ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE FAARDIT
VOLUMEN · Nº A 2012
Ensayos Iconográficos Elementales Tiroides: seguimiento por Ultrasonido, TC, RM y PET del cáncer tiroideo tratado. Sección para Residentes: la Ecografía en el estudio de la segmentación hepática, una guía práctica. Revisión Iconográfica: hallazgos de cuerpos extraños abdominales.
ABDOMEN · TIROIDES · ¿CÓMO LO HAGO? · SIGNO RADIOLÓGICO
Vol. Nº Agosto
Formación médica continua
M A R S S UU M R II OO P
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides Comisión Directiva Faardit Período - Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Vice Presidente: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Secretario General: Dr. Claudio Bonini Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Jorge Picorel ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Carlos Tarzian ° Vocal: Prof. Dr. Enrique Gorri ° Vocal Suplente: Dr. Vasco Galvez ° Vocal Suplente: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Dra. Ana Kinen
Batallés, S.M. ¿C ?
Caso clínico Nº Larrañaga N., Espil G., Díaz Villaroel N., Oyarzún A., Pipaón P., Kozima S.
Caso clínico Nº Galíndez J., Re R., Marchegiani S., Marangoni A.
Amiloiosis Traqueobronquial Difusa Rossi S., Magdaleno F., Fonseca Rocha J.I., Itcovici N., Falcoff N.
Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Daniel Forlino Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna
Daher C.M., Cuevas G.A., Giganti H., Moguillansky S.J., Vidal M.C.
Editores Responsables: Prof. Dr. Alberto Marangoni Dr. Jorge Ahualli Editores Asociados: Dra. Stella Maris Batallés Dra. Virginia Fattal Jaef Prof. Dr. Luis Fajre
Producción Gráfica Usina Creativa Agencia de Comunicación info.usinacreativa@gmail.com www.usinacreativa.com.ar Laprida , Tel: () Diseño y Diagramación: Pablo Gamboa, Sebastián Puechagut Coordinación Editorial: Lucía Coppari Impresión: Usina Creativa
R
Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo
Comité editorial Imágenes
Tumor del saco endolinfático
R
Cuerpos extraños en el abdomen y pelvis Ahualli J., Méndez Uriburu L.
S P
Signo de las heces del intestino delgado Osa Sanz, E.
S
Segmentación hepática. Evaluación ecográfica Castro, D.
¿C ?
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones Marangoni, A.
E
Evaluación de nuestra metodología docente Videla, R.L.
Comité consultor Nacional
Sebastián Rossini
Abdomen
Daniel Nespral
Mariano Volpacchio Hugo Guerra Alejandro Tempra Gabriel Yelin
Comité consultor Internacional
Cardiovascular Claudio Bonini Alejandro De La Vega
Educación Médica Continua Jorge Picorel Ricardo Videla Eduardo Gómez G. María E. Castrillón
Gastrointestinal Ricardo Videla Roberto Villavicencio Mariano Loureiro Gustavo Muiño
Urinario Pablo Cikman Daniela Stoisa
Imágenes de la Mujer-Mama Marta Machado Cecilia Costamagna María Cristina Crocco Román Rostagno Mabel Diomedi Gisela Barujel
Obstetricia y Ginecología Diego Elías Marisa Frola José Ochoa
Musculoesquelético Silvio Marchegiani Carlos Capiel Gabriel Aguilar Alejandro Rolón Gustavo Bevolo Diego Maffei
Neuroradiología / Cabeza y Cuello Gustavo Foa Torres Sergio Moguillansky Adriana Ojeda Sebastián Costantino Pedro Lylyk Federico Roca Alberto Surur Daniel Forlino
Pediatría Héctor Oxilia Silvia Moguillansky Mario Pellizari Hugo Robledo
Radiología Intervencionista Sergio Lucino Román Rostagno
Tórax Pablo Cikman Luis Méndez Uriburu Vasco Gálvez
Imágenes Moleculares
España Luis Marti-Bonmati Luis Cerezal Eugenio Navarro Sanchis Francisco SendraPortero Javier Rodríguez Recio José Luis del Cura
Estados Unidos Armando Ruiz Javier Casillas Carlos Gimenez Carlos Previgliano Guillermo Sangster Fernando Gutierrez Alberto Simoncini Víctor Gerbaudo Jorge Soto
Uruguay Ivonne Martinez Sonia Caputi Nicolás Sgarbi Andrés García Bayce
Chile Álvaro Huete Gonzalo Delgado Miguel Ángel Pinochet
Revisores Juniors Paola Acevedo Daniel Benitez Sergio Bobillo Miroli José Buteler Carolina Baronti Nelda María Castagnaro Fátima Ciardullo Mariana Cottani Roberto Elías Paula Fredes Fabrizio Galiano Sebastián Gambra Alex López Rodrigo Loto Facundo Martín Moli Carolina Paulazo Maximiliano Petkovic Gustavo Raichholz Julieta Ramos Pacheco Rodrigo Re Federico Remis Silvana Romero Walter José Salvatierra Mercedes Sañudo Pablo Schvartzman Gabriela Tomich Pamela Vega Wong
FEDERACIÓN ARGENTINA DE ASOCIACIONES DE RADIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Y TERAPIA RADIANTE Comisión Directiva Faardit Período - Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Vice Presidente: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Secretario General: Dr. Claudio Bonini Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Jorge Picorel ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Carlos Tarzian ° Vocal: Prof. Dr. Enrique Gorri ° Vocal Suplente: Dr. Vasco Galvez ° Vocal Suplente: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Dra. Ana Kinen Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Daniel Forlino Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna
CONSEJO NACIONAL DE EVALUACIÓN EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES El CoNaEDI está conformado por: Costamagna, Cecilia – Santa Fe (clcostamagna@yahoo.com.ar) Dalla Torre, Federico – Mendoza (fededallatorre@speedy.com.ar) Fajre, Luis – Tucumán (luisfajre@uolsinectis.com.ar) Forlino, Daniel – Chaco (danielforlino@gmail.com) Lucino, Sergio – Córdoba (sergiolucino@oulton.com.ar) Sosa Mangano, Gustavo - La Rioja (gustavososamangano@hotmail.com) Secretaria Diana Martellotto – FAARDIT (diana@faardit.org.ar) Sitio web: www.conaedi.org.ar
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE PROFESORES UNIVERSITARIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (A.A.P.U.D.I.) Comisión Directiva Período - Presidente: Dr. Sergio Moguillansky Vicepresidente: Dr. Luis Fajre Secretario Ejecutivo: Dr. José San Román Secretario de Actas: Dr. Raúl Simonetto Tesorero: Dr. Luis Méndez Uriburu Vocales: Dr. Oscar Noguera
Comisión de Fiscalización: Dra. Marta Andrómaco Dr. Roberto Spelzini Tribunal de Honor: Dr. Leopoldo Stordeur Dr. Héctor Bustos Dr. Gustavo Saubidet Comisión de Educación Electrónica: Dra. María Elena Castrillón
Dr. Gustavo Sosa Mangano
Dr. Ricardo Videla
Dra. Mariela Stur
Dr. Jorge Picorel
EDITORIAL
C Y R DE LA VOLUNTAD A LA OBLIGATORIEDAD Federico Dalla Torre (Miembro CoNaEDI -)
Una antigua fábula china cuenta: Un emperador chino acababa de ser erigido como tal, y como se jactaba de ser una persona muy racional, decidió proteger su salud personal como la primera de sus decisiones de Estado. Por tal motivo, ordenó a sus súbditos que ubicaran a todos los médicos de la región y les hicieran colocar en la ventana de sus casas, una vela encendida por cada paciente fallecido que hubieran tenido en el último año. Unos días más tarde, al atardecer, se hizo escoltar por sus guardaespaldas y fue a recorrer cada una de las casas de los médicos de la región. Allí pudo ver una infinidad de situaciones. Algunos con tantas velas encendidas que parecía que se iba a incendiar la casa. Hasta que pasó por una en que sólo había 3 velas. Y dijo: “Éste será mi médico personal.” Y así lo indicó a su regente, que hizo que dicho médico y su familia, se mudara al palacio del Emperador, para hacerse cargo del codiciado puesto. Cuando esto ya había ocurrido, el Emperador citó a su despacho al galeno para conocerlo. Esperando encontrarse con un sabio anciano de larga experiencia, se vio sorprendido el Emperador al ver frente a sí, a un joven galeno desconocido, incluso menor que él. Ante la sorpresa, el Emperador no pudo evitar preguntarle: “¿Cómo una persona tan joven como tú, sólo tienes tres velas sobre tu ventana, mientras otros, muchos más prestigiosos y experimentados que tú, tienen muchas más velas? O, ¿es que osas mentirle a tu Emperador para obtener el puesto?” El joven facultativo, con absoluta franqueza, sabiendo que la mentira al Emperador
podía costarle hasta la vida, le respondió: “No, mi señor. Jamás se me ocurriría mentirle a su Majestad. La razón de que sólo había tres velas en mi ventana, es que he comenzado a ejercer hace sólo una semana”. (Anónimo) Nuestros pacientes, al igual que el emperador de la fábula, cuando nos eligen, muchas veces lo hacen a partir de valoraciones poco claras, puesto que ellos no tienen las herramientas suficientes para juzgar nuestra capacidad o conocimiento de la profesión. Ellos se acercan a partir de la sugerencia de otro colega, que confía en nuestras habilidades; por comentarios de otros pacientes o por derivación directa de su sistema de salud. Cualquiera de ellos, tampoco tienen toda la información posible para poder juzgarnos de manera justa. ¿Cómo demostramos entonces que realmente somos probos en nuestros saberes y habilidades? Podemos dejar que cualquiera pueda juzgarlo de la manera que le parezca, o bien, establecer estándares de calidad para tener una valoración justa. La formación de grado está jalonada por numerosos exámenes de valoración de nuestros conocimientos, que hacen los profesores y que, al final del camino, culmina con un título de Médico, que nos licencia para comenzar nuestra carrera como tales. Pero sabemos que esta formación sólo representa apenas un suspiro en el huracán de conocimientos que el real ejercicio de la profesión implica, por lo que iniciamos la Residencia de la Especialidad con una formación dirigida a ampliar un ámbito en particular, en nuestro caso Diagnóstico por Imágenes, a fin de poder ejercer con responsabilidad y sol-
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
EDITORIAL
vencia, a partir de los conocimientos y experiencias adquiridas en la Residencia. Esto ocurre en todas las especialidades de la Medicina y más aún en especialidades como el Diagnóstico por Imágenes que, junto con algunas pocas como la Anatomía Patológica, atraviesan transversalmente la Medicina, formando parte esencial de todas las demás especialidades. La diversidad de centros de formación, con sus fortalezas y debilidades individuales, hacen que el resultado final sea disímil y, algunas veces, incierto. Así surge la necesidad de la Certificación, que es el resultado de un acto por el cual una entidad competente, aplicando criterios prestablecidos, asegura a través de un proceso de evaluación transparente que un profesional debidamente matriculado posee conocimientos, hábitos, habilidades, destrezas y actitudes propias de una especialidad o actividad reconocida, además de adecuadas condiciones éticas y morales. Del mismo modo, la evolución natural de la especialidad, sus técnicas y tecnologías, hace indispensable la Educación Médica Continua, a fin de mantenernos acordes a las circunstancias y necesidades de la salud de la población y de la ciencia. Así surge la necesidad del aval de una Recertificación Periódica. Recertificar es el acto por el cual un profesional que posee título habilitante Certificado en una Especialidad se presenta ante sus pares para que estos evalúen su trabajo, sus condiciones, actualización y cualidades en forma periódica, demostrando que en ese periodo ha mantenido sus conocimientos y habilidades actualizados y ha desarrollado sus acti-
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Dalla Torre, F.
tudes dentro del marco ético adecuado, de forma acorde con el progreso del saber y del hacer propio de la especialidad, y le otorguen un aval que lo acredite y jerarquice en su labor profesional. Obtener la Recertificación es una jerarquización profesional y un aval asistencial frente a los pares y a la comunidad. Teniendo claras estas ideas, y ante la variabilidad de realidades que existen en el ejercicio de la profesión en los distintos puntos del país, es que FAARDIT, en conjunto con SAR, adhirieron al sistema implementado por la Academia Nacional de Medicina y su Consejo de Certificación de Profesionales Médicos (CCPM) para la Certificación, y luego lo hicieron a la Asociación Médica Argentina y su Consejo de Recertificación (CRAMA), para posteriormente crear CoNaEDI (Consejo Nacional de Evaluación en Diagnóstico por Imágenes), reflejando en su nombre el alcance federal que tiene en su esencia. El Co.Na.E.D.I. asume desde hace años el rol de Evaluar y Certificar la formación profesional de los Radiólogos Argentinos, con el convencimiento de que la Calidad en el Diagnóstico por Imágenes sólo es posible cuando los actos médicos son realizados exclusivamente por Profesionales Médicos idóneos y que específicamente se dedican a la Especialidad El alcance federal que asegura FAARDIT hace que el servicio de Certificación y Recertificación llegue a todos los puntos del País, estando disponible en forma universal. Y no resulta un mérito menor que FAARDIT posibilite la Certificación y/o Recertificación, puesto que son numerosos los requisitos y avales necesa-
EDITORIAL
rios para presentarse ante el CCPM y la Academia Nacional de Medicina de manera individual para lograr lo mismo. Y son varias las especialidades que carecen de una entidad de alcance nacional (1), como FAARDIT, que hagan convenios para poder realizar la Certificación Profesional. Si bien estos procesos no son obligatorios, poco a poco y cada vez más son tenidos en cuenta por el sistema financiador (Obras Sociales/Empresas de Medicina prepagas), generando un valor jerarquizado de las prácticas realizadas por médicos que cuentan con su certificación o recertificación, en varios lugares del país, que tiene aranceles superiores para aquellos profesionales que se encuentran certificados o recertificados. Las nuevas camadas de jóvenes profesionales están permeables a los cambios y este tipo de estructuras son bienvenidas por ellos y se irán adaptando más fácilmente que aquellos que llevamos algunos años caminando, algunas veces adormecidos por la tarea diaria, sumidos en la vorágine de la tarea asistencial, generando distracciones entre lo urgente y lo importante. Así, las Sociedades locales deben promover estos avales, del mismo modo que fomentar la Educación Médica Continua de sus asociados, ya sea organizando actividades locales como auspiciando la asistencia a los eventos nacionales e internacionales, presenciales o virtuales.
Dalla Torre, F.
Referencias: (1)BAROUSSE, Amadeo P. Certificación de profesionales médicos en la especialidad Clínica Médica. Medicina (B. Aires) [online]. 2002, vol.62, n.6, pp. 609-611
Por el momento, es la VOLUNTAD de los colegas profesionales la que lleva a Certificar y/o Recertificar, entendiendo toda la filosofía de sus ventajas. Debemos crecer como comunidad científica y hacer moralmente OBLIGATORIO este paso sabiendo que nuestros colegas avalan nuestro bagaje científico de respaldo. No dejemos librado al azar la valoración de nuestros conocimientos, ofreciendo al medio social donde nos desenvolvemos profesionalmente un aval fidedigno de nuestra capacidad y habilidad profesional.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
PUESTA AL DÍA
D Stella Maris Batallés Abstract
Resumen
Up to 20% of patients who underwent surgery for differentiated thyroid carcinoma can develop loco-regional recurrences. Ultrasound has become the method of choice in post-surgical examination of patients operated for differentiated thyroid carcinoma. It can detect traces of thyroid and solid masses in the surgical lodge and metastatic lymph nodes in the neck, especially those belonging to middle and lower jugular chains. Multislice Computed Tomography and Magnetic Resonance provide anatomical information, allowing detecting lymph node metastases, especially those that are clinically occult or hardly detected by ultrasound and quantify the extent of recurrent disease and the involvement of the neck structures. The total body radioactive iodine scan keeps its utility by showing residual thyroid tissue in the surgical bed or distant metastases. Multimodal techniques, including PET-CT and SPECT-CT highly developed in recent years, have their precise indications.
Hasta el 20% de los pacientes operados de carcinoma diferenciado de tiroides puede desarrollar recurrencias loco-regionales. La ecografía se ha convertido en el método de primera línea en el examen post-quirúrgico del paciente operado por carcinoma diferenciado de tiroides. Puede detectar vestigios de tiroides y de masas sólidas en la lodge quirúrgica y de ganglios linfáticos metastáticos en el cuello, en especial los pertenecientes a las cadenas yugulares medias y bajas. La Tomografía Computada Multislice y la Resonancia Magnética proveen información anatómica, permitiendo detectar metástasis ganglionares, especialmente las que son clínicamente ocultas o difícilmente detectadas por ecografía y cuantificar la extensión de la enfermedad recurrente y el compromiso de las estructuras del cuello. El rastreo corporal total con Yodo radiactivo conserva su utilidad al poner en evidencia tejido tiroideo residual en el lecho operatorio o metástasis a distancia y las técnicas multimodales, que incluyen PET-CT y SPECT-CT, de gran desarrollo en los últimos años, tienen sus indicaciones precisas.
key words: Follow-up; Papillary Carcinoma; Thyroid; Ultrasound; Nuclear Medicine.
Palabras claves: Seguimiento; Carcinoma Papilar; Tiroides; Ecografía; Medicina Nuclear.
Introducción Hasta el 20% de los pacientes operados de carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) puede desarrollar recurrencias loco-regionales (1-3) y 8% de los que presentan recurrencias mueren por esa causa (3,4). Los hallazgos abarcan desde metástasis en los ganglios del cuello hasta verdaderos tumores en el lecho quirúrgico (5). La recurrencia local de un CDT puede definirse Datos de contacto:
Instituto Cardiovascular de Rosario Oroño – , Rosario, Argentina e-mail: batalless@icronline.com
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
como la lesión que aparece en un paciente previamente considerado libre de tumor residual, después del tratamiento quirúrgico inicial con carácter curativo y de la ablación radiactiva postoperatoria (57). Desde el punto de vista de las imágenes, el seguimiento de un paciente operado de CDT incluye diferentes métodos: Ecografía convencional con transductores de alta frecuencia, fortalecidas por las técnicas de Doppler Color y Angio Power, Tomografía Computada Multislice (TCMS) y ResoRecibido: de mayo de / Aceptado: de junio de Recieved: May , / Accepted: June ,
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Batallés, S.M.
nancia Magnética por Imágenes (RMI), sin y con sustancia de contraste (Gadolinio). Estos dos últimos métodos brindan información más detallada de la extensión de la enfermedad recurrente a los planos profundos –donde la ecografía puede mostrar limitaciones– y el compromiso invasivo de las estructuras adyacentes (laringe, tráquea, esófago, mediastino y paquete vásculo-nervioso) (8). Por su parte, la Medicina Nuclear merece un capítulo especial: a). El rastreo corporal total (RCT) con 131I (Yodo radiactivo -YR-) conserva su utilidad al poner en evidencia tejido tiroideo residual en el lecho operatorio o metástasis a distancia; b). Las técnicas multimodales, que incluyen PET-CT y SPECT-CT, de gran desarrollo en los últimos años, tienen sus indicaciones precisas (9).
Sin embargo, existen otras entidades con las que debemos hacer diagnóstico diferencial como el tejido tiroideo remanente, ganglios linfáticos benignos, tejido cicatrizal (Fig. 3) y el granuloma postquirúrgico crónico (14). Este último aparece clínicamente como una pequeña masa sólida asintomática, palpable y sin niveles séricos detectables de Tg. En el examen ecográfico se observa como una masa sólida, hipoecoica, de contornos regulares o lobulados, en cuya zona central se destaca un punto hiperecoico único o múltiple (Fig. 4). En el diagnóstico diferencial es de gran ayuda el empleo del Doppler Color ya que las recidivas tumorales suelen ser vascularizadas, mientras que el granuloma postquirúrgico no lo es. De cualquier manera, el diagnóstico de certeza se realiza con la PAAF (1518).
Ecografía
Metástasis ganglionares
La ecografía se ha convertido en el método de primera línea en el examen post-quirúrgico del paciente operado por CDT (3,5). Es capaz de identificar enfermedad recurrente aun cuando la tiroglobulina (Tg) no ha aumentado su nivel plasmático (10). El examen ultrasonográfico en estos pacientes debe enfocarse en la búsqueda de vestigios de tiroides y de masas sólidas en la lodge quirúrgica y de ganglios linfáticos metastáticos en el cuello, en especial los pertenecientes a las cadenas yugulares medias y bajas. En el paciente con tiroidectomía total es común observar en el estudio ecográfico que la arteria carótida y la vena yugular migran medialmente, acercándose más a la tráquea y que el lecho tiroideo está ocupado por una cantidad variable de tejido conectivo que aparece hiperecoico y denso (11) (Fig. 1). Cualquier masa detectada a su nivel es sugestiva de recurrencia y debe ser sometida a punción aspirativa con aguja fina (PAAF) (12).
Tumor recurrente El tumor recurrente del lecho tiroideo se visualiza como una masa de marcada hipoecogenicidad, de márgenes irregulares, con microcalcificaciones, de forma no paralela al plano de tejido que lo rodea. En general, muestra las características ecográficas del nódulo maligno previo (Fig. 2) (3,13).
Las metástasis en los ganglios linfáticos pueden ocurrir en el 20 al 90% de los pacientes con CDT, siendo sus sitios preferidos el compartimiento central (nivel VI), el compartimiento lateral (niveles II a IV) y el trígono posterior del cuello (nivel V) (Fig. 5; Tabla I) (15). En la búsqueda de metástasis ganglionares, la ecografía debe investigar la cadena yugular completa, desde su inicio proximal hasta la región supraclavicular, prestando especial atención al área entre la arteria carótida y la vena yugular. Otro sitio a investigar minuciosamente es el compartimiento anterior, medial a la arteria carótida, ya que los ganglios linfáticos paratraqueales metastásicos ubicados en esta región pueden coexistir con metástasis en pulmones y mediastino (11). En el cuello normalmente es posible hallar aproximadamente 300 ganglios linfáticos. A excepción de los ubicados en el área faríngea, la mayoría mide menos de 0.5 cm en su eje corto y son ovalados en el plano axial, con un diámetro longitudinal que es de dos a tres veces superior al eje transverso (11). Sus contornos son lisos y bien definidos. Presentan una cortical hipoecoica de espesor regular y una línea ecogénica central que corresponde al hilio (línea hiliar) (Fig. 6A) (19). La evaluación de los ganglios con Doppler Color y en especial con Angio Power es de suma utilidad debido a la alta sensibilidad de estas técnicas para detectar el flujo sanguíneo, especialmente el arteriolar en el caso Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
del Angio Power (11). La vascularización de los ganglios normales sigue el eje de la línea hiliar (patrón hiliar normal de vascularización) (Figura 6B).
