Imágenes 10 by Faardit

Vol. 4 Nº 10 | Abril 2015 ISSN 2422-7323

Formación médica contínua

SUMARIO Revisión de tema Infección pulmonar por micobacterias atípicas: Síndrome de Lady Windermere Raichholz G., Giménez S., Brouver de Koning H., Froullet C., Sañudo J. L.

Comisión Directiva Faardit Período 2014 – 2016 Presidente: Dr. Claudio Bonini Presidente electo: Prof. Dr. Luis Fajre Secretario General: Prof. Dr. Carlos Capiel Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Dr. Vasco Gálvez 1° Vocal: Dr. Alejandro Tempra 2° Vocal: Dr. Gustavo Bohuid 3° Vocal: Dr. Daniel Forlino 4° Vocal: Dr. Javier Rodríguez Lucero 5° Vocal: Dr. Cristian Daher 1° Vocal Suplente: Dr. Mario Pellizzari 2° Vocal Suplente: Dr. Oscar Ledesma 3° Vocal Suplente: Dr. Alejandro Tagliani 4° Vocal Suplente: Prof. Dr. Pedro Ariza 5° Vocal Suplente: Dr. Alfredo Lanari Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dra. Cecilia Costamagna Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Luis Villavicencio Dra. Silvina Bortnik Dr. Ernesto Uriburu

Comité editorial Imágenes

Puesta al día Rol de la AngioTCMD en la caracterización de lesiones arteriales traumáticas agudas en miembros Cappa G. A., Dibattista H., Mazzola G., Salomón L., Jamin A., Fadlala J. M.

Revisión de caso Tiroiditis asociada a fístula del seno piriforme Arias G., Dardanelli E., Felipe L., Orozco M. E., Moguillansky S.

Sánchez L., Dellamea M., Felder F., Laprovitta M., García Kosinsky M. P., Volpacchio M.

Signos y patrones Signo / Patrón en Empedrado Lugones J.

Cuál es su diagnóstico Caso Clínico Nº 10

Faardit

Sección para residentes Importancia de la ecografía del primer trimestre de embarazo

Domínguez A., Cherlo S., Caspi M., Ianardi S.

Caso Clínico Nº 9 Paulazo C. y Sañudo M.

Gómez Fredes P.

Producción Gráfica e Impresión

Cómo lo hago Reducción de radiación y calidad de imagen en niños

Usina Creativa Agencia de Comunicación www.usinacreativa.com.ar

Robledo H. H., Cottani M., Martínez A., Castro Gil S., Carrazana C., Vargas

Diseño y Diagramación: Sebastián Puechagut Coordinación Editorial: Lucía Coppari

11 23

Revisión iconográfica Desafío diagnóstico del paciente inmunocomprometido con patología pulmonar

Editores Responsables: Alberto Marangoni Dr. Jorge Ahualli Editores Asociados: Dra. Stella Maris Batallés Dr. Rodrigo Re Dr. Gustavo Raichholz Dr. Daniel Forlino

Potosí 1362 Córdoba, Argentina (X5004EML) Tel. / Fax: (0351) 4264121

F., Mocibob E., Rabat D.

Mi reconstrucción Abelisaurus Comahuensis Dalla Torre F.

28 37 41 45 50 61 68

Comité Consultor Nacional Abdomen

Educación

Urinario

Obstetricia

Neuroradiología /

Radiología

Mariano Volpacchio

Médica Continua

Pablo Cikman

y Ginecología

Cabeza y Cuello

Intervencionista

Hugo Guerra

Jorge Picorel

Daniela Stoisa

Diego Elías

Gustavo Foa Torres

Sergio Lucino

Alejandro Tempra

Ricardo Videla

Marisa Frola

Sergio Moguillansky

Román Rostagno

Gabriel Yelin

Eduardo Gómez G.

Imágenes de

José Ochoa

Adriana Ojeda

María E. Castrillón

la Mujer-Mama

Cardiovascular

Sebastián Costantino

Tórax

Marta Machado

Musculoesquelético

Pedro Lylyk

Pablo Cikman

Claudio Bonini

Gastrointestinal

Cecilia Costamagna

Silvio Marchegiani

Federico Roca

Luis Méndez Uriburu

Alejandro De La Vega

Ricardo Videla

Javier Rodríguez Lucero

Carlos Capiel

Alberto Surur

Vasco Gálvez

Roberto Villavicencio

María Cristina Crocco

Gabriel Aguilar

Mariano Loureiro

Román Rostagno

Alejandro Rolón

Pediatría

Gustavo Muiño

Mabel Diomedi

Gustavo Bevolo

Héctor Oxilia

Imágenes Moleculares

Gisela Barujel

Diego Maffei

Silvia Moguillansky

Daniel Nespral

Mario Pellizari

Oscar López

Sebastián Rossini

Hugo Robledo

Comité Consultor Internacional

Revisores Juniors Nacionales Silvina Alés López

España

Estados Unidos

Uruguay

Daniel Benítez

Luis Marti-Bonmati

Victoria Velázquez

Ivonne Martinez

Nelda Castagnaro

Luis Cerezal

Armando Ruiz

Sonia Caputi

Fátima Ciardullo

Eugenio Navarro Sanchis

Javier Casillas

Nicolás Sgarbi

Mariana Cottani

Francisco SendraPortero

Carlos Gimenez

Andrés García Bayce

Paula Fredes

Javier Rodríguez Recio

Carlos Previgliano

José Luis del Cura

Guillermo Sangster

Chile

Julieta Ramos Pacheco

Fernando Gutierrez

Álvaro Huete

Federico Remis

Alberto Simoncini

Gonzalo Delgado

Walter Salvatierra

Víctor Gerbaudo

Miguel Ángel Pinochet

Jorge Soto

Gloria Soto

Carolina Paulazzo

Revisor Junior Internacional Pamela Vega Wong

Consejo Nacional de Evaluación en Diagnóstico por Imágenes (CONAEDI) El CNAEDI está conformado por: Costamagna, Cecilia – Santa Fe

Forlino, Daniel – Chaco

Secretaría: Fiani, Juan – FAARDIT

clcostamagna@yahoo.com.ar

danielforlino@gmail.com

juan@faardit.org.ar

Dalla Torre, Federico – Mendoza

Lucino, Sergio – Córdoba

www.conaedi.org.ar

fededallatorre@speedy.com.ar

sergiolucino@oulton.com.ar

Fajre, Luis – Tucumán

Sosa Mangano, Gustavo – La Rioja

luisfajre@uolsinectis.com.ar

gustavososamangano@hotmail.com

Asociación Argentina de Profesores Universitarios de Diagnóstico por Imágenes (A.A.P.U.D.I.) Comisión Directiva Período 2013 - 2015 Presidente:

Coordinador Enseñanza de Grado:

Relaciones Institucionales:

Dr. Luis Fajre

Dr. Ricardo Videla

Dra. Marta Andromaco Dr. Gustavo Saubidet

Vicepresidente:

Coordinador de Enseñanza de Posgrado:

Dr. Raul Simonetto

Dr. Carlos Capiel

Secretario Ejecutivo:

Vocales:

Dra. Ma. Elena Castrillon

Dr. Gustavo Sosa Mangano

Tribunal de Honor:

Dr. Oscar Migliore

Dr. Sergio Moguillansky

Dra. Mariela Stur

Dr. Luis Mendez Uriburu

Relaciones Internacionales: Dr. Carlos Previgliano (LSUHSC. EEUU)

Dr. Jose Luis San Roman Dr. Oscar Noguera

editorial

Transmisión de conocimientos sobre la práctica diaria Prof. Dr. Alberto Marangoni

Desde los comienzos de la publicación de Imágenes, Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes de Faardit, fue intención de este Comité Editorial registrar artículos y trabajos científicos basados en un modelo esencialmente de enseñanza, orientados a la reunión de elementos y conocimientos que posibiliten al lector una comprensión completa del estado actual del diagnóstico mediante las imágenes: los conocimientos previos, los avances tecnológicos, la aplicación más adecuada en términos de costo/ beneficio y una puesta al día del estado actual del diagnóstico, con todas las herramientas que disponemos hoy. El esfuerzo por cambiar y adaptar los Trabajos Científicos del tipo Trabajos de Investigación (Major Paper de la literatura inglesa) en textos del tipo “State-of-the-Art” es importante y arduo, pero nuestros colaboradores han esmerado su tarea y nos han aportado trabajos y artículos de alta calidad científica y educativa. Recopilar, investigar, reunir casos y obtener la información actualizada acerca de un determinado tópico, consume muchas horas de trabajo y de investigación bibliográfica. Sin embargo, esto no

ha sido impedimento para lograr el objetivo de presentar las ediciones de Imágenes en un formato de este tipo, ofreciendo una detallada información de la situación de la mayoría de los desafíos que enfrentamos día a día en nuestros gabinetes de Diagnóstico por Imágenes. Esta forma de preparación de artículos tiene en RadioGraphics (una de las más prestigiosas publicaciones internacionales de nuestra especialidad) el nombre, como se señala más arriba, de “State-ofthe-Art”, que puede ser traducido al español como “Lo último”. Constituye el modo de mostrar el estado actual, todo lo que se sabe hasta el momento acerca de un tópico particular, y establece el paradigma internacional del conocimiento en el diagnóstico, de acuerdo con los aparatos y las técnicas utilizadas. Como ejemplo de la orientación editorial acerca de la forma de presentación y el desarrollo de determinada temática, podemos observar en el último número de nuestra revista del año 2014 artículos como “Utilidad de la Resonancia Magnética en la Estadificación del Cáncer de Cérvix” (en la sección “Revisión de Tema”), o “Histerosalpingografía: Imágenes

Transmisión de conocimientos Marangoni A.

por Defecto de Relleno e Infertilidad” y “Diagnóstico y Cuantificación de la Sobrecarga de Hierro en el Hígado mediante Resonancia Magnética” (en la sección “Puesta al día”). Más aún, artículos como “Papel del Radiólogo ante el Adenocarcinoma de Páncreas” también constituyen un aporte esencial, debido a que posicionan a nuestros especialistas en la decisión multidisciplinaria acerca del diagnóstico, y también posibilitan su participación en la discusión de la conducta y tratamientos a seguir según los casos. Otros tópicos, por ejemplo incluidos en la sección “¿Cómo lo hago?”, ofrecen la oportunidad de transmitir la experiencia de los radiólogos en la forma de realización de un procedimiento, siendo una herramienta útil para el aprendizaje, compartir tácticas de realización y determinar conductas especiales y útiles para llegar a un buen diagnóstico y/o tratamiento. Y esto es apoyado (y adquiere mayor relevancia) cuando puede observarse el interés continuo de una Revista de Alto Impacto como RadioGraphics, que continúa orientando sus esfuerzos para llevar a los lectores artículos estrictamente educativos. Es interesante, además, observar cómo algunos de sus números recopilan trabajos orientados hacia un tema particular del diagnóstico. Así es como en salidas de publicaciones especiales se han incluido diferentes tópicos a través de las subespecialidades: Imagen de la Mujer, Imagen del Sistema Musculoesquelético, Imagen Abdominal, Torácica, Cardíaca, etcétera, lo que es señalado y recopilado en la Página Editorial de la salida especial de octubre de 2013, referida a una edición (“monographe issue”) titulada “Imagen en Oncología” y escrita por Douglas Coldwell (1). Y refiriéndonos a este último tema, la Oncología se ha convertido en una de las principales indicaciones de estudios y procedimientos en nuestra espe-

sobre la práctica diaria

cialidad. Es por ello que se requiere que incrementemos nuestros esfuerzos en generar textos y artículos orientados a investigar y proponer mayores conocimientos en esta subespecialidad del Diagnóstico por Imágenes. Hoy más que nunca, es indispensable que conozcamos profundamente los adelantos y los cambios que se generan en forma continua y avasallante, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas malignas. La aparición en los últimos tiempos de la denominada “Imagenología Molecular” está siendo el prototipo de los adelantos y obliga a conocer su participación en esta importante materia. Estudios dinámicos de TC multicorte aportan su gran valor en el diagnóstico y estadificación con una participación casi exclusivamente morfológica, pero los estudios Funcionales y de Espectroscopía de RM y el gran desarrollo del PET asociado a la TC, los adelantos en Medicina Nuclear en general y sus aplicaciones clínicas, hacen indispensable poner nuestro mayor esfuerzo en investigar y comunicar los nuevos conocimientos. También la TC con doble energía aportará en el futuro la posibilidad de estudios espectrales y ya comienza a brindar su aporte en este tipo de estudios. Toda esta amplia disponibilidad de exámenes posiciona al radiólogo en un puesto esencial en el diagnóstico, la planificación terapéutica y el control de los resultados del tratamiento quimio/radioterápico, como lo señala el Dr. Gustavo Raichholz (2) en su Editorial de nuestro último número de Imágenes. Planteado este desafío convocamos a todos a participar en lo concerniente a la transmisión de conocimientos de la práctica diaria, especialmente en el área oncológica, para continuar generando un crecimiento científico de nuestra actividad, siendo conscientes del papel que debemos desempeñar en el actual desarrollo de las subespecialidades diagnósticas.

Bibliografía 1- Coldwell Douglas M. Editor’s Page: The 2013 RadioGraphics Monograph Issue: Oncologic Imaging. RadioGraphics 2013; 33:1531–1532. 2- Raichholz Gustavo. Los Rayos X son el Futuro en Oncología. Rev Arg Diagn por Imágenes, Imágenes 2014; (3) 9:4-5. Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Revisión de tema

Infección pulmonar por micobacterias atípicas: Síndrome de Lady Windermere Gustavo Raichholz, Sebastián Giménez, Hernán Brouver de Koning, Cristian Froullet, José Luis Sañudo.

