Vol. 2 Nº 4 Abril 2013
Formación médica continua
M A R S S UU M R II OO R
Imágenes moleculares en la evaluación de la glándula mamaria Velázquez, M. V.
Comisión Directiva Faardit Período - Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Presidente electo: Dr. Claudio Bonini Secretario General: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Luis Fajre ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Vasco Gálvez ° Vocal: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Prof. Dr. Daniel Forlino ° Vocal Suplente: Dr. Gustavo Bohuid ° Vocal Suplente: Dr. Joaquín Vergara Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Luis Villavivencio Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna
Comité editorial Imágenes Editores Responsables: Prof. Dr. Alberto Marangoni Dr. Jorge Ahualli Editores Asociados: Dra. Stella Maris Batallés Dra. Virginia Fattal Jaef Prof. Dr. Luis Fajre Dr. Rodrigo Re Dr. Gustavo Raichholz
Producción Gráfica Usina Creativa Agencia de Comunicación info.usinacreativa@gmail.com www.usinacreativa.com.ar Laprida , Tel: () Diseño y Diagramación: Pablo Gamboa, Sebastián Puechagut Coordinación Editorial: Lucía Coppari Impresión: Usina Creativa
Hiperplasia nodular regenerativa hepática Raichholz G., Pilleul F., Guibal A.
P
Degeneración olivar hipertrófica Forlino D., Seclén A (h).
R
Vólvulo de Colon Sigmoides en Pediatría Sánchez Salinas P., Crido S., Flores E., Gonseski C., Galeano M., Otero E.
S
Signo de la hoja de Gingko Marangoni, M.
¿C ?
Caso clínico nº Migliaro M., Posadas N.
R : ¿C ?
Caso clínico nº: Síndrome del Ganglio Linfático Mesentérico Cavitado Staringer G., Ahualli J., Méndez-Uriburu L., Buteler J., Gómez A.
S
Valoración por imágenes del compartimiento del Psoas-iliaco Espil G., Larrañaga N., Volpacchio M., Díaz Villarroel N., Oyarzún A., Kozima S.
¿C ?
Artro-Resonancia de hombro Re, R.
M
Seudoaneurisma y ruptura de pared de ventrículo izquierdo Marangoni, A.
Comité consultor Nacional
Imágenes Moleculares
Abdomen
Daniel Nespral Oscar López
Mariano Volpacchio Hugo Guerra Alejandro Tempra Gabriel Yelin
Comité consultor Internacional
Cardiovascular Claudio Bonini Alejandro De La Vega
Educación Médica Continua Jorge Picorel Ricardo Videla Eduardo Gómez G. María E. Castrillón
Gastrointestinal Ricardo Videla Roberto Villavicencio Mariano Loureiro Gustavo Muiño
Urinario Pablo Cikman Daniela Stoisa
Imágenes de la Mujer-Mama Marta Machado Cecilia Costamagna Javier Rodríguez Lucero María Cristina Crocco Román Rostagno Mabel Diomedi Gisela Barujel
Obstetricia y Ginecología Diego Elías Marisa Frola José Ochoa
Musculoesquelético Silvio Marchegiani Carlos Capiel Gabriel Aguilar Alejandro Rolón Gustavo Bevolo Diego Maffei
Neuroradiología / Cabeza y Cuello Gustavo Foa Torres Sergio Moguillansky Adriana Ojeda Sebastián Costantino Pedro Lylyk Federico Roca Alberto Surur Daniel Forlino
Pediatría Héctor Oxilia Silvia Moguillansky Mario Pellizari Hugo Robledo
Radiología Intervencionista Sergio Lucino Román Rostagno
Tórax Pablo Cikman Luis Méndez Uriburu Vasco Gálvez Sebastián Rossini
España Luis Marti-Bonmati Luis Cerezal Eugenio Navarro Sanchis Francisco SendraPortero Javier Rodríguez Recio José Luis del Cura
Estados Unidos Victoria Velázquez Armando Ruiz Javier Casillas Carlos Gimenez Carlos Previgliano Guillermo Sangster Fernando Gutierrez Alberto Simoncini Víctor Gerbaudo Jorge Soto
Uruguay Ivonne Martinez Sonia Caputi Nicolás Sgarbi Andrés García Bayce
Chile Álvaro Huete Gonzalo Delgado Miguel Ángel Pinochet Gloria Soto
Revisores Juniors Paola Acevedo Daniel Benitez Sergio Bobillo Miroli José Buteler Carolina Baronti Nelda María Castagnaro Fátima Ciardullo Mariana Cottani Roberto Elías Paula Fredes Fabrizio Galiano Sebastián Gambra Silvina Alés Rodrigo Loto Facundo Martín Moli Carolina Paulazo Maximiliano Petkovic Gustavo Raichholz Julieta Ramos Pacheco Federico Remis Silvana Romero Walter José Salvatierra Mercedes Sañudo Pablo Schvartzman Gabriela Tomich Pamela Vega Wong
FEDERACIÓN ARGENTINA DE ASOCIACIONES DE RADIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Y TERAPIA RADIANTE Comisión Directiva Faardit Período - Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Presidente electo: Dr. Claudio Bonini Secretario General: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Luis Fajre ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Vasco Gálvez ° Vocal: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Prof. Dr. Daniel Forlino ° Vocal Suplente: Dr. Gustavo Bohuid ° Vocal Suplente: Dra. Joaquín Vergara Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Luis Villavicencio Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna
CONSEJO NACIONAL DE EVALUACIÓN EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES El CoNaEDI está conformado por: Costamagna, Cecilia – Santa Fe (clcostamagna@yahoo.com.ar) Dalla Torre, Federico – Mendoza (fededallatorre@speedy.com.ar) Fajre, Luis – Tucumán (luisfajre@uolsinectis.com.ar) Forlino, Daniel – Chaco (danielforlino@gmail.com) Lucino, Sergio – Córdoba (sergiolucino@oulton.com.ar) Sosa Mangano, Gustavo - La Rioja (gustavososamangano@hotmail.com) Secretaria Diana Martellotto – FAARDIT (diana@faardit.org.ar) Sitio web: www.conaedi.org.ar
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE PROFESORES UNIVERSITARIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (A.A.P.U.D.I.) Comisión Directiva Período - Presidente: Dr. Sergio Moguillansky Vicepresidente: Dr. Luis Fajre Secretario Ejecutivo: Dr. José San Román Secretario de Actas: Dr. Raúl Simonetto Tesorero: Dr. Luis Méndez Uriburu Vocales: Dr. Oscar Noguera Dr. Gustavo Sosa Mangano Dra. Mariela Stur
Comisión de Fiscalización: Dra. Marta Andrómaco Dr. Roberto Spelzini Tribunal de Honor: Dr. Leopoldo Stordeur Dr. Gustavo Saubidet Comisión de Educación Electrónica: Dra. María Elena Castrillón Dr. Ricardo Videla Dr. Jorge Picorel
EDITORIAL
LA CADENA DE VALOR EN LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DEL BUSINESS SYSTEM A LA CIENCIA. DE LEER IMÁGENES A LA CREACIÓN DE INFORMACIÓN. Dra. Stella M. Batallés (Especialista en Diagnóstico por Imágenes y Medicina Nuclear. Máster en Negocios )
La evolución tecnológica permanente y la consecuente competencia entre las organizaciones llevan a la necesidad de desarrollar estrategias que brinden mejor posición para los servicios de Diagnóstico por Imágenes. Para responder tácticamente o estratégicamente a esta competencia creciente, la comprensión y puesta en práctica de la «cadena de valor de las organizaciones» es un modelo útil. La puesta en práctica de este modelo es ventajosa ya que permite la transición del Diagnóstico por Imágenes desde una perspectiva puramente comercial a una perspectiva del «negocio de la ciencia de la información». Pero, ¿qué es un modelo de negocio y su cadena de valor? El concepto original, aplicado originalmente a las organizaciones industriales, fue descrito por Michael Porter (1985) quien propuso la cadena de valor como la principal herramienta para identificar fuentes de generación de valor para el cliente: cada organización realiza una serie de actividades para diseñar, producir, comercializar, entregar y apoyar a su producto o servicio, a través de actividades primarias y de apoyo. La cadena de valor aplicada a los Servicios de Radiodiagnóstico es una serie de recursos y procesos clave integrados para crear y entregar un producto o servicio que alguien está dispuesto a demandar y que genere beneficios económicos que permitan la supervivencia del Servicio. La cadena de valor, entonces, involucra una serie de procesos lineales y en red (imágenes de pacien-
tes, sistemas de archivo de imágenes, etcétera) que emplean recursos clave (médicos y tecnólogos formados, tecnología) para crear y entregar un producto o servicio (informe médico, calidad de atención) que alguien esté dispuesto a demandar. La manera en que estos recursos y procesos están ligados en la cadena de valor determina la ventaja competitiva que puede tener nuestro Servicio respecto a los competidores. Una pregunta formulada por Peter Drucker * respecto al modelo actual de la Radiología fue: "¿En qué negocio estamos?" ¿Para los radiólogos se trata de "leer imágenes" o de "crear información"? Un Servicio profesional estándar hace hincapié en la lectura de imágenes como fragmentos de información, mientras que un Servicio enfocado en el negocio de crear información apunta a que el reporte se convierta en un producto de información menos sujeto a la prosa personal, a que sea más integrado, más personal, más sensible y más conciso para evitarle pérdidas de tiempo a los destinatarios (pacientes y médicos referentes). Recordando que la razón de ser del Diagnóstico por Imágenes es responder a una pregunta clínica, tiene más chances de prosperar aquel Servicio centrado en la idea de proporcionar información para la toma de decisiones, a diferencia del que se enfoca en la mera lectura de imágenes.
*Peter Drucker: abogado y tratadista austríaco, quien es considerado el más grande filósofo del Management en el siglo XX. Sus ideas fueron decisivas en la creación de la Corporación moderna.
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EDITORIAL
Picorel, J.
Fig. : Tomada de Enzmann DR. Radiology’s Value Chain. Radiology ; :-
En la fila superior del gráfico se ilustran los eslabones de la cadena de valor del Diagnóstico por Imágenes en su forma más simple. Los componentes son: la adquisición de la imagen, la lectura de las imágenes por parte del profesional, la confección del informe y la decisión médica. Representa el modelo de servicio profesional clásico. En la fila inferior se observa la desagregación de la adquisición de la imagen en tres componentes: adquisición propiamente dicha, procesamiento y análisis de imágenes. La lectura del profesional se compone de: búsqueda, caracterización, interpretación e integración de la información. La desagregación ofrece un mayor conocimiento de las áreas potenciales de creación de valor y la mejora de la productividad del Servicio. Esta desagregación es más representativa del "modelo de creación de información”. La propuesta de valor que debe ofrecer nuestro Servicio de Diagnóstico por Imágenes buscará satisfacer y exceder las necesidades de varios actores involucrados en la prestación / recepción del Servicio: nuestros pacientes (actuales y potenciales), la red de médicos referentes, los financiadores, los socios/directorio/inversionistas, los médicos de staff. Nuestros médicos referentes buscan tecnología que pueda mejorar el diagnóstico de las dolencias de sus pacientes, pero también requieren: - Acceso inmediato a los informes de los estudios llevados a cabo a sus pacientes y que los mismos sean correctos, con certezas diagnósticas.
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- Acceso al profesional que supervisa / realiza el estudio de imágenes, como referente para posibles consultas. - No verse involucrados en problemas administrativos que surjan de las solicitudes de los estudios. - Pronta disponibilidad de turnos para realizar las prácticas solicitadas. Como médicos a cargo del estudio, representamos la elección que hizo el médico referente ante el paciente; representamos en realidad al médico referente cuando el paciente es enviado a nuestro Servicio. El colega nos ha elegido y necesitamos demostrarle permanentemente que su elección ha sido la mejor. Nuestros pacientes tienen necesidades y expectativas que varían de acuerdo a la edad, a la condición clínica, a su cultura, al nivel de educación. Pero la necesidad básica de todos es la compasión, entendida como el comprender el estado emocional del otro, sumado al deseo de aliviar o reducir su padecimiento. Pero también requieren: - Trato digno y respetuoso durante su atención. - Una buena explicación acerca de por qué se le llevará a cabo el examen y de qué manera se hará. - Atención médica de calidad, definida por “buenas impresiones” tales como: reporte del estudio trasmitido a su médico en el mismo día, ambiente limpio, ordenado y agradable donde se llevan a cabo las prácticas. - Que los trámites administrativos sean lo más ágiles posibles y sin complicaciones.
EDITORIAL
- Recibir sus informes en los tiempos previamente establecidos y que estos tiempos sean lo más cortos posibles. En general, los pacientes eligen los Servicios en los cuales son “sorprendidos” con actitudes o detalles de la atención y de las instalaciones, como por ejemplo salas de espera confortables, conexión a Wi-Fi para las esperas, tickets de estacionamientos gratuitos, etcétera. Los financiadores requieren no sólo lograr acuerdos arancelarios ventajosos con sus prestadores de servicio, sino también: - No tener quejas por mala atención de los Servicios a los cuales refieren a sus asociados / adherentes. - Trámites administrativos ágiles. - Optimización de recursos diagnósticos. Los inversionistas/socios o miembros del directorio persiguen resultados económico-financieros a través de: - Inversiones que aseguren el mayor retorno (tan altos como cada grupo establezca) con el menor riesgo. - Lograr la mejor posición posible en el mercado local (alcanzar el mejor market share). El staff (que incluye médicos, tecnólogos, secretarias, administradores, etcétera) desean: - Reconocimiento y jerarquización de su rol en la atención de los pacientes. - Retribución económica apropiada, de acuerdo al nivel de profesionalización, de experiencia y de servicio de cada individuo. - Reconocimiento como una parte importante del equipo profesional que puede mejorar la calidad de atención de muchos pacientes. - Posibilidades de crecimiento profesional, de desarrollo de carrera y de acceso a la más alta tecnología (en caso de médicos y tecnólogos). - Ambientes agradables de trabajo. ¿Qué hacer para aumentar las posibilidades de éxito en nuestros Servicios de Diagnóstico por Imágenes? El paso número uno para lograr el éxito es definir la estrategia de operaciones. La estrategia de operaciones se ocupa de establecer planes y políticas para aprovechar los recursos, con el fin de lograr el mejor posicionamiento en el mercado y sustentarlo en el tiempo. Implica una serie de
Picorel, J.
actividades a largo plazo que requiere el diseño de los procesos de nuestra empresa y la infraestructura necesaria para llevarlos a cabo. Diseñar el proceso requiere la selección de la tecnología apropiada y la medición del proceso a lo largo del tiempo. Las decisiones respecto a la infraestructura incluyen los sistemas de planeación y control, los métodos para garantizar la calidad de prestación del servicio, los mecanismos de pago por el trabajo y la organización de las funciones de las operaciones. Teniendo en cuenta que nuestros pacientes se enfrentan a muchas alternativas que les ofrecen los mismos servicios, ¿cómo deciden? En conclusión, la cadena de valor en los Servicios de Diagnóstico por Imágenes se construye para definir sus principales componentes, todos ellos vulnerables a los cambios, que ofrecen oportunidades para mejorar la productividad, agregar valor e innovar permanentemente. Se trata de un cambio de paradigma donde se evoluciona desde la mentalidad de "leer imágenes "a la de “crear información” para una mayor precisión y mayor velocidad en toma de decisiones médicas. Muchos son los actores y los procesos involucrados pero, teniendo en cuenta los diferentes contextos y ámbitos de trabajo, cada uno de nosotros encontrará la forma de estructurar estos conceptos y realizar los ajustes necesarios para que cada eslabón de la prestación de nuestro Servicio le agregue valor a nuestros actos médicos.
Bibliografía 1- Alonso G. Marketing de Servicios: Reinterpretando la Cadena de Valor. Palermo Business Review 2008; 2: 83-96 2- Enzmann DR. Radiology’s Value Chain. Radiology 2012; 263:243-252 3- Johnson MW, Christensen CM, Kagermann H. Reinventing your Business Model. Harv Bus Rev 2008; 86(12):51–59 4- Schomer DF, Schomer BG, Chang PJ. 2000 Plenary Session: Friday Imaging Symposium: Value Innovation in the Radiology Practice. RadioGraphics 2001; 21:1019-1024
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Revisión de tema
I María Victoria Velázquez Abstract
Resumen
In this article, the author makes a description of the different forms that constitute the set of tests with molecular type images that are currently available for the study of the mammary gland. Indeed, molecular studies of the breast is becoming very useful alternative for the evaluation of the primary tumor and metastatic disease. Breast Specific Scintigraphy Image (BSGI), Molecular Breast Imaging (MBI), Positron Emission Tomography (PET) and Positron Emission Mammography (PEM), constitute the arsenal of studies showing tumor metabolic activity by uptake of a radiopharmaco. The isotope is absorbed by all cells in the body and is trapped by the tumor cells which emit gamma rays that are themselves picked up by the gamma camera and converted into digital images. These studies are more reliable in differentiating malignant cells from normal cells.