Características ecográficas de los ganglios metastásicos Los ganglios linfáticos metastáticos presentan forma redondeada (con una relación eje corto/eje largo >0.5), estructura hipoecoica heterogénea, con pérdida de la línea hiliar y, en ocasiones, con microcalcificaciones tenues (Fig. 7). La secuencia Doppler muestra una vascularización ganglionar periférica tortuosa, con trayecto curvilíneo, vasos aberrantes centrales (que forman un ángulo mayor de 30° con el eje mayor ganglionar) y vasos subcapsulares, que no tienen su origen en el hilio, que están determinados por el tejido linfático residual subcapsular luego de haber sido invadida por tumor la región central (patrón de vascularización intraganglionar) (Fig. 8) (15,19,20). En pacientes que han sido sometidos a radioterapia externa pueden aparecer calcificaciones ganglionares o puede acelerarse el desarrollo de placas carotídeas, algunas de ellas calcificadas, que podrían simular invasión parietal vascular (19). A diferencia de los metastásicos, los ganglios reactivos de tipo inflamatorio se muestran aumentados de tamaño, pero mantienen su forma oval, conservan la línea hiliar y su vascularización sigue el eje de la misma (Fig. 9). Debe considerarse que tanto en los ganglios inflamatorios como en los metastáticos pueden ocurrir necrosis y degeneraciones quísticas, visualizadas como áreas hipoecoicas, o fibrosis o necrosis de coagulación, que se evidencian como zonas focales hiperecoicas intraganglionares (19). En la Tabla II se comparan las características de los ganglios linfáticos benignos vs. los ganglios linfáticos metastásicos. Debido a que las características ecográficas de malignidad no están siempre presentes en los ganglios linfáticos metastáticos, la biopsia de las lesiones sospechosas es mandatoria para el diagnóstico definitivo (10).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Batallés, S.M.
Métodos auxiliares en el diagnóstico de las metástasis ganglionares 1- Dosaje de Tg en lavado de la PAAF Las metástasis ganglionares contienen Tg, la cual es usada como marcador de recurrencia (5). Debido a que los pacientes se hallan bajo supresión de hormona tiroidea, los niveles séricos de Tg en los pacientes sin recurrencia son bajos o indetectables, por lo cual la presencia de Tg mayor a 10 ng/ml en el lavado de la aguja de punción del ganglio sospechoso es considerada positiva para metástasis ganglionar (10). Cingarelli y col. han demostrado que la concentración de Tg en la aguja de lavado de punción presenta mayor sensibilidad que la citología para demostrar malignidad de los ganglios (21). 2- Elastografía La elastografía es una nueva técnica que emplea ultrasonido para analizar la rigidez de un tejido a través de cuantificar la distorsión que ocurre cuando el mismo es sometido a presión externa (22,23). Cuanto mayor es la dureza del nódulo o menor su elasticidad, existen mayores posibilidades de tratarse de tejido maligno (24). Respecto a la utilidad del método para evaluar los ganglios linfáticos sospechosos de ser metastáticos, algunos investigadores han reportado su experiencia inicial aplicando la elastosonografía en el diagnóstico de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, con resultados promisorios, demostrando que la mayoría de las adenopatías metastásicas presentan menor elasticidad que los músculos adyacentes y un mayor porcentaje de áreas de rigidez en el interior del ganglio (25,26). Alam y col. (26) (determinaron 5 patrones elastográficos, de acuerdo a la distribución y a los porcentajes que ocupan las áreas de mayor rigidez en el interior del ganglio (Tabla III). Los ganglios linfáticos benignos habitualmente presentan un patrón 1 o 2, mientras que en la gran mayoría de los ganglios malignos se observa un patrón de 3 a 5 (25) (Fig. 10).
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Batallés, S.M.
3- Cirugía guiada por arpón metálico colocado preoperatoriamente bajo guía ecográfica. Con esta técnica se localiza el ganglio sospechoso por ecografía y se confirma que es una recurrencia ganglionar por estudio citológico (PAAF) y dosaje de Tg en el lavado de la aguja de punción. Previo al acto quirúrgico, el ganglio es identificado por el arpón metálico introducido por vía percutánea, guiado por ecografía (Fig. 11). Se reseca en block el tejido señalado, enviando la masa resecada a estudio anátomo-patológico. Si el cuello ha sido tratado anteriormente, se reseca sólo la masa tumoral; si el cuello no ha sido tratado, se realiza un vaciamiento célulo-ganglionar modificado.
Fig. : Tiroidectomía total. La carótida derecha (flecha blanca) se acerca la tráquea (asterisco) y se observa tejido ecogénico en el lecho quirúrgico (flechas rojas). E. Esófago.
Fig. : Masa sólida hipoecoica, vascularizada, en el lecho quirúrgico derecho de tiroidectomía total. Tumor recurrente (flecha).
Fig. : Paciente con tiroidectomía total. En la lodge quirúrgica derecha se observan tres áreas hipoecoicas con áreas hiperecoicas internas, que simulan recidiva (flechas). Tejido cicatrizal. Yug: vena yugular - CCD: carótida común derecha.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Batallés, S.M.
Fig. : Paciente con tiroidectomía total. Masa sólida prelaríngea, hipoecoica, con puntos hiperecoicos internos. Granuloma post-quirúrgico. Fig. : Esquema de la clasificación de los ganglios linfáticos patológicos en regiones (Tomado de Som PM; Curtin HD; Mancuso AA. An imaging-based classification for the Cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classification. Arch Otolaryngol Head Neck Surg ; :-).
Fig. : Ganglios linfáticos normales. a-b A) Ganglio cervical normal, de forma ovalada, hipoecoico, con línea hiliar hiperecoica (flecha) observado con ecografía en Modo B. B) Ganglio cervical normal, evaluado con Doppler Color, donde se aprecia la vascularización de tipo hiliar (flecha).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Batallés, S.M.
Fig. : Ganglio metastásico.
Fig. : Ganglio metastásico
El examen realizado con ecografía en Modo B muestra una formación oval a nivel yúgulo-carotídeo derecho medio, heterogénea con microcalcificaciones internas (cabeza de flechas).
yúgulo-carotídeo medio. Evaluado con Doppler Color, este ganglio linfático presenta un patrón de vascularización intraganglionar (vasos tortuosos, con trayecto curvilíneo y vasos subcapsulares que no tienen su origen en el hilio).
Fig. : Adenomegalia yúgulo-carotídea superior de tipo reactiva / inflamatoria, de mm de diámetro mayor, evaluada con Doppler Color. Se aprecia patrón de vascularización hiliar (flecha).
Fig. : Metástasis ecogénica de un carcinoma papilar de tiroides, con un patrón en el elastograma (Tomado de Blando A. Ecografía de cuello. Rol de otros métodos por imágenes. ra Ed. Roldán: el autor, ; p )
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Batallés, S.M.
Fig. : Arpón metálico (flecha) introducido por vía percutánea, guiado por ecografía, previo al acto quirúrgico.
Kfsbi F
V^ P r _ j b k q l k f ^ kl p F_ Pr_j^ kaf_ri^ obp
Kfsbi FF @^ a bk^ d d ^ kd ifl k^ o `` bosf` ^ i ^ ^ kqbofl o+ D D ^ k d i f l p ifk c áqqf` l p a a b ii^ `` ^a bk^ vv rd ri^ o ffkqbok^) a a bpa b i^ _ _ ^ pb a a b `` o ák kbl e e^ pq^ b bi k k fsbi a a bi e er bpl e e fl fa bp
FF^ D ^ kdifl p ^ ^ kqbofl obp) j jba f^ ibp l l
i^ qbo^ ibp ^ ^ ii^ ssbk^ vv rd ri^ o ffkqbok^
FF_ D ^ kdifl p m m l pqbofl obp ^ ^ ii^ ssb k^ vv rd ri^ o fkqbok^ `` l k r rk m m i^kl a a b d d o^p^ b bkqob b bi d ^ kd ifl vv b bi ss^ pl
Kfsbi FFF D ^ kd ifl p a a b ii^ `` ^ a bk^ vv rd ri^ o ffkqbok^ b bkqob b bi e e r b pl efl fa bp v v b bi `` ^ oqíii^ d l `` of` l fa bp
Kfsbi FS D ^ kd ifl p a a b ii^ `` ^ a bk^ v v rd ri^ o ffkqbok^ b bkqob b bi ` ^ oqíii^ dl `` of`l fa bp vv ii^ `` i^ sí`` ri^
Kfsbi S D ^ kd ifl p a a b ii^ `` ^ a bk^ b bpm fk^ i ^ ^ `` bpl o f^ m l o a a bqoápp a a bi j júpp` ril b bpq b o k l ` i bf a lj ^ pq l f a bl
S^ A bpab _ _ ^ pb a a b `` o ák kbl e e^ pq^ b bi _ _ l oa b fkc bofl o a a bi `` ^ oqíii^ dl `` of` l fabp
S_ A bpab b bi _ _ l oa b ffkc bofl o
a bi `` ^ oqíii^ dl `` of`l fa bp e e^ pq^ ii^ `` i^ sí`` ri^
Kfsbi SF D ^ kd ifl p a a bi `` l jm ^ oqfjbkql ssfp` bo^ i) a a bpa b b bi e e r bpl efl fa bp m m l o ^ ^ oof_ ^ e e^ pq^ ii^ b bp` l q^ a ro^ pprm o^ bpqbok^ i m l o ^ ^ _^ gl + > > `` ^a ^ ii^a l ) b bi _ l oa b ii^ qbo^ i b bpqá `` l kpqfqrfa l m m l o b bi _ _ l oa b j jba f^ i a a b i^ ^ ^ a sbkqf` f^ `` ^ ol qía a b^ +
Kfsbi SFF D ^ kd ifl p a a bi j jba f^ pqfkl ppr m bofl o
Tab. :
Clasificación del American Joint Committee on Cancer Staging de los ganglios linfáticos cervicales según su nivel y localización (Tomado de Gor DM; Loevner LA; Langer JE. Técnicas de imagen de los ganglios linfáticos en el cáncer de cabeza y cuello: aspectos básicos. Radiol Clin N Am ; : -)
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
@>O ã@QBO æPQF@> A A BI D D > KDI F L
Batallés, S.M.
?BKFD KL
J> IFD KL
@l`fbkqb bgb `loql,i^odl
9 0.5 %cloj^ ls^i l crpfclojb&
; 0.5 %cloj^ obalkab^a^&
I kb^ efif^o
Mobpbkqb
>rpbkqb
Abpsf^`f k vrdri^o
>rpbkqb
Mobpbkqb
Jf`ol`^i`fcf`^`flkbp
>rpbkqb
Mobpbkqb
Kb`olpfp nr pqf`^
>rpbkqb
Mobpbkqb
S^p`ri^ofw^`f k
@bkqo^i
Abplod^kfw^a^
Tab. :
Características ecográficas de los ganglios linfáticos benignos vs. malignos ()
PATRÓN 1
Áreas de rigidez pequeñas o ausencias de las mismas
PATRÓN 2
Áreas de rigidez < 45%
PATRÓN 3
Áreas de rigidez > 45%
PATRÓN 4
Rigidez en la periferia del ganglio, con áreas de mayor elasticidad en el centro
PATRÓN 5
Área de rigidez que ocupa la totalidad del ganglio
Tab. :
Patrones elastográficos de rigidez de los ganglios linfáticos (Blando)
Bu` bpfsl m m l l i a a b V VO Ml _ ob ffkpqorjbkq^ ` f k Bibs^ ` f k a a b Q QPE ffk^ a b` r^ a^ Jbq pq^ pfp a a fpm bo p^ p j j f ` o l p ` m f` ^ p Jb` ^ kfpjl p a a bc b` qrl pl p a a b ^ ^ qo^ m ^ jfbkql a a b V VO M oa fa ^ a a b a a f c b o b k ` f ^ ` f k Tab. :
Causas de falsos negativos del rastreo corporal total con Yodo radiactivo
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Tab. :
Batallés, S.M.
NIVEL DE TIROGLOBULINA
SENSIBILIDAD DEL PET
< 10 ug/L
10.5%
d 20 ug/L
50%
50 ug/L
62.5%
d 100 ug/L
80%
> 100 ug/L
93.3%
Sensibilidad del PET de acuerdo a los niveles de Tg ()
FALSOS POSITIVOS
FALSOS NEGATIVOS
Captación fisiológica: timo, grasa parda, estructuras vasculares, linfáticas, piso de la boca
Hiperglucemia al momento de la inyección de la FDG
Lesiones inflamatorias / infecciosas por aumento del metabolismo y presencia de macrófagos
Lesiones localizadas en zonas de alta captación fisiológica (grasa parda en cuello y mediastino, miocardio)
Cambios post-quirúrgicos inmediatos
Condiciones inherentes al tumor: pocas células tumorales, bajo potencial proliferativo, tumores bien diferenciados, baja actividad metabólica
Parálisis unilateral de las cuerdas vocales que genera asimetría en la captación fisiológica laríngea
Lesiones menores a los 5-6mm de diámetro: pueden no ser detectadas debido a que están por debajo del límite actual de detección de actividad metabólica del método
Tab. :
Falsos positivos y falsos negativos del PET-CT
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Tomografía Computada Multicorte (TCMC) y Resonancia Magnética (RM) La TCMC (Fig. 12) y la RM proveen información anatómica, permitiendo detectar metástasis ganglionares, especialmente las que son clínicamente ocultas o difícilmente detectadas por ecografía (región retrofaríngea, mediastino) y cuantificar la extensión de la enfermedad recurrente y el compromiso de las estructuras del cuello (8,9), brindando información que es de altísimo valor para planear el abordaje quirúrgico. Es importante destacar que en la evaluación del cuello por TCMC no es conveniente la inyección de sustancia de contraste yodada endovenosa, debido a que si las metástasis son diferenciadas y captan yodo, el paciente no podrá ser sometido a ningún procedimiento con YR, (ni en dosis diagnósticas ni terapéuticas), porque la captación de la célula estará alterada por al menos 6 meses. La RM con inyección de gadolinio es una buena opción en estos casos ya que dicho contraste no interfiere con la captación ni con la organificación del yodo (9). En la evaluación por RM, se emplearán secuencias multiplanares ponderadas en T1 y T2, sin y con inyección de gadolinio intravenoso. En cuanto a las lesiones sólidas del lecho quirúrgico, son hipointensas o isointensas en las secuencias ponderadas en T1 e isointensas a hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2, con refuerzo tras la inyección del Gadolinio endovenoso (Figuras 13 A-C). Las lesiones postquirúrgicas crónicas son hipointensas tanto en T1 como en T2. En cuanto a la evaluación de las adenopatías cervicales, los criterios en relación al tamaño, forma y arquitectura ganglionar interna, son similares en TCMC como en RM (8). Los criterios comúnmente aplicados respecto al tamaño ganglionar indican que el tamaño normal para los ganglios de la región yúgulo-digástrica es de 15mm, mientras que el tamaño normal del resto de los ganglios cervicales es de 10mm (8). Las metástasis ganglionares se visualizan hiperintensas, brillantes, en las secuencias T1 sin contraste, debido al contenido proteico alto dentro de las adenopatías, dado por la presencia de Tg, coloide y ocasionalmente productos de degradación hemática.
Batallés, S.M.
El criterio más confiable de malignidad de los ganglios linfáticos observados por TCMC o RMI es la presencia de necrosis central, la cual se visualiza como un área hipodensa en TCMC e hipointensa en RM con secuencias Fast Spin Eco T1 con supresión grasa y refuerzo con gadolinio. En la secuencia T2 la necrosis se observa como una zona hiperintensa (8,28). Las metástasis a distancia comprometen con mayor frecuencia a los pulmones, mediastino (Fig. 14), hueso y sistema nervioso central (SNC) y ocurren en aproximadamente el 15% de los pacientes con CDT (29). El patrón de compromiso pulmonar puede incluir desde la forma macronodular a infiltrados difusos; estas lesiones pueden sospecharse en el barrido de cuerpo entero con YR (Fig. 15) y son muy bien identificadas con TCMC, como también lo son las lesiones mediastinales. Las lesiones óseas son en general osteolíticas y pueden demostrarse a través de áreas focales hipercaptantes y, en menor medida hipocaptantes, en el centellograma óseo de cuerpo entero con Tecnecio 99 meta-estable (99mTc); el compromiso óseo es mejor evaluado por TCMC o RM. Para investigar la presencia de metástasis en SNC, la mejor evaluación se realiza con RM de cráneo con contraste endovenoso (Gadolinio).
Fig. : TCMC sin contraste endovenoso. Imagen axial, inmediatamente por debajo del nivel de las articulaciones esterno-claviculares. Masa sólida de densidad de tejidos blandos (flecha) paratraqueal izquierda, por dentro de la carótida común. Metástasis ganglionar en paciente mujer tiroidectomizada previamente por carcinoma papilar.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Batallés, S.M.
Fig. : A) Recidiva paratraqueal izquierda de carcia b c
noma papilar (t), la cual desplaza hacia la derecha la tráquea (T). A) Imagen de RM obtenida en T, plano axial a nivel de la lodge quirúrgica de tiroidectomía total. B) No hay compromiso de la carótida izquierda (c). Plano axial ponderado en T a nivel de la lodge quirúrgica. C) La imagen muestra realce heterogéneo con la inyección del contraste endovenoso en esta secuencia T obtenida tras la administración de gadolinio.
Fig. : Metástasis mediastinal (a – flechas) de carcinoma papilar en paciente varón de años de edad. Masa sólida en región subcarinal. RM, plano axial. Secuencia T con supresión grasa post- Gadolinio.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Fig. : Metástasis pulmonar de un CDT. Barrido corporal total con YR (vistas anterior y posterior) en el que se observa foco de concentración del isótopo en la región torácica inferior derecha (flecha roja).
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Medicina Nuclea Molecular Los recursos habituales del seguimiento del paciente tratado por CDT son: la clínica (palpación del cuello), el dosaje de Tg, la ecografía y, si hay evidencia de enfermedad persistente, el RCT diagnóstico. Los resultados del mismo dependen de la capacidad del cáncer de tiroides de captar YR en presencia de altas concentraciones de TSH, ya sea obtenidas por la supresión de la hormona tiroidea (TSH mayor a 30 UI/L) o por TSH recombinante (rhTSH) manteniendo la hormonoterapia (30). El RCT puede realizarse con baja actividad de YR (RCT diagnóstico) o posterior a la administración de dosis de 100-200 mCi (terapéuticas) de YR (RCT post-dosis). En un paciente con tiroidectomía total seguida por radioablación, cualquier depósito focal en el RCT con YR, en una localización no fisiológica y/o un nivel de Tg elevado o ascendente (en ausencia de anticuerpos anti-Tg) pueden ser indicadores fiables de cáncer residual o recurrente (31). El papel del RCT con YR en el seguimiento del CDT es un tema controvertido. Mientras que existe un consenso en su empleo en pacientes con anticuerpos anti-Tg, permanece el debate acerca de su empleo como procedimiento diagnóstico estándar de primera línea, sobre todo si se considera su realización de manera sistemática, ya que puede ser negativo hasta en el 25% de los pacientes con sospecha de metástasis por elevación de Tg (32,33). Además, la sensibilidad de detección se relaciona con la actividad suministrada. En la Tabla IV se describen las causas de falsos negativos del RCT con YR (32). En el consenso de la Sociedad Europea de Endocrinología se estableció que los pacientes sin captación extratiroidea en el RCT post-ablación no necesitarán RCT posteriores durante el seguimiento; sin embargo, sí puede ser necesario con posterioridad, en función de los valores de Tg o anticuerpos anti-Tg, para la confirmación de la ablación completa y la ausencia de captación extratiroidea (34).
Batallés, S.M.