Resumen

Abstract

Introducción: La infección respiratoria por micobac-

Introduction: Respiratory infection by atypical myco-

terias atípicas en pacientes inmunocompetentes

bacteria in inmunocompetent patients is becoming

es cada vez más relevante desde el punto de vista

increasingly important from an epidemiological point

epidemiológico. En los últimos años se han definido

of view. In recent years characteristic clinical patterns

patrones clínicos característicos. Uno de ellos es el

were defined. One of them is that occurring in older wo-

que ocurre en mujeres de edad avanzada, no fuma-

men, nonsmokers and without history of previous lung

doras y sin antecedentes de enfermedad respiratoria

disease that is known as Lady Windermere Syndrome.

previa, conocido como síndrome de Lady Winderme-

Objective: To show the characteristic imaging findings

re. Objetivo: Presentar los hallazgos imagenológicos

of Lady Windermere syndrome and other lung infec-

característicos del síndrome de Lady Windermere y

tions caused by Atypical Mycobacteria. Discussion:

otras infecciones pulmonares causadas por micobac-

In 1992 Reich and Johnson first described a specific

terias atípicas. Discusión: En 1992 Reich y Johnson

syndrome in inmunocompetent elderly women without

describieron por primera vez un síndrome específico

significant history of smoking or respiratory disease

en mujeres inmunocompetentes de edad avanzada

who developed infection with Mycobacterium Avium.

y sin antecedentes significativos de tabaquismo o

It is characterized by plurifocal bronchiectasis and

enfermedades respiratorias, quienes desarrollaron

multiple centrilobular micronodules respecting upper

Datos de contacto: Gustavo Raichholz.

Diagnóstico por Imágenes Junín - Santa Fe Capital.

Recibido: 5 de agosto de 2014/ Aceptado: 16 de diciembre de 2014

E-mail: gustavo-raichholz@hotmail.com

Received: August 5, 2014 / Accepted: December 16, 2014 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Síndrome de Lady Windermere

Raichholz G. et al.

infección por Micobacterium Avium. Se caracteriza por

lobes and present predominantly in middle and lingula

bronquiectasias plurifocales y múltiples micronódulos

lobes. One hypothesis was proposed: voluntary suppres-

centrolobulillares, respetando los lóbulos superiores

sion of cough and sputum production with consequent

y predominando en lóbulo medio y de la lingula. Se

accumulation of secretions and subsequent infection by

propuso como hipótesis la supresión voluntaria de la

Mycobacterium Avium. Another clinical presentation is

tos y la expectoración, con el consiguiente acumulo de

fibro-cavitary superior lobar form or tuberculosis-like

secreciones y posterior infección por Micobacterium

afection. This one occurs in older men with a history of

Avium. Otra forma de presentación clínica es la forma

smoking and chronic obstructive pulmonary disease.

fibro-cavitaria lobar superior o tuberculosis-like. Ocurre

The infection is caused by Mycobacterium Avium and

en hombres de edad avanzada con antecedentes de ta-

Micobacterium Kansasii. It affects the upper lobes and

baquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

appears as thin-walled cavities, linear opacities and

La infección es producida por Micobacterium Avium y

apical fibrosis images. Conclusion: Respiratory infec-

Micobacterium Kansasii. Afecta los lóbulos superiores

tion by Atypical Mycobacteria respiratory is more and

y se manifiesta con cavidades de paredes finas, opaci-

more frequent in everyday practice. Recognition of the

dades lineales y fibrosis apical. Conclusión: La infección

radiological signs is very important to allow diagnostic

respiratoria por micobacterias atípicas es cada vez más

suspicion.

frecuente en la práctica diaria. El reconocimiento de los signos radiológicos permite su sospecha diagnóstica. Palabras clave: Micobacterias atípicas, síndrome Lady

Key words: Atypical mycobacteria, Lady Windermere

Windermere, tuberculosis like.

syndrome, tuberculosis like.

Introducción

Discusión

El término Micobacterias Atípicas (M. Atípicas) se ha empleado para agrupar al conjunto de especies del género Mycobacterium (M) diferentes del grupo M. Tuberculosis y M. Leprae. Se incluyen dentro de este género: M. Avium Intra-cellulare, M. Kansasii, M. Xenopi, M. Malmoense y Micobacterias de rápido crecimiento (1). Este grupo de micobacterias produce enfermedad pulmonar, ganglionar o diseminada. La afectación respiratoria por micobacterias atípicas en pacientes inmunocompetentes es cada vez más relevante desde el punto de vista epidemiológico. En los últimos años se han definido dos patrones clínico-radiológicos en pacientes inmunocompetentes. El síndrome de Lady Windermere, que se presenta en mujeres de edad avanzada, no fumadoras, sin antecedentes de enfermedad respiratoria previa significativa a excepción de bronquiectasias. La otra entidad es la enfermedad cavitaria del lóbulo superior (tuberculosis like), que se presenta en pacientes masculinos, tabaquistas o con antecedentes de fibrosis pulmonar (2).

Las bacterias del género Mycobacterium pertenecen a la familia de Mycobacteriaceae. Ellas poseen una pared gruesa y rica en lípidos que les confiere propiedades tincionales especiales, principalmente ácido-alcohol-resistencia. Dentro de las micobacterias existen dos grupos, aquellas patógenas estrictas del hombre o los animales que son responsables de la tuberculosis (Mycobacterium Tuberculosis, Mycobacterium Bovis) y de la lepra (Mycobacterium Leprae). El segundo grupo comprende las especies habitualmente no patógenas estrictas para el hombre. En 1954, Timpe y Runyon prueban de manera definitiva que las M. Atípicas tiene poder patógeno. En 1959, Runyon establece una clasificación basada sobre la pigmentación de la colonia y la velocidad de crecimiento de las M. Atípicas (3). Se trata de bacterias aerobias, inmóviles, no esporuladas, ácido alcohol resistentes. Se encuentran ampliamente distribuidas en el ambiente: agua, suelo, polvo, leche, alimentos, pájaros y otros animales (1-3). Pueden habitar en superficies corporales y secreciones sin causar

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Raichholz G. et al.

Síndrome de Lady Windermere

enfermedad. Las micobacterias atípicas incluyen: M. Avium Complex (avium- intracellulare), M. Kansasii, M. Xenopi, M. Malmoense, entre otras. Solo algunas M. Atípicas tienen una patogenia pulmonar probada, como ser M. Avium Complex, M. Kansassi, M. Xenopi, M. Malmoense. De ellas, las que con mayor frecuencia producen infección respiratoria en seres humanos son: M. Avium y M. Kansasii (1-4). La importancia de estos agentes ha ido en aumento en relación con la mejora de los medios diagnósticos y la descripción de los cuadros clínicos que producen, así como por la predisposición a su desarrollo evidenciada en los pacientes inmunodeprimidos, fundamentalmente por el VIH. En la actualidad, es también de gran importancia la afectación respiratoria en pacientes inmunocompetentes. Las dos principales formas de presentación son la enfermedad fibrocavitaria, preferentemente en varones jóvenes o de edad avanzada, tabaquistas, que clínica y radiológicamente se parece a la TBC (tuberculosis like) y el síndrome de Lady Windermere en mujeres de edad avanzada no fumadoras (2-5). Otra forma de presentación es un síndrome conocido con el nombre de Hot Tub Lung. Se trata de una reacción de hipersensibilidad por inhalación de Mycobacterium Avium en usuarios de tinas de hidromasajes (3). La forma fibrocavitaria se presenta radiológicamente con cavidades de paredes finas que se da hasta en un 90% de los casos en los lóbulos superiores, acompañadas de áreas de densidad pulmonar en vidrio esmerilado perilesionales (Figura 1). También suelen acompañarse de engrosamiento pleural reactivo. Los gérmenes que producen con mayor frecuencia la forma tuberculosis like son Mycobacterium Avium y Mycobacterium Kansasii (2). El síndrome de Lady Windermere fue descripto en 1992 por Reich y Johnson, quienes documentaron por primera vez un síndrome específico en mujeres de más de 50 años, inmunocompetentes y sin historia significativa de tabaquismo o enfermedad respiratoria que desarrollaban infección por Mycobacterium Avium Complex. Se caracteriza por la presencia de bronquiectasias bilaterales en el lóbulo medio y de la língula asociado a signos de bronquiolitis multifocal. Además se puede asociar a escoliosis, pectus excavatum y prolapso de válvula mitral. En cuanto a los me8

canismos patológicos se plantea que los gérmenes del Mycobacterium Avium Complex son capaces de colonizar la vía aérea, sobre todo los bronquios del lóbulo medio y de la língula, que por sus características anatómicas dificultan la eliminación de las secreciones. Si a estos factores se suma la supresión de la expectoración, como sucede en mujeres, se produce acumulación y espesamiento de las secreciones favoreciendo el desarrollo de las micobacterias (4-5). Existe controversia respecto a las bronquiectasias, ya que estos gérmenes pueden producir bronquiectasias por la intensa reacción inflamatoria, pero también pueden colonizar bronquiectasias preexistentes (3). Las principales manifestaciones clínicas son: tos, disnea, fiebre, pérdida de peso y ocasionalmente hemoptisis. Los hallazgos en TC consisten en la presencia de bronquiectasias y múltiples nódulos centrilobulillares asociados a patrón de árbol en brote que afectan preferentemente al lóbulo medio y de la língula, respetando los lóbulos superiores (Figuras 2 y 3). Por último, existe una forma clínica denominada Hot Tub Lung. Es una enfermedad producida por Mycobacterium Avium Complex que se da esencialmente en sujetos que frecuentan spas o saunas (el mycobacterium avium se desarrolla muy bien en el agua tibia y es resistente a la mayoría de los desinfectantes). Los antígenos del Mycobacterium Avium serían responsables de una reacción inmunoalérgica originando una neumopatía de hipersensibilidad (3).

Conclusión La infección respiratoria por micobacterias atípicas es cada vez más frecuente en la práctica cotidiana. Reconocer los signos clínicos y radiológicos permite su sospecha y de esta forma solicitar métodos de diagnósticos bioquímicos y cultivos que permitan llegar a un diagnóstico precoz.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Síndrome de Lady Windermere

Raichholz G. et al.

Figura 1. Forma fibrocavitaria “tuberculosis like”. Paciente de 65 años de edad, tabaquista pesado, que presentó tos, disnea y pérdida de peso de 11 meses de evolución. Se realizó baciloscopía, la cual resultó negativa. Se practicó lavado bronquio – alveolar, en el cual fue cultivado e identificado Mycobacterium Avium. A - B) Tomografía computada de alta resolución demostrando la presencia de una cavidad de paredes finas de situación apical (flecha blanca gruesa), rodeada por áreas de consolidación, áreas de densidad en vidrio esmerilado (flecha blanca fina) y un engrosamiento pleural (flecha negra).

Figura 2. Síndrome de Lady Windermere. Paciente femenino de 63 años de edad que presentó tos, disnea y pérdida de peso de 8 meses de evolución. Se realizó baciloscopía, la cual resultó negativa, instaurándose distintos tratamientos antibióticos con resultados desfavorables. Se practicó lavado bronquio – alveolar, el cual fue cultivado e identificado Mycobactrium Avium. A - B) Tomografía computada, cortes axiales. Nótese la presencia de múltiples micronodulillos centrilobulillares (flecha blanca fina), bronquiectasias (flecha blanca gruesa) y aisladas áreas de densidad pulmonar en vidrio esmerilado (flecha negra). Dichos hallazgos se encontraban afectando preferentemente al lóbulo medio y al lóbulo de la língula. También existían micronodulillos centrilobullillares dispersos en ambos lóbulos inferiores.

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Raichholz G. et al.

Síndrome de Lady Windermere

Figura 3. Síndrome de Lady Windermere. Paciente de 65 años de edad con tos, disnea y episodios febriles vespertinos durante 4 meses. Se arribó al diagnóstico de Mycobacterium Avium luego de realizar cultivos de las muestras tomadas en el lavado bronco-alveolar. A) Tomografía computada, cortes axiales, ventana parénquima pulmonar que demuestra en el lóbulo medio y lóbulo de la língula la presencia de micronodulillos centrilobulillares (flecha blanca fina), bronquiectasias (flecha blanca gruesa). B) Tomografía computada, reconstrucciones MIP. Nótese el patrón en árbol en brote (flecha blanca).

Bibliografía 1- García García JM, Palacios Gutiérrez JJ, Sánchez Antuña AA. Infecciones respiratorias por micobacterias ambientales. Arch Bronconeumol. 2005; 41:206-19. 2- Koh W-J, Lee KS, Jung Kwon OJ, Jeong YJ, Kwak S-H, Kim TS. Bilateral Bronchiectasis and Bronchiolitis at Thin Section CT: Diagnostic Implications in Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection. Radiology 2005; 235:282–288. 3- Andréjak C, Lescure FX, Schmit JL, Jounieaux V. Diagnostic et traitement des mycobactérioses atypiques d’expression respiratoire. Revue des maladies Respiratoires 2011; 28: 1293-1309. 4- Gutiérrez M, Rey RJ, Vicente A, Montoto M, Hoffman M. Síndrome de Lady Windermere. Femenino por naturaleza. Medicina 2009; 69: 167-169. 5- Ortega González A, Sánchez J, Marcos Rodríguez PJ. Síndrome de Lady Windermere. Arch Bronconeumol. 2007; 43:295-6.

Artículo presentado en el Congreso Faardit 2014

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Puesta al día

Rol de la AngioTCMD en la caracterización de lesiones arteriales traumáticas agudas en miembros Gustavo Alejandro Cappa, Hernán Dibattista, Gerardo Mazzola, Lorena Salomón, Alexis Jamin, José María Fadlala.

Resumen

Abstract

El advenimiento tecnológico de la Tomografía Compu-

The advent of the Multi-row Detector Computed Tomo-

tada Multi Detector (TCMD) ha dado como resultado

graphy (MDCT) technology has resulted in increasing

el incremento en la utilidad de la AngioTCMD en el

utility of MDCT angiography in extremity vascular

diagnóstico y caracterización de lesiones vasculares de

trauma diagnosis and characterization. The information

miembros asociada a trauma. La información propor-

provided by MDCT angiography is often sufficient for

cionada por la AngioTCMD es a menudo suficiente

making therapeutic decisions, such as the need for and

para la toma de decisiones terapéuticas, tales como

type of surgical or endovascular interventions. In this

la necesidad y el tipo de intervenciones quirúrgicas o

article, we discuss the spectrum of findings on MDCT

endovasculares. En este artículo nosotros discutimos

arteriography in arterial injuries with peripheral trau-

el espectro de hallazgos identificados por AngioTCMD

ma, technique considerations and illustrates findings of

en lesiones vasculares arteriales asociadas a trauma

many commonly encountered arterial injuries.

de miembros, sus consideraciones técnicas e imágenes ilustrativas de múltiples injurias arteriales. Palabras clave: Angio TC, traumatismo, extremidades,

Key words: CT angiography, trauma, extremity, MDTC.

TCMD.