En este artículo, el autor realiza una descripción de las diferentes modalidades que constituyen el conjunto de exámenes con imágenes de tipo moleculares que se encuentran disponibles actualmente para el estudio de la glándula mamaria. En efecto, los estudios moleculares de la mama se están convirtiendo en alternativas muy útiles para la evaluación de la enfermedad tumoral primaria y metastásica. La Gammagrafía Específica de Mama (BSGI), las imágenes moleculares de la Mama (MBI), la Tomografía con Emisión de Positrones y la Mamografía con Emisión de Positrones (PEM), constituyen el arsenal de estudios que revelan la actividad metabólica del tumor por la captación de un radiofármaco. El isótopo se absorbe por todas las células en el cuerpo y es atrapado por las células tumorales que emiten rayos gamma que son a su vez captados por la gamma cámara y convertidos en imágenes digitales. Estos estudios son más confiables al diferenciar células malignas de células normales.
key words: breast, molecular, PET.
Palabras claves: mama, molecular, PET.
Introducción Las imágenes anatómicas han constituido el fundamento de la detección del cáncer de mama desde la implementación de la mamografía en la década de los 70 y del ultrasonido en la de los 80. Antes de ello, el cáncer de mama solo se detectaba cuando era clínicamente evidente como una masa palpable. En ese entonces la imagenología de mama abría una nueva frontera que permitía la detección de tumores mamarios al ser identificados
en planos bidimensionales, lo que resultó en una mejor sobrevida de las pacientes. La Xeromamografía, la Mamografía análoga, la Mamografía digital y el Ultrasonido, detectan el cáncer caracterizando la apariencia morfológica de los tumores. Esto requiere de patrones de análisis de la apariencia del tumor, ya sea masa, distorsión de la arquitectura o calcificaciones. Cuando los cánceres son visibles en la mamografía y/o el ultrasonido, ya el crecimiento tumoral ha superado el billón de células en un proceso que tarda más de 10 años.
Datos de contacto:
María Victoria Velásquez, M.D. Lynn Cancer Institute. Boca Raton Regional Hospital. Meadows Road Boca Raton, Florida - U.S.A e-mail: vickyvelasquez@bellsouth.net
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Recibido: de diciembre de / Aceptado: de febrero de Recieved: December th / Accepted: February st
Imágenes moleculares en la evaluación de la glándula mamaria
Más recientemente se ha incrementado el uso de la Resonancia Magnética (RM) en la evaluación de la mama. Este método de imágenes funcionales detecta los tumores mamarios por la neovascularización de los mismos. En el desarrollo de los tumores, inicialmente hay difusión de nutrientes y oxigenación por difusión desde el intersticio tisular. En determinado momento las células se vuelven hipóxicas ya que esa difusión se vuelve insuficiente para mantener el crecimiento. Es aquí cuando se liberan agentes quimiotácticos como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) que induce la formación de nuevos vasos sanguíneos anormales alrededor del tumor. Estos vasos tienen membranas basales discontinuas causando un escape de líquidos alrededor del tumor. El estudio dinámico con contraste en la RM evalúa el proceso de neovascularidad para hacer el diagnóstico de cáncer. Al observar la señal tridimensional antes y después de la administración del contraste, se evalúa el cambio en el tiempo de ese reforzamiento lo que permite estimar la probabilidad de malignidad. Es así como de un nivel bidimensional se va a un nivel cuatridimensional ya que a la imagen tridimensional se le añade una cuarta dimensión: el tiempo. La meta en el siglo 21 es identificar los cánceres de mama antes de que sean palpables o evidentes en las herramientas de detección anatómicas convencionales. Las imágenes moleculares de la mama están disponibles desde 1990 mediante la evaluación con la Tomografía de Emisión de Positrones (PET por sus siglas en inglés) de cuerpo entero. Esta técnica es excelente en la identificación de lesiones metastásicas relacionadas con el cáncer mamario, pero es limitada en la identificación y localización de tumores pequeños de la glándula mamaria. Cualquier tipo de estudio que detecte la actividad metabólica de células individuales tiene el potencial de hacer la diferenciación de células anormales y normales. Este es el proceso fundamental de las imágenes con PET. El cáncer se conoce por tener una replicación incontrolable de células desarrollando un metabolismo aumentado de la glucosa. Mediante la inyección de glucosa radioactiva (F18 FDG) se evalúa su distribución en las células normales y anormales.
Velázquez, M. V.
Entendiendo el mecanismo de la identificación de las células tumorales con PET y RM parecería que el PET tiene la habilidad de detectar cánceres en estadios más tempranos que la RM. El aumento de producción de energía dentro de la célula ocurre antes de que haya inducción a la formación de vasos nuevos, momento en el cual ocurre más replicación celular. Nuestra meta como radiólogos de mama deber ser la detección de cánceres antes de que empiece la neovascularización.
Tipos de imágenes moleculares en mama Los estudios moleculares de la mama se están convirtiendo en alternativas muy útiles para la evaluación de la enfermedad tumoral primaria y metastásica. La Gammagrafía Específica de Mama (BSGI, por sus siglas en inglés), las imágenes moleculares de la Mama (MBI, por sus siglas en inglés), la Tomografía con Emisión de Positrones y la Mamografía con Emisión de Positrones (PEM, por sus siglas en inglés), constituyen el arsenal de estudios que revelan la actividad metabólica del tumor por la captación de un radiofármaco. El isótopo se absorbe por todas las células en el cuerpo y es atrapado por las células tumorales que emiten rayos gammas que son a su vez captados por la gamma cámara y convertidos en imágenes digitales. Estos estudios son más confiables al diferenciar células malignas de células normales.
Scintimamografía Es un estudio nuclear que evalúa las células tumorales basadas en su metabolismo. El uso de Tecnecio 99 (Tc99) Sestamibi para la detección de cáncer mamario, se reportó en 1992 durante su evaluación como un agente cardíaco. Desde entonces se han evaluado múltiples técnicas usando tomografía computarizada planar con radioisótopos de emisión de un solo fotón y cámaras gamma convencionales para la detección del cáncer mamario (1). Tailefer reportó en su meta-análisis con 5.660 pacientes una sensibilidad de 84% y una especificidad de 86% (2). Sin embargo, su sensibilidad fue tan baja como un 50% en tumores menores de 15 mm.
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Imágenes moleculares en la evaluación de la glándula mamaria
Las cámaras gamma convencionales tienen poco uso en las imágenes de mama por su energía de resolución de 18% , esto debido a la distancia excesiva entre el órgano y el detector, lo que dificulta la detección de cánceres pequeños. Para remediar esta limitación y en vista del potencial que la scintimamografía ofrece en la evaluación de la mama, se han desarrollado cámaras específicas para la evaluación de la glándula. Las nuevas cámaras poseen una resolución de 3 milímetros y permiten obtener imágenes comparables a las de la mamografía. La distancia de la cámara al objeto se redujo en esta nueva configuración, visualizando exclusivamente la mama. Estas nuevas cámaras han permitido aumentar la sensibilidad del estudio a 85% en lesiones menores de 1 centímetro (3).
Fundamentos de la imagen mamaria con Tecnecio 99m Sestamibi La scintimamografía ofrece netamente información fisiológica debido a la captación celular del trazador radioactivo (Sestamibi) que es retenido en las células tumorales debido a su metabolismo anormal. La radiación emitida en forma de fotones desde estas células es detectada por la cámara gamma especifica que convierte esa señal en imágenes funcionales o los llamados “focos calientes” (hot spots) (4). El isótopo usado es el Tecnecio 99 Sestamibi, un agente lipofílico que se acumula en la mitocondria. El Tc 99 tiene una vida media de 6 horas y produce un fotón de 140 Kev. La afinidad de las células tumorales mamarias por el radiofármaco tiene dos mecanismos: 1- El agente se distribuye regularmente por el sistema circulatorio pero se acumula en los tumores malignos debido a su neovascularización. 2- Las células tumorales tienen una mayor densidad citoplásmica mitocondrial y además hay un mayor potencial eléctrico en su membrana, lo que hace retener el radiofármaco dentro de la mitocondria. Estos dos mecanismos hacen de la scintimamografía un estudio muy sensible y específico (5). Existen actualmente dos técnicas de imágenes mamarias que utilizan este principio de imagen:
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Velázquez, M. V.
Gammagrafía Específica de la Mama (BSGI); Imagen Molecular de la Mama (MBI). La diferencia entre estas dos técnicas se basa en la cantidad de isótopo administrado y el tipo de cámara gamma usada para la obtención de la imagen como se describe a continuación.
Gammagrafía específica de la mama (BSGI) Como se mencionó anteriormente, la emisión de los fotones es detectada por la nueva cámara especial para mama. Estas cámaras tienen una cabeza de detectores compactados en un espacio de 6 x 8 x 4 pulgadas. Cada detector cuenta con 3000 cristales de Sodium Iodide y 48 tubos multiplicadores que son sensibles a la posición. Los detectores son fácilmente maleables y se ponen en contacto directo con la mama y la pared torácica minimizando el espacio muerto (Fig. 1). Esta configuración con una cabeza de detectores y una placa de compresión permite la detección de lesiones tan pequeñas como de 3 milímetros y se asemejan a las proyecciones mamográficas estándar. La cámara es pequeña y portátil lo que elimina modificaciones en la instalación y el espacio de trabajo (6).
Fig. : Detección de fotones emitidos desde l a m a m a q u e s o n ca p t a d o s p o r detec tores localizados en la cámara.
Técnica BSGI La paciente recibe una inyección intravenosa de 2530 mCI (1110 mBq) de Tc 99 Sestamibi en la vena antecubital (idealmente en el brazo contralateral al sitio del cáncer conocido para evitar ambigüedades
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por aumento de captación en la axila). Diez minutos después de la inyección, se inician las imágenes con la paciente sentada en la cámara usando proyecciones craneocaudal y mediolateral oblicuas (Fig. 2).
Fig. : a-b Equipo utilizado para el registro de los fotones semejante al mastógrafo convencional, con una loza de detectores y una de compresión.
Resultados con BSGI Se han conducido varios estudios clínicos importantes usando BSGI por la Dra. Rachel Brem y sus colaboradores. Estas series representan experiencias tempranas con una tecnología que aun no ha ganado popularidad en los Estados Unidos. En una de las series se evaluó la BSGI como modalidad de segunda intención para la evaluación de cáncer mamario. La BSGI detectó 80 de las 83 lesiones malignas evaluadas con una sensibilidad de 96% e identificó correctamente 50 de las 84 lesiones benignas como negativas con una especificidad de 60 %. En esta serie, los tumores invasivos y los tumores in situ más pequeños fueron de 5 mm. La técnica visualizó cánceres no detectados con mamografía o ultrasonido en 6 pacientes (7). En otra serie se demostró la eficacia de BSGI en identificar tumores ocultos no vistos en mamografía y determinó la extensión real de la enfermedad, lo que ayudó a optimizar el manejo quirúrgico.
Esta técnica demostró una sensibilidad de 91 % para la evaluación de CDIS comparada con la de RM que es de 73%. El estudio concluyó que la BSGI demostró CDIS mejor que la RM o la mamografía (8). El mismo grupo de investigadores en un estudio más reciente, comparó la utilidad de BSGI y RM en mujeres con mamografías inconclusas. El estudio demuestra que BSGI tiene una sensibilidad similar a la RM pero demuestra una especificidad mayor (Tabla 1). En este estudio se demostraron falsos negativos tan bajos como 6.3% (9). El estudio concluye que se requieren otras series con mayor número de pacientes con cáncer mamario. Las desventajas de esta técnica incluyen: la dosis de radiación glandular que es de 8 – 9 mSv y, además, no está ampliamente disponible para diagnóstico o intervencionismo dirigido por BSGI.
Tab. .
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Velázquez, M. V.
Imágenes moleculares de la mama (MIB) Es una modificación de BSGI. Utiliza el mismo radioisótopo en menor cuantía: 4 – 8 mCi y una cámara gamma mejorada en un equipo similar a la mamografía. Esta nueva configuración cuenta con dos grupos de detectores que se encuentran en cada una de las placas de compresión y que están en contacto directo con la mama en el momento de la adquisición de la imagen (Fig. 3). Estos detectores de esta unidad utilizan Cadmiun Zinc Telluride (CZT), es decir, no tiene cristales o fotomultiplicadores como en la cámara gamma de BSGI. Esto permite una energía de resolución de 3-4%. O sea, la resolución intrínseca depende ahora del detector. Se evita radiación difusa y mejora el contraste porque convierte la energía gamma directamente en señal. Tiene pixeles de 1.6 x 1.6 mm con un campo de imagen de 20 x 24 cm. Otro elemento importantísimo en este nuevo diseño es la colimación registrada. Estos colimadores son tal vez el componente más importante de la gamma cámara ya que mejora la resolución espacial y la sensibilidad del conteo de fotones. Esta configuración permite la detección de lesiones de menos de 10 mm.
Técnica MBI La paciente recibe una inyección intravenosa de 48 mCI (355 mBq) de Tc 99 Sestamibi en la vena antecubital (idealmente en el brazo contralateral al sitio del cáncer conocido para evitar ambigüedades por aumento de captación en la axila). Cinco minutos después de la inyección del isótopo, se inicia la adquisición de las 4 proyecciones mamográficas estándar con compresión leve, en un lapso total de 40 minutos. Una de las mayores ventajas de esta nueva técnica es que la dosis efectiva de radiación glandular con 4-8 mCi de Tc99m Sestamibi es de 1.5 -3.0 mSv, muy cercana a la de la mamografía convencional, que es de 0.7-1.0 mSv. Las imágenes obtenidas son interpretadas basadas en la detección de focos de captación. Siempre deberá correlacionarse con la mamografía y otros estudios mamarios disponibles (Fig. 4).
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Fig. : Nuevo equipo diseñado como un equipo de mamografía convencional con dos lozas de detectores.
La descripción de los hallazgos por BSGI o MIB debe ajustarse al lexico ACR utilizado para RM. Se describirá la captación general del tejido y luego se describe la morfología del foco de captación, sea en masa o no masa con sus correspondientes medidas y localización precisa. Se debe asignar igualmente la categoría BIRADS pertinente.
Fig. : Imágenes obtenidas en el equipo de MBI, que demuestran las cuatro imágenes convencionales superiores y cuatro inferiores. Estas imágenes son bidimensionales.
Imágenes moleculares en la evaluación de la glándula mamaria
Indicaciones - Tejido mamario denso. La BSGI y MBI no se afectan por la densidad glandular como ocurre con la Mamografía y la Resonancia. - Estadificación en pacientes con diagnóstico reciente de cáncer mamario o en presencia de múltiples lesiones sospechosas o grupos de microcalcificaciones, para determinar la extensión del tumor primario y evaluar las alternativas de tratamiento. - Evaluación de lesiones palpables no detectadas en mamografía o ultrasonido. - Paciente posquirúrgica con márgenes tumorales positivos. El tejido cicatrizal no es una limitante para la evaluación con BSGI o MBI. - Pacientes en terapia de reemplazo hormonal. - Detección de tumor primario oculto. - Evaluación del estado ganglionar axilar. - Evaluación de pacientes de alto riesgo con historia familiar, con mutaciones genéticas BRCA 1 o BRCA 2, con historia de lesiones atípicas o diagnóstico previo de cáncer mamario. - Resultados mamográficos o sonográficos inconclusos.
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pacientes en los últimos años concluyen que MBI tiene un papel potencial importante como complemento de la mamografía en los escenarios de diagnóstico y tamizaje.
Desventajas de BSGI y MBI - Faltan estudios clínicos que demuestren la utilidad de estas técnicas comparadas con la Resonancia Magnética y la Mamografía. - Largos tiempos de adquisición de las imágenes. - Dosis de radiación glandular que son mayores que las de mamografía, especialmente con BSGI. - Los equipos para imagen y biopsia no están ampliamente disponibles. - La resolución de estas técnicas es bidimensional, es decir planar. - No se puede cuantificar la captación como en el PEM. MIB ha demostrado en varios estudios clínicos una sensibilidad de 93/95% y una especificidad de 79/85%, siendo una técnica que pueda utilizarse como complemento a otras modalidades de imágenes de mama para la evaluación de casos indeterminados o problemáticos (10).
