler Color. Nódulo sospechoso.

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Vascularización del Nódulo El patrón de vascularización del nódulo puede correlacionarse con la probabilidad de malignidad.

Chammas y col. (30) clasificaron a los nódulos tiroideos en 5 categorías, de acuerdo a su vascularización al Doppler Color y AngioPower: • Tipo I: Ausencia de flujo en el nódulo • Tipo 2: Flujo perinodular exclusivo (Figura 12) • Tipo 3: Flujo perinodular periférico de igual jerarquía o mayor que el central (Figura 13) • Tipo 4: Flujo central predominante (Figura 14) • Tipo 5: Flujo central exclusivo Los nódulos tipo 4 y 5 son los más relacionados con nódulos malignos (21).

Se ha puesto interés en los valores de Indice de Resistencia (IR) e Indice de Pulsatilidad (IP) de las arterias intranodulares, ya que existiría alta resistencia de los vasos por vascularización irregular en los nódulos malignos (secundaria a estenosis, oclusiones, aneurismas, microfístulas arterio-venosas (31).

A pesar de que valores mayores a 0.75 para el IR y 1.2 para el IP se han asociado a nódulos malignos, hay discrepancia en estos valores por la alta superposición que existe entre patología benigna y maligna.

Es patognomónico en las neoplasias de estirpe folicular el patrón de vascularización “en rueda de carro” (Figura 15) (32).

En general, el aumento de la vascularización de un nódulo tiroideo es sugestivo de malignidad, pero no debe considerarse una característica patognomónica.

Fig. :

Nódulo hipoecoico sólido, contornos netos, con vascularización interna al Doppler Color (izquierda) y AngioPower (derecha).

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Fig. :

Nódulo sólido isoecoico con vascularización periférica escasa en el AngioPower (izquierda) y Doppler Color (derecha).

Fig. :

Nódulo sólido, heterogéneo, con vascularización periférica e interna al Doppler Color.

Fig. :

Vascularización del nódulo en “rueda de carro”, asociada a neoplasias de estirpe folicular. AngioPower.

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Evaluación ecográfica del nódulo de tiroides

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Elastografía La elastografía utiliza el ultrasonido para medir la consistencia, rigidez o dureza del nódulo. Cuantifica la distorsión o el grado de deformación que ocurre cuando el mismo es sometido a presión externa.

La elasticidad puede evaluarse calculando el grado de distorsión del haz ultrasónico. Cuanto mayor es la dureza del nódulo o menor su elasticidad, existen mayores posibilidades de tratarse de un nódulo maligno.

Varios estudios han investigado su papel en la predicción de malignidad del nódulo tiroideo. Se han reportado valores de sensibilidad y especificidad que oscilan entre 82% a 100% y 81% a 97%, respectivamente (14, 33, 34).

La técnica tiene limitaciones en lesiones con calcificaciones groseras, con componente quístico importante y en la diferenciación de lesiones foliculares (benignas vs. malignas) (14,34).

Actualmente, el empleo de esta técnica es controvertido, carece de medidas estandarizadas para su uso generalizado y requiere validaciones prospectivas (Figuras 16 A-E).

Fig. : a b c d e

16 A. Nódulo sólido, hipoecoico, con pequeñas microcalcificaciones, bordes netos, que en la evaluación con Elastografía muestra un mapa de colores que indica gran componente inelástico del nódulo, sugestivo de neoplasia maligna.

16 B. El estudio anátomo-patológico de la pieza quirúrgica confirmó la presencia de carcinoma papilar.

16 C. Nódulo sólido con componente quístico interno, con marcada vascularización interna al Doppler Color.

16 D. La evaluación con Elastografía muestra un mapa de colores que indica gran componente inelástico del nódulo, sugestivo de neoplasia maligna.

16 E. El estudio anátomo-patológico de la pieza quirúrgica descartó la presencia de carcinoma papilar (se trató de un nódulo hiperplásico adenomatoso).

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Evaluación ecográfica del nódulo de tiroides

Tamaño del Nódulo El tamaño del nódulo no es un factor predictor de malignidad (21).

El riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos palpables es aproximadamente un 10% y varios estudios sugieren una incidencia similar de malignidad en los nódulos menores de 1 cm.(7,35).

De los nódulos malignos que se hallan en la tiroides, entre el 5 y el 24% son microcarcinomas (MCT) (36), es decir cánceres menores al centímetro de diámetro (Figuras 17 A y B).

La pregunta que se plantea es: ¿cuáles micronódulos deben ser tratados quirúrgicamente y cuáles solo controlados?. La American Thyroid Association

Fig. : a-b

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(ATA) recomienda PAAF de los nódulos subcentimétricos si hay un alto riesgo de malignidad (historia familiar de cáncer de tiroides, de radiación externa, nódulos ávidos por la 18 Flúor-DesoxiGlucosa en la Tomografía por Emisión de Postirones (PET) o si se detectan ganglios cervicales sospechosos, en cuyo caso la PAAF debe realizarse también en los mismos (1).

Debe considerarse que un cambio de tamaño en el control evolutivo ecográfico del nódulo es significativo si existe una variación de tamaño superior al 20%, siempre que esta variación sea mayor a 2 mm. Otro criterio considera un crecimiento de 15% en el volumen (37).

17 A y B. Dos ejemplos de micromódulos tiroideos (menores al centímetro de diámetro), hipoecoicos, con vascularización interna al Doppler Color y Angiopower respectivamente, que resultaron ser microcarcinomas papilares.

Adenopatías Cervicales La presencia de metástasis en los ganglios cervicales es el más importante signo de neoplasia tiroidea avanzada y ocurre en el 15-20% de los cánceres tiroideos, principalmente en el papilar y medular (6), comprometiendo generalmente las cadenas yúgulocarotídeas medias e inferiores.

Es por eso que el examen de los ganglios del cuello debe ser rutinario, en especial en aquellos pacientes con nódulos tiroideos sospechosos (Figura 18 A).

En ocasiones, la adenopatía puede ser la primera Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

manifestación de la neoplasia tiroidea y no es infrecuente que microcarcinomas puedan debutar de esta manera (38).

Los ganglios metastáticos se presentan con forma redondeada, aumentados de tamaño, con ausencia de hilio ganglionar, de contornos irregulares y con vascularización intraganglionar; pueden mostrar degeneración quística o macrocalcificaciones (39) (Figuras 18 B y C)

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Evaluación ecográfica del nódulo de tiroides

Fig. : a b c d 18 A. Ganglio cervical ecográficamente normal. Forma alargada, homogéneo, con patrón de vascularización hiliar.

18 B y C. Ganglio cervical ecográficamente sospechoso (a pesar de conservar su forma ovalada, se muestra heterogéneo y con microcalcificaciones). Acompaña a nódulo tiroideo sólido, hipoecoico, con microcalcificaciones internas y marcada vascularización interna en el Doppler Color.

Nódulo maligno con metástasis cervical al momento del diagnóstico.

La tiroides multinodular El riesgo de malignidad es similar en pacientes con nódulos múltiples, comparados con aquellos que presentan nódulo único (40).

En los pacientes con más de un nódulo, de tamaño mayor al centímetro, debe realizarse PAAF a aquel nódulo que más sospechoso resulte desde el punto de vista ecográfico en lugar de elegir al de mayor tamaño (1).

Si existen numerosos varios nódulos mayores al centímetro de diámetro y ninguno de ellos es sospechoso ecográficamente, entónces se punzará el de mayor tamaño y se realizará seguimiento ecográfico en los de menor tamaño (1) (Figura 19).

Fig. :

Nódulo hipoecoico de bordes difusos, que asienta en el seno de un bocio multinodular (nódulos sólidos iso/hiperecoicos que lo rodean), con vascularización alterada en el Doppler Color.

Protocolo de manejo del nódulo tiroideo En el año 2009, la ATA publicó su guía de manejo de pacientes con nódulos y cáncer diferenciado de tiroides (1).

En dicha guía se sugiere que debe dosarse el nivel de Tirotrofina (TSH) sérica como parte inicial de la evaluación del paciente al cual se le descubre un nódulo de tiroides mayor al centímetro de diá

metro. Si la TSH sérica es inferior a la normal, debería realizarse un centellograma tiroideo con Tecnecio pertecnectato o con Yodo 123 (no disponible en nuestro país).

La ecografía de tiroides, con o sin PAAF, debe realizarse en todos los pacientes con nivel sérico de TSH normal o alto (que se asocia con un mayor Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Evaluación ecográfica del nódulo de tiroides

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riesgo de malignidad del nódulo (41), o en el nódulo tiroideo hallado incidentalmente en estudios de Tomografía Computada (TC) o Resonancia Magnética (RM) o áreas de mayor actividad metabólica en la glándula en la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).

Punción aspiración con aguja fina (paaf) La PAAF es un procedimiento simple, ampliamente disponible, fácil de realizar, preciso (más del 90% de exactitud diagnóstica), costo-efectivo y considerado como parte esencial de la investigación inicial de un nódulo tiroideo (1).

Las complicaciones agudas son raras y no hay reportes de implantación cutánea de células malignas al realizar una PAAF. Sin embargo, el éxito del procedimiento depende de la habilidad del operador, pero mucho también de la experiencia del citopatólogo.

La PAAF tiene una tasa de falsos negativos entre

Tab :

el 1 y 11% y una tasa de falsos positivos que oscila entre el 0% y el 7% (42).

Uno de los resultados no deseados de la PAAF es el que informa que la muestra obtenida es “no-diagnóstica”. La tasa de resultados no-diagnósticos es variable de acuerdo a la experiencia de los centros, pero el valor de 15% es el límite máximo aceptable recomendado por las guías de la Papanicolaou Society (43) En general, las indicaciones de la PAAF guiada por ecografía son (Tabla 1):

Indicaciones de la PAAF guiada por ecografía -Modificadas de ()-

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Evaluación ecográfica del nódulo de tiroides

Para recordar

Conclusiones

Criterios ecográficos de benignidad del nódulo tiroideo • Contornos regulares • Límites netos • Nódulo iso o hiperecogénico • Halo hipoecoico • Flujo perinodular (tipo II) o sin vascularización • Nódulo anecoico, áreas quísticas • Artefactos en “cola de cometa” • Macrocalcificaciones

La ecografía es una herramienta de mucha utilidad en la evaluación de los nódulos tiroideos. Ciertas características ecográficas pueden orientador a identificar a aquellos con mayor riesgo de malignidad, incluyendo hipoecogenicidad, aumento de la vascularidad, microcalcificaciones, márgenes irregulares y ausencia de halo periférico.