Datos de contacto: Gustavo Alejandro Cappa. Hosp. Emergencia Dr. Clemente Álvarez – Rosario, Santa Fe.

Recibido: 10 de febrero de 2015 / Aceptado: 10 de marzo de 2015

E-mail: cappagustavo@yahoo.com.ar

Received: February 10, 2015 / Accepted: March 10, 2015

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

AngioTCMD en lesiones Cappa G. et al.

arteriales en miembros

Introducción Las lesiones vasculares arteriales agudas de miembros secundarias a traumatismo constituyen una grave complicación que requieren un diagnóstico y tratamiento precoz. La falta de identificación y pronta reparación se asocia a un aumento significativo en la morbimortalidad del paciente (1, 2). El abordaje diagnóstico-terapéutico dependerá del tipo de lesión en base a la sospecha clínica, estado hemodinámico del paciente, accesibilidad a los diferentes métodos de diagnóstico y de los protocolos de manejo consensuados en cada institución (3). En el subgrupo de pacientes estables hemodinámicamente y sin signos duros de lesión arterial aguda, los métodos de diagnóstico por imágenes cuentan con el rol de confirmar o excluir la lesión evitando exploraciones quirúrgicas innecesarias. Tradicionalmente el examen físico y la angiografía por sustracción digital (ASD) han sido utilizados de forma efectiva en el diagnóstico y manejo de pacientes traumatizados con sospecha de lesión vascular (25). Sin embargo, en la actualidad el advenimiento de tomógrafos de última generación (con múltiples filas de detectores), permitió una mayor resolución espacial, temporal y de contraste, lo que sumado a una optimización en el post proceso de las imágenes consiguió lograr una mayor exactitud diagnóstica (1, 3, 6). Su mayor velocidad en la adquisición asociado a la obtención de un volumen de datos isotrópicos y submilimétricos de un extenso sector vascular, también derivó en la realización de exploraciones angiográficas de los miembros inferiores (3, 7). El gran detalle de la anatomía vascular logrado no solo permitió confirmar la presencia de una lesión vascular, sino que también brindó información útil acerca del tipo de lesión, lo que resulta fundamental para determinar la conducta a seguir (planificación terapéutica quirúrgica/ endovascular o seguimiento clínico) (2, 5, 8, 9). Por lo tanto, la AngioTCMD se ha convertido en una importante herramienta de clasificación de los pacientes, obteniendo diagnósticos rápidos y precisos y disminuyendo el número de exploraciones quirúrgicas y cateterismos negativos (5). Los objetivos de este trabajo son: realizar una actualización y revisión del tema así como presentar los hallazgos identificados con AngioTCMD, en un 12

grupo de pacientes con confirmación de lesión vascular arterial aguda traumática de miembros que fueron admitidos en un Hospital de Emergencias.

Selección de pacientes Los pacientes sometidos a AngioTCMD fueron evaluados previamente por los Servicios de Emergencia y Cirugía General, presentando sospecha de lesión arterial traumática aguda en función de los signos clínicos (no duros). Los pacientes que presentaron al ingreso signos clínicos duros o inestabilidad hemodinámica fueron intervenidos quirúrgicamente sin AngioTCMD. Los signos clínicos duros de lesión vascular arterial aguda son definidos por la presencia de uno o más de los siguientes hallazgos: ausencia de pulso en relación a la trayectoria de lesión penetrante, sangrado pulsátil (arterial), hematoma de rápido crecimiento-expansivo y soplo auscultatorio o frémito palpable en el sitio de lesión penetrante. Dichos hallazgos clínicos tienen una asociación con lesión vascular arterial próxima al 100% (1, 4), definiendo la necesidad de exploración quirúrgica sin otros estudios (5, 7, 8). Los signos clínicos no duros de lesión vascular aguda son definidos por la presencia de uno o más de los siguientes: disminución de la amplitud de pulsos, sangrado abundante no pulsátil, hematoma no expansivo, alteración de la temperatura y color del miembro distal al sitio del trauma, compromiso neurológico con sospecha de afección del paquete vásculo-nervioso y rodilla flotante con fractura ipsilateral de fémur y tibia (1, 10, 11). Los signos no duros tienen menor probabilidad clínica pre-test, habilitando la realización de métodos complementarios de estudios por imágenes a fin de confirmar o excluir lesión vascular, con el fin de evitar exploraciones quirúrgicas innecesarias (2, 5, 7).

Parámetros técnicos Los pacientes fueron sometidos a una AngioTCMD (Toshiba®, Aquilion, 16 filas de detectores), con adquisición de imágenes en fase arterial. Una segunda fase de adquisición en tiempo venoso no fue rutinariamente realizada y se limitó a pacientes en los cuales se sospechó lesión venosa. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

AngioTCMD en lesiones arteriales en miembros

Cappa G. et al.

Si bien se describen en la bibliografía diferentes parámetros técnicos en concordancia a las diferentes presentaciones según los equipamientos utilizados (1, 4, 5, 7, 11, 12), en nuestra experiencia los mejores resultados fueron obtenidos con los siguientes parámetros técnicos: acceso vascular vena ante-cubital, catéter tipo Abocath 18G, tiempo de rotación del tubo de 0,5 segundos, velocidad de la camilla de 15 HP, colimación de 1,0 mm de espesor de corte utilizando las 16 filas de detectores, intervalo de 0,5 mm de espesor, filtro 02 (partes blandas), 3D boost activado para la reducción de ruido, voltaje del tubo 120kv, mA según exposímetro automático, campo utilizado (FOV) es L o LL (400 a 500), velocidad de infusión del contraste: 4-5 ml/segundo con bomba infusora, volumen de contraste: 1.5 -2 ml/kg de peso, tipo de contraste: iodados hidrosolubles no iónicos de 320 mg/ml. Utilizamos técnica de seguimiento del bolo (bolus tracking), por medio de un ROI (180 HU) colocado en la aorta abdominal proximal a su bifurcación en vasos iliacos, si el área de sospecha de lesión vascular es distal a la arteria poplítea se programa con 10 segundos de retraso.

Post proceso de las imágenes El volumen de información adquirido fue posteriormente transferido y procesado en la estación de trabajo, a través de protocolos específicos de reconstrucción logrando una mejor caracterización de las diferentes estructuras a ser analizadas: vasculares, óseas, partes blandas, metales, etc. En nuestro trabajo utilizamos estación de trabajo Vitrea 2 versión 4.1.0.0 con reformateos multiplanares VR (Volume-rendered) y MIP (Máxima Intensidad de Proyección): axiales, coronales, sagitales, oblicuos, curvas en 2 dimensiones y reconstrucciones volumétricas angiográficas 3D con protocolo de aorta o vascular periférico, de similar forma a lo expresado en la bibliografía (4-6, 13-15).

Falta de representación de un segmento de la arteria Se considera a la no visualización de un segmento vascular arterial. Tomográficamente se define como la ausencia de opacificación tras la administración de contraste EV de un segmento arterial independientemente de su longitud, forma de comienzo (progresivo o abrupto) y que el flujo distal retome o no a dicho segmento (Figuras 1-3) (2, 4, 11, 13).

Estenosis Es la reducción del calibre de un segmento de la arteria a lo largo de su recorrido. Puede encontrarse asociada o no a un aumento del espesor de la pared arterial a dicho nivel. Este hallazgo no confirma en la totalidad de los casos la presencia de una lesión arterial ya que existe la posibilidad de que el vaso presente una reducción de su calibre debido a compresión extrínseca por hematoma, fragmentos óseos, síndrome compartimental o espasmo vascular sin encontrarse comprometida la pared de la arteria (3, 6, 7), siendo en ocasiones necesario confirmarlo por medio de angiografía convencional los hallazgos evidenciados (4, 7). Cuando la estenosis se asocia a lesión vascular, generalmente presenta morfología irregular y comienzo abrupto (Figura 4) (16).

Extravasación arterial activa Es la fuga de la sustancia de contraste desde el interior de la arteria hacia los tejidos perivasculares. Se manifiesta como un área de alta densidad, mal definida, de contornos no netos, de tamaño variable según su volumen, lo que se observa en la fase arterial del estudio, mientras que en la fase venosa o tardía presenta una densidad de al menos 10UH mayor que la medida en el interior de un vaso adyacente. Dicha lesión representa la pérdida de la integridad de las tres capas que componen la pared de la arteria (Figura 5) (2, 4, 11, 13).

Pseudoaneurisma o falso aneurisma

Categorías de lesión vascular Definimos seis categorías de lesión vascular: falta de representación de un segmento vascular, estenosis, extravasación arterial activa, pseudoaneurisma, fistula arterio-venosa y disección. Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Constituye una colección hemática adyacente y en comunicación a la arteria. Presenta diferentes tamaños y morfologías. Existe un cuello que comunica la luz de la arteria con el interior de dicha estructura sacular. A través del mismo, durante la sístole la sangre circula desde el interior de la arteria hacia dicha 13

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arteriales en miembros

estructura sacular, retornando nuevamente al interior de la arteria en la fase diastólica debido a las diferencias de presiones. Se encuentra asociado a pérdida de la integridad de la pared arterial comprometiendo al menos dos de las tres capas de la pared arterial (endotelio y capa muscular con preservación de la adventicia). En el caso en que el compromiso sea de la totalidad del espesor parietal, la contención, al menos transitoria del mismo, está dada por el hematoma y el plano fascial - muscular que lo circunscribe (9, 16). En la AngioTCMD de identifica una imagen sacular, adyacente a la arteria y en íntimo contacto con un segmento de la misma, la que en la fase arterial del estudio se opacifica en su interior presentando la misma densidad que el vaso adyacente que lo alimenta. En caso de realizarse una segunda fase en tiempos tardíos a nivel de la lesión, se puede caracterizar la dinámica del contraste ya que dicha lesión disminuirá su densidad de forma similar que la arteria adyacente y mantendrá su morfología (Figuras 6-8) (2, 4, 11, 13, 16, 17).

Fístula arterio-venosa (FAV) Se caracterizada por el pasaje de sangre directo de una arteria a una vena adyacente por diferencia de presión, como consecuencia de una lesión en las

paredes de ambos vasos. La clave del diagnóstico consiste en la identificación de sangre contrastada en el interior de una vena, proximal al sitio de comunicación A-V en la fase arterial del estudio. La dilatación venosa y el aumento del espesor de las paredes vasculares a nivel del sitio de compromiso son otros de los hallazgos descriptos. En caso de que el compromiso sea unilateral, se observa opacificación solo del territorio venoso del miembro injuriado en fase arterial en comparación con el contralateral no opacificado, constituyendo éste un signo tomográfico distintivo (Figuras 6, 9 y 10) (2, 4, 11, 16).

Disección arterial Es una lesión que no involucra a la pared arterial en todo su espesor, comprometiendo a la capa interna y media, generando un flap mio-intimal. El flujo sanguíneo ingresa a dicho nivel al interior de la pared de la arteria y circula en sentido anterógrado (menos frecuentemente retrogrado) a través de la falsa luz en el espesor de la capa media, pudiendo en algunas ocasiones retornar al interior del lumen arterial (verdadera luz). Los hallazgos angiotomográficos son la identificación del colgajo mio-intimal como un defecto de relleno lineal, entre la luz verdadera y la falsa opacificadas (Figura 11) (2, 4, 11, 13, 16).

Figura 1. Falta de representación. Reconstrucción MIP sagital oblicua (A) y reconstrucción volumétrica (B) donde se evidencia falta de representación de un segmento de la arteria humeral, con restitución de flujo distal (flechas) en este paciente con herida de arma de fuego en miembro superior.

B A

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Figura 2. Falta de representación. Paciente con herida por arma de fuego de muslo. Reconstrucción MIP coronal (A), reconstrucción volumétrica (B) de ambos miembros inferiores, que muestran falta de representación de un segmento de la arteria femoral superficial derecha con retoma de flujo distal (flechas). En la imagen axial (C) se reconoce ausencia de visualización de la arteria femoral superficial (óvalo de marcación), asociado a alteración de partes blandas, hematoma y enfisema subcutáneo. La lesión fue confirmada durante la cirugía, en la que se realizó interposición de arteria femoral superficial con vena safena homolateral.

Figura 3. Ausencia de representación debido a herida de arma blanca en hueco poplíteo. A-B) Reformateo MIP sagital y coronal que muestran dilatación focal de la arteria poplítea con interrupción del flujo (flechas). C-D) Reconstrucciones volumétricas con y sin fondo semi transparente, que pone de manifiesto la lesión (flechas). Su tratamiento consistió en un by pass fémoro-poplíteo.

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Figura 4. Estenosis. Reconstrucción MIP axial (A), reconstrucción MIP sagital (B) y reconstrucción volumétrica (C) de la raíz del muslo izquierdo donde se evidencia estenosis segmentaria, irregular y de comienzo abrupto de arteria femoral superficial (flecha curva) y profunda (flecha recta) del miembro inferior izquierdo (flechas). Nótese la presencia de fractura compleja de fémur proximal y artefactos por proyectil metálico (flecha discontinua).

Figura 5. Extravasación arterial activa por herida de arma blanca en brazo izquierdo. A) Imagen axial MIP que define el sangrado activo (flecha blanca). B) Reconstrucción curva de la arteria humeral izquierda sin objetivar lesiones. C) Reconstrucción Volumétrica 3D con protocolo de partes blandas, nótese D

gasa embebida en sangre a nivel de la herida (flecha blanca). D) Reconstrucción volumétrica sin sustracción ósea, donde se evidencia la extravasación de contraste (flecha blanca). Se realizó ligadura del ramo vascular arterial con sangrado.

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C B A

Figura 6. Seudoaneurisma por herida de arma blanca en cara interna del tercio medio del muslo izquierdo. A) Imagen MIP sagital en fase arterial, evidenciando sangrado dependiente de una rama muscular de la arteria femoral superficial (flecha). B) Reformateo coronal en fase venosa, aumento del volumen del sangrado extravasado (flechas). C-D) Reconstrucción volumétrica obtenida en fase arterial y venosa respectivamente, que objetivan el sangrado en fase arterial y su progresivo aumento

durante la fase venosa (flechas blancas). La representación de la vena poplítea del miembro inferior derecho (flecha curva) confirma el tiempo de adquisición venoso. Durante la exploración quirúrgica se identificó hematoma a tensión, realizándose ligadura del ramo muscular arterial con sangrado activo.