Ventajas de BSGI y MBI Cuando se compara la RM y BSGI /MBI hay varios factores que deben tenerse en cuenta: - Estas técnicas usan menor número de imágenes, la RM usa cientos de imágenes. - Las proyecciones son similares a las de la mamografía con rápida y fácil interpretación. - La curva de aprendizaje es más fácil para el radiólogo. - BSGI y MBI se obtienen en una posición más cómoda para la paciente, sin compresión. - No tiene como limitantes la claustrofobia o una función renal comprometida. - El costo es 37% menos que el costo de la RM y el doble de la mamografía. - No se afectan por la densidad tisular, tiempo de ciclo menstrual o uso de reemplazo hormonal. - Ofrecen un alto grado de confianza en estudios negativos. Esto juega un papel importante en el manejo de BIRADS 3 o 4 previniendo biopsias innecesarias y estudios de control. - Estudios conducidos en la Clínica Mayo en 1500
Tomografía con emisión de positrones (PET) Los principios de imágenes del PET y del PEM se basan en la utilización de 2-deoxi-2-(18F) FlouroD-Glucosa más conocido como FDG, un emisor de positrones análogo de la glucosa que detecta alteraciones metabólicas dentro de las células tumorales. Este mecanismo se debe a que las células malignas necesitan más glucosa y secretan mayor cantidad de GLUT-1 (proteína transportadora de glucosa). El FDG se absorbe rápidamente pero no es metabolizado y se retiene dentro de las células malignas. Esta acumulación del radioisótopo es captada por la cámara y convertida en una imagen. El FDG tiene una vida media de 110 minutos, produce un fotón de 511 Kev y decae por emisión de positrones. Durante este proceso ocurre una aniquilación de un electrón por un positrón, creando 2 rayos gamma que se emiten en direcciones
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opuestas, los que son captados por detectores localizados en extremos opuestos de la cámara y que luego se convierten en una señal digital para crear la imagen. Con esta configuración se pueden localizar exactamente las lesiones (Fig. 5). En el PET de cuerpo entero, los detectores están localizados lejos del objetivo, lo que crea una atenuación de los rayos gamma, resolución espacial disminuida e insuficiente conteo de la acumulación de fotones. Numerosos estudios demuestran que la tasa de detección de PET de cuerpo entero tiene un rango de sensibilidad de 80/100% y el rango de especificidad es de 75/100%, con una certeza diagnóstica de 70/97%. Sin embargo, la alta sensibilidad solo se reportó en tumores grandes (11).
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Fig. : Emisión de rayos creados por la aniquilación de los positrones y captado por detectores localizados en sitios opuestos en la cámara.
Mamografía con emisión de positrones (PEM) PEM utiliza los mismos principios de imagen del PET, con proyecciones similares a la mamografía. Es un estudio de alta resolución, especializado en imágenes moleculares de la glándula mamaria. En 1993, Thompson introdujo esta tecnología con 2 detectores planos que se colocaban a cada lado de la mama en compresión. Encontró una alta eficiencia en el conteo de la acumulación de fotones debido a la proximidad de los detectores a la glándula. Esto resultó en una mejor resolución espacial comparada con el PET de cuerpo entero (12-13). Las imágenes iniciales se obtuvieron en una mesa estereotáxica ensamblada con los detectores. El sistema permitió una buena correlación radiográfica con la mamografía, sin embargo tenía la limitación de la poca visualización de los tejidos mamarios posteriores (14). El escáner de segunda generación fue portátil, similar a una unidad de mamografía pequeña con una estación computarizada para la adquisición de las imágenes. Los 2 detectores contienen 2000 cristales de foto detección localizados dentro de las losas de compresión. Esos detectores se mueven a la vez que se van captando los conteos emitidos desde la glándula. Los detectores emiten una señal digital tridimensional (14).
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Fig. : PET de cuerpo entero que demuestra capa b
tación anormal del FDG por carcinoma ductal invasivo y por adenopatía axilar izquierdos (flechas).
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Principios de imágenes con PEM Como ya se mencionó, las células tumorales tienen ciertas características biológicas anormales como son: el metabolismo de la glucosa, la proliferación celular, hipoxia y patrones de perfusión. Aprovechando estas irregularidades metabólicas, el FDG
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se usa para evaluar su acumulación dentro de las células tumorales. El PEM está designado para visualizar y medir esta acumulación. PET y PEM usan los mismos principios de imagen, sin embargo la cámara usada en PEM ha sido modificada para detectar tumores mamarios pequeños (Fig. 7).
Fig. : a b Fantoma que demuestra la resolución del PEM (A) comparada con la resolución de PET (B).
Diferencias en la configuración de las cámaras de PET Y PEM
Indicaciones de PEM - Identificación de la extensión tumoral en pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de mama. - Pacientes con tumor primario no conocido. - Evaluación en recurrencia de cáncer mamario. - Seguimiento de pacientes con lesiones de alto riesgo o en terapias de prevención. - Estudios inconclusos como mamografía o ultrasonido.
- Tamizaje de pacientes de alto riesgo, historia previa de cáncer mamario o con mutaciones genéticas - Monitorizar la respuesta en pacientes con quimioterapia. - Pacientes que tienen contraindicada la RM y requieren de un estudio funcional. Las pacientes diabéticas no son candidatas para PEM ya que la glicemia alta diluye el radioisótopo y los niveles altos de insulina hacen que el FDG se acumule en el tejido muscular.
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Técnica Las pacientes deben tener una dieta rica en proteínas y baja en carbohidratos el día anterior. Deben ayunar 4 horas antes del examen. El examen esta contraindicado si la glicemia en el momento del examen es mayor de 140 mg/dl. Tradicionalmente se inyectan 10 mCI de F18FDG, sin embargo se ha demostrado que 5 y hasta 3 mCI son igualmente útiles, disminuyendo la radiación y el costo. Luego de la inyección, la paciente reposa por una hora. Durante este tiempo se ejecutan medidas de control de calidad y reproducibilidad de PUV en la estación de adquisición de imágenes. La primera imagen que se obtiene es en el sitio de la inyección para asegurar que no haya extravasación del fármaco. Con la paciente en posición sentada se inmoviliza la mama con compresión mínima, luego se obtienen proyecciones craneocaudales y mediolaterales oblicuas de cada mama. Se debe asegurar que toda la mama este incluida dentro del campo de imagen especialmente la axila. Cada proyección se obtiene en un período de 10 minutos, asegurando que se haga un conteo completo de los fotones emitidos. Si es necesario, se pueden hacer proyecciones adicionales como en la mamografía para tratar de incluir todo el tejido. El estudio debe ejecutarlo una tecnóloga con conocimiento de mamografía que revisa previamente todas las imágenes de mama disponibles para determinar proyecciones especiales. Igualmente cabe destacar que la dosis de radiación glandular con una inyección de 10 mCI es de 7 mSV y con 5 mCI es 3.5 mSV y que la resolución en las imágenes no se afecta con la disminución de la dosis. Utilizando técnicas de reconstrucción con ángulo limitado, se genera una compilación de 12 imágenes tomográficas en cada una de las proyecciones obtenidas. Las imágenes son evaluadas en una estación de trabajo computarizada que permite valorar medidas, distancias, regiones de interés y valores de captación estándar conocido como PUV. Para la cuantificación del conteo, en PET se utiliza el standardized uptake value conocido como SUV. En PEM se utiliza PUV o Pem uptake value ya que este se realiza con un ángulo de escaneo limitado y no tiene atenuación corregida.
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La interpretación del estudio debe hacerla un radiólogo especializado en mama. Primero se describe y cuantifica la captación del tejido glandular. Un aumento de captación glandular resulta en un aumento del PUV. Berg reportó que el PUV max es de 0.33 en el tejido graso, 0.41 en el tejido disperso, 0.65 en el tejido heterogéneo y 0.85 en el tejido denso (15). Luego se describen los focos de captación o “hot spots”. Se describe su morfología, tamaño, localización y se cuantifican con PUVmax. Se genera un valor adicional llamado el LTB (lesión to background ratio) que es la proporción entre el PUVmax de la lesión y el PUVmean del tejido. LTB =
PUV max lesión PUV mean tejido
De acuerdo con Berg, quien describió el LTB, este aumenta con el grado nuclear de la lesión. Es así como el LTB de las hiperplasias ductales atípicas es aproximadamente 1.45, el de CDIS es de 2.1 y el de carcinomas invasivos es de 3.4 o más. Los carcinomas lobulares demostraron un LTB de 1.49 (16). Esto es importante cuando se considera que PEM puede ser útil en la evaluación de pacientes de alto riesgo donde la RM tiene una especificidad limitada. También debe considerarse en la valoración de la respuesta a la quimioterapia en tumores triple negativos como los describe Wei Tse en su estudio presentado en RSNA en 2011. El PEM tiene la habilidad de detectar Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) y puede usarse para monitorizar terapias profilácticas (Fig. 8). Al interpretar el estudio se deben correlacionar la historia clínica y los estudios de mama disponibles. El reporte de PEM debe ceñirse a los descriptores BIRADS que aunque aun no han sido publicadas por el ACR, se adaptan a los recomendados para la RM. En el caso de identificarse lesiones con PEM que no sean visualizadas con mamografía, el ultrasonido dirigido se usa para caracterizar esas lesiones y biopsiarlas por ultrasonido. Las biopsias guiadas con PEM se han realizado exitosamente en USA y han sido aprobadas por la Federación de Drogas y Alimentos (FDA) desde el 2008. Hay que tener en cuenta que, cuando existe captación de una lesión por PEM, esta debe manejarse inmediatamente ya que no existe la posibilidad de categoría BIRADS 3 en PEM (17).
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Fig. : a b PEM que muestra carcinoma invasivo derecho (A) y HDA izquierdo (B) (flechas).
Resultados con PEM Los resultados del primer estudio piloto con PEM fueron realizados con un escáner de primera generación por Tafra y colaboradores. Este estudio evaluó pacientes en terapia quirúrgica conservadora. PEM predijo correctamente 73 % de las pacientes con márgenes quirúrgicas positivas y el 100% de las pacientes con márgenes negativas. El estudio concluye que PEM es de alto valor en la planeación quirúrgica (18). En un estudio multi-institucional se evaluó el desempeño de PEM en pacientes con cánceres conocidos o lesiones sospechosas. PEM demostró una sensibilidad de 91 %, una especificidad de 93%, un VNP de 88% y una certeza diagnóstica de 92%. PEM hizo diagnóstico preoperatorio de 91% de los CDIS (15). Schilling comparó la utilidad de PET, PEM y RM demostrando que PEM tiene una sensibilidad de 92% comparada con PET de 39%. La sensibilidad de PEM y RM fueron similares. PEM identificó 93% de los CDIS. PEM tuvo la mitad de falsos positivos comparados con los de RM, resultando en una especificidad de 73% para PEM y 43% para RM. Estos hallazgos fueron consistentes sin importar la densidad glandular. Se concluye en ese estudio que tal vez PEM sea de mayor utilidad en el tamizaje de pacientes con alto riesgo por mutaciones genéticas, evitando biopsias innecesarias e identificando cánceres en su presentación más temprana (19). En un estudio multicéntrico publicado por Berg, se confirma que PEM y RM tienen sensibilidad similar. En este estudio, la especificidad de PEM también fue mayor que la de RM y el valor positivo predictivo para biopsia por PEM fue de 63% y para RM de 53%. El estudio concluye que la combinación
de la caracterización anatómica y metabólica de las lesiones mejora la detección de enfermedad adicional de un 49 a un 60% (20).
Conclusión Aunque la mamografía continua siendo el “Gold Standard” en el tamizaje de cáncer mamario, están surgiendo técnicas que están proporcionando información más allá del estado morfológico de la lesión, revelando información fascinante acerca de los aspectos moleculares del cáncer mamario. Esto abre un nuevo espectro de opciones para las pacientes. La tendencia actual en las imágenes y la terapia para el cáncer de mama es la individualización. Cada vez más se usan terapias personalizadas diseñadas en base a las características biológicas y biomoleculares del tumor así como la presencia de marcadores moleculares predictivos. De igual manera, las imágenes de mama están en la búsqueda de marcadores tumorales como los de proliferación celular o análogos de estradioles que se puedan ligar con radioisótopos y ser usados para monitorizar y predecir la respuesta clínica a terapias individualizadas u hormonales. PET, PET y BSGI/MBI son técnicas con un alto potencial de uso en este campo, sin embargo se necesita más investigación con mayor número de participantes para demostrar su verdadero impacto.
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Revisión de tema
HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA HEPÁTICA Gustavo Raichholz, Franck Pilleul, Aimeric Guibal
Abstract
Resumen
Nodular regenerative hyperplasie (NRH) of the liver is a rare benign entity characterized by the presence of multiple nodules of hepatocellular hyperplasia without associated fibrosis. It occurs in a particular clinical context, with the presence of heterogeneity of hepatic perfusion. Various conditions may be associated with NRH, including myeloproliferative syndromes, lynphoproliferative syndromes, collagen vascular diseases, and drugs. Although NRH can be an incidental finding, portal hypertension is found in nearly half of the cases. There are two types of regenerative nodules: mono-acinares and multi-acinares. These nodules differ in size, from a few millimeters to several centimeters. The radiologic findings of NRH Multi-acinar show hyper vascular nodules on the hepatic arterial phases, without Wash Out on the portal venous and delayed phases. Peri-lesional halo, probably related to the area of perinodular atrophic parenchyma was encountered in the majority of patients.
La hiperplasia nodular regenerativa (HNR) es una entidad hepática benigna rara caracterizada por la presencia de múltiples nódulos de hiperplasia hepatocitaria sin fibrosis asociada. Ocurre en un contexto particular, con la presencia de una perfusión hepática heterogénea. Varias condiciones son asociadas con la HNR, incluyendo síndromes mieloproliferativos, síndromes linfoproliferativos, colagenopatías y ciertas drogas. Aunque la HNR puede ser un hallazgo incidental, una hipertensión portal se encuentra casi en la mitad de los casos. Existen dos tipos de nódulos regenerativos: mono-acinares y multi-acinares. Estos nódulos difieren en tamaño, desde unos pocos milímetros a varios centímetros. Los hallazgos radiológicos de la HNR multi-acinar muestra nódulos hipervasculares en la fase arterial, sin Wash Out (lavado) en la fase venosa portal y tardía. Un halo peri-lesional, probablemente relacionado con un área de parénquima atrófico perinodular es encontrado en la mayoría de los pacientes.
Key words: Nodular Regenerative - Hyperplasia - Liver
Palabras claves: Hiperplasia Nodular Regenerativa - Hígado.
Introducción La Hiperplasia Nodular Regenerativa (HNR) es una afección infrecuente del hígado caracterizada histológicamente por la presencia de múltiples nódulos de hiperplasia hepatocitaria, presentando como principal característica la ausencia de fibrosis septal asociada. Los nódulos pueden ser de pequeño tamaño (menor a 3 mm) distribuidos en forma difusa en el parénquima hepático y sin representación radiológica. Datos de contacto: Gustavo Raichholz. Diagnóstico por Imagen Junín. Junín (CP ). Sta Fe-Arg. e-mail: gustavo-raichholz@hotmail.com
Más raramente los nódulos pueden adoptar una forma pseudo-tumoral, siendo un verdadero desafío para el radiólogo en la diferenciación con otras lesiones focales hepáticas benignas y malignas. Su principal manifestación clínica es la hipertensión portal, considerándose como la segunda causa en pacientes no cirróticos.
Recibido: de Noviembre de / Aceptado: de Enero de Recieved: November th / Accepted: January th
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Hiperplasia nodular regenerativa hepática
Revisión del tema La HNR fue descripta por primera vez en 1953 por Ranstrom (1) bajo el nombre de «adenomatosis miliar hepatocelular», y en 1959 Steiner (2) propuso la nomenclatura de HNR vigente actualmente. La misma constituye una afección hepática benigna infrecuente que se caracteriza por la transformación difusa del parénquima hepático normal en pequeños nódulos de regeneración, sin fibrosis asociada. La actual frecuencia de la HNR hepática es de 0,6% -2,6% en series de autopsia. La HNR es una entidad histológica común, en contraste con la escasa literatura radiológica reportada (3); esto puede ser debido a que típicamente se tratan de nódulos hepatocitarios menores a 3 mm de diámetro. Raramente estos nódulos pueden presentar un patrón confluente, adquiriendo un tamaño mayor de 5 mm y manifestándose con lesiones pseudotumorales (4). En estos casos es un verdadero desafío diagnóstico, debido que pueden ser confundidos con otras lesiones focales hepáticas, como el carcinoma hepatocelular, en caso de signos de hipertensión portal o en el caso de pacientes oncológicos con metástasis. El correcto diagnóstico es extremadamente importante, principalmente en las situaciones anteriormente descriptas, ya que la HNR es una entidad benigna con un buen pronóstico. Su edad media de presentación es de 55 años, con extremos de 6 a 91 años. Existe una cierta predominancia femenina descripta por algunos autores (5).
Aspectos Anatomopatológicos y Fisiopatológicos Anatomopatológicamente se define como múltiples nódulos de hiperplasia hepatocitaria sin fibrosis asociada (contrariamente a los nódulos de regeneración sobre hígado de cirrosis). Existen dos formas: Nódulos mono-acinares, situación más frecuente, presentándose los nódulos de pequeño tamaño (menor a 3 mm) diseminados de forma difusa en todo el hígado. Estos nódulos se encuentran constituidos por hepatocitos hiperplásicos dispuesto alrededor de un solo espacio porta; presentando una corona periférica de hepatocitos atróficos delimitándolos sin fibrosis perinodular. La vascula-
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rización de estos nódulos es predominantemente portal. La otra forma, menos frecuente aún, está representada por los nódulos multi-acinares. En ésta, los nódulos son de tamaño más grande (variando entre 3 mm y 4 cm), en general múltiples, pero no difusos. Un nódulo multi-acinar contiene varios espacios portas, algunos con trombosis venosas. Presentan una vascularización predominantemente arterial, siendo en raras ocasiones a predominio portal. No existe fibrosis perinodular, al igual que en los nódulos mono-acinares (6). Se acepta actualmente que la fisiopatología de la HNR es debida a fenómenos vasculares hepáticos. El origen de estos nódulos sería una obstrucción de ramas portales intra-hepáticas, es decir, una venopatía portal obliterante. La obstrucción de las ramas portales ocasiona atrofia del parénquima hepático circundante, con hiperplasia nodular compensadora del parénquima que presenta un adecuado flujo sanguíneo.