PET-CT (Positron Emission Tomography - Computed Tomography) La Tomografía por Emisión de Positrones (PET por sus siglas en inglés) es una técnica diagnóstica de Medicina Nuclear (modalidad de imagen molecular), no invasiva, capaz de estudiar el cuerpo entero y que permite, mediante la administración de un radiofármaco, la adquisición de imágenes que representan actividad metabólica. El co-registro de las imágenes metabólicas con las de TCMC permite adquirir información anatómica y funcional, obteniendo imágenes multiplanares y reconstrucciones tridimensionales (3D) que mejoran la exactitud diagnóstica del método (35). En la actualidad, el radiofármaco más ampliamente utilizado es la 18F-Fluor-desoxiglucosa (18FFDG, o FDG), un análogo de la glucosa marcado con Flúor-18; éste es un emisor de positrones cuya vida media es de 110 minutos (36). La FDG es transportada dentro de las células y acumulada en proporción a la utilización celular de la glucosa, la cual depende a su vez de la actividad metabólica de las células. En general, cuanto más indiferenciada es una célula neoplásica, mayor es su tasa metabólica y mayor la cantidad de FDG que concentra (37). El cáncer de tiroides no ávido por el YR es usualmente un tumor menos diferenciado, con una mayor tasa metabólica y, por lo tanto, con más posibilidades de concentrar FDG. Es por esta razón que el PET-CT con FDG es empleado para localizar metástasis ocultas en pacientes con Tg elevada y RCT negativo (37,38) en los cuales los estudios morfológicos (ecografía, TCMS y/o RMI) no han mostrado alteraciones (Fig. 16 A-C). Esta relación inversa entre la captación con FDG e YR en metástasis de CDT se denomina fenómeno de flip-flop. La sensibilidad de la FDG es mayor cuanto menor es la capacidad de las lesiones metastásicas de concentrar YR y la razón principal es la desdiferenciación de las mismas. Se estima que el 20% de las recurrencias o metástasis no acumulan YR (39). La sensibilidad y especificidad del método está en el rango del 75 al 95% (40). La sensibilidad del PET-CT está en relación directa con el volumen de tejido tumoral, de tal manera que la detectabilidad
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
se relaciona estrechamente con la cantidad de Tg medida en suero, con mayor sensibilidad para cifras de Tg superiores a 10 ng/ml (35,41) (Tabla V). Varios estudios publicados sugieren fuertemente que es probable obtener sensibilidad óptima del PET-CT si la TSH está elevada al momento del examen (42-44). Esto puede lograrse suspendiendo la hormona tiroidea o usando TSH recombinante (rhTSH). Sin embargo, existen controversias en cuanto a si la estimulación con TSH (sea endógena, luego de la suspensión del remplazo hormonal tiroideo, sea usando la recombinante humana), lleva a identificar lesiones metastásicas adicionales. Actualmente, se prefiere, pero no se exige, la estimulación con TSH antes de realizar el rastreo PETCT con FDG. Se efectúa el PET-CT durante la misma semana en que se está empleando la rhTSH para realizar un RCT diagnóstico con YR o para dosar Tg sérica estimulada. Sin embargo, frecuentemente se lleva a cabo el rastreo con FDG con TSH suprimida en pacientes con metástasis distantes diseminadas y Tg sérica muy elevada con resultados
Batallés, S.M.
excelentes. Se sospecha que los pacientes con baja carga de enfermedad y elevaciones moderadas de la Tg sérica son los que más se benefician con la obtención de imágenes por FDG PET-CT bajo estímulo con TSH; en estos casos el fin es maximizar el cociente tumor/fondo y la captación de glucosa en lo que probablemente sean pequeñas lesiones estructurales que podrían no verse durante este mismo procedimiento, pero realizado durante la inhibición de la TSH (37). Los resultados falsos positivos y negativos pueden ocurrir con PET-CT (Tabla VI) (36). La cuantificación de captación de FDG se realiza a través del SUV (Standard Uptake Value o Indice estandarizado de captación). Las lesiones con un SUV mayor a 2.5 generalmente son sospechosas de malignidad (45), pero un proceso benigno puede presentarse con un SUV alto y lesiones malignas pueden mostrar un SUV bajo; por lo tanto, este índice debe ser interpretado en el marco del contexto clínico / imagenológico del paciente (37).
Fig. : Recidiva tumoral. a b c
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Plano axial (A), coronal (B) y sagital (C) fusión PET-CT sobre región paratraqueal derecha, inmediatamente superior al plano de las articulaciones esterno-claviculares, que muestra tejido sólido metabólicamente activo, correspondiente a recidiva tumoral (flechas).
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
SPECT-CT (Single Photon Emission Computed Tomography - Computed Tomography) Durante los últimos años ha habido una creciente utilización del PET-CT, basado en el hecho de que las imágenes de co-registro (funcionales y morfológicas) producidas por esta metodología mejoran la precisión diagnóstica. Un progreso similar está siendo observado con el SPECT-CT, otra modalidad de imágenes híbridas que brinda información morfológica-funcional del área que explora. Tanto el SPECT como la CT multicorte son procedimientos de obtención de imágenes tomográficas: SPECT produce imágenes generadas por emisión de radiación gamma predominantemente, mientras que la CT produce imágenes multiplanares 3D anatómicas a partir de la emisión de radiación X. Combinando SPECT y CT se obtiene información de forma secuencial y funcional del cuerpo entero o de una región a explorar durante un único examen. La emisión de radiación X que aporta la CT es también utilizada para la corrección de atenuación rápida y óptima de los datos de emisión de fotones simples. Las metástasis de cáncer de tiroides ávidas por el YR pueden ser pequeñas o pueden localizarse en sitios con anatomía alterada por cirugías previas. Su localización mediante TCMS o RMI, por lo tanto, puede ser muy dificultosa. Las imágenes de fusión SPECT-CT constituyen un método efectivo de localización de esas lesiones (46). A pesar de que generalmente se realiza una tiroidectomía total en los pacientes con CDT, puede persistir una cantidad variable de parénquima tiroideo en el lecho quirúrgico (ésta es la razón para efectuar la dosis ablativa con YR post-tiroidectomía). No es infrecuente que en el RCT post-dosis ablativa aparezcan focos de actividad metabólica en el lecho quirúrgico que pueden obstaculizar el correcto estadiaje ganglionar del cuello. Los datos preliminares con SPECT-CT indican que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes pueden en realidad albergar metástasis en los ganglios linfáticos del cuello en el momento de la ablación con YR, la mayoría de los cuales no son visibles o no pueden ser diferenciados del tejido residual posttiroidectomía en las imágenes planares. Con SPECT-
Batallés, S.M.
CT estos ganglios pueden ser detectados, lo cual posee una implicancia fundamental en la estadificación y pronóstico del paciente (47). La sensibilidad del RCT planar con YR oscila entre 45-75% y la especificidad entre 90 y 100% (48,49). Los estudios de SPECT-CT con YR incrementan la exactitud de interpretación, aunque son muy iniciales los reportes de sensibilidad y especificidad del método (50). Esto se debe a que generalmente los focos hipercaptantes en RCT planares son tratados sin la confirmación anátomo-patológica correspondiente; por lo tanto, en la mayoría de los casos no es posible saber a ciencia cierta si el foco observado se debió a una verdadera neoplasia activa o si correspondió a tejido tiroideo residual normal (Fig. 17 A-C). Se ha demostrado que el empleo del YR SPECTCT implica cambios en el manejo clínico del paciente en el sentido de indicar o no dosis terapéuticas de YR, sugerir la cirugía y la extensión de la misma, seleccionar pacientes para radioterapia externa e indicar la necesidad de evaluar al paciente con otros métodos de imagen, como el PET-CT. Los cambios en el manejo clínico se han reportado entre el 11 y el 58% de los casos (51-53). Las lesiones que han sufrido desdiferenciación, no ávidas por el YR, no serán detectadas por el método y ocurren más frecuentemente en los pacientes que padecieron carcinoma de células de Hürthle, carcinomas papilares tipo columnares y cribiformes y carcinoma tiroideo de tipo insular (pobremente diferenciado) (50).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Batallés, S.M.
Fig. : Diagnóstico de Exclusión a b c
Bibliografía 1- Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 1998; 338: 297-306. 2- Mazzaferri EL. An overview of the management of papillary and follicular thyroid carcinoma. Thyroid 1999; 9: 421-7. 3- Lee JH, Lee HK, Lee DH, et al. Ultrasonographic findings of a newly detected nodule on the thyroid bed in postoperative patients for thyroid carcinoma: correlation with the results of ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy. Clin Imaging 2007; 31: 109-13. 4- DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 414-24. 5- Frasoldati A, Pesenti M, Gallo M, Caroggio A,
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
de Adenopatía o recidiva lesional. Plano coronal (A), axial (B) y reconstrucción volumétrica (C). Fusión SPET-CT sobre región cervical. En el RCT post-dosis terapéutica con mCi de YR se visualizaba área focal de hipercaptación del radioisótopo en la Lodge quirúrgica de tiroidectomía total. Al fusionar las imágenes de Medicina Nuclear y Tomografía Computada Multicorte se verificó que dicho foco se ubicaba en la región laríngea derecha (flechas blancas) y que no se correspondía con lesión nodular, por lo cual se descartó la presencia de adenopatía – recidiva local.
Salvo D, Valcavi R. Diagnosis of neck recurrences in patients with differentiated thyroid carcinoma. Cancer 2003; 97: 90-6. 6- Cady B, Rossi R. An expanded view risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery 1988; 104: 947-53. 7- Krausz Y, Uziely B, Karger H, Isacson R, Catane R, Glaser B. Recurrence-associated mortality in patients with differentiated thyroid carcinoma. J Surg Oncol 1993; 52: 164-8. 8- Staffieri R. Tomografía Axial Computada y Resonancia Nuclear Magnética en el seguimiento del cáncer de tiroides. En: Seguimiento en el cáncer de tiroides. Novelli JL, Sánchez A, Eds. Rosario; UNR Editora, 2005. pp 133-52. 9- Loevner L, Kaplan S, Cunnane M, Moonis G. Cross-sectional imaging of the thyroid gland. Neuroimag Clin N Am 2008; 18: 445-61.
Batallés, S.M.
10- Baskin HJ. New applications of thyroid and parathyroid ultrasound. Minerva Endocrinol 2004; 29: 195-206. 11- Baskin HJ. Ultrasound in the management of thyroid cancer. En: Thyroid Ultrasound and Ultrasound-Guided FNA, 2nd edition (Baskin HJ, Duick D, Levine S, eds). New York; Springer, 2008. Pp 11134. 12- Grant CS, Hay ID, Gough IR, Bergstralh EJ Goellner JR McConahey WM. Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: is extent of surgical resection important? Surgery 1988; 104: 954-62. 13- Schlumberger M, Berg G, Cohen O, et al. Follow-up of low-risk patients with differentiated thyroid carcinoma: a European perspective. Eur J Endocrinol 2004; 150: 105-12. 14- Krishnamurthy S, Bedi DG, Caraway NP. Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of the thyroid bed. Cancer 2001; 93: 99-205. 15- de Cassio Saito O. Ultrasonografía de tiroides y paratiroides. Bogotá; Revinter, 2009. Pp 126-30. 16- Biscolla AP. Investigação de linfonodos em pacientes em seguimento por carcinoma diferenciado da tireóide. Arq Bras Endocrinol Metabol 2007; 51: 813-7. 17- Golbert L, Wajner SM, Rocha AP, et al. Carcinoma diferenciado de tireóide: avaliação inicial e acompahamento. Arq Bras Endocrinol Metabol 2005; 49: 701-10. 18- Langer JE, Luster E, Horii SC, et al. Chronic granulomatous lesions alter thyroidectomy: imaging findings. AJR 2005; 185: 1350-4. 19- Sánchez N, Gianguzzo MP, Ponce G. Ecografía en el seguimiento del cáncer de tiroides. En: Seguimiento en el cáncer de tiroides (Novelli JL, Sánchez A, eds). Rosario; UNR Editora, 2005. Pp 111-32. 20- Ahuja A, Ying M. An overview of neck node sonography. Invest Radiol 2002; 37: 333-42. 21- Cignarelli M, Ambrosi A, Marino A, Lamacchia O, Campo M, Picca G. Diagnostic utility of thyroglobulin detection in fine-needle aspiration of cervical cystic metastatic lymph nodes from papillary thyroid cancer with negative cytology. Thyroid 2003; 13: 1163-7. 22- Levine R. Ultrasound Elastography of the Thyroid. En: Thyroid Ultrasound and UltrasoundGuided FNA, 2nd edition (Baskin HJ, Duick D, Levine S, eds). New York; Springer, 2008. Pp 237-43.
23- Lyshchik A, Higashi T, Asato R, et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography. Radiology 2005; 237: 202-11. 24- Hong Y, Liu X, Li Z, Zhang X, Chen M, Luo Z. Real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. J Ultrasound Med 2009; 28: 861-7. 25- Blando A. Ecografía de cuello: rol de otros métodos por imágenes. 1era Edición. Roldán, Alejandro Blando Editorial. 2011. Capítulo 4. pp 229-230) 26- Alam F; Naito K; Horiguchi J et al. Accuracy of sonographic elastography in the differential diagnosis of enlarged cervical lymph nodes: comparison with conventional B-mode sonography. AJR Am J Roentgenol 2008; 191:604-610 27- Gor DM; Langer JE; Loevner LA. Imaging of cervical Lymh Nodes in Head and Neck Cancer: the basics. Radiol Clin N Am 2006;44: 101-110 28- Som PM. Update on imaging metastatic cervical lymph nodes: criteria and differential diagnosis. Am J Radiol 1992; 158: 961-9. 29- Soto Díaz L; Pérez Pacheco G. Epidemiología del cáncer de tiroides. En: Kowalski LP; Novelli JL, Edit. Carcinoma papilar de tiroides. 1era Ed. UNR Editora. Rosario 2010. pp 49-55 30- Gauna A. Seguimiento del cáncer papilar de tiroides. En: Kowalski LP; Novelli JL Ed. Carcinoma papilar de tiroides. Rosario: UNR Editora, 2010; 221242 31- Briton KE; Foley RR; Chew SL. Should high hTg levels in the absence of iodine uptake be treated?. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30:794-795 32- García Vicente AM; Soriano Castrejón A; Palomar Muñoz A; Talavera Rubio MP; Poblete García VM; Cordero García JM et al. Papel de la Medicina Nuclear en el manejo del cancer de tiroides. En: Soriano Castrejón A; Martín-Comín J; García Vicente AM Edit. Medicina Nuclear en la práctica clínica. Grupo Aula Médica S.L. Madrid 2009. pp 235-245 33- Phan HT; Jager P; E van der Wal J; Sluiter WJ; Plukker JT; O Dierckx RA et al. The follow-up of patients with differentiat thyroid cancer and undetectable thyroglobulin and Tg antibodies during ablation. Eur J Endocrinol 2008; 158:77-83 34- Hildich TE; Dempsey MF; Bolster AA et al. Selfstunning in thyroid ablation: evidence from comparative studies of diagnostic 131I and 123I. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29:783-788
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Diagnóstico por imágenes en el seguimiento del carcinoma papilar de tiroides
35- Shammas A; Degirmenci B; Mountz JM et al. 18F-FDG PET/CT in patients with suspected recurrent or metastatic well-differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 2007; 48:221-226 36- Parysow O. Tomografía por emisión de positrones en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. En: Novelli JL; Sánchez A Ed. Seguimiento en el cáncer de tiroides. Rosario: UNR Editora, 2005; 173-188 37- Tuttle RM; Qualey RR. Es necesaria la estimulación con TSH para el rastreo corporal total con 18FDG-PET en el cáncer de tiroides?. En: Novelli JL; Sánchez A Ed. Seguimiento en el cáncer de tiroides. Rosario: UNR Editora, 2005; 189-197 38- Tala H; Tuttle RM. Indicaciones para el uso del PET/CT scan durante el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides. En: En: Kowalski LP; Novelli JL Ed. Carcinoma papilar de tiroides. Rosario: UNR Editora, 2010; 255-263 39- Schlumberger M; Lacroix L; Russo D et al. Defects in iodide metabolism in thyroid cancer and implications for the follow-up and treatment of patients. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007; 3(3):260-269 40- Palmedo H; Bucerius J; Joe A; Strunk H; Hortling N; Meyka S et al. Integrated PET/CT in differentiated thyroid cancer: diagnostic accuracy and impact on patient management. J Nucl Med. 2006; 47(4):616-624 41- Iagaru A; Masamed R; Singer PA; Conti PS. 2Deoxy-2-[18F]fluoro-D-glucose-positron emission tomography and positron emission tomography/computed tomography diagnosis of patients with recurrent papillary thyroid cancer. Mol Imaging Biol 2006; 8:309-314 42- Petrich T; Börner AR; Otto D; Hofmann M; Knapp WH. Influence of rhTSH on [(18)F] fluorodeoxyglucose uptake by differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002; 29(5):641-647 43- Moog F; Linke R; Manthey N et al. Influence of thyroid-stimulating hormone levels on uptake of FDG in recurrent and metastatic differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 2000; 41:1989-1995 44- van Tol KM; Jager PL; Piers DA et al. Better yield of (18) fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma during thyrotropin stimulation.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Batallés, S.M.
Thyroid 2002; 12:381-387 45- Hall NC; Kloos RT. PET Imaging in differentiated thyroid cancer: where does it fit and how do we use it?. Arq Bras Endocrinol Metabol 2007; 51:793-805 46- IAEA. International Atomic Energy Agency. IAEA-TECDOC 1597. Clinical Applications of SPECT/CT: New Hybrid Nuclear Medicine Imaging System. August 2008. Disponible en: http://wwwpub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/te_1597_we b.pdf 47- Tharp K; Israel O; Hausmann J et al. Impact of 131I-SPECT/CT images obtained with an integrated system in the follow-up of patients with thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: 1435-1442 48- Delbeke D; Schoder H; Martin WH; Wahl RL. Hybrid imaging (SPECT/CT and PET/CT): improving therapeutic decisions. Semin Nucl Med 2009; 39(5): 308-340 49- Spanu A; Solinas ME; Chessa F; Sanna D; Nuvoli S; Madeddu G. 131I SPECT/CT in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma: incremental value versus planar imaging. J Nucl Med 2009; 50(2): 184190 50- Wong KK; Dvorak R; Avram A. Iodine SPECTCT. In: Fanti S; Farsad M; Mansi L. Editors. Atlas of SPECT-CT. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2011; pp 65-79 51- Barwick T; Murray I; Megadmi H et al. SPECT/CT using Iodine-123 CT in patients with differentiated thyroid cancer- additional value over whole body planar imaging and SPECT. Eur J Endocrinol 2010; 162(6): 1131-1139. 52- Kohlfuerst S; Igerc I; Lobnig M et al. Posttherapeutic (131) ISPECT-CT offers high diagnostic accuracy when the findings on conventional planar imaging are inconclusive and allows a tailored patient treatment regimen. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(6): 886-893 53- Schmidt D; Linke R; Urder M; Kuwert T. Five months´s follow-up of patients with and without iodine-positive lymph node metastases of thyroid carcinomas disclosed by (131) I SPECT/CT at the first radioablation. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37(4): 699-705
¿Cuál es su diagnóstico?
C C N-1 R C Nebil Larrañaga, Germán Espil, Nancy Díaz Villarroel, Andrés Oyarzún, Pablo Pipaón, Shigeru Kozima Caso Clínico Nº1 Paciente masculino de 27 años que presenta un cuadro de 15 días de evolución caracterizado por fiebre, dolor abdominal en hipogastrio y disuria. En los análisis de laboratorio presentaba leucocitosis (22.000 células /mm3) y abundantes piocitos en el sedimento urinario. Se realizó ecografía abdominopelviana (Fig. 1-2) y luego una tomografía computada reforzada (Fig. 3).
Fig. : Ecografía.
Fig. : Ecografía.
Imagen longitudinal obtenida en un plano vesical medial.
Imagen transversal obtenida en un plano vesical.
Recibido: de abril de / Aceptado: de julio Recieved: April , / Accepted: July ,
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Caso Clínico Nº ¿cuál es su diagnóstico?
Larrañaga, N. y Col.
Fig. : Tomografía Computada. a b c d
A-D) Imágenes seccionales obtenidas tras minutos de administrada la sustancia de contraste por vía endovenosa.
¿Cuál es su diagnóstico? Envíe su diagnóstico más probable a diagnostico@faardit.org.ar consignando en el asunto “Diagnóstico Caso Clínico”. En el mail debe indicar el diagnóstico sugerido, el Nº de caso al que hace referencia y sus datos personales (nombre y apellido, ciudad, provincia, país, teléfono de contacto y dirección de correo electrónico). Solo está permitido un nombre o una Residencia en Diagnóstico por Imágenes por cada dirección de e-mail y por cada caso.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
No está permitido el envío de múltiples diagnósticos para un mismo caso. Fecha límite de recepción de diagnósticos: 1 de noviembre de 2012 a las 12hs. Quienes acierten el/los diagnósticos serán reconocidos en el próximo número de la revista Imágenes junto a la revisión completa del caso.
¿Cuál es su diagnóstico?
C C N-2 R C Jorge Galíndez, Rodrigo Re, Silvio Marchegiani, Alberto Marangoni Caso Clínico Nº2 Paciente de 15 años de edad, que consulta por una masa en rodilla izquierda de 8 meses de evolución. Como antecedente presenta hemofilia tipo B. A los 11 años cursó con un cuadro de dolor e inflamación progresiva en el quinto dedo de la mano izquierda, estudiada con radiografía (Fig. 1).
En agosto del 2010 presentó una lesión indurada en la rodilla izquierda, con dolor a la palpación superficial y profunda, no renitente y adherida a planos profundos, sin aumento de la temperatura local. Se realizó una radiografía de rodilla izquierda (Fig. 2) y ecografía de la zona comprometida (Fig. 3). A los 4 meses de la aparición de la lesión se realizó una Resonancia Magnética (RM) del miembro inferior izquierdo (Fig. 4).
Fig. : Radiografía de mano izquierda a-b
con foco en el quinto dedo.
A) Proyección de frente B) Proyección oblicua.
Sanatorio Allende - Nva. Cba. - Córdoba, Argentina
Recibido: de abril de / Aceptado: de julio Recieved: April , / Accepted: July ,
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Caso Clínico Nº ¿cuál es su diagnóstico?
Galindez, J.A. y Col.
Fig. : a-b Radiografía de rodilla izquierda. A) Frente. B) Perfil.
Fig. : Ecografía Power Angio de partes blandas de la rodilla izquierda.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Caso Clínico Nº ¿cuál es su diagnóstico?
Galindez, J.A. y Col.
Fig. : a b c d e f Resonancia magnética de rodilla izquierda. A) Secuencia FAT SAT T en Plano Sagital. B) Secuencia T FAT SAT en Plano Coronal. C) Secuencia T en plano sagital, sin inyección de Gadolinio. D) Secuencia T en Plano Sagital. E) Secuencia en T FAT-SAT en Plano Axial. F) Secuencia T en Plano Axial.
¿Cuál es su diagnóstico? Envíe su diagnóstico más probable a diagnostico@faardit.org.ar consignando en el asunto “Diagnóstico Caso Clínico”. En el mail debe indicar el diagnóstico sugerido, el Nº de caso al que hace referencia y sus datos personales (nombre y apellido, ciudad, provincia, país, teléfono de contacto y dirección de correo electrónico).
Solo está permitido un nombre o una Residencia en Diagnóstico por Imágenes por cada dirección de e-mail y por cada caso. No está permitido el envío de múltiples diagnósticos para un mismo caso. Fecha límite de recepción de diagnósticos: 1 de noviembre de 2012 a las 12hs. Quienes acierten el/los diagnósticos serán reconocidos en el próximo número de la revista Imágenes junto a la revisión completa del caso.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Revisión de caso
A T D Santiago Rossi, Federico Magdaleno, Juan Ignacio Fonseca Rocha Nicolás Itcovici, Nora Falcoff Abstract
Resumen
The authors present the case of a male young adult patient, ex-severe smoker with a history of recurrent bronchitis of more than 10 years of evolution that were treated with antibiotics and good response to them. He was attending to the consult with symptoms of dyspnea, without fever. A Chest X Ray and subsequent Computed Tomography was made. After that a bronchoscopy with biopsy was indicated with final diagnosis of Tracheal Amyloidosis.