Estas características por sí solas no tienen la sensibilidad o especificidad para diagnosticar cáncer de tiroides; por ello, la PAAF continua siendo el procedimiento de elección para el diagnóstico. Sin embargo, la apariencia ecográfica del nódulo puede sugerir cuál debe someterse a examen citológico, en especial cuando el nódulo es pequeño o cuando existen múltiples nódulos.

Criterios ecográficos de malignidad del nódulo tiroideo • Nódulo hipoecoico • Contornos irregulares • Límites imprecisos • Ausencia de halo • Nódulos más altos que anchos • Microcalcificaciones • Flujo intranodular (tipo III) Neoplasia avanzada: • Invasión de estructuras anatómicas adyacentes • Adenopatías cervicales

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Evaluación ecográfica del nódulo de tiroides

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Batallés S. M.

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Agradecimientos Al Dr. José Luis Novelli (Presidente de la Fundación “Dr. José Luis Novelli”) de Rosario y al Dr. Norberto Sánchez ( Jefe de los servicios de Ecografía del Sanatorio Parque, Sanatorio de Niños y Diagnóstico Médico Oroño de Rosario) por facilitar a la autora algunas de las imágenes que ilustran el presente trabajo.

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Instituto Cardiovascular de Rosario Fundación “Dr. J. R. Villavicencio” e-mail de contacto: batalless@icronline.com Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Revisión de caso

Enfermedad de Erdheim-Chester Retroperitoneal Raichholz G, Rouviere O. Abstract

Resumen

Erdhein-Chester disease is a rare form of Non-Langerhans cell Histiocytosis, of unknown etiology, characterized by infiltration of the bones, heart, lungs, kidney, retroperitoneum and other tissues by lipid-laden histiocytes and multinucleated Touton giant cells.

Usually occurring in middle-age patients, manifestations range from a focal asymptomatic process to fatal systemic disease. Retroperitoneal involvement may occur in isolation or as a component of disseminated disease. When present, histiocytic infiltrates retroperitoneum may invade adjacent organs such as the kidney, pancreas, or adrenal gland. The purpose of this report is to present two cases of Erdheim-Chester disease of the retroperitoneum, and to make a brief literature review.

La enfermedad de Erdheim-Chester es una forma rara de Histiocitocis No Langerhans, de etiología desconocida, caracterizada por la infiltración ósea, cardiaca, pulmonar, renal, retroperitoneal y de otros tejidos por histiocitos cargados de lípidos y células gigantes multinucleadas de Touton. Usualmente ocurre en individuos de edad media, y las manifestaciones varían de un proceso focal asintomático a una enfermedad sistémica fatal. La afectación retroperitoneal puede ocurrir en forma aislada o como componente de una enfermedad diseminada. Cuando está presente, el infiltrado histiocítico retroperitoneal puede invadir órganos adyacentes como los riñones, páncreas o las glándulas adrenales. El propósito de este trabajo es presentar dos casos de enfermedad de Erdheim-Chester de localización retroperitoneal, realizando simultáneamente una revisión bibliográfica de esta entidad.

Key words: Erdheim-Chester. Retroperitoneum.

Palabras claves: enfermedad de Erdheim-Chester. Retroperitoneo.

Introducción

Presentacion de casos

La enfermedad de Erdheim-Chester es una forma rara de Histiocitosis de células No Langerhans de etiología desconocida que afecta múltiples órganos.

Predomina en individuos de edad, media sin predilección alguna por el sexo.

Se trata de un proceso sistémico caracterizado por una afección ósea predominante pero que, entre otras, se han reportado manifestaciones urinarias (1-2), endocrinológicas , oftalmológicas, cardiovasculares, neurológicas y pulmonares (3).

Aunque el diagnostico definitivo precisa por lo general un estudio anatomopatológico, los hallazgos imagenológicos son cuasi-patognomónicos.

El objetivo de este trabajo es presentar dos casos de enfermedad de Erdheim-Chester de localización retroperitoneal, uno de ellos como manifestación inicial de la enfermedad, y otro una enfermedad de larga evolución donde la afectación retroperitoneal domina el cuadro clínico desde hace 1 año.

Primer Caso: Paciente de sexo masculino, de 25 años de edad, que acudió a la consulta por dolores lumbares derechos de 5 días de evolución. Una ecografía renal realizada en su ciudad de origen (no disponible), fue considerada como normal. Debido a la persistencia de los dolores el paciente consulta en el servicio de urgencia del hospital, donde se solicitan exámenes de laboratorio y una tomografía computada (TC) abdomino-pelviana. Los exámenes de laboratorio no revelaron anomalías significativas.

La TC puso en evidencia (Figura 1 a y b) cambios en la densidad del tejido graso perirrenal con afectación bilateral. Ante los hallazgos tomográficos característicos, y la ausencia de antecedentes particulares del paciente una enfermedad de Erdhein-Chester se planteó como principal hipótesis diagnóstica, la cual fue confirmada por una biopsia guiada bajo tomografía computada (Figura 1c).

Segundo Caso: Paciente de sexo femenino de 65 años de edad portadora de una enfermedad de Erdehien-Chester de 15 años de evolución de localización ósea inicial. El seguimiento habitual es

Enfermedad de Erdheim-Chester Retroperitoneal

Raichholz G, Rouviere O.

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marcado actualmente por una agravación de la función renal. Se realizan una ecografía y tomografía computada (Figura 2 a,b y c) de control. Los estudios radiológicos mostraron un importante infiltrado heterogéneo del espacio graso perirrenal invadiendo el seno, las arterias renales y el espacio peri-ureteral bilateral.

Fig. : a b A y B: TC Multicorte con inyección de contraste ev en corte axial de 5 mm de espesor y en fase arterial temprana que pone en evidencia la c presencia de un tejido sólido, en pseudoanillo, rodeando en forma prácticamente total a ambos riñones, ocupando el espacio graso perirenal.

C: Imagen histológica (tinción hematoxilina-eosina) resultado de la punción biopsia percutánea del tejido perirenal, que muestra un sustrato anatomopatológico de infiltración de los tejidos por células gigantes multinucleadas (células de Touton) e histiocitos cargados de lípidos, correspondiente a un infiltrado inflamatorio xantogranulomatoso. Los histiocitos y macrófagos de las lesiones de la enfermedad de Erdheim-Chester no poseen un núcleo indentado ni gránulos de Birbeck en el citoplasma lo que permite diferenciarla de la Histiocitosis.

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Enfermedad de Erdheim-Chester Retroperitoneal

Fig. : a b c A: Ecografía de alta resolución sobre el riñón derecho en corte longitudinal, que demuestra la presencia de un aumento del espesor del plano graso perirenal, hiperecogénico, con indentaciones o lobulaciones del borde renal y con invasión del seno renal.

B: TC Multicorte con inyección de contraste ev en corte axial de 5 mm de espesor y en fase excretora, que pone en evidencia la presencia de un tejido sólido irregular y algo heterogéneo, que compromete a la grasa perirenal e infiltra de manera agresiva e importante a los senos renales, con compresión y deformidad del sistema excretor e invasión del plano arterial, existiendo una acentuada disminución del espesor parenquimatoso renal.

C: TC Multicorte con inyección de contraste ev en reconstrucción coronal de 5 mm de espesor y en fase excretora, que muestra el importante efecto infiltrante de la lesión sólida de la Enfermedad de Erdheim sobre la totalidad de los riñones en este caso.

Discusión En 1930 Chester (4) describió una forma particular de lipogranulomatosis en dos pacientes que presentaban lesiones óseas esclerosantes con tendencia a la simetría. En 1972 Jaffe (5) estudia otro caso similar y acuña el epónimo de enfermedad de Erdheim-Chester. Es una forma rara de Histiocitosis que afecta a individuos de todas las edades, sin preferencia por sexo, y cuya expresividad clínica oscila de lesiones óseas asintomáticas hasta la muerte como consecuencia de complicaciones sistémicas (6,7). El sustrato anatomopatológico, tanto de las lesiones óseas como de las manifestaciones extra-esqueléticas, es la infiltración de los tejidos por células gigantes multinucleadas (células de Touton) e histiocitos cargados de lípidos en cuya membrana se detecta el antígeno CD 68 pero que, a diferencia de las células de Langerhans, no expresan el antígeno CD1a y, de modo variable, presentan el antígeno S100 (8).

Los dolores óseos y las artralgias, referidas por la mitad de los pacientes, son los síntomas más comunes y suelen localizarse en las extremidades inferiores. En la mitad de los casos se reconocen manifestaciones extra-esqueléticas. Pueden aparecer síntomas inespecíficos como astenia, fatiga o pérdida de peso. La infiltración del hipotálamo e

hipófisis desencadena diversos trastornos, entre los que se destaca la diabetes insípida. La afección de los tejidos periorbitarios provoca exoftalmos uni o bilateral. La infiltración y subsiguiente fibrosis retroperitoneal puede comprometer los uréteres y condicionar hidronefrosis (1-2). Se ha descripto al compromiso pulmonar en forma de neumopatía intersticial y derrame pleural, así como fibrosis mediastínica, pseudo-tumores cardiacos y pericarditis (3). Los trastornos neurológicos derivados de la infiltración (microscópica o macroscópica) del cerebelo y núcleos de la base cerebral, así como los ocasionados por compromiso de la médula espinal (7) que pueden llegar a la paraplejia, son raros.

Como en otras enfermedades crónicas, el curso evolutivo puede complicarse con una amiloidosis secundaria. La evolución suele ser lenta y gradual.

La afectación retroperitoneal puede ocurrir en forma aislada o como parte de una enfermedad sistémica. Es la manifestación más frecuente de las localizaciones extra-óseas, a menudo asintomática, o bien referir dolores lumbares, trastornos miccionales, insuficiencia renal o una proteinuria. Cuando está presente el infiltrado histiocítico retroperitoneal puede invadir órganos adyacentes como los riñones, páncreas o las glándulas adrenales. El infiltrado Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Enfermedad de Erdheim-Chester Retroperitoneal

perivascular puede causar estenosis u oclusión de las arterias renales (1-9). La afectación renal causada por la invasión directa del parénquima renal o por una obstrucción ureteral distal lleva al fallo renal crónico. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad retroperitoneal es sub-optimo debido a la alta incidencia de recidiva. Los pacientes con afectación renal a menudo son tratados con métodos paliativos como la nefrostomía percutánea intentando preservar la función renal.