Aspectos Clínicos La HNR es asintomática en más de la mitad de los casos. Cuando se manifiesta clínicamente, lo hace mediante hipertensión portal (7), considerándose la segunda causa de hipertensión portal en pacientes sin cirrosis en Europa (8). El contexto clínico es un elemento clave para el diagnóstico, ya que ha sido descripta en pacientes con enfermedades sistémicas (poliartritis reumatoide, esclerodermia, lupus), enfermedades hematológicas (linfo o mieloproliferativas, trombofilias, agammaglobulinemia), medicamentos (inmunosupresores o quimioterápicos), anomalías vasculares hepáticas congénitas (agenesia porta, shunt congénitos) y trastornos diversos (trasplante hepático o renal, VIH, insuficiencia cardiaca, enfermedad celíaca). Los nódulos regenerativos son un hecho frecuente en pacientes con síndrome de Budd-Chiari (9). El término de nódulos regenerativos grandes es preferido en estos pacientes (Fig. 1), ya que en esta situación clínica la enfermedad puede progresar a una fibrosis y cirrosis hepática en un estadio avanzado (9). Por su parte, los tests biológicos son normales, encontrándose una colestasis anictérica en el 25% de los casos. Una pancitopenia debido al hiperesplenismo (secundario a la hipertensión portal) puede estar presente.
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Fig. : a b Sindrome de Budd-Chiari. Seguimiento de lesión nodular del segmento VI hepático. A) TC en fase arterial mostrando nódulo hipervascular del segmento VI (flecha). B) TC en fase venosa. Nótese el aspecto heterogéneo del parénquima hepático. La lesión nodular persiste hiperdensa (flecha) con respecto al parénquima hepático adyacente (ausencia de Wash Out).
Características Imagenológicas En la afectación mono-acinar las exploraciones imagenológicas demuestran, en la mayoría de los casos, un parénquima hepático morfológicamente normal debido que los nódulos son de pequeño tamaño y su vascularización es predominantemente portal. A veces, un aspecto heterogéneo y reticular del parénquima hepático puede ser encontrado, asociado a signos de hipertensión portal. Los nódulos multi-acinares suelen manifestarse con imágenes pseudo-tumorales múltiples. Ecográficamente presentan aspecto variable siendo más frecuentemente hiperecogénicos o isoecogénicos mientras que con modo Doppler, pueden ser visualizados vasos perilesionales con espectro arterial (Fig. 2). Una corona periférica hipoecogénica puede evidenciarse ocasionalmente. En Tomografía Computada (TC), los nódulos son identificados como iso o hiperdensos sin contraste endovenoso mientras que en resonancia magnética (RM), sin inyección de Gadolinio, son visibles en hiperseñal global o de forma más rara con un centro isointenso, con corona periférica hiperintensa en T1. En T2, su comportamiento es variable,
siendo más frecuente hiperintenso en su centro con una corona en isoseñal (Fig. 3 y 4). La cinética vascular característica de la HNR multi-acinar, tanto en TC como en IRM, es de nódulos hipervasculares en la fase arterial, con una corona periférica hipovascular. En la fase portal los nódulos son iso o ligeramente hiperdensos/intensos con respecto al parénquima hepático adyacente (Fig. 2-4). En la fase tardía, estos nódulos se comportan como isovasculares con respecto al parénquima hepático (sin Wash Out – lavado-), una característica extremadamente importante para diferenciarlos de las lesiones malignas como las metástasis y carcinoma hepatocelular. El origen de la corona periférica hipovascular en la fase arterial y en fase portal es discutida, correspondiendo para algunos autores al parénquima hepático atrófico adyacente y, para otros, de lesiones tipo peliosis. En ocasiones, los nódulos regenerativos son isovasculares en todos los tiempos (vascularización portal predominante). En estos casos, la utilización de contraste hepato-específico en RM, como el Mangafodipir Trisodico (Teslascan®), muestra lesiones hiperintensas T1, permitiendo diferenciarlas de lesiones no hepatocitarias como las metástasis (Fig. 2 y 4).
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Fig. : Paciente de años de edad con antecedente de adenocarcinoma de colon, con hepatectomía a b c d e
derecha por metástasis. Aparición de una lesión sólida en TC de control. A) Ecografía doppler color mostrando lesión iso/hipoecogenica, sin representación al doppler color (flecha). B) TC en fase arterial poniendo en evidencia lesión nodular hipervascular con corona hipodensa (flecha). Ante esta característica tomográfica, una HNR fue sospechada. C y D) RM ponderada en T y T Fat Sat respectivamente, observándose la lesión en discreta hiperseñal T y en isoseñal T (flecha). E) Inyección de contraste hepato-específico (Telascan®), demostrando el carácter hepatocitario benigno de la lesión (flecha).
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Fig. : Mujer con antecedentes de trombosis portal tratada con anticoagulantes. a b c d e
A) TC con contraste E.V en fase venosa. Lesión nodular subcapsular del segmento VIII presentando característico realce central con corona hipodensa (flecha), muy sugestivo de HNR. B y C) RM T y T Fat Sat respectivamente. Múltiples nódulos hipointensos en T e hiperseñal central con corona en isoseñal en T (flecha). D y E) RM T Fat Sat con Gadolinio: típico realce central con corona periférica de menor intensidad (flecha). Obsérvese otra lesión nodular con características semejantes, localizada en el segmento VII.
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Fig. : HNR confirmada histológicamente. a b c d e
Paciente con linfoma mediastinal en tratamiento. Lesión hepática descubierta en ecografía de control. A) Ecografía demostrando imagen nodular de forma polilobulada, levemente heterogénea con área central hiperecogenica y zona periférica hipoecogénica (flecha). B) TC en fase venosa mostrando lesión nodular del segmento II, con refuerzo anular periférico (características atípicas para una HNR) (flecha). C y D) RM T Fas Sat y T respectivamente. La lesión nodular es discretamente hipointensa T y muestra hiperseñal central T (flecha). E) T Telascan® poniendo en evidencia hipercaptación en relación a su carácter hepatocitario (flecha).
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Diagnóstico Diferencial Varias lesiones hepáticas se incluyen en la lista de diagnósticos diferenciales, los cuales detallaremos a continuación (9):
A) Hiperplasia nodular focal (HNF): Es un tumor benigno, descubierto incidentalmente en mujeres jóvenes. Es probablemente causada por una respuesta hiperplásica a una anormalidad vascular localizada. Los hallazgos que ayudan a diferenciar la HNF de la HNR son: la HNF es usualmente (77% de los casos) solitaria y grande
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(diámetro medio 4 cm) (10). Es, en la mayoría de los casos, isodensa e isointensa en relación al hígado normal sin contraste y en la fase venosa portal en TC e RM. Muestra un realce marcado y homogéneo en la fase arterial en las diferentes metodologías diagnósticas. Un hallazgo común es la presencia de una cicatriz central, que es visible solo en el 35% de los casos en lesiones menores a 3 cm y 65% en lesiones mayores (Fig. 5) (10). En una minoría resulta imposible diferenciar una HNF de una HNR, a pesar que no existen repercusiones clínicas serias, ya que ambas son entidades benignas y usualmente no progresan.
Fig. : Típica Hiperplasia Nodular Focal en a b c
B) Adenoma: El adenoma hepatocelular comparte algunos hallazgos con la HNR, pero una distinción es a menudo posible y necesaria entre estas dos entidades, debido a que el adenoma puede complicarse (hemorragia, etc.) (Fig. 6) o puede presentar una transformación maligna, por lo que la conducta actual es la extirpación quirúrgica. Ocurren casi ex-
paciente joven de sexo femenino. A) RM en secuencia T, visualizándose lesión nodular isointensa, con cicatriz en hiperseñal (flecha). B) T Fat Sat en fase arterial, mostrando el carácter hipervascular de la lesión, con cicatriz sin realce. C) T Fat Sat en fase tardía, poniendo en evidencia la ausencia de Wash Out y el realce tardío de la cicatriz (flecha).
clusivamente en hígados hiperestimulados por esteroides exógenos (anticonceptivos orales o anabólicos) o metabolismo anormal de los carbohidratos (enfermedad de depósito de glucógeno). A diferencia de la HNR, los adenomas son usualmente solitarios y suelen presentar grasa macroscópica, hemorragia, necrosis o calcificaciones, resultando de apariencia heterogénea en TC e RM.
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Raichholz G. y Col.
Fig. : a b Paciente de sexo femenino, de años de edad. Shock Hipovolémico por adenoma complicado. A) Ecografía: lesión hepática heterogénea con áreas hipo e hiperecogénicas. B) TC en fase venosa: nótense las áreas de extravasación activa de contraste E.V. (flecha).
C)Carcinoma hepatocelular (CHC): Se desarrolla usualmente en un hígado cirrótico (generalmente por alcoholismo o hepatitis crónica viral). Cuando un CHC es encontrado en un pa-
ciente no cirrótico, éste es a menudo una masa solitaria, grande y heterogénea. Se comporta como una lesión hipervascular en la fase arterial con wash out en la fase venosa portal (Fig. 7).
Fig. : a b Carcinoma Hepatocelular. A) TC en fase arterial, mostrando voluminosa formación ocupante de espacio hipervascular (flecha). B) TC fase venosa. Nótese el Wash Out franco y la cápsula bien definida de la lesión (flecha).
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Hiperplasia nodular regenerativa hepática
D) Metastasis hipervasculares: Ciertos tumores, particularmente los endócrinos o el carcinoma de células claras renales, pueden dar metástasis hepáticas hipervasculares. Típicamente, estas metástasis son hiperdensas o hiperintensas en
Raichholz G. y Col.
la fase arterial en TC e IRM, e hipodenso e hipointenso en la fase venosa portal - Wash Out- (Fig. 8). A diferencia de los nódulos de la HNR, las metástasis hipervasculares son usualmente de diferentes tamaños y heterogéneas.
Fig. : a b Metástasis de tumor endócrino de páncreas. A) TC en fase arterial: múltiples lesiones hepáticas hipervasculares con centro hipodenso (flecha). B) TC en fase venosa: nótese el Wash Out lesional (flecha).
Conclusión La HNR constituye una entidad infrecuente caracterizada por una hiperplasia hepatocitaria sin fibrosis septal asociada. Representa una causa frecuente de hipertensión portal en pacientes sin cirrosis hepática. Cuando se manifiestan en imágenes, es a través de lesiones con una cinética vascular particular, caracterizada por lesiones nodulares hipervasculares en la fase arterial, mostrando una corona hipovascular periférica, no mostrando Wash-Out en fases venosas ni tardías. Estas características y en un contexto clínico particular, permiten evocar el diagnóstico.
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Puesta al día
D O H Daniel Forlino y Antonio Seclén (h). Abstract
Resumen
Hypertrophic Olivary Degeneration (HOD) is a trans-synaptic degeneration after a breakthrough to the dentate-rubral-olivary pathway or “Guillian-Mollaret triangle” with secondary hypertrophy of the inferior olivary nucleus. Clinical findings include palatal tremor or myoclonus. MR findings are hypertrophy and hyperintensity on T2 and FLAIR inferior olivary nucleus with its presentation patterns ipsilateral, contralateral and bilateral.
La Degeneración Olivar Hipertrófica (DOH) es una degeneración trans-sináptica por disrupción del tracto dentado-rubro-olivar o “Triángulo de Guillain Mollaret” con hipertrofia secundaria del Núcleo Olivar Inferior (NOI). Clínicamente puede manifestarse con temblor o mioclonías del paladar. Los hallazgos en RM incluyen la hipertrofia e hiperintensidad en T2 y FLAIR del NOI con sus patrones de presentación homolateral, contralateral y bilateral.
key words: brain stem, hypertrophic olivary degeneration, palatal tremor
Palabras claves: tronco cerebral, degeneración olivar hipertrófica, temblor del paladar
Introducción La Degeneración Olivar Hipertrófica (DOH) es una entidad poco frecuente cuya base fisiopatológica es la degeneración trans-sináptica por disrupción del tracto dentado-rubro-olivar o “Triángulo de Guillain Mollaret”. Se expresa con hipertrofia secundaria del Núcleo Olivar Inferior (NOI). Las causas primarias que más frecuentemente comprometen esta vía funcional son los accidentes cerebovasculares del tronco cerebral y cerebelo. Clínicamente puede manifestarse con temblor sintomático o mioclonÍas del paladar. Los hallazgos en Resonancia Magnética (RM) incluyen la hipertrofia e hiperintensidad en T2 y FLAIR del NOI. Por lo tanto, el propósito de Datos de contacto: Daniel Forlino. Diagnóstico por Resonancia Magnética SA. Monteagudo . Resistencia, Chaco - Argentina. e-mail: danielforlino@gmail.com
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este trabajo es revisar la anatomía del tracto dentado-rubro-olivar o “Triángulo de Guillain Mollaret” y describir las manifestaciones en Resonancia Magnética de la DOH y sus patrones de presentación homolateral, contralateral y bilateral.
Revisión anatómica En 1931 los doctores George Charles Guillain y Pierre Mollaret describieron las conexiones anatómicas relacionadas con mioclonías del paladar (1). El circuito funcional triangular o tracto dentado-rubroolivar conecta el núcleo rojo y el NOI homolaterales a través del tracto tegmental central.
Recibido: de Setiembre de / Aceptado: de Noviembre de Recieved: September , / Accepted: November ,
Degeneración olivar hipertrófica
El núcleo dentado contralateral se conecta con el núcleo rojo por el tracto dentado-rubral que transcurre por el pedúnculo cerebeloso superior y con el NOI por el tracto dentado-olivar que se ubica en el pedúnculo cerebeloso inferior (Esquema 1) (1, 2, 3). El “Triángulo de Guillain Mollaret” forma parte de una amplia red de conexión entre el cerebro y el cerebelo a través del tronco cerebral. El NOI, ubicado
Forlino D. y Col.
en la porción anterolateral del bulbo, participa en la regulación normal de posición y movimientos (Fig. 1) (3). El tracto dentado-rubral forma parte de un arco reflejo en el control de movimientos finos voluntarios (4). El núcleo rojo conjuntamente con el NOI están funcionalmente involucrados en la detección de acontecimientos "inesperados" de tipo sensorial y neurosensorial, contribuyendo probablemente con funciones cognitivas superiores (5).
Esq. : Esquema anatómico del tracto dentado-rubro-olivar o “Triángulo de Guillain Mollaret”.
Fig. : Núcleo olivar inferior normal. a-b
Corte axial a nivel del bulbo: A) T y B) FLAIR (flechas)
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Forlino D. y Col.
Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas comienzan habitualmente a los 10 u 11 meses posteriores a la lesión primaria en el tronco cerebral o cerebelo. Incluyen temblor sintomático o mioclonías en el paladar, ocular, faringe, laringe, diafragma y músculos cervicales. Los pacientes también pueden presentar temblor de Holmes, consistente en movimientos cíclicos de las extremidades superiores con una frecuencia de 2 a 5 Hz, posturales o en reposo, denominados en “batida de alas” (2-4, 6). Presumiblemente estos síntomas reflejan la pérdida del control inhibitorio transmitido por el tracto dentado-rubral (7). Es necesario mencionar que algunos pacientes no tienen síntomas, aún con hallazgos de DOH en estudios de RM (2, 8).
Esq. : DOH Homolateral. Esquema anatómico que indica la ubicación de las lesiones que provocan disrupción del tracto tegmental central.
Hallazgos en Resonancia Magnética La DOH se expresa con hipertrofia e hiperintensidad de señal en T2 y FLAIR del NOI. Los cambios son secuenciales. Primero se reconoce el incremento de señal en las secuencias que ponderan el T2, aproximadamente un mes después de la lesión primaria en el tronco cerebral o cerebelo y sin cambios en el volumen. La hipertrofia comienza entre los 6 y 18 meses del evento agudo. Generalmente ambos hallazgos se resuelven entre tres y cuatro años, aunque puede persistir la hiperintensidad en T2 indefinidamente. Finalmente el NOI sufre una contracción por atrofia (6, 7). En RM tiene tres patrones de presentación: A) DOH homolateral: secundaria a disrupción del tracto tegmental central (Esquema 2) (Fig. 2) B) DOH contralateral: secundaria a disrupción del tracto dentado-rubral o por lesión en el núcleo dentado (Esquema 3) (Fig. 3) C) DOH Bilateral: secundaria a disrupción de los tractos tegmental central y dentado-rubral (Esquema 4) (Fig. 4) Las lesiones primarias que comprometen el tronco cerebral, el pedúnculo cerebeloso superior o el núcleo dentado, responsables de la disrupción del tracto dentado-rubro-olivar y que pueden provocar este tipo de degeneración transináptica se encuentran en la Tabla 1 (2, 4, 6-9).