Los autores presentan el caso de un paciente adulto joven, ex tabaquista severo, con antecedentes de bronquitis a repetición, de más de 10 años de evolución que fueron tratadas con antibióticos y buena respuesta a los mismos. Acude a la consulta con sintomatología de disnea, sin fiebre con indicación de radiografía de tórax y posteriormente para realización de Tomografía Computada. Se realizó broncoscopía con toma de biopsia, arribando al diagnóstico de Amiloidosis traqueal.
key words: tracheal amyloidosis – Computed Tomography
Palabras claves: amiloidosis traqueal – Tomografía Computada
Presentación del caso
Discusión:
Hombre de 38 años, ex tabaquista de 10 paquetes/año. Refiere antecedentes de bronquitis a repetición desde el año 2000, asociados a registros febriles aislados y Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en el año 2008, con buena respuesta al tratamiento antibiótico. Concurrió a nuestro centro por un cuadro de disnea leve, sin fiebre, para realizarse radiografía de tórax (Fig. 1) y, en virtud de los hallazgos, se completó la evaluación con Tomografía Computada Multicorte (TCMC) (Fig. 2-4). Posteriormente, se realizó fibrobroncoscopía con toma de biopsia y análisis histológico (Fig. 5).
La amilodosis es un grupo de entidades caracterizadas por el depósito y acumulación anormal de una proteína fibrilar insoluble en el espacio extracelular. Estos depósitos están formados por tres componentes: una proteína fibrilar (que define el tipo de amilodosis), el amiloide P sérico y los glicosaminoglicanos (1). Puede clasificarse en primaria o secundaria y focal o difusa. La OMS clasificó a la amiloidosis en base a la estructura de la proteína fibrilar. La forma primaria se caracteriza por la presencia de proteína fibrilar AL (amiloide de cadena liviana), la cual es diferente en cada paciente.
Datos de contacto: Federico Magdaleno. Centro Diagnóstico Dr. Enrique Rossi Cap. Fed.-Argentina. e-mail: fedemagdaleno@hotmail.com
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Recibido: de junio de / Aceptado: de julio de Recieved: June , / Accepted: July ,
Revisión de caso Amiloidosis Traqueobronquial Difusa
La secundaria presenta la proteína amiloide A sérica (SAA), que es idéntica en todos los pacientes y representa un reactante de fase aguda secretado por el hígado como respuesta a una enfermedad inflamatoria crónica (1). Hay múltiples causas de amiloidosis secundaria, dentro de las cuales las más frecuentes son el mieloma múltiple y la artritis reumatoidea (del adulto o juvenil). Otras enfermedades inflamatorias crónicas asociadas, son la enfermedad de Crohn, el síndrome de Reiter, la espondilitis anquilosante, el síndrome de Sjögren, la fiebre familiar del mediterráneo, la dermatomiositis, la vasculitis, la osteomielitis crónica, la tuberculosis, las bronquiectasias, la fibrosis quística, el lupus eritematoso sistémico, etc. (1-3). Se vuelve clínicamente significativa cuando, en su forma difusa, afecta la función de un órgano o, en su forma localizada, produce efecto de masa (amiloidoma) (2). Puede afectar a cualquier órgano o sistema (excluyendo el cerebro) tanto en forma aislada como en diferentes combinaciones (4). El tracto respiratorio está afectado en el 50 % de los pacientes con amiloidosis. La forma localizada es más frecuente que la difusa. Generalmente, los pacientes se presentan con disnea, aunque algunos pueden desarrollar desde falla cardíaca congestiva hasta alteración del intercambio gaseoso (3). El compromiso del parénquima pulmonar es la manifestación más habitual en la amiloidosis respiratoria. Puede presentarse como nódulos pulmonares o con alteración difusa del intersticio. Los nódulos suelen ser periféricos y bilaterales, afectando principalmente los lóbulos inferiores. El tamaño varía desde pocos milímetros a centímetros. Presentan crecimiento lento y pueden calcificar o cavitarse. El primer diagnóstico diferencial a descartar es el secundarismo pulmonar (4). La afectación intersticial consiste en opacidades reticulares con engrosamiento de septos interlobulillares, en ocasiones asociados a múltiples micronódulos subpleurales. Con menor frecuencia, se observan opacidades en vidrio esmerilado, áreas de consolidación, bronquiectasias por tracción o panal de abejas (5). La forma traqueobronquial de la enfermedad se presenta típicamente luego de la quinta década de
Rossi, S. y Col.
la vida con disnea, tos y ocasionalmente hemoptisis. Los hallazgos radiográficos principales son engrosamiento nodular e irregular de la tráquea. Las manifestaciones tomográficas son: aumento del grosor de las paredes del árbol traqueobronquial, estrechamiento de la luz y en algunos casos focos de calcificación. El engrosamiento parietal puede ser focal o difuso (nodular, en placas o circunferencial), generalmente confinado a la tráquea pero puede extenderse a los bronquios fuentes, lobares y segmentarios. El compromiso bronquial frecuentemente se asocia a atelectasias distales (debido a obstrucción endobronquial secundario al depósito de amiloide), bronquiectasias y atrapamiento aéreo (5-6). Los diagnósticos diferenciales que se plantean ante este cuadro son: granulomatosis de Wegener o infecciones crónicas (TBC, paracoccidiodomicosis) debido a que el compromiso parietal es circunferencial. Hay que tener en cuenta la clínica del paciente, la presencia de estenosis subglóticas y nódulos pulmonares cavitados (presentes en la enfermedad de Wegener). Otras etiologías que se deben plantear son la traqueobronquiopatía osteocondroplásica y la policondritis recidivante. En ambos casos la pared posterior de la tráquea se encuentra respetada ya que son patologías que afectan principalmente al cartílago (7). El diagnóstico se realiza con la confirmación histológica de los depósitos de amiloide a través de la tinción de rojo Congo donde se evidencia birrefringencia color verde manzana al observarlo bajo la luz polarizada (4). El manejo depende de los síntomas y puede requerir resecciones broncoscópicas intermitentes, cirugías, ablación laser con CO2 y terapia laser Nd:YAG. La broncoscopía es más segura que la cirugía, por ende es de elección. La colocación de stent tiene un rol importante en las estenosis de la vía aérea (4).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Revisión de caso Amiloidosis Traqueobronquial Difusa
Rossi, S. y Col.
Fig. : Radiografía de tórax. a-b Proyección de frente (A) y perfil B) donde se observa atelectasia lobar superior derecha (flecha), engrosamiento de paredes bronquiales a predominio del hilio izquierdo y disminución de la luz de la tráquea distal y de ambos bronquios fuentes (cabeza de flechas).
Fig. : TCMC. a b c d
Imágenes axiales con ventana mediastinal (A y C) y pulmonar (B y D) en las que se evidencia engrosamiento concéntrico y difuso de las paredes de la tráquea, bronquios fuentes, segmentarios y subsegmentarios (flechas), con focos de calcificación parietal (cabeza de flechas) y zonas de disminución de la luz (*).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Revisión de caso Amiloidosis Traqueobronquial Difusa
Rossi, S. y Col.
Fig. : Reconstrucción multiplanar. Reconstrucción coronal la que demuestra estenosis del bronquio lobar superior derecho (flecha gris) con atelectasia total de dicho lóbulo (círculo) y estenosis del bronquio segmentario anterior del lóbulo superior izquierdo (flecha negra).
Fig. : Inspiración y espiración. a-b
Reconstrucción coronales multiplanares en inspiración (A) y espiración (B). En los cortes realizados con técnica de alta resolución en espiración máxima, se observan áreas parcheadas de mayor y menor atenuación compatibles con signos de atrapamiento aéreo (*).
Fig. : Microscopía. a-b-c
A) Hematoxilina-Eosina: se observa mucosa bronquial con depósito de amiloide difuso en todo el corion. B) Inmunohistoquímica: se identifican depósitos de proteína amiloide A (AA). C) Rojo Congo: bajo la luz polarizada, los depósitos de amiloide se visualizan birrefringentes. Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Revisión de caso Amiloidosis Traqueobronquial Difusa
Rossi, S. y Col.
Conclusión:
Bibliografía
La amiloidosis es una enfermedad infrecuente con un amplio espectro de presentaciones. Si bien puede afectar a cualquier órgano (excepto el cerebro), en nuestro caso se manifestó a través de la forma traqueobronquial difusa. La TCMC es un excelente método para evaluar la vía aérea, tanto para el diagnóstico como para planificar el tratamiento. Los hallazgos son inespecíficos debido a que, patologías tanto tumorales como inflamatorias, pueden presentarse de manera similar. Los radiólogos debemos sugerir el diagnóstico en paciente con una historia clínica adecuada y aportar información útil para eventuales tratamientos.
1- Georgiades CS, Neyman EG, Barish MA et al. Amyloidosis: Review and CT Manifestations. RadioGraphics 2004; 24:405–416. 2- Chatkin G, Pipkin M, Figueiredo Pinto JA et al. Primary tracheobronchial amyloidosis. J Bras Pneumol 2008; 34:528-531. 3- Urban BA, Fishman EK, Goldman SM et al. CT Evaluation of Amyloidosis: Spectrum of Disease. RadioGraphics 1993; 13:1295-1308. 4- Gillmore JD, Hawkins PN. Amyloidosis and the respiratory tract. Thorax 1999; 54:444-451. 5- Müller N, Silva I. Imaging of the Chest. Vol II. Editorial Elsevier, Philadelphia (USA) 2008; 12:872875. 6- Prince JS, Duhamel DR, Levin DL et al. Nonneoplastic Lesions of the Tracheobronchial Wall: Radiologic Findings with Bronchoscopic Correlation. RadioGraphics 2002; 22:S215–S230. 7- Edith MM, Philip CG, Page M. Diffuse Abnormalities of the Trachea and Main Bronchi. Am J Roentgenol 2001; 176:713–717.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Revisión de caso
T S Cristian Miguel Daher, Gustavo Andrés Cuevas, Horacio Giganti, Sergio Julio Moguillansky, María del Carmen Vidal. Abstract
Resumen
This report describes a case of a 13 years old female patient, previously healthy, who consulted with slow progression right deafness and left hipoacusis. We describe the magnetic resonance and computed tomography findings and present an anatomic reference and pathology revision.
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 13 años de edad, sin antecedentes patológicos. El motivo de consulta fue sordera del oído derecho e hipoacusia del oído izquierdo de evolución subaguda. Se describen los hallazgos en Resonancia Magnética y Tomografía Computada y se presenta una revisión de la región anatómica involucrada y de la entidad patológica.
Key words: Endolymphatic Sac Tumors. Magnetic Resonance. Computed Tomography. Vestibular Aqueduct
Palabras claves: Tumor del Saco Endolinfático. Resonancia Magnética. Tomografía Computada. Acueducto del Vestíbulo.
Introducción El Tumor del Saco Endolinfático (TSE), antiguamente llamado Ceruminoma del Ángulo Pontocerebeloso, Papiloma Extradural del Plexo Coroideo, Metástasis de Adenocarcinoma Papilar de Origen Desconocido o Adenoma de Oído Medio (1, 2) es un tumor raro, de bajo grado, originado en las estructuras quístico papilares del saco endolinfático. Es un tumor de crecimiento lento, vascularizado, osteolítico que puede recurrir localmente. La hemorragia intratumoral ocurre frecuentemente. Su localización invasiva y alta vascularización a menudo requiere embolización endovascular antes de la cirugía. La pérdida progresiva de la audición es el síntoma más común. La duración en la pérdida de la audición se encuentra en un rango que va desde los 6 meses a los 18 años con un promedio de 9,3 Datos de contacto:
Cristian Miguel Daher. Neuquén Capital, Neuquén, Argentina. e-mail: cristiandaher@hotmail.com
años. Puede complicarse con disfunción del nervio facial si existe fistulización hacia el conducto facial.
Presentación de caso: Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 13 años de edad, sin antecedentes patológicos. El motivo de consulta fue la sordera del oído derecho e hipoacusia del oído izquierdo de evolución subaguda. El primer estudio de imágenes solicitado fue la resonancia magnética (RMI) donde se visualizó la presencia de una formación ocupante por detrás del peñasco derecho, multilobulada con componente sólido y contenido líquido hemático. La misma provocaba cambios destructivos óseos en toda la superficie posterior, incluyendo en conRecibido: de abril / Aceptado: de julio Recieved: April , / Accepted: July ,
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Revisión de caso Tumor del Saco endolinfático
Daher, C. M. y Col.
ducto auditivo interno, alcanzando caudalmente al agujero rasgado posterior con afectación parcial de los componentes mastoideos mediales (Fig. 1). Sus dimensiones eran de 3.6 cm en sus tres diámetros. Tras la administración de gadolinio se visualizó realce del componente sólido. Por detrás del peñasco izquierdo, en íntima relación con la apertura externa del acueducto vestibular, se visualiza otra lesión sólida de 1 cm de diámetro con realce tras la inyección de gadolinio (Fig. 2). Como complemento se realizó Tomografía Computada (TC) de alta resolución con filtro óseo y de partes blandas y reconstrucción 3D, observándose lesión destructiva ósea con epicentro en la región retrolaberíntica derecha (Fig. 3).
Con la sospecha de TSE se decide intervención quirúrgica. El examen anatomopatológico reveló coágulos hemáticos y fragmentos osteofibrosos con proliferación neoplásica constituída por formaciones papilares vascularizadas y pequeñas glándulas revestidas ambas por epitelio cubico de bajo. Estos hallazgos histológicos, la localización de la proliferación y el crecimiento expansivo son compatibles con adenocarcinoma de bajo grado originado en saco endolinfático (tumor papilar agresivo).
Fig. : Tumor del Saco Endolinfático. Imagen axial T con saturación grasa donde se observa, comprometiendo al borde posterior del peñasco derecho, presencia de una formación lobulada la que presenta alta señal de intensidad a nivel periférico (cabeza de flecha) y área central de baja intensidad. Asimismo, en íntima relación con la apertura del conducto endolinfático izquierdo se observa otra imagen de similares características aunque de menor tamaño (flecha).
Fig. : Resonancia Magnética. a-b
A) Las imágenes observadas en figura se presentan hiperintensas en esta secuencia ponderada en T (flecha y cabeza de flecha). B) Tras la administración de la sustancia de contraste por vía endovenosa se identifica marcado realce por parte de ambas lesiones presentando la del lado derecho áreas internas hipointensas.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Revisión de caso Tumor del Saco endolinfático
Daher, C. M. y Col.
Fig. : Tomografía Computada. Se observa lesión destructiva ósea en el peñazo derecho. Es posible identificar en el borde posterior (flechas) expansión ósea cortical. Nótese presencia de algunas imágenes densas a nivel interno debido a fragmentos óseos (cabeza de flechas).
Discusión: El oído interno (OI) está formado por un conjunto de cavidades óseas excavado en el espesor de la porción petrosa del hueso temporal. Estas cavidades constituyen el laberinto óseo ocupado por sacos membranosos que forman el laberinto membranoso. Las paredes de los sacos membranosos contienen receptores nerviosos a partir de los cuales se constituye el nervio auditivo o vestíbulo-coclear (VIII par). Este nervio es conductor de impresiones auditivas (rama coclear) y del equilibrio (rama vestibular). El laberinto membranoso comprende las partes blandas contenidas en las cavidades del laberinto óseo (vestíbulo, conducto semicircular y cóclea membranosa). El vestíbulo membranoso está constituido por: utrículo, sáculo, parte inicial del canal coclear y del canal endolinfático. El conducto endolinfático ocupa el acueducto del vestíbulo, termina por detrás en la porción petrosa del peñasco por un receso en fondo de saco que levanta la duramadre. Hacia adelante el vestíbulo se divide en dos ramas que se abren respectivamente en el utrículo y el sáculo estableciendo así una comunicación indirecta entre estas dos vesículas. El conducto endolinfántico presenta un revestimiento endoluminal con epitelio plano simple que descansa sobre el tejido conectivo. El fondo de saco endolinfático está recubierto por epitelio cilíndrico alto compuesto por dos tipos celulares. Aquí el tejido conectivo es muy vascularizado y se cree que las células absortivas captan la endolinfa por absorción (1-4).
Los TSE se originarían en la porción media, son de crecimiento lento y localmente invasivas. Se componen de áreas de hemorragia, hemosiderina y acúmulos de colesterol con reacción inflamatoria de células gigantes (3, 6). Las lesiones avanzadas se extienden más frecuentemente en la fosa cerebral posterior pero también anteriormente en el espacio paraselar, cefálicamente dentro de la fosa cerebral media y caudalmente a través del foramen yugular (4, 7). Existen dos casos reportados en la literatura de pacientes que presentaron metástasis con origen en este tipo de tumor, en ambos casos se trató de implantes en médula espinal (8, 9). Los TSE esporádico se presentan en pacientes entre los 20 y 80 años, con igual distribución entre hombres y mujeres (1, 7). Existe una alta incidencia de este tipo de tumores en pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau (incidencia de TSE del 15%) (1, 5, 6), quienes son mas propensos a tener afección bilateral (30% de pacientes con diagnóstico de TSE y enfermedad de Von Hippel-Lindau) (2, 5-7). En este grupo es más frecuente la presentación en mujeres entre la 2º y 4º décadas de la vida (2, 10). El curso clínico puede ser indolente con un largo período de instauración de los síntomas desde varios meses hasta 30 años, debido al lento crecimiento del tumor (1, 10). Clínicamente los pacientes se presentan por lo general con pérdida de la audición unilateral y tinitus. Los tumores de gran tamaño pueden también causar síntomas atribuibles a su extensión al ángulo
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Revisión de caso Tumor del Saco endolinfático
ponto-cerebeloso como vértigo, náuseas o vómitos (3, 5, 7, 10). La parálisis del nervio facial puede verse una vez que el tumor aumenta de tamaño (> a 3 cm) (1, 3, 6). Los hallazgos imagenológicos comprenden una masa retrolaberíntica con erosión ósea. En TC, se observa hueso intratumoral en espículas, moteado o en forma reticulada que representan fragmentos óseos residuales más que hueso neoformado (2, 3, 6). Parte del tumor puede estar rodeado por un anillo de hueso expandido conformando un patrón geográfico o en sacabocados causado por la lenta progresión del tumor. Este hallazgo se ha descripto como más frecuente en tumores menores a 3 cm (2). En grandes lesiones, este anillo puede estar ausente, pudiéndose observar calcificaciones dispersas a lo largo de la lesión (2, 6, 7) En RMI, las lesiones pequeñas muestran señal heterogénea en secuencias T1 y realzan profusamente tras la inyección de gadolinio, presentan un anillo periférico con aumento de la intensidad de señal. Este hallazgo es más aislado en las grandes lesiones (2). Estas hiperintensidades son causadas por depósitos de metahemoglobina, colesterol y quistes proteináceos y hemáticos producto de hemorragias subagudas (2, 3, 6, 7). A pesar de la alta vascularización de estas lesiones, los fenómenos de vacío de señal se encuentran ausentes en lesiones menores a 2 cm (2), siendo ésta una de la claves para hacer el diagnóstico diferencial con los tumores glómicos. En los tumores mayores a 2 cm sí se han descripto estos fenómenos (1, 2). Otra clave diagnóstica es el hecho de que los TSE generalmente respetan el foramen yugular (2, 3, 7). Las características imagenológicas varían en los tumores grandes. A menudo, el centro de estos tumores es difícil de localizar. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica extensa temprana previa embolización debido a que la resección quirúrgica es curativa y a que la afección audio-vestibular es impredecible y no depende del tamaño del tumor (5). En los casos de tumores grandes, existe un alto índice de recurrencia (10).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Daher, C. M. y Col.
Los TSE pueden ser fácilmente confundibles en el examen histopatológico con otras lesiones papilares. Es por esto que los hallazgos imagenológicos son de gran ayuda diagnóstica (7).
Agradecimiento Los autores quieren expresar su agradecimiento al Dr. Miguel Calderón (Fundación Neurocirugía del Sur, Provincia de Neuquén, República Argentina).
Revisión de caso Tumor del Saco endolinfático
Daher, C. M. y Col.
Bibliografía: 1- Lo W, Applegate L, Carberry J et al. Endolymphatic Sac Tumors: Radiologic Appearance. Radiology 1993; 189:199-204. 2- Mukherji S, Albernaz V, Lo W et al. Papillary Endolymphatic Sac Tumors: CT, MR Imaging, and Anglographic Findings In 20 Patients. Radiology 1997; 202:801-08. 3- Kumar M, Ramakrishnaiah R, Muhhamad Y et al. Endolymphatic sac tumor. Radiology Case Reports. (Online) 2011;6:372. 4- Joy H, Barker C, Millar J. Radiologhical Considerations in the Diagnosis of an Endolymphatic Sac Tumour. Clinical Radiology 2002; 57:652-660. 5- Lonser R, Baggenstos M, Kim J et al. The vestibular aqueduct: site of origin of endolymphatic sac tumors. J Neurosurg 2008;108:751-56. 6- Leung R, Biswas S, Duncan M et al. Imaging Features of von Hippel-Lindau Disease. RadioGraphics 2008; 28:65-79. 7- De Foer B, Kenis Ch, Vercruysse J et al. Imaging of Temporal BoneTumors. Neuroimag Clin N Am 2009;19:339-66. 8- Bambakidis NC, Rodrigue T, Megerian CA et al. Endolymphatic sac tumor metastatic to the spine. Case report. J Neurosurg Spine 2005;3(1):68-70. 9- K.Y. Tay E. Yu E. Kasse.l. Spinal Metastasis from Endolymphatic Sac Tumor. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:613-14. 10- De Minteguiaga C, García Ibáñez L y Tran Ba Huy P. Tumor Del Saco Endolinfático Y Enfermedad De Von Hippel-Lindau. Revisión De La Literatura. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 515-20.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Revisión Iconográfica
C E A P Jorge Ahualli Luis Méndez Uriburu Abstract
Resumen
Foreign objects are not infrequently seen at radiography, ultrasound, computed tomography and/or magnetic resonance imaging of the abdomen and pelvis. They may be ingested or inserted into the body by a traumatic or iatrogenic way. In the gastrointestinal tract, they frequently pass through without any problem; however sometimes they may cause bowel obstruction or perforation. The radiologist should be familiar with the wide range of foreign bodies, be able to recognize them, characterize its nature and location, and its clinical implications for patient treatment.