La afectación retroperitoneal se caracteriza típicamente por un infiltrado de partes blandas en forma de pseudo-anillo perirrenal y peri-uréteral. La ecografía puede poner en evidencia una dilatación de cavidades endorenales y del uréter proximal o un síndrome de masa retroperitoneal hipo o hiperecogenico. En tomografía computada la proliferación celular y la fibrosis son responsables de un infiltrado o de un verdadero síndrome de masa hipodenso con un refuerzo leve después de la inyección de contraste, pudiendo interesar la totalidad del retroperitoneo. En resonancia magnética el infiltrado aparece en hiposeñal T1 y T2, igualmente con un escaso refuerzo después de la inyección de gadolinio. El diagnostico diferencial se plantea con aquellas enfermedades que se pueden manifestar con un infiltrado en pseudo-anillo perirrenal como el linfoma, la leucemia , la fibrosis retroperitoneal y la hematopoiesis extramedular (1-9-10).

Los hallazgos radiográficos óseos son característicos y típicamente bilaterales. Consisten en esclerosis ósea parcheada o difusa, coalescencia del patrón trabecular, aumento del espesor de las corticales, principalmente en las metáfisis y ocasionalmente en la diáfisis, con escasa afección epífisaria.

Los huesos largos de las extremidades inferiores, en especial el fémur y en menor grado la tibia y el peroné, están implicados con mucha mayor frecuencia e intensidad que el esqueleto axial (6-11). De hecho, el esqueleto axial y el cráneo son habitualmente respetados en la enfermedad de ErdheimChester mientras que la afectación craneana y del raquis son contrariamente frecuentes en la Histiocitosis de Langerhans.

El diagnóstico se confirma anatomopatológicamente. A diferencia de la Histiocitosis de Langerhans, los histiocitos y macrófagos de las lesiones de Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Raichholz G, Rouviere O.

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la enfermedad de Erdheim-Chester no poseen un núcleo indentado ni gránulos de Birbeck en el citoplasma. Otro hecho diferencial es la ausencia en la membrana celular de la proteína calciotropa S100 y de la glucoproteína CD1a (8).

Debido a su relativa rareza y la escasa respuesta a los diversos tratamientos ensayados, todavía no se dispone de una pauta terapéutica consensuada en la enfermedad de Erdheim-Chester. en la enfermedad de Erdheim-Chester.

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Raichholz G, Rouviere O.

Enfermedad de Erdheim-Chester Retroperitoneal

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Agradecimientos A Dr. Laurent Pérard y Brigitte Coppéré. Servicio de Medicina Interna. HEH - Lyon - France.

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Hôpital Eduard Herriot – Service de Radiologie Urinaire et Vasculaire.

Pavillon P. 5, Place d’Arsonval 69437 Lyon – France. e-mail de contacto: gustavo-raichholz@hotmail.com Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Revisión de caso

Hiperplasia Estromal Pseudangiomatosa de la mama

Maldonado M, Mendoza L, Machado M, Bertona C, Bertona J.

Abstract

Resumen

The PseudoangiomatousStromal Hyperplasia of the Breast (PASH) is a benign slightly frequent lesion that mainly occurs in premenopausal women. It presents either in a microscopic and asymptomatic way or, what is less frequent, as a palpable, generally single, painless and mobile mass (nodular PASH).

No specific radiological diagnostic criteria exist and it can simulate benign or malignant entities, therefore differential diagnosis between them must be performed, especially with low-grade angiosarcoma.

The definitive diagnosis is reached through pathological anatomy.

The material is obtained by performing an ultrasound guided puncture with thick needle or stereotaxis, depending on the location of the lesion.

Histollogically, it is characterized by myofobroblastic proliferation of mammary not specialized stroma, with abundant empty anastomosed spaces.

The cores of these cells often have progesterone receptors and, in most of the cases, are negative for estrogens.

We present a case of nodular PASH in a 33-year-old woman, who underwent ultrasound examination and mammography and was finally diagnosed through pathological anatomy. In addition to this, a pre-surgical postpuncture Magnetic Mammary Resonance (MMr) was performed.

La HiperplasiaEstromalPseudoangiomatosa de la Mama (PASH en la literatura inglesa), es una lesión benigna poco frecuente que se presenta con mayor frecuencia en mujeres premenopáusicas. Se puede presentar de manera microscópica y asintomática o lo que es menos frecuente como una masa palpable generalmente única, indolora y móvil (PASH nodular). No existen criterios radiológicos diagnósticos específicos y puede simular entidades benignas o malignas, con las cuales se debe realizar diagnóstico diferencial, principalmente con el angiosarcoma de bajo grado. El diagnóstico definitivo lo realiza la anatomía patológica, obteniendo el material mediante punción con aguja gruesa, ecodirigida o por esterotaxia deacuerdo a la situación de la lesión. Histológicamente se caracteriza por proliferación miofibroblástica del estroma mamario no especializado, con abundantes espacios vacíos anastomosados. Los núcleos de estas células frecuentemente tienen receptores de progesterona y en la mayoría de los casos son negativos para los estrógenos. Presentamos un caso de PASH nodular en una mujer de 33 años, a quien se le realizó examen ecográfico y mamográficoy en la cual se llegó al diagnóstico mediante anatomíapatológica. Se realizó además Resonancia Magnética Mamaria (RMM) prequirúrgica postpunción.

Key words: Pseudoangiomatous stromal hyperplasia, Benign lesion, Magnetic Mammary Resonance

Palabras Clave: Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, Resonancia Magnética Mamaria, Lesión benigna.

Introducción La HiperplasiaEstromalPseudoangiomatosade la Mama, es una entidad benigna poco frecuente, clasificada dentro del espectro de lesiones proliferativas del tejido estromal, que afecta principalmente a mujeres premenopáusicas, o postmenopáusicas en terapia de reemplazo hormonal (TRH). Se puede presentar de manera microscópica como un hallazgo incidental hasta en un 23% de especímenes de biopsia (1) o bien puede tener una forma nodular que es menos frecuente.

La principal importancia en el conocimiento de las características radiológicas y anatomopatologicas de esta patología radica en realizar el diagnóstico diferencial con una gran variedad de enfermedades tanto benignas como malignas, como por ejem-

plo el Angiosarcoma de bajo grado, siendo la anatomía patológica quien realiza el diagnóstico definitivo.

Objetivo Nuestro particular interés en presentar este caso, resulta de la poca frecuencia e inusual manifestación clínica de PASH como una masa nodular palpable, así como el aporte de la RM mamaria en el diagnóstico.

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Maldonado M, Mendoza L, Machado M, Bertona C, Bertona J.

Hiperplasia Estromal Pseudangiomatosa de la mama

Caso clinico Paciente de 33 años de edad sin antecedentes heredofamiliares de cáncer de mama, que se presenta clínicamente con nódulo palpable de reciente aparición, móvil, no doloroso en cuadrante superoexterno de la mama izquierda, derivada por su médico de cabecera a nuestro centro para realización de ecografía y punción posterior.

Previo al procedimiento intervencionista se decide la realización de una proyección medio lateral oblicua digital de mama izquierda (Fig. 2).

Se realiza punción biopsia eco dirigida para extracción de cilindros tisulares que se envían a análisis histopatológico (Fig. 3 A, B)

Fig. : a-b

Con posterioridad al diagnóstico histopatológico se decide evaluación por RM mamaria a fin de evaluar el comportamiento de la lesión y la posibilidad de multifocalidad de la misma.

La paciente fue examinada con un estudio de Resonancia Magnéticarealizando múltiples cortes sagitales y coronales, en T1 y T2 antes y después de la inyección de gadolinio, completándose con técnicas volumétricas, VIBRANT, MIP-3D y técnicas de difusión de ambas mamas en aparato superconductivo de 1,5 Tesla.

Por ecografía se visualiza imagen nodular mixta heterogénea,de límites definidos, que mide 26 x 20mm con vascularización periférica al examen Doppler Color, de ubicaciónprepectoral a nivel del CSE de mama izquierda (BI-RADS 4B).

Fig. :

Imagen de radiodensidad intermedia similar al parénquima, de límites parcialmente definidos, que mide aproximadamente 34 x 30 mm, sin microcalcificaciones ni distorsión del tejido de sostén circundante.

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Hiperplasia Estromal Pseudangiomatosa de la mama

Maldonado M, Mendoza L, Machado M, Bertona C, Bertona J.

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Fig. : Microscopia a-b

Lesión estromal delimitada constituida por proliferación de células fusadas de tipo fibro y miofibroblásticas alargadas, en medio de la cual se observan estructuras ductales dilatadas con hiperplasia epitelial sin atipías. Se observan áreas de esclerosis en las que se reconocen pequeñas hendiduras revestidas por células alargadas. Existen además conductos y lobulillos dilatados.No se observan lesiones de carácter maligno. Hallazgos vinculables con Hiperplasia Nodular Pseudoangiomatosa.

Fig. : a b c

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Lesión isointensa en T1 (A), de 22 x 18 mm que refuerza de manera homogénea, intensa y temprana en la secuencia Vibrant y de sustracción digital (B), con una CURVA de realce en secuencia de scan dinámico ascendente tipo 2 (C). La difusión mamaria de la lesión presenta valores de ADC compatibles con los hallazgos de sustracción y difusión (BI-RADS RM: 3)

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Discusión El PASH es una patología benigna descripta inicialmente por Vuitch(2) que posee un espectro clínico variado.Se presenta con mayor frecuencia de forma asintomática, como lesión microscópica localizada o menos frecuentemente como masa palpable generalmente única, solida, móvil y circunscripta (forma nodular) (3). En aproximadamente el 60% de las pacientes se detecta multifocalidad(4). El tamaño puede variar desde menos de 1 cm a 11 cm en su dimensión mayor, con una media de 4,2 cm (5). La teoría etiopatogenica más aceptada la relaciona con una respuesta exagerada del tejido estromal mamario a estímulos hormonales exógenos o endógenos a la progesterona(6).

Esto podría explicar la mayor frecuencia de presentación en mujeres premenopausicas (entre 30 y 40 años) y postmenopáusicas en TRH.Con muy baja frecuencia tambiénha sido descripta en hombres.Es frecuentesu asociacióna otras patologías benignas como mastopatia fibroquistica, fibroadenomas, ginecomastia e hiperplasia esclerosante lobular.M F Milanezi (et al)demostraron en un estudio reportado en 1998 que la PASH estaba presente en aproximadamente una cuarta parte de los casos de ginecomastia (7).

Debe realizarse diagnóstico diferencial con un amplio grupo de patologías tanto benignas como malignas, entre los que deben considerarse el fibroadenoma, el tumor Philloydes, el hemangioma, la angiomatosis difusa, el angiosarcoma de bajo grado, lamiofibroblastosis y el hamartoma.

