Vol. 3 Nº 8 Agosto 2014
Formación médica continua
M A R S S UU M R II OO E El rol del radiólogo en la práctica de la Medicina del siglo XXI Marangoni A.
Comisión Directiva Faardit Período -
C A propósito de la selección de contenidos
Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Presidente electo: Dr. Claudio Bonini Secretario General: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Luis Fajre ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Vasco Gálvez ° Vocal: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Prof. Dr. Daniel Forlino ° Vocal Suplente: Dr. Gustavo Bohuid ° Vocal Suplente: Dr. Joaquín Vergara Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Luis Villavicencio Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna
Videla R. L.
R Hidroenema TC: Utilidad e indicaciones en la práctica cotidiana Raichholz G., Giménez S., Sañudo J. L.
P Variantes Anatómicas del Polígono de Willis por Angio-Resonancia Magnética Tolabín I., Bertona C. A., Bertona J. J., Gribaudo N.
R C Agenesia de Arteria Carótida Interna y su asociación con aneurismas Azor M., Bonansone N., Caspi M., Genest E.
S Signo de la silueta del pingüino Migliaro M., Posadas N., Lalanne A.
Comité editorial Imágenes Editores Responsables: Prof. Dr. Alberto Marangoni Dr. Jorge Ahualli Editores Asociados: Dra. Stella Maris Batallés Prof. Dr. Luis Fajre Dr. Rodrigo Re Dr. Gustavo Raichholz
Producción Gráfica Usina Creativa Agencia de Comunicación www.usinacreativa.com.ar Octavio Pinto , Córdoba - Argentina Tel: () Diseño y Diagramación: Sebastián Puechagut Coordinación Editorial: Agostina Parisí - Lucía Coppari Impresión: Usina Creativa
¿C ? Caso Clínico Nº García Alvarado J., López M., Francabandiera M., Abramzon F.
Caso Clínico Nº: Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama. Presentación poco habitual Diomedi M., Buccolini T., Frola M., Tiscornia P., Chialvo V., Giraudo P.
S Robos arteriales: Interpretación con Doppler arterial Salvo C., Char O., Francabandiera M., Crosta J., Abramzon F.
¿C ? Punción de glándulas suprarrenales: Procedimiento, técnica y complicaciones Marangoni A., Marangoni M. A., Re R., Marchegiani S.
M R Síndrome de la Cimitarra Domínguez A.
Comité consultor Nacional
Imágenes Moleculares
Abdomen
Daniel Nespral Oscar López
Mariano Volpacchio Hugo Guerra Alejandro Tempra Gabriel Yelin
Comité consultor Internacional
Cardiovascular Claudio Bonini Alejandro De La Vega
Educación Médica Continua Jorge Picorel Ricardo Videla Eduardo Gómez G. María E. Castrillón
Gastrointestinal Ricardo Videla Roberto Villavicencio Mariano Loureiro Gustavo Muiño
Urinario Pablo Cikman Daniela Stoisa
Imágenes de la Mujer-Mama Marta Machado Cecilia Costamagna Javier Rodríguez Lucero María Cristina Crocco Román Rostagno Mabel Diomedi Gisela Barujel
Obstetricia y Ginecología Diego Elías Marisa Frola José Ochoa
Musculoesquelético Silvio Marchegiani Carlos Capiel Gabriel Aguilar Alejandro Rolón Gustavo Bevolo Diego Maffei
Neuroradiología / Cabeza y Cuello Gustavo Foa Torres Sergio Moguillansky Adriana Ojeda Sebastián Costantino Pedro Lylyk Federico Roca Alberto Surur Daniel Forlino
Pediatría Héctor Oxilia Silvia Moguillansky Mario Pellizari Hugo Robledo
Radiología Intervencionista Sergio Lucino Román Rostagno
Tórax Pablo Cikman Luis Méndez Uriburu Vasco Gálvez Sebastián Rossini
España Luis Marti-Bonmati Luis Cerezal Eugenio Navarro Sanchis Francisco SendraPortero Javier Rodríguez Recio José Luis del Cura
Estados Unidos Victoria Velázquez Armando Ruiz Javier Casillas Carlos Gimenez Carlos Previgliano Guillermo Sangster Fernando Gutierrez Alberto Simoncini Víctor Gerbaudo Jorge Soto
Uruguay Ivonne Martinez Sonia Caputi Nicolás Sgarbi Andrés García Bayce
Chile Álvaro Huete Gonzalo Delgado Miguel Ángel Pinochet Gloria Soto
Revisores Juniors Nacionales Silvina Alés López Daniel Benítez Nelda Castagnaro Fátima Ciardullo Mariana Cottani Paula Fredes Carolina Paulazzo Julieta Ramos Pacheco Federico Remis Walter Salvatierra
Revisor Junior Internacional Pamela Vega Wong
FEDERACIÓN ARGENTINA DE ASOCIACIONES DE RADIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Y TERAPIA RADIANTE Comisión Directiva Faardit Período - Presidente: Prof. Dr. Sergio Lucino Presidente electo: Dr. Claudio Bonini Secretario General: Prof. Dr. Carlos Capiel (h) Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Prof. Dr. Luis Fajre ° Vocal: Dr. Miguel Tortosa ° Vocal: Dr. Vasco Gálvez ° Vocal: Dr. Alejandro Tempra ° Vocal Suplente: Prof. Dr. Daniel Forlino ° Vocal Suplente: Dr. Gustavo Bohuid ° Vocal Suplente: Dra. Joaquín Vergara Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dr. Juan del Trozzo Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Luis Villavicencio Dr. Alfredo Lanari Zubiaur Dra. Cecilia Costamagna
CONSEJO NACIONAL DE EVALUACIÓN EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES El CNAEDI está conformado por: Costamagna, Cecilia – Santa Fe (clcostamagna@yahoo.com.ar) Dalla Torre, Federico – Mendoza (fededallatorre@speedy.com.ar) Fajre, Luis – Tucumán (luisfajre@uolsinectis.com.ar) Forlino, Daniel – Chaco (danielforlino@gmail.com) Lucino, Sergio – Córdoba (sergiolucino@oulton.com.ar) Sosa Mangano, Gustavo – La Rioja (gustavososamangano@hotmail.com) Secretaría: Fiani, Juan – FAARDIT (juan@faardit.org.ar) Sitio web: www.conaedi.org.ar
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE PROFESORES UNIVERSITARIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (A.A.P.U.D.I.) Comisión Directiva Período - Presidente: Dr. Luis Fajre Vicepresidente: Dr. Raúl Simonetto
Relaciones Institucionales: Dra. Marta Andrómaco Dr. Gustavo Saubidet
Secretario Ejecutivo: Dra. Ma. Elena Castrillón
Relaciones internacionales: Dr. Carlos Previgliano (LSUHSC. EEUU)
Coordinador Enseñanza de Grado: Dr. Ricardo Videla
Tribunal de Honor: Dr. Sergio Moguillansky
Coordinador de Enseñanza de Posgrado: Dr. Carlos Capiel
Dr. Luis Méndez Uriburu
Vocales: Dr. Gustavo Sosa Mangano
Dr. José Luis San Román
Dr. Oscar Migliore Dra. Mariela Stur
Dr. Oscar Noguera
EDITORIAL
E M XXI Por Prof. Dr. Alberto Marangoni Editor Responsable
Los trascendentales cambios acontecidos en la Medicina de los últimos años, acompañados de cerca (o potenciados) por los adelantos tecnológicos, han determinado drásticas transformaciones en la actitud y en la participación de los médicos radiólogos en el contexto del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes. Actualmente, es necesario y, diríamos, indispensable, la participación y opinión de los radiólogos en las tomas de decisiones junto al resto de los colegas en ateneos, discusiones de casos y orientación de conductas diagnósticas y terapéuticas. Por ello, es evidente que los radiólogos, hoy más que nunca, forman parte del equipo multidisciplinario en la búsqueda de la mejor decisión y las conductas a adoptar ante las enfermedades. El radiólogo es hoy indispensable como miembro de los grupos que se dedican al control de enfermedades, de los equipos de estudios preventivos y de “screening” y de los equipos de evaluación de tratamientos. Entonces, los radiólogos de hoy deben tener un conocimiento completo de las enfermedades y de su fisiopatología. Básicamente, saben de la anatomía detallada de la totalidad del organismo. Además, de la fisiología humana y de la fisiopatología de las dolencias. Saben de la patología y de la anatomía patológica. Conocen sobre el intervencionismo guidado por imágenes, las capacidades para ayudar a la curación de muchas patologías por vía percutánea y las biopsias para diagnóstico. Es decir, los radiólogos de hoy tienen un desafío importante: estar bien preparados. Estar bien preparados implica mucho estudio, concurrencia a congresos, participación en mesas de discusión, producción de trabajos científicos que demuestren la actividad diaria propia. El desafío es estar a la altura de los requerimientos que nos plantea la Medicina actual,
simplemente (ni más ni menos), ser médicos. Pasamos de ser meros sacadores de “placas” a cuidadores de pacientes, tal como cualquier otra especialidad dedicada a la curación, y a acompañar al paciente en su sufrimiento, curable o no. Ante este escenario, nos hemos visto obligados a cambiar nuestra perspectiva y nuestros sentimientos en el ejercicio de la especialidad. Es nuestra obligación saber y estar al tanto de los paradigmas actuales de todas las especialidades, concretas o no, reales o no, científicamente valederas a la vista de los conocimientos que hoy tenemos. Debemos conocer y estudiar todo y evitar ser negligentes en este aspecto. Sin dudas, esto ha obligado a muchos radiólogos a optar por subespecializarse, es decir, a estudiar y ejercer su práctica diaria en un área específica para poder estar más actualizado y conocer con más detalles la problemática de cada especialidad, para poder hablar con los mismos términos y ser más apto al momento de describir los hallazgos ante las patologías que se estudian en cada área. Afortunadamente, hoy tenemos pacientes y los pacientes nos consideran sus médicos: la Ecografía y el Intervencionismo nos han puesto en ese papel. El contacto estrecho con el paciente, al que estos estudios nos han dado acceso, hace que también podamos dialogar y ofrecer nuestro cuidado, tal como lo hace el médico clínico o el cirujano, por ejemplo. Entonces, ¿cuáles son los desafíos que se nos plantean? Hay conceptos y verdades que el sentido común impone. Ese paciente que tenemos delante no es un número de orden, no es el afiliado de determinada obra social, no es el próximo en la lista. No, ese paciente es un ser humano que sufre, que puede o no tener dolencias verdaderas o alteraciones de su psiquis, y no debemos pasar por alto Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
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lo que aprendimos (y si no lo aprendimos volvamos a recordarlo en la lectura de los preceptos de Galeno, del Juramento Hipocrático o de las enseñanzas de nuestros maestros). Seamos buenos médicos. Ante tantos adelantos tecnológicos que a veces oscurecen nuestro entendimiento y hacen que nuestro raciocinio sea abatido por el trajín de los agitados días, o ante la urgencia de cubrir cupos y de sumar el mayor número de pacientes para calmar la necesidad de nuestra generalmente apabullada economía, se debe imponer un estoico valor individual que se sobreponga a los valores de la moralidad diaria que nos invade desde todos los rincones de nuestra vida y nuestra sociedad actual. Debemos ser médicos. Debemos saber y aprender siempre. Debemos respetar al ser humano. Debemos ser honestos con lo que sabemos y con lo que no sabemos. Debemos enseñar y aprender a enseñar y debemos tener siempre presente que el paciente es un ser humano y que ese paciente podemos ser nosotros mismos. Veamos lo que dijo el gran Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894), para tenerlo presente cuando estemos frente a un paciente en un estudio radiológico o en un procedimiento de cualquier tipo que nos toque en suerte realizar: “Una persona puede haber estudiado mucho y ser un médico reconocido pero que despierta poca confianza en los pacientes. La manera de tratar a los pacientes, de ganar su confianza, el arte de escucharlos (el paciente está siempre más ansioso por contar su problema, por hablar que por escucharnos), de consolarlos o centrar su atención en las cosas serias, todo esto no puede ser aprendido en los libros. El estudiante puede aprender estas cosas solamente por el contacto con el Profesor (atención a este concepto: no olvidarnos de estar ahí, de ser verdaVol. / Nº - Agosto
Marangoni A.
deros maestros de nuestros residentes). Los pacientes anhelan la visita diaria del médico, que es el evento en el que todos sus pensamientos y emociones se concentran (atención a este otro concepto: una vez que actuamos sobre un paciente, él queda pendiente del médico tratante y ese médico puede que seamos nosotros, es decir, un radiólogo que lo ha tratado de determinada manera. Debemos visitarlo, él se ha convertido en nuestro paciente)”. Y finaliza Billroth diciendo: “El médico puede hacer todo lo que tiene que hacer con rapidez y precisión, pero nunca debe parecer que tiene prisa o que está distraído. El que combina el conocimiento de la Fisiología y de la Cirugía, además de su parte artística, alcanza el más alto ideal en la Medicina”. Y además: “El principio, el método y el objetivo de las investigaciones es el reconocimiento de la verdad, a pesar de que la verdad puede estar en conflicto con las circunstancias sociales, éticas y políticas”. Finalmente: “El que no puede citar su experiencia terapéutica en los números es un charlatán. Sea sincero por el bien de la claridad, no dude en admitir errores, que ellos pueden demostrar el modo y lugar en los que mejorar” (1). Ahora debemos pensar como médicos generales y eso implica mayor responsabilidad. Al respecto, es indispensable resaltar que la interrelación profesión/sociedad, en el siglo XXI, sigue basándose en los valores “fundacionales” del profesionalismo médico: la vocación, la disciplina, la competencia y el compromiso. - La vocación, estado de altruismo que implica por un lado, desde los profesionales, la preeminencia del rol social de su función por encima del beneficio económico, y por otro lado, desde la sociedad, implica el reconocimiento del valor de la profesión. Desde esta visión, vocación y remuneración no son conceptos antagónicos sino más bien
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complementarios. - La disciplina como forma de sustentar el aprendizaje y la práctica científica de todo el quehacer profesional actual. - La competencia incluye el componente de conocimientos, el componente de habilidades y el componente de actitudes en las relaciones interpersonales. - El compromiso con las tareas prioritarias de la profesión, que no son otras que proveer de asistencia altamente calificada al paciente, preocuparse por la salud de los mismos y la comunidad, y gestionar eficientemente los recursos sanitarios. Todos estos valores se expresan en un marco social diferente respecto del momento en que se originaron, caracterizado por lo dinámico y cambiante (2). De manera que, como todo lo que nos rodea e influye en nuestros días, los valores que nos indicaron y señalaron el camino hasta hoy deben seguir siendo nuestro señuelo. Algunos medios de diagnóstico en la Radiología actual, como la Tomografía Computada (TC), la Resonancia Magnética (RM) o los Laboratorios de Alta Especialización, brindan eficiencia y velocidad en el diagnóstico y representan el ideal a seguir. Sin embargo, esta visión de la práctica médica basada primordialmente en la ponderación de la tecnología también cuenta con numerosos claroscuros: por un lado, estos medios brindan el diagnóstico cercano a la verdad nosológica de la enfermedad con precisión asombrosa, pero de la misma manera si no son utilizados con mesura y reflexivamente dejan al descubierto aspectos delicados en el área afectiva del paciente y en la calidad de la relación con el prestador de servicios (3). Finalmente, repetimos que es posible advertir una transformación respecto al perfil del radiólogo, que en el pasado solía tener poco contacto directo con el paciente antes, durante y después de realizar un estudio radiológico, con un perfil cercano al de un personal técnico que pasa su actividad principalmente frente al monitor sin preocuparse por el contacto directo con el paciente (4, 5). Dicho perfil está cambiando, ya que participar en equipos multidisciplinarios nos amplía el horizonte del desafío. Ahora formamos parte de la relación médico/paciente y debemos saber qué le sucede. Esto se refiere no solamente a la anamnesis en la búsqueda
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de signos y síntomas de una enfermedad, sino también a estar en conocimiento de los adelantos científicos de cada especialidad, del crecimiento y las novedades tecnológicas de nuestra propia especialidad y de las condiciones en las que debemos movernos ante un paciente determinado. Prestar atención a lo que hay detrás del paciente siempre es de ayuda y edifica nuestro real poder como médicos, como buenos médicos. Conocer la historia de nuestra evolución, el modo de actuar de nuestros antiguos médicos y predecesores, creer en nuestro poder de ayudar en el sufrimiento, de aconsejar, de acompañar y de diagnosticar en forma precisa, es nuestra meta. Hay que crecer y hay que creer. Hay que leer y hay que estudiar. Hay que enseñar y aprender a ser un buen maestro, para que el futuro pueda edificarse sobre una base de calidad con la fuerza del saber modificable en el tiempo y de crear confianza y amor por parte de los pacientes.