Los cuerpos extraños suelen ser observados con cierta frecuencia en los distintos exámenes por imágenes (radiografía, ecografía, tomografía computada o en imágenes de resonancia magnética) del abdomen y la pelvis. Los mismos pueden ser ingeridos o insertados accidentalmente o por eventos traumáticos y/o iatrogénicos. En el tracto gastrointestinal frecuentemente son eliminados sin ocasionar inconvenientes aunque pueden ocasionar obstrucción o perforación intestinal. El radiólogo debe familiarizarse con el amplio espectro de imágenes que presentan los cuerpos extraños y debe entrenarse para reconocerlos, caracterizar su naturaleza y localización conociendo las implicancias clínicas vinculadas al tratamiento de cada paciente.
key words: Body foreign - abdomen
Palabras claves: Cuerpo extraño - abdomen
Introducción Los cuerpos extraños (CE) constituyen hallazgos identificados con relativa frecuencia en los distintos estudios de diagnóstico por imágenes. En general, suelen presentarse con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes quirúrgicos o en quienes se les ha realizado algún procedimiento intervencionista aunque también en niños o pacientes con alteraciones mentales. Los CE, en la cavidad abdomino-pelviana, pueden ser clasificados en base a su localización en: a) intraluminales y b) extraluminales.
Datos de contacto:
Jorge Ahualli Ctro Radiol. Luis Méndez Collado San Miguel de Tucumán - Tucumán, Argentina. e-mail: jorahualli@hotmail.com
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Recibido: de mayo de / Aceptado: de junio de Recieved: May , / Accepted: June ,
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
A) Cuerpos Extraños Intraluminales Los CE presentes en el interior del Tracto GastroIntestinal (TGI) pueden ser consecuencia de alteraciones patológicas previamente existentes. Una de ellas y quizás más características, es la ingestión de compuestos de pelo o de plantas no digeribles (denominados tricobezoar y fitobezoar respectivamente). Los mismos, constituyen concreciones de material que suelen alojarse en el interior del estómago o intestino delgado (Fig. 1) pudiendo ocasionar obstrucción intestinal, siendo esta la manifestación clínica más común (1-3). Por su parte, las litiasis pueden encontrarse en el interior del TGI como consecuencia de una comunicación fistulosa anómala entre la vesícula y el TGI (generalmente duodeno) debido a una colecistitis crónica. En la mayor parte de los casos, la litiasis es excretada junto a la materia fecal aunque en ocasiones puede causar obstrucción intestinal (en especial cuando son menores a 2.5 cm), generalmente por impacto de la misma en la válvula ileocecal y, menos comúnmente, en la unión duodeno-yeyunal, sigmoides, duodeno proximal o algún sitio de estenosis (Fig. 2) (4). Los CE presentes en el TGI también pueden ser consecuencia de la realización de procedimientos médicos previos. En ocasiones, puede detectarse la presencia de tubos de alimentación y/o prótesis biliares (de plástico o metal) que pueden migrar desde su lugar de localización inicial (Fig. 3) (5). Si bien estos elementos suelen ser eliminados sin problemas con las heces, pueden raramente condicionar complicaciones severas como oclusión o perforación intestinal (6). Sin embargo, los CE en el interior del TGI suelen deberse con mayor frecuencia a la ingestión, habitualmente accidental, de objetos externos (monedas, juguetes, llaves, baterías, joyas, pins, agujas, hojas de afeitar y huesos) lo que sucede con mayor frecuencia en niños y adultos mayores, pacientes con dentaduras postizas, con limitaciones mentales (entre ellos, alcoholistas o drogadictos) (Fig. 4 y 5). Por su parte, la ingestión intencional suele presentarse en presos, pacientes psicóticos y en quienes intentan suicidarse (Fig. 6). La mayoría pasan sin eventos y son eliminados con la materia fecal. Sin embargo, particular-
Ahualli, J. y Col.
mente los objetos redondeados, pueden causar oclusión intestinal (Fig. 7) mientras que aquellos elementos alargados, puntiagudos o afilados (por ejemplo, agujas, huesos de pescado, pollo, utensilios de comida, etc.) pueden ocasionar perforación lo que sucede con mayor frecuencia en el íleon, región ileocecal y recto-sigmoides (Fig. 8) (7). La ingestión de pilas requiere un apartado especial debido a su potencial de causar daño al paciente. Las pilas con forma de monedas (comúnmente utilizadas en relojes, calculadoras, audífonos, etc.) son pequeñas (8-23 mm) (7, 8) (Fig. 9) y contiene mercurio, plata, zinc, manganeso, cadmio, litio, óxido sulfúrico, cobre, bronce y/o acero pudiendo condicionar toxicidad sistémica y muerte (debido a necrosis licuefactiva generalmente causada por su solución alcalina) si su continente se fractura (1, 7). No infrecuentemente los pacientes presentan un CE como consecuencia de la ingestión accidental de piezas de origen odontogénico (dientes desprendidos, coronas, dentaduras parciales, arreglos dentarios, etc.) (Fig. 10). Estas suelen ser notadas rápidamente e infrecuentemente representan un peligro potencial de complicaciones (1). La inserción de un CE en el recto (o vagina) suele ser realizado con finalidad variada: autoerotismo (Fig. 11), alteraciones de la conducta, peleas o riñas (Fig. 12) y/o, tratamiento para la constipación o incluso como ocultamiento. Esto último resulta en un procedimiento realizado particularmente por traficantes de drogas quienes se introducen (y también ingieren) paquetes de droga (Fig. 13) los que suelen contener cocaína (también la heroína es común) resultando en un procedimiento de alto riesgo de intoxicación aguda debido a rotura y/o permeabilidad del envoltorio (7, 9).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
Ahualli, J. y Col.
Fig. : Tricobezoar. a-b
A-B) Tomografía computada reforzada donde se observa distensión del estómago, el que se encuentra ocupado por una formación oval, de baja densidad, heterogénea (*) debido a la presencia de concreciones de pelo en esta paciente con alteraciones psiquiátricas. Nótese una línea densa periférica (flechas) correspondiente a contraste oral positivo, que rodea a la imagen descrita.
Fig. : Ileo biliar. a-b
A) Reconstrucción multiplanar coronal donde se observa formación litiásica predominantemente cálcica (flecha), situada en el íleon, condicionando obstrucción mecánica (imagen cortesía Dr. Javier Casillas). B) En un paciente distinto a (A), se observa una litiasis mixta (flecha), situada en el interior del duodeno (sindrome de Bouveret). Nótese pseudoquiste pancreático (*).
Fig. : a-b-c Tubo de drenaje en una paciente con anastomosis ileocólica por carcinoma de colon ascendente. A-B) Imágenes de TC que demuestran una estructura tubular en el interior del extremo distal del intestino delgado (flechas), correspondiente a un tubo de alimentación entérica desplazado. El mismo es representado en las reconstrucciones volumétricas (C). Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
Ahualli, J. y Col.
Fig. : Cuerpos extraños ingeridos accidentalmente. a b c d
A) Seriada esófago-gastro-duodenal en la que se observa un clavo en el interior del ciego (flecha). B) En un paciente pediátrico, en la radiografía de abdomen, presenta un tornillo (flecha) en el interior del estómago. C) Este paciente presentaba una bolilla (flecha) la que fue extraída por vía endoscópica mientras que esta imagen con densidad metálica (flecha en D) correspondía a un imán situado en el intestino delgado (flecha). En estos pacientes es importante buscar uno o más cuerpos extraños en otros sectores del cuerpo.
Fig. : Moneda. En este paciente pediátrico, la imagen oval con densidad metálica corresponde a una moneda alojada en el ciego (flecha). Casi todas las monedas son metálicas. Sin embargo, la lira Italiana (fuera de circulación) y el penny (moneda de centavo estadounidense) eran elaboradas con aluminio (radiolúcidas en radiografía) lo que obligó oportunamente a dichos gobiernos a quitarlas de circulación y producirlas con cobre.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
Ahualli, J. y Col.
Fig. : Cuerpos extraños a b c
ingeridos intencionalmente. A) Radiografía directa de abdomen donde se evidencian utensilios de comida (flechas) seccionados e ingeridos por un presidiario. B-C) En este otro paciente, también presidiario, presentaba partes metálicas de un mismo elemento ingerido intencionalmente; uno de ellos situado en el intestino delgado (B) mientras que el restante se localiza en el colon ascendente (C).
Fig. : Complicaciones: obstrucción. En esta radiografía directa de abdomen, se reconoce la presencia de un cuerpo extraño denso (flecha) correspondiente a una amalgama dentaria, la que se encuentra condicionando obstrucción intestinal a nivel de la válvula ileocecal a pesar de su pequeño tamaño, debido a un extenso edema parietal asociado. Nótese la presencia de asas intestinales distendidas (I).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
Ahualli, J. y Col.
Fig. : Complicaciones: perforación. a-b
Imagen axial (A) y reconstrucción multiplanar coronal (B) en las que se observa, en el interior del colon sigmoides (C) y con extensión extraluminal, presencia de una imagen densa, lineal, puntiaguda, correspondiente a un hueso de pollo (flecha). Nótese el compromiso del tejido adiposo pericolónico el que presenta aumento de la densidad (*) indicando cambios inflamatorios debido a perforación intestinal.
Fig. : Pilas o baterías. En este paciente pediátrico, el objeto redondeado con densidad metálica correspondía a una batería de calculadora (flecha), la que fue excretada sin complicaciones junto a las heces por vía rectal.
Fig. : Amalgama dentaria. Radiografía directa de abdomen en la que se observa pequeña imagen densa proyectada en hemipelvis derecha, que corresponde a una amalgama dentaria (flecha) ingerida accidentalmente durante un procedimiento terapéutico dentario.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
Ahualli, J. y Col.
Fig. : Inserción rectal. En este paciente, la lámpara presente en el interior del recto (flechas) fue introducida por autoerotismo.
Fig. : a-b Cuerpos extraños insertados en el TGI. A) Radiografía de abdomen en la que se observa la presencia de un objeto metálico alargado (flechas), el que fue insertado por vía rectal en una pelea entre presos. B) Vista directa del objeto.
Fig. : Contrabandistas o “mulas”. Estas imágenes ovales, densas, proyectadas en la pelvis (flechas) corresponden a paquetes de drogas ingeridas o insertadas por vía rectal. Las mismas pueden rodearse de una semiluna radiolúcida denominado signo del “doble condón” correspondiente a una pequeña cantidad de aire rodeando a la sustancia traficada, lo que resulta en un hallazgo radiológico altamente específico y útil para diferenciarlo de la materia fecal.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
B) Cuerpos Extraños Extraluminales Al igual que los CE intraluminales, los CE abdomino-pelvianos de localización extraluminal pueden relacionarse con procedimientos médicos o quirúrgicos. Estos pueden encontrarse como consecuencia de un procedimiento terapéutico previo, siendo las mallas protésicas y los clips quirúrgicos (generalmente secundarios a colecistectomía) los CE extraluminales más frecuentemente observados (Fig. 14), en general no presentando complicaciones, siendo los abscesos vinculados a los mismos reportes absolutamente infrecuentes y aislados (10). En relación a la colecistectomía, la fuga de litiasis en la cavidad abdominal suele ser un evento frecuente (aproximadamente 30%) aunque la subsecuente formación de un absceso no es común (< 3% de los casos) (Fig. 15) (11) siendo esto un evento recurrente hasta la extracción de la litiasis, ya sea por vía percutánea o quirúrgica (1). Por su parte, un dispositivo intrauterino puede encontrarse en el interior de la cavidad pelviana debido a perforación (parcial o completa) uterina y migración durante su colocación resultando en una complicación con una frecuencia de 1/1000 inserciones (12) (Fig. 16).
Ahualli, J. y Col.
Aproximadamente un 15% de estas perforaciones se asocia a complicaciones (obstrucción o perforación intestinal; perforación mesentérica o vesical; estenosis rectal o fístula recto-uterina) como consecuencia de afección de órganos vecinos (13). A pesar de todas las precauciones y procedimientos llevados a cabo, un CE puede ser olvidado accidentalmente luego de una cirugía lo que constituye un problema persistente que puede llevar a complicaciones serias (adherencias, perforación, fistula, absceso, sepsis etc.) (14-16) siendo el abdomen y la pelvis los sitios más comunes de CE retenidos con una frecuencia estimada en 1/10001500 cirugías abdominales (1). El 69% de los casos involucra a gasas (Fig. 17 y 18) y un 31% a elementos o dispositivos médicos (Fig. 19 y 20). Los factores de riesgos más comunes incluyen a las cirugías de emergencia, cambios no planificados en el procedimiento quirúrgico y obesidad. Infrecuentemente, estas gasas pueden sufrir migración transmural hacia el interior del TGI pudiendo eventualmente ser eliminados con las heces o provocar suboclusión intestinal (1).
Fig. : Clips quirúrgicos. a b c
En estos cortes axiales obtenidos con tomografía computada pueden reconocerse imágenes lineales de elevada densidad, situadas en el espacio hepato-renal (A), retropancreático (B) y en cavidad pelviana (C), en distintos pacientes con antecedentes quirúrgicos diversos.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
Ahualli, J. y Col.
Fig. : Litiasis fugadas. a b A) TC reforzada donde se observa, en el espacio hec pato-renal, imagen oval con densidad líquida central (*) y realce periférico (flecha). El examen macroscópico reveló existencia de colección líquida abscedada, debido a la presencia de litiasis de colesterina contenida en su interior. En otro paciente, en imágenes de resonancia magnética obtenidas en un plano axial (B) y coronal (C) potenciadas en T Turbo Spin Eco, se reconoce una colección líquida presente en el espacio hepatorenal (flechas). Nótese en el interior de la misma, una pequeña imagen hipointensa correspondiente a litiasis (cabeza de flecha).
Fig. : Perforación uterina por dispositivo intrauterino (DIU). a-b A) TC reforzada en la que se observa un elemento con densidad metálica (flechas), situado entre el útero (U) y la vejiga urinaria (V), correspondiente a un DIU intrapelviano como consecuencia de perforación uterina durante el procedimiento. B) En otro paciente, en el interior de la cavidad pelviana, puede reconocerse otra imagen lineal metálica (flecha) correspondiente a DIU intrapélvico.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
Ahualli, J. y Col.
Fig. : Elementos olvidados en las cirugías. a-b Imágenes correspondientes a dos pacientes distintos en los que se presenta el clásico aspecto de las gasas o compresas olvidadas en la cavidad abdomino-pelviana. La misma se caracteriza por la presencia de una imagen de estructura heterogénea debido a aire “moteado” contenido a nivel interno (*) y una pseudocápsula periférica, generalmente gruesa, la que suele reforzar tras la administración de contraste (flechas). Habitualmente puede observarse un aumento de la densidad del tejido adiposo vecino, debido a cambios edematosos e inflamatorios asociados.
Fig. : Gasoma en fosa ilíaca derecha en un paciente con antecedentes de apendicectomía. a-b A) Imagen ecográfica obtenida en un plano sagital en fosa ilíaca derecha que demuestra una imagen ecogénica, de límites pobremente definidos (flechas) asociada a extensa sombra acústica posterior (SAP). B) La TC del mismo paciente revela una imagen densa (flechas), correspondiente a una gasa olvidada conteniendo restos de solución yodada.
Fig. : Elementos o dispositivos médicos olvidados. Estudio de colon por enema doble contraste en el que se identifica la presencia de una aguja de sutura en el interior del recto (flecha).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
Ahualli, J. y Col.
Fig. : Otros elementos médicos. a-b Imágenes Turbo Spin Eco ponderadas en T en un plano axial (A) y coronal (B) donde se observa, en hipocondrio derecho, la presencia de una imagen tubular (flechas) con burbujas de aire, correspondiente a un tubo de drenaje utilizado durante el procedimiento quirúrgico.
Conclusiones Los cuerpos extraños se encuentran con relativa frecuencia en los estudios por imágenes del abdomen y pelvis, ya sea por la sintomatología que ellos mismos ocasionan o incidentalmente en exámenes realizados por otros motivos. El médico radiólogo debe conocer y familiarizarse con el aspecto imagenológico diverso que presentan estos CE, ya que el rol del mismo es fundamental para establecer un diagnóstico correcto, determinar la localización (intra o extraluminal), naturaleza y complicaciones asociadas.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Cuerpos Extraños en el Abdomen y Pelvis
Bibliografía 1- Gayer G, Petrovitch I, Brooke J. Foreign Objects Encountered in the Abdominal Cavity at CT. Radiographics 2011;31:409-428. 2- Ahualli J, Bonini C, Casillas J, et al. Abdomen. En: Ahualli J, ed. Manual de TC de urgencias. CABA (Argentina). Ediciones Journal. Primera Edición. 2012 p245-p326. 3- Gayer G, Jonas T, Apter S, et al. Bezoars in the stomach and small bowel: CT appearance. Clin Radiol 1999;54:228–232. 4- Katz DS, Yam B, Hines JJ, Mazzie JP, Lane MJ, Abbas MA. Uncommon and unusual gastrointestinal causes of the acute abdomen: computed tomographic diagnosis. Semin Ultrasound CT MR 2008;29:386–398. 5- Kamar M, Bar-Dayan A, Zmora O, Ayalon A. Small bowel obstruction from a dislodged feeding tube. Age Ageing 2004;33:81–82. 6- Namdar T, Raffel AM, Topp SA, et al. Complications and treatment of migrated biliary endoprostheses: a review of the literature. World J Gastroenterol 2007;13:5397–5399. 7- Hunter RB, Taljanovic MS. Foreign Bodies. Radiographics 2003;23:731-757. 8- Chang YJ, Chao HC, Kong MS, Lai MW. Clinical analysis of disc battery ingestion in children. Chang Gung Med J 2004;27:673–677. 9- Hergan K, Kofler K, Oser W. Drug smuggling by body packing: what radiologists should know about it. Eur Radiol 2004;14:736–742. 10- Singh AK, Levenson RB, Gervais DA, Hahn PF, Kandarpa K, Mueller PR. Dropped gallstones and surgical clips after cholecystectomy: CT assessment. J Comput Assist Tomogr 2007;31:758–762. 11- Morrin MM, Kruskal JB, Hochman MG, Saldinger PF, Kane RA. Radiologic features of complications arising from dropped gallstones in laparoscopic cholecystectomy patients. AJR Am J Roentgenol 2000;174:1441–1445. 12- Levsky JM, Herskovits M. Incidental detection of a transmigrated intrauterine device. Emerg Radiol 2005;11:312–314. 13- Verma U, Verma N. Ovarian embedding of a transmigrated intrauterine device: a case report and literature review. Arch Gynecol Obstet 2009;280:275–278.
Ahualli, J. y Col.
14- Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med 2003;348:229–235. 15- Kalovidouris A, Kehagias D, Moulopoulos L, Gouliamos A, Pentea S, Vlahos L. Abdominal retained surgical sponges: CT appearance. Eur Radiol 1999;9:1407–410. 16- O'Connor AR, Coakley FV, Meng MV, Eberhardt SC. Imaging of retained surgical sponges in the abdomen and pelvis. AJR Am J Roentgenol 2003;180:481–484.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Signos y Patrones
S H I D Emilia Osa Sanz. Abstract
Resumen
The "Small-bowel feces sign" is a finding on CT characterized by the presence of particulate feculent metter mingled with gas bubbles in the lumen of dilated loops of the small intestine. It is an important radiologic sign because in the appropriate clinical context it may be usefull in the diagnosis of small bowel obstruction.
El “Signo de las Heces en el Intestino delgado” constituye un hallazgo observado en tomografía computada caracterizado por la presencia de partículas feculentas agregadas mezcladas con aire en el interior de asas de intestino delgado distendidas. Constituye un signo radiológico importante debido a que el mismo, en el contexto clínico adecuado, puede ser útil para el diagnóstico de obstrucción de intestino delgado.
key words: sign, feces, obstruction.
Palabras claves: signo, heces, obstrucción.
Definición
Aspectos Fisiopatológicos
El signo de las heces del intestino delgado es un hallazgo que se puede observar en Tomografía Computada (TC) de abdomen. Se define por la presencia de materia fecal mezclada con burbujas de gas en la luz de asas dilatadas del intestino delgado (Fig. 1 y 2) (1,2).
El material fecaloide mezclado con burbujas de gas observado en el signo de las heces del intestino delgado se asemeja a la apariencia tomográfica que presenta la materia fecal en el interior del intestino grueso. Dicho signo se produce como consecuencia de un retardo en el tránsito intestinal lo que puede ser secundario a la presencia de alimentos no digeridos, sobrecrecimiento bacteriano, o a mayor absorción de agua por parte del intestino delgado distal como consecuencia de obstrucción intestinal (1,2).
Datos de contacto:
Emilia Osa Sanz. Ctro. Radiol. Luis Méndez Collado San Miguel de Tucumán - Tucumán, Argentina. e-mail: emilyta@hotmail.com
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Recibido: de mayo de / Aceptado: de junio de Recieved: May , / Accepted: June ,
Signo de las Heces del Intestino Delgado
Osa Sanz, E.
Fig. :
Signo de las Heces en el Intestino delgado. a-b Imagen axial (A) y reconstrucción multiplanar sagital (B) las que demuestran, en el interior de asas de intestino delgado distal, existencia de material moteado con contenido aéreo (flechas) hallazgos estos indicativos de la presencia de material fecal en dicha porción del tracto gastrointestinal configurando el signo de las heces en el intestino delgado. Nótese distensión de asas proximales las que presentan nivel hidro-aéreo (cabeza de flechas) y el colon sigmoidesl (c) de configuración habitual conteniendo material fecal.