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Esq. : a b
DOH homolateral. Paciente masculino de años con antecedentes de cirugía de tronco cerebral por cavernoma siete años antes, sin mioclonias del paladar. A) Corte axial T a nivel de la protuberancia anular donde se identifica un cavernoma (*). B) Corte axial T a nivel del bulbo. Hiperintensidad y atrofia del NOI homolateral (flecha).
Degeneración olivar hipertrófica
Forlino D. y Col.
Esq. : DOH Contralateral. Esquema anatómico que indica la ubicación de las lesiones que provocan disrupción del tracto dentado-rubral o en el núcleo dentado.
Fig. : DOH Contralateral. a-b
Paciente femenina de años con antecedentes de hematoma cerebeloso meses antes, con temblor sintomático del paladar. A) Corte axial T a nivel del núcleo dentado donde se identifica un hematoma crónico (flecha). B) Corte axial T a nivel del bulbo. Hiperintensidad e hipertrofia del NOI contralateral (flecha).
Esq. : DOH Bilateral. Esquema anatómico que indica la ubicación de las lesiones que provocan disrupción los tractos tegmental central y dentado-rubral.
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Fig. : DOH Bilateral. a-b
Paciente masculino de años con antecedentes de hematoma de tronco cerebral años atrás, sin clínica de DOH. A) Corte axial T a nivel del mesencéfalo y pedúnculo cerebeloso superior donde se observa un hematoma crónico (flechas). B) Corte axial T a nivel del bulbo. Hiperintensidad sin hipertrofia de ambos NOI (flecha).
Tab. : Lesiones del tronco cerebral y cerebelo responsables de DOH
L
y
Discusión La DOH es una entidad poco frecuente. Desde el punto de vista histopatológico es una degeneración trans-sináptica que se expresa con edema, vacuolización neuronal, desmielinización, fenestración neuronal y gliosis astrocítica bizarra en el NOI. Secundariamente provoca la pérdida de células de Purkinje en la corteza cerebelosa (6, 10-12). La secuencia de cambios histopatológicos en estudios post-mortem de pacientes con hemorragia pontina primaria se clasificó en seis fases (Tabla 2) (10, 11). Los cambios mencionados se correlacionan con
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OH
los hallazgos descriptos en RM convencional (6). La aplicación de imágenes de tensor de difusión permite observar una disminución de la difusividad axial por degeneración neuronal, seguido por un incremento de la difusividad axial por hipertrofia astrocítica/neuronal y de la difusividad radial por desmielinización (9). Clínicamente debe diferenciarse del temblor esencial del paladar. En este cuadro los pacientes consultan por temblor palatino. Provoca un clic auto-audible por activación del músculo del velo del paladar inervado por el IX par. A diferencia de la DOH no tienen síntomas de disfunción del tronco cerebral ni del cerebelo (6).
Degeneración olivar hipertrófica
Otra entidad neurológica con afección del tronco cerebral es la Parálisis Supranuclear Progresiva. Clinicamente se caracteriza por inestabilidad postural con caídas, parálisis de la mirada vertical progresiva, acinesia, rigidez axial, disfagia y demencia. Algunos pacientes pueden tener mioclonías del paladar. Involucra el tracto dentado-olivar y al NOI por degeneración neurofibrilar. La incidencia de DOH en esta entidad es muy baja (1.5%) (13). Este hecho se correlaciona con la aparición de DOH en pacientes con disrupción de los tractos tegmental central y rubro-olivar, no así en las lesiones que comprometen primariamente el tracto dentado-olivar. En este último caso, la lesión secundaria corresponde a la atrofia de la corteza cerebelosa (6). Los diagnósticos diferenciales por imágenes de lesiones que involucran el NOI y se expresan hiperintensas en T2 incluyen: a) infarto isquémico, b) esclerosis múltiple, c) tumores (astrocitoma, linfoma y metástasis) y d) procesos infecciosos e inflamatorios (tuberculosis, sarcoidosis, HIV/SIDA y rom-
Forlino D. y Col.
boencefalitis) (2, 6, 7, 14). En ellas es posible observar que los cambios de señal en T2 no están limitados exclusivamente al NOI, extendiéndose al tejido circundante del bulbo y no presentan hipertrofia. Además, la DOH no se realza con el contraste y se asocia con una lesión a distancia dentro del triangulo de Guillain Mollaret. En la actualidad, es posible evaluar directamente las disrupciones del tracto dentado-rubro-olivar mediante tractografías. Tiene especial utilidad en aquellos casos donde existen dudas en las imágenes de RM convencional (9). La aplicación de nuevas técnicas en imágenes de RM con susceptibilidad magnética (SWI) permite demostrar la degeneración secundaria del núcleo rojo en pacientes con DOH que consiste en la pérdida del contenido normal de hierro (15). El tratamiento de esta entidad se realiza habitualmente con benzodiacepinas y carbamazepinas (8, 14)
Tab. : Cambios histopatológicos temporales en el NOI C icos tempor
I
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Degeneración olivar hipertrófica
Forlino D. y Col.
Fig. : DOH derecha: A) Corte sagital T. B) corte coronal Flair (flechas).
Conclusión La DOH es una entidad poco frecuente que se expresa con hiperintensidad y aumento de tamaño en T2 y FLAIR del núcleo olivar inferior en RM. El conocimiento de la anatomía ayuda a la comprensión de esta patología.
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Revisión iconográfica
VÓLVULO DE COLON SIGMOIDES EN PEDIATRÍA Paola Sánchez Salinas, Silvina Crido, Ely Flores, Carolina Gonseski, Mónica Galeano, Eduardo Otero.
Abstract
Resumen
Sigmoid Colon Volvulus (SCV) is a rare cause of intestinal obstruction in children. In this condition the sigmoid colon rotates around the mesentery resulting in acute, chronic or recurrent obstruction. In case of torsion greater than 360 °, necrosis secondary to ischemia and perforation of the intestinal wall can occur. Secondary peritonitis is a frequent complication that can be found after the perforation. The plain abdominal x-ray and barium enema are useful diagnostic tools. Our objective is to characterize the early radiological signs of this condition, to improve early diagnosis and treatment, thereby decreasing its morbidity and mortality. We report eight cases of pediatric SCV, its imaging diagnostic features and clinical characteristics.
El Vólvulo de Colon Sigmoides (VCS) es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal. Se produce cuando el colon sigmoides gira alrededor de su mesenterio resultando en una obstrucción aguda, crónica o recurrente. Cuando la torsión intestinal es mayor a 360° puede producirse isquemia y necrosis de la pared intestinal con perforación y peritonitis secundaria. La radiografía simple de abdomen y el colon por enema constituyen la clave diagnóstica del VCS. Nuestro objetivo es demostrar los signos radiológicos de esta patología para un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, disminuyendo así el índice de morbi-mortalidad. Reportamos ocho casos de VCS que tuvieron características similares a las descriptas en la literatura.
Key words: sigmoid colon volvulus, abdomen plain x-ray, barium enema, children.
Palabras claves: vólvulo de sigmoides, radiografía de abdomen, colon por enema, niños.
Introducción El vólvulo consiste en la rotación de un órgano sobre un pedículo en un grado suficiente como para producir síntomas. Se produce cuando este segmento intestinal rota sobre el sitio de fijación del mesenterio pudiendo ocasionar en obstrucción aguda, subaguda o crónica (1). El vólvulo puede ocurrir en intestino delgado o en el intestino grueso siendo el colon sigmoides el sitio más frecuentemente afectado, seguido por el ciego, el transverso y el ángulo esplénico (2). Datos de contacto: Paola Sánchez Salinas. Hospital J. P. Garrahan. Combate de los Pozos . Cap. Fed. - Arg. e-mail: pao-sanchezsalinas@hotmail.com
El objetivo de este trabajo es realizar una breve revisión bibliográfica repasando aspectos fisiopatológicos, clínicos, radiológicos así como el manejo quirúrgico de esta patología tan poco frecuente en la edad pediátrica.
Presentación de la patología El VCS constituye una entidad poco común durante la edad pediátrica, siendo más frecuente después de la cuarta década de la vida. Existe una mayor Recibido: de Agosto de / Aceptado: de Setiembre de Recieved: August , / Accepted: September ,
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Vólvulo de Colon Sigmoides en Pediatría
prevalencia en los habitantes de Asia, África, países de medio Oriente y regiones de gran altitud, así como también en los que consumen dietas ricas en fibras (1, 2). La edad promedio del VCS en pediatría oscila entre los 7 y los 10 años, según los distintos reportes, siendo más frecuente en varones (3, 4, 5). El desarrollo de un vólvulo está relacionado con factores ambientales, dietéticos y anatómicos. El principal factor de riesgo para VCS es la constipación crónica secundaria a enfermedad de Hirschprung, encefalopatía crónica no evolutiva, retardo mental y enfermedades musculares. En el 50% de los casos no se encuentra causa aparente (1). Los factores anatómicos que predisponen al vólvulo de colon sigmoides son la presencia del colon sigmoides largo y redundante con una base estrecha en su fijación, punto fijo alrededor del cual pueda rotar actuando como pie de vólvulo (Fig. 1) (1, 2, 4). Clásicamente se describen tres formas de presentación clínica: 1) aguda o fulminante, de comienzo súbito, con náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal; 2) una forma con dolor abdominal crónico, de tipo cólico recurrente donde ocurre una reducción espontánea del mismo con resolución de los síntomas, que retrasa el diagnóstico y 3) una forma subaguda: pacientes que presentan antecedentes de varios episodios de seudo-obstrucción intestinal que ceden espontáneamente o con tratamiento médico pero que requieren de una cirugía programada (1, 3, 4). Cuando la torsión es mayor a 360° la resolución del proceso es muy poco probable, ya que se produce un compromiso vascular del segmento afectado, que puede causar necrosis y perforación del intestino, resultando en peritonitis y compromiso multisistémico, pudiendo llevar a la muerte del paciente, en caso de no mediar intervención inmediata. Ante este cuadro clínico inespecífico, los hallazgos radiológicos constituyen la clave para orientar al diagnóstico, considerando la baja frecuencia del VCS en este grupo etario (6, 7). En la radiografía de abdomen, podemos encontrar signos característicos. Se denomina “signo de la U invertida” a la dilatación marcada del colon sigmoides que confluye hacia la fosa ilíaca izquierda.
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Sánchez Salinas P. y Col.
Puede extenderse hasta el abdomen superior, por encima del colon transverso y sobrepasar la línea media. Progresivamente, puede tomar contacto con el diafragma y en los casos severos, elevar las cúpulas diafragmáticas. Se trata de una obstrucción en asa cerrada, con una considerable cantidad de gas en el colon proximal e incluso en el intestino delgado, con ausencia de aire distal (2, 8, 9) (Fig. 2). La pared del intestino involucrado suele perder las haustras y se encuentra edematizada, visualizándose como una línea radioopaca interpuesta entre ambos segmentos del asa distendida. Esta imagen característica se conoce como el “signo del grano de café” (Fig. 2). También pueden observarse niveles hidroaéreos (7, 9, 11). El siguiente paso para la confirmación del diagnóstico es el estudio radiológico contrastado de colon por enema con bario. Se debe realizar a baja presión y sin insuflar el balón en el recto, para evitar el riesgo de perforación intestinal (4, 7, 8). Suele reconocerse opacificación del recto y luego una disminución brusca de calibre, hasta la detención completa de la progresión del material de contraste, conocido como el “signo del pico”, que es exactamente el punto de giro del sigmoides (Fig. 3) (3, 4, 7). En caso de que el contraste logre progresar hacia el segmento volvulado, se visualizan repliegues de la mucosa dispuestos en forma “espiralada o arremolinada” (Fig. 4) (11). En algunos casos de dolor abdominal crónico el colon por enema se realiza en forma programada. Es característico observar el área de disminución de calibre pero con adecuado pasaje del material de contraste a través de la misma con dilatación del segmento proximal (Fig. 5 y 6) (7). Ante la sospecha de gangrena, perforación intestinal y/ o peritonitis el examen contrastado está contraindicado (4, 5). Muchos autores consideran la sigmoidectomía con anastomosis primaria o diferida como tratamiento de elección en todos los casos (6, 7). La devolvulación manual con sigmoidopexia es una alternativa cuando no existen signos de infarto intestinal ni peritonitis. Esta última técnica no es recomendada por la mayoría de los autores, debido al riesgo de recidiva (1-7). Aproximadamente un tercio de los pacientes pediátricos con vólvulo sigmoideo presentan patologías
Vólvulo de Colon Sigmoides en Pediatría
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asociadas que los predisponen. La Enfermedad de Hirschprung constituye la asociación más frecuente, por lo cual siempre se deben tomar muestras de biopsia de varios segmentos colónicos para descartarla (3, 4). En resumen, el VCS es el más frecuente de los vólvulos de colon. Tanto la radiografía simple de
abdomen como el colon por enema son estudios con alta validez para hacer diagnóstico de VCS. El reconocimiento temprano de los signos radiológicos es de fundamental importancia para evitar el compromiso vascular grave con posterior necrosis y perforación intestinal.
Fig. : Vólvulo de Sigmoides. Esquema que grafica en forma clara cómo ocurre el vólvulo de sigmoides. Rotación sobre su propio eje.
Fig. : Paciente de meses de edad con Síndrome de Dandy Walker, constipación crónica y a-b
dolor abdominal agudo. A) Radiografía de abdomen pie: signo de la “U invertida” (puntas de flecha) con edema de la pared, con el “signo de grano de café”. Gran nivel hidroaéreo centroabdominal (flecha fina) y falta de aire distal. B) Colon por enema: repleción adecuada del recto con detención de la progresión del contraste en forma abrupta, “signo del pico” (flecha gruesa), que confirma el diagnóstico de VCS.
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Fig. : Signo del Pico en un paciente con dolor abdominal agudo. a-b
A) Radiografía de abdomen simple, que demuestra gran distensión del asa de colon sigmoides que llega hasta hemiabdomen superior y eleva las cúpulas diafragmáticas asociado a pérdida de las haustraciones. B) Colon por enema en el mismo paciente, donde se observa opacificación de la ampolla rectal y posteriormente una disminución rápida y progresiva de calibre hasta la detención completa de la progresión del material de contraste: signo del “pico”, que es la obstrucción de la unión sigmoidea.
Fig. : Repliegue de la mucosa en un paciente de años con dolor abdominal agudo. a b c d
A) Radiografía de abdomen de pie, en la que se reconoce marcada dilatación del sigmoides en forma de “U invertida” (flechas finas) y niveles hidroaéreos en fosa ilíaca izquierda (punta de flecha). B y C) Colon por enema donde se observa progresión del medio de contraste en ampolla rectal y luego disminución progresiva del pasaje del mismo, con finos repliegues mucosos adoptando una forma “arremolinada” (flechas gruesas) hacia colon sigmoides, el que se encuentra marcadamente distendido. D) Fotografía intraquirúrgica donde puede reconocerse megadolicosigma volvulado con giro de ° en la raíz del mesocolon. Buena vitalidad del intestino.
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Fig. : Vólvulo de sigmoides y dolor abdominal crónico en un paciente de años. a-b
A) Radiografía de abdomen simple: dilatación del asa sigmoidea que confluye en fosa ilíaca izquierda en forma de “U invertida” y que toma contacto con hemidiafragma izquierdo. B) Colon por enema programado realizado en período asintomático del paciente: dolicosigma. Área de disminución de calibre a nivel de colon sigmoides pero con adecuado pasaje del material de contraste a través de la misma y hacia todo el marco colónico. Se programó cirugía y se confirmó en ella el diagnóstico de VCS.
Fig. : a-b Paciente de años de edad con diagnóstico de ano anterior y episodios de dolor abdominal crónico que resolvían espontáneamente. A y B) Colon por enema durante período asintomático. Se visualiza área de cambio de calibre a nivel de colon sigmoides que es el punto de giro del vólvulo (flecha gruesa). Sin embargo, hay adecuado pasaje del material de contraste a través de la misma. Dolicomegasigma.
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Signos y patrones
S G Marcos Marangoni Abstract
Resumen
Ginkgo Leaf sign can be observed in chest radiography when subcutaneous emphysema create radiolucent striations outlining the individual fibers of the pectoralis major muscles.
El signo de la hoja de Ginkgo se observa en la Radiografía de Tórax de frente cuando el enfisema subcutáneo genera estrías radiolúcidas que delinean las fibras individuales del músculo pectoral mayor.
key words: sign, leaf, Ginkgo
Palabras claves: signo, hoja, Ginkgo
Definición del signo
Aspectos Fisiopatológicos
El signo de la hoja de Ginkgo se observa en la Radiografía de Tórax de frente, en la que se visualiza aire en las partes blandas, lo cual puede crear estriaciones radiolúcidas delineando las fibras individuales del músculo pectoral mayor (Fig. 1, 2) (1). Esto ocurre cuando hay enfisema subcutáneo, lo cual puede ocurrir en forma espontánea, debido a enfermedad pulmonar predisponente (por ejemplo fibrosis pulmonar y asma), traumatismos cerrados o abiertos, cirugía y procedimientos diagnósticos o terapéuticos (1-3). Este signo también se ha descripto en la literatura referido a la apariencia ultrasonográfica del Neuroma de Morton (4).