Bibliografía 1- Gotta M, Buzzi A. Theodor Billroth: un nuevo capítulo en la cirugía abdominal. Revista DM MD. Ciencia y Cultura Médica. www.diagnósticomedico.com 2- Pardell Alentà H. ¿Tiene sentido hablar de profesionalismo, hoy? Educación Médica, 2003; 6(2): 6380. 3- Andrade–Barreto OA, Villa–Caballero L. Radiología diagnóstica en la era tecnológica. Comparación entre dos modelos. Gac Méd Méx; 2005, 5 (141); 425-429. 4- Hrisinghani MG, Blake MA, Saksena M, et al. Importance and effects of altered workplace ergonomics and modern radiology suites. RadioGraphics 2004; 24:615–627. 5- Alfei S, Inoue T, Zhang H, et al. Image Fusion Using PACS for MRI, CT and PET images. Clin Positron Imaging 1999; 2:137–143.
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Carta al editor
A Por Dr. Ricardo Luis Videla Profesor adjunto Cátedra I de Diagnóstico por Imágenes, Facultad de Ciencias Médicas (UNC)
La experiencia pedagógica acumulada a través de los años, la asistencia casi perfecta a los congresos de radiología y la presencia en el último Congreso de Córdoba me llevaron a escribir este comentario. Siempre me ha llamado la atención que estudiosos y distinguidos profesores, a la hora de dictar una conferencia, no hagan una selección de los contenidos a exponer. El tiempo de las conferencias es, en general, de treinta minutos, y si el tema a desarrollar es por ejemplo “Tumores de páncreas” se empieza mostrando la clasificación última de la OMS en un cuadro, muchas veces en inglés, para luego desarrollar en forma tediosa y detallada cada uno de estos tumores y cómo se los ve con cada una de las técnicas de imágenes. Muchos disertantes comienzan manifestando que van a concentrarse en los aspectos prácticos, que las cosas más específicas, más detalladas o finas están en la bibliografía, pero lamentablemente a los cinco minutos están dictando una conferencia magistral que es en realidad la transcripción casi textual de un libro. Al terminar la conferencia, el comentario generalizado suele ser “cuánto sabe este profesor”, cuando lo ideal sería decir: “En esta clase aprendí tres key points sobre los tumores del páncreas”. Es un error que muchos cometemos: olvidamos la Pirámide del aprendizaje, que explicita que si una clase es solamente teórica se va a recordar sólo el 5%. Por lo tanto, es necesario que al preparar una conferencia se delimite el tema a desarrollar. En general hay una tendencia a tratar de incluir todos los contenidos posibles y esto es completamente erróneo: los asistentes van a recordar menos cuando más cosas se Datos de contacto:
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les digan. Esto se ha dado en llamar por los pedagogos “inhibición retroactiva”, y según el dicho popular: “El que mucho abarca poco aprieta”. Es importante recordar entonces que la mayoría de las veces “menos es más”. Además, siguiendo con la aplicación de la Pirámide del aprendizaje, se debería tratar de incluir alguna interactividad con los escuchas y ser en parte redundante para que los conceptos principales sean recordados: “Dígalo y dígalo de nuevo”. También conviene hacer cierres conceptuales parciales para redondear las ideas y, por último, es bueno tener en cuenta que las conclusiones no pueden ser una vaciada retórica de buenas intenciones: las conclusiones deben ser una vuelta a la introducción y a los objetivos propuestos, destacando los key points o “conceptos para llevar a casa”.
Ricardo Luis Videla. Fac. de Ciencias Médicas (UNC) - Córdoba Capital. e-mail: rlv@ciudad.com.ar
Revisión de tema
H TC: U Gustavo Raichholz, Sebastián Giménez, José Luis Sañudo Abstract
Resumen
Water enema CT is a hybrid technique that combines a negative contrast agent administered endorectal and high resolution images of the abdomen and pelvis acquired preferably with a CT multidetector scanner and after intravenous contrast administration. The double contrast formed by the two interfaces that are produced by the low density of water in light, the colon wall staining after intravenous contrast administration and the low density pericolonic fat allow the detection of small tumor thickening. This technique is currently indicated to find colonic cancer in the case of gastrointestinal symptoms after an incomplete colonoscopy or in cases of contraindications to colonoscopy, the initial findings on CT of liver metastases or elderly or frail patients with colonic symptoms or in a pre-surgical cancer evaluation for TNM staging. The performance of this test for neoplasm diagnosis are estimated with a sensitivity of 98,6% and a negative predictive value of 99,1%. Pre-surgical TNM staging has also an excellent sensitivity.
El hidroenema TC es una técnica hibrida que combina un agente de contraste negativo administrado por vía endorectal e imágenes de abdomen y pelvis de alta resolución adquiridas preferentemente con un tomógrafo multidetector y tras la administración de contraste endovenoso. El doble contraste que forman las interfaces que se producen por la hipodensidad del agua en la luz, la pared del colon con tinción tras la administración de contraste endovenoso y la hipodensidad de la grasa pericolonica permiten la detección de pequeños engrosamientos tumorales. Las indicaciones actuales de dicha técnica son la búsqueda de un cáncer cólico en el caso de sintomatología digestiva después de una colonoscopía incompleta o en casos de contraindicaciones a la colonoscopia, el hallazgo inicial en tomografía de metástasis hepáticas, pacientes añosos o frágiles con sintomatología cólica y en la evaluación pre-quirúrgica de un cáncer para realizar una estadificación clínica T-N-M. La performance de este examen para el diagnóstico de una neoplasia se estima con una sensibilidad del 98,6% y un valor predictivo negativo de 99,1%. La estadificación pre-quirúrgica clínica TNM tiene una excelente sensibilidad.
Key words: Water enema CT, colon cancer, staging.
Palabras clave: Hidroenema TC, cáncer colon, estadificación.
Introducción Existen en la actualidad dos técnicas de exploración tomodensitometricas del colon. Si bien ambas tienen sus fundamentos en una distensión del colon permitiendo el análisis de la luz y de la pared, cada una posee formas de realización e indicaciones diferentes. El coloscanner al agua, también denominado hidroenema TC, es una técnica que utiliza una Datos de contacto:
Gustavo Raichholz. Diagnóstico por Imágenes Junín - Santa Fe Capital. e-mail: gustavo-raichholz@hotmail.com
repleción hídrica de la luz cólica asociada a una inyección de contraste endovenoso. Este examen se recomienda en un contexto carcinológico: búsqueda de un cáncer colo-rectal clínicamente sospechado, hallazgos en tomografía de metástasis hepáticas o evaluación pre-quirúrgica. El coloscanner al aire, todavía denominada colonoscopia virRecibido: de agosto de / Aceptado: de septiembre de Received: August , / Accepted: September ,
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Hidroenema TC. Utilidad e indicaciones en la práctica cotidiana
tual, se realiza con una distensión del colon con aire o C0² y sin la administración de contraste endovenoso. El objetivo es la detección de pólipos en el cuadro de screening o despistaje de lesiones precancerosas.
Desarrollo El hidroenema TC es una técnica hibrida que combina la administración de una agente de contraste neutro (agua) por vía endorectal e imágenes de abdomen y pelvis de alta resolución. Se efectúa con la inyección de contraste endovenoso y preferentemente con tomógrafos multidetectores. Los voxeles isotrópicos permiten obtener imágenes con reconstrucciones de alta calidad para mejorar la detección y localización de anomalías del marco cólico. El doble contraste que aporta la técnica del hidroenema TC proporciona una adecuada visualización de la pared del colon, posibilitando entre otras cosas el análisis del crecimiento local de tumores. Esto es debido a que la evaluación de la zona tumoral mejora notablemente por el doble contraste que forman las interfaces que se producen por el agua en la luz del colon, la pared realzada con el contraste intravenoso y la grasa pericolonica. Como la pared del colon distendida es muy fina, este método es muy sensible en la detección de áreas de engrosamientos parietales que superen un espesor de 3 o 4 mm (1). El hidroenema TC tiene como principal objetivo el diagnóstico o evaluación pre-quirúrgica del cáncer de colon. Permite precisar su topografía, apreciar su tamaño, extensión y la búsqueda de localizaciones secundarias (hepáticas, ganglionares, mesentérica o pulmonares). El análisis global del abdomen es otra ventaja de esta técnica, ya que la detección de metástasis a distancia tiene un alto impacto en la estrategia terapéutica (2).
Raichholz G. y Col.
las imágenes (Fig. 1). El hidroenema TC puede ser realizado sin problemas en un paciente no preparado. El examen se inicia con la introducción de una sonda Foley por vía endorectal, insuflando el balón en función de la continencia anal del paciente (habitualmente con 20 a 50 ml de agua). La sonda es conectada por una tubuladura a un frasco conteniendo de un litro y medio a dos litros de agua tibia en posición de altura (Fig. 2). Para evitar los espasmos del colon, es posible administrar una o dos ampollas de Hioscina N-Butilbromuro (20mg/ml) minutos antes del comienzo del examen. Una adquisición sin contraste endovenoso y preferentemente bajas dosis es realizada en primer término, permitiendo descartar un neumoperitoneo o perforación intestinal no sospechada y evaluar la densidad hepática espontanea. Luego se administra el agua tibia que suele pasar rápidamente (aproximadamente 3 minutos) sin necesidad de movilizar al paciente, que permanece en decúbito dorsal. Una segunda adquisición es realizada tras la administración de contraste iodado endovenoso (entre 100 y 120 ml a un debito de 3 ml/seg) en una fase portal, 70 a 80 segundos después de comenzada la inyección. La duración del examen se calcula en aproximadamente 10 minutos
Indicaciones Las indicaciones actuales son la búsqueda de un cáncer de colon en el caso de sintomatología digestiva (trastornos del tránsito, dolores abdominales, rectorragia), después de una colonoscopía incompleta o en los casos de contraindicaciones a la colonoscopia, el hallazgo inicial en tomografía de metástasis hepáticas (en un examen abdominal realizado por otra razón), pacientes añosos o frágiles con sintomatología cólica y en la evaluación pre-quirúrgica de un cáncer de colon para realizar una estadificación clínica T-N-M (cTNM).
Preparación del paciente y técnica del examen
Contraindicaciones
La preparación digestiva puede estar reducida a un enema evacuador distal horas antes del examen para mejorar el confort del paciente. La presencia de residuo propio no dificulta la interpretación de
La mayor contraindicación es la presencia de un síndrome oclusivo. Los antecedentes de alergia grave a los productos de contraste endovenoso y la insuficiencia renal son factores limitantes. No
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Hidroenema TC. Utilidad e indicaciones en la práctica cotidiana
obstante, en estos casos, una exploración sin contraste puede ser realizado debido que los engrosamientos parietales de origen tumoral suelen verse hiperdensos espontáneamente con respecto a la hipodensidad del agua. La performance de la técnica sin contraste no ha sido evaluada en grandes series. La incontinencia anal puede complicar el examen, pero generalmente es compensada con una buena insuflación del balón de la sonda rectal.
Resultados El análisis se hace sobre una estación de trabajo estándar sin la necesidad de programas específicos. El aprendizaje de lectura y semiología suele ser rápido. Una distensión completa y adecuada del colon es una premisa primordial antes de la evaluación. Un segmento colapsado o no completamente distendido crea problemas en la detección
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de pequeños engrosamientos parietales o pólipos, pudiendo determinar falsos negativos. Es sumamente importante una correcta distensión del colon sigmoideo ya que las mayorías de los canceres se localizan a dicho nivel. Al estado normal el diámetro del colon aumenta gradualmente siendo aproximadamente de 3 a 5 cm en el colon sigmoideo hasta 6 a 8 cm en el ciego. El espesor de la pared varía entre 3 a 4 mm y se visualiza como una fina línea hiperdensa homogénea debido al realce tras la administración del contraste endovenoso (Fig. 3). Las haustras y pliegues son bien visualizados. Una lesión cólica se traduce por un engrosamiento parietal local con realce neto y por lo general de manera heterogénea después de la inyección de contraste endovenoso (Fig. 4). La lesión puede ser vegetante (Fig. 5), anular más o menos circunferencial (Fig. 6) y polipoidea (Fig. 7). Puede estar asociada o no a una estenosis digestiva (3-5). Sus dimensiones y su situación en el cuadro cólico
Fig. : Hidroenema TC sin preparación digestiva. Normalmente la diferenciación entre una lesión parietal vegetante o anular (flecha) del colon es fácil de realizar con restos de material fecal (doble flecha), los cuales suelen presentar aspecto moteado con burbujas de aire en su interior.
Fig. : Elementos necesarios para la realización de un Hidroenema TC. Sonda Foley; tubuladura conectada a un frasco conteniendo aproximadamente , a litros de agua.
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Hidroenema TC. Utilidad e indicaciones en la práctica cotidiana
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Fig. : Hidroenema TC. Pared del ciego normal. Correcta distensión hídrica del ciego y colon ascendente. La pared mide entre - mm, es de aspecto regular y presenta refuerzo homogéneo tras la administración de contraste endovenoso (flecha). La diferencia de contraste que se produce por la hipodensidad del agua intraluminal, la pared que realza y la baja densidad del tejido graso peridigestivo permite diagnosticar pequeños engrosamientos parietales.
pueden ser definidas, como así mismo la eventual afectación de un órgano de la cavidad abdominal. Las performances de este examen para el diagnóstico de una neoplasia ha sido validad por dos estudios prospectivos que reportaron una sensibilidad del 98,6% y un valor predictivo negativo de 99,1% (5-6). Una vez diagnosticado el cáncer cólico, el hidroenema TC, permite establecer el grado de infiltración de la pared, de los tejidos circundantes y de los órganos vecinos. De esta forma se puede lograr una estadificación clínica tumoral basándose en criterios T y N, con estudios que han mostrado alta sensibilidad y especificidad (1, 3, 4, 5). La grasa pericólica resulta de gran ayuda en esta estadificación local pues nos da la clave del diagnóstico diferencial entre el grupo T1-T2 y el T3. La diferenciación entre T1 y T2 no puede ser realizado, ya que con esta técnica no hay ningún signo fiable para distinguir la infiltración única de la submucosa, de la infiltración de la capa muscular; y además tiene pocas repercusiones en el planeamiento terapéutico (7). Lo que si resulta extremadamente útil es diferenciar los estadios T2 de estadios T3, ya que es similar a realizar el diagnóstico diferencial entre los estadios A y B de Dukes o tumor confinado a la pared del colon o que ha traspasado los límites de la pared. Asimismo es de extraordinaria relevancia determinar cuando el tumor ha infiltrado órganos vecinos (T4), con el objeto de intervenir únicamente los tumores resecables. En el grupo T1-T2 los bordes externos de la pared digestiva son lisos y regulares, encontrándose la grasa pericolica de características Vol. / Nº - Agosto
tomodensitometricas conservadas (Fig. 8). En el estadio T3 el tumor infiltra la serosa, siendo los bordes cólicos externos irregulares con espiculaciones, visualizándose la grasa pericolica con aumento de la densidad y con pequeñas prolongaciones perpendiculares a la pared, cuya morfología ha sido definida como de cortos clavos o pernos, denominados por algunos autores con el término de «enclavados» (Fig. 9) (7). Cuando vemos una clara retracción que afecta a la mayor parte del perímetro de la pared, formando una estenosis tipo «servilletero» es un signo de importante de infiltración de toda la capa muscular por lo que lo utilizamos como un criterio T3 (Fig. 10). El estadio T4 es por lo general claro, ya que el tumor invade órganos vecinos o hay afectación peritoneal (Fig. 11). La visualización de ganglios mayores a 10 mm de eje menor o en grupo de más de 3 estructuras linfonodulares son argumentos para pensar en un N positivo (Fig. 12) (5-7). Esta técnica permite excelente valoración de los engrosamientos cólicos de origen no tumoral y se recomienda realizarlo alejado a un episodio de diverticulitis, para eliminar lesiones tumorales subyacentes no sospechadas (Fig. 13 y 14). La evaluación de la serie con contraste debe ser imperativamente realizada a la fase venosa portal, la cual es la más sensible para despistar metástasis hepáticas (8). La buena tolerancia por los pacientes al hidroenema TC y la rapidez de aprendizaje de lectura del examen también fueron reportadas.