Aunque no existen criterios de diagnóstico por imagen, en mamografía una gran proporción de estudios no presentan anormalidades(8);también puede manifestarse como una densidad focal asimétrica o como una masa circunscripta bien o parcialmente definida.Esexcepcional la presencia de bordes espiculados y de calcificaciones(3). En la ecografía, generalmente se observa una masa ovalada hipoecoica o isoecoica de tamaño variable, con bordes bien o parcialmente definidos, siendo en ocasiones difícil el diagnóstico diferencial con lesiones benignas como el fibroadenoma(3,7,8).

En resonancia magnética, en imágenes ponderadas en T1, se visualiza isointensa en relación con

Hiperplasia Estromal Pseudangiomatosa de la mama

el parénquima mamario que la rodea, presentando en T2 cambios quísticos (4). Otros trabajos describen a la lesión como hipointesa tanto en secuencia T1 como T2(9). Posterior a la inyección de contraste paramagnético se manifiesta como lesiones nodulares con un realce rápido y progresivo en los dos primeros minutos mostrando criterios de benignidad (3).

Histológicamente se caracteriza por proliferación miofibroblástica del estroma mamario no especializado,con abundantes espacios vacíos anastomosados, de márgenes cubiertos parcialmente por una única capa de células en las que no se observan mitosis ni figuras atípicas.Tampoco se observa necrosis ni destrucción del tejido mamario (10,11,12).Las células epiteliales ductales frecuentemente tienen receptores de progesterona. En la mayoría de las lesiones los núcleos de los receptores son negativos para los estrógenos (11). Estas células manifestaron inmunoreactividad para CD34, actina y vimentina, mientras que son negativas para la queratina y el factor VIII. Estos resultados apoyan la teoría de que no se trata de una proliferación vascular verdadera sino de un patrón de crecimiento pseudoangiomatoso del estroma con espacios cubiertos de fibroblastos(6).

La característica principal de esta entidad, rara y de carácter benigno, es la hiperplasia estromalpesudoangiomatosa con hendiduras que imitan pero no constituyen verdaderos vasos.

Desde el punto de vista histopatológico, el diagnóstico diferencial de la PASH nodular se plantea fundamentalmente con el angiosarcoma de bajo grado que se distingue por su patrón de crecimiento infiltrativo, sus características histológicas (canales vasculares con glóbulos rojos en su interior) y por sus características histoquímicas que también son diferentes(13). Además hay que diferenciarlo del tumor Philloydes aunque carecede la configuración glandular anormal típica de este último y del fibroadenoma que no posee espacios pseudovasculares(4).

El diagnóstico de PASH se debe realizar con punción biopsia con aguja gruesa eco guiada o poresterotaxia, de acuerdo a la situación de la lesión.Si el diagnostico se realiza mediante biopsia con aguja gruesa no es necesaria la confirmación con biopsia Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Hiperplasia Estromal Pseudangiomatosa de la mama

quirúrgica, siendo el seguimiento radiológico la opción mas ampliamente aceptada (14).La cirugía está indicada en las masas sintomáticas o en crecimiento (15). El pronóstico es bueno y la recurrencia es rara. La tasa de repetición de la PASH después de la escisión se ha descripto en la literatura del 15 al 22 % (11).El tratamiento definitivo es la escisión quirúrgica de la lesión.

Maldonado M, Mendoza L, Machado M, Bertona C, Bertona J.

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Conclusión Es importante el conocimiento de la PASH en todas las especialidades implicadas en el estudio de la mama.

La biopsia con aguja gruesa representa el diagnóstico definitivo de PASH, sin indicación quirúrgica mientras mantenga estabilidad radiológica. Sin embargo, el tratamiento definitivo es la escisión quirúrgica completa de la lesión.

El empleo de la resonanciamagnética pospunción es una herramienta de valioso aporte para confirmar el comportamiento benigno de la lesión y detectar la posibilidad de multifocalidad que se presenta en un importante porcentaje de casos.

3- Delgado Márquez M, Carretero Arbona M, Galobardes Monge J, González Crisóstomo R, LiañoEsteso G, Pastorín Salís R. Hiperplasia Pseudoangiomatosa Estromal de la Mama (PASH).

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Maldonado M, Mendoza L, Machado M, Bertona C, Bertona J.

Hiperplasia Estromal Pseudangiomatosa de la mama

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Clinica Privada Velez Sarsfield: Servicio de Diagnóstico por Imágenes Dominis e-mail de contacto: machadome@hotmail.com micamaldonado@hotmail.com Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Signos y Patrones

¿Qué es signo radiológico?

Navarro E, Sendra F. Abstract

Resumen

The books of Radiology described a number of signs but there is no precise definition of “Radiologic Sign” in the literature. The authors analyze the signs and present a definition making the differentiation between “radiologic sign”, “pattern” and “radiologic finding”.

They discuss over the number of signs, and they emphasized about the needed of the knowledge of the semiology with the goal of recognizing the images and the approach of the certain pathologies based on the signs.

Los libros de radiología describen numerosos signos, pero sólo se encuentran en la literatura escasas definiciones de signo radiológico, no siempre precisas. Los autores las analizan y presentan una definición propia que diferencia al signo radiológico del patrón y del hallazgo.

Se debate sobre el número de signos, impreciso y cambiante, y se enfatiza en la importancia del aprendizaje de la semiología para el reconocimiento de imágenes y el abordaje diagnóstico de determinadas patologías.

Key words: Radiologic sign, pattern, radiologic finding

Palabras clave: Signo radiológico, patrón, hallazgo radiológico

Introducción La inmensa mayoría de libros de Radiología describen numerosos hallazgos posibles en cada patología; a algunos de esos hallazgos les llaman signos, y algunos de éstos tienen un nombre, como signo de la vela marina, signo de la silueta o signo de Rigler. Pero rara vez algún autor se detiene a definir qué es signo radiológico y qué diferencia hay entre signo y hallazgo o entre signo y patrón.

El diccionario de la Real Academia de la Lengua (1) describe signo como indicio, señal de algo, lo que apenas es una aproximación lejana a la definición que pretendemos encontrar en este artículo.

En medicina, signos y síntomas son alteraciones de la normalidad, relativas a una potencial situación patológica. La diferencia entre ambos radica en que los síntomas son sensaciones subjetivas referidas por el paciente y los signos son observaciones objetivadas por el médico. De esta forma, una acepción general de signo radiológico, desde una perspectiva médica, podría ser cualquier observación anormal objetivada en un estudio radiológico, por ejemplo la elevación del diafragma o la hipodensidad lineal que cruza un hueso. Pero entendemos que el signo radiológico es algo más elaborado que una simple observación objetivable, y eso es

lo que pretendemos desarrollar en estas líneas.

J. Collins, en CT signs and patterns of lung disease (2), diferencia signo de patrón, referido al TAC de tórax: “signo se refiere al hallazgo radiológico que sugiere un proceso patológico específico… … patrón se refiere a un hallazgo no específico o a una colección de hallazgos que sugieren uno o más procesos patológicos específicos”.

Es cierto que algunos signos son específicos; sin embargo, no es raro encontrar signos que no señalan específicamente un proceso patológico. Más bien al contrario, pocos son los signos específicos o patognomónicos de afecciones concretas.

Eisenberg, en el prólogo de su Atlas de signos radiológicos (3), presenta una definición interesante: “Los signos son las especias de la medicina. Algunos son básicos y se usan tanto por el neófito como por el experto, mientras que otros son tan sutiles y extraños que únicamente pueden saborearse por los “gourmets” del diagnóstico. Los signos sirven como frases cortas, unas pocas palabras que se convierten en un cuadro completo y, a menudo, en un diagnóstico diferencial específico o limitado.

Constituyen casi un lenguaje secreto que identifica a su usuario como un miembro reconocido de una

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Navarro E, Sendra F.

especialidad médica”.

En esta descripción, Eisenberg aporta tres ideas interesantes: la primera, que el signo constituye un lenguaje secreto que hay que conocer para poder interpretar; la segunda, que hay diferentes niveles de dificultad en la interpretación de ese código cifrado –signos básicos y signos sutiles-, y la tercera, que el signo puede representar a un proceso patológico específico o a un diagnóstico diferencial limitado.

La Radiological Society of North America (RSNA) puso en marcha un proyecto denominado RadLex destinado a desarrollar un glosario de términos radiológicos. Este glosario, que incluye más de 30.000 entradas referentes a todos los aspectos relevantes del quehacer radiológico (tipos de exámenes, técnica, descripción de imágenes, anatomía y patología), no recoge la definición de signo radiológico.

Curtis P. Langlotz, presidente del RSNA RadLex Steering Committee, respondió a un correo electrónico en el que se le preguntaba acerca de esta definición, que el Comité dedicó mucho tiempo a debatir el concepto de signo y sus equivalentes, pero por tratarse de un concepto “demasiado vago”, no fue incluido (4).

A falta, pues, de una definición precisa, en la tesis doctoral Álbum de signos radiológicos. Aplicación multimedia con fines docentes sobre semiología radiológica (5) se propone una definición de signo radiológico: imagen de un estudio radiológico que, debidamente interpretada por un profesional experto, permite diagnosticar un proceso patológico específico, elaborar un listado reducido de diagnóstico diferencial, determinar una localización específica, o bien establecer una referencia de normalidad.

Las novedades de esta definición son dos: la primera es la de conjugar la imagen radiológica con la interpretación de ésta. Así, el signo es para el radiólogo como la pista para el detective: por un lado, el hallazgo carece de valor para quien no sabe reconocerlo como tal; por otro, muchos signos radiológicos sólo se encuentran si se saben buscar.

La segunda es la de que el signo no sólo permite reconocer patologías, sino también localizaciones y estructuras normales. De hecho, el signo tal vez más conocido, el signo de la silueta, es un signo

¿Qué es signo radiológico?

localizador, y pueden citarse otros ejemplos.

Signo, hallazgo y patrón Abundando en la indefinición sobre qué es signo radiológico baste comentar que, con alguna frecuencia, la misma imagen es descrita como signo y como patrón. Así, en el artículo citado de J. Collins se habla de patrón de “árbol en flor” (tree-in-bud pattern), al igual que otros autores (Aquino y cols) (6); la misma imagen recibe indistintamente el nombre de signo (tree-in-bud sign) y el de patrón en un trabajo de Eisenhuber (7).

El diccionario (1) puede ayudarnos a la distinción de estos conceptos, ya que, si signo es indicio o señal, hallazgo significa cosa hallada, es decir, hallazgo puede ser cualquier imagen radiológica descubierta en un estudio, sin que se tenga en cuenta su significado como imagen normal, variante de la normalidad o patológica específica o inespecífica.