Figura 7. Seudoaneurisma y FAV. A) Reformateo curvo en MIP siguiendo el eje de la arteria femoral, donde puede evidenciarse seudoaneurisma de la arteria femoral superficial (AFS) (la flecha señala su cuello). B) Reconstrucción volumétrica con fondo semitransparente donde se representa al seudoaneurisma de la AFS a nivel de su ingreso al canal de Hunter (flecha inferior) asociado a representación venosa femoral en fase arterial debido a la presencia de una FAV (flecha superior). C) Imagen axial MIP que detalla la morfología del seudoaneurisma (flecha). D) Imagen axial a nivel de la cadera, poniendo de manifiesto opacificación con contraste EV de la vena iliaca externa en fase arterial debido a FAV (flecha blanca). Se realizó by pass entre la arteria femoral superficial y la arteria poplítea.

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Figura 8. Seudoaneurisma de la arteria intraósea cubital por herida de arma blanca. A) Reformateo MIP sagital oblicuo, que denota un pequeño seudoaneurisma (flecha). B) Reconstrucción volumétrica sin sustracción ósea, que muestra la anatomía vascular del codo, demostrando el pequeño seudoaneurisma (flecha recta) y la falta de representación de un segmento de la arteria radial, con presencia de flujo distal (flecha curva). C) Reformateo MIP axial donde se evidencia el seudoaneurisma entre ambos huesos del antebrazo (flecha). Se realizó ligadura de la arteria interósea, proximal al seudoaneurisma.

D B C A

Figura 9. Fistula A-V por herida de arma blanca en región perineal derecha. A) Reformateo MIP sagital que identifica el cuello del seudoaneurisma a nivel de la AFS proximal (flecha blanca) y la arteria femoral profunda en un plano posterior (flecha curva). B) Reconstrucción volumétrica con fondo semitransparente objetivando seudoaneurisma multilobulado dependiente de la AFS (flecha blanca) y FAV caracterizada por opacificación venosa en fase arterial, de la vena iliaca externa y de la VCI (flecha curva). C-D) Reconstrucción volumétrica con y sin fondo semi transparente respectivamente, que denota similares hallazgos, magnificados y en diferentes planos, vena opacificada por FAV (flecha blanca), cuello del seudoaneurisma (flecha curva blanca). Durante el procedimiento quirúrgico se confirmó la lesión, realizándose venorrafia de la vena femoral común e interposición de arteria femoral superficial con vena safena interna homolateral. 18

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Figura 10. Fístula A-V de miembro inferior izquierdo. A) Imagen axial que demuestra a la vena ilíaca externa derecha con contraste en su interior, en fase arterial (flecha blanca). B) Reconstrucción volumétrica con protocolo de partes blandas en plano muscular, donde se observa marcación metálica del sitio de salida del proyectil y hematoma (flecha). C) Reformateo coronal en MIP donde se evidencia el sitio de comunicación arterio-venosa (flecha).

D) Reconstrucción volumétrica que muestra marcada irregularidad y segmentos de falta de representación a nivel del tercio medio de la AFS derecha. También se definen dos sitios de comunicación A-V (flechas inferiores) y opacificación de la vena proximal a la fístula (flecha superior). Nótese fractura compleja de fémur izquierdo con indemnidad vascular y proyectil alojado en muslo izquierdo.

Figura 11. Disección. A-B) Imágenes axiales que evidencian la presencia de flap miointimal como una imagen de defecto de relleno lineal, que divide a la arteria femoral común izquierda en dos A

sectores (flechas). También se definen esquirlas metálicas del proyectil y fractura acetabular (flecha curva). Nótese el hematoma que rodea al vaso lesionado. C-D) Reconstrucción MIP coronal y reconstrucción volumétrica, ambas destacando la disección arterial (flechas). Los hallazgos citados fueron consecuencia de una herida

de arma de fuego que afectaba al abdomen y a la región inguinal izquierda.

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Discusión Las lesiones vasculares arteriales agudas de miembros asociadas a trauma son una grave complicación que requieren un diagnóstico y tratamiento precoz (1, 2). El mecanismo de producción reportado con mayor frecuencia en la bibliografía es el trauma penetrante debido a heridas de armas de fuego, arma blanca u otro objeto corto punzante externo. Los traumas cerrados son una causa menos frecuente, generalmente asociados a lesión de la pared vascular por fragmentos óseos de fracturas desplazadas o debido a deformidad por tracción y corte. En el grupo de pacientes que se presentan estables hemodinámicamente y sin signos duros de lesión vascular arterial aguda, los métodos de diagnóstico por imágenes deberán discernir entre la presencia o ausencia de lesión vascular (3, 10, 14, 16). Si bien la Angiografía por Sustracción Digital es el método de mayor precisión diagnóstica, debido a que es un estudio dinámico con mayor resolución espacial, que permite tomar una conducta terapéutica durante el estudio, según el tipo de lesión. En líneas generales, cuenta con menor accesibilidad debido a su mayor costo y equipamiento. También debe considerarse dentro de sus desventajas el ser un método invasivo, la utilización de contraste y de radiación ionizante y la falta de disponibilidad las 24 hs en muchos centros de trauma (2, 4, 5). La Ecografía Doppler no obstante cuenta con la ventaja de ser un método rápido, con alta disponibilidad, bajo costo, no ionizante y trasladable, pero presenta menor sensibilidad que la angiografía por catéter y sus resultados son operador dependiente, siendo dificultosa la valoración en pacientes con gran compromiso de partes blandas (2, 16). Además, la Angio-Resonancia Magnética (ARM) hace necesario un mayor equipamiento y tiempo de duración del estudio, contándose en términos generales con menor experiencia en trauma. También se destaca dentro de sus desventajas, la necesidad de equipamiento compatible con RM y su imposibilidad de realización ante cuerpos extraños metálicos, así como como a una mayor dificultad en la monitorización del paciente politraumatizado durante el estudio (2, 9, 14, 16). Actualmente la AngioTCMD es considerada el método de abordaje inicial en la caracterización de le20

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siones vasculares en muchos centros de trauma (1, 4, 7, 8, 13, 18, 19), siendo su disponibilidad un factor clave a la hora de escoger el método de estudio complementario. Se destacan como ventajas de la AngioTCMD la posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares sin pérdida de resolución, a partir de datos volumétricos isotrópicos adquiridos con colimación fina (5, 20); su menor costo comparativamente con la Angiografía Convencional; el ser un método no invasivo; el corto tiempo de realización; y la mayor simplicidad a la hora de interpretar los hallazgos obtenidos. Presenta una alta sensibilidad y especificidad (90%–95% y 99%–100% respectivamente) en la valoración de lesiones vasculares arteriales (1, 2). Adicionalmente, permite valorar estructuras óseas y alteraciones de partes blandas, caracterizando el compromiso extravascular (1, 4) y posibilitando explorar múltiples segmentos corporales durante el mismo estudio, siendo esto último muy valioso en el contexto de pacientes politraumatizados (2, 7, 21). Debemos conocer las desventajas y limitaciones técnicas de la AngioTCMD en la valoración de lesiones vasculares traumáticas de los miembros, lo cual nos permitirá una adecuada selección de los pacientes y optimización de sus resultados. Dentro de ellas, se destacan: uso de radiaciones ionizantes, necesidad de contraste iodados intravasculares, artefactos por movimientos del paciente (4, 15), artefactos por fracturas óseas conminutas con desplazamiento de fragmentos (2, 15), imposibilidad de tomar una conducta terapéutica durante el estudio (a diferencia de la ASD) (1), artefactos por endurecimiento del haz de radiación asociado a proyectiles metálicos múltiples y material de osteosíntesis que degradan de forma considerable la calidad de la imagen siendo necesario plantear la necesidad de ASD en este grupo de pacientes (10, 13). Por último, los tiempos de adquisición de las imágenes no arteriales puros (contaminación venosa), dificultan la valoración de fistulas arterio-venosas (15). Se enfatiza como parámetro técnico de gran importancia el tener la mayor densidad de contraste en el interior de la estructura vascular en estudio al momento de la obtención de las imágenes. Para ello es útil la técnica de seguimiento del bolo de contraste (bolus tracking).

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Conclusión La AngioTCMD es una valiosa herramienta en la valoración inicial de pacientes traumatizados con sospecha de lesión vascular arterial en miembros, siendo considerado el método de abordaje inicial, costo efectivo, con menor morbilidad que la ASD, que pre-

senta un alto nivel de concordancia con esta última, cercano al 100% (9), y brindando información útil acerca del tipo de lesión y su planificación terapéutica (2, 5, 8, 9, 22-24).

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arteriales en miembros

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Revisión de caso

Tiroiditis asociada a fístula del seno piriforme Guillermo Arias, Esteban Dardanelli, Laura Felipe, María Eugenia Orozco, Silvia Moguillansky.

Resumen

Abstract

La tiroiditis infecciosa es infrecuente y si ésta es recurren-

Supurative tiroiditis is a rare condition and if it is recu-

te, deben investigarse causas como fístulas de los arcos

rrent, branchial arch fistulas to the thyroid gland should

branquiales hacia la glándula tiroides. Presentamos un

be investigated as the causes. We report a case of recu-

caso de tiroiditis recurrente asociado a fístula del seno

rrent suppurative thyroiditis associated with a piriform

piriforme, en una adolescente de 14 años que concurre

sinus fístula in a 14-year old patient who arrives to the

al hospital por episodios reiterados de fiebre, malestar

Hospital because repeated episodes of fever, malaise,

general, odinofagia y tumoración dolorosa en la parte

difficulty swallowing and painful swelling in the left

anterior izquierda del cuello, detectándose mediante eco-

side of the neck; a hypoechoic image in the left lobe of

grafía una imagen hipoecoica en el lóbulo izquierdo de la

the thyroid gland is detected by US. Supurative thyroidi-

glándula tiroides. Ante la sospecha de tiroiditis infecciosa

tis was suspected and antibiotic treatment begins. Wee-

se interna, presentando buena respuesta a la medicación

ks later, a piriform sinus fistula draining to the left lobe

con antibióticos. Semanas después se confirma mediante

of the thyroid gland was detected by oesophagogram.

esofagograma, la presencia de una fístula desde el seno piriforme hacia el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides. Palabras clave: Tiroiditis, fistula del seno piriforme.

Key words: Thyroiditis, pyriform sinus fistula.

Datos de contacto: Guillermo Arias. Hosp. Juan P. Garrahan – Ciudad Autónoma de Bs. As.

Recibido: 10 de junio de 2014/ Aceptado: 11 de diciembre de 2014

E-mail: guilleariasmail@gmail.com

Received: June 10, 2014 / Accepted: December 11, 2014

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Tiroiditis asociada a Arias G. et al.

fístula del seno piriforme

Presentación del caso Paciente adolescente de 14 años de edad que consulta a la guardia externa de nuestro Hospital, por presentar tumoración palpable a nivel del tercio anterior izquierdo del cuello de 4 días de evolución. Presenta además fiebre las últimas 24 hs, la cual sede con antitérmicos, malestar general y odino-disfagia (Figura 1). Como antecedente importante la paciente refiere haber presentado este mismo cuadro en dos oportunidades más en los últimos dos años, siendo coincidente con los cambios estacionales y la presencia de catarro o faringitis 48 hs previas al mismo. Al examen físico: paciente febril con signos de toxiinfección, tumoración en el área de la glándula tiroides, la cual es bien delimitada, blanda y móvil, con signos de flogosis local, tales como eritema y calor. Resto del examen físico sin alteraciones. Al examen del laboratorio: leucocitosis, con des-

viación a la izquierda, VES y PCR elevadas, sin alteraciones del perfil tiroideo. La ecografía de cuello muestra a nivel del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides una imagen heterogénea, predominantemente hipoecoica, delimitada (Figura 2), con aumento de la vascularización periférica, la cual podría corresponder con proceso infeccioso (Figuras 3 y 4). Se decide internar dado el regular estado general de la paciente y se comienza con tratamiento antibiótico EV de gran espectro. Luego de 48 hs la paciente presenta buena respuesta a los antibióticos, por lo cual se otorga egreso hospitalario. Ante la sospecha de malformación asociada a los arcos branquiales, la paciente es citada dos semanas posteriores para realizar esofagograma, donde se evidencia trayecto fistuloso desde el seno piriforme hacia el área tiroidea (Figuras 5 A y B), constatándose así la presencia de fístula del seno piriforme (FSP).

Figura 1. Tumoración palpable a nivel del tercio anterior izquierdo del cuello de 4 días de evolución, en paciente adolescente, de sexo femenino, de 14 años de edad.

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Tiroiditis asociada a fístula del seno piriforme

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Figura 2. Ecografía del lóbulo izquierdo tiroideo (vista axial y longitudinal), modo B, que muestra imagen focal hipoecoica heterogénea (entre cursores).

Figura 3. Ecografía del lóbulo izquierdo tiroideo (vista axial), Doppler Color, que muestra aumento de la vascularización periférica de la imagen focal hipoecoica heterogénea.

Figura 4. Ecografía del lóbulo izquierdo tiroideo (vista axial), Doppler Color, que muestra aumento de la vascularización periférica de la imagen focal hipoecoica heterogénea.

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Tiroiditis asociada a Arias G. et al.

fístula del seno piriforme

Figura 5. Esofagograma (vista de frente en A y de perfil en B) que muestra trayecto fistuloso desde el seno piriforme hacia el área tiroidea (flechas blancas).