Hidroenema TC. Utilidad e indicaciones en la práctica cotidiana
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Fig. : Hidroenema TC. Lesión cecal. Voluminosa lesión vegetante protruyendo en la luz del ciego (flecha), de aspecto sólida con realce heterogéneo tras la administración de contraste, correctamente delimitada por la hipodensidad del agua intraluminal.
Fig. : Hidroenema TC con reconstrucciones MPR curvas del colon sigmoides. Lesión vegetante. Se visualiza engrosamiento parietal vegetante del colon sigmoideo, con crecimiento endoluminal (flecha). La lesión es correctamente identificada pudiéndose determinar con claridad su morfología y tamaño.
Fig. : Hidroenema TC. Lesión anular. Tumor estenosante del colon sigmoideo (flechas) con estrechamiento circunferencial de la luz y superficie tumoral nodular e irregular («en corazón de manzana»).
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Hidroenema TC. Utilidad e indicaciones en la práctica cotidiana
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Fig. : Hidroenema TC. Lesión a-b
anular. Cortes coronales (A) y sagitales (B). Se visualiza lesión de tipo polipoidea (flecha) protruyendo a la luz del recto medio.
Fig. : Hidroenema TC con reconstrucciones MPR curvas. Adenocarcinoma de recto T-N, comprobado quirúrgicamente. Nótese el engrosamiento vegetante ligeramente irregular de la pared lateral izquierda del recto medio con tejido graso pericólico de densidad conservada (flecha). No se visualizan adenomegalias adyacentes.
Fig. : Hidroenema TC. Adenocarcinoma T a-b
comprobado quirúrgicamente. Cortes coronales (A) y sagitales (B). Estenosis con retracción parietal de la unión recto-sigmoidea. Densificación de la grasa perisigmoidea con prolongaciones lineales densas en el plano coronal y sagital (flecha). Formación focal sólida hipodensa hepática compatible con secundarismo.
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Fig. : Hidroenema TC. Tumor anular estenosante del colon ascendente. La retracción de la mayor parte de la pared del colon es considerado como signo de invasión extraparietal (flechas) y debe ser informado como probable estadio clínico T.
Fig. : Hidroenema TC. Avanzado tumor siga b c
moideo. Cortes axiales (A), coronales (B) y sagitales (C). Voluminoso tumor sigmoideo con afectación del cuerpo uterino (flecha gruesa) y techo vesical (flecha fina en B). T: tumor. U: útero. V: vejiga.
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Fig. : Hidroenema TC. Engrosamiento parietal del colon ascendente. Nótense las múltiples estructuras linfonodulares distribuidas a lo largo del eje ileocólico (flechas). Si bien su eje menor es infracentimétrico se cuentan en número mayor a lo habitual (más de tres linfonodos). Fueron positivas en la evaluación anatomopatológica.
Fig. : Hidroenema TC. Peridiverticulitis sigmoidea. a-b
Imágenes axiales (A) y sagitales (B). Se observa engrosamiento mural regular (flecha pequeña), imagen diverticular (flecha grande) con densificación de la grasa adyacente y engrosamiento de las fascia.
Fig. : Hidroenema TC. Paa b c d
ciente con colonoscopia incompleta debido a incapacidad de franquear colon sigmoides. A y C imágenes sin contraste endovenoso y sin enema mostrando engrosamiento parietal y múltiples divertículos del colon sigmoideo (flechas). B y D imágenes con contraste E.V. e hidroenema que muestra leve engrosamiento parietal afectando la totalidad del colon sigmoideo (flechas), sin imágenes polipoides ni lesiones vegetantes, confirmando colopatía diverticular.
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Conclusión
Bibliografía
El hidroenema TC es una técnica tomodensitometrica simple y bien tolerada, útil para la detección, la localización y la estadificación de canceres colorectales antes de decidir una conducta terapéutica. Es utilizable para complementar una colonoscopia incompleta o para el estudio del colon en pacientes que rechacen la colonoscopia, pacientes añosos o frágiles con sintomatología clínica digestiva. Permite una estadificación clínica TNM con alta sensibilidad, demostrando eventuales variaciones anatómicas y detección de lesiones sincrónicas. Este estudio se impuso como alternativa no invasiva y fiable para la exploración morfológica completa del colon.
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Trabajo presentado en el Congreso de FAARDIT .
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Puesta al día
V A P W A-R M Irina Tolabín, Carlos Alberto Bertona, Juan José Bertona, Noelia Gribaudo Abstract
Resumen
The diagnosis of the Anatomical Variations of Willis Polygon (CWAV) is important to neuroradiologists as well as neurosurgeons, who must be familiarized with them. The Magnetic Resonance Angiography (MRA) using 3DTOF technique permits incidental detection of even small anomalous arterial branches and to determine the frequency of the CWAV and their subtypes. The MRA as an effective noninvasive technique for detection of Anatomical Variations (AV). From a total of 190 studies, there were patients without AV: 122 (64%) and patients with AV: 68 (36%). Findings: Fenestrated ACoA: 2 (3%). ACoA duplication: 2 (3%). ACA Azygos: 3 (4%). Trifurcated ACA: 1 (2%). Absent A1: 4 (6%). Early bifurcated MCA: 3 (4%). ACoP duplication: 1 (2%). Fenestrated ACP: 1 (1%). ACP fetal origin: 17 (25%). Absent/hipoplastic ACoP: 11 (16%). Hipoplastic AICA/PICA: 15 (22%). ACS duplication: 2 (3%). Common trunk of ACS+ACP: 2 (3%). Trigeminal persistent artery: 4 (6%). MRA is an excellent method for detection of CWAV. The AV found in our study were not significantly different from those reported in the literature. The most common was the ACP Fetal Origin.
Las Variantes Anatómicas (VA) del Polígono de Willis (PW) deben ser identificadas ya que su presencia es relevante en procedimientos quirúrgicos y por su asociación con aneurismas. La Angio-Resonancia Magnética (ARM) es un método no invasivo que permite identificarlas y determinar la forma con la que se presentan las Variantes Anatómicas del PW y subtipos, destacándose su utilidad en el estudio de las VA. De un total de 190 pacientes, se observaron sin VA: 122 (64%); con VA: 68 (36%). VA encontradas: Fenestración de ACoA: 2 (3%). Duplicación de ACoA: 2 (3%). ACA Ácigos: 3 (4%). Triple ACA: 1 (2%). Ausencia de A1: 4 (6%). Bifurcación precoz de ACM: 3 (4%). Duplicación de ACoP: 1 (2%). Fenestración de ACP: 1 (1%). Origen fetal de ACP: 17 (25%). Ausencia/hipoplasia de ACoP: 11 (16%). Hipoplasia AICA/PICA: 15 (22%). Duplicación de ACS: 2 (3%). Nacimiento conjunto de ACS+ACP: 2 (3%). Trigeminal persistente: 4 (6%). La ARM cerebral es un excelente método para la detección de VAPW. La variante más frecuente fue el origen fetal de ACP.
Key words: Circle of Willis, intracraneal arteries, anatomical variations, angiography, magnetic resonance, aneurysms.
Palabras clave: Polígono de Willis, arterias intracraneales, variantes anatómicas, angiografía, resonancia magnética, aneurismas.
Introducción El Polígono de Willis (PW) está conformado por anastomosis entre los sistemas carotideo y vertebral, manteniendo una perfusión cerebral adecuada (1, 2, 3). Las anomalías de los vasos que lo conforman incluyen persistencia de vasos primitivos, que norDatos de contacto:
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Irina Tolabín. Clínica Privada Vélez Sarsfield – Córdoba Capital. e-mail: irinatolabin@gmail.com
malmente regresan durante la gestación temprana y arterias que normalmente persisten en la edad adulta, pero involucionan prematuramente (4). La importancia de reconocer las Variantes Anatómicas del PW (VAPW), radica en que las mismas pueden ser confundidas con hallazgos patológicos y en que su presencia es relevante en la planificación de procedimientos quirúrgicos. Además múlRecibido: de abril de / Aceptado: de septiembre de Received: April , / Accepted: September ,
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tiples estudios demuestran el aumento de la incidencia de aneurismas asociados a VAPW (5, 6, 7, 8). Las VAPW poseen características reconocibles por Angio-Resonancia Magnética (ARM), convirtiéndose en una herramienta fundamental en la valoración de las mismas (9, 10, 11).
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3- Variantes y anomalías de Arteria Cerebral Media (ACM) 3 A) Duplicación de ACM. 3 B) ACM accesoria: Pequeña arteria que se origina de la ACA a nivel del segmento A1. 3 C) Bifurcación precoz de la ACM: La ACM se bifurca dentro del primer centímetro de su origen. 3 D) Fenestración de la ACM.
Variantes, clasificación y frecuencia de presentación
4- Variantes y anomalías de Arteria Cerebral Posterior (ACP) y Arterias Comunicantes Posteriores (ACoP)
1- Variantes y anomalías de Arteria Carótida Interna (ACI)
4 A) Duplicación de ACP y ACoP. 4 B) Rama de ACP que nace de arteria coroidea hiperplasica: La arteria coroidea anterior proximal es extremadamente larga, simulando una duplicación de ACoP. 4 C) Fenestración de ACP. 4 D) Ausencia o hipoplasia unilateral o bilateral del segmento P1: La ACP ipsilateral nace directamente de la ACI. Se llama origen fetal de la ACP. 4 E) Ausencia o hipoplasia unilateral o bilateral de la ACoP.
1 A) Persistencia dorsal de arteria oftálmica: En la gestación temprana existen arterias oftálmicas ventral y dorsal. Normalmente solo la ventral persiste, naciendo del segmento supraclinoideo de la ACI, e ingresando a la órbita a través del canal óptico. La anomalía consiste en la persistencia de arteria oftálmica dorsal, que nace del segmento cavernoso de la ACI e ingresa a la órbita a través de la fisura orbital superior.
2- Variantes y anomalías de Arteria Cerebral Anterior (ACA) y Arteria Comunicante Anterior (ACoA) 2 A) Anastomosis carotido-ACA: La ACA nace de la ACI, al mismo nivel que la arteria oftálmica, asciende en un trayecto medial entre los nervios ópticos, y se anastomosa con la unión del segmento A2 de la ACA + ACoA. 2 B) Fenestración de ACA y de ACoA. 2 C) Duplicación de ACoA. 2 D) Persistencia de arteria primitiva olfatoria: La porción proximal de la ACA sigue un trayecto antero-infero-medial a lo largo del tracto olfatorio y hace un giro postero-superior. A esta ACA anómala se la conoce como arteria olfatoria primitiva persistente. Normalmente esta arteria involuciona y se convierte en arteria recurrente de Heubner. 2 E) ACA ácigos: Fusión completa del segmento A2. 2 F) ACA bihemisférica: Segmentos A2 asimétricos, uno hipoplásico y otro hiperplásico, que en forma domi-nante envía ramas a ambos hemisferios. 2 G) Triple ACA: Rama anómala que nace de la ACA formando una trifurcación. 2 H) Ausencia de ACoA. 2 I) Ausencia unilateral de segmento A1.
5- Variantes y anomalías de Arterias Vertebrobasilares (VB) 5 A) Fenestraciones de arterias VB. 5 B) Duplicación de arteria basilar.
6- Variantes de Arterias Cerebelosas 6 A) Arteria Cerebelosa Anteroinferior (AICA) + Arteria Cerebelosa Posteroinferior (PICA): AICA y PICA se fusionan y forman una fenestración. 6 B) Hipoplasias AICA/PICA. 6 C) Duplicación de Arteria Cerebelosa Superior (ACS). 6 D) Nacimiento de ACS del segmento proximal de la ACP: Ambas forman un tronco común. 6 E) Fenestración de ACS.
7- Anastomosis Carótido-Vertebrales Intracraneales Estas anastomosis son normales en el feto y pueden persistir en el adulto, con una incidencia de 1%. 7 A) Arteria Proatlantal. 7 B) Persistencia de Arteria Hipoglósica: Anastomosis entre ACI y la porción baja de arteria basilar a través del canal hipoglósico. 7 C) Arteria Ótica Persistente. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
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7 D) Arteria Trigeminal Persistente: Nace del segmento precavernoso o cavernoso de la ACI y se une con la porción media de la arteria basilar.
Resultados Se detectaron 68 pacientes con variantes anatómicas y 14 tipos diferentes de variantes anatómicas: 4 D) Origen fetal de ACP: 17 (25%). 6 B) Hipoplasia AICA/PICA: 15 (22%). 4 E) Ausencia o hipoplasia de ACoP: 11 (16%).
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2 I) Ausencia del segmento A1: 4 (6%). 7 D) Arteria trigeminal persistente: 4 (6%). 2 E) ACA Ácigos: 3 (4%). 3 C) Bifurcación precoz de ACM: 3 (4%). 6 C) Duplicación de ACS: 2 (3%). 6 D) Nacimiento conjunto de ACS+ACP: 2 (3%). 2 B) Fenestraciónde ACoA: 2 (3%). 2 C) Dupicación de ACoA: 2 (3%). 2 G) Triple ACA: 1 (2%). 4 A) Duplicación de ACoP: 1 (2%). 4 C) Fenestración de ACP: 1 (1%).
Fig. : Variaciones y anomalías de ACI, ACA y ACoA. a b c
A) Arteria oftálmica dorsal persistente (flecha). a: ACI; b: arteria vertebral; c: arteria basilar; d: arteria oftálmica; e: arteria cerebral anterior (ACA); f: arteria cerebral media (ACM); g: arteria cerebral posterior (ACP). B) Anastomosis Carótido-ACA izquierda (flecha). C) Fenestración de ACoA (flecha negra) y Fenestración de ACA (flecha blanca).
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Fig. : a b c d e f g
Variaciones y anomalías de ACI, ACA y ACoA. A) Duplicación de ACoA (flecha). B) Arteria olfatoria primitiva persistente (flecha). a: ACI; b: arteria vertebral; c: arteria basilar; e: ACA; f: ACM; g: ACP; h: anastomosis de ACA más ACI. C) ACA Ácigos (flecha). D) ACA Bihemisférica (flecha). E) Triple ACA (flecha). F) Ausencia de ACoA (flecha). G) Ausencia de segmento A (flecha).
Fig. : a b c
Variaciones y anomalías de ACM y ACP. A) Duplicación de ACM (flecha blanca); ACM Accesoria Proximal (flecha negra gruesa) y Distal (flecha negra fina); Bifurcación Precoz de ACM (cabeza de flecha blanca); Fenestración de ACM (cabeza de flecha negra). B) Duplicación de ACP (flecha). C) Rama de ACP que nace de Arteria Coroidea Hiperplásica (flecha). a: ACI; b: arteria vertebral; c: arteria basilar; e: ACA; f: ACM; g: ACP.