De esta forma, todos los signos, al ser reconocidos por el radiólogo o persona que interpreta el estudio, son hallazgos, pero pocos hallazgos son signos.

No es infrecuente el uso del término hallazgo para describir la imagen radiológica encontrada de forma casual, en un estudio, con implicaciones en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Así un cáncer de pulmón puede ser un hallazgo en una radiografía de tórax realizada en el estudio preoperatorio de cataratas, por ejemplo.

Compartimos con J. Collins (2) la definición de patrón radiológico como conjunto de hallazgos carentes de especificidad, y no debe confundirse, por tanto, con signo. Un ejemplo de este término se encuentra en su uso para describir la lesión alveolar.

En efecto, el patrón consolidativo o alveolar se define (Pedrosa) (8) por la presencia de un conjunto de hallazgos en la radiografía de tórax: • Aumento de densidad con aspecto algodonoso en los bordes • Tendencia a la coalescencia • Distribución lobar o segmentaria (patrón alveolar localizado) • Distribución en “alas de mariposa” (patrón diRev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

¿Qué es signo radiológico?

fuso) • Broncograma aéreo (a veces alveolograma) • Nódulos peribronquiales • Aparición y desaparición rápidas La inespecificidad es notoria: más de un centenar de entidades nosológicas pueden causar este patrón.

En “The many ways of saying “pattern” in French medical text” (Band) (9), la autora –lingüista médica- enumera los usos de este término en diferentes especialidades médicas. En Radiología se utiliza como sinónimo de aspecto, estructura, ecoestructura, textura, configuración, morfología, signo, imagen y expresión, entre otros.

Las figuras 1, 2 y 3 ilustran ejemplos de signo, hallazgo y patrón.

El número de signos Si resulta difícil encontrar una definición precisa y definitiva de signo, no lo es menos establecer su número. A medida que se han desarrollado nuevos métodos de imagen y se han ido conociendo nuevas patologías, se ha incrementado notablemente el número de signos. Tal es así, que ninguna recopilación hecha hasta ahora ha podido ser completa.

Radiology publicó, entre 1999 y 2008 un total de 118 signos en su sección Signs in imaging. La web Radswiki (10) recoge 211. Eisenberg presenta más de 350 signos en Atlas de signos radiológicos. El Diccionario de signos radiológicos (11) contiene 816 registros. Finalmente, el Dr. Rosas Lavado parece decidido a pulverizar todos los registros. Su obra Signos en radiología músculo-esquelética (12) muestra 104 signos sólo de este área, y prepara otra publicación sobre signos torácicos con 211 registros (13).

De la nómina de la semiología hay que dar de baja a multitud de signos. La llegada de nuevas técnicas ha relegado al olvido algunas exploraciones (la neumoencefalografía, la ventriculografía, la colecistografía oral,…) y muchas indicaciones de estudios (arteriografía en el estudio de tumores cerebrales o renales,…), así como toda la semiología de estas exploraciones. Otros signos abandonaRev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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dos son aquellos descritos con excesivo entusiasmo por ser muy específicos o patognomónicos de determinada patología, pero que estudios posteriores restaron especificidad y, en algunos casos, hicieron tan amplia la lista de diagnósticos posibles, que el signo quedó en una anécdota para la historia, como ocurre con el signo del halo en los nódulos mamarios (14).

Clasificación de los signos No hay ninguna clasificación de los signos radiológicos, salvo la de su adscripción al área anatómica en el que se encuentra la patología que representa el signo. Así, autores como el citado Eisenberg (3), clasifica los signos de su Atlas según pertenezcan al tórax, al aparato digestivo o al sistema esquelético, entre otros.

Otra forma de organizarlos es atendiendo a la técnica de imagen en la que se presentan: así, hay una semiología en los estudios de radiología convencional, una semiología ecográfica y signos en los estudios de TAC y Resonancia Magnética. Con frecuencia se encuentra en la literatura la expresión signos radiológicos clásicos (Dyer) (15), referida a la semiología de la radiología convencional.

Derivada de la definición de signo radiológico propuesta previamente puede hacerse una nueva clasificación, siendo el criterio puramente semiológico, es decir, del significado del signo. De esta forma se clasifican los signos en tres grupos: 1- Signos indicadores de patología. Son los más abundantes. Pueden sugerir un diagnóstico específico o un listado breve de diagnóstico diferencial.

Pertenecen a este grupo, por mencionar alguno, el signo del sombrero de Napoleón invertido (en la espondilolisis con espondilolistesis), el signo del camalote (en el quiste hidatídico roto), el signo de la omega (en la enfermedad de Crohn) o el signo de la cabeza de medusa (en el angioma cerebral).

2- Signos indicadores de localización. Corresponden a imágenes que específicamente señalan la localización de una determinada lesión. Es el caso del signo de la silueta, del signo cérvico-torácico, del

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Navarro E, Sendra F.

¿Qué es signo radiológico?

signo toraco-abdominal o del signo de la embarazada.

3- Signos indicadores de normalidad. Se trata de imágenes que determinan la normalidad de un hallazgo. Tienen valor para descartar patología. A este grupo pertenecen, por ejemplo, el signo de la sombra del pezón, el signo del monóculo o el signo de la vela tímica, entre otros.

Fig. :

Signo de la C2 ancha. Consiste en un aumento de la distancia entre el margen anterior y el posterior de C2 en relación con C3. Corresponde a una fractura oblicua del cuerpo vertebral con desplazamiento de un fragmento sobre el otro, dando la apariencia de un agrandamiento del diámetro anteroposterior. Según la oblicuidad de la línea de fractura, ésta puede no verse en la radiografía.

Fig. :

Ejemplo de hallazgo. Se ven dos nódulos pulmonares encontrados de forma casual en un estudio preoperatorio. Correspondían a metástasis de un cáncer de colon no conocido.

Fig. :

Ejemplo de patrón. La presencia de múltiples nódulos intersticiales, de pequeño tamaño y distribución difusa define al patrón miliar, que puede estar causado por enfermedades granulomatosas infecciosas, y no infecciosas, sarcoidosis, neumoconiosos, metástasis, etc. En este caso se trataba de un paciente VIH + con tuberculosis miliar.

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¿Qué es signo radiológico?

La metáfora en el aprendizaje de la Radiología El lenguaje de la Radiología es rico en descripciones de hallazgos, algunas veces metafóricos, que nos permiten recordar fácilmente las imágenes y su correspondiente diagnóstico. Muchos autores han descrito nuevos signos y los han nombrado en función del parecido de la imagen con algún objeto cotidiano: una escalera, un sombrero, una letra, un grano de café o un balón de rugby. La ventaja de estas denominaciones es que resultan tan gráficas que, cuando se descubren en un estudio de un paciente, fácilmente se reconocen. En un artículo reciente, Baker destaca la importancia del uso de las metáforas en Radiología frente a otras especialidades médicas (16).

Ahora bien, sólo puede reconocerse lo que se previamente se conoce. Resulta, pues, necesario, que en la formación de los radiólogos se incluya el aprendizaje de la semiología para el reconocimiento de imágenes patológicas como se reconoce a un familiar nada más verlo. Este último comentario no es gratuito: está tan arraigada la idea del reconocimiento familiar, especialmente entre los radiólogos estadounidenses que, cuando se identifica un diagnóstico rápidamente a partir de una imagen se le llama “caso de la tía Minnie”. El término “tía Minnie” describe una imagen hallada que es perfectamente obvia y patognomónica de una enfermedad (17). Una de las páginas web de Radiología más visitadas es, precisamente, www.auntminnie.com. También es conocido el libro “Aunt Minnie’s Atlas and Imaging-Specific Diagnosis”, de Thomas Lee Pope (18).

Según Jaffe (19), en la enseñanza de la Radiología, el reconocimiento de patrones y el desarrollo de la memoria visual juegan un papel primordial.

Conocer los signos permite identificar fácilmente algunas patologías o enfocar un diagnóstico, lo que confiere al signo radiológico un indudable valor formativo y justifica plenamente la sección sobre signos que incluye esta nueva revista, de manifiesta orientación educativa.

Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Navarro E, Sendra F.



Bibliografía 1- Diccionario de la lengua española. Consulta on line en la página de la Real Academia Española. http://www.rae.es/RAE/Noticias.nsf/Home?ReadForm. Visitado el 21 de marzo de 2012.

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10. http://www.radswiki.net/main/index.php?title=Category:Signs_in_radiology. Visitado el 21 de marzo de 2012.



Navarro E, Sendra F.

¿Qué es signo radiológico?

11- Diccionario de signos radiológicos. En: Navarro Sanchis E L, Sendra Portero F. ÁLBUM DE SIGNOS RADIOLÓGICOS v.2.1. CD editado por el Servicio de Publicaciones e Intercambio Científico de la Universidad de Málaga (España) en 2006. ISBN: 849747-135-0.

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13- Rosas H. Comunicación personal.

14- Swan CA, Kopans JB, Koerner FC, McArthy KA, White G, Hall DA. Tha halo sign and malignant breast lesions. AJR Am J Roentgenol 1987; 149: 11451147.

15- Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Classic signs in Uroradiology. Radiographics 2004; 24: S247-S280.

16- Baker SR, Partyka L. Relative importance of metaphor in radiology versus other medical specialities. Radiographics 2012; 32: 235-240.

17- Applegate KE, Neuhauser DV. Whose Aunt Minnie? Radiology 1999; 211: 292.

18- Pope TL. “Aunt Minnie’s Atlas and Imaging-Specific Diagnosis”. Lippincott Williams and Wilkins.

Baltimore, 2003.

19- Jaffe CC, Lynch PJ. Computer-aided instruction for radiologic education. Radiographics 1993; 13: 931-937.

Hospital Universitario Virgen de la Victoria Universidad de Málaga - España Dr. Francisco Sendra Portero Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Signos y Patrones

El Signo del Peine Ahualli J. Abstract

Resumen

The "comb sign" is a finding on CT and MRI characterized by increased vascularity and engorgement of intestinal vascular structures. Although nonspecific, in the appropriate clinical context it may be suggestive of Crohn's disease, indicating activity and severity of that pathology.

El “signo del peine” constituye un hallazgo observado en TC y RM caracterizado por el aumento de vascularización e ingurgitación de estructuras vasculares intestinales. Si bien inespecífico, en un contexto clínico adecuado, debe sugerir enfermedad de Crohn, indicando actividad y severidad de dicha afección.