El enfisema subcutáneo es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo. Es una afección poco común cuyas causas más frecuentes incluyen traumatismos cerrados y abiertos, que pueden producir neumotórax (también puede ser espontáneo), lesiones bronquiales y esofágicas (1-3). En raras ocasiones, puede aparecer luego de accesos de tos o vómitos violentos y después de procedimientos diagnósticos (como la endoscopía y las punciones) y terapéuticos (como la colocación de una vía central o la intubación) (5, 6). El aire también se puede encontrar en el tejido celular subcutáneo durante ciertas infecciones, incluyendo la gangrena gaseosa (1). Al delinear las fibras musculares del músculo pectoral mayor, el enfisema adopta un aspecto similar a las nervaduras y la forma en abanico de la hoja del árbol de Ginkgo, a partir de lo cual surge este signo (1-6).
Datos de contacto: Marcos Marangoni. Sanatorio Allende. Hipólito Irigoyen . Córdoba – Argentina. e-mail: marcomarangoni@live.com
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Recibido: de Noviembre de / Aceptado: de Enero de Recieved: November , / Accepted: January ,
Signo de la hoja de Gingko
Ginkgo biloba (albaricoque plateado) El árbol del Ginkgo (en China “albaricoque plateado”) es el único representante vivo del orden de las Ginkgoales, (familia Ginkgoaceae), consistente en cerca de 19 miembros, con sus más antiguas hojas fósiles fechadas hace 270 millones de años atrás. Fue común y estuvo diseminado por largo tiempo en Europa, Asia y Norteamérica (Fig. 3, 4) (7). Debido a cataclismos geológicos, el Ginkgo figuraba como desaparecido hace cerca de 7 millones de años en el registro fósil de Norte América, y 2,5 millones de años de Europa. Los científicos creían que se había extinguido, pero en 1691 el alemán Engelbert Kaempfer descu-
Marangoni, M.
brió el Ginkgo en Japón. Los ginkgos habían sobrevivido en China y allí se encontraban principalmente en monasterios en las montañas y en los jardines de palacios y templos, donde los monjes budistas cultivaron el árbol desde cerca del 1100 AD por sus muchas buenas cualidades (7). Semillas de Ginkgo fueron llevadas a Europa desde Japón por Kaempfer a principios de los 1700 y ahora el árbol crece en muchos países por todo el mundo. De las hojas del Ginkgo se obtiene un extracto que posee flavonoides, que se ha usado desde hace siglos principalmente por la medicina tradicional china (7).
Fig. : Radiografía de Tórax de un paciente de años que ingresó con politraumatismos (izquierda). El enfisema subcutáneo en el músculo, se asemeja a la hoja del árbol de Ginkgo (derecha).
Fig. : Paciente de años que presentó enfisema subcutáneo luego del intento de colocación de una vía central. Las flechas señalan el aire delineando las fibras musculares del pectoral mayor.
Fig. : Hoja fosilizada de la especie Ginkgo adiantoides (izquierda) y Ginkgo dissecta (derecha).
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Signo de la hoja de Gingko
Marangoni, M.
Fig. : Árbol de Ginkgo (izquierda). Hoja del árbol de Ginkgo (derecha).
Bibliografía 1- Gutierrez FR, Ho ML. Chest Radiography in Thoracic Polytrauma. Am J Roentgenol 2009; 192:599– 612. 2- Kuhlman JE, Pozniak MA, Collins J, Knisely BL. Radiographic and CT Findings of Blunt Chest Trauma: Aortic Injuries and Looking Beyond Them. Radiographics 1998; 18:1085-1106. 3- Kaneki T, Kubo K, Kawashima A, Koizumi T, Sekiguchi M, Sone S. Spontaneous Pneumomediastinum in 33 Patients: Yield of Chest Computed Tomography for the Diagnosis of the Mild Type. Respiration 2000; 67:408–411. 4- Park HJ, Kim SS, Rho MH, Hong HP, Lee SY. Sonographic appearances of Morton's neuroma: differences from other interdigital soft tissue masses. Ultrasound Med Biol. 2011; 37:1204-9. 5- Schumann R, Polaner DM. Massive Subcutaneous Emphysema and Sudden Airway Compromise After Postoperative Vomiting. Anesth Analg 1999; 89:796– 7. 6- Jones PM, Hewer RD, Wolfenden HD, Thomas PS. Subcutaneous emphysema associated with chest tube drainage. Respirology 2001; 6(2):87-9. 7Cor Kwant. The Ginkgo Pages. http://kwanten.home.xs4all.nl/espindex.htm. Fecha de creación: Noviembre de 1999. Última actualización: Enero de 2013. Fecha de consulta: 27 de Enero de 2013.
A fin de evitar la preparación de material por duplicado, los autores interesados en preparar material para la sección de Signos
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Patrones,
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¿Cuál es su diagnóstico?
C 8 4 R Matías Migliaro, Natalia Posadas. Caso Clínico Nº4 Paciente de sexo masculino, de 37 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia que consulta por dolor de dos días de evolución en la región posterior del tobillo izquierdo. No refirió traumatismo ni otra causa que justificara el dolor. Al examen físico se constató dolor palpatorio en la región posterior del tobillo, de carácter inespecífico y con movilidad conservada. Se solicitó una radiografía (Rx) de tobillo izquierdo, de frente y perfil
(Fig. 1). Debido a que después de la instauración de tratamiento médico el paciente no mostró mejoría clínica, se realizó Resonancia Magnética (RM) de tobillo (Fig. 2) y una Tomografía Computada (TC) de tobillo (Fig. 3). El paciente discontinuó el seguimiento y retomó contacto a los 6 meses. Se le realizó una nueva RM de tobillo (con similares hallazgos a la RM previa, aunque constatándose aumento del volumen de las lesiones), un Centellograma Óseo (Fig. 4), una Radiografía (Fig. 5) y una TC de tórax (Fig. 6).
Fig. : a-b Radiografía de tobillo izquierdo, Frente (a) y Perfil (b).
Datos de contacto: Matías Migliaro. Hospital Italiano de Buenos Aires. Juan D. Perón . Bs As –Arg. e-mail: mmigliaro@hotmail.com
Recibido: de Julio de / Aceptado: de Octubre Recieved: July , / Accepted: October ,
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Caso clínico nº
Migliaro M. y Col.
Fig. : Resonancia a b c
Magnética.
Secuencia coronal T con supresión grasa (A), Secuencia sagital T con supresión grasa (B) y Secuencia sagital en Densidad Protónica (C).
Fig. : Tomografía Computada.
Fig. : Centellograma Óseo.
Imagen coronal del tobillo izquierdo.
a-b
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Vista anterior (A) y posterior (B).
Caso clínico nº
Migliaro M. y Col.
Fig. : a-b Radiografía de tórax, Frente (a) y Perfil (b).
Fig. : a b c d Tomografía Computada. Imágenes axiales con ventana pulmonar (A y B) y mediastinal (C y D) luego de la administración de contraste endovenoso.
¿Cuál es su diagnóstico? Envíe su diagnóstico más probable a través del link directo (enviar diagnóstico) disponible en la versión online de nuestra revista en www.imagenes.faardit.org.ar. Sólo está permitido un nombre o una Residencia en Diagnóstico por Imágenes por cada dirección de e-mail y por cada caso. No está permitido el envío de múltiples diagnósticos para un
mismo caso. Fecha límite de recepción de diagnósticos: 1 de julio de 2013 a las 12hs. Quienes acierten el/los diagnóstico/s serán reconocidos en el próximo número de la revista Imágenes junto a la revisión completa del caso.
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Revisión de caso: ¿Cuál es su diagnóstico?
C 8 3: S G L M C Gonzalo Germán Staringer, Jorge Ahualli, Luis Méndez-Uriburu, José Buteler, Alba Gomez.
Abstract
Resumen
Cavitating Mesenteric Lymph Node Síndrome (CMLNS) is a documented but uncommon and poorly understood complication of celiac disease. Patients with CMLNS often present with refractory weight loss, fatigue, and diarrhea asociated with clinical and laboratory signs of hypoesplenism. Villous atrophy is invariably present at small-bowel biopsy. At Computed tomography (CT) examination, multiple cystic mesenteric masses are identified that have central low attenuation, indicating fluid, and/or occasionally fatty material. MRI findings showed a fat-fluid layer within the cysts.
El Síndrome del Ganglio Linfático Mesentérico Cavitado (SGLMC) constituye una complicación de la enfermedad celíaca (enteropatía crónica caracterizada por intolerancia a la ingesta de gluten en la dieta) documentada pero poco frecuente y pobremente comprendida. Los pacientes con SGLMC se presentan a menudo con pérdida de peso refractario al tratamiento, fatiga y diarrea asociados a signos clínicos y de laboratorio de hipoesplenismo. La atrofia vellositaria se encuentra invariablemente presente en las tomas biopsias del intestino delgado. En tomografía computada se presentan como masas mesentéricas quísticas múltiples con un área central de baja atenuación producido por la presencia de líquido y/o de material adiposo localizado en la cavidad central del ganglio mesentérico. En Resonancia Magnética se pueden apreciar niveles líquido-grasa en el interior de las masas mesentéricas.
key words: Celiac – Cavitated Ganglion - Mesenteric – Syndrome.
Palabras claves: Celíaca – Ganglio Cavitado – Mesentérico – Síndrome.
Presentación del caso Se presenta un caso de un paciente de 47 años de edad, de sexo femenino, que consulta por epigastralgia, anorexia y pérdida de peso de 10 meses de evolución mientras que en los últimos 2 meses presentaba diarrea y fatiga. Al examen de laboratorio se detectó un leve aumento de la eritrosedimentación (30 mm). En base al cuadro clínico presentado, se le realizó una ecografía abdominal en la que podían evidenciarse múltiples lesiones centro-abdo-
minales de aspecto quístico, las que no presentaban flujo interno con modo Doppler (Fig. 1). Posteriormente se realizó una Tomografía Computada (TC) de abdomen en donde se podía observar la presencia de múltiples masas mesentéricas redondeadas de entre 10 y 40 mm de diámetro las cuales se encontraban rodeadas por un fino anillo periférico denso. Algunas presentaban densidad líquida mientras que otras mostraban una atenuación cercana a la grasa (Fig. 2). Finalmente se realizó una Resonancia Magnética abdominal la que demostró con
Datos de contacto:
Gonzalo Germán Staringer. Centro Radiológico Luis Méndez Collado. Muñecas . San Miguel de Tucumán. Tucumán - Argentina. e-mail: gonzalostaringer@hotmail.com
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Recibido: de Julio de / Aceptado: de Setiembre Recieved: July , / Accepted: September ,
Síndrome del Ganglio Linfático Mesentérico Cavitado
mayor claridad el componente líquido en el interior de las lesiones (Fig. 3). La paciente fue sometida a una laparoscopía donde se realizó la resección de uno de los ganglios mesentéricos afectados (Fig. 4). El examen anatomo-patológico reveló atrofia ganglionar y necrosis fibrinoide asociado a líquido quiloso presente en su interior (Fig. 5). El cultivo para micobacterias fue negativo. Posteriormente se indicó la realización de una video-endoscopía alta y
Staringer G. y Col.
se tomó muestra del epitelio duodenal determinando el análisis histopatológico atrofia vellocitaria duodenal, hiperplasia de criptas, infiltración linfocitaria (linfocitos intraepiteliales) y ausencia de secreción mucípara, concluyendo en el diagnóstico final de enfermedad celíaca (Fig. 6). En base a los datos clínicos e imagenológicos anteriormente citados se diagnosticó Síndrome del Ganglio Linfático Mesentérico Cavitado en una paciente con Enfermedad Celíaca.
Fig. : a-b Ecografía de Abdomen. A-B) Imágenes obtenidas en un plano transversal donde se identifica, en topografía del mesenterio del intestino delgado, presencia de imágenes ovales anecoicas (flechas) de aproximadamente mm de diámetro con refuerzo acústico posterior (R).
Fig. : a-b Tomografía Computada Reforzada. Imagen axial (A) y reconstrucción multiplanar coronal (B) en las que se evidencia la presencia de múltiples imágenes ovales con densidad líquida presentes en el mesenterio del intestino delgado (flechas). Note la presencia de áreas con densidad grasa en el interior de algunas de ellas (flechas cortas) y la presencia de un fino halo denso periférico.
Fig. : Resonancia Magnética. a-b-c
Imagen coronal T TSE (A), axial T TSE con supresión grasa (SPAIR) (B) y coronal T con supresión grasa (THRIVE) (C) en las que se observan múltiples imágenes ovales (flechas) con alta señal de intensidad en las secuencias que ponderan el T (imágenes A y B) y baja en las que ponderan el T (imagen C) indicando alto contenido líquido. Las mismas se encuentran rodeadas por un fino anillo. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Síndrome del Ganglio Linfático Mesentérico Cavitado
Staringer G. y Col.
Fig. : Extracción quirúrgica. La fotografía muestra la extracción de un ganglio linfático afectado del mesenterio del intestino (flecha) mediante laparoscopía.
Fig. : a-b Microscopía ganglionar. Microfotografías con tinción de hematoxilina eosina. A) Imagen obtenida con magnificación X en la que se evidencia atrofia ganglionar (flecha larga) y líquido quiloso en su interior (*). La fotomicrografía obtenida con magnificación X permite evidenciar la presencia de degeneración ganglionar fibrinoide.
Fig. : Microscopía duodenal. Microfotografía con tinción en hematoxilina eosina y magnificación X en la que se observa atrofia vellositaria duodenal (flechas con puntos) con hiperplasia de criptas (flechas largas) e infiltración linfocitaria (flechas cortas).
Discusión El Síndrome del Ganglio Linfático Mesentérico Cavitado (SGLMC) constituye una complicación documentada pero poco frecuente y pobremente comprendida de la enfermedad celíaca (EC), reportada por primera vez en el año 1969 (1-8). Los signos y síntomas presentes en este síndrome incluyen: pérdida de peso, fatiga y diarrea refractaria al tratamiento, asociados a signos clínicos y de laboratorio de hipoesplenismo, como la presencia de células en anillo (target cells) y
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cuerpos de Howell-Jolly en sangre periférica (4, 8-11). Previo al nacimiento de las técnicas imagenológicas modernas, el diagnóstico se realizaba exclusivamente con el examen histopatológico de piezas obtenidas luego de una laparotomía exploradora o de una autopsia (3, 5, 6, 8). Con el advenimiento de las técnicas imagenológicas modernas, los hallazgos del SGLMC han sido reportados. En ecografía, las masas centroabdominales presentan apariencia quística sin presencia de flujo vascular en modo Doppler (8, 9).