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Fig. : a b c d e Variaciones y anomalías de ACP, ACoP y VB. A) Fenestración ACP (flecha). B) Ausencia/Hipoplasia P (flecha). C) Ausencia/Hipoplasia ACoP (flecha). D) Fenestración de Arteria Vertebral (flecha blanca) y Basilar (flecha negra). E) Duplicación de Arteria Basilar (flecha).
Fig. : Variaciones de Arterias Cerebelosas. a b c d e
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A) Arteria Cerebelosa Anteroinferior (AICA) + Arteria Cerebelosa Posteroinferior (PICA) (flecha). B) Hipoplasia AICA (flecha). C) Duplicación Arteria Cerebelosa Superior (ACS) (flecha). D) Nacimiento conjunto de ACS y ACP (flecha). E) Fenestración ACS (flecha).
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Fig. : Anastomosis Carótido Vertebrales Intracraneales. Arteria Proatlantal Tipo I (flecha blanca); Arteria Proatlantal Tipo II (flecha negra gruesa); Arteria Hipoglosa Persistente (flecha negra fina); Arteria Ótica Persistente (cabeza de flecha blanca); Arteria Trigeminal Persistente (cabeza de flecha negra).
Fig. : Total de pacientes evaluados: - Pacientes con VA: (%) - Pacientes sin VA: (%)
Fig. : Variantes anatómicas encontradas. - Origen fetal de ACP: pacientes (%) - Hipoplasia AICA/PICA: pacientes (%) - Ausencia o hipoplasia de ACoP: pacientes (%) - Ausencia de segmento A: pacientes (%) - Arteria trigeminal persistente: pacientes (%) - ACA Ácigos: pacientes (%) - Bifurcación precoz de ACM: pacientes (%) - Duplicación de ACS: pacientes (%) - Nacimiento conjunto de ACS+ACP: pacientes (%) - Fenestración de ACoA: pacientes (%) - Duplicación de ACoA: pacientes (%) - Triple ACA: paciente (%) - Duplicación de ACoP: paciente (%) - Fenestración de ACP: paciente (%)
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Fig. : Fenestración de ACoA: A) en sea-b
cuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : Duplicación de ACoA: A) en sea-b
cuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : ACA ácigos: A) en secuencia D a-b
TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : Triple ACA: A) en secuencia D a-b
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TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
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Fig. : Ausencia del segmento A: A) en a-b
secuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : Bifurcación precoz de ACM: A) a-b
en secuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : Duplicación de ACoP: A) en sea-b
cuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : Fenestración de ACP: A) en sea-b
cuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
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Fig. : Origen fetal de ACP: A) en sea-b
cuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : Ausencia de ACoP: A) en sea-b
cuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : Hipoplasia de AICA: A) en sea-b
cuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : Duplicación de ACS: A) en sea-b
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cuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
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Fig. : Nacimiento conjunto de ACS + a-b
ACP: A) en secuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Fig. : Arteria Trigeminal Persistente: a-b
Discusión El porcentaje de PW normales varía ampliamente en la bibliografía, con valores entre 38 y 80% (14). En nuestra experiencia, un 64% de los pacientes presentaron la anatomía habitual. Autores como Riggs y Takahashi (4, 12) describen múltiples formas de clasificar las VAPW y algunos autores toman en cuenta también a los vasos extracraneales. Por lo tanto, hemos unificado criterios en una clasificación simplificada según territorios anatómicos, por considerarla más didáctica. En la bibliografía consultada, las VAPW más frecuentes corresponden al territorio vascular anterior (4, 9, 14), seguidas de la ausencia de la ACoP. El origen fetal de ACP fue la variante de mayor presentación, comprendiendo el 25% de la totalidad de las anomalías detectadas. La hipoplasia AICA/PICA y la ausencia/hipoplasia de ACoP le siguieron en frecuencia. Se encontraron en menor porcentaje anomalías del territorio vascular anterior, sin embargo con mayor variabilidad de subtipos. En cuanto a las anastomosis vertebro-carotideas, la arteria trigeminal persistente fue la más frecuente en nuestra revisión.
A) en secuencia D TOF cortes nativos (flecha), y B) reconstrucción D MIP (flecha).
Seis pacientes presentaron 2 VA asociadas (9%), o sea, más de una alteración, siendo ésta una frecuencia inferior a la publicada en la bibliografía internacional, del 23% (14). El PW presenta una gran variabilidad anatómica, existiendo para el estudio de los mismos múltiples métodos de evaluación, como la ARM y la AngioTC, que presentan una sensibilidad y especificidad comparables a los métodos angiográficos tradicionales (15). Es de gran utilidad el uso de la ARM como método no invasivo, óptimo para el estudio de las VAPW, permitiendo una visualización en diferentes planos del espacio, con reconstrucciones tridimensionales.
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Revisión de caso
A A C I Mariana Azor, Natalia Bonansone, Mercedes Caspi, Eugenia Genest Abstract
Resumen
The authors present a rare case of agenesis of the left Internal Carotid Artery (ICA) and an aneurism of the Cerebral Anterior Communicant Artery, anomaly that presented with episode of syncope and headache. This 14 years old man was studied with CT Angiography, MRI and Digital Angiography. MRI and CT revealed Left ICA agenesis. High resolution CT of the skull base revealed the absence of the left carotid channel, consistent with congenital agenesis of the ICA.
Los autores presentan un caso raro de Agenesia de la Arteria Carótida Interna (ACI) del lado izquierdo y un aneurisma de la Arteria Comunicante Anterior en el Encéfalo, anomalía presentada en un cuadro clínico de un episodio sincopal y cefalea. Este paciente masculino, de 14 años de edad, fue estudiado con Angio-CT, Resonancia Magnética y Angiografía Digital. La Resonancia Magnética y la Tomografía Computada revelaron agenesia de la ACI izquierda. La TC de alta resolución de la base del cráneo mostró la ausencia del canal carotideo izquierdo, consistente con el diagnóstico de agenesia congénita de la ACI.
Key words: Agenesis, Internal Carotid Artery (ICA), aneurism.
Palabras clave: Agenesia, Arteria Carótida Interna (ACI), aneurisma.
Presentación de caso Paciente de sexo masculino, de 14 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia que acude al servicio de urgencias por presentar episodio sincopal. Refiere cefalea occipito-frontal y vómitos. Durante la internación presenta fiebre, rigidez de nuca y leucocitosis por laboratorio. Ante la sospecha de síndrome meníngeo, se solicita: fondo de ojos, punción lumbar (PL) y tomografía computada (TC), resultando la PL con abundantes glóbulos rojos bien conservados, sin células atípicas ni agentes infecciosos. En la TC de ingreso se observa hiperdensidad en algunos surcos frontales, en cisura interhemisférica y en porción declive del asta occipital del ventrículo lateral izquierdo (Fig. 1 a y b). Se decide realizar resonancia magnética (RM) de Datos de contacto:
Mariana Azor. Hospital Central FUESMEN – Mendoza Capital. e-mail: marian_azor@yahoo.com.ar
cerebro y Angio-RM demostrando hiperintensidad de surcos frontales, cisura interhemisférica y asta occipital de ambos ventrículos laterales en secuencia FLAIR e hipointensidad en secuencia GRE T2* de las mismas regiones concordante con el diagnóstico por TC de sangrado subaracnoideo con hemorragia intraventricular (Fig. 2 a, b y c). En secuencias de Angioresonancia se objetiva ausencia de flujo del segmento A1 de la arteria cerebral anterior izquierda (Fig. 3). En el estudio tomográfico con ventana ósea, pudo observarse ausencia del conducto carotídeo izquierdo (Fig. 4). Debido a los hallazgos mencionados se procede a un estudio angiográfico que demuestra ausencia de arteria carótida interna (ACI) izquierda, aplasia del segmento A1 de la arteria cerebral anterior (ACA) del lado izquierdo con segmento distal de la Recibido: de mayo de / Aceptado: de junio de Received: May , / Accepted: June ,
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Agenesia de Arteria Carótida Interna y su asociación con aneurismas
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misma con origen a partir de la arteria comunicante anterior (ACoA), y arteria cerebral media (ACM) izquierda dependiente del sistema posterior a través de la arteria comunicante posterior ipsilateral hipertrófica. Durante su internación se realiza Angio-TC arte-
rial de vasos de cuello e intracraneanos que, además de todos los hallazgos mencionados, revela la presencia de un aneurisma de la ACoA. La arteria carótida común homolateral presentó menor calibre respecto a su contralateral (Fig. 5 a y b).
Fig. : A) TC cerebral en ventana parena-b
quimatosa muestra cisura interhemisférica hiperdensa, atribuible a hemorragia subaracnoidea. B) En un corte inferior existe material denso en el área declive del ventrículo lateral izquierdo (hemorragia Intraventricular).
Fig. : A) RM axial en secuencia a b c
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FLAIR que demuestra surcos hiperintensas en la convexidad. B y C) RM axiales en secuencias T* observándose hipointensidad en la porción declive de ambos ventrículos y en la cisura interhemisférica.
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Fig. : Angio RM que demuestra la ausencia de ACI izquierda y el flujo de la ACM proveniente de la circulación posterior a través de una ACoP hipertrófica. Además se visualiza origen fetal de la arteria cerebral posterior derecha y ausencia del segmento A de la ACA izquierda.
Fig. : TC axial en ventana ósea que demuestra la ausencia de canal carotideo izquierdo (flecha).
Fig. : A) TC coronal MIP. B) Reconstrucción con técnica de Volumen Rendering. Se observa dilatación aneurismática saa-b
cular bilobulada compatible con aneurisma en la ACoA.
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Agenesia de Arteria Carótida Interna y su asociación con aneurismas
Discusión La agenesia de arteria carótida interna es muy infrecuente, encontrándose menos de 150 casos publicados en la literatura y se calcula que su incidencia oscila alrededor del 0.01% de la población (1, 2, 6). Fue inicialmente descrita por Tode en 1787 como un hallazgo incidental durante un estudio necrópsico (1, 3). Es más frecuente su presentación unilateral, del lado izquierdo, aunque fueron publicados casos bilaterales, visualizándose ausencia completa o parcial de este vaso (1, 4). Las variaciones normales de la circulación cerebral se asocian, a menudo, con una mayor incidencia de aneurismas cerebrales (6, 8), probablemente debido al aumento del flujo compensatorio a través de las colaterales que se establecen para suplir los territorios vasculares afectos, que de otro modo serían deficitarios (5). El origen embrionario de la ACI es controvertido (7). Algunos autores refieren su origen en la aorta dorsal y el tercer arco aórtico aproximadamente en la tercera a quinta semanas, con desarrollo completo a la sexta semana, el canal carotídeo no se formará hasta la quinta o sexta semana, por lo que la ausencia completa del mismo, como en el caso presentado, sugiere además el diagnóstico de agenesia conducto carotideo izquierdo (1, 7). Si durante el desarrollo embriológico, más precisamente entre la tercera y la quinta semanas de gestación, existe algún tipo de agresión mecánica o hemodinámica, ni la arteria carótida ni el canal carotideo se desarrollarán y la formación de colaterales dependerá del momento en que se produzca el estrés (6, 7). Se han descripto tres tipos de circulación colateral en pacientes con agenesia uni o bilateral de arteria carótida interna: tipo fetal, tipo adulto y anastomosis transcraneales desde la arteria carótida externa homolateral, de la arteria carótida interna contralateral o de vasos primitivos (1, 4, 6). Lie describió 6 tipos de colaterales, siendo el tipo A equivalente al tipo fetal y el que se ajusta a la descripción de la circulación colateral de nuestro paciente (1, 5). En este caso el flujo de la arteria cerebral anterior del lado afectado se suple por la arteria carótida interna contralateral a través de la arteria comunicante anterior, que presenta el aneuVol. / Nº - Agosto
Azor M. y Col.
risma sacular bilobulado que dio origen a la hemorragia subaracnoidea; y la arteria cerebral media izquierda se origina de la circulación posterior a través de una comunicante posterior hipertrófica (6, 7). La mayoría de los pacientes no presentan signosintomatología gracias al desarrollo de circulación colateral. Cuando la sintomatología aparece suele manifestarse con cefalea recurrente, visión borrosa, pérdida de la audición, síndrome de Horner, hemiparesia y parálisis de pares craneales o hemorragia intracraneana por rotura de aneurismas, más frecuentes en los pacientes con ausencia de arteria carótida interna (1, 8). En el adulto puede presentarse con síntomas relacionados con insuficiencia cerebrovascular los cuales presentan lesiones isquémicas bilaterales extensas (1, 6, 7). El término “ausencia congénita” engloba tres entidades dentro del mismo espectro patológico: agenesia (fallo completo del desarrollo), aplasia (fallo durante el desarrollo aunque con precursor presente), e hipoplasia (desarrollo incompleto) (4, 7). Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras causas congénitas, sobre todo con hipoplasia y con causas adquiridas que condicionen la disminución del calibre de arteria carótida interna como disección, displasia fibromuscular, ateromatosis y estenosis post-radiación del cuello (4, 5).
Conclusión El diagnóstico de agenesia de arteria carótida interna y la descripción de la circulación colateral formada para suplir el flujo de la misma es importante por su asociación a formación de aneurismas, en el contexto de enfermedades tromboembólicas y en el planeamiento de cirugías intracraneales. La TC en ventana ósea es sensible y específica para demostrar la ausencia del canal carotídeo. Tanto la Angio-RM como la Angio-TC son útiles para describir la circulación colateral y la presencia de aneurismas asociados a dicha patología.
Agenesia de Arteria Carótida Interna y su asociación con aneurismas
Azor M. y Col.
Bibliografía 1- Simon JD, Faulder KC. Normal Variants of the Cerebral Circulation at Multidetector CT Angiography. RadioGraphics 2009 (29) 4:1027–1043. 2- Jayaraman MV, Mayo-Smith WW, Tung GA, et al. Detection of intracranial aneurysms: multi-detector row CT angiography compared with DSA. Radiology 2004; 230: 510–518. 3- Suzuki Y, Kunii N, Matsumoto K. Persistent primitive trigeminal artery imaged by three-dimensional computed tomography angiography: two case reports. Neurol Med Chir (Tokyo ) 1999; 39: 748– 751 4- Perlmutter D, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the anterior cerebral–anterior communicating–recurrent artery complex. J Neurosurg 1976; 45: 259–272. 5- Osborn AG. Diagnostic cerebral angiography. 2nd ed. Lippincott, Williams & Wilkins; Philadelphia (USA); 1999. 6- Black SP, Ansbacher LE. Saccular aneurysm associated with segmental duplication of the basilar artery. J Neurosurg 1984; 61: 1005–1008. 7- Pilleul F, Guibaud L, Badinand N, Rouviere O, Pracros JP. Bilateral internal carotid artery agenesis: value of CT angiography and correlation to embryogenesis. Eur Radiol 2001; 11: 858–860. 8- Yamaguchi K, Uchino A, Sawada A, Takase Y, Kuroda Y, Kudo S. Bilateral anterior cerebral artery territory infarction associated with unilateral hypoplasia of the A1 segment: report of two cases. Radiat Med 2004; 22: 422–425.
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Signos y patrones
S Matías Migliaro, Natalia Posadas, Alejandra Lalanne
Abstract
Resumen
The penguin silhouette sign is a finding on brain sagittal MRI sequences characterized by the atrophy of the midbrain tegmentum without pontine alterations.
El signo de la silueta de pingüino constituye un hallazgo observado en secuencias sagitales de resonancia magnética del encéfalo, caracterizado por la atrofia del tegmento mesencefálico sin observarse cambios a nivel de la protuberancia.
Key words: Sign, penguin silhouette, progressive supranuclear palsy.
Palabras clave: Signo, silueta de pingüino, parálisis supranuclear progresiva.
Definición
Discusión
La presencia del signo de la silueta de pingüino, visible en cortes sagitales de resonancia magnética (RM) del cerebro, es sugestivo de marcada atrofia mesencefálica. La atrofia del tegmento mesencefálico (cabeza) sin cambios morfológicos en la protuberancia (cuerpo) se asemejan a un pingüino visto lateralmente (Fig.1).
La Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP), también conocida como Síndrome de Steele-Richardson-Olszewski, es una enfermedad neurodegenerativa de presentación esporádica que comienza en la mayoría de los casos alrededor de los 60 años. Fue descrita por primera vez en 1964. Clínicamente se consideran cuatro rasgos distintivos: oftalmoplejía supranuclear sobre todo del plano vertical, rigidez de nuca y del tronco proximal, parálisis seudobulbar y leve y progresiva demencia definida como de tipo subcortical. La RM se debe realizar ya que va a permitir descartar otras causas secundarias (tumores, hidrocefalia, enfermedad vascular, etc.) y en algunas ocasiones, encontrar otros hallazgos que apoyen el diagnóstico. Una marcada atrofia del mesencéfalo y los pedúnculos cerebrales respecto a la protuberancia son los hallazgos que algunos autores han propuesto como marcadores radiológicos de PSP (2, 3). A pesar que este signo sugiere PSP, la atrofia del mesencéfalo no es un signo patognomónico de la PSP (4) ya que se ha reportado en casos de enfermedad de Parkinson y otros síndromes parkin-
Aspectos fisiopatogénicos La atrofia del tegmento mesencefálico se manifiesta como una alteración de la convexidad normal de la superficie superior del mesencéfalo, la cual tiende a asumir un aspecto lineal o cóncavo en vista sagital a nivel de la línea media. Este hallazgo, junto con una protuberancia sin cambios morfológicos, es decir, sin atrofia, forman la imagen de una silueta de pingüino, la cual es sugestiva (aunque no patognomónica) de una Parálisis Supranuclear Progresiva.
Datos de contacto:
Vol. / Nº - Agosto
Matias Migliaro. Hospital Italiano – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: mmigliaro@hotmail.com
Recibido: de abril de / Aceptado: de septiembre de Received: April , / Accepted: September ,
Signo de la silueta de pingüino
sonianos. En el estudio realizado por Righini (4) se reportó que la presencia del signo de la silueta de pingüino sugiere PSP con una sensibilidad de 68% y especificidad del 88,8%.
Migliaro M. y Col.
Bibliografía 1- Ling H, Lees A J. How can neuroimaging help in the diagnosis of movement disorders? Neuroimaging Clin N Am 2010; 20:111-123. 2- Pagani Cassará F, Merello M. Utilidad de los métodos de diagnóstico por imágenes en la diferenciación de los parkinsonismos de distinto origen. Archivos de Neurología, Neurocirugía y neuropsiquiatría 2009; 18:15-37. 3- Seppi K, Poewe W. Brain magnetic resonance imaging techniques in the diagnosis of parkinsonian syndromes. Neuroimaging Clin N Am 2010; 20:29-55. 4- Righini A, Antonini A, De Notaris R, et al. Imaging or the superior profile of the midbrain: differential diagnosis between progressive supranuclear palsy and Parkinson disease. American Journal of Neuroradiology 2004; 25:927-932.
Fig. : Signo de la silueta del pingüino. Corte sagital del cerebro, en la línea media. Secuencia ponderada en T: Atrofia mesencefálica con pérdida de la convexidad habitual (flecha blanca). Morfología normal de la Protuberancia (asterisco).
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Cuál es su diagnóstico
C C N4 8 José García Alvarado, Mauricio López, Maximiliano Francabandiera, Fernando Abramzon Caso Clínico Nº 8 Paciente masculino de 58 años de edad, con antecedentes de insuficiencia renal crónica, de causa post renal, en tratamiento con hemodiálisis trisemanal. Se presenta con cuadro de hematuria de 48 horas de evolución. El paciente cursa internación por 48 horas con terapia de reposición de glóbulos rojos concentrados, por anemia crónica propia de su patología de base, previo a hemodiálisis progra-
mada. Posterior a la misma presenta dolor abdominal súbito, de gran intensidad, en región de hipocondrio y flanco derecho, asociado a intolerancia al decúbito, palidez, sudoración, náuseas y vómitos biliosos abundantes. El abdomen se presentaba tenso, doloroso mientras que los signos vitales tenían registros estables TA 110 /60 mm Hg, FC 90 lpm, FR 24 rpm. Se le realiza ecografía abdominal (Fig. 1) y tomografía computada de abdomen reforzada (Fig. 2).
Fig. : Ecografía abdominal. a-b
A) Evaluación del flanco derecho. Los calipers señalan al riñón derecho. B) Ecografía de la región perirenal derecha.
Datos de contacto: Maximiliano Francabandiera. Hospital Dr. Federico Abete - Malvinas Argentinas, Buenos Aires. e-mail: maxifranca@hotmail.com
Vol. / Nº - Agosto
Recibido: de abril de / Aceptado: de octubre de Received: April , / Accepted: October ,
Caso Clínico Nº
García Alvarado J. y Col.
Fig. : Tomografía computada. a b c
A-B) Imágenes axiales. C) Reconstrucción multiplanar sagital del riñón derecho.
¿Cuál es su diagnóstico? Envíe su diagnóstico más probable a través del link directo “Enviar diagnóstico” disponible en la versión online de la revista: imagenes.faardit.org.ar. Sólo está permitido un nombre o una Residencia en Diagnóstico por Imágenes por cada dirección de e-mail y por cada caso. No está permitido el envío de múltiples diagnósticos para un mismo caso. Fecha límite de recepción de diagnósticos: 1 de noviembre de 2014 a las 12hs. Quienes acierten el/los diagnóstico/s serán reconocidos en el próximo número de la revista Imágenes junto a la revisión completa del caso.
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Cuál es su diagnóstico
C C N4 7: H . P Mabel Diomedi, Tania Buccolini, Marisa Frola, Paula Tiscornia, Verónica Chialvo, Pedro Giraudo Abstract
Resumen
Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH or HEPA in Spanish hiperplasia estromal pseudoangiomatosa) is a benign breast pathology which affects more frequently pre and postmenopausal women on hormone replacement therapy (HRT), adolescents being the exceptional cases. Histopathologically, it is produced by an overgrowth of mammary stroma, which originates united spaces that resembling vascular structures. From a clinical and radiologic perspective, it can be presented as a unique nodule (nodular PASH), or it can be detected incidentally by minimal vague changes (diffuse PASH). In images, it can simulate a malign lesion which is the reason that we show its histopatologic analysis and in surgical treatment.
La hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama (HEPA o PASH: del inglés pseudoangiomatous stromal hyperplasia) es una patología benigna que afecta por lo general a mujeres pre o post menopáusicas con terapia hormonal de reemplazo (TRH), siendo excepcional en adolescentes. Histopatológicamente se produce por una proliferación exagerada del estroma mamario que ocasiona espacios anastomosados que semejan estructuras vasculares. Clínica y radiológicamente se puede presentar como nódulo único (PASH nodular) o detectarse incidentalmente por mínimos cambios difusos (PASH difusa). En imágenes puede simular una lesión maligna, por lo que se indica su estudio histopatológico y tratamiento quirúrgico.
Key words: Pseudoangiomatous Stromal Hyperplasia, benign.
Palabras clave: Hiperplasia estromal, pseudoangiomatosa, PASH, benigno.
Presentación del caso Se presenta un caso de una paciente de 18 años que consulta por nódulo palpable en mama izquierda desde hace un año. Manifiesta crecimiento rápido, triplicando su volumen en los últimos 6 meses. A la palpación evidencia un nódulo duro, no doloroso, aparentemente sin adherencia a los planos superficiales ni profundos. Se realiza ecografía (Fig. 1 y 2) y mamografía (Fig. 3) de mama izquierda. Ecográficamente se observa una voluminosa lesión ocupante de espacio, sólida, hipoecogénica, con bordes lobulados y definidos. Al examen Doppler Color presenta escasos vasos intrínsecos. Datos de contacto:
Vol. / Nº - Agosto
Mabel Diomedi. Sanatorio Allende – Córdoba Capital. e-mail: ajalil@fibertel.com.ar
En la mamografía se detecta una lesión nodular radiodensa, multilobulada, con bordes parcialmente definidos que ocupa casi la totalidad del parénquima mamario, sin calcificaciones asociadas. Se efectúa nodulectomía quirúrgica. Se extrae una formación tumoral multilobulada que pesa 750 gramos, de 18 x 13 x 4 cm., encapsulada, con vasos congestivos. Al corte es sólida, parduzca, homogénea, con áreas quísticas de aspecto mucoide. Al examen microscópico se reconoce una lesión benigna, bien circunscripta, de naturaleza mesenquimal caracterizada por la proliferación de un estroma fibroso de aspecto colagenizado, con ductos y lobulillos sin atipía ni criterios de malignidad (Fig. 4 y 5). Recibido: de abril de / Aceptado: de agosto de Received: April , / Accepted: August ,
Caso Clínico Nº : Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama
Diomedi M. y Col.
El diagnóstico patológico es una hiperplasia pseudoangiomatosa de glándula mamaria (HEPA o PASH: del inglés pseudoangiomatous stromal hyperplasia).
Fig. : HEPA de la mama. Ecografía de mama izquierda donde se observa voluminosa lesión nodular sólida, hipoecoica, ovalada, con bordes definidos y escasos vasos en su interior.
Fig. : HEPA de la mama. Ecografía mamaria a mayor aumento que evidencia escasa vasculatura intrínseca al estudio Doppler Color.
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Caso Clínico Nº : Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama
Diomedi M. y Col.
Fig. : HEPA de la mama. Mamografía izquierda en proa-b
yección céfalo-caudal (A) y medio-lateral oblicua (B) con una voluminosa imagen nodular radiodensa, polilobulada, que ocupa casi la totalidad del parénquima, sin calcificaciones.
Fig. : HEPA de la mama. Extendido microscópico con tinción Hematoxilina-Eosina y una magnificación de X, que muestra estroma mamario caracterizado por espacios delimitados por un estroma colagenizado, revestido con células fusadas y ausencia de hematíes (flechas). Conductos mamarios normales, sin atipía celular (cabeza de flecha).
Fig. : HEPA de la mama. Microscopía con tinción Hematoxilina-Eosina y magnificación X, que demuestra el estroma mamario con espacios pseudoangiomatoides colágenodensos.
Vol. / Nº - Agosto
Caso Clínico Nº : Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama
Discusión La HEPA o PASH es una patología benigna infrecuente de la glándula mamaria, que afecta por lo general a mujeres pre o post menopáusicas con terapia hormonal de reemplazo (TRH), siendo excepcional en adolescentes (1). Histopatológicamente se produce por una proliferación exagerada del tejido conectivo fibroso de la mama que separa lóbulos y ductos. Esta multiplicación del estroma produce numerosos espacios anastomosados que semejan estructuras vasculares tapizadas por células estromales fusiformes que contienen mucopolisacáridos. Su forma de presentación es variable. Puede constituir una masa, “PASH nodular”, manifestándose clínicamente como un nódulo único, palpable, de consistencia firme, no encapsulado, o en ocasiones, presentar mínimos cambios difusos o ser un hallazgo microscópico incidental: “PASH difusa” (2, 3). Se ha reportado que la PASH nodular se encuentra en el 0.4 % de las biopsias de mama y la forma difusa en el 23% de ellas (4). Mamográficamente se objetiva como una masa de márgenes circunscriptos o parcialmente definidos, no calcificada o como una distorsión parenquimatosa focal. Ecográficamente es una lesión sólida, hipoecoica, ovoidea, levemente heterogénea con vasos intrínsecos al examen Doppler Color, indistinguible de un fibroadenoma gigante o tumor Phyllodes. En Resonancia Magnética se presenta como una lesión isointensa ponderada en T1, presentando cambios quísticos en T2. El realce del contraste es rápido y persistente (curva tipo I) (3-5). No existen criterios radiológicos definitivos que confirmen el diagnóstico de PASH, por lo que su sospecha exige el estudio anatomopatológico (4). La biopsia con aguja gruesa confirma el diagnóstico de PASH y la lesión podría controlarse mientras mantenga estabilidad radiológica. Sin embargo, el tratamiento definitivo es la escisión quirúrgica completa de la lesión siendo necesario realizar un seguimiento a largo plazo para detectar posibles recidivas, aunque su recurrencia es rara (1-3). En el caso presentado se realizó directamente la cirugía escisional debido al gran tamaño y al crecimiento progresivo de la lesión. El diagnóstico diferencial de esta patología es im
Diomedi M. y Col.
portante ya que puede simular entidades malignas tanto clínica como radiológicamente, especialmente en la forma difusa (5). La PASH nodular de crecimiento lento puede confundirse con un fibroadenoma y si el crecimiento es rápido y la paciente joven es indistinguible de un fibroadenoma gigante. Otro diagnóstico diferencial a considerar es el tumor Phyllodes si la mujer cursa la cuarta década de la vida. Anatomopatológicamente hay que diferenciarla de lesiones vasculares como el angiosarcoma de bajo grado que presenta células hemáticas con atipía. Clínicamente también es un tumor con crecimiento rápido pero muy agresivo con metástasis tempranas (6). En las últimas dos décadas se ha visto un aumento del número de casos de PASH, en su mayoría como una lesión difusa incidental en piezas de mastectomía o biopsias realizadas por otro motivo. Su presentación nodular clínicamente continúa siendo relativamente poco frecuente (1). Se han descritos casos en varones con ginecomastia y asociada a otras enfermedades como la neurofibromatosis (1). La PASH nodular es una lesión benigna que crece en respuesta a un estímulo hormonal; se ha encontrado inmunoreactividad para la progesterona (1, 6, 7), por lo que predomina en mujeres pre y post menopáusicas, siendo infrecuente en niñas y adolescentes. En el caso presentado, la paciente tenía 18 años, por lo que en primer lugar se sospechó un fibroadenoma gigante; sin embargo, se debe tener en cuenta la PASH nodular dentro de los probables diagnósticos de nódulo mamario de rápido crecimiento.
Conclusión Es importante tener presente la HEPA o PASH dentro de los diagnósticos diferenciales de las lesiones nodulares benignas de la mama y conocer su presentación imagenológica, ya que puede simular un tumor maligno. El diagnóstico definitivo resulta de su estudio anátomopatológico mediante punción con aguja gruesa, ya sea ecoguiada o punción estereotáxica. Conociendo que la edad de presentación más frecuente es en la pre y post menopausia, si consideRevista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Caso Clínico Nº : Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama
ramos nuestro caso, concluimos que esta patología puede ocurrir a cualquier edad.
Diomedi M. y Col.
Agradecemos la participación de todos los colegas. En esta oportunidad no hubo participantes que acierten el diagnóstico correcto. Esperamos las respuestas del Caso Clínico Nº .