Fig. : Signo de las Heces en oclusión intestinal. a b c
A) Imagen axial la que demuestra múltiples eventraciones (E) comprometiendo a la pared abdominal anterior y lateral derecha. Nótese al colon ascendente con materia fecal normal en su interior (C). B) En un corte superior a (A) y con reconstrucción multiplanar coronal (C) se identifica en el interior de un asa de intestino delgado distal, presencia de material heterogéneo, moteado, con contenido aéreo conformando el Signo de las Heces indicando obstrucción intestinal, en este caso de bajo grado.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Signo de las Heces del Intestino Delgado
Discusión El signo de las heces se ha descripto en asociación a obstrucción del intestino delgado (OID) (1-3). La OID mecánica se produce cuando existe un obstrucción intrínseca o extrínseca (de etiología diversa: adherencias, hernias, tumores, estenosis inflamatorias y trastornos infecciosos, metabólicos, o isquémicos) al paso normal del contenido del intestino delgado. La obstrucción del intestino delgado constituye una causa frecuente de hospitalización y consulta quirúrgica representando aproximadamente el 20% de todos los ingresos quirúrgicos por dolor abdominal agudo (4). En el 60%80% de los casos, afecta al intestino delgado (5). Los pacientes suelen presentar dolor abdominal, distensión y signos de lucha intestinal (ruidos hidroaereos) a la auscultación. Sin embargo, cuando la obstrucción es completa, con asas distendidas y rellenas de líquido, puede haber menos distensión y los ruidos pueden no estar presentes. Hallazgos clínicos similares se pueden presentar en los casos de íleo paralítico, absceso intraabdominal, tumor maligno, pancreatitis, enfermedad de úlcera péptica, o gastroenteritis (6). Por lo tanto, un diagnóstico imagenológico precoz y preciso de esta entidad es de vital importancia (7). La radiografía simple de abdomen sigue siendo la exploración inicial en estos pacientes debido a su amplia disponibilidad y costo relativamente bajo. Sin embargo, las radiografías resultan diagnósticas en tan sólo el 50%-60% de los casos y tienen una alta sensibilidad sólo para obstrucciones de alto grado (8-10). Con la TC de abdomen la sensibilidad alcanza casi el 100% para diagnosticar obstrucción intestinal, proporcionando información acerca del lugar de la obstrucción, causa y si existe isquemia o infarto intestinal asociado (7,11). En TC, los hallazgos vinculado a OID consisten en la presencia de asas intestinales distendidas, con niveles hidroaéreos internos con colapso de asas distales al sitio de obstrucción. Estos hallazgos se asocian a la causa productora de los mismos (6,11,12). En un curso clínico subagudo y/o en pacietes con OID de bajo grado suele resultar difícil realizar un diagnóstico clínico correcto de esta afección (10). En estas ocasiones, el signo de las heces resulta
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Osa Sanz, E.
fundamental ya que el mismo se presenta particularmente cuando existe material particulado en el interior del intestino delgado distendido. Su prevalencia es baja (7%-8%), y su frecuencia de presentación es mayor, según algunos autores, en obstrucciones de moderado y alto grado. Sin embargo, esto aún permanece como una controversia ya que este signo ha demostrado presentar una evelada especificidad para el diagnóstico de OID subaguda de bajo grado, debido a que en el desarrollo de una obstrucción progresiva con tránsito intestinal lento, existe mayor tiempo para la absorción de agua lo que posteriormente constituye el contenido de fecal del intestino delgado (1,13). Su reconocimiento es fundamental ya que evita el retraso en la intervención médica y debido a que el mismo generalmente se encuentra inmediatamente proximal al nivel de obstrucción, puede ser útil en la identificación y reconocimiento del sitio y la causa productora de la obstrucción (1). Esta apariencia moteada intraintestinal heterogénea puede ser observada también en otras condiciones como la fibrosis quística, la enfermedad intestinal infecciosa o metabólica, alimentación por yeyunostomía, o, raramente, bezoares (1,14,15). Por definición, sin embargo, para el diagnóstico del signo de las heces del intestino delgado debe existir una dilatación de asas intestinales de más de 2,5 cm de diámetro (1). En resumen, el signo de las heces del intestino delgado es un hallazgo útil y complementario a otros signos más tradicionales que ayudan al diagnóstico de OID, particularmente en pacientes con obstrucción leve o intermitente. Su reconocimiento por parte del radiólogo es de gran importancia ya que esto permite implementar las medidas terapéuticas más adecuadas en cada caso
Signo de las Heces del Intestino Delgado
Bibliografía 1. Mayo-Smith PD, Wittenberg J, Bennett GL, Gervais DA, Gazelle GS, Mueller PR. Signo de las heces del intestino delgado en TC: descripción y relevancia clínica. Clin Radiol 1995; 50:765-767. 2. Catalano O. La señal de las heces: una tomografía computarizada para encontrar en la obstrucción del intestino delgado. Radiologe 1997; 37:417-419. 3. Furukawa U, Yamasaki H, Furuichi K, et al. La TC helicoidal en el el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado. RadioGraphics 2001, 21: 341-355. 4. Herlinger H, Maglinte DDT. Obstrucción del intestino delgado. En: Herlinger H, Maglinte DDT, eds. Radiología clínica del intestino delgado. Philadelphia, Pa: Saunders, 1989; 479-507. 5. Maglinte DDT, Kelvin FM, O'Connor K, Lappas JC, Chernish SM. Estado actual de la radiografía del intestino delgado. Imagenologia de abd de 1996; 21:247-257. 6. Gazelle GS, Goldberg MA, Wittenberg J, Halpern EF, Pinkney L, Mueller PR. La eficacia de la TC para distinguir obstrucción del intestino delgado de otras causas de la dilatación del intestino delgado. AJR Am J Roentgenol 1994; 162:43-47. 7. Frager D, Medwid SW, Baer JW, Mollinelli B, Friedman M. TC obstrucción del intestino delgado: el valor de establecer el diagnóstico y determinar el grado y la causa. AJR Am J Roentgenol de 1994; 162:37-41. 8. Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Hallazgos radiográficos abdominales en la obstrucción del intestino delgado: la pertinencia de triaje para diagnóstico por imágenes adicionales. AJR Am J Roentgenol 2001; 176 (1) :167-174. 9. Nicolau S, Kai B, Ciudad de Ho S, D J, K. Ahamed. Imágenes de obstrucción aguda del intestino delgado. AJR Am J Roentgenol 2005; 185 (4) :10361044. 10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, y col. La precisión de la radiografía abdominal en la obstrucción aguda del intestino delgado: tiene importancia crítica la experiencia? AJR Am J Roentgenol 2007; 188 (3): W233-W238. 11. Ahualli J, Capiel C, Casillas J, Tempra A, Vopacchio M. Tracto Gastrointestinal. En: Ahualli J, ed. Manual de TC de urgencias. CABA (Argentina). Edi-
Osa Sanz, E.
ciones Journal. Primera Edición. 2012 p179-p244. 12. Megibow AJ, Balthazar EJ, Kyunghee CC, Medwid SW, Birnbaum BA, Noz ME. La obstrucción intestinal: evaluación con tomografía computarizada. Radiología 1991; 180:313-318. 13. Balthazar EJ. TC de la obstrucción del intestino delgado. AJR Am J Roentgenol 1994; 162:255-261. 14. Kwon HY, Scott RL, JP Mulloy. Procardia del intestino delgado XL tableta bezoar imitando neumatosis intestinal quística. Imagenologia de abd. de 1996; 21:142-144. 15. Quiroga S, Alvarez-Castells A, C Sebastia, Pallisa E, Barluenga E. Obstrucción del intestino delgado secundaria a bezoar: diagnóstico por TC. Imagenologia de abd. de 1997; 22:315-317.
A fin de evitar la preparación de material por duplicado, los autores interesados en preparar material para la sección de Signos
y
Patrones,
deben
enviar
un
a
signosypatrones@faardit.org.ar solicitando a la encargada de sección (Dra. Virginia Fattal Jaeff) autorización para la preparación del mismo.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Sección para Residentes
S H. E E Diego Sebastián de Jesús Castro Abstract
Resumen
The liver is the largest solid organ in the normal abdomen that occupies the right hypochondrium. It weighs 1500 grams approximately and has a reddish brown coloring. The Anatomy of surface recognizes 4 lobes. The first anatomist to study liver division was James Cantlie. In 1957, Goldsmith and Woodburne proposed a liver segmentation system based on the suprahepatic veins. In 1957, Coinaud proposed another segmentation following the portal branches from the superior view, in clockwise and in spiral sequence matching the districts or "arrondissements" of Paris. That is to say the suprahepatic veins act as limits of independent biliary drainage and irrigation areas. For liver segmentation will make axial and longitudinal views using 3.5-5 Mhz convex probes in epigastrium, with angles toward right and left shoulder, allowing the visualization segments I, II, III, IVa and b, V and VIII respectively, while with sagittal view in axillary line display segments VI, VII and VIII. Finally parasagittal views will make possible to complement the visualization of segments I, II, III, V and VIII. Understanding the anatomy and making correct interpretations would bring a number of undeniable advantages for the surgeon. The segmental liver resection is the treatment of current choice for various diseases and tumor processes. While Ultrasound presents the disadvantage of being operator-dependent, it is a method that is simple and easy to use and, at the same time, it allows a significant correlation with the anatomy.
El hígado es el órgano sólido de mayor tamaño en el abdomen normal, ocupando el hipocondrio derecho. Pesa 1500 grs aproximadamente y tiene una coloración parda rojiza. En la anatomía de superficie se reconocen 4 lóbulos. El primer anatomista que estudió la funcionalidad hepática fue James Cantlie. En 1957, Goldsmith y Woodburne proponen un sistema de segmentación hepática basado en las venas suprahepáticas. En 1957, Coinaud propone otra siguiendo las ramificaciones portales, en el sentido de las agujas del reloj con números romanos, en secuencia espiral coincidentes con los barrios o “arrondissements” de París. Es decir que las venas suprahepáticas actúan como límites de áreas de irrigación y drenaje biliar independientes. Para la segmentación hepática realizaremos cortes axiales y longitudinales utilizando sondas convex de 3.5-5 MHz., en epigastrio, con angulaciones hacia hombro derecho e izquierdo, permitiendo visualizar segmentos I, II, III, IV a y b, V y VIII respectivamente, en tanto que con cortes sagitales en línea axilar visualizaremos segmentos VI, VII y VIII; finalmente los cortes parasagitales permitirán complementar la visualización de segmentos I, II, III, V y VIII. Es así que el conocimiento de la anatomía y la correcta interpretación aportan una serie de ventajas innegables para el cirujano. La resección segmentaria del hígado constituye el tratamiento de elección actual de las diversas afecciones y procesos tumorales. Si bien la ecografía presenta la desventaja de ser operador-dependiente, es un método sencillo y fácil de utilizar, al mismo tiempo que permite una correlación notable con la anatomía.
key words: Liver segmentation – Ultrasound evaluation.
Palabras claves: Segmentación hepáticaEvaluación ecográfica.
Datos de contacto:
Diego Sebastián de Jesús Castro Hospital Centro de Salud Zenón Santillán. San Miguel de Tucumán - Tucumán, Argentina. e-mail: diegosebastiancastro@gmail.com
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Recibido: de abril / Aceptado: de mayo Recieved: April , / Accepted: May ,
Segmentación Hepática. Evaluación Ecográfica
Introducción: El hígado es el órgano sólido de mayor tamaño en el abdomen normal, pues ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho (Fig. 1). Pesa 1500 grs aprox y tiene una coloración parda rojiza. Es mantenido en su posición por la Vena cava inferior, a la cual está unida por las venas suprahepáticas; por el Ligamento redondo del hígado, que reemplaza a la vena umbilical en el adulto; y por los repliegues peritoneales como los ligamentos coronales y triangulares (1,2). Desde el punto de vista anatómico puro, se divide en 4 lóbulos: Lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme; Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento falciforme; lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado, limitado por el ligamento venoso a la izquierda (Conducto de Arancio o ductus venoso), el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado
Castro, D.
por detrás; y Lóbulo caudado o de Spiegel, situado entre el borde posterior del hilio hepático por delante y la vena cava por detrás (Fig. 2). Quienes estudiaron la división intrahepática, pudieron determinar la segmentación sobre la base de la anatomía vascular y biliar (1,3,4). El primer anatomista que comprendió que la verdadera división funcional del hígado no correspondía a la anatomía superficial, fue el escocés Sir James Cantlie. Tomando en cuenta la distribución de los lechos vasculares, en 1897 propuso una separación a través del plano delimitado por el lecho vesicular y la vena cava inferior (llamado desde entonces línea de Cantlie). (Fig. 3). El concepto actual de segmento de un órgano es: “la porción más pequeña de un órgano que contienen los mismos elementos del pedículo de ese órgano cumpliendo las funciones de aquél”.
Fig. : El hígado es el órgano sólido de
Fig. : Esquema de la anatomía de superficie
mayor tamaño en el abdomen normal, pues ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho.
en el cual se observa, en la mitad superior, la división del hígado en lóbulos derecho e izquierdo, sobre cara anterosuperior, por el ligamento falciforme. En la mitad inferior, la vista de cara inferior con los lóbulos cuadrado y caudado. Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Segmentación Hepática. Evaluación Ecográfica
Castro, D.
Fig. : Sir James Cantlie. Primer anatomista, de origen escocés, que comprendió la división funcional hepática, proponiendo, en , la distribución de los lechos vasculares por una separación a través del plano delimitado por el lecho vesicular y la vena cava inferior (llamado desde entonces línea de Cantlie).
Segmentación hepática Goldsmith y Woodburne, en 1957, proponen un sistema de segmentación de la anatomía hepática basado en la distribución de las venas hepáticas: Vena hepática media que divide en un Lóbulo derecho y un Lóbulo izquierdo; Vena hepática derecha que divide al Lóbulo derecho en dos segmentos, anterior y posterior; Vena hepática izquierda que divide al Lóbulo izquierdo en dos segmentos, medial y lateral; y Lóbulo caudado, segmento aparte, limitado posteriormente por la VCI teniendo como borde anterior la fisura para el ligamento venoso. Según Coinaud, las ramas intrahepáticas de la vena porta no coinciden con los planos de recorrido de las suprahepáticas. Como resultado de esta premisa, ambos sistemas venosos se interdigitan. Es decir, que las venas suprahepáticas actúan como límites de áreas de irrigación y drenaje biliar independientes. Basándose en la distribución intrahepática de los pedículos glissonianos, Coinaud presentó, en 1957, una sistematización hepática en segmentos, numerándolos en el sentido de las agujas del reloj por la cara anterosuperior y en sentido antihorario por la cara inferior, con números romanos, inspirándose en la misma secuencia espiral de los barrios de parís. También está basada en la distribución intraparenquimatosa de las ramas del pedículo hepático y en los territorios hepáticos dependientes de este (Fig. 4).
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Coinaud conserva la división anglosajona del lóbulo derecho y divide en un “sector” lateral y otro paramediano, mientras que a la izquierda, toma el plano de la vena suprahepática izquierda como límite de los sectores medial y lateral, dado que considera ramas terminales segmentarias de la porta a la porción umbilical de la rama izquierda (para los segmentos 4 a y b) y a la del segmento 2. Así en 2000, en Brisbane, el comité de terminología de la IHPBA (International Hepato-Pancreato-Biliary Asociación) decide una división y terminología global, en función de la anatomía funcional y quirúrgica 3 planos de orden: •1º orden: plano de corte que pasa por la vena suprahepática media, dividiendo en hemi-higado derecho e izquierdo. •2º orden (planos interseccionales): en función de la alternancia del pedículo glisonniano y venas hepáticas el hemi-hígado derecho se divide en un segmento posterior y otro anterior, siguiendo la vena suprahepática derecha (plano interseccional); en tanto el hemi-hígado izquierdo se divide en segmento medial y lateral siguiendo el plano del lig. Redondo y falciforme. •3º orden: son los planos intersegmentarios, dependientes de los pedículos glissonianos. En este caso ya se designan los segmentos con números arábigos y no romanos. (Cada una de estas secciones dividida transversalmente por un plano imaginario que pasa por los orígenes de la VP der e izq.) (1, 2).
Segmentación Hepática. Evaluación Ecográfica
Actualmente los cirujanos pueden resecar subsegmentos hepáticos. El sistema Coinaud divide los segmentos lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho en subsegmentos superior e inferior y mantiene el lóbulo caudado y el segmento medial izquierdo como segmentos únicos. De tal forma reconoceremos los siguientes segmentos anatómicos (Clasificación de Healey-Coinaud-Hjorstjo-Woodburne): 1.Lóbulo caudado - Segmento I - Segmento dorsal 2.Zona laterosuperior - Segmento II - Segmento dorsolateral izquierdo 3.Zona lateroinferior - Segmento III - Segmento ventrolateral izquierdo 4.Zona media superior e inferior izquierda - Segmento IV a y IV b - Segmento central ventral y dorsal 5.Zona medial anteroinferior derecha - Segmento V - Segmento ventrocaudal
Castro, D.
6.Zona lateral posteroinferior - Segmento VI - Segmento Dorso-intermediocaudal 7.Zona lateral posterosuperior - Segmento VIII Segmento dorso-intermediocraneal 8.Zona lateral anterosuperior - Segmento VIII - Segmento Ventrocraneal Estos datos fueron obtenidos a partir del Comité de Terminología del Comité Científico de la Asociación Internacional Hepato- Bilio-Pancreática (IHPBA) del año 2000, en el Congreso Mundial en Brisbane, Australia (5-7). De tal forma, para el presente trabajo se deben recordar mínimamente las características anatómicas del hígado y, de tal manera, poder conocer las características imagenológicas de la evaluación ecográfica y a posteriori, en la práctica médica, correlacionar lo aprendido con la patología hepática.
Fig. : Claude Coinaud. Propuso en , la segmentación hepática siguiendo las ramificaciones portales, en sentido de las agujas del reloj, con números romanos, tomando como parámetro comparativo la distribución en espiral de los “arrondissements” o barrios de parís, en su relación con el río Sena.
Evaluación ecográfica La ecografía es una exploración en dos dimensiones, por lo que el operador debe reconocer la tercera dimensión del espacio moviendo el transductor. Permite no solo identificar el número y la localización exacta de las lesiones intrahepáticas, sino también su relación con las estructuras vasculares. Previamente se deben reconocer algunos reparos anatómicos útiles para la interpretación de las imágenes.
El hígado presenta una arquitectura homogénea y es solo interrumpida por los espacios porta y las venas hepáticas. Su ecogenicidad es ligeramente superior o igual a la del riñón derecho, pero menor que la del bazo. A su vez, es de menor ecogenicidad que el páncreas, es decir, hipoecoico. El tamaño hepático suele ser difícil de medir dado que la distribución del volumen del lóbulo derecho e izquierdo es variable. El límite superior de la normalidad de la longitud hepática es de 13 a 17 cm, medido en la línea medio clavicular.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Segmentación Hepática. Evaluación Ecográfica
Las venas suprahepáticas se observan como estructuras anecoicas tubulares que drenan en la vena cava inferior, dando una imagen similar a la cornadura de un alce. Se reconocen tres: derecha, media e izquierda. En tanto, las venas portales se diferencian de las venas hepáticas por el tejido fibrograso periportal, que produce fuertes ecos alrededor de las venas portales y también de las arterias hepáticas y canalículos biliares adyacentes. En este caso, para diferenciarlos de estos dos últimos es necesario aplicar Doppler color. Mientras que las venas hepáticas separan los segmentos del hígado, las venas portales atraviesan dichos segmentos, y cada rama se denomina según el segmento que drena. El ligamento redondo constituye también una útil referencia pues se encuentra entre los segmentos medial y lateral del lóbulo hepático izquierdo. Contiene el remanente fibroso de la vena umbilical y discurre entre el ombligo y la cara anterior del segmento umbilical de la vena porta izquierda. Otro elemento ecográfico a reconocer es la fisura interlobular, que es una indentación poco profunda de la cara posterior del hígado que separa los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo e identifica la situación de la fosa vesicular. Finalmente, debemos visualizar el Lóbulo caudado o de Spiegel, que es un pequeño segmento del hígado situado inmediatamente anterior a la VCI. Es contiguo al lóbulo derecho y se separa del segmento lateral del lóbulo izquierdo por la fisura del ligamento venoso. La anatomía del hígado ha sido siempre la misma pero su interpretación ha ido evolucionando de acuerdo con el desarrollo de los métodos de diagnóstico por imágenes y los avances en la cirugía de resección (hepatectomías). (1,3,5,7) En la Fig. 5 se grafican los cortes para visualizar los segmentos. Es así que los segmentos visualizables quedarían de esta manera, teniendo en cuenta que pueden identificarse siguiendo tanto las ramificaciones portales como las suprahepáticas: • Segmento I: corte transversal oblicuo, subxifoideo, con inclinación craneal angulado hacia el hombro izquierdo, con ligero vaivén elevando discretamente el transductor hacia la región media del hígado. Otro de los cortes empleados es el sagital paramediano derecho en epigastrio. En el pri-
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Castro, D.
mer y segundo cortes, observaremos el segmento 1 caudal a segmentos izquierdos, “debajo” de la fisura del ligamento venoso y medial a la vena cava inferior. (Fig. 6). • Segmentos II, III, IV A y IVB (segmentos laterales y mediales respectivamente del lóbulo izquierdo): corte transversal oblicuo con inclinación cefálica hacia la izquierda, a nivel del ángulo subcostal, visualizándose la bifurcación de la rama izquierda de la vena porta, en forma de “bailarina”, de tal manera que los segmentos de los extremos corresponden al segmento III (inferior lateral) y segmento II (superior lateral). En tanto, el tronco de la bailarina, permite visualizar los segmentos mediales, superior e inferior, es decir el 4a y 4b (Fig. 7). Así también, buscando la H portal (hilio) con un corte axial en epigastrio, se observarán los segmentos izquierdos en su totalidad (Fig. 8). • Segmentos superiores (II, IVa, VII y VIII): corte transverso oblicuo con inclinación craneal angulado hacia el hombro derecho, en la cual visualizamos las venas suprahepáticas (“imagen en garra”). En función de la angulación que se logra se pueden ver, segmento 4a entre las venas hepáticas mediana e izquierday, en sentido lateral a la misma, el segmento 8 hacia arriba y el 5 hacia abajo. Por fuera de la vena hepática derecha,se observará el segmento 7. • Segmentos mediales e inferiores (IVb y V): corte transversal oblicuo con dirección a hombro derecho, aplicando movimiento en vaivén elevando el transductor hacia la región inferior del hígado, visualizándose, por dentro de la vena hepática media, al segmento 4 y por fuera de la misma al segmento 5. (Fig. 9). • Segmentos derechos: para visualizar segmentos derechos se combinan algunos de los cortes axiales antes mencionados, sobre todo para ver el segmento V, que es anterior e inferior, con cortes longitudinales sobre la línea axilar. Sobre los últimos segmentos (VI, VII, VIII) se utilizan los cortes sagitales entre la línea medio axilar y la posterior, en los últimos espacios intercostales. Para el segmento VI y VII hay que visualizar al riñón derecho y el fondo de saco de Morrison. El segmento inmediatamente suprayacente al tercio medio de corteza renal es el Segmento VI (posteroinferior).