Síndrome del Ganglio Linfático Mesentérico Cavitado
La TC por su parte presenta una elevada sensibilidad para la detección de lesiones mesentéricas y constituye un excelente método para el diagnóstico de esta patología. La misma permite evidenciar presencia de lesiones ovales con densidad liquida, múltiples, de tamaño variable (entre 2-8 cm) localizadas en el mesenterio las cuales suelen presentar un área central de baja atenuación debido a contenido adiposo en la cavidad central del ganglio afectado. En algunos casos incluso, puede observarse un nivel líquido-grasa (2, 8, 9, 12). Un dato remarcable es la ausencia de adenopatías mediastinales, retroperitoneales o inguinales. La atrofia esplénica constituye un hallazgo frecuente (2, 5, 6, 8, 9, 12, 13). Existen pocas publicaciones sobre los hallazgos del SGLMC en RM. Su primer reporte data del año 2004 en el que se destaca la utilidad de esta técnica como complemento para el diagnóstico de esta rara complicación de la EC. La RM puede demostrar con claridad la naturaleza predominantemente quística de estas lesiones (hipointensas en T1 e hiperintensas en T2) y determinar con precisión la presencia de grasa o nivel líquido-grasa en el interior de los mismos (8). Histopatológicamente, el estudio de las masas mesentéricas revela la presencia de ganglios linfáticos “pseudoquísticos” con una cavidad central que contiene material quiloso (lechoso-cremoso) y un anillo periférico delgado compuesto de material fibroso y algunos elementos estructurales del ganglio linfático atrófico afectado. Estos cambios cavitarios están confinados a la cadena ganglionar mesentérica sin evidencia de malignidad o infección micobacteriana (1, 8, 9). La importancia de realizar el diagnóstico de SGLMC radica en el hecho de que es una entidad que debe ser diferenciada de otras afecciones clínicas, principalmente del linfoma (1, 8, 9). Debe recordarse que los pacientes con EC presentan un elevado riesgo de desarrollar neoplasias malignas con una incidencia reportada del 14% y que aproximadamente un 50% de estos son linfomas. El tipo de linfoma más comúnmente asociado a esta enteropatía es el linfoma de células T del intestino delgado, el cual comprende un 85-90% (14). A diferencia del SGLMC, las adenopatías presentes en los pacientes con linfoma sin tratamiento
Staringer G. y Col.
presentan usualmente una atenuación de tejido blando y raramente se encuentran confinados aisladamente a las cadenas mesentéricas. La atrofia esplénica es atípica, pero la esplenomegalia es frecuente (9). Además, debe diferenciarse de otras afecciones como son las infecciones micobacterianas, especialmente la tuberculosis y otras enfermedades intestinales como lo es la enfermedad de Whipple. Dichas afecciones pueden ocasionalmente cursar con adenopatías abdominales de baja atenuación. Sin embargo, los datos clínicos y de laboratorio asociados a los hallazgos imagenológicos (como la distribución de los ganglios linfáticos afectados) juegan un rol fundamental en la diferenciación del SGLMC. No obstante ello, en algunas ocasiones, puede ser necesario realizar una punción-aspiración para realizar un diagnóstico definitivo (1, 2, 8, 9, 15). Realizar el diagnostico de SGLMC también es importante como indicador pronóstico ya que algunos trabajos han estimado una tasa de mortalidad de aproximadamente un 50% (3, 4, 9). Algunos pacientes mueren por caquexia y hemorragia intestinal mientras que otros se encuentran propensos a desarrollar sepsis e infecciones (debidas al hipoesplenismo). En el tratamiento médico es de importancia vital la inmediata institución de una dieta estricta libre de gluten junto a la corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos, uso de esteroides y vacunación antineumocóccica (8, 9). Los quistes pueden recurrir si el tratamiento efectuado consiste en la aspiración quirúrgica de los mismos (5, 6). Dicha recurrencia no ha sido reportada luego de la resección quirúrgica del mesenterio afectado y del intestino por lo que se considera el tratamiento de elección. Sin embargo, el efecto clínico de la cirugía no está claramente definido aunque si se reconoce que la misma tiene un rol fundamental en el diagnostico definitivo ya que muchos de estos casos son operados inicialmente con sospecha de linfoma (2, 3, 6).
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Síndrome del Ganglio Linfático Mesentérico Cavitado
Conclusión El SGLMC constituye una complicación infrecuente de la EC que debe ser diferenciado de otras entidades clínicas para poder realizar un tratamiento adecuado. El diagnóstico es sugerido por la combinación de hallazgos clínicos e imagenológicos en donde la Ecografía, la TC y la RM constituyen técnicas complementarias útiles para el diagnóstico de esta entidad.
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Vol. / Nº - Abril, .
Staringer G. y Col.
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Imágenes (Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes) felicita a los participantes que enviaron el diagnóstico correcto para el caso clínico nº: Síndrome del Ganglio Linfático Mesentérico Cavitado. - Natalia Posadas - Capital Federal - Gustavo Raichholz - Santa Fe (Santa Fe) Fe de erratas: En el listado de participantes que acertaron el diagnóstico del Caso Clínico , publicado en la edición número de Revista Imágenes, se citó a Victoria Carolina García. El nombre correcto de la participante que acertó el diagnóstico es Victoria Carolina Morello.
Sección para residentes
V P- Germán Espil, Nebil Larrañaga, Mariano Volpacchio, Nancy Díaz Villarroel, Andrés Oyarzún, Shigeru Kozima.
Abstract
Resumen
The iliopsoas compartment is defined by the iliopsoas fascia, which covers the iliacus, psoas major and psoas minor muscles. Many pathological processes can affect this compartment, including the abscesses, hematomas and tumors, being their causes multifactorial, both primary and secondary. While these diseases may have specific characteristics are clinically and radiologically often similar. However, a correct diagnosis can be reached by a correct understanding of this anatomical compartment and its relationship with adjacent organs in combination with radiological findings and clinical history. In this iconographic essay, we have made a brief review of the anatomy and relationships of the iliopsoas compartment, we have reviewed the clinical features, the etiology and the usefulness of different imaging tests in the study of psoas disorders.
El compartimiento del Psoas-ilíaco está definido por la fascia iliopsoas que cubre al músculo ilíaco, al psoas mayor y al psoas menor. Muchos procesos patológicos pueden comprometer este compartimiento, entre ellos los abscesos, hematomas y tumores, siendo sus causas multifactoriales tanto primarias como secundarias. Si bien estas enfermedades pueden tener características específicas, muchas veces son clínica y radiológicamente similares. A pesar de ello, se puede llegar a un diagnóstico correcto mediante la comprensión anatómica de este compartimiento y sus relaciones con los órganos vecinos, en combinación con los hallazgos radiológicos y la historia clínica. En este ensayo iconográfico realizamos un breve repaso de la anatomía y relaciones del compartimiento del psoas-iliaco, revisamos el cuadro clínico, la etiología y la utilidad de los diferentes estudios por imágenes en el estudio de las patologías del psoas ilíaco.
Key words: ilipsoas compartment, hematoma, tumor, abscess.
Palabras claves: compartimento psoas ilíaco, hematoma, tumor, absceso.
Introducción El compartimiento del psoas-ilíaco es un espacio extraperitoneal de localización posterior que puede estar comprometido por numerosas y diversas patologías. Los diferentes métodos de imagen permiten la detección fiable de las patologías del compartimiento del psoas-ilíaco; aunque la diferenciación de los abscesos, tumores y hematomas puede ser difícil si se tienen en cuenta solamente las características Datos de contacto: Andrés José Oyarzún. Hospital Dr. Cosme Argerich. CABA. Buenos Aires - Argentina e-mail: andres_oyarzun_madrid@yahoo.com.ar
imagenológicas. La Tomografía Computada (TC) y la Ecografía sirven además como guía para las biopsias diagnósticas y los drenajes terapéuticos. Diferentes signos imagenológicos indican patología de este compartimiento (aumento de tamaño del psoas, márgenes irregulares, obliteración de planos grasos, calcificaciones, presencia de burbujas de gas, afectación de órganos vecinos, fracturas óseas asociadas, adenopatías retroperitoneales, etcétera), aunque ninguno de ellos es totalmente definitivo de una u otra entidad, dada la Recibido: de Agosto de / Aceptado: de Noviembre Recieved: August , / Accepted: November ,
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Valoración por imágenes del compartimiento del Psoas-iliaco
superposición de las diferentes características, algunos pueden orientar hacia un diagnóstico etiológico más específico. El objetivo de este trabajo es repasar los hallazgos imagenológicos de estas patologías, con especial hincapié en la TC, valorando las características específicas que permitan, cuando sea posible, diferenciar las tres entidades (absceso, tumor y hematoma). Además, describiremos brevemente las misceláneas que afectan a estos músculos.
Anatomía y relaciones El compartimiento del psoas ilíaco está definido por la fascia iliopsoas, que cubre al músculo ilíaco, al psoas mayor y al psoas menor (Fig. 1). El músculo ilíaco se origina en el ala ilíaca y se inserta en el psoas mayor y el trocánter menor del fémur. El músculo psoas mayor surge de la apófisis transversa de D12 y las vértebras lumbares y se extiende inferiormente para fundirse con el músculo ilíaco a nivel L5-S2, formando el músculo iliopsoas, que pasa por debajo del ligamento inguinal para insertarse en el trocánter menor del fémur. El músculo psoas menor, ausente en el 40% de las personas, se origina en los cuerpos vertebrales de D12 y L1 y se inserta en la en la eminencia ileopectinia del hueso coxal y en la fascia ilíaca
Espil G. y Col.
Este músculo, dado su inconstancia y ubicación, no debe confundirse con adenopatías. Estos músculos actúan como flexores del muslo y del tronco así como flexores laterales de la columna vertebral inferior. Por arriba, el psoas mayor pasa por debajo del ligamento arqueado del diafragma, inferiormente lo hace por debajo del ligamento inguinal, por detrás se relaciona con la columna vertebral, los músculos paravertebrales y el hueso coxal y, por delante, el compartimiento del psoas ilíaco se relaciona con el retroperitoneo formando su límite posterior, no siendo este una verdadera estructura retroperitoneal. Hacia los laterales, el psoas está en contacto con la fascia renal posterior a nivel del hilio renal y superior a este; sin embargo, en un nivel inferior al hilio la fascia renal posterior se fusiona con el margen lateral de las fascia del iliopsoas y del cuadrado lumbar, quedando una comunicación entre el compartimento del psoas-ilíaco y los espacios perirrenal y pararrenal posterior (Fig. 2). Esto tiene relevancia dado que ofrece una vía de propagación entre los espacios de los procesos patológicos (Fig. 3). La comprensión de esta compleja anatomía, relaciones y vías de propagación son esenciales para el diagnóstico correcto de las lesiones que afectan al músculo psoas-ilíaco. (1-4)
Fig. : Anatomía macroscópica de los músculos psoas mayor, psoas menor e ilíaco.
Vol. / Nº - Abril, .
Valoración por imágenes del compartimiento del Psoas-iliaco
Espil G. y Col.
Fig. : Esquema en cortes axiales que ilustra la anatomía del compartimiento del ilio-psoas a nivel del polo superior del riñón (A), a nivel del polo inferior del riñón (B) y en un nivel inferior al polo inferior del riñón (C).
Fig. : Ejemplo de un caso de una paciente de años con una pielonefritis donde se demuestra la relevancia del conocimiento de la anatomía del compartimiento del psoasilíaco. Superior al hilio renal el proceso infeccioso se encuentra limitado al riñón y al espacio perirrenal (flecha en A). Inferior al hilio renal el proceso infeccioso se extiende hacia el músculo psoas provocando un absceso en el mismo (flechas en B y C).
Fig. : Gran absceso secundario del psoas (flecha) en una paciente de años con historia de infecciones urinarias a repetición.
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Valoración por imágenes del compartimiento del Psoas-iliaco
Etiología Las lesiones del compartimento del psoas ilíaco se pueden clasificar en primarias (cuando está afectado solamente el compartimiento del psoas ilíaco por lesiones intrínsecas al músculo o por lesiones originadas distantes al mismo) y secundarias (cuando la afectación del compartimento del psoas ilíaco se da por extensión directa desde estructuras adyacentes). En la Tabla 1 se resumen las causas primarias y secundarias más frecuentes que afectan
Espil G. y Col.
al compartimento del psoas iliaco. (4,5) Estos procesos se pueden presentar con dolor lumbar y a la movilización del miembro homolateral, tener una clínica inespecífica o ser asintomáticos. Se deberá tener en cuenta la presencia de fiebre, elevación de glóbulos blancos, medicamentos (anticoagulantes, corticoides, inmunosupresores), infecciones en curso de otros órganos y antecedentes oncológicos o traumáticos que puedan orientar hacia una u otra de estas entidades (Tabla 1).
Tab. : Clasificación de las lesiones del compartimiento Psoas Ilíaco Tabla 1. Clasificación de las lesiones del compartimiento Psoas Ilíaco
Abscesos Los abscesos primarios son más raros que los secundarios y suelen ser idiopáticos. Su etiología se debe a una bacteriemia inicial distante al músculo psoas. Suelen hallarse en pacientes inmunocomprometidos. Los abscesos secundarios son más frecuentes y se originan por extensión de la infección desde estructuras adyacentes (por ejemplo, absceso perirrenal, apendicitis, diverticulitis, osteomielitis). En la actualidad los abscesos piógenos son la etiología más frecuente y los microorganismos más comunes son el stafilococus aureus y los bacilos gram negativos. En el pasado, el bacilo de la TBC era la causa más común a partir la infección de la columna vertebral, lo cual ha resurgido en el presente debido al HIV. En la TC se presentan frecuentemente como lesiones hipodensas focales con bajos valores de atenuación y realce periférico tras la administración de contraste endovenoso (Fig. 4 y 5). Este patrón también puede verse en hematomas Vol. / Nº - Abril, .
crónicos y metástasis necróticas o abscedadas. La presencia de burbujas aéreas sugiere fuertemente el diagnóstico, aunque se han visto raramente en tumores y hematomas o en el fenómeno de vacío de la bursa del iliopsoas (Fig. 6). Los abscesos múltiples o bilaterales y las calcificaciones en un paciente con infección en la columna vertebral orientan hacia TBC (Fig. 7). (4-10) En la Resonancia Magnética (RM) se presentan como lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 (Fig. 8) con un patrón de realce similar a la TC tras la administración de Gadolinio. En secuencias de difusión son muy hiperintensos, aspecto que refleja la compleja estructura interna del pus que impide el movimiento aleatorio del agua. La RM es menos sensible que la TC para demostrar las burbujas aéreas y las calcificaciones. (4, 11) En la Ecografía los hallazgos son inespecíficos, pudiéndose observar un psoas aumentado de tamaño, heterogéneo, hipoecoico o con contenido líquido particulado en su interior (Fig. 9). Tanto la Ecografía como la TC son útiles para colocar drenajes percutáneos (Fig. 10).
Valoración por imágenes del compartimiento del Psoas-iliaco
Espil G. y Col.
Fig. : Absceso primario del psoas.
Fig. : Absceso secundario del psoas iz-
Se observa imagen hipodensa con realce en anillo tras la administración de contraste endovenoso a nivel del músculo psoas izquierdo (flecha), en un paciente inmunosuprimido de años.
quierdo en una paciente de años con antecedentes de cirugía de columna. Se aprecia aumento de tamaño del músculo, disminución de la densidad y burbujas aéreas en el interior del mismo (flecha).
Fig. : Absceso secundario bilateral del psoas en un paciente de años con VIH e infección tuberculosa a nivel de la columna vertebral. En esta TC se reconoce comprometiendo a ambos músculos psoas, la presencia de imagen de baja densidad (líquida) la que aumenta el volumen de dichas estructuras musculares (flechas).
Fig. : Paciente de sexo femenino, de años de edad, a-b
que presentaba espondilodiscitis en columna dorsal baja. Imágenes axiales de Resonancia Magnética obtenidas en T (A) y T (B) en las que se observa lesión focal hipointensa en T (A) en hiperintensa en T (B) a nivel del músculo psoas izquierdo, correspondiente a absceso (flechas).
Fig. : Absceso tuberculoso del psoas en una
Fig. : Drenaje percutáneo colocado bajo
paciente de años con TBC cutánea. Ecografía en corte longitudinal, donde se observa, en situación posterior al riñón derecho, imagen anecoica particulada comprometiendo al músculo psoas ilíaco (flecha).
guía tomográfica en un absceso a nivel del músculo ilíaco derecho (flecha).
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Tumores Los tumores primarios son raros e incluyen en esta clasificación a las neoplasias primarias propiamente dichas del músculo y a las metástasis hematógenas desde tumores malignos primarios. Los tumores secundarios son más frecuentes e incluyen a las metástasis que afectan el compartimiento del psoas ilíaco por extensión directa desde estructuras adyacentes. Al contrario que en los procesos infecciosos, los planos fasciales retroperitoneales no representan ninguna barrera para la invasión de estos tumores. El psoas ilíaco es el sitio más frecuente de asiento de metástasis musculares, las cuales se presentan de forma variable en cinco diferentes patrones: masa focal (52,5%), lesión tipo absceso (32,5%), infiltración difusa (8,8%), calcifi-
Espil G. y Col.
caciones focales intramusculares (3,7%) y lesión tipo hematoma (2,5%). (12) En la TC los márgenes irregulares de la lesión, las adenopatías retroperitoneales, la interrupción de los planos fasciales y la destrucción ósea asociada, son los hallazgos más fiables en el diagnóstico de tumores del psoas (Fig. 11-13). (4, 5, 10, 11) Las calcificaciones pueden verse tanto en tumores como en abscesos, particularmente en los ocasionados por TBC. (10) En la RM los hallazgos son similares a la TC observándose las lesiones tumorales hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 (Fig. 14). (4,11) En el caso del liposarcoma, ambos métodos son específicos al detectar la grasa. Los hallazgos ecográficos son inespecíficos.
Fig. : Tumor primario del posas ilíaco. a-b
Imágenes de TC obtenidas previo (A) y tras (B) la administración de contraste endovenoso, donde se reconoce la presencia de una gran masa paravertebral (flechas), que compromete al psoas y a la columna vertebral, la que presenta marcado realce. Se realizó punción biopsia obteniéndose el diagnóstico definitivo de hemangiopericitoma.
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Fig. : Metástasis por contigüidad del músculo psoas izquierdo en un paciente de con carcinoma de uréter. Se observa el músculo aumentado de tamaño, heterogéneo, de contornos irregulares, con interrupción de los planos fasciales y destrucción ósea del cuerpo vertebral (flecha).
Fig. : Paciente de años con tumor testicular en el que se observan adenomegalias retroperitoneales y compromiso de los músculos psoas con calcificaciones en su interior (flechas).
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Fig. : Mujer de años con antecedentes de cáncer de cuello uterino. a-b
Imágenes de RM obtenidas con ponderación T (A) y T (B) en las que se observa al músculo psoas izquierdo aumentado de tamaño, heterogéneo (flechas), extendiéndose a través de los planos faciales con adenopatías retroperitoneales asociadas.