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Vol. / Nº - Agosto
Sección para residentes
R : I D Carlos Salvo, Oscar Char, Maximiliano Francabandiera, Julieta Crosta, Fernando Abramzon Abstract
Resumen
Distal to arterial occlusions or certain pathological conditions, pressure changes are produced in vascular bed; this results in the derivation of flows from unusual places with atypical directions, speeds and morphologies. Objectives: Give a review of the proper use of Color Doppler technique, list the types of carotid and subclavian steals frequently giving a brief review of them, detail their mechanism of development, understand, interpret and accurately detect the presence of these. Description of the correct use of color Doppler technique. Illustrate the mechanisms of arterial steal syndromes production and development of anastomotic circuits, resulting in the emergence of arterial flow in unusual directions, with particular spectral waves and variations thereof, having specific maneuvers. List the types of arterial frequent steal syndromes, including the carotid (type I and II), subclavian, coronary-subclavian and steals for fistulas. After reviewing this educational presentation, the specialist may identify and interpret quickly, the patterns and direction of unusual flow thefts occur in the theft arteries, that being an insidious clinical pathology, is often under diagnosed
Los robos arteriales ocurren cuando se producen cambios de presión en el lecho vascular distalmente a oclusiones arteriales. Esto trae como resultado la derivación de flujos desde lugares inusuales con direcciones, morfologías y velocidades atípicas. Objetivos: Revisar el correcto uso de la técnica Doppler Color, describir los tipos de robos carotideos y subclavios más frecuentes y detallar su mecanismo de desarrollo, para comprender, interpretar y detectar con exactitud la presencia de éstos. Luego de una oclusión arterial, el organismo está provisto de vías colaterales alternativas, que mantienen la perfusión y previenen o minimizan la isquemia distal. La derivación de flujo está regida por diferencias de presiones endovasculares que dirigen los flujos de un vaso a otro. Pueden generar flujos de dirección reversa en una arteria, con el fin de llenar otra arteria cuyo flujo está comprometido. El robo ocurre cuando disminuye la resistencia de un lecho vascular y en consecuencia se produce una caída de presiones suficiente como para atraer flujo de otros vasos, los cuales previamente no aportaban flujo a este territorio arterial. Los tipos de robos son: 1) carotideo por la oclusión de la arteria carótida común; 2) subclavio por oclusión de arteria subclavia en su sector proximal; 3) robo carotideo por oclusión del tronco arterial braquio-cefálico; 4) robo coronario-subclavio cuando la arteria mamaria interna se utiliza como by-pass para revascularización coronaria y coincide con una obstrucción subclavia proximal. Es necesario conocer estos mecanismos de compensación de flujos llamados “robos” ya que ayudarán en forma significativa cuando se observe un flujo retrógrado en un examen Eco-Doppler.
Key words: Doppler, arterial steals, occlusion.
Palabras clave: Doppler, robos arteriales, oclusión.
Introducción Los robos arteriales ocurren cuando distalmente a oclusiones arteriales, se producen cambios de preDatos de contacto: Carlos Salvo. Hospital Dr. Federico Abete - Malvinas Argentinas, Buenos Aires. e-mail: cjs@hotmail.com
sión en el lecho vascular. Esto trae como resultado la derivación de flujos desde otros lugares inusuales con direcciones, morfologías y velocidades atípicas para abastecer el lecho distal a la oclusión. Recibido: de abril de / Aceptado: de junio de Received: April , / Accepted: June ,
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Robos arteriales. Interpretación con Doppler arterial
Objetivos Revisar el correcto uso de la técnica Doppler color y de los diferentes tipos de robos carotideos, subclavios y otro de menor frecuencia como el tibial. Además, detallar su mecanismo de desarrollo para comprender, interpretar y detectar con exactitud la presencia de éstos.
Revisión del tema Luego de una oclusión arterial, el organismo está provisto de vías colaterales alternativas, que mantienen la perfusión y previenen o minimizan la isquemia distal. La derivación de flujo está regida por diferencias de presiones endovasculares que dirigen los flujos de un vaso a otro. Estas presiones, pueden generar flujos de dirección reversa en una arteria, con el fin de llenar a otra arteria, cuyo flujo está comprometido. El robo ocurre cuando disminuye la resistencia de un lecho vascular y en consecuencia se produce una caída de presiones suficiente como para atraer flujo de otros vasos, los cuales previamente no aportaban flujo a este territorio arterial. Algunas veces este proceso puede tener efectos negativos en los lechos vasculares a los que roba. Las ramas colaterales de una arteria, que nacen distales a la obstrucción u oclusión, se transforman en puntos de entrada para flujos colaterales, reversos. El lecho distal isquémico se vasodilata, lo que permite la llegada de sangre en forma reversa por colaterales, tratando de compensar o satisfacer la demanda de oxígeno. Los robos ocurren típicamente asociados a oclusiones arteriales o a fístulas arterio-venosas.
Tipos de robos arteriales más frecuentes A- Robo Carotideo tipo I: Por oclusión de la Carótida Común (CC)
B- Robo Carotideo tipo II: Por oclusión del Tronco Arterial Braquio-Cefálico (TABC)
C- Robo Subclavio: Por obstrucción u oclusión de la Arteria Subclavia (AS)
D- Robo Coronario–Subclavio: Por obstrucción u Vol. / Nº - Agosto
Salvo C. y Col.
oclusión de la Arteria Subclavia (AS)
E- Otros robos de menor frecuencia como el robo Femoral y Tibial. A- Robo Carotideo tipo I Es un hallazgo poco frecuente, con una incidencia de 1:1000. Ante una oclusión de la CC, puede haber flujo anterógrado en la Carótida Interna (CI), a través de la inversión del flujo en la Carótida Externa (CE) homolateral (Fig. 1 y 1.2). A este fenómeno compensatorio se lo llama robo carotideo (1). El flujo se deriva de la CE a la CI, a través del bulbo carotideo en forma reversa. Este fenómeno se produce generalmente debido a mala colateralización anterior en el polígono de Willis. A través del “circuito anastomótico de Bosniak”, llega flujo colateral a la CE, proveniente de arterias del cuello que recanaliza la CI. En este circuito están involucradas las arterias vertebrales, el tronco tiro-cervical, la occipital, las comunicaciones entre ambas carótidas externas, a través de ramas maxilares, las temporales superficiales y el plexo tiroideo (6).
B- Robo Carotideo tipo II Este tipo de robo está causado por la oclusión u obstrucción severa del TABC o arteria Innominada. Se produce únicamente del lado derecho. Produce la inversión del flujo o flujo oscilante bidireccional en CC, CI y Arteria Vertebral (AV) homolaterales por robo hacia el brazo (Fig. 2 a-c).
C- Robo Subclavio La oclusión u obstrucción de la AS, proximal al origen de la AV, genera flujo reverso sistólico y anterógrado diastólico (Fig. 3 a y b) (8). Fue descripto por primera vez por Fisher en 1961. No produce, por sí mismo, eventos de isquemia cerebro-vascular. Sería un fenómeno termodinámicamente inofensivo. Grados o Tipos: 1- Tipo I o Latente: Se evidencia en estenosis < 60% de la AS. Se observa flujo normal vertebral con el paciente en decúbito o a veces aparece una desaceleración sistólica en la onda espectral de la arteria vertebral, llamada “bunny waveform” (onda conejo), simulando el perfil de un conejo agazapado (Fig. 3 a). Existen dos pruebas funcionales que pueden exa
Robos arteriales. Interpretación con Doppler arterial
cerbar el robo, la de hiperemia o la prueba del ejercicio. Luego de dichas maniobras, en estos casos, el flujo se torna bidireccional o invertido. 2- Tipo II o Intermitente (estenosis de 60-90%): Es un robo parcial, que presenta flujo bidireccional (retrógrado en sístole y anterógrado en diástole) también llamado “To and Fro” (Fig. 4 a y b). Con las maniobras mencionadas, el flujo se torna reverso. 3- Tipo III o Permanente (estenosis >90% u oclusión): Es un robo completo, que presenta flujo vertebral reverso (Fig. 5). La arteria y la vena vertebrales tienen la misma dirección de flujo, es decir igual color. Las pruebas funcionales mencionadas son las siguientes: Prueba de hiperemia: Se coloca un manguito de presión en el brazo y se insufla hasta alcanzar la presión sistólica durante 3 a 5 minutos. Al desinflarlo, el flujo seguirá siendo anterógrado en los individuos normales. En el robo subclavio, el flujo se invertirá o se transformará en bifásico mientras dure la disminución de presión. Prueba de ejercicio: Ejercitar el brazo homolate-
Salvo C. y Col.
ral a la AV, doblando el antebrazo sobre el brazo u hombro una vez por segundo por un minuto. Al finalizar cualquiera de las maniobras detalladas, el flujo en la AV, seguirá siendo anterógrado en los individuos normales. En el robo subclavio, el flujo de la AV se transformará en bifásico o se invertirá totalmente mientras dure la vasodilatación distal y consecuente disminución de presión (1-8). Hay que tener presente, que la enfermedad valvular aórtica causa ondas bífidas o dícrotas en la onda espectral, pero no sólo en las AV, sino que están presentes en todas las arterias y esto hace la diferencia con el robo subclavio (6). En pacientes con fístulas arterio-venosas en miembro superior para hemodiálisis, la AV ipsilateral suele tener flujo reverso, incluso sin observarse estenosis subclavia. La compresión manual de la fístula vuelve anterógrado al flujo vertebral ya que aumenta la resistencia en el brazo y por lo tanto, a nivel subclavio. Este robo no tiene importancia clínica.
Fig. : Robo Carotideo tipo I. A) Esquema que muestra las ramas del cayado aórtico, observándose oclusión de la carótida común (CC) (círculo) y flujo reverso en la carótida externa (CE) que a través del bulbo carotideo pasa a la carótida interna (CI) en forma anterógrada (V: vertebral). B) Modo triplex de la carótida interna derecha (CI) y carótida externa, observándose, flujo anterógrado en la primera, con dirección cefálica y flujo retrogrado, en dirección caudal de la carótida externa. C) Modo triplex de arteria externa (CE), con flujo que se acerca al transductor (retrogrado). D) Modo triplex de arteria interna (Ci), con flujo que se aleja del transductor (anterógrado).
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Robos arteriales. Interpretación con Doppler arterial
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Fig. .: Robo Carotideo tipo I. Imagen en modo B, a nivel de la base del cuello, donde se observa el tronco arterial braquiocefálico (TABC) y el origen de la carótida común derecha (CCD). Dentro de ésta, se identifica material ecogénico endoluminal, compatible con oclusión.
Fig. : Robo Carotideo tipo II. A) Esquema que representa la oclusión del tronco arterial braquio-cefálico (TABC) o arteria innominada. Se observa flujo reverso en carótidas común (CC), interna (CI), externa (CE) y vertebral (V) homolaterales, con derivación del flujo hacia la arteria subclavia (SC). B y C) Se observan patrones de desaceleración sistólica en arteria carótida común y arteria carótida interna respectivamente por robo de arteria subclavia ipsilateral.
D- Robo Coronario-Subclavio
E- Otros robos menos frecuentes
La arteria mamaria interna se utiliza como by-pass para revascularización coronaria. Si este tipo de bypass coincide con una obstrucción subclavia proximal, puede causar flujo reverso en la vertebral y en la mamaria interna homolateral, causando robo del brazo al cerebro y al corazón. Ante los movimientos del brazo puede aparecer ángor.
Ocasionalmente podemos ver estos mecanismos de robo en territorios poco comunes. Por ejemplo en miembros inferiores, pueden observarse arterias tibiales anterior o posterior ocluidas a nivel proximal, con flujo reverso en el sector medio y distal, proveniente de una colateral que aporta su flujo a la altura del tobillo (Fig. 6).
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Fig. : Robo Subclavio tipo I. A) Se observa una desaceleración sistólica en la onda espectral de la arteria vertebral izquierda (“bunny waveform”) que hace sospechar una obstrucción subclavia proximal homolateral. B) Se le realiza al paciente la prueba de hiperemia, observando la profundización de la desaceleración, tornando al flujo bidireccional, es decir tipo II (AVI: arteria vertebral izquierda).
Fig. : Robo Subclavio tipo II. A) Onda bidireccional, “To and Fro”, con flujo retrógrado en sístole y anterógrado en diástole en arteria vertebral izquierda. B) Aumento de la velocidad sistólica de la arteria subclavia izquierda como signo de obstrucción de la misma.
Fig. : Robo Subclavio tipo III. Onda espectral reversa en la arteria vertebral, secundario a una obstrucción severa de la arteria subclavia, proximal, homolateral.
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Robos arteriales. Interpretación con Doppler arterial
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Fig. : Robo tibial distal.
Conclusión
Bibliografía
Estos mecanismos de compensación de flujos llamados “robos” que han sido descriptos nos sorprenden en el consultorio de eco-Doppler en momentos inesperados. Debemos tener bien presente a estos fenómenos ya que conocerlos nos ayudará de manera significativa a la hora de enfrentarnos al diagnóstico de uno de ellos.
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Trabajo presentado en el Congreso de FAARDIT .
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Cómo lo hago
P : P, Alberto Marangoni, Marco Antonio Marangoni, Rodrigo Re, Silvio Marchegiani Abstract
Resumen
Finding of solid space-occupying lesions in the adrenal glands is a common problem in Radiology Departments. The diagnosis of such abnormalities in both neoplastic and non-neoplastic clinical context requires to do guided percutaneous biopsy images. Know the paths, previous care, way to do and potential complications, it is important for the radiologist. In this section it describes the way that authors take when the percutaneous biopsies of lesions of the adrenal glands is needed, making an analysis of the practices did in 20 patients.
El hallazgo de lesiones sólidas ocupantes de espacio en las glándulas suprarrenales constituye un problema frecuente en los Servicios de Diagnóstico por Imágenes. El diagnóstico de este tipo de alteraciones en un contexto clínico tanto neoplásico como no neoplásico requiere efectuar tomas biopsias percutáneas guiadas por imágenes. Conocer las vías de acceso, los cuidados previos, la forma de realización y las complicaciones posibles, es importante para el médico radiólogo. En esta sección se describe la conducta que toman los autores ante la necesidad de tomar muestras biopsias percutáneas de lesiones de las glándulas suprarrenales, efectuando un análisis de las prácticas realizadas en 20 pacientes.
Key words: Adrenals, percutaneous biopsy, way to do.
Palabras clave: Suprarrenales, biopsia percutánea, modo de realización.