B A

Discusión La infección de la glándula tiroides es muy infrecuente; su baja prevalencia se debe a la ubicación de la misma en una posición anatómica relativamente aislada, con la presencia de una cápsula fibrosa que la rodea, con una importante irrigación y un buen drenaje linfático (1-2). Es por esto que ante la presencia de infecciones reiteradas de la misma es necesario descartar alteraciones de los arcos branquiales, tales como la FSP (3). Este tipo de malformaciones derivan embriológicamente de los arcos branquiales o faríngeos, los cuales comienzan a formarse a partir de la cuarta semana de gestación, por migración de células de la cresta neural, las cuales formarán posteriormente la cabeza y el cuello fetal; se sitúan a ambos lados de la faringe a modo de hendiduras. Son de origen mesodérmico e involucionan a distintas estructuras óseas, cartilaginosas, musculares, vasculares o nerviosas. El cartílago del tercer arco da origen a la porción inferior del cuerpo y el asta mayor del hioides y los músculos estilofaríngeos. El cuarto y sexo arco se fusionan para dar los cartílagos de la laringe: tiroides, aritenoides, corniculado y cuneiforme; forma además la caja del tímpano, la trompa de Eustaquio y la membrana timpánica. La presencia anómala de fístulas, senos o quistes probablemente resultan de vestigios o remanentes branquiales obliterados o restos celulares epiteliales (4). 26

Las alteraciones del primer arco branquial son raras, observándose en el 8% de los casos, las del segundo arco se presentan en más del 90% y las del tercer y cuarto arco branquial en un 2 a 8% o 1 a 2% respectivamente (5 - 7). La FSP deriva del III o IV arco branquial, a nivel de la porción cefálica del seno piriforme, la cual se proyecta a través del músculo cricoides, por debajo de la arteria carótida interna hasta la glándula tiroides o bien al tejido adyacente. Generalmente esta malformación se ubica del lado izquierdo (8, 2), lo cual puede deberse al desarrollo asimétrico del último arco branquial, el cual genera parte del arco aórtico ubicado de ese lado (2). Las anomalías del tercer arco branquial pueden presentarse como tiroiditis aguda supurativa, absceso retrofaríngeo o absceso peritiroideo, presentando clínicamente odino-disfagia, fiebre, tumoración palpable, dificultad respiratoria, eritema local e incluso supuración externa, con alteraciones del laboratorio como elevación de glóbulos blancos y desviación a la izquierda, aumento de la VES, siendo la función tiroidea generalmente normal. La presentación clínica más frecuente es la recurrencia de tiroiditis supurada (2), así como en nuestro paciente, en la mayoría de los casos precedida días antes por infecciones respiratorias altas, como catarro o faringitis, predisponiendo al desarrollo de secreciones, las cuales posteriormente generan este Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Tiroiditis asociada a fístula del seno piriforme

Arias G. et al.

cuadro clínico. El diagnóstico resulta dificultoso si no piensa en él. En nuestro paciente se logró mediante esofagograma con bario espeso, realizado cuando disminuye clínica y ecográficamente la lesión tiroidea, evitando que el proceso inflamatorio agudo dificulte la entrada del contraste, evidenciándose el trayecto fistuloso. Durante la internación la paciente fue controlada mediante ecografía, para determinar el tamaño y la extensión de la lesión, no siendo necesario el uso de Tomografía Computada (TC) para el control del sitio de infección o el estado de la glándula. Otras técnicas recomendadas en la bibliografía son la TC contrastada con aire y la Resonancia Magnética (RM), siendo útiles ciertas maniobras como la de darle de beber al paciente bebidas carbonatadas previas al estudio y forzar la expulsión del gas, para así constatar la presencia de aire en el trayecto de la fístula, en la glándula tiroides o en los tejidos peritiroideos (9). En este sentido, la TC es de mayor sensibilidad para detectar aire en los tejidos que la RM. Sin embargo ambos estudios no son recomendados en niños por radiación y sedación.

La opción terapéutica más adecuada es de manera escalonada comenzar con tratamiento antibiótico de amplio espectro, para cubrir microorganismos de la cavidad oral, drenaje en el caso de abscesos y posterior exéresis completa de la fístula por abordaje cervical. Para evitar recidivas se recomienda la resección de la porción involucrada de la glándula.

Conclusión La tiroiditis aguda infecciosa, es una patología poco frecuente tanto en pediatría como en la edad adulta. Ante esta manifestación, sobre todo si es del lóbulo izquierdo, es necesario sospechar alteraciones embrionarias del tercer o cuarto arco branquial, como FSP a los tejidos tiroideos o peritiroideos. La mayoría de los estudios por imágenes son poco sensibles, siendo el más específico el esofagograma. Éste siempre debe ser hecho posterior al tratamiento antibiótico, permitiendo de esa manera la visualización de la fístula por obstrucción por inflamación o edema de la fístula.

Bibliografía 1- Chrobok V, Celakovsky P et al. Acute purulent thyroiditis with retropharyngeal and retrotracheal abscesses. J Laryngol Otol.2000;114 (2):151-3. 2- Yolmo D, Madana J, Kalaiarasi R, et al. Retrospective case review of pyriform sinus fistulae of third branchial arch origin commonly presenting as acute suppurative thyroiditis in children. J Laryngol Otol. 2012;126 (7):737-42. 3- Sai Prasad TR, Chong CL, Mani A, et al. Acute suppurative thyroiditis in children secondary to pyriform sinus fistula. Pediatr Surg Int 2007; 23(8): 779-83. 4- Langman, Embriología médica con orientación clínica, 9a Ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004. 5- Madana J,Yolmo D, Gopalakrishnan S, Saxena SK. Complete congenital third branchial fistula with left-sided recurrent, suppurative thyroiditis. J Laryngol Otol. 2010 ;124(9):1025-9. 6- Satvir S. Minhas, F.R.C.S. (Oto), Watkinson J et all. Fourth branchial arch Fístula and suppurative thyroiditis: a life-threatening infection. The Journal of Laryngology & Otology 2001; 115 (12): 1029-1031 7- Goins MR, Beasley MS. Pediatric Neck Masses. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012; 24(3):457-68. 8- Schneider U, Bimbacher R, Schick S, Ponhold W, Schober E.Recurrent suppurative thyroiditis due to pyriform sinus fistula. Eur J Pediatr 1995; 154: 640-2. 9- Gan YU, Lam SL. Imaging findings in acute neck infection due to pyriform sinus fistula. Ann Acad Med Singapore 2004;33(5):636-40. Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Revisión iconográfica

Desafío diagnóstico del paciente inmunocomprometido con patología pulmonar Luciana Sánchez, Marcos Dellamea, Federico Felder, Milena Laprovitta, María Paz García Kosinsky, Mariano Volpacchio.

Resumen

Abstract

La inmunosupresión predispone al desarrollo de cier-

Immunosuppression predisposes to certain lung

tas condiciones pulmonares características: infecciones

conditions that are typical: opportunistic infections,

oportunistas, neoplasias, hemorragia alveolar y enferme-

malignancies, alveolar hemorrhage and drug-induced

dad inducida por drogas. Éstas se manifiestan mediante

disease. These manifest by different pulmonary patter-

patrones pulmonares que dependiendo del tipo de inmu-

ns and depending on the type of immunosuppression

nosupresión orientan al diagnóstico. Los hallazgos más

may guide the diagnosis. The most common findings on

comunes de presentación por TCAR son opacidades en

HRCT are ground-glass opacities, tree in bud, consoli-

vidrio esmerilado, árbol en brote, consolidaciones, patrón

dation, crazy-paving pattern, different types of nodules

en empedrado, patrones de compromiso intersticial y nó-

and masses. The purpose of this article is to help the

dulos de forma y tamaño variable. El artículo se propone

radiologist to assort these findings in specific patterns

ayudar al radiólogo a agrupar los hallazgos tomográficos

and suggest probable diagnoses according to the type

dentro de patrones específicos y sugerir los diagnósticos

of immunosuppression.

probables en relación al tipo de inmunosupresión. Palabras clave: Patrones pulmonares, inmunocompro-

Key words: Pulmonary patterns, immunocompromised,

miso, vidrio esmerilado, nódulos, patrón empedrado.

ground glass, nodules, crazy paving.

Datos de contacto: Luciana Sánchez.

Hosp. Clínicas José de San Martín – Ciudad Autónoma de Bs. As.

Recibido: 20 de agosto de 2014/ Aceptado: 22 de diciembre de 2014

E-mail: lulutcht@hotmail.com

Received: August 20, 2014 / Accepted: December 22, 2014 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

paciente inmunocomprometido con patología pulmonar

Sánchez L. et al.

Introducción Existen complicaciones pulmonares propias del paciente inmunocomprometido, algunas directamente relacionadas con la deficiencia inmunitaria y otras secundarias al tratamiento farmacológico que estos reciben. El desafío del radiólogo, en base al patrón o patrones radiológicos presentes, su distribución, la presencia de hallazgos asociados, y en función del tipo de inmunosupresión, es acotar la lista de diagnósticos diferenciales y eventualmente sugerir el diagnóstico definitivo, así como también orientar al clínico sobre otros estudios complementarios de utilidad. Los hallazgos más comunes de presentación por TCAR (Tomografía Computada de Alta Resolución) son las opacidades en vidrio esmerilado, árbol en brote, consolidaciones, patrón en empedrado, diversos patrones de compromiso intersticial y nódulos de forma y tamaño variable.

Opacidades en vidrio esmerilado El vidrio esmerilado se define como un tenue aumento difuso de la atenuación pulmonar con preservación de los márgenes bronquiales o vasculares (1). Conforma un hallazgo sumamente inespecífico debido a que puede estar causado por ocupación alveolar parcial, engrosamiento intersticial, colapso parcial de los alveolos, aumento del volumen capilar o una combinación de estos. No obstante este hallazgo en el contexto de un paciente inmunocomprome-

tido puede orientar a ciertos diagnósticos puntuales, entre los que se consideran causas infecciosas y no infecciosas. En pacientes con HIV/SIDA y pacientes trasplantados la causa infecciosa más frecuente es la infección por Pneumocystis jiroveci (Figura 1) o comúnmente conocido como PCP (2). Enfermedades virales avanzadas por citomegalovirus (CMV) (Figura 2) o Herpes Simple pueden presentarse con un patrón similar. Los pacientes trasplantados tienen un mayor riesgo de infección por estos agentes, seguidos de los pacientes con HIV/SIDA (3). Entre las causas no infecciosas, se encuentran la enfermedad pulmonar inducida por drogas en pacientes HIV/SIDA o en pacientes que reciben drogas citotóxicas o citostáticas (Figura 3); Neumonitis por Radiación en pacientes con tratamiento oncológico; Hemorragia Alveolar, frecuente en pacientes con Leucemia o posterior a trasplante de medula ósea, o bien como parte del compromiso pulmonar primario en trastornos oncohematológicos, tal como sucede durante las crisis blásticas severas en pacientes con Leucemia Linfoblástica. El vidrio esmerilado también puede encontrarse como hallazgo asociado a otras lesiones pulmonares, como es el caso de la Aspergilosis Pulmonar Angioinvasiva en pacientes neutropénicos, lesiones en las que se lo encuentra rodeando a los nódulos, conformando el “signo del halo” (Figura 4), o en el centro de los mismos, denominándose “signo del halo invertido” (Figura 5).

Figura 1. Paciente de sexo masculino con diagnóstico de HIV que se presentó con disnea súbita y desaturación. PCP.

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

paciente inmunocomprometido Sánchez L. et al.

con patología pulmonar

Figura 2. Paciente de sexo femenino con diagnóstico de HIV y disnea progresiva. CMV.

Figura 3. Paciente de sexo femenino con diagnóstico de Linfoma Hodgkin en tratamiento quimioterápico con Bleomicina que intercurre con disnea progresiva. Luego del tratamiento con corticoides, los síntomas cedieron.

Figura 4. Paciente neutropénico con nódulos rodeados por un halo en vidrio esmerilado. Aspergilosis.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

paciente inmunocomprometido con patología pulmonar

Sánchez L. et al.

Figura 5. Paciente neutropénico con nódulos de densidad en Vidrio Esmerilado. Aspergilosis.

Árbol en brote Son opacidades ramificadas centrilobulillares que por lo general indican compromiso endo o peri bronquiolar por diversas causas (1). La causa principal de compromiso inflamatorio de la pequeña via aérea corresponde a inflamación granulomatosa por TBC, ya sea en pacientes con HIV/ SIDA, que son los más frecuentemente afectados (Figura 6), como en pacientes con cualquier otro tipo de inmunosupresión.

Consolidación Se define como un aumento homogéneo de la atenuación del parénquima pulmonar que oculta los márgenes de los vasos y la vía aérea. Generalmente responde a ocupación del espacio alveolar y puede presentar broncograma aéreo (1). Las consolidaciones pueden estar presentes en una amplia variedad de patologías y las causas generalmente son comunes a pacientes inmunocomprometidos como a inmunocompetentes. La causa infecciosa más común de una consolidación es la Neumonía Bacteriana. En pacientes hospitalizados el Staphylococcus y Gram Negativos (klebsiella, enterobacter, pseudomonas) son los gérmenes más frecuentes (Figura 7) (3). En pacientes HIV, las consolidaciones son generalmente por TBC, S. Pneumoniae, H. Influenzae y micobacterium avium (3) (Figura 8). Entre las causas no infecciosas, en pacientes con HIV/SIDA, el compromiso neoplásico pulmonar primario por Linfoma no Hodgkin (Figura 9) o Sarcoma Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

de Kaposi (Figura 10) puede presentarse en forma de consolidaciones parcheadas. En pacientes críticos, las consolidaciones pueden formar parte del patrón en contexto de un síndrome de Distress Respiratorio Agudo y Hemorragia Alveolar. Como causa menos frecuente, se mencionan a la Neumonía Criptogénica Organizada, cuyo patrón se caracteriza por consolidaciones crónicas y puede verse en ciertos casos de toxicidad medicamentosa, si bien es raro.

Patrón en empedrado Este patrón se genera por presencia de engrosamiento de septos inter e intralobulillares superpuestos a una opacidad en vidrio esmerilado de fondo, recordando el patrón irregular de piedras del pavimento o adoquines (1). La causa infecciosa más común es la infección por PCP en pacientes HIV/SIDA (Figura 11), que inicialmente presenta vidrio esmerilado con engrosamiento de septos interlobulillares y que luego evolucionan a la consolidación (4). Dentro de las causas no infecciosas, este patrón se ve con mayor frecuencia en hemorragia alveolar (Figura 12) o síndrome de Distress Respiratorio del Adulto en respuesta a shock o sepsis. En pacientes con trasplante alogénico de células madres hematopoyéticas puede encontrarse este patrón como expresión del desarrollo de Enfermedad Injerto contra Huésped, dependiendo de la extensión del compromiso alveolar a intersticial. En otros pacientes, puede deberse a Neumonitis por Hipersensibilidad y por Radiación (5). 31

paciente inmunocomprometido Sánchez L. et al.

con patología pulmonar

Figura 6. Paciente HIV con extensas opacidades ramificadas bronquiolocéntricas en árbol en brote. TBC.

Figura 7. Paciente diabética mal controlada, con fiebre y tos productiva. Neumonía por Klebsiella.

Figura 8. Paciente HIV con fiebre y expectoración. TBC.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

paciente inmunocomprometido con patología pulmonar

Sánchez L. et al.