Hematomas Las causas más frecuentes de hematomas primarios del compartimento del iliopsoas son los espontáneos o debidos a tratamiento anticoagulante. En el caso de los secundarios, sus causas más frecuentes son debidos a traumatismos o secundarios a roturas de aneurismas aorto- ilíacos. Los signos en TC más específicos del hematoma agudo son las masas difusas o focales, espontáneamente hiperdensas, el nivel líquido-líquido (nivel hematocrito) y las fracturas óseas asociadas (Fig. 15-17).
Los hematomas crónicos son muy difíciles de diferenciar de abscesos y neoplasias, pudiendo ser necesaria una punción diagnóstica (Fig. 18). (4, 5, 11, 13) En la RM, el aspecto del hematoma depende de su estadio evolutivo, siendo particularmente útil en el período agudo y subagudo donde presenta una marcada hipointensidad en secuencias T2. (4, 11) En el periodo crónico, la intensidad de la señal es baja tanto en T1 y T2. El aspecto ecográfico es inespecífico, observándose un aumento del tamaño muscular, de ecogenicidad variable, dependiendo de la edad del hematoma (Fig. 19).
Fig. : Hematoma primario de psoas en un paciente de anticoagulado tras un infarto agudo de miocardio. Nótese al músculo psoas izquierdo aumentado de tamaño con un aumento focal de la densidad en la TC sin contraste endovenoso (flecha), indicando hematoma intramuscular.
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Fig. : Hematoma secundario en paciente anticoagulado de años. Se visualiza el psoas izquierdo aumentado de tamaño con un nivel líquido-líquido interno (flecha).
Fig. : Hematoma secundario de psoas debido a fractura de la apófisis espinosa vertebral lumbar (flecha).
Fig. : Biopsia con guía tomográfica de una lesión a nivel del psoas ilíaco izquierdo con calcificación interna (flecha), que demostró contenido hemático interno correspondiente a hematoma intramuscular crónico.
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Fig. : Paciente politraumatizado de un mes de evolución. Imagen ecográfica obtenida en un plano longitudinal donde se demuestra el músculo psoas izquierdo aumentado de tamaño y heterogéneo (flechas), correspondiente a hematoma.
Misceláneas Incidentalmente, se pueden observar atrofia secundaria a enfermedades sistémicas o parálisis musculares (Fig. 20), calcificaciones secuelares por traumatismos o rabdomiolisis, infiltración grasa del músculo (Fig. 21) o quistes simples (Fig. 22). (4, 11) La fibrosis retroperitoneal, la bursitis iliopectínea (Fig. 23) o los pseudoquistes pancreáticos, son otras patologías que pueden comprometer en ocasiones el compartimiento del iliopsoas.
Fig. : Atrofia difusa de ambos músculos psoas (flechas), en un paciente oncológico de años de edad.
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Fig. : Infiltración grasa difusa.
Fig. : Paciente con sospecha de litiasis
TC reforzada en la que se demuestra al músculo psoas derecho reemplazado parcialmente por una imagen de baja densidad, correspondiente a tejido adiposo (flecha).
urinaria. TC donde se observa como hallazgo incidental, imagen quística a nivel del psoas izquierdo (flecha).
Fig. : Paciente de sexo femenino, de años de edad, con dolor inguinal derecho. TC en la que se observa imagen líquida en el psoas-ilíaco, por delante de la cabeza del fémur, compatible con una bursitis del ilio-psoas (flecha).
Conclusión Las infecciones, tumores y hematomas afectan frecuentemente al compartimiento del psoas ilíaco. Imagenológicamente, estas entidades pueden ser similares, pero cuando se combinan con los hallazgos clínicos junto a una comprensión profunda de la anatomía del compartimiento del psoas ilíaco y sus relaciones con órganos vecinos, se puede llegar al diagnóstico correcto. La TC y la Ecografía pueden ser utilizadas, además, para guiar biopsias y drenajes percutáneos.
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¿Cómo lo hago?
A-R H Rodrigo Re.
Abstract
Resumen
The Arthro-RM is a useful technique in the evaluation of the internal structures of the joints, improving diagnosis. This is a minimally invasive method in which distends the joint cavity through a puncture and injection of contrast media within the joint. In this paper we develop the way to perform the exam as a guide for best quality.
La Artro-Resonancia es una técnica útil en la evaluación de las estructuras internas de las articulaciones, mejorando su diagnóstico. Es un método minimamente invasivo en el cual se distiende la cavidad articular por medio de una punción e inyección de medios de contraste dentro de la articulación. En este artículo se desarrollará la forma de realización del estudio como guía para su mejor calidad.
key words: Arthro-RM, Shoulder, MRI
Introducción La Artro-Resonancia Magnética (Artro-RM) de hombro es muy utilizada en la actualidad y permite la evaluación de las estructuras internas de la articulación glenohumeral, mejorando el diagnóstico de algunas patologias específicas y optimizando la definición de las variantes anatómicas (1). La Artro-RM es un método mínimamente invasivo de diagnóstico por imágenes que consiste en la distensión de la cápsula articular por medio de una punción articular e inyección de contraste paramagnético. Es importante aclarar que este método es llamado también Artro-Resonancia Directa para diferenciarlo de la Artro-Resonancia Indirecta, que consiste en una inyección de contraste paramagnético vía endovenosa previo al estudio de la RM articular. La técnica “indirecta”, sin embargo, presenta una gran limitante que es no producir una necesaria distensión articular, la que se obtiene siempre con la técnica directa (2). La configuración anatómica de la articulación glenohumeral, permite un mayor rango de moviDatos de contacto: Rodrigo Re. Sanatorio Allende. Av. Hipólito Yrigoyen (). Cba –Argentina. e-mail: rodrigo_re@hotmail.com
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Palabras claves: Artro-Resonancia, Hombro, Resonancia Magnética.
miento que cualquier otra articulación del cuerpo. El movimiento glenohumeral depende de la congruencia de la cabeza humeral, la glenoides, el mecanismo del manguito de los rotadores y el músculo deltoides (3).
Técnica
El examen esta compuesto por dos partes fundamentalmente. La primera corresponde a la inyección intra-articular de contraste paramagnético (Artrografía) bajo control radioscópico (Fig. 1), y la segunda a la obtención de las imágenes por resonancia. La Artrografía de hombro puede ser guiada mediante Ecografía, Tomografía Computada (vía anterior o posterior) o Radioscopía. Diferentes estudios no han demostrado diferencias significativas entre cada método, pudiendo ser utilizado cualquiera de los mismos (4). En nuestro Servicio se prefiere utilizar la guía Radioscópica debido a que permite un mejor seguimiento de la aguja, con la posibili-
Recibido: de Diciembre de / Aceptado: de Febrero de Recieved: December , / Accepted: February ,
Artro-Resonancia de hombro
dad de reposicionarla en caso de no estar correctamente situada, una menor dosis de radiación y menor duración del procedimiento. Está descripto que algunos autores prefieren el uso de anestesia local previa a la punción con el contraste y otros que directamente no utilizan anestesia. Consideramos que incluir anestesia (5 cc de lidocaína al 2%) en la dilución a inyectar, disminuye las molestias que se pueden general en el momento de la inyección. Siempre debe realizarse con la firma de un consentimiento informado del paciente.
Re, R.
Fig. : Posición para la colocación de la aguja.
Materiales necesarios para el procedimiento (Fig 2) - Aguja de calibre 21G para carga de contraste y lidocaína. - Aguja espinal de 23G para la inyección. - Jeringa de 10 cc, para la carga 0,2cc de Gadolinio, 7cc de Iodo y 5cc de Lidocaína al 2%. - Antiséptico, guantes estériles, gasas estériles y campo fenestrado.
Fig. : Materiales para el procedimiento.
Pasos de la Técnica guiada por Radioscopía Se posiciona al paciente en decúbito dorsal en la camilla de radioscopía con lateralización hacia el hombro en estudio y el brazo en rotación externa, lo que permite una mejor visualización de la cavidad articular. Además, se coloca peso sobre la muñeca del brazo a estudiar para disminuir la movilización del mismo en el procedimiento (Fig. 3 a 5). Se realiza asepsia con alcohol yodado por encima de la zona donde se va a realizar el procedimiento. Se coloca un campo estéril para delimitar la zona y posteriormente una nueva limpieza con alcohol yodado. Se prepara la solución compuesta con 0,2cc de gadolinio, 7cc de iodo y 5cc de lidocaína al 2%. Mediante el uso de radioscopía, se procede a la introducción de la aguja espinal preferentemente en el tercio inferior de la cavidad articular en íntimo
contacto con la cabeza humeral (Fig. 6). Una vez colocada la aguja y en correcta posición, se procede a la inyección de la solución. Un signo importante, para saber si la aguja esta correctamente posicionada, es ver una línea delgada de contraste rodeando la cabeza humeral lo que nos indica que se está dentro de la articulación. Terminada la inyección, se toman tres imágenes. Se hace rotar internamente el brazo del paciente, luego con el el brazo en rotación externa y por último, y con extremo cuidado, se efectúa abducción y rotación externa del brazo con las respectivas tomas de imágenes (Fig. 7). Terminado el procedimiento de inyección de la solución, el paciente es trasladado a la unidad de Resonancia. Es importante no dejar pasar más de 20/30 minutos después de la inyección para que no se produzca la reabsorción del contraste (2).
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Re, R.
Fig. : Posicionamiento del paciente en la camilla de radioscopía.
Fig. : Decúbito lateralizado hacia el brazo en estudio, colocándose una almohada (flecha) para elevar el hombro opuesto.
Fig. : Colocación de peso sobre la muñeca del brazo a estudiar (flecha).
Fig. : Sitio de ingreso de la aguja.
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Re, R.
Fig. : A) Sitio de punción con inyección de la solución. a b c d
B) Evaluación de la cavidad articular con el brazo en rotación externa. C) Evaluación de la cavidad articular con el brazo en rotación interna. D) Evaluación de la cavidad articular con el brazo en posición ABER (ABduction and External Rotation).
Protocolo de Resonancia El protocolo básico de estudio de resonancia realizado en un equipo Philips® Achieva 1,5 T, en general, consta de secuencias axial, coronal y sagital T1W TSE SPIR con un FOV de 160, TR/TE 500/15 y coronal T2 STIR. Tamaño de la matriz 512 x 512,
con un espesor de corte de 3mm e intervalo de corte de 0.3mm. Se utiliza una antena de Hombro de 8 canales. Luego se realiza la maniobra ABER (abducción y rotación externa) y se obtienen imágenes en T1W, TSE y SPIR, siguiendo el eje del húmero (Fig. 8).
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Re, R.
Fig. : A) TW TSE SPIR corte axial. a b c d e
Complicaciones Las complicaciones de la Artro-Resonancia de Hombro son poco frecuentes y similares a otras inyecciones. Ráramente se han descripto infecciones y reacciones vasovagales, pese a los casos descriptos en la literatura, se recomienda no utilizar anti-
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B) TW TSE SPIR corte coronal. C) T STIR corte coronal. D) TW TSE SPIR corte sagital. E) TW TSE SPIR posición ABER siguiendo el eje del húmero.
biótico profilaxis. En una evaluación retrospectiva de 245 procedimientos realizados en los últimos dos años, no hemos registrado ningún paciente con complicaciones. Es importante dar pautas de alarma al paciente debido a que el procedimiento es mínimamente invasivo.
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Dolor, enrojecimiento local, calor en la zona de inyección y fiebre son los signos y síntomas que puede presentar el paciente y que se recomienda que, de presentarse, tiene que asistir a la guardia médica. Se debe sugerir por 48 hs no efectuar maniobras que impliquen realizar fuerza o elevación del hombro por encima de la cabeza, por la mayor posibilidad de luxación que existe, debido a que la inyección de la solución aumenta la capacidad de la cavidad articular. Se cree que el dolor está relacionado con irritación química causada por el medio de contraste y parece depender de la edad del paciente (más común en pacientes jóvenes), y no se relaciona con el volumen de contraste inyectado (5, 6).
Conclusión El presente artículo fue escrito con la finalidad de describir la técnica que utilizamos para realizar la Artro-RM de Hombro que, de manera sencilla y de fácil reproducción, permite obtener imágenes de calidad diagnóstica. La Artro-RM de hombro muestra las estructuras internas de la articulación glenohumeral, que no son adecuadamente evaluadas con la RM convencional, con lo cual mejora el diagnóstico de algunas patologías del hombro permitiendo, además, definir las variantes anatómicas que se presentan y que pueden simular una imagen patológica. La evaluación en conjunto por el traumatólogo y radiólogo, de cada caso en particular, será en definitiva la que decidirá el potencial beneficio del paciente, tomando en consideración las ventajas y desventajas de este método.
Re, R.
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Mi reconstrucción
S Alberto Marangoni Seudoaneurisma y Ruptura de Pared de Ventrículo Izquierdo El Aneurisma de Ventrículo Izquierdo (AVI) es una complicación posible en los infartos de miocardio. Éste se produce debido a la debilidad de la pared ventricular, como consecuencia de los fenómenos cicatrizales y a los cambios necróticos que aparecen luego de la isquemia coronaria, provocando un adelgazamiento de la pared muscular, con disminución de su resistencia y condicionando una protrusión durante la sístole. La prevalencia consignada en la literatura varía entre 3.5 a 35%. En el Coronary Artery Surgery Study (CASS) se demostró angiográficamente la presencia de AVI en 7.6% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (1). En general, tienen relación más frecuentemente con los infartos de cara anterior. Las complicaciones del AVI más frecuentes son las arritmias ventriculares, la insuficiencia cardiaca congestiva y el tromboembolismo. La ruptura con aparición de seudonaeursima es relativamente rara. Es necesario identificar estas complicaciones porque requieren inmediata cirugía con aneurismectomía que puede realizarse con o sin revascularización miocárdica concomitante (2, 3). Como se señaló más arriba, la rotura cardíaca es una complicación rara del infarto agudo de miocardio, con una incidencia de alrededor del 6,2%. Sin embargo, representa la segunda causa de muerte luego del shock cardiogénico y en este contexto alcanza una incidencia pico del 15% (4, 5). En la maDatos de contacto: Alberto Marangoni. Servicio de Diagnóstico por Imágenes - Sanatorio Allende. Avda. Hipólito Irigoyen . Cba – Arg. e-mail: alanmarangoni@gmail.com
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yoría de los casos, cuando se produce la ruptura, los pacientes afectados pueden sufrir muerte súbita por taponamiento cardíaco o alteraciones de la conducción irreversibles. Pero hay un 30% de ellos que sobreviven con la posibilidad de ser diagnosticados por las imágenes y tratados, de acuerdo con los hallazgos imagenológicos (6, 7).
Factores de riesgo Los factores predisponentes o aquellos que incrementan el riesgo de rotura cardíaca en el contexto del infarto agudo de miocardio se han estudiado extensamente e incluyen sexo femenino, edad avanzada (> 65 años), primer infarto (con frecuencia transmural), enfermedad de un vaso coronario (a menudo significativa y con escasa circulación colateral) y ausencia de historia de angina (9).
Tiempo de aparición Antes de comenzar con el uso de trombolíticos, la rotura cardíaca se observaba entre el quinto y séptimo días posteriores al infarto. La reperfusión coronaria y la terapia de trombolisis han cambiado el intervalo de aparición, desplazándolo a las primeras 24 horas, durante las cuales aparece el mayor número de eventos fatales secundarios a la aparición de la ruptura ventricular (9).
Recibido: de Diciembre de / Aceptado: de enero de Recieved: December th / Accepted: January th
Seudoaneurisma y ruptura de pared de ventrículo izquierdo
Métodos de estudio Cuando el paciente sobrevive al evento agudo, es posible obtener imágenes que posibiliten el diagnóstico efectivo. El método de estudio básico para el diagnóstico es la ventriculografía con contraste y la coronariografía, que además aporta información del estado de la anatomía coronaria. Otros métodos que pueden demostrar la presencia de la ruptura son la Ecografía Bidimensional, el examen cardíaco con Cámara Gamma o la imagen de SPECT con Talio-201. Este último, con la propiedad adicional de poder investigar la viabilidad del miocardio. Pero actualmente, se cuenta también con la posibilidad de evaluar este tipo de eventos con RM
Marangoni, A.
Cardíaca y con TC Multicorte de Corazón. La imagen de reconstrucción que observamos aquí, obtenida de un paciente joven, de 33 años de edad, masculino, con un antecedente de infarto de miocardio previo (de dos meses de evolución) que, tardíamente sufre la ruptura de pared ventricular y aparición de un seudoaneurisma. La hemorragia contenida posibilitó la sobrevida y permitió la evaluación con imágenes. Se efectuó estudio con TC Multicorte de 64 canales y se efectuaron reconstrucciones en todos los planos y reformateo 3D (Figura). En esta reconstrucción se pone claramente en evidencia la ruptura y el trayecto de la hemorragia (Flecha corta) y el saco aneurismático inferior, correspondiente al seudoaneurisma (Flecha larga).
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Seudoaneurisma y ruptura de pared de ventrículo izquierdo
Marangoni, A.
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