Introducción Cuando se descubren lesiones ocupantes de espacio en las Glándulas Supararrenales se produce un dilema importante. Tanto si se observan dentro de un contexto neoplásico como en un hallazgo casual, casi siempre proponen un desafío diagnóstico relevante ya que conocer su naturaleza benigna o maligna es crucial para decidir o modificar conductas terapéuticas. En caso de existir una neoplasia conocida, cuando un método de examen muestra una lesión suprarrenal, invariablemente se plantea la necesidad de conocer si la misma es metastásica o es una lesión benigna. Por otro lado, si al paciente se lo está examinando por otra causa, sin un contexto neoplásico de base, la aparición de una masa suDatos de contacto:
Alberto Marangoni. Sanatorio Allende - Córdoba Capital. e-mail: alanmarangoni@gmail.com
prarrenal también provocará la necesidad de determinar su naturaleza antes de decidir cualquier terapéutica. Estas últimas lesiones que aparecen como hallazgos son denominadas Incidentalomas, los que se definen como cualquier lesión sólida suprarrenal mayor de 10 mm de diámetro, de causa desconocida y sin un contexto neoplásico subyacente. Los Incidentalomas son cada vez más frecuentes en razón de la mayor cantidad de exploraciones por imágenes que se efectúan actualmente y se erigen como un verdadero desafío diagnóstico. La prevalencia de Incidentalomas suprarrenales en autopsias varía entre 1,4% y 8,7%, con una media de aproximadamente 2,3%. La prevalencia media de Incidentalomas adrenales como hallazgo de TC es del 1%. Algunos estudios encuentran una prevalencia suRecibido: de marzo de / Aceptado: de junio de Received: March , / Accepted: June ,
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Punción de glándulas suprarrenales. Procedimiento, técnica y complicaciones
perior en mujeres y en mayores de 50 años. La afectación bilateral se puede dar en un 2% a 10% de los casos (1, 2). La mayoría de los Incidentalomas suprarrenales son adenomas benignos hormonalmente inactivos; sin embargo, existen causas potencialmente letales que deben ser diagnosticadas y tratadas correctamente, como el carcinoma adrenal (0,3%-12%) y los tumores adrenales funcionantes (2,6%-13%) (2). Existen actualmente métodos de exámenes que, usados adecuadamente para el diagnóstico específico de la patología suprarrenal con técnicas especiales, pueden ser de confianza. Por ejemplo, se puede utilizar a la Tomografía Computada (TC) con medición de densidades de tejidos grasos y la aplicación de la valoración del lavado positivo del 50% pos contraste tardío a los 10 minutos y a la Resonancia Magnética (RM) con sus secuencias En Fase y Fuera de Fase, anulando la señal de la grasa y del agua para comparar la señal entre la lesión y el parénquima del hígado o del bazo (con hiposeñal relativa de la lesión suprarrenal). Con estos hallazgos positivos en ambos métodos, se puede determinar la benignidad de la lesión con una alta especificidad. Pero si estos hallazgos son negativos o dudosos, decidir un diagnóstico de malignidad no es posible, dado que la especificidad para malignidad decae notablemente con estas técnicas que se acaban de describir. Entonces, es evidente que se hace necesario buscar una solución orientada a tener una certeza diagnóstica ante una masa sólida suprarrenal. Después de la realización de la historia clínica y exploración física del paciente, enfocada principalmente a descartar signos y síntomas sugestivos de hipersecreción adrenal o malignidad, es necesario conocer cómo responder a las dos preguntas fundamentales que se plantean ante el hallazgo de una masa suprarrenal: ¿es maligna?, ¿es funcionante? (3). Agotadas las opciones clínicas no invasivas, puede hacerse necesaria la utilización de los métodos de diagnóstico como guía para la toma de biopsias percutáneas, tales como Ecografía y TC. La realización de biopsias suprarrenales comenzó alrededor de 1970 y el continuo avance de las técnicas de laboratorio anatomopatológico, de los equipamientos de Ecografía y TC para la guía de punciones y de los dispositivos de biopsia, han ido mejorando continuamente y dando la posibilidad Vol. / Nº - Agosto
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de obtener mejores resultados. La biopsia percutánea de las Glándulas Suprarrenales es más frecuentemente efectuada en pacientes con sospecha de enfermedad metastásica, de importancia mayor dada su implicancia en la estadificación y decisión de tratamientos. Se encuentra más limitada, según algunos autores en otras condiciones, tales como adenomas funcionantes y no funcionantes, infecciones, tumores primarios malignos o hemorragias (4). Muchos autores realizan las tomas de biopsias mediante la aspiración con aguja fina, conocida como PAAF (5, 6). Sin embargo, la toma de biopsias de mayor tamaño, utilizando sistemas de corte con agujas finas y gruesas (tipo Tru-Cut) puede facilitar el diagnóstico entregándole al patólogo una muestra más representativa y con posibilidad de mejor evaluación bajo el examen al microscopio (7, 8, 9). En un estudio sobre 97 pacientes, se describe la utilización de agujas de corte de diferentes espesores según el tamaño de la lesión: finas (de entre 20 y 22 gauge) para lesiones menores de 3 cms. y gruesas (de 19 gauge) para lesiones mayores de 3 cm. determinando un valor predictivo negativo para malignidad del 91%, sin diferencia significativa entre los diferentes diámetros utilizados y planteándose la en dicho estudio la posibilidad de mantener solamente en observación a aquellas lesiones menores de 3 cms. en un contexto no neoplásico, dada la ausencia de malignidad en estas en todos los casos examinados (7). En cuanto a las complicaciones, estas pueden ser varias (de acuerdo a la vía de acceso que se utilice) y en ocasiones requiriendo tratamiento específico. En algunos artículos, se describen complicaciones en hasta un 9% de las punciones, siendo estas importantes (neumotórax, hemotórax con tratamiento con drenajes pleurales) y menores (bradicardia, hipotensión, hematuria, dolor leve y autolimitado, y náuseas) (7). Otros autores, utilizando solamente agujas de 18 gauge, es decir, de mayor espesor, realizando una revisión de punciones de diferentes sectores del organismo, refirieron un caso de hematoma suprarrenal (8).
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¿Cómo lo hago? Descripción de la técnica Preparación del paciente Para la realización del procedimiento, se solicitan análisis de laboratorio para conocer el estado de la coagulación. Se indica un ayuno de al menos 4 horas antes de efectuar la biopsia. Se explica en forma directa el procedimiento que se le va a efectuar y se le solicita firmar un consentimiento informado, donde se detallan los riesgos, beneficios y cuidados que se tendrán en cuenta antes y después de la intervención percutánea.
Realización de la biopsia 1- Posicionamiento del paciente: Dependerá de la vía de acceso que se utilizará. En todos los casos se debe tener en cuenta el trayecto más corto para acceder a la lesión y cumplir con la premisa de toda toma biopsia que recomienda usar, en la medida de lo posible, un trayecto perpendicular y tratando de evitar el ingreso en forma oblicua para minimizar el riesgo del daño de la cápsula tumoral o del parénquima glandular y por ende de hemorragia (9). A veces, puede ser de utilidad la posición en decúbito lateral pero, en general, el paciente se ubicará en posición supina o prona y se realizarán las marcaciones cutáneas con la guía de la luz del gantry (haz de línea horizontal axial) y elementos metálicos perpendiculares a dicha línea (9) (Fig. 1). 2- Elección del método guía y del tipo de aguja: Las tomas biopsias de las lesiones fueron guiadas por Ecografía en 2 casos y por TC en el resto de las punciones. En todos los casos de esta revisión retrospectiva se utilizaron agujas de corte: en 2 casos se utilizaron agujas 21-G, en 2 casos agujas 16-G y en 16 agujas 18-G. Las agujas de menor espesor se usaron cuando el riesgo de atravesar la pleura fue evidente. Las agujas de mayor espesor, se usaron cuando la lesión presentaba un diámetro superior a 5 cm. Tanto las lesiones de diámetros menores como superiores a 3 cm. de diámetro fueron biopsiadas con las agujas intermedias. En ningún caso se realizó punción de tipo aspirativa (PAAF). Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo radiólogo. 3- Vía de acceso: La interposición de estructuras hace que frecuentemente sea dificultoso el acceso a las lesiones suprarrenales. Se debe tener en cuenta
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que, en la posición decúbito ventral, la posibilidad de atravesar los recesos pulmonares constituye un obstáculo mayor, dado el riesgo de producir un neumotórax. Las vías de acceso anterior y posterior son más sencillas y permiten un mejor control del trayecto (Fig. 2 y 3). Para evitar el riesgo de neumotórax, existen vías de paso alternativas. Aunque parezca demasiado agresivo, utilizar trayectos transhepáticos o transesplénicos es una alternativa y se puede constatar que su uso es frecuente en diferentes trabajos publicados (4, 10). Si bien pasar con la aguja por estos órganos supone agredir a una estructura más, la prevalencia del beneficio clínico de conocer la etiología de las lesiones se impone, toda vez que se ha tomado la decisión de tomar las muestras en forma multidisciplinaria (Fig. 4 y 5). 4- Cuidado del paciente: Es necesario lograr tranquilidad y confianza por parte del mismo, teniendo una pequeña conversación personal y permitiéndole satisfacer sus dudas. En el caso de enfrentar una biopsia por sospecha de Feocromocitoma de una lesión nodular o quística en un paciente en contexto de un estudio por HTA de origen desconocido, es recomendable que personal clínico o de la unidad de Terapia Intensiva se encuentre en el lugar de la toma biopsia ante la eventualidad de desencadenarse una crisis hipertensiva como consecuencia de la manipulación de la lesión con la biopsia. 5- Procesamiento de las muestras: Las muestras obtenidas fueron incluidas en frascos con líquido compuesto de Formol al 5% e inmediatamente enviadas al Servicio de Anatomía Patológica. Los cilindros se procesaron en la forma habitual bajo las reglas de análisis del material histopatológico, incluidas en parafina y posteriormente estudiadas mediante tinción con hematoxilina-eosina y análisis bajo el microscopio óptico. En algunos casos se requirió efectuar estudio con Inmunomarcación (3 pacientes) para afirmar el diagnóstico presuntivo previo. Los reportes del Patólogo fueron referidos en forma escrita y mediante la inclusión en el sistema electrónico de historias clínicas disponibles en la Institución, al igual que el informe del estudio previo y del procedimiento efectuado por el radiólogo para posteriormente ser incluido en una base de datos para su posterior análisis estadístico.
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Fig. : Posición prona del paciente y marcación con láser y elementos metálicos. Posición en decúbito prono, con marcaciones metálicas perpendiculares al haz de luz del gantry que sirven de guía para determinar el punto de entrada en el control tomográfico de la toma biopsia.
Fig. : Posición prona. Acceso posterior con correcta visualización del trayecto. Biopsia percutánea bajo control tomográfico de lesión en la Glándula Suprarrenal derecha. Posición prona. Acceso posterior con correcta visualización del trayecto de la aguja de biopsia.
Fig. : Posición prona. Otro paciente con acceso posterior para el lado izquierdo.
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Fig. : Acceso transhepático con el paciente en posición decúbito prono. Biopsia percutánea bajo control tomográfico de lesión en la Glándula Suprarrenal derecha. Vía de acceso transhepático con el paciente en posición decúbito prono. Necesidad de atravesar el parénquima hepático para evitar pasar por el receso pleural.
Fig. : Acceso transhepático con el paciente en posición decúbito supino. Biopsia percutánea bajo control tomográfico de lesión en la Glándula Suprarrenal derecha. Un paciente diferente con la misma vía de acceso pero en posición decúbito supino.
Fig. : Otro paciente con biopsia por vía transhepática. Otro paciente con toma de biopsia utilizando una vía transhepática. Notar la importante interposición del receso pleural posterior que impide un acceso posterior seguro por lo que se debe optar por otra vía más segura.
Resultados Siguiendo la técnica de obtención de muestras con la modalidad descripta, se produjeron 18 resultados positivos (90%) y 2 (10%) con material no diagnóstico o necrótico. Un total de 15 pacientes (75%) se estudiaron en un contexto neoplásico y 5 pacientes (25%) en un contexto no neoplásico. Entre ellos, 6 pacientes (30%) presentaron lesio
nes inferiores a 3 cm. de diámetro y 14 pacientes (70%) tuvieron lesiones de tamaño mayor a 3 cm. Se recopilaron datos de 20 pacientes (8 de sexo femenino y 12 de sexo masculino), incluyendo una niña de 3 años, en el período comprendido entre enero de 2005 y junio de 2014, con edad máxima de 79 años. De los 15 pacientes que tuvieron biopsias en un contexto neoplásico con cáncer o linfoma (1 caso), 10 estudios anatomopatológicos diagnosticaron meRevista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
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tástasis del cáncer conocido, 1 resultado fue de material insuficiente, y 4 tuvieron adenomas como informe histológico. De los 5 pacientes en un contexto no neoplásico (incidentaloma), 3 pacientes tuvieron diagnóstico definitivo histopatológico de Carcinoma Primario de la glándula, 1 con material necrótico y 1 fue realizado en paciente con traumatismo cerrado de abdomen que arrojó como resultado, hematoma en el estudio histológico.
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No hubo hallazgo de Feocromocitoma en estos pacientes. Los resultados generales se describen en la Tabla Nº 1. En la evaluación de los casos, no se registraron complicaciones mayores. Solamente 3 pacientes fueron aquejados de dolor local, autolimitado con el paso de los minutos, efectuándose tratamiento analgésico antes de retirarse de la institución.
Tab. : Contexto, Método de Imágenes Guía, Tipo de Agujas Utilizadas y Resultados Generales en pacientes. Abreviaturas (f): sexo femenino - (m): sexo masculino No Neo: contexto no neoplásico - Neo: contexto neoplásico - Traum: traumatismo TC: Tomografía Computada - US: Ecografía Post: acceso por vía posterior - Ant: acceso por vía anterior - T H: acceso transhepático - T E: acceso transesplénico SR: suprarrenal - Mts.: metástasis - Ca: cáncer
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Comentarios Los resultados demuestran la importancia que tiene la biopsia percutánea guiada por imágenes cuando se debe obtener la muestra para un diagnóstico de certeza. La recopilación de datos con un alto porcentaje de resultados positivos pone de manifiesto que este método debe ser considerado como principal para lograr un diagnóstico definitivo en los casos seleccionados, favoreciendo la decisión terapéutica sin demoras innecesarias. La realización del relevamiento percutáneo debe ser decidido por un equipo multidisciplinario, asegurándose la necesidad y evaluando críticamente los beneficios sobre los riesgos latentes al efectuar la biopsia. Los métodos guías utilizados (US o TC) son muy confiables y posibilitan elegir la vía de acceso más recomendable y menos riesgosa previamente. Las complicaciones registradas en la literatura universal son infrecuentes y en general autocontroladas o resueltas con tratamientos simples, no habiéndose registrado casos de fallecimiento en los trabajados consultados de la literatura internacional, como consecuencia de este procedimiento. Es conocido que en la mayoría de las ocasiones se decide pasar directamente a la cirugía para la extirpación de la lesión glandular y por lo tanto, las tomas biopsias de masas ocupantes de espacio suprarrenal no son prácticas frecuentes y las series consultadas, en su mayoría, muestran números escasos de pacientes biopsiados. Sin embargo, esto no excluye la necesidad de conocer cómo realizar la toma de las muestras, los cuidados a tener en cuenta y las potenciales complicaciones que pueden acontecer para estar preparados ante cualquier contingencia, particularmente ante la posibilidad de desencadenarse una crisis hipertensiva en el momento de la punción. Una de las mayores series publicadas, que analizó 101 biopsias suprarrenales, mostró un alto grado de confiabilidad de este procedimiento, tanto en el análisis de lesiones benignas como de las malignas, con 14 casos de muestras con material insuficiente o no diagnóstico, correspondiente a un 13,8% de los casos (7). En el examen de esta serie de pacientes que se presentan, dos casos fueron negativos para el diagnóstico histopatológico, configurando un 10% de los casos, hallazgo similar al de la pu
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blicación indicada más arriba. La mayor indicación para la toma de muestras de una lesión sólida suprarrenal está relacionada con el cáncer de pulmón (4). En esta recopilación de casos la biopsia también estuvo relacionada con neoplasias pulmonares en 4 casos pero seguida con un número similar de casos en pacientes con carcinoma renal y de mama, con 3 y 2 casos cada uno. En cuanto a las vías de acceso, no hay que temer utilizar vías de acceso a través de órganos como el hígado o el bazo. La vía transhepática es simple y segura. El paciente está más cómodo en la posición supina, permite una buena visualización del trayecto de la aguja y evita en mayor grado la interposición del receso pleural (10). Las complicaciones son también poco frecuentes y en general se han solucionado con tratamientos simples y ocasionalmente con drenaje de neumotórax según las publicaciones internacionales consultadas (4). No hubo hallazgos de diferencias significativas en cuanto al resultado final analizando el uso de agujas de distintos espesores, mencionándose que las complicaciones fueron más frecuentes en las biopsias de adenomas no funcionantes (4, 10). Sin embargo, algunos autores recomiendan la utilización de relevamientos por medio de agujas de corte en lugar de la PAAF, dado que la citopatología es una forma de análisis que requiere mucha preparación de los patólogos y no siempre hay disponibilidad de ellos en los centros de diagnóstico y tratamiento. Además, las muestras más gruesas posibilitan aumentar la capacidad diagnóstica ya que generan una visualización más importante de la estructura del tejido tomado en la biopsia (8). Teniendo en cuenta todas estas referencias, es factible recomendar la realización de las biopsias ante lesiones suprarrenales que requieran un diagnóstico preciso histopatológico para poder continuar con el camino terapéutico en pacientes críticos por su contexto neoplásico o en aquellos que tengan un hallazgo incidental de tumores en la glándula.