Key Word: Colmb sign, Crohn’s disease

Palabras clave: Signo del peine, enfermedad de Crohn

Definición El “signo del peine” es un signo imagenológico observado particularmente en Tomografía Computada (TC) y Resonancia Magnética (RM) y caracterizado por la presencia de múltiples formaciones tubulares, tortuosas, localizadas en el margen mesentérico del íleon y las que al encontrarse alineadas y dilatadas se asemejan a los dientes de un peine (Fig. 1) (1-3).

Aspectos Fisiopatológicos En condiciones normales, las arterias del intestino delgado se presentan en el mesenterio como una serie de estructuras vasculares interconectadas por arcadas vasculares. Las ramas terminales (también denominada vasa recta), son largas y se encuentran espaciadas en el yeyuno mientras que en el íleon son más cortas y demuestran una disposición más estrecha (4). En ciertos procesos patológicos (principalmente inflamatorios) del intestino delgado caracterizados por hipervascularización del segmento intestinal afectado, dichas estructuras vasculares se dilatan y determinan la formación del “signo del peine” (5).



Ahualli J.

El Signo del Peine

Fig. : a b c

Signo del Peine en un paciente de 45 años con enfermedad de Crohn. TC reforzada (A), MIP coronal (B) e imagen coronal bFFE (C) obtenida con RM donde se observa aumento regular del espesor parietal de un asa de intestino delgado distal asociado a intenso realce de la capa mucosa (cabezas de flecha en A). Nótese la presencia de múltiples imágenes tubulares ingurgitadas (flechas en A-C) separadas por tejido adiposo situadas en relación al mesenterio del segmento intestinal afectado determinando el “Signo del Peine”.

Discusión Si bien este signo es inespecífico y puede ser encontrado en condiciones generalmente inflamatorias del intestino (por ejemplo, vasculitis mesentérica en lupus, poliarteritis nodosa, sindrome de Schonlein-Henöch, poliangitis microscópica, Síndrome de Behcet, tromboembolismo mesentérico, oclusión intestinal y colitis ulcerosa), el mismo ha sido particularmente reportado en asociación a enfermedad de Crohn (EC) (2-8). La EC es un proceso granulomatoso crónico caracterizado por inflamación transmural, que puede comprometer cualquier porción del tracto gastrointestinal aunque el íleon terminal y el colon proximal son los lugares más comúnmente afectados. Macroscópicamente esta enfermedad se caracteriza por la presencia de folículos linfáticos aumentados de tamaño y úlceras aftosas (2-4).

Los hallazgos más frecuentes en TC y RM de la enfermedad de Crohn incluyen el engrosamiento mural (entre 5 y 10 mm aunque puede alcanzar los 20 mm), el que tras la administración de contraste endovenoso demuestra realce estratificado determinando la presencia del “signo del tiro al blanco” o “signo del doble halo” secundario a edema en la submucosa intestinal (2-4, 11, 12). Es importante determinar el grado de realce de la pared intestinal (especialmente de las capas mucosa y serosa) ya que la intensidad del mismo se relaciona con la actividad de la enfermedad (2-4). En pacientes con enfermedad de larga data y fibrosis transmural, la estratificación mural se pierde y la pared intestinal afectada típicamente demuestra aspecto homogéneo en TC y RM (1-3).

Otro hallazgo importante en la EC consiste en el Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

El Signo del Peine

compromiso del tejido adiposo del mesenterio intestinal, generalmente caracterizado por proliferación del tejido fibroadiposo (2, 3, 11) el que indirectamente participa en la formación de este signo ya que produce la separación y el distanciamiento de las estructuras vasculares presentes en el mesenterio intestinal (1).

Ganglios linfáticos aumentados de volumen y edema mesentérico son otros hallazgos que pueden observarse en TC y RM en pacientes con EC. Asimismo, estos métodos constituyen excelentes herramientas diagnósticas para identificar complicaciones vinculadas a la EC (abscesos, fístulas, enfermedad perianal) así como para reconocer las manifestaciones sistémicas de esta enfermedad (infiltración adiposa hepática, litiasis renal, colelitiasis, sacroileítis e hidronefrosis) (1-3).

La importancia de la identificación del “Signo del Peine” radica en que el mismo debería sugerir exacerbación aguda en pacientes con EC ya que recientemente se han publicado estudios que reportan la presencia de dicho signo en pacientes con enfermedad clínicamente activa, avanzada y extensa (2, 3, 13).

Ahualli J.



Bibliografía 1- Madureira AJ. The Comb Sign. Radiology 2004; 230:783-784.

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Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 



Ahualli J.

El Signo del Peine

11- Goldberg HI, Gore RM, Margulis AR, Moss AA, Baker EL. Computed tomography in the evaluation of Crohn disease. AJR Am J Roentgenol 1983; 140:277–282.

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13- Lee SS, Ha HK, Yang SK, et al. CT of prominent pericolic or perienteric vasculature in patients with Crohn’s disease: correlation with clinical disease activity and findings on barium studies. Am J Roentgenol 2002; 179:1029–1036.

Centro Radiológico “Luis Méndez-Collado” San Miguel de Tucumán – Tucumán - República Argentina e-mail de contacto: jorahualli@hotmail.com Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Sección para residentes

Seriada Esófago-Gastro-Duodenal en la Evaluación y Caracterización de las Lesiones Gástricas Elevadas

Mercado Nieto N.

Abstract

Resumen

The author takes a practical approach considering the classification and radiological presentation of gastric protruding lesions, in order to make a summary of them and to guide radiologists in training to the most proper presumptive diagnosis to the alterations under this designation, affecting the stomach in barium studies that allow assessment of the upper gastrointestinal tract.

El autor realiza una enfoque práctico considerando la clasificación y la forma de presentación radiológica de las lesiones gástricas sobre elevadas, con la finalidad de realizar un resumen de las mismas para orientar a los médicos radiólogos en formación en el diagnóstico presuntivo más aproximado de las alteraciones que, bajo esta denominación de lesiones elevadas, afectan al estómago en los estudios seriados que permiten evaluar el tubo digestivo alto.

Key words: barium studies – gastric protruding lesions

Palabras clave: seriada esofagogastroduodenal – lesiones elevadas gástricas

Introducción

Presentación de las lesiones

El estudio radiológico contrastado del tubo digestivo alto, denominado Seriada Esófago Gastro Duodenal (SEGD) es una técnica relativamente sencilla realizada bajo fluoroscopía y que utiliza sustancia de contraste oral baritada y una sustancia efervescente para lograr una mejor distensión del tubo digestivo superior.

En general, se realizan diferentes técnicas de estudio a lo largo del examen:

Las lesiones sobreelevadas se definen como aquellas situadas en un nivel superior de la mucosa que las rodea, con un crecimiento “hacia la luz”.

Según se las pesquise durante la fase de lleno total y mucosografía o durante la exploración en doble contraste, podremos llamarlas Imágenes de defecto de relleno, de sustracción o imágenes de resta (ya que ocupan el espacio que no es rellenado por el sulfato de bario) o imágenes elevadas propiamente dichas.

Es necesario contar con una técnica de exploración adecuada para evitar errores diagnósticos, principalmente falsos negativos.

Frente al hallazgo radiológico de una lesión elevada, la categorización y clasificación de las mismas es esencial para afrontar las posibilidades diagnósticas. Se pueden clasificar de la siguiente manera (Tabla 1)

1234-

Mucosografía Lleno total Doble contraste Maniobras de compresión

Es un método diagnóstico ampliamente utilizado y accesible, que no genera malestar importante para el paciente y que resulta siempre bien tolerado. Si bien es complementario a otras metodologías, como por ejemplo exámenes endoscópicos y tomográficos, permite detectar con alta frecuencia lesiones elevadas, ya sean éstas de naturaleza benigna o maligna, siempre que se efectúe con técnica correcta.



Mercado Nieto N.

Seriada Esófago-Gastro-Duodenal en la Evaluación y Caracterizaciónde las Lesiones Gástricas Elevadas

Tab. : Clasificación General de las Imágenes Elevadas Gástricas

Lesiones Benignas La imágenes de naturaleza no neoplásica o inflamatoria se producen como consecuencia de una de las formas de gastritis (elevada) que corresponden a focos radiolúcidos (Fig. 1 y 2).

Fig. : Imágenes pépticas o inflamatorias a-b

A- Focos inflamatorios de estómago en antro gástrico estudiados con doble contraste y que provocan imágenes de “falta de relleno” o “sustracción” cuando se recuestan en el pool de bario (flechas negras) y “elevadas” en el borde mucoso de la curvatura mayor (flechas blancas) B- Focos inflamatorios múltiples de estómago en el antro gástrico (flechas). Siguen el eje del pliegue y provocan imágenes en “falta de relleno” o “sustracción”

Fig. : Imagen Tipo Yamada I a-b

A)Imagen elevada en curvatura mayor de techo gástrico correspondiente a una imagen tipo Yamada I (flechas) en examen con técnica de doble contraste y que, como se observa en la TC (B), corresponde a un quiste esplénico que comprime en forma extrínseca al estómago (flecha).

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Lesiones Malignas Para llegar a una mejor caracterización de las mismas se recurren a las clasificaciones de Bormann (II) de 1923 para las lesiones avanzadas cuando miden más de 4cm y la de Yamada (III) de 1972 para las tempranas de menos de 3 cm.

Clasificación de Yamada Fig. : Imagen Tipo Yamada I a-b

A)Imagen elevada (flechas) en el curvatura mayor de cuerpo gástrico panorámica con técnica de doble contraste B) con relleno total, correspondiente a una imagen tipo Yamada I provocada por una lesión en el ángulo de Treitz que comprime también en forma extrínseca al estómago (flechas).

Tab. : Clasificación de Yamada (forma y posibilidad diagnóstica)

Fig. : Imagen Tipo Yamada II Imagen elevada sobre la mucosa en el fondo gástrico con técnica de doble contraste (flcehas).

Tipo I: es aquella que se eleva suavemente en relación a la mucosa que la rodea

Tipo II: el ángulo de elevación es más notorio que la tipo I

Tipo III: el ángulo de elevación es agudo con relación a la mucosa circundante

Tipo IV: tienen dos componentes, el pedículo y la cabeza

Plano-elevada: el ángulo de elevación es recto y

Fig. : Imágenes Tipo Yamada II

luego se mantiene plana (Fig.3 a 11)

a-b

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A)Imágenes elevadas en el curvatura mayor de antro gástrico con doble contraste. Se identifica una lesión sobre el borde (flechas blancas) y otra en cara anterior (flechas negras). Esta última se observa focalizada, con proyección sagital en (B) (flechas).