Segmentación Hepática. Evaluación Ecográfica
El segmento en proximidad del polo superior del riñón es el VII (posterosuperior). También se identifica el segmento VIII a través de un corte axial, angulado en epigastrio hacia el hombro derecho, visualizándose la rama derecha de la porta, en la cual el segmento por debajo de la vena es el VII y por encima de la vena es el VIII (Fig. 10) (1,6,8). Es así que el conocimiento de la anatomía y la correcta interpretación aportan una serie de ventajas innegables para el cirujano. La resección segmentaria del hígado, constituye el tratamiento de elección actual de las diversas afecciones y procesos tumorales, ya sean benignos o malignos, o lesiones traumáticas.
Castro, D.
Con respecto a los métodos de imágenes, se puede concluir que la ecografía es un método sensible tanto para la evaluación de su parénquima y de la vía biliar intra y extra hepática. Si bien presenta la desventaja de ser operador dependiente, no deja de ser un método sencillo y fácil de utilizar, al mismo tiempo que permite una correlación notable entre las imágenes y la anatomía hepática y biliar verdaderas. Es así que con el desarrollo de la cirugía hepática y la alta frecuencia de las patologías biliares y la ulterior aparición de los métodos de diagnóstico por imágenes, se necesita de una localización precisa de las lesiones y por ello es importante el conocimiento topográfico.
Fig. : Esquema en el que se observan las posiciones más frecuentes (sagitales, parasagitales y axiales con angulaciones en epigastrio) de los transductores para evaluar los diferentes segmento hepáticos.
Fig. : A izquierda: un corte axial en epigastrio, con ligera angulación hacia hombro izquierdo, en el cual se identifican el lóbulo caudado, o segmento I. Nótense las relaciones con el ligamento venoso, las ramificaciones portales y su íntimo contacto con la vena cava inferior. A derecha, un corte sagital paramediano también en epigastrio, en el cual se identifica el segmento I caudal al lóbulo izquierdo.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Segmentación Hepática. Evaluación Ecográfica
Castro, D.
Fig. : Visualización de segmentos izquierdos mediales (IVa y b) y laterales (II y III). Con un corte axial en epigastrio angulado hacia la izquierda, se observa la cara inferior hepática, en la cual se debe buscar la “imagen de la bailarina”, en la cual el torso (señalado con líneas amarillas) corresponde a la ramificación izquierda de la vena porta y representa los segmentos IVb y IVa como en la figura; en tanto “las piernas” corresponden a las ramas segmentarias para los segmentos II y III.
Fig. : Corte axial en epigastrio, subxifoideo, sin angulaciones en el que se visualiza la H portal, correspondiente a las ramificaciones segmentarias mediales y laterales, con las cuales podemos reconocer los segmentos izquierdos en su totalidad.
Fig. : A izquierda, corte axial en epigastrio, angulado hacia hombro derecho, en el que se observan los segmentos derechos, anteriores como el V (inferior) y el VIII (superior) e izquierdos (II,III y IV). A derecha, corte axial angulado hacia la derecha, con máxima angulación, visualizando ramas segmentarias de la vena porta derecha, para visualizar los segmentos V y VIII. Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Segmentación Hepática. Evaluación Ecográfica
Castro, D.
Fig. : Corte sagital en línea axilar media derecha, en la que se visualiza el fondo de saco de Morrison, el parénquima hepático y el riñón derecho. El segmento más posterior es el VII, el medio es el VI y el anterior es el V.
Bibliografía 1- Limardo A, Ozcoidi P, Herrera Camsen S, Suarez Rua S, Arena F, Palermo M. Anatomía y segmentación hepática: correlación ecográfica. Rev SAEU Nº 32; 2011:17-30. 2- Andriani O. “La torre de Babel, París y Brisbane: Un recorrido sobre sus influencias en la terminología de la segmentación hepática”. Rev Argentina de Anatomía Online; 2010: 3, 81-116. 3- Coinaud C. Investigaciones venosas portales en función de la anatomía sectorial y segmentaria del hígado del hombre. Quirón 1971; 2(1):7-9. 4- McClusky DA 3rd, Skandalakis LJ, Colborn GL, Skandalakis JE. Hepatic surgery and hepatic surgical anatomy: historical partners in progress. World J Surg 1997; 21: 330-42. 5- Strasberg S. Terminology of liver anatomy and hepatic resections: coming to grips with hepatic Babel. J Am Coll Surg 1997; 184: 413-34. 6- Strasberg S, Belghiti J, Clavien PA, Gadzijev E, Garden JO, Lau WY, Makuuchi M, Strong RW. The Brisbane 2000 Terminology of liver anatomy and resections. Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. HPB 2000; 2: 333-39. 7- Van Gulik T, van der Esschert J, Editorial: James Cantlie’s early messages for hepatic surgeons: how the concept of pre-operative portal vein occlusion was defined. HPB 2010; 12: 81. 8- Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg 1982; 6:3-9.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
¿Cómo lo hago?
P : P, Alberto Antonio Marangoni Abstract
Resumen
the author has compiled a number of punctures of solid tumors of the pancreas and has made an analysis of the means of access, outcomes, complications and comparison with the final diagnosis of histopathology. Based on these data, he made a description of the technique, the access way to the lesions, the type of needles used and the guide means for taking biopsies in the safest conditions for both adequate sampling as to minimize morbidity, by his personal experience.
El autor ha recopilado un número de punciones de tumores sólidos del páncreas y ha efectuado un análisis de las vías de acceso, los resultados, las complicaciones y la comparación con el diagnóstico final de la histopatología. En base a estos datos, ha realizado una descripción del modo de realización, la forma de acceder a las lesiones, el tipo de agujas a utilizar y el medio de guía para la toma de las biopsias en las condiciones más seguras tanto para obtener muestras adecuadas como para reducir al máximo la morbilidad, según su experiencia personal.
key words: solid tumors – pancreas – puncture biopsies – computed tomography
Palabras claves: tumores sólidos–páncreas– punciones biopsias – tomografía computada
Introducción El Cáncer de Páncreas es una patología actual frecuente que genera la necesidad de estudios abdominales por imágenes y, en muchas ocasiones, la indicación de punciones diagnósticas, sobre todo en pacientes en los que exámenes demuestren signos de irresecabilidad del tumor observado. La importancia de conocer el diagnóstico histopatológico para poder iniciar el tratamiento oncológico, lleva habitualmente a la indicación de tomas biopsias percutáneas. El Cáncer de Páncreas tiene incidencia actual, según estadísticas del National Cancer Institute, de 44.000 nuevos casos anuales, con una mortalidad de 37.600 de acuerdo a datos del año 2011 (1). Representa el cuarto lugar en mortalidad en USA. En Argentina, según las estadísticas del Ministerio de Datos de contacto:
Dr. Alberto Antonio Marangoni Sanatorio Allende. Córdoba-Argentina e-mail: alanmarangoni@gmail.com
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Salud de la Nación (2), se produjeron 3.824 muertes por este cáncer durante el año 2009. La mayor parte de los decesos secundarios a esta enfermedad se produjo en el segmento etario de 65 a 90 años, con 2.966 muertes en ese grupo. Algunos pacientes pueden ser beneficiados por la resección quirúrgica. Se trata de aquellos tumores localizados y de diagnóstico temprano que constituyen una excepción, ya que el diagnóstico en estadios avanzados es la forma más frecuente de presentación. En estos casos, las posibilidades de sobrevida son generalmente escasas una vez realizado el diagnóstico, pero algunas nuevas propuestas terapéuticas oncológicas permitirían la prolongación de la vida en estos pacientes con tumores más grandes, infiltrantes e irresecables.
Recibido: de mayo de / Aceptado: de julio de Recieved: May, / Accepted: July,
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones
Existen ensayos actuales con el uso de múltiples drogas o, más recientemente, la utilización de terapia dirigida mediante el uso de Sunitinib y Everolimus, que han demostrado cierta eficacia en la prolongación de la sobrevida y en la calidad de vida de las personas afectadas por este cáncer (4,5). En estos pacientes con tumores irresecables, se hace necesaria entonces la realización de biopsias percutáneas guiadas por imágenes, con el fin de obtener muestras que permitan conocer e identificar histológicamente al tumor para su tratamiento más correcto y también para poder contar con la prueba diagnóstica irrefutable para presentar ante los organismos que deberán hacerse cargo de los gastos que originen los tratamientos y especialmente para diferenciar los Adenocarcinomas de los tumores Neuroendocrinos, los cuales representan alrededor del 1,3% de las neoplasias malignas pancreáticas (5). La disponibilidad de métodos para la realización de estos procedimientos está representada por la Ecografía Convencional, por la Ecografía Endoscópica, por la Tomografía Computada y, tal vez con menor disponibilidad o difusión, la Resonancia Magnética. Algunos autores (5), consideran a la Ecografía Endoscópica como el método ideal para este fin pero debe reconocerse que no es un método accesible en nuestro medio y que requiere de un entrenamiento importante para su realización. La guía de la biopsia percutánea por medio de la Tomografía Computada es más universalmente utilizada y permite una mayor seguridad en la visualización del trayecto de la aguja de punción, como así también el mejor reconocimiento de las estructuras que deben evitarse en el paso de la misma hacia la lesión pancreática (6,7,8). Sin embargo, también la Ecografía Convencional puede ser utilizada con seguridad en manos expertas. El conocimiento de estas posibilidades y la forma de realización del procedimiento son indispensables para el radiólogo y los médicos dedicados al diagnóstico percutáneo guiado por imágenes, por lo que conocer la anatomía del páncreas y su entorno en la profundidad del abdomen es imprescindible y las vías de accesos, las agujas a utilizar y la forma de preservar las muestras deben ser también manejadas en forma solvente por los mismos. Para responder a estas premisas, se realizó una revisión de los procedimientos efectuados sobre el
Marangoni, A. A.
páncreas para la obtención de muestras histológicas en un Servicio de Diagnóstico por Imágenes privado, comparando los hallazgos y previsión tomográfica con el resultado anatomo-patológico final, las complicaciones y el valor diagnóstico predictivo en base a las muestras obtenidas.
Con el objetivo de: Demostrar las vías de acceso más seguras para la biopsia de tumores sólidos del páncreas bajo control tomográfico teniendo en cuenta la localización de la lesión dentro del páncreas, la elección del tipo de aguja según el tamaño tumoral, y el análisis de las complicaciones, en base a la experiencia acumulada, y Evaluar la seguridad y la precisión diagnóstica de la tomografía computarizada (CT) guiada por biopsia con aguja gruesa (CNB) en el diagnóstico de enfermedades tumorales pancreáticas mediante el uso de un sistema automatizado de pistola de biopsia con una aguja de corte de tipo Tru-Cut, El desarrollo de esta presentación se basó en la recopilación y estudio retrospectivo de las punciones biopsias guiadas por Tomografía Computada en pacientes consecutivos, entre el 2 de abril de 2005 y el 3 de diciembre de 2011. Se reconocieron en ese lapso un total de 64 pacientes con biopsias percutáneas de páncreas que fueron estudiados previamente con estudios tomográficos completos, con ingestión de agua como medio de contraste oral y con inyección de contraste yodado endovenoso, efectuándose en todos los casos estudio trifásico pos contraste, lo que permitió una correcta visualización y caracterización del tumor, con interés en el estado e invasión o no de estructuras vecinas para determinar su resecabilidad desde el punto de vista de las imágenes, como así también obtener un mapa adecuado de los trayectos vasculares arteriales y venosos para ser cuidadosos en la elección de la vía de abordaje, eligiendo de esta manera el trayecto más seguro con el fin de reducir al máximo la posibilidad de complicaciones. Se incluyeron a todos los pacientes de la serie recolectada, debido a que todos fueron biopsiados con aguja de corte, tipo Tru-Cut y bajo control tomográfico. El espesor de la aguja elegida tuvo relación con el tamaño y la ubicación del tumor, teniendo en
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones
cuenta también el tipo de estructuras que se debieron atravesar en el momento de efectuar la toma. Los tumores menores de 20 mm fueron biopsiados con aguja de corte de menor calibre, F 21, y los tumores de tamaño mayor a 20 mm, con aguja F 18, descartables. Se utilizó pistola automática Promag 2.2®, con avance de hasta 22 mm y con disparador anterior y posterior, que se montó en la aguja una vez que la punta de la aguja se identificó en el centro de la lesión (se identificó la punta de la aguja reconociendo la imagen “hipodensa”, como una “sombra” distal al extremo final de la aguja) (Fig. 1a y b). Siempre se optó por efectuar las biopsias con aguja de corte. No se realizaron con agujas finas aspirativas porque se consideró junto a los patólogos de nuestra institución que la citología es insuficiente para tener un diagnóstico certero del tipo de tumor, si no se obtiene una muestra que represente la estructura básica del mismo. Ninguno de los pacientes fueron biopsiados con ecografía debido a la preferencia del autor en la mejor visualización del trayecto de la aguja y de las estructuras adyacentes al páncreas. Los pacientes concurrieron a la cita en ayuno mínimo de 6 horas, con la firma de un consentimiento informado en todos los casos. Si el paciente debía ingerir medicamentos obligatoriamente, se permitió la toma de los mismos con escasa cantidad de agua. La guía de la biopsia percutánea fue realizada en todos los casos mediante Tomografía Computada, utilizando un aparato Elscint CT-Twin (Marconi/Philips), efectuando un reparo anatómico previo con 12 cortes que permitieron evaluar el tumor, su localización y preparar la vía de acceso más adecuada. Posteriormente, se efectuó el reparaje mediante la guía electrónica lumínica del tomógrafo, interponiendo elementos metálicos perpendiculares a la guía y trazando con tinta en la piel, mediante una cruz, el sitio preciso de entrada (Fig. 2). Se realizó asepsia cutánea y, en todos los pacientes, anestesia local superficial y profunda, llegando los más profundo posible e infiltrando con el anestésico piel, tejido celular subcutáneo y grasa mesentérica. Nunca se llegó a infiltrar con anestesia al tejido pancreático. En ningún paciente fue necesario realizar sedación ni anestesia general. Una vez determinado el sitio considerado más
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Marangoni, A. A.
efectivo para la entrada, con la posibilidad del trayecto más corto y lo más recto posible o perpendicular a la lesión, se introdujo la aguja avanzando lentamente y efectuando cortes tomográficos, en número de 4 en cada oportunidad, para observar paso a paso el avance de la aguja de biopsia hasta acceder a la zona afectada por el tumor o la lesión sospechada. Todas las muestras fueron analizadas por el mismo anatomo-patólogo, utilizando las tinciones convencionales hematoxilina-eosina y efectuando en muchos casos, técnicas de inmunomarcación específicas para clarificar el diagnóstico histopatológico definitivo, en base a la recomendación del patólogo. El patólogo no estuvo presente en el momento de efectuar el procedimiento en ningún caso. Las muestras fueron incluidas en frascos rotulados con los datos del paciente y la fecha de realización, en formol al 10%. (Fig. 3). En las Figuras N° 4 a, b y c se observan los esquemas de las vías de acceso utilizadas, según la localización de las lesiones. •La vía de acceso elegida para los tumores de la cabeza del páncreas fue siempre a nivel de la región anterior y superior del abdomen, paramediana derecha, sin necesidad de atravesar ninguna estructura en ningún caso. •Para los tumores del cuerpo, en todos los casos, la vía fue anterior y superior, paramediana izquierda. En una ocasión se debió atravesar al estómago y en otro caso al lóbulo izquierdo del hígado; en el resto de los tumores de cuerpo no se atravesaron estructuras. •Para los tumores de la cola pancreática, la vía de acceso fue siempre intercostal lateral izquierda, por debajo del bazo, sin necesidad en estos casos de atravesar el parénquima esplénico. Es necesario conocer los riesgos y cuidados que hay que tener en cuenta para evitar al máximo los riesgos de complicaciones. Recordar que las agujas que se utilizan tienen punta roma y que el filo del corte se pone en marcha en el momento en que se realiza el disparo con la pistola automática y que, por este motivo, el avance de la aguja es relativamente seguro, ya que muchas estructuras que no están fijas en la cavidad, suelen desplazarse al contacto y deslizamiento de la aguja, tanto de vasos
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones
como del colon que en ocasiones, también se interpone en el camino hacia el páncreas. •En la vía de acceso para la región cefálica debe prestarse especial atención a las estructuras vasculares que pueden atravesarse en el camino de la aguja de biopsia. Desde la parte superficial a la profunda, reconocer el trayecto de la arteria mamaria interna, de vasos (a veces de grueso calibre) de la grasa mesentérica anterior y de la vena y arteria mesentéricas superiores. •En la vía de acceso para la región corporal existen menores riesgos de interposición de vasos pero generalmente se interponen el hígado y, a veces, el estómago.
Marangoni, A. A.
Si es necesario, la posibilidad de atravesar estos órganos debe ser considerada para poder arribar perfectamente al sitio donde se encuentre la lesión. •En la vía de acceso para la región caudal se debe evitar al bazo y en ocasiones al colon descendente. Generalmente es posible ubicar un espacio entre estos para poder acceder al páncreas sin mayores inconvenientes. No hay trayectos vasculares importantes que puedan acarrear problemas de sangrado en este sector. No se incluyeron las biopsias efectuadas sobre lesiones exclusivamente quísticas las que podrán ser consideradas en otras presentaciones.
Fig. : Disparador para montaje de la aguja para la toma de biopsia en A) y demostración de la punta de la aguja mea-b
diante la hipodensidad distal, en este caso sobre la tumoración de la región cefálica del páncreas en B) (Flecha).
Fig. : Fotografía del reparo cutáneo para efectuar biopsia percutánea. Línea transversal siguiendo el eje del haz lumínico del tomógrafo. Elementos metálicos perpendiculares a esta línea, para localizar el mejor trayecto para acceder a los planos profundos. El ángulo de incidencia se calculará en la pantalla del tomógrafo.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones
Marangoni, A. A.
Fig. : frasco rotulado, en el que se incluye el material de la biopsia, en formol al % para enviar al estudio histopatológico.
Fig. : a b c
Esquemas que representan los accesos más adecuados según la localización de las lesiones a biopsiar en los diferentes sectores anatómicos del páncreas. Cabeza en A), cuerpo en B) y cola en C).
Resultados
Tipo de agujas: las agujas de corte utilizadas fueron
Total de punciones: se efectuaron en total 64 pun-
Distribución de las lesiones pancreáticas en TC:
ciones biopsias con aguja de corte en 61 pacientes, debiendo efectuarse 2 biopsias en un paciente y 3 biopsias en otro paciente, ambos con resultado definitivo de cáncer. Distribución por sexo y edad: la muestra estuvo compuesta de 34 mujeres y 30 hombres, con edades de entre 38 y 83 años.
las lesiones ocupantes de espacio con aspecto tumoral sólido según los hallazgos de la Tomografía Computada, tuvieron una distribución topográfica en: Cabeza, 38 casos (59,4%); Cuerpo, 16 (25%); Cola, 6 (9,4%); Cabeza/Cuerpo, 2 (3,1%); y Cuerpo/Cola, 2 (3,1%). (Fig. 5).
de 21G en 41 casos y de 18G en 23 casos.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones
Repetición del procedimiento: En dos pacientes debieron repetirse las punciones debido a que el relevamiento de las punciones de lesiones evidentemente neoplásicas dieron resultado negativo. En un caso de una paciente de sexo femenino con tumoración en el cuerpo de páncreas, se realizó una segunda punción con diagnóstico definitivo de Adenocarcinoma Ductal y en un paciente de sexo masculino, se realizaron 2 punciones accesorias y en la última de estas (tres procedimientos en total), se obtuvo el diagnóstico de Adenocarcinoma Ductal de la región cefálica. Casos especiales: en un paciente con diagnóstico de lesión cefálica con aspecto de Pancreatitis Crónica Focal, se obtuvo un resultado por biopsia de Células Acinares Típicas pero el diagnóstico final por obtención de material por vía quirúrgica fue de Adenocarcinoma (Fig. 6), con deceso del paciente a los 6 meses del diagnóstico. Un paciente que presentó también una lesión sólida cefálica pancreática, tuvo como resultado de la biopsia un diagnóstico de "presencia de células inflamatorias" que fue interpretado clínicamente como Pancreatitis Autoinmune, falleciendo a los 7 meses como consecuencia de complicaciones de una Meningitis severa. Se diagnosticaron dos casos de Linfoma No Hodgkin (Fig. 7), uno de ellos afectando a la región de cuerpo y cola y el otro solamente en la región corporal.
Marangoni, A. A.
Un caso que fue interpretado como Tumor de Cabeza de Páncreas tuvo como resultado de la biopsia y por cirugía de Adenocarcinoma Duodenal infiltrante en Páncreas (Fig. 8). Dos pacientes presentaron lesiones en cuerpo y cola en un contexto oncológico por Carcinoma de Riñón, con diagnóstico anatomopatológico confirmando la presunción clínica de metástasis (Fig. 9). Los Resultados histopatológicos de las muestras obtenidas por el procedimiento percutáneo, se puede ver en la Tabla N° 1. Además, en la Tabla N° 2 se comparan los resultados de las biopsias y el diagnóstico definitivo efectuado por biopsias tomadas en el procedimiento quirúrgico.
Fig. : Esquema representativo del porcentaje de lesiones según su distribución en los diferentes sectores del páncreas.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones
Marangoni, A. A.
Fig. : Paciente con sospecha de pancreatitis nodular focal pancreática cefálica, con su biopsia (resultado de células acinares típicas) y resultado final de adenocarcinoma de páncreas por biopsia quirúrgica. Error producido por toma de biopsia en lugar no correspondiente a la lesión tumoral.