Figura 9. Paciente joven, de sexo masculino con fiebre nocturna de origen desconocido, astenia y pérdida de peso. Linfoma No Hodgkin Primario Pulmonar.

Figura 10. Paciente HIV/SIDA con un valor de CD4 de 40, que presentó disnea y pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi.

Figura 11. Paciente HIV con disnea súbita y desaturación. PCP.

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

paciente inmunocomprometido Sánchez L. et al.

con patología pulmonar

Figura 12. Paciente con diagnóstico de Leucemia Linfocítica Crónica y plaquetopenia que presentó hemoptisis. Hemorragia Alveolar.

Nódulos Un nódulo se define como una opacidad regular o irregular, bien o mal definida que mide hasta 3 cm de diámetro (1). Los mismos son una manifestación común en pacientes con HIV/SIDA. Usualmente se clasifican según su tamaño y su distribución. Los nódulos menores a 1 cm, con distribución aleatoria o centrilobulillar son más comúnmente infecciosos (TBC o micosis), siendo esta la principal causa. Aquellos mayores a 1 cm, son más probablemente neoplásicos, aunque esto no siempre es así. Si estos son de distribución peribroncovascular, sugieren descartar Sarcoma de Kaposi (Figura 13), mientras que si son de localización periférica podrían estar en relación con Linfoma (Figura 14) (6). La Aspergilosis angioinvasiva es una de las causas más usuales de nódulos múltiples, siendo esta una entidad casi exclusiva de los pacientes Neutropénicos. No obstante, también puede presentarse en pa-

cientes con Corticoterapia prolongada, Enfermedad Injerto contra Huésped o pacientes con SIDA en estadios terminales. Se trata de nódulos angiocéntricos que característicamente se encuentran rodeados por una opacidad periférica en vidrio esmerilado, denominada “signo del halo” (Figuras 15 y 16). Si bien este signo es altamente sugestivo, es poco específico ya que puede encontrarse asociado a múltiples lesiones. Otras micosis pulmonares que se presenta con imágenes nodulares asociadas a vidrio esmerilado, son la Histoplasmosis (Figura 17) y Criptococosis (3). Otras entidades posibles en pacientes inmunocomprometidos son Embolias Sépticas, Nocardia o Mucormicosis. Las neoplasias malignas son una causa significativa de patrón nodular y pueden deberse a Linfoma no Hodgkin, Leucemia o Metástasis (3).

Figura 13. Paciente HIV/SIDA con CD4 de 40, que presentó disnea y pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

paciente inmunocomprometido con patología pulmonar

Sánchez L. et al.

Figura 14. Paciente con pérdida de peso y sudoración nocturna. Linfoma No Hodgkin.

Figura 15. Paciente neutropénico febril. Aspergilosis Angioinvasiva.

Figura 16. Paciente neutropénica febril. Aspergilosis Angioinvasiva.

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

paciente inmunocomprometido Sánchez L. et al.

con patología pulmonar

Figura 17. Paciente joven con Linfoma Hodgkin en tratamiento quimioterápico con fiebre. Histoplasmosis.

Conclusión El significado de los hallazgos pulmonares en pacientes inmunocomprometidos resulta distinto al del paciente inmunocompetente ya que esta condición predispone al desarrollo de ciertas patologías

pulmonares características. Es la función del radiólogo agrupar los diferentes hallazgos para generar diagnósticos diferenciales y eventualmente sugerir un diagnóstico específico o los pasos para llegar al mismo.

Bibliografía 1- Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2008; 246:697–722 2- Kanne JP, Yandow DR, Meyer CA, et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia: high-resolution CT findings in patients with and without HIV infection. AJR 2012 Jun; 198(6):W555-561 3- Hiorns MP, Screaton NJ, Muller NL. Acute lung disease in the immunocompromised host. Radiologic Clinics of North America 2001; 39 (6): 1137-1151 4- Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio MM, et al. “Crazy-Paving” Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview. Radiographics 2003;23(6):1509-1519 5- Wever WD, Meersschaert J, Coolen J, et al. The crazy paving pattern: a Radiological-Pathological Correlation. Insights Imaging 2011; 2(2): 117–132 6- Allen CM, AL-Jahdali HH, Irion KL. Imaging Lung Manifestations of HIV/SIDA. Ann Thorac Med 2010 Oct-Dec; 5(4): 201–216.

Artículo presentado en el Congreso Faardit 2014

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Signos y patrones

Signo / Patrón en Empedrado José Lugones.

Resumen

Abstract

El Signo del Empedrado constituye uno de los hallazgos

The Sign of Irregular Pavement is one of the most

más importantes en las imágenes cuando existe alguna

important findings in the images when an abnormality

alteración del intersticio pulmonar en las Tomografías

of the pulmonary interstitium exists in High Resolution

Computadas de Alta Resolución del pulmón. El paradigma

Computed Tomography of the lung. The paradigm

lo constituye el aspecto de “Crazy-Paving” o “Empedrado

consists of the appearance of “Crazy-Paving” and was

irregular” y fue descripto inicialmente como patognomó-

initially described as pathognomonic of the Alveolar

nico de la enfermedad denominada Proteinosis Alveolar.

Proteinosis disease. However, it was found later in

Sin embargo, fue hallada posteriormente en muchas otras

many other lung conditions. But I also was described in

condiciones pulmonares. También fue descripto en otras

other extrapulmonary pathological conditions: Crohn’s

situaciones patológicas extrapulmonares: enfermedad

disease in Barium Radiologic examinations, edema of

de Crohn en el Estudio Baritado Radiológico, edema del

the subcutaneous cellular tissue in soft tissue Ultra-

tejido celular subcutánea en Ecografía de partes blandas

sound studies, and in contrast impregnation of the

y en la impregnación con contraste del tejido mamario

neoplastic breast tissue on Mammography by Magnetic

neoplásico en la mamografía por Resonancia Magnética.

Resonance.

Palabras clave: Empedrado, TC, US, RM mamaria, signo.

Key words: Irregular pavement, CT, US, breast MRI, sign.

Datos de contacto: José Lugones. Sanatorio Allende – Córdoba Capital.

Recibido: 11 de enero de 2015 / Aceptado: 14 de febrero de 2015

E-mail: joseilugones@hotmail.com

Received: January 11, 2015 / Accepted: February 14, 2015

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Lugones J.

Signo / Patrón en Empedrado

Definición del signo o patrón El Signo o Patrón en Empedrado hace referencia al pavimento hecho de piedras o adoquines. En el mismo se alternan las piedras con material que las mantiene unidas. En la semiología radiográfica, esto se aplica a la alternancia de imágenes de figuras polihédricas que asemejan a los adoquines o empedrados de los pavimentos (Figura 1). Su máximo exponente en las imágenes radiológicas es el “Crazy Paving” que se puede observar a nivel pulmonar en las Tomografías Computadas de Alta Resolución, el que fuera descripto inicialmente como un signo patognomónico de la Proteinosis Alveolar. Sin embargo, poco después fue demostrado en otras enfermedades tanto del espacio aéreo como intersticiales, agudas y crónicas, por lo que hoy es considerado inespecífico (1). También el Signo o Patrón en Empedrado se encuentra descrito en diversas patologías extra pulmonares, como por ejemplo en las alteraciones secundarias a la enfermedad de Crohn, en los estudios radiológicos baritados del intestino delgado. Debido a las características de las imágenes que adoptan la morfología del empedrado, este signo puede hallarse en estudios con las diferentes modalidades del Diagnóstico por Imágenes y pueden observarse en algunas condiciones patológicas en Ultrasonidos, Exámenes Radiológicos Baritados, Tomografías Computadas y Resonancias Magnéticas.

Aspectos fisiopatológicos de su formación Varía según la localización de la patología: - A nivel pulmonar, opacidades reticulares que representan engrosamiento de septos inter e intralobulillares, por áreas irregulares de fibrosis u ocupación del espacio alveolar en la periferia de lóbulos o acinos (Figura 2). - A nivel extra pulmonar, en el estudio Baritado del Intestino Delgado, se puede encontrar al empedrado en la Enfermedad de Crohn, manifestado por una red de ulceras longitudinales y transversales que se funden y delimitan islotes de mucosa normal (2) (Figura 3). - En el Tejido Celular Subcutáneo (TCS) el patrón se encuentra en caso de celulitis de diversas etiologías e indistinguible de otras causas de edema, objetivándose un engrosamiento difuso de la piel y del TCS de aspecto heterogéneo, con un aspecto reticular de bandas anecoicas de exudado inflamatorio (3) (Figura 4). - En la Mamografía por Resonancia Magnética, el signo hace referencia a la impregnación del Gadolinio sobre el parénquima, con mayor probabilidad de lesiones de alto grado, manifestado en un realce no nodular, segmentario (4) (Figura 5).

Figura 1. Esquema. Imagen de un pavimento con piedras o adoquines.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Lugones J.

Signo / Patrón en Empedrado

Figura 2. TC de Tórax con ventana pulmonar. Engrosamiento regular de septos interlobulillares en ambas bases pulmonares con componente de “Vidrio Esmerilado” por estar ocupado también el espacio alveolar, configurando el clásico Patrón o Signo del Empedrado, por la asociación de ambos componentes (“Crazy-Paving” de la literatura inglesa).

Figura 3. Tránsito Baritado de Intestino Delgado. Imagen focalizada en la última asa ileal. Se identifica el Signo del Empedrado (“Cobblestone” de la literatura inglesa), conformado por una úlcera lineal central, rodeada de imágenes poliédricas que representa a los nódulos submucosos de la Enfermedad de Crohn.

Figura 4. Ecografía de Partes Blandas con transductor superficial. Se identifica el signo debido a la interposición de láminas de líquido entre el tejido graso, configurando un aspecto poliédrico de este último, en el Edema del Tejido Celular Subcutáneo.

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Lugones J.

Signo / Patrón en Empedrado

Figura 5. RM de Mama con inyección de Gadolinio e.v. Aspecto poliédrico de la configuración estructural mamaria con la impregnación del contraste, con densificación central.

Discusión El Signo o Patrón en Empedrado se encuentra ampliamente descripto en diversas patologías, razón por la cual es inespecífico a nivel radiológico. En Tomografía Computada, principalmente a nivel pulmonar, orienta a patologías de origen idiopático (Proteinosis Pulmonar, Sarcoidosis, Neumonía Intersticial Inespecífica), infecciosa (Pneumocystis jirovecii), neoplásica (Carcinoma Bronquioalveolar), inhalatorias (Neumonía Lipídica), sanguíneas (Síndrome del Distress Respiratorio del Adulto, Síndromes Hemorrágicos Pulmonares) entre otras. En el estudio gastrointestinal mediante Radiología Convencional con Contraste Baritado, se encuentra el patrón en la Enfermedad de Crohn como manifestación inicial de dicha patología (Cobblestone de la

literatura inglesa), siendo la misma una inflamación intestinal granulomatosa, recurrente y segmentaria, caracterizada por lesiones discontinuas con afectación transmural. Utilizando Ultrasonido, se puede encontrar el empedrado en diversas patologías que producen edema a nivel del TCS, principalmente de causas infeccionas (Staphylococcus Aureus y Streptococcus Pyogenes), causa cardiovascular (Insuficiencia Cardíaca), renales (Insuficiencia Renal), vascular (Insuficiencia Venosa) e inflamatorias (Exudados). En Resonancia Magnética se ha descripto este patrón en el estudio de la mama, haciendo referencia principalmente a patologías neoplásicas (Carcinoma Ductal In Situ y Lesión Esclerosante Compleja).

Bibliografía 1- Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni T, Page McAdams H. “Crazy-Paving” Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview. Radiographics 2003 Nov-Dec; 23(6):1509-19. 2- Javors BR, Wecksell A, Fagelman D. Crohn´s disease: Less common radiographic manifestations. Radiographics 1988 marzo; 8(2):259-275. 3- Permanyer Barrier J, Barceló Galíndez P, Martínez Ruiz AI. Introducción a la ecografía de la piel y del tejido celular subcutáneo. EuroEco 2011; 2(3):99-101. 4- Pérez-Zúñiga I, Villaseñor-Navarro Y, Pérez-Badillo MP, Cruz-Morales R, Pavón-Hernández C, Aguilar-Cortázar L. Resonancia magnética de mama y sus aplicaciones. GAMO 2012; 11(4):268-280. 40

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

¿Cuál es su Diagnóstico?

Participe enviando su diagnóstico

Caso Clínico Nº 10 Andrés Domínguez, Soraya Cherlo, Mercedes Caspi, Sebastián Ianardi.

Paciente de 20 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes clínicos de retardo psicomotriz desde la infancia, cataratas bilaterales operada a los 8 años de edad y diarrea crónica intermitente. Se presenta a la consulta por presentar un trastorno de la marcha progresivo. Al examen físico se evidenciaba un aumento significativo del tamaño de ambos tendones aquilianos (Figura 1). Se evalúa al paciente con radiografía de tobillo,

ecografía de ambos tendones aquilianos, resonancia magnética y tomografía computada de la región distal de ambos miembros inferiores (Figura 2). Debido a que durante su internación se constató ataxia cerebelosa se realiza RM de cerebro (Figura 3). En el examen de laboratorio se evidenció acidosis tubular renal tipo I por lo que se completó la evaluación del paciente con ecografía renal (Figura 4) y tomografía computada de abdomen (Figura 5).

Datos de contacto: Andrés Domínguez. Fund. Esc. de Medicina Nuclear (FUESMEN) - Mendoza Capital.

Recibido: 10 de setiembre de 2014 / Aceptado: 9 de enero de 2015

E-mail: andresdominguez82@gmail.com

Received: September 10, 2014 / Accepted: January 9, 2015

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Domínguez A. et al.

Caso Clínico N°10

Figura 1. Examen físico.

Figura 2. Evaluación de ambos miembros inferiores distales. A) Radiografía de tobillo. B) Ecografía de ambos tendones aquilianos. C) Resonancia magnética. Imagen sagital potenciada en T2. D) Reconstrucción multiplanar coronal obtenida con tomografía computada.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Caso Clínico N°10

Domínguez A. et al.

Figura 3. Resonancia magnética de cerebro. A-B) Imágenes axiales obtenidas en FLAIR.

Figura 4. Ecografía renal.

Figura 5. Tomografía computada. A) Reconstrucción multiplanar coronal. B) Reconstrucción volumétrica. Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Domínguez A. et al.