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Mi reconstrucción
S C Andrés Domínguez Síndrome de la Cimitarra El síndrome de la “cimitarra” es una anomalía congénita inusual que afecta generalmente el pulmón derecho y se caracteriza por un drenaje venoso pulmonar anómalo (total o parcial) asociado a suministro arterial sistémico, dextroposición del corazón e hipoplasia pulmonar, con anomalías en la segmentación pulmonar y bronquial. La alteración fundamental que define a esta entidad es el retorno venoso pulmonar anormal del pulmón derecho (“vena de la cimitarra”), que desemboca generalmente en la vena cava inferior (menos frecuentemente en las venas suprahepáticas, vena porta, ácigos o ventrículo derecho), generando un shunt de izquierda a derecha (Fig. 1) (1, 2). Este síndrome fue descripto inicialmente por Cooper en 1836, quien reportó un caso post mórtem de una niña de 10 meses de edad con “desarrollo anómalo del pulmón derecho y transposición cardiaca”. Sin embargo, fue Halasz y colaboradores en 1956, quienes utilizaron por primera vez el término “cimitarra” para describir esta vena con forma de espada turca, corta y curva, nombre que se consolidaría a partir de las publicaciones de Neill en el año 1960 (3). La presentación clínica varía según las anomalías asociadas, el grado de obstrucción del drenaje venoso y la perfusión sistémica. Existen dos tipos de presentación: 1- En lactantes: Muy sintomáticos, generalmente asociado a malformaciones cardíacas (comunicación interauricular, comunicación interventricular, tetralogía de Fallot, etc.), shunt de izquierda a derecha con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca. 2- En niños y adultos: Donde suele ser un hallazgo Datos de contacto:
Andrés Domínguez. Hospital El Carmen (OSEP) - Mendoza Capital. e-mail: andresdominguez@gmail.com
incidental, sin signos de insuficiencia cardíaca ni hipertensión pulmonar. El pronóstico en niños mayores y adultos es habitualmente bueno con tratamiento conservador, mientras que en lactantes, el tratamiento quirúrgico es considerado en pacientes sintomáticos o con anomalías cardiacas asociadas, que implican la admisión temprana a un centro hospitalario y mayor morbi-mortalidad (1, 2).
Recibido: de junio de / Aceptado: de junio de Received: June , / Accepted: June ,
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Síndrome de la Cimitarra
Domínguez A.
Fig. : Síndrome de la “Cimitarra”. a-b
A) Imagen de máxima intensidad de proyección (MIP) obtenida tras la administración de contraste endovenoso en tomografía computada de tórax y presentada en vista coronal donde se observa a la “vena de la cimitarra” drenando el lóbulo superior y medio del pulmón derecho directamente en la vena cava inferior (flecha). Nótese además hipoplasia del pulmón derecho con dextroposición del corazón e hiperinsuflación compensadora del pulmón contralateral. B) Reconstrucción volumétrica D en el mismo paciente donde se demuestra el suministro arterial sistémico (flechas) naciendo desde la arteria aorta abdominal el que se dirige hacia el lóbulo inferior del pulmón derecho.
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Distinciones
R F R Los doctores Fernando Gutiérrez, Adolfo Saubidet, Humberto Salum y Silvia Moguillansky fueron distinguidos con Medallas de Oro por sus trayectorias y aportes.
Dr. Fernando R. Gutiérrez Nacido en Manzanillo, Cuba, el 8 de agosto de 1947. Casado con Ivonne Negrón, padre de tres hijos y abuelo de ocho nietos. A la edad de 12 años emigró junto a su familia a Estados Unidos, y cursó sus estudios secundarios en Miami (Florida) y Omaha (Nebraska). Luego se trasladó a Puerto Rico y cursó los estudios superiores en la Universidad de Puerto Rico, obteniendo el grado de Pre-Medicina en 1968. Posteriormente viajó a España, donde egresó de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, en 1974, con el título de médico cirujano. Regresó a Puerto Rico ese mismo año, donde realizó un Internado Rotatorio en el Centro Médico de Mayagüez (1974-1975), para luego realizar una Residencia en Radiología en el Centro Médico de Puerto Rico, durante el período de 1975 a 1978. Posteriormente viajó a St. Louis (Missouri), lugar en el que realizó un período de Fellowship en Radiología Cardíaca a cargo del Dr. Robert C. Mc Knight, que culminó en 1979. Se incorporó a la Facultad del Mallinckrodt Institute of Radiology de Washington University, en St. Louis, como miembro de la sala de cateterismo car
díaco, donde permaneció hasta julio de 1992. Ese año se trasladó al Servicio de Thoracic Imaging del mismo Centro, a cargo del Dr. Stuart Sagel, donde ejerce como profesor hasta hoy. Durante ese período de más de tres décadas se ha dedicado al entrenamiento de residentes en uno de los más prestigiosos programas de formación de Estados Unidos. Ha publicado ampliamente sobre el Área de Tórax y Cardiovascular, contando con aproximadamente 100 artículos y capítulos de libros. Ha editado también tres libros. Ha sido Profesor Visitante en un gran número de congresos, que abarcan 14 países en cuatro continentes. Ha participado activamente en Programas de Educación a Distancia para Residentes de Radiología en Tailandia, Puerto Rico, Hawái, Chile, Argentina, Canadá y Uruguay. El Dr. Fernando Gutiérrez ha visitado Argentina en innumerables ocasiones, entregando todo su conocimiento y amor por la Especialidad, enseñando y manifestando su pasión por la educación en cada una de sus visitas, demostrando capacidad y generosidad insuperables.
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Reconocimiento de Faardit a cuatro personalidades de la Radiología
Prof. Dr. Adolfo Gustavo Saubidet El Dr. Adolfo Gustavo Saubidet nació en Buenos Aires. Cursó sus estudios secundarios en el Colegio Nacional Bartolomé Mitre y se recibió de médico en la Universidad de Buenos Aires (UBA), en 1959. Durante su carrera se desempeñó como practicante de Vacuna en la Municipalidad de Buenos Aires, fue practicante en el Hospital de Ezeiza y practicante de Guardia del Hospital Ramos Mejía. En 1957-1959 obtuvo por concurso el Practicanato Menor y Mayor en el Hospital Nacional de Tisiología Dr. Cetrángolo, bajo la dirección del Prof. Dr. Juan C. Rey, quien fue padrino de su tesis titulada: “Alteraciones esofágicas en la Tuberculosis mediastino-pleuropulmonar”. Obtuvo la calificación de sobresaliente en el Doctorado de la UBA. En 1960 ingresó en el Instituto de Investigaciones Médicas de la UBA como médico radiólogo de planta, siendo su jefe el Prof. Carlos F. Lanari. Durante los años 1964 a 1966 concurrió como médico visitante al Servicio del Prof. Zubiaurre, en el Hospital de Clínicas de Montevideo, para su formación en patología linfática con el Dr. Curuchet. En 1965 ingresó como Médico Adjunto en el Hospital Francés de Buenos Aires. En 1967 obtuvo una beca en la Facultad de Medicina en la Universidad de París. Concurrió al Hospital Bichat con el Prof. Claude Hernández y se especializó en Radiología Vascular, y al Hospital Saint Louis, con los Prof. Victor Bismuth y Deprez-Curely. Durante su estadía presentó la tesina: “La arteriografía en la pancreatitis crónica”, obteniendo el Diploma de Asistente Extranjero a la Facultad de Medicina de París. A su regreso de Francia, se reincorporó al Hospital de Tisiología, que el mismo año fue cerrado por el Gobierno Nacional y transformado en el Instituto de Rehabilitación de Drogadicción. Pasó a desempeñarse en el Instituto de Cirugía Torácica del Ministerio de Salud Pública de la Nación, sucediendo en el cargo de jefe a la Prof. Gloria Díaz. Allí permaneció hasta 1987. En 1971 obtuvo por concurso el cargo de Jefe de Vol. / Nº - Agosto
Servicio del Hospital Bartolomé Churruca, renunciando diez meses después. Ese año, el Consejo de Administración lo designa Jefe de Servicio, desempeñándose hasta la intervención y posterior expropiación por el Gobierno Nacional en 2006. En ese momento era Director de la Unidad de Imágenes. Durante su desempeño en el Hospital Francés de Buenos Aires, participó activamente en la Facultad de Medicina de la UBA en grado y postgrado de la Especialidad, siendo Docente Asociado a la Cátedra de Radiología hasta 2005. Asimismo, se desempeñó como Director Asociado de la Carrera de Especialización en Diagnóstico por Imágenes. En 1998 fue designado Profesor Titular y Director de la Carrera de Postgrado de Especialización en Diagnóstico por Imágenes de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador (USAL), desempeñándose en esos cargos hasta 2013. Ese mismo año fue designado Profesor Emérito y Miembro del Comité Académico de dicha carrera. Fue Profesor Titular de la Licenciatura en Diagnóstico por Imágenes de la USAL y su Director entre 1998 y 2005. Se desempeñó como Profesor Invitado en la Universidad de Miami, en el Jackson Memorial Hospital, durante los años 1995 a 1999, bajo dirección del Prof. Marco Améndola. Ha consolidado importantes vínculos con instituciones francesas y francófonas. Se destaca además su participación en diversas sociedades científicas. Durante su vida profesional obtuvo numerosos premios, entre los cuales se destaca el “Premio Avelino Gutiérrez” de la Academia de Medicina, otorgado el 27 de septiembre 2001. También obtuvo el Premio Hospital Francés Clínica y Hospital Francés Cirugía en varias ocasiones. Ha publicado numerosos artículos y participado en prestigiosas publicaciones. Además, ha realizado cursos y participado como organizador y disertante de congresos nacionales e internacionales. En 2003 fue distinguido como Miembro de Honor de la Sociedad Francesa de Radiología, y en 2013 como Profesor Emérito de la USAL.
Reconocimiento de Faardit a cuatro personalidades de la Radiología
Dr. Humberto Salum Nacido en Embarcación (Salta), el 27 de febrero de 1934. Casado con María Celia del Carmen Aróstegui, y padre de cuatro hijos: Humberto Elías, María Inés, Alfredo Javier y Eduardo Luis. Realizó sus estudios primarios y secundarios en la Provincia de Jujuy. Egresó con el título de Médico de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC). Ya recibido se inclinó por la Radiología y se formó en la ciudad de Córdoba, trabajando en los Hospitales de Niños, Privado y Córdoba. Regresó a Jujuy y ocupó las jefaturas de Radiología de los más importantes hospitales de la Provincia, como el Hospital de Niños de Jujuy y el Hospital Pablo Soria. Fue el primer Jefe del Servicio de Radioterapia de Jujuy. Es Miembro de la Asociación Médica Argentina (AMA), de la Sociedad Argentina de Radiología (SAR), de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y de la Federación Argentina de Asociaciones de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante (FAARDIT). Fue primer Presidente y Fundador de la Sociedad de Radiología de Jujuy. El Dr. Humberto Salum tuvo activa participación en el gremio médico de Jujuy y fue Presidente del Colegio Médico de Jujuy durante 13 años consecutivos (1978-1991) y Secretario de Acción Social de la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA). También se destacó en el ámbito político y social de la provincia, siendo Convencional Nacional Constituyente por Jujuy durante la reforma constitucional de 1994. También fue Senador de la Nación por Jujuy, en el período 1995-2001, ocupado
importantes cargos relacionados con la salud del país, a saber: Presidente de la Comisión de Ciencia y Tecnología y Vicepresidente de la Comisión de Salud del Honorable Senado de la Nación; Vicepresidente de la Comisión de Salud del Parlamento Latinoamericano; Miembro de la Comisión Nacional de Ética Biomédica de la República Argentina, representando al Senado de la Nación; Miembro Fundador de la Comisión Nacional de Medicamentos. Fue Diputado Provincial y Vicepresidente Segundo de la Legislatura de Jujuy entre los años 2003 a 2007. Además, fue presidente de la Sociedad Sirio Libanesa de Jujuy durante diez años (1985-1995). Pionero, emprendedor y visionario, fundó en el año 1972, junto a su hermano Carlos y el Dr. Reynaldo Bouhid, el Instituto de Radiología SA, institución líder en Diagnóstico por Imágenes en la provincia de Jujuy, siendo actualmente su Presidente. Al día de la fecha, el Dr. Humberto Salum, de 80 años de edad, sigue trabajando todos los días como médico radiólogo en su empresa familiar, junto a sus hijos Eduardo y Alfredo, su hermano Carlos, su sobrino Elías, el hijo y la nieta de su socio, Gustavo y Noelia Bouhid, todos ellos médicos y especialistas en Diagnóstico por Imágenes y Radioterapia. El Dr. Humberto Salum es una persona de reconocida trayectoria en la provincia, muy querido por la gente por su gran sensibilidad humana y sus altos valores éticos y morales.
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Reconocimiento de Faardit a cuatro personalidades de la Radiología
Dra. Silvia Moguillansky Especialista en Diagnóstico por Imágenes en Pediatría, nació en la ciudad de Cipolletti, Río Negro, el 13 de julio de 1948. Casada con Diego Gutiérrez y madre de dos hijas, Juliana y Paula. Egresó con el título de Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) en 1972. Realizó el Internado Rotatorio del Hospital de Clínicas de la UBA y, luego, la Residencia de Pediatría. Comenzó su formación como radióloga en 1975, en el Hospital Ricardo Gutiérrez. En 1978 viajó a Ciudad del Cabo, Sudáfrica, donde permaneció hasta 1980 desarrollando estudios de posgrado en el Hospital Red Cross Children, especializándose con el Prof. Bryan Cremin en Radiología Pediátrica. Trabajó ocho años en la ciudad de La Plata (19801988) como Jefa de Imágenes de la Clínica del Niño. Luego se trasladó a Buenos Aires apostando al crecimiento de la Especialidad y hoy es referente internacional, con el cargo de Médica Principal de Imágenes en el Hospital Nacional de Pediatría “Prof. J.P Garrahan”, desde el año 1989 hasta la actualidad. Ha ocupado diversos cargos por concurso: Jefa de Radiología (1999-2000), Coordinadora (20002005) y actualmente, desde 2008, se desempeña como Jefa de Docencia. Fortaleció sus conocimientos y destrezas en diversos centros del exterior. Su labor científica y docente es frondosa, participando de incontables jornadas, congresos y cursos. Luchadora incansable por el reconocimiento de la Especialidad en Pediatría y de la Residencia pos básica de la misma, lo que se hizo realidad en los dos últimos años. También colaboró en Radioprotección, trabajando para minimizar y optimizar el uso de los Rayos X en los niños. Recibió el reconocimiento como Especialista en Diagnóstico por Imágenes del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires (1983) y del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos de Vol. / Nº - Agosto
la Academia Nacional de Medicina (1995). Hace pocos meses, con la creación de la Especialidad en Pediatría, se le otorgó, por antecedentes, el Título de Diagnóstico por Imágenes Pediátricas otorgado por FAARDIT y SAP. Su actividad académica es por demás amplia, destacándose como Docente libre del módulo de Pediatría del Curso Superior de Diagnóstico por Imágenes de la Facultad de Ciencias Médicas de la UBA, en el período 1996-1998, y como Directora de la Carrera de la Especialidad de la UBA desde 2001, aprobada por la CONEAU desde 2004. Ha disertado en numerosas reuniones de la especialidad, jornadas, congresos nacionales e internacionales. Ha presentado y publicado numerosos trabajos científicos, como autora y en colaboración, algunos de los cuales recibieron premios y menciones especiales. Escribió capítulos en libros y fue correctora científica del libro en castellano “Imágenes Pediátricas”, de Marylin Siegel. Se ha destacado por su participación en medios electrónicos con temas relacionados a la especialidad, en CIR, SLARP, SAP, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Intramed y Campus Virtual del Hospital Garrahan. Fue presidente y organizadora de múltiples congresos de la especialidad, destácandose la Presidencia de la Sociedad Latinoamericana de Radiología Pediátrica (SLARP), desde 2004 a 2005 y del Congreso realizado en Buenos Aires en 2005, recibiendo la Membresía Honoraria. Pertenece al Comité Consultor en Diagnóstico por Imágenes Pediátricas y de Educación Continua de la Revista Argentina de Radiología desde 1999, y además es consultora en áreas específicas de la misma. Se desempeñó como “revisor de pares” en publicaciones prestigiosas tales como RAR, SAP, Imágenes, Medicina Infantil y como responsable de la sección de Imágenes Pediátricas de FAARDIT. Recibió distinciones en diferentes ámbitos por su labor docente y cualidades científicas. Es miembro titular de SAR, FAARDIT, ESR y vitalicia de la SAP.
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