Fig. : Punción biopsia percutánea a nivel del cuerpo del páncreas, en una lesión sólida homogénea y con bordes netos, con diagnóstico histopatológico de linfoma.
Fig. : Punción biopsia percutánea en una lesión difusa, poco diferenciada entre los diferentes órganos de la región epigástrica, con diagnóstico histopatológico final de adenocarcinoma infiltrante de duodeno con extensión pancreática.
Fig. : Lesión metastásica de cáncer de riñón, a nivel del cuerpo del páncreas.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones
Marangoni, A. A.
Q^ _ i^ K K 177 O O bpriq^ a l p E Efpql m ^ ql i d f`l a a b ii^ p j jrbpqo^ p l l _ q b k f a ^ p K jbol ab mrk`flkbp %N=64&
Obpriq^al kloj^i
?bkfdkl
J^ifdkl
12
4
48*
'2 `^plp ab ifkclj^ v 1 `^pl ab jbq pq^pfp ab ^abkl`^o`fklj^ ab arlabkl
Q^ _ i^ K K 277 @ @l jm ^ o^ ` f k O O bpriq^ a l ? ?fl m pf^ ,A f^ dk pqf` l a a bc fk fqfsl O bpr i q ^ a l ?flmpf^ Af^dk pqf`l abcfkfqfsl
K l o j ^ i
?bk fd k l
J ^ i f d k l
12
4
48
Ca= 4
4
48
@^:af^dk pqf`l abcfkfqfsl ab ` k`bo Un análisis retrospectivo de los pacientes con diagnóstico histopatológico de normal, sin identificación de células neoplásicas que tuvieron diagnóstico final de adenocarcinoma pancreático, nos mostró que la causa del error y falso negativo en los 4 pacientes, fue debida a una adquisición de la muestra en un sitio por fuera de la lesión sólida identificada en las imágenes. Este error de cálculo del sitio adecuado para la punción es provocado frecuentemente por la imposibilidad de diferenciar muchas veces a la lesión tumoral, sobre todo porque cuando se realiza la punción biopsia, no se utiliza el contraste endovenoso, lo que impide diferenciar precisamente al tejido patológico del normal.
Complicaciones: Como en todas las situaciones en las que se introduzcan agujas con fines de obtener muestras de cualquier sector del organismo, las complicaciones siempre están latentes. Para tener un ordenamiento de las mismas, siempre se trata de distribuir a las mismas entre complicaciones leves, moderadas y graves. En el caso de las punciones para obtener muestras del tejido pancreático, las complicaciones que se manifestaron en estas 64 punciones biopsias, fueron mínimas en la mayoría de las que se presentaron. Estas fueron referidas como un leve dolor pos punción que se resolvió en forma espontánea y que solamente en un paciente requirió analgesia complementaria con resolución inmediata. En dos pacientes se registraron complicaciones moderadas, que consistieron en hemorragia mesentérica. Uno de ellas fue importante, por lo que el paciente debió permanecer internado durante un lapso de 5 días pero que no necesitó de cirugía para su corrección, con reabsorción espontánea de la hemorragia.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones
El otro caso, consistió en una hemorragia pequeña, sin necesidad de internación. No se registraron complicaciones graves y no se produjeron decesos como consecuencia de los procedimientos. En resumen, fueron 3 pacientes con dolor leve a moderado y 2 pacientes con hemorragia, que representan un 7,8% del total de pacientes.
Discusión Siempre que se deba efectuar la toma de biopsia en cualquier sector del organismo, es importante tomar los recaudos mínimos para evitar complicaciones. La realización de los procedimientos con los cuidados relacionados con las condiciones de la hemostasia de los pacientes y evitando en lo posible el trayecto sobre estructuras vecinas, es una forma de evitar riesgos o de minimizarlos. Es necesario conocer el estado de la coagulabilidad para tener mayor seguridad en la realización segura de las tomas biopsias, disminuyendo el riesgo de la hemorragia. Los medios para obtener muestras para el análisis histopatológico son variados y todos deben ser considerados antes de decidir con cuál de ellos se va a efectuar. Entonces, debe evaluarse cualquiera de las siguientes posibilidades (5,6,8): •Biopsia aspirativa con aguja fina con guía ecográfica, tomográfica y fluoroscopía-TC. •Biopsia aspirativa con aguja fina con guía ecoendoscopía. •Biopsia por cepillado con estudio de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). •Biopsia en sala de cirugía mediante laparoscopía. •Biopsia quirúrgica durante cirugía de resección o de derivación bilio-digestiva. Algunos autores refieren en sus trabajos las dudas referidas a la sensibilidad del procedimiento percutáneo, pero se debe aclarar que muchos de los trabajos que se consultaban fueron realizados con equipos de tecnología antigua o con agujas finas. Como se señaló más arriba, la necesidad de contar con un cilindro aceptable de material para los patólogos, es fundamental para el éxito del procedimiento. Es así que cada vez más se pregona la necesidad de utilizar agujas de al menos 18 G para la obtención de las muestras. En uno de estos artículos, Paulsen (9) evalúa justamente la sensibilidad Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Marangoni, A. A.
del procedimiento en base a la punción con agujas gruesas y analiza estudios de otros autores, llegando a la conclusión de que la biopsia obtenida bajo estas condiciones, permite que la biopsia percutánea sea verdaderamente exitosa, con valores de sensibilidad de entre 81 y 93,9% y una especificidad de entre 82 y 94,4%, muy aceptables, similar a los resultados de un 93% de positividad en las muestras que se obtuvieron en los 64 pacientes de nuestra serie. Estos autores, refieren que no existen diferencias significativas entre las tomas biopsias bajo control ecográfico o tomográfico. Además, el índice de complicaciones en la literatura se encuentra en alrededor del 3%, similar a nuestros hallazgos. Según nuestra experiencia y coincidiendo también con algunos autores de la literatura internacional, el hecho de tener que atravesar algunas estructuras para la toma de las biopsias, como el caso de efectuar punciones transgástricas, en pacientes con masas tumorales que no pueden ser intervenidos quirúrgicamente, ante la obligatoriedad de obtener la muestra para tener un diagnóstico de certeza, evaluando el riesgo/beneficio, no aumenta los riesgos ni impide la obtención de muestras de buena calidad y útiles para el patólogo (10). En conclusión, el conocimiento de la histopatología del tumor pancreático, es una necesidad diaria y actual, tanto si el paciente va a ser intervenido quirúrgicamente o si va a ser tratado por medios oncológicos. Se sugiere habitualmente que la indicación de la biopsia percutánea debe quedar reservada para las lesiones evidentemente irresecables según lo demuestren los métodos de imágenes o en aquellos pacientes en los que existan dudas razonables acerca de la existencia de malignidad ante una lesión pancreática. Hay autores que recomiendan, previo a la cirugía obtener muestras endoscópicas ante la presencia de una lesión pequeña en el páncreas (11). Ellos proponen y usan a la Ecoendoscopía como método más inocuo a tal efecto. Sin embargo, la escasa difusión de este tipo de aparatología en nuestro medio, impide que pueda ser utilizada ampliamente. Por ello, concluimos que, teniendo en cuenta las recomendaciones y con los cuidados adecuados previos, en manos experimentadas, la toma de biopsia por vía percutánea puede ser realizada sin demasiados riesgos y con resultados muy aceptables.
Punciones de tumores sólidos del páncreas: Procedimiento, técnica y complicaciones
Marangoni, A. A.
Bibliografía 1- Surveillance Epidemiology and End Results, in National Cancer Institute. www.cancer.gov (http://seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas.html #incidence-mortality). 2- Serie 5 - Estadísticas Vitales, en: Ministerio de Salud de la Nación; www.msal.gov.ar, http://www.deis.gov.ar/Publicaciones/arbol_tematico.asp 3- Raymond E, Dahan L, Raoul J-L, Bang Y-J et al. Sunitinib Malate for the Treatment of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med 2011; 364:501-13. 4- Yao JC, Shah MH, Ito T, Lombard Bohas C, Wolin EM, Van Cutsem E, Hobday TJ, et al. Everolimus for Advanced Pancreatic Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med 2011; 364:514-23. 5- Domínguez Muñoz JE. Posibilidades Diagnósticas en el Carcinoma de Páncreas: Ecografía Endoscópica, PAAF Transduodenal y Percutánea. Oncología (Barcelona) 2004; 27 (4):190-192. 6- Li l, Liu L-Z, Wu Q-L, Mo Y-X et al. CT-guided Core Needle Biopsy in the Diagnosis of Pancreatic Disease with an Automated Biopsy Gun. JVIR 2008; vol.19: 89-94. 7- Sofocleus C, Schubert J, Brown K, Brody L, Covey A, Getradjman I. CT-guided Transvenous or Transcaval Needle Biopsy of Pancreatic and Peripancreatic Lesions. JVIR 2004; vol.15: 1099-1104. 8- Gianfelice D, Lepanto L, Perreault P, ChartrandLefevre C, Milette P. Value of CT Fluoroscopy for Percutaneous Biopsy Procedures. JVIR 2000; vol.11: 879-884. 9- Paulsen SD, Nghiem HV, Negussie E, Higgins EJ, Caoili EM, Francis IR. Evaluation of Imaging-Guided Core Biopsy of Pancreatic Masses. AJR 2006; 187: 769-772. 10- Tseng H-S, Chen C-Y, Chan WP, Chiang J-H. Percutaneous transgastric computed tomography-guided biopsy of the pancreas using large needles. World J Gastroenterol 2009; 15(47): 5972-5975. 11- Clarke DL, Clarke BA, Thompson SR, Garden OJ, Lazarus NG. The role of preoperative biopsy in pancreatic cancer. HPB (Oxford) 2004; 6(3): 144– 153.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Ensayo Educativo
E N M D Ricardo Luis Videla Introducción
Material y Métodos
En el proceso de enseñanza-aprendizaje en nuestra Cátedra damos prioridad a la semiología de la imagen y a los hallazgos en patologías prevalentes. Tratamos que el alumno adquiera los conocimientos necesarios para interpretar las imágenes en patologías comunes, que aprenda a indicar exámenes de mayor complejidad y que sepa tomar decisiones teniendo siempre en cuenta el medio social en que se desempeña, la disponibilidad regional y las relaciones riesgo-beneficio y costo-beneficio. Dice el licenciado Vicente Remedi: Debemos construir una estructura conceptual para que el alumno se apropie del conocimiento. En esta estructura conceptual deben estar los elementos esenciales eliminando los factores irrelevantes. Los conceptos o ideas básicas son la esencia del conocimiento científico, consisten en la auténtica generalización de los hechos (1). Tratamos de formar un médico general adaptado a la realidad sanitaria y política de nuestro país. Con el fin de lograr una calidad académica adecuada que estimule en los estudiantes el pensamiento participativo, productivo y crítico se diseñó la metodología docente en el cursado de la materia Diagnóstico por Imágenes en el año 2011. Los objetivos del presente trabajo son: 1. Describir la metodología docente aplicada 2. Evaluar a través de una encuesta el grado de satisfacción de los alumnos.
Se diseñó la actividad docente con una Clase teórica interactiva de 50 minutos, donde se presentó y desarrolló el tema del día con la participación de los 47 alumnos que cursaron ese bimestre. Luego una Actividad práctica con comisiones de 12 alumnos que en grupos de 4 discutieron imágenes y elaboraron sendas diagnósticas con una duración de 90 minutos. Por último un Ateneo de 30 minutos con el total de los cursantes donde se presentaron casos problemas en relación con la temática del día para que los alumnos los resolvieran. Para evaluar el grado de satisfacción se aplicó una encuesta anónima a los 47 alumnos cursantes del tercer bimestre del 2011. La encuesta constaba de 23 ítems con una escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta para cada ítem: Excelente, Muy bueno, Bueno, Regular y Malo (Tabla 1).
Datos de contacto: Ricardo Luis Videla. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Córdoba-Argentina. e-mail: rlv@ciudad.com.ar
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Recibido: de junio de / Aceptado: de junio de Recieved: May, / Accepted: June,
Evaluación de Nuestra Metodología Docente
Ítem
Videla, R. L.
Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Importancia del D x I en la carrera Califique los teóricos en general Califique los prácticos en general Califique los ateneos en general Sitio Web de la Cátedra Relación de la materia con asignaturas anteriores Estudia el tema antes de concurrir a clase Lee el tema antes de concurrir a clase Conocimientos científicos de los docentes en gral Conocimientos pedagógicos de los docentes en gral Docentes abiertos al diálogo y con actitud positiva Evaluaciones en general Evaluaciones en el teórico Evaluaciones en el TP Evaluaciones en el Ateneo Visita a un Servicio de D por I Aprendió lo básico del D por I Secretaría de la Cátedra Infraestructura: aulas, material didáctico Cantidad de horas de Cursado Promoción de la materia Califique a la Cátedra en general Comentarios que quiera hacer
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Evaluación de Nuestra Metodología Docente
Resultados En la encuesta el 100 % de los alumnos contestaron que los teóricos son entre excelentes y muy buenos, el 85 % contestaron que los prácticos son entre excelentes o muy buenos y en los Ateneos el 20 % contestaron entre excelente y muy bueno y hay un 50 % de los alumnos que opinaron que son regulares o malos.
Discusión En las reuniones que se realizan entre los docentes de la Cátedra siempre se insiste en que estamos formando médicos generalistas y no minirradiólogos y por lo tanto la idea es mostrar y discutir patologías prevalentes con sus algoritmos diagnósticos. Durante años, y especialmente en la formación de los profesionales de la salud, la principal actividad de enseñanza ha sido la clase magistral. En este formato, un experto (el docente) “ilumina” con los conocimientos desde su lugar de “magister” a un grupo de alumnos (del griego, sin luz) “no iluminados”. Este modelo se ha sostenido por siglos y hasta hace relativamente poco tiempo, ha sido casi excluyente. Sin embargo, en los últimos años, esta misma clase magistral que había sido el paradigma de la enseñanza ha pasado a ser el “malo de la película”. Los problemas asociados a la clase magistral en este paradigma de “volcar contenidos en un recipiente vacío” (educación bancaria) son numerosos. Se pueden observar el aburrimiento, la confusión e incluso la apatía en muchos estudiantes durante una clase magistral. La efectividad del método es a menudo atacada tanto por los docentes como por los estudiantes. En la llamada Educación Médica Continua ha sido demostrada ampliamente la escasa transferencia de los conocimientos adquiridos en cursos basados íntegramente en clases magistrales a la práctica profesional (2). Sin embargo, la clase teórica es una forma barata de trasmitir los conocimientos, es flexible permitiendo el intercambio de opiniones y distintas encuestas han demostrado que es uno de los métodos que prefieren los alumnos (3,4). Sirve como guía para el alumno en el estudio de la materia, como medio para explicarle los conceptos y temas importantes y para aclarar los
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Videla, R. L.
temas más complejos. Intentamos realizar una clase teórica interactiva a través de la pregunta. Debemos tener en cuenta que la pregunta puede ser: Informativa donde solo se solicita información, o puede ser Didáctica que va a orientar el trabajo mental del alumno y va a contribuir a la construcción de aprendizajes significativos. Para que las preguntas sean eficaces debemos tener en cuenta el nivel de dificultad de la misma. En la mayoría de los casos se deben hacer preguntas que puedan ser contestadas correctamente por los alumnos. Lo más importante es obtener una respuesta, ya sea correcta o errónea. Las preguntas deben ser de mediana o baja complejidad. No hay que intimidar al estudiante ni mofarse ante la respuesta errónea. Nuestra Cátedra eliminó durante 2009 y 2010 los teóricos, pero luego del intercambio entre los docentes y los resultados de las encuestas, a partir de 2011, se volvieron a dictar clases teóricas activas. Se trata de entretener y motivar a los estudiantes. Se da orientación sobre los temas claves que luego deberán trabajar en las actividades prácticas. Las encuestas demostraron el alto grado de satisfacción de los alumnos. El 100 % contestaron que los teóricos son entre Excelentes y Muy buenos. Los trabajos prácticos se realizan en grupo para favorecer la discusión y el aprendizaje (5,6) Todas las teorías son producto de alguna actividad práctica, a su vez, toda actividad práctica recibe orientación de alguna teoría (5). En realidad todas las prácticas incorporan algo de teoría. Creer que todo lo teórico no es práctico y que todo lo práctico no tiene un sustento teórico es una concepción errónea. Por lo tanto uno de los objetivos centrales en la tarea educativa es reducir la distancia entre la teoría y la práctica. Lo práctico no es lo contrario de lo teórico sino es su complemento necesario, su indisociable contracara en el proceso del conocimiento. Como todo proceso didáctico el trabajo práctico consta de Apertura, desarrollo y Cierre. En la Apertura se comienza planteando los objetivos de la Unidad didáctica. Luego se realiza un pretest (no todos los docentes lo hacen) con 10 preguntas que hay que contestar con Verdadero o Falso.
Evaluación de Nuestra Metodología Docente
En esas preguntas están incluidos los Diez puntos clave que queremos que el alumno aprehenda sobre el tema. El tiempo dedicado a la apertura es de 15 minutos. En el Desarrollo se entregan laminillas con imágenes radiológicas a cada grupo para que las discutan y luego las presenten a sus compañeros. La finalidad es que los alumnos puedan analizar las imágenes, identificar marcadores anatómicos y diferenciar patologías, que describan los hallazgos, que puedan comparar los distintos métodos imagenológicos usados, que vean las limitaciones de los métodos, que puedan sugerir métodos imagenológicos que no se han usado, para que deduzcan cuando usar cada método. El tiempo dedicado al desarrollo es de 1 hora. En el Cierre se lleva a cabo un Postest que es similar al Pretest y es corregido por los mismos alumnos (autocorrección). Los estudiantes a través de esta autoevaluación pueden saber si han hecho aprendizajes significativos y también sirve para que los docentes hagamos reajustes en nuestras estrategias de enseñanza y aprendizaje. Luego y a través de un mapa conceptual se revisan los temas tratados. Esto permite realizar un cierre organizado del tema desarrollado, aclarar dudas y ayuda a que los alumnos puedan realizar su síntesis. Se anticipa el próximo práctico. El tiempo dedicado al cierre es de 15 minutos. Este enfoque de los trabajos prácticos se vio y se ve reflejado no solo a través de la encuesta que se realiza al final del período lectivo, sino también por el clima participativo y entusiasta de los estudiantes. Las encuestas demostraron el alto grado de satisfacción de los alumnos. El 85 % contestaron que los prácticos son entre Excelentes y Muy buenos. Para cerrar la actividad se realiza un Ateneo plenario con presentación de casos clínicos donde los alumnos se enfrentan ante un paciente imaginario donde deben decidir como estudiarlo, que estudio pedir, que ve en las imágenes, hacer una aproximación diagnóstica. Se trabaja con casos de la práctica diaria y no con casos raros o difíciles de resolver (medicina basada en anécdotas). Por ejemplo una apendicitis complicada donde la clínica es importante y también podemos usar muchos métodos por imágenes y ver en que puede ayudar el radiólogo a resolver el caso. Tratamos que los alum-
Videla, R. L.
nos construyan el conocimiento con participación, interactividad, significado de la información y están enfocados en él como artífice de su propio conocimiento, dentro del concepto de proceso de aprendizaje (7). En la encuesta sobre los Ateneos el 20 % contestaron entre excelente y muy bueno y hubo un 50 % de los alumnos que opinaron que son regulares o malos. A través de la reunión con los docentes se tratará en el 2012 de mejorar la presentación de casos para que no sea una repetición de lo visto en el teórico y en el práctico sino un caso clínico real donde los alumnos deben mostrar los conceptos fundamentales que aprehendieron sobre el tema.
Conclusiones Consideramos que esta metodología docente con teórico, trabajo práctico y ateneo sirve para que los alumnos realicen aprendizajes significativos sobre las formas de abordar las patologías prevalentes. En homenaje: A nuestro profesor titular Dr. Héctor Faustino Bustos. Por él aprendí que trasmitir y construir conocimientos es un acto de generosidad y gracias a él me dediqué a la docencia.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Evaluación de Nuestra Metodología Docente
Videla, R. L.
Bibliografía 1- Remedi V. Construcción de la estructura metodológica. Aportaciones a la didáctica de la educación superior. ENEP-IZTACALA, México, 1982. 2- Davis D, O’Brien MA, Freemantle N y col. Impact of formal Continuing Medical Education: Do conferences, workshops, rounds, and other Traditional continuing Education Activities Change Physician behavior of Health Care Outcome? JAMA 1999; 282: 867- 874. 3- Collins J: Education techniques for lifelong learning. RadioGraphics 2004; 24:1483-1489 4- GSU Master Teacher Program: The lecture. Disponible en: http://www.nc.gsu.edu. Con acceso el 24 de junio de 2012 5- Díaz Barriga A: Didáctica y currículum, México, Nuevomar; 1984. 6- Gimeno Sacristán J. y Pérez Gómez A.: Comprender y transformar la enseñanza. Madrid, Morata; 1992. 7- Ordoñez Cl. Pensar pedagógicamente desde el constructivismo. De las concepciones a las prácticas pedagógicas. Revista de estudios Sociales: 19: 7-12. 2004.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Vol. · Nº - Agosto Producción Gráfica Usina Creativa Agencia de Comunicación info.usinacreativa@gmail.com www.usinacreativa.com.ar Laprida , Tel: () Diseño y Diagramación: Pablo Gamboa, Sebastián Puechagut Coordinación Editorial: Lucía Coppari Impresión: Usina Creativa
Órgano Oficial de Difusión Científica de FAARDIT · Volumen · Nº · Agosto ENSAYOS ICONOGRÁFICOS ELEMENTALES Tiroides: seguimiento por Ultrasonido, TC, RM y PET del cáncer tiroideo tratado. Sección para Residentes: la Ecografía en el estudio de la segmentación hepática, una guía práctica. Revisión Iconográfica: hallazgos de cuerpos extraños abdominales.
ADEMÁS: ABDOMEN · TIROIDES · ¿CÓMO LO HAGO? · SIGNO RADIOLÓGICO
Federación Argentina de Asociaciones de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante
Potosí 1362 (X5004EML) | Córdoba, Argentina | Tel/Fax: (+54) (0351) 4264121 diana@faardit.org.ar | www.faardit.org.ar