Caso Clínico N°10

¿Cuál es su diagnóstico? Envíe su diagnóstico más probable a través del link directo “Enviar diagnóstico” disponible en la versión online de la revista: www.imagenes.faardit.org.ar. Sólo está permitido un nombre o una Residencia en Diagnóstico por Imágenes por cada dirección de e-mail y por cada caso. No está permitido el envío de múltiples diagnósticos para un mismo caso. Fecha límite de recepción de diagnósticos: 10 de junio de 2015 a las 12hs. Quienes acierten el/los diagnóstico/s serán reconocidos en el próximo número de la revista Imágenes junto a la revisión completa del caso.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

¿Cuál es su Diagnóstico?

resolución del caso presentado en la edición anterior

Caso clínico Nº 9: Encefalopatía posterior reversible en puerperio inmediato Carolina Paulazo y Mercedes Sañudo.

Resumen

Abstract

La encefalopatía posterior reversible es un síndrome

Posterior reversible encephalopathy is a parturient’s

caracterizado por la presencia de déficit neurológico

neurological deficit that should be quickly evaluated

en parturientas con hallazgos en imágenes caracterís-

and treated to minimize damage to the mother and

ticos. Debe ser rápidamente sospechada y tratada para

child.

minimizar el daño en la madre y el recién nacido.

We introduce a case of a 33 year old woman in the

Se presenta el caso de una paciente de 33 años de

immediate postpartum period after an emergency

edad, en el puerperio inmediato, posterior a una

cesarean because having pre-eclampsia, with symptoms

cesárea de urgencia por pre-eclampsia, con un cuadro

of posterior reversible encephalopathy with brain stem

de encefalopatía posterior reversible, compromiso del

and nucleus basal involvement, sites little affected by

tronco encefálico y ganglios de la base, sitios infre-

this entity.

cuentemente afectados en la entidad. Palabras clave: Preeclampsia, encefalopatía hiperten-

Key words: Preeclampsia, hypertensive encephalopathy,

siva, encefalopatía posterior reversible.

posterior reversible encephalopathy syndrome.

Datos de contacto: Carolina Paulazo. Diagnóstico por Imágenes Junín - Santa Fe Capital.

Recibido: 20 de marzo de 2014 / Aceptado: 18 de octubre de 2014

E-mail: carolinapaulazo@gmail.com

Received: March 20, 2014 / Accepted: October 18, 2014

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Encefalopatía posterior Paulazo C. et al.

reversible en puerperio inmediato

Caso Clínico Paciente de 33 años primigesta de 32 semanas que consulta por un cuadro de pre-eclampsia con cefalea, visión borrosa, TA 230-100 mmHg y signos de sufrimiento fetal. Se le realiza tratamiento con alfa-metildopa y cesárea de urgencia por no remitir los síntomas. Al día siguiente continúa con cefalea intensa, TA 230-100 mmHg, agregando somnolencia, leve alteración del lenguaje, parestesias y calambres generalizados, por lo que se le realiza una tomogra-

fía computada de cerebro (Figura 1). La paciente continuó con mala evolución clínica, nistagmos de rebote sin foco motor y reflejos osteotendinosos ++/++ por lo que se indicó resonancia magnética (RM) de cerebro con difusión y venografía (Figuras 2-4). La evolución neurológica posterior fue favorable, otorgándose alta hospitalaria. Se realizó RM de control luego de dos semanas con resolución casi total de las lesiones descriptas (Figuras 5 y 6).

Figura 1. Tomografía Computada. A) Hipodensidad difusa a nivel del tronco encefálico (flecha). B) Hipodensidad a nivel del brazo posterior de la cápsula interna y externa bilateral (flechas). C) Pequeña área hipodensa cortico-subcortical parietal derecha (flecha).

Figura 2. Resonancia Magnética. Imágenes potenciadas en T2 donde se observa hiperintensidad de señal en el tronco encefálico (flecha en A), en cápsula interna y externa bilateral (flechas en B) y área hiperintensa cortico subcortical parietal derecha (flecha en C).

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Encefalopatía posterior reversible en puerperio inmediato

Paulazo C. et al.

Figura 3. Resonancia Magnética. Imágenes axiales en FLAIR que muestran hiperintensidad de señal en el tronco encefálico (flechas en A), focos hiperintensos en cápsula interna e externa bilateral (flechas en B) y área hiperintensa cortico-subcortical parietal derecha (flecha en C).

Figura 4. Mapa ADC. Nótese la presencia de hiperseñal a nivel del tronco encefálico (flecha en A), en cápsula interna y externa bilateral (flechas en B) y en el lóbulo parietal derecho (flecha en C).

Figura 5. Resonancia Magnética. A-C) Imágenes axiales potenciadas en T2 que muestran reversión casi total de la hiperseñal en tronco encefálico (flecha en A), ganglios basales y parietal derecha. Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Encefalopatía posterior Paulazo C. et al.

reversible en puerperio inmediato

Figura 6. Resonancia Magnética. A-C) Imágenes axiales FLAIR donde se evidencia reversión casi total de la hiperseñal en tronco encefálico (flecha en A), ganglios basales y parietal derecha.

Discusión La encefalopatía posterior reversible (EPR) se describió como una entidad clínico-radiológica por primera vez en 1996. Su etiología es diversa e incluye: a) hipercalcemia, b) pre-enclampsia / enclampsia (PE-E), c) descompensación renal, d) tratamiento con drogas inmunosupresoras y e) quimioterápicos) (1). Presenta características neurológicas e imagenológicas típicas originadas en fenómenos vasculares por una elevada tensión arterial (TA) que excede la capacidad de autorregulación de la vascularización cerebral. La preeclampsia se caracteriza por hipertensión, edema periférico y proteinuria. Compromete el 4-5% de las mujeres gestantes. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con antecedentes de hipertensión tienen registros de TA normal o mínimamente elevada durante el embarazo. Se sostiene que la principal causa de la toxemia es la placenta en el 23% de las pacientes. La eclampsia, aparición de convulsiones o coma, se desarrolla antes del parto en el 50% de los pacientes, durante el mismo en un 25% y después de 48 horas en el 25%. Existe una forma tardía que aparece varias semanas después y su presentación clínica es a menudo confusa. Clínicamente se manifiesta con cefalea, descenso del estado de alerta, funciones mentales alteradas, epilepsia y pérdida de la agudeza visual e incluso ceguera cortical (2). Aunque la muerte es infrecuente en mujeres con PE-E cuando ocurre 48

se asocian a hemorragia cerebral y trombocitopenia, aislada o como parte del síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia) (3). La EPR es una complicación de la PE-E relativamente poco común, incluso en pacientes con hipertensión severa (4). Por ello, el tratamiento oportuno tendrá gran importancia en la evolución de la entidad. El mecanismo fisiopatológico de la EPR provoca un síndrome de derrame capilar cerebral con regiones de vasodilatación y vasoconstricción especialmente en las zonas de irrigación arterial limítrofes. La inervación simpática de esa red vascular desencadena una acción vasoconstrictora de protección en el cerebro por el aumento de la TA. La circulación anterior está mejor protegida durante la elevación sistémica de la TA (5). Los hallazgos en TC consisten en áreas hipodensas de la sustancia blanca supra e infratentorial de límites poco definidos que representan edema extracelular vasogénico. En RM las áreas de edema se presentan con alta señal de intensidad en secuencias con TR largos distribuidas en regiones vascularizadas por el circuito posterior, aunque pueden afectar los lóbulos frontales y el cuerpo calloso. En orden de frecuencia compromete los lóbulos parietal y occipital (98,7%), frontal posterior (78,9%), temporal (68,4%), tálamo (30,3%), cerebelo (34,2%), tronco cerebral (18,4%) y los ganglios basales (11,8%) (6). Las secuencias de difusión pueden ser normales o mostrar un leve Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Encefalopatía posterior reversible en puerperio inmediato

Paulazo C. et al.

incremento de difusión apoyando al concepto de aumento de líquido intersticial por edema y no de isquemia. En pacientes con trombocitopenia, epilepsia e hipertensión prolongada, se pueden observar infartos, petequias hemorrágicas, leve efecto de masa con borramiento de surcos y realce con el contraste. En imágenes con tensor de difusión disminuye el ín-

dice de anisotropía en este grupo de pacientes con EPR (7). Con un tratamiento adecuado, las lesiones se resuelven en una o dos semanas. Los principales diagnósticos diferenciales son la trombosis venosa cerebral, también complicación de PE-E, y la isquemia arterial postparto.

Bibliografía 1- Mukherjee P, McKinstry R. Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome: Evaluation with Diffusion-Tensor MR Imaging. Radiology 2001; 219:756–765. 2- Keswani S, Wityk R. Don’t throw in the towel! A case of reversible coma. Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:83–84. 3- Schwartz R, Feske S, Polak J, MD, DeGirolami U, Iaia A, Beckner K, Bravo S, Klufas R, Chai R, Repke J. Preeclampsia-Eclampsia: Clinical and Neuroradiographic Correlates and Insights into the Pathogenesis of Hypertensive Encephalopathy. Radiology 2000; 217:371–376. 4- Bartynski W. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome, Part 2: Controversies Surrounding Pathophysiology of Vasogenic Edema. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29:1043– 49. 5- Scott W. RM de cabeza y columna. Editorial Marbán 2004. Capítulo 13 pág. 510-511. 6- Gasco J, Rangel-Castilla L, Clark L, Franklin B, Satchithanandam L, Salinas P. Hemorrhagic stroke with intraventricular extension in the setting of acute posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): case report. Neurocirugía 2009; 20: 57-6 7- Benziada-Boudour A, Schmitt E, Kremer S, Foscolo S, Rivière A, Tisserand M, Boudour A, Bracard S. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Posterior: A case of unusual diffusion-weighted MR images. Journal of Neuroradiology 2009; 36 (2):102-105.

¿Cuál es su diagnóstico? Imágenes (Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes) felicita a la participante que envió el diagnóstico correcto para el Caso Clínico Nº 9: Encefalopatía posterior reversible en puerperio inmediato. - Juliana Alderete (La Plata, Buenos Aires).

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Sección para residentes

Importancia actual de la ecografía del primer trimestre de embarazo Paula Gómez Fredes.

Resumen

Abstract

La evaluación ecográfica del primer trimestre (entre

Nowadays, the US evaluation of the first trimester (11

las semanas 11 y 14) constituye actualmente una he-

to 14 weeks) constitutes a fundamental tool in obs-

rramienta fundamental en el manejo de toda paciente

tetrics. At the beginning it was used to measure the

obstétrica. Inicialmente fue utilizada con la intención

cephalocaudal length of the fetus and to estimate the

de medir la Longitud Céfalo-Caudal (LCC) del feto y

gestational age. At the present time, the US plus certain

estimar la edad gestacional. En la actualidad dicha

clinic and obstetric features constitute a potential risk

ecografía, sumada a determinadas características clí-

predictor of the main obstetric complications.

nicas y obstétricas, constituyen un buen predictor de

Certain sociological changes have increased the risk of

riesgo de las principales complicaciones del embarazo.

trisomies, especially 13, 18 and 21, because in societies

Determinados cambios sociológicos han aumentado

with higher levels of development there is a tendency to

el riesgo de trisomías, especialmente 13, 18 y 21, ya

decrease the birth rates and to postpone motherhood to

que en sociedades con mayores niveles de desarrollo

later stages.

existe una tendencia a disminuir sus tasas de natali-

US is of the utmost importance, and its great value

dad y postergar el inicio de la maternidad hacia etapas

should be acknowledged by those responsible for mater-

más tardías.

nal-fetal care.

Es de suma importancia y su gran valor debe ser

The aim of this research is to show the valuable infor-

Datos de contacto: Paula Gómez Fredes.

Hosp. de Agudos Dr. Leónidas Lucero - Bahía Blanca, Bs. As.

Recibido: 19 de setiembre de 2014 / Aceptado: 2 de febrero de 2015

E-mail: paulagomezfredes@gmail.com

Received: September 19, 2014 / Accepted: February 2, 2015 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

ecografía del primer trimestre de embarazo

Gómez Fredes P.

reconocido por todos los responsables del cuidado

mation we can get from a “simple” US of the 11-14

materno fetal.

weeks when it is performed in a systematic and detailed

El objetivo de este artículo es demostrar la valiosa

way.

información que podemos obtener en la “simple” ecografía de las 11-14 semanas si la realizamos de manera sistemática y detallada. Palabras clave: Ecografía, primer trimestre, 11 a 14

Key words: US, first trimester, 11 to 14 weeks, obstetric.

semanas, obstetricia.

Introducción

Identificación del embrión

La ecografía del primer trimestre fue inicialmente utilizada con la intención de medir la Longitud Céfalo-Caudal (LCC) del feto y estimar la edad gestacional (1, 2). Actualmente los objetivos de dicha ecografía son: 1- Confirmar diagnóstico de gestación. 2- Establecer edad gestacional. 3- Diagnóstico de embarazo múltiple y corionicidad. 4- Vitalidad y desarrollo del embrión. 5- Marcadores de cromosomopatías. 6- Diagnóstico de patología uterina y anexial asociada. 7- Valoración Doppler de arterias uterinas para determinar riesgo de pre-eclampsia.

Cuando el embrión mide más de 5 mm, con un Diámetro Sacular Medio (DSM) de 18 mm por Ecografía Transvaginal (ETV) debe detectarse siempre actividad cardíaca; en ecografía suprapúbica esta actividad debe registrarse cuando el DSM es mayor a 25 mm, correspondiente a 8 semanas (2) (Figuras 6-8).

Identificar saco gestacional (SG) Es el primer hallazgo ecográfico para el diagnóstico de embarazo temprano. El saco es redondeado, ecolúcido, con un anillo de 2 mm de mayor refringencia que el tejido que lo rodea, que corresponde a las vellosidades coriónicas y al tejido decidual. Durante los últimos años la incidencia de embarazo ectópico ha aumentado, mientras que la morbilidad y mortalidad han disminuido, debido principalmente al diagnóstico precoz (1-3) (Figuras 1-3).

Visualización de saco vitelino (SV) Es la primera estructura anatómica visible en el interior del SG y es el signo confirmatorio de embarazo intrauterino temprano (1, 2) (Figuras 4 y 5). Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Actividad cardíaca Antes de las 6 semanas, la Frecuencia Cardíaca (FC) es de 100 a 115 latidos por minuto (lpm). Luego, aumenta de 140 a 160 lpm a las 8 semanas y se estabiliza a partir de las 9 a 10 semanas y permanece entre 130-150 lpm durante el resto de la gestación (2). Se define taquicardia cuando la FC es mayor a 180200 lpm y bradicardia cuando es menor a 80-100 lpm (4) (Figura 9).