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Fig. : Imagen Tipo Yamada III a-b

Seriada Esófago-Gastro-Duodenal en la Evaluación y Caracterizaciónde las Lesiones Gástricas Elevadas

Fig. : Imagen tipo Yamada III Imagen elevada en la curvatura mayor del antro gástrico con técnica de doble contraste (flechas).

Imagen en “falta de relleno” o “sustracción” en la curvatura mayor del antro gástrico con técnica de compresión en (A) (flechas negras) y elevada con doble contraste en (B) (flechas blancas), la cual es expuesta en el margen del estómago.

Fig. : Imagen tipo Yamada III Imagen elevada en la curvatura mayor de antro gástrico con la típica figura en “sombrero de hongo” debido a que la misma fue obtenida en vista oblicua (flechas).

Fig. : Imagen tipo Yamada IV a-b

Imagen en “falta de relleno” o “sustracción” en la curvatura menor (ángulo gástrico) con técnica de compresión en (A) que se “recuesta” en el pool de bario (flechas negras) y elevada en la imagen del doble contraste en (B) (flechas blancas).

Fig. : Imagen tipo Yamada IV a-b Imagen “falta de relleno” o “sustracción” pediculada en fondo y antro gástrico con la técnica de relleno total. En (A) las flechas continuas indican el pedículo y las flechas discontinuas, la cabeza. Con técnica de doble contraste (elevada), vista de frente en (B) la flecha blanca indica el pedículo y la flecha negra la cabeza del pólipo (imagen del “sombrero mexicano”).

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Fig. : Imagen tipo Yamada IV a-b

Correlación Ecoendoscópica y Radiológica: Imagen elevada pediculada en fondo gástrico en un estudio de Ecoendoscopía en (A). En (B), imagen de “falta de relleno” o “sustracción” con técnica mucosográfica. Las flechas negras continuas indican el pedículo y las flechas discontinuas, a la cabeza del mismo.

Clasificación de Bormann

Tab. : Clasificación de Borman

Fig. : Imagen Tipo Bormann I a-b Imagen de “falta de relleno” o “sustracción” en curvatura menor del cuerpo gástrico (flechas negras continuas), correspondiente a lesión tipo I de Bormann en examen con técnica de relleno total (A) y, en (B), con aspecto de lesión elevada estudiada con técnica de doble contraste (flechas llenas). Las flechas punteadas en A y en B, muestran los “pliegues en puente” propios de una lesión submucosa.

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Fig. : Imagen Tipo Bormann Iles a-b

A)Imagen elevada tipo I de Bormann en el ángulo gástrico estudiada con técnica de doble contraste (flechas) y las características de de la superficie de la misma en una imagen ampliada (B).

En resumen, las posibilidades diagnósticas quedan reflejadas de la siguiente manera: 1- Se utiliza la clasificación de Yamada para las lesiones benignas y malignas tempranas 2- Para las lesiones avanzadas se usa la clasificación de Bormann

6- Las imágenes tipo Yamada IV si tienen menos de 2 cm. son benignas, si tiene mas de 2cm son malignas pero siempre tempranas ya que tienen pedículo.

7- Las imágenes plano-elevadas son lesiones mucosas que si tienen menos de 1cm son malignas tempranas, pero si son mayores al centímetro deben considerarse malignas avanzadas.

3- El tamaño es fundamental ya que una lesión menor de 2 cm se clasificará según Yamada mientras que las lesiones de más de 4 cm lo harán según Bormann, de tal manera que entre los 2 y 4 cm. se sitúan las lesiones borderline.

4- Las imágenes tipo Yamada I son benignas ya que generalmente son de origen extragástrico.

5- Las imágenes tipo Yamada II y III son las más problemáticas ya que a- si tienen menos de 1 cm. son lesiones benignas b- si tienen hasta 2 cm. son lesiones malignas tempranas c- si tienen entre 3 y 4 cm. pueden ser tempranas como avanzadas d- finalmente si tienen más de 4 cm. son lesiones malignas avanzadas, de tal manera que pasan de la clasificación de Yamada a la de Bormann.

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Bibliografía 1- Ichikawa H. Double contrast radiography of the Stomach. International Medical Foundation of Japan. Tokio ( Japan); 1974 2- Palau, G. A. "Cáncer de estómago: diagnóstico temprano y tratamiento". Medicina Alemana 20: 749, 1979 3- Palau, G. A., et al. "Cáncer gástrico: criterios y esquema diagnóstico". Editorial Sinopsis, Buenos Aires (Argentina); 1985 4- Shirakabe H, Maruyama M. "Neoplasic diseases of the stomach", en Margulis and Burhenne's Alimentary Tract Radiology; Freeny P, Stevenson G, Margulis A and Burhenne J Editors. Editorial Springer Verlag, Berlin (Germany); 1994 5- Zarlenga O. E. "Imágenes elevadas a nivel de estómago: diagnóstico diferencial". Revista Argentina de Radiología,128:133; 1986 6- Yoshida S. Endoscopic Diagnosis and Treatment of Early Cancer in the Alimentary Tract Digestion, 59: 502; 1998 7- Watanabe H, Jass JR, Sabin LH: Histological typing of oesophaus and gastric tumors, In World Healt Organization International. Histological Clasification of tumors. Editorial Springer Verlag, Berlin (Germany), 20; 1989 8- Akamura K, Ueyama T, Yao T, et al. Pathology and Prognosis of gastric carcinoma. Cancer 70: 1030; 1992

Centro Radiológico Méndez Collado San Miguel de Tucumán (Argentina) e-mail de contacto: nicolasmn@mendezcollado.com Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

Ensayo educativo

Campus Virtual para Enseñanza de Diagnóstico por Imágenes en el Pregrado

Picorel J.

Fundamentación Definición del problema La modalidad de dictado de la carrera de medicina requiere que los alumnos desde los primeros años, pasen gran parte de su tiempo en los hospitales resolviendo problemas prácticos como estrategia de aprendizaje. Los alumnos de un mismo curso se dividen en comisiones y son guiados en sus prácticas por diferentes tutores. Tal orquestación del aprendizaje, requiere de una estrategia de puesta en común de experiencias y una garantía de homogeneidad de conceptos teóricos. Debido a los diferentes horarios que manejan las comisiones, no siempre es posible la coincidencia en tiempo y espacio. Por lo tanto, una estrategia de e-learning es aconsejable para promover el desarrollo de los mismos saberes y competencias, integrando materiales didácticos y herramientas de comunicación, colaboración y gestión educativa.

Necesidades de capacitación Diagnóstico por Imágenes es una especialidad que tiene cada día mayor impacto en la práctica diaria de la medicina, es la inspección por dentro del cuerpo de manera incruenta, una prolongación de las manos, ojos y oídos del médico actuante. El futuro egresado con una orientación de médico generalista necesita tener las herramientas adecuadas para el desempeño práctico.

En algunas universidades, Diagnóstico por Imágenes está como materia, como opcional o algunas variantes, teniendo una aceptación muy grande por parte del alumnado que reconoce la carencia de esa materia.

De tal manera, una capacitación en el entorno de una plataforma educativa puede ser el medio por el cual el alumno tenga la oportunidad de ver contenidos de imágenes organizados, que se complementarán con las charlas presenciales, dando un

aprendizaje mixto o blended learning que llenará las necesidades de capacitación requeridas.

Propuesta Pedagógica Los estilos de aprendizaje pueden ser divididos básicamente en cuatro: pragmático, reflexivo, teórico y activo.

El estilo de aprendizaje que tiende a dominar es el pragmático. Este hace que los alumnos pongan en práctica rápidamente lo que aprenden por lo que deberemos poner actividades que relacionen la teoría con la práctica y dar esa posibilidad de implementar lo aprendido El alumno debe tener la capacidad de actuar, reflexionar, experimentar y teorizar en un entorno que le facilite hacerlo El verdadero reto para cualquier teoría de aprendizaje es activar el conocimiento en el sitio de aplicación. Nuestra habilidad para aprender lo que necesitamos para mañana es más importante que lo que sabemos hoy o dicho de otra manera, la tubería es más importante que el contenido.

Nuestro mayor desarrollo debería tender a la modalidad de Blended Learning o enseñanza mixta.

Esta consiste en usar todas las herramientas disponibles del e-learning pero teniendo también la formación tradicional de forma presencial.

Es muy importante que el alumno conozca al tutor personalmente pues gran parte del éxito y la continuidad de los alumnos en un curso es por afinidad con el tutor que hará el seguimiento y motivará el intercambio de información.

Por otra parte deberá lograr la confianza del alumno para perder el miedo a lo desconocido y crear sentido de pertenencia con la nueva actividad.

Campus Virtual para Enseñanza de Diagnóstico por Imágenes en el Pregrado

Picorel J.

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Organización

Tutorías

Para armar un proyecto de e-learning que soporte los contenidos del blended learning necesitamos algunos aspectos técnicos que someramente mencionamos acorde a la extensión a que debemos atenernos en este artículo.

Los modelos de tutoría pueden ser resumidos en cuatro tipos:

Las divisiones básicas en que se organiza un proyecto de e-learning son: Áreas de planeamiento Áreas de tutorías Áreas de tecnología Área de evaluación Área de diseño de materiales El equipo básico de diseño deberá estar integrado por: Un Un Un Un Un

líder de proyecto experto en contenidos diseñador instruccional diseñador multimedia diseñador tecnológico

El líder del proyecto define los objetivos políticoinstitucionales del curso y su estrategia.

El experto en contenidos aporta el material específico al diseñador instruccional.

El diseñador instruccional hará el guión, las actividades, la integración y la evaluación.

El diseñador multimedia transforma el contenido en aplicaciones multimedias e hipertextuales.

El diseñador tecnológico se encargará del intercambio del material y la plataforma.

El diseño didáctico instruccional implica el conjunto de decisiones que se deben llevar a cabo para implementar el proyecto.

A todo esto se le podría sumar un área administrativa dedicada a la promoción del sitio y difusión de las diferentes propuestas de capacitación.

Por medio de diferentes actividades, sobre todo el mailing, este área tendría como misión el dar a conocer en qué consiste el sitio, qué contenidos tiene, cómo se puede acceder a ellos, qué evaluación se les pedirá, etcétera.

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Tutorías de animación Tutorías administrativas Tutorías metodológicas Tutoría individual La tutoría de animación es la que tiene por propósito crear una comunidad de aprendizaje en base a un clima agradable de trabajo y de confianza donde el alumno se sienta acompañado. Comenzará con el diario de trabajo, un mural virtual donde se dan las bienvenidas, se explican las actividades que se llevarán a cabo, motiva la continuidad del curso y el cumplimiento de los plazos. Será quien actúe de facilitador, quien apoye mediante mensajes de estímulos y reconocimientos.

La tutoría administrativa, a través del diario mural, moderará este espacio común informando a los alumnos de la marcha del proceso, los estimulará al diálogo, pondrá fechas, aclaraciones sobre calificaciones, etcétera.

La tutoría metodológica está orientada a resolver las dudas y dificultades que presenten los alumnos.

Debe hacerse con un tono conciliador ya que la mayoría de los alumnos son jóvenes o adultos con sus obligaciones y no se puede tratarlos como si estuviesen en un Instituto Secundario.

La tutoría individual consiste en la necesidad de responder a los requerimientos del estudiante.

Deben contestarse las dudas de una manera personalizada y en un plazo que no debe exceder las 24 horas pues esa forma extemporánea de responder puede crear malestar en el demandante de ayuda.

En cuanto al modelo de aprendizaje sabemos que existen básicamente tres tipos: autoaprendizaje, formación asistida y formación colaborativa.

El autoaprendizaje es el sistema que prima en la Formación Médica Continua en el post grado de ahí que el ABP tiene importancia pues enseña a aprender y está demostrado que estos alumnos tienen ventajas comparativas a largo plazo.

En la formación colaborativa se debería contar con una comunidad virtual con gran carga de tra-



Picorel J.

bajo por parte del tutor y alumnos.

En una primera etapa lo más probable es que se deba implementar un sistema de formación asistida.

Los contenidos son multimedios y se deberán actualizar periódicamente debido a su obsolescencia y, además, se deberá monitorear permanentemente el número de asistentes para que no se desborde la plataforma.

En esta primera etapa se deberá también capacitar a los tutores. Esto se produce enseñando a enseñar en cada paso del proceso educativo. Antes de subir el menor contenido hay que tener todo el material con diseño homogéneo para evitar las dispersiones de opiniones que pueden malograr un buen proyecto.

Materiales Las herramientas tutoriales se clasifican en dos grandes grupos, sincrónicas o asincrónicas, acorde se encuentren presente las personas involucradas en el momento de la comunicación o no.

Entre las primeras tenemos el chat. Este permite la comunicación en tiempo real entre dos o más personas y puede ser solo lenguaje escrito, con transmisión de voz y/o de video. Tiene como ventaja que se logra una motivación formal e informal entre todos los participantes, estimula la colaboración grupal y la comunicación es instantánea.

Como defectos está que requiere un mínimo de capacitación para su uso y que hay que lograr coincidencias de horarios que a veces suele ser dificultoso.

Entre las asincrónicas se pueden detallar el correo electrónico, los foros, la cartelera de anuncios, los calendarios, etcétera.

El mail (correo electrónico) es la herramienta más difundida y de mayor utilidad, ya que permite comunicarse con una o varias personas y tener solo texto o diversas herramientas multimedios. Tiene como ventaja que un solo mail puede llegar a muchas personas, no requiere la presencia on line del otro y es muy barato. Tiene como desventaja que no está garantizada su entrega ya que puede haber errores de destinatarios o del servidor que impidan su llegada y que su intimidad no esté garantizada

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tampoco.

El foro sirve para dejar planteados algunos temas o iniciar una reflexión global y a su vez los alumnos pueden plantear algo que les parezca interesante.

Tiene como ventaja que al ser asincrónico le permite al alumno estudiar el tema antes de opinar y puede diversificarse a temas interesantes. Requiere mucho control por parte del tutor y se debe estimular a los que les cueste opinar por escrito.

La cartelera de anuncio y el calendario servirán para publicar las novedades que se deseen comunicar para la organización general del curso.

Los instrumentos para el aprendizaje colaborativo corresponden a: las wikis, los foros temáticos, los blogs, los grupos virtuales, las listas de distribución, los grupos de noticias, las redes sociales, las conferencias web, el Skype, etcétera.

Wikis son las construcciones colaborativas que se hacen en base a contenidos informativos hallados en Internet.

Foros temáticos corresponden a un sitio Web en donde una comunidad virtual intercambia opiniones sobre determinados temas. Puede ser moderado para no perder el foco de atención.

Blogs son espacios personales de escritura en Internet, una especie de diario online, donde las informaciones se van poniendo cronológicamente acorde van entrando.

Grupos virtuales son espacios virtuales donde se crean comunidades virtuales a las que uno se adhiere y comparte información.

Listas de distribución: son listas de correos electrónicos que se usan para distribuir anuncios de contenidos de intereses comunes.

Grupos de noticias, donde las noticias no son moderadas si no que se ponen en un servidor donde se las puede leer si se desea hacerlo.

Redes sociales, que permiten a los miembros tener una comunicación horizontal y también tener la opción de subir textos, imágenes, videos, blogs, etcétera.

Conferencias web, son aulas virtuales interactivas del tipo live learning que articulan audio, video, comparten pizarras, etcétera.

En el caso específico de los sitios para pregrado, la mayoría del material estará en archivos Power Point, sin sonido, entre 30 y 50 diapositivas por Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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clase, con imágenes y texto y breve cuestionario de autoevaluación al finalizar.

En algunos casos se podrán usar charlas en Power Point con sonido incorporado, aunque se tratará de evitar su sobreuso por la cantidad de recursos que insumen y el tiempo que tarda el alumno en escucharla totalmente.

También se podrán usar archivos planos en scroll donde estarán puestas las imágenes y la explicación al lado. Estos parecen ser más atractivos porque son más rápidos de ver y memorizar.

Los PDF para ciertos artículos pueden usarse lo mismo que guías didácticas en html.

En un principio no habrá reúso de material propio ya que se tendrá que empezar de cero. Sí se podrán reciclar envíos de otras charlas publicadas en otras páginas similares como colaboración al sitio. Con el tiempo, obviamente, es necesario actualizar todo el material acorde a las necesidades de los nuevos conocimientos o tecnologías.

Evaluación del aprendizaje El último paso del diseño didáctico es la evaluación.

En ella intentamos medir básicamente tres aspectos: -Los aprendizajes, es decir los conocimientos, habilidades o actitudes adquiridos.

-El nivel de satisfacción, que podría definirse como la satisfacción del usuario por nuestra actividad.

-El desempeño, que es el nivel de logros en la práctica.

La evaluación del aprendizaje es continua y cada asignación de actividad deber contar con cierta distribución la calificación final.

Planteemos como ejemplo: • Participación en foros de debate: 10% • Entrega de actividades obligatorias: 30% • Exámenes parciales: 25% • Trabajo final integrador: 35%

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Implementación La implementación de un proyecto de e-learning demanda planificación, organización, coordinación y control; es decir gerenciamiento.

Para obtener resultados de alta calidad y con buena relación costo/beneficio, es recomendable un planteamiento de gestión de proyecto.

Un proyecto de e-learning requiere -entonces- un abordaje integral, una clara idea de cuál es la visión y la misión de la organización.

- Debe adecuarse a los objetivos de la cátedra o módulo, en forma tal que los progresos en ese sentido puedan ser medidos.

- Debe ser significativo para todos los participantes de la misma.

- Debe ser estimulante e inspirador. ¿Qué cuestiones debe considerar la planificación estratégica de un proyecto?

• Misión/visión: ¿Qué hace la institución, para quién, por qué y cómo?¿Qué desea alcanzar?

• Relevamiento medioambiental: ¿Qué ocurre en el entorno que rodea a la estructura y que previsiblemente va a influir en sus actividades?

• Objetivos y metas: ¿qué se pretende lograr -en términos ponderables- en el período previsto?

• Las estrategias: ¿Qué acciones se desarrollarán para alcanzar esos objetivos y metas? (Plan maestro).

• Seguimiento y control: ¿De qué forma se van a medir los logros y se van a ajustar las estrategias durante la puesta en práctica?

Siguiendo a Davis y Botkin diremos que es necesario encarar la acción a través de cuatro perspectivas complementarias: la estratégica, la pedagógica, la organizativa y la tecnológica.

Analicémoslas brevemente: La perspectiva estratégica.

Un proyecto de e-learning no puede considerarse como una cuestión aislada del resto de la organización. Es siempre indispensable preguntarse si contribuirá a alcanzar los objetivos propuestos. Requiere un abordaje integral para compatibilizar la

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misión-visión de la organización con los objetivos estratégicos de la misma.

La perspectiva pedagógica.

Resulta imprescindible para determinar un modelo educativo con tecnología apropiada, eficiente y efectiva. Como todo proyecto de enseñanza/aprendizaje tiene que tener elaborados los programas acorde al perfil de los destinatarios y los tutores necesarios para implementarlos.

La perspectiva organizativa La introducción de un proyecto de e-learning en una organización constituirá una innovación o una transformación, tendrá un fuerte impacto en diversos aspectos que la afectan como unidad organizativa y deberá tender a involucrar a todos las áreas para lograr el éxito del proyecto.

La perspectiva tecnológica Grandes inversiones en tecnología y en equipamiento informático no necesariamente aseguran mejoras en los resultados educativos alcanzados. En la medida que la tecnología irrumpe, resulta necesario brindar soporte y capacitación para que los miembros de toda la institución u organización puedan adoptarla. Es una concepción integradora y sistémica tendientes a la capacitación total del personal involucrado.

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Conclusión Difícilmente el e-learning remplazará a la enseñanza presencial en el pregrado. Sin embargo se puede adaptar perfectamente el aprendizaje mixto o blended-learning a la currícula de la mayoría de los planes de estudio vigente.

Un lugar común en el pregrado es la gran cantidad de alumnos y la poca disponibilidad de tutores para enseñar la especialidad. Por otro lado, los alumnos perciben, con la práctica diaria, que es cada día más relevante la participación de los métodos de imágenes en su formación como médicos generalistas, su dependencia de ellos y la necesidad de capacitarse adecuadamente para el futuro.

La implementación de campus virtuales con metodología de e-learning hace que se pueda llegar masivamente con los contenidos sabiendo que las herramientas del e-learning tienen rápida aceptación en los estudiantes pues han nacido en la era digital. Ellos tienen menos miedo que los profesores en innovar y adaptarse a los cambios vertiginosos como será, en poco tiempo más, la realidad virtual en la enseñanza. La sociedad del conocimiento es una realidad tangible que ha venido para ayudarnos y que debemos asimilar rápidamente para no quedar fuera del vertiginoso mundo de la enseñanza actual.

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Jorge Picorel Experto Universitario en Implementación de Proyectos de e-learning e-mail de contacto: jorgepicorel@gmail.com Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol.  Nº - 

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Tiroides: espectro de lesiones y forma de estudio con ecografía de pequeñas partes de Alta Resolución.

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