Diagnóstico de corionicidad El embarazo múltiple es cada vez más frecuente debido a que las técnicas de reproducción son cada vez más accesibles a la población (1). Ante la sospecha de embarazo múltiple, una ecografía en etapa temprana es más precisa para diagnosticar corionicidad, que es el factor determinante de las complicaciones relacionadas con estos embarazos (2, 5, 6). La incidencia actual de embarazo múltiple es de 1 a 2%. De 1 a 2% de las gestaciones bicoriales y de 3 a 4% de las monocoriales van hacia la muerte perinatal. El 20% de las gestaciones monocoriales desarrolla transfusión feto-fetal y de éstas el 50% presentará la 51

ecografía del primer Gómez Fredes P.

trimestre de embarazo

forma grave que requerirá de tratamiento, por lo que la determinación de la corionicidad definirá el futuro, manejo y pronóstico de un embarazo múltiple. El diagnóstico de corionicidad en el segundo y tercer trimestre de embarazo es inexacto, por lo que no

se debe perder la oportunidad de hacerlo en etapa precoz (7). La corionicidad se determina por el número de SG y la amnionicidad por el SV (2) (Figura 10).

Figura 1. Saco gestacional. Estudio ecográfico que revela la presencia de una imagen oval, anecoica, correspondiente a un saco gestacional de 7 semanas (cabeza de flecha).

Figura 2. Saco gestacional. Estudio ecográfico que revela la presencia de una imagen oval, anecoica, correspondiente a un saco gestacional de 8 semanas (cabeza de flecha).

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

ecografía del primer trimestre de embarazo

Gómez Fredes P.

Figura 3. Aborto en curso. En tercio medio de cavidad endometrial se observa saco gestacional (cabeza de flecha superior), rodeado de una imagen de mayor ecogenicidad de origen hemorrágico (cabeza de flecha inferior).

Figura 4. Saco vitelino. Imagen ecográfica que demuestra al embrión (cabeza de flecha izquierda), saco vitelino (cabeza de flecha inferior) y conducto vitelino (cabeza de flecha derecha).

Figura 5. Visualización del saco vitelino. Imagen ecográfica donde se evidencia al embrión (cabeza de flecha blanca izquierda), al saco vitelino (cabeza de flecha gris superior) y amnios (cabeza de flecha blanca superior).

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

ecografía del primer Gómez Fredes P.

trimestre de embarazo

Figura 6. Identificación del embrión. Imagen ecográfica que muestra a un embrión (cabeza de flecha) de 11 mm de LCC (entre cursores), correspondiente a gestación de 7.2 semanas.

Figura 7. Identificación del embrión. Imagen ecográfica que muestra a un embrión de 8 semanas. Nótese la presencia de un área focal de baja ecogenicidad correspondiente al rombo-encéfalo (cabeza de flecha).

Figura 8. Longitud Cefalo-caudal (LCC). La imagen ecográfica demuestra la medición de la longitud céfalocaudal correspondiente a este embrión de 11.6 semanas.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

ecografía del primer trimestre de embarazo

Gómez Fredes P.

Figura 9. Frecuencia cardíaca. Imagen ecográfica donde se evidencia la medición de la frecuencia cardíaca.

Figura 10. Diagnóstico de corionicidad. Imagen ecográfica de un un embarazo genelar bicorial donde puede evidenciarse la presencia de ambas placentas (cabezas de flecha).

Biometría El tamaño del SG es útil para predecir la edad gestacional pero pierde valor cuando se puede medir la LCC. La medida de la LCC no se recomienda después de las 12 semanas para el cálculo de edad gestacional, ya que la flexión de la columna vertebral del feto impide obtener medidas exactas. A partir de las 12 semanas, el diámetro biparietal (DBP) es la medida de mayor valor (2) (Figuras 11 y 12).

Evaluación del cordón umbilical El cordón umbilical está formado por dos arterias, una vena, un alantoides rudimentario, el residuo del conducto onfalomesentérico y la gelatina de Warton. Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

La presencia de los tres vasos puede verse por ecografía a partir de las 12 semanas de gestación. La presencia de dos vasos en el cordón umbilical o Arteria Umbilical Única (AUU) es una anomalía con incidencia de 1% de todos los recién nacidos. Se asocia frecuentemente con Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU), malformaciones estructurales mayores y cromosómicas y prematuridad. Constituye un factor de riesgo que aumenta la mortalidad fetal tardía y neonatal (8) (Figuras 13-15).

Marcadores cromosómicos Las alteraciones cromosómicas aparecen en alrededor del 1% de los recién nacidos (RN) vivos, en 5% 55

ecografía del primer trimestre de embarazo

de las muertes perinatales y en 50 a 65% de los abortos espontáneos del primer trimestre (9). Son causa importante de muerte perinatal y deficiencia mental en la infancia, por lo que cada día se trata de buscar métodos que permitan la selección de gestantes de alto riesgo para estos trastornos (10). La incidencia de estas alteraciones ha aumentado, debido a que existe una tendencia, en sociedades con mayores niveles de desarrollo, a disminuir sus tasas de natalidad y postergar el inicio de la maternidad hacia etapas más tardías de la vida de la mujer (2-11). El screening para anomalías cromosómicas será una combinación de datos anamnésicos, del examen ecográfico y de los marcadores bioquímicos (11). El marcador ultrasonografico del primer trimestre más relevante es la Translucencia Nucal (TN) (2, 9, 12). Se define como el máximo grosor de la zona anecoica subcutánea ubicada entre la piel y las partes blandas que recubren la columna cervical fetal (11). La TN debe ser medida según las pautas de la Fetal Medicine Foundation, entre las semanas 11 y 13 (6) por vía abdominal o vaginal con una LCC > 45 mm y < 84 mm. El feto debe estar en posición neutra y en un corte sagital medio que incluya en la imagen solamente la cabeza fetal y el tórax superior. La TN debe ser medida más de una vez y notificar el engrosamiento máximo obtenido (2-12) (Figura 16). El cordón umbilical está alrededor del cuello en un 5% de los casos y esto puede dar lugar a un aumento erróneo de la TN (13). Las anomalías asociadas a TN aumentada son: anomalías cardíacas, hernia diafragmática, onfalocele, síndrome de cordón corto, displasia torácica asfixiante, displasia tanatofórica, acondroplasia, megavejiga, asociación VACTERL, etc. (13). Actualmente está aceptado que cualquier feto con cariotipo normal y una TN aumentada (superior al percentilo 95) debe examinarse con ecocardiografía (12). La sensibilidad del método de screening que utiliza la edad materna y la TN es de un 79%, con un PFP del 5% para trisomía 21 (12). Se sugiere asesoramiento genético a todas las pacientes embarazadas con TN igual o mayor al percentilo 95 para realizar los estudios necesarios y poder establecer un adecuado pronostico fetal (9) 56

Gómez Fredes P.

(Figuras 17). El Ductus Venoso (DV) se utiliza tanto como marcador de cromosomopatías como para el rastreo de cardiopatías congénitas, redefiniendo al grupo de alto riesgo a ser sometido a ecocardiografia precoz (12-14). El DV es un pequeño vaso (de 2 a 3 mm) que se origina en el seno portal y desemboca junto con las venas hepáticas y la vena cava inferior (VCI) en el vestíbulo venoso subdiafragmático, el que vuelca su contenido a la aurícula derecha. La sangre que circula por él pasa directamente a la aurícula izquierda a través del agujero oval, por lo que su función consiste en derivar sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia la circulación cerebral y cardíaca (11-14). Recientemente la Fetal Medicine Foundation (FMF) propuso una nueva técnica de estandarización a fin de unificar criterios (14): - Feto en reposo. - Aumento de la imagen suficiente para que involucre tórax y abdomen fetal. - Vista medio sagital derecha ventral del tronco fetal. - Muestra del Doppler pulsado pequeña (0.5 a 1 mm) y se la ubica en la zona de aliasing de color amarillo, en la porción por encima del seno umbilical. - Ángulo de insonación superior a 30°. - Filtro de baja frecuencia (50-70 Hz). - Velocidad alta (2 a 3 cm/seg). Las características de la OVF (Onda de Velocidad de Flujo) son (14): - Un primer pico de máxima velocidad, sístole ventricular (onda S). - Un segundo pico durante la diástole precoz, llenado pasivo ventricular (onda D). - Un valle, llenado activo de los ventrículo o contracción auricular (onda A) (Figura 18). Entre las semanas 11 y 13 (6), la onda anormal (onda A invertida o ausente) se asocia a aneuploidías, cardiopatías y muerte intrauterina inesperada (11-13). La medición de la TN y la evaluación de la morfología de la onda del DV, son métodos de pesquisa efectivos para la detección de los fetos con riesgo aumentado para cromosomopatías. Se recomienda la utilización y entrenamiento adecuado de la técnica, Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

ecografía del primer trimestre de embarazo

Gómez Fredes P.

para ser utilizada en centros especializados y disminuir la realización de pruebas invasivas (15). Un flujo anormal en el DV asociado a un aumento de la TN en uno o ambos fetos de un embarazo monocoriónico, parece ser una combinación sensible para rastrear precozmente el síndrome de transfusión feto-fetal (14). Se ha comprobado que la evaluación de ausencia o presencia del hueso nasal (HN) en conjunto con la edad materna, la TN y los niveles bioquímicos de PAPP-A y hCG-B libre, han aumentado la sensibilidad para la detección de Trisomía 21 a un 97%, con un PFP (Falso Positivo) del 5% (11).

Valoración Doppler de las arterias uterinas La pre-eclampsia afecta al 2% de las gestantes y es causa principal de morbimortalidad materna y perinatal. La medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas de acuerdo a la metodología estándar es sencilla y debe ser evaluada en todas las gestantes. Recientemente se ha descripto que, combinando las características clínicas obstétricas, el Doppler de arterias uterinas y los biomarcadores específicos como proteína plasmática A asociada al embarazo y factor de crecimiento placentario, se puede lograr una tasa de detección de pre-eclampsia de presentación temprana hasta en un 91% con una tasa de falsos positivos de 5% (7) (Figura 19).

Figura 11. Biometría fetal en embarazo de 13.4 semanas. Imagen ecográfica donde puede evidenciase la medición del diámetro biparietal y el perímetro cefálico (A). En (B) se realiza la medición del perímetro abdominal.

Figura 12. Anatomía fetal. En esta imagen ecográfica, correspondiente a un feto de 12 semanas, pueden reconocerse a ambos plexos coroideos, ecogénicos (cabezas de flecha) en el interior de sus respectivos ventrículos laterales.

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

ecografía del primer Gómez Fredes P.

trimestre de embarazo

Figura 13. Evaluación del cordón umbilical. Imagen ecográfica con modo Doppler Color donde puede reconocerse al cordón umbilical de un embrión de 8 semanas (cabeza de flecha).

Figura 14. Anatomía del cordón umbilical. En este paciente, puede evidenciarse con modo Doppler la presencia de una Arteria Umbilical Única (cabeza de flecha).

Figura 15. Onda espectral. Examen ecográfico obtenido con modo Doppler en la que se encuentra representada la arteria umbilical a través de su respectiva onda espectral, en este caso, con características normales para esta gestación de 9 semanas.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

ecografía del primer trimestre de embarazo

Gómez Fredes P.

Figura 16. Marcadores cromosómicos. Examen ecográfico que demuestra la translucencia nucal (entre cursores) de este feto dentro de parámetros normales.

Figura 17. Translucencia nucal patológica. Examen ecográfico que muestra un marcado aumento del espesor de la translucencia nucal (entre cursores) del feto.

Figura 18. Ductus venoso. A-B) Imágenes ecográficas con modo Doppler donde se muestra la presencia del ductus venoso. Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

ecografía del primer Gómez Fredes P.

trimestre de embarazo

Figura 19. Arteria uterina normal. Examen ecográfico con modo Doppler que demuestra a la arteria uterina con características normales (patrón de alta resistencia en el primer trimestre).

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Artículo realizado por Revisor Junior

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

¿Cómo lo hago?

Reducción de radiación y calidad de imagen en niños estudiados con Tomografía Multicorte Hugo Héctor Robledo, Mariana Cottani, Agustina Martínez, Soledad Castro Gil, Cristian Carrazana, Francisco Vargas, Eduardo Mocibob, Damián Rabat.

Resumen

Abstract

Introducción: Las publicaciones recomiendan y

Introduction: Published recommendations suggest that

sugieren que los niveles de dosis de radiación deben

radiation dose levels should be minimized to the lowest

reducirse al mínimo con el valor más bajo posible

possible value in children. To determine the doses and

en los niños. Para determinar las dosis y la calidad

image quality, we evaluated the effective doses admi-

consecuente de la imagen en nuestro medio, se docu-

nistered to children studied by means of MSCT (Multisli-

mentaron las dosis efectivas administradas a los niños

ce Computed Tomography) comparing given doses and

estudiados con TCM (Tomografía Computarizada

effective doses and the equivalent to radiation levels

Multicorte) y se compararon las dosis dadas con dosis

received on earth. 155 patients were evaluated, ages

eficaces, y el equivalente a los niveles de radiación

0 to 15. MSCT results analyzed were from 112 brain,

recibida en la tierra. También se analizaron los resulta-

28 abdomen, and 15 thorax scans performed between

dos de la comparación de datos mediante el protocolo

February and March 2012. Information data was collec-

de reducción de la radiación en comparación con la

ted and classified by age and corporal region, the DLP

calidad de imagen, para que sea posible demostrar

(Dose-Length Product) was documented, an effective

la exposición de TCM. La muestra se compuso de 155

dose was established, and the standard protocols

pacientes, de 0 a 15 años de edad, evaluando TCM de

were compared with the new dose reduction protocol,

112 cerebros, 28 de abdomen y 15 de tórax realizadas

reducing a range (Kv or mAs), two ranges (Kv and mAs),

Datos de contacto: Mariana Cottani. Hosp. Niños, Misericordia y Conci Carpinella – Córdoba Capital.

Recibido: 1 de abril de 2014/ Aceptado: 30 de setiembre de 2014

E-mail: marianacottani@yahoo.com.ar

Received: April 1, 2014 / Accepted: September 30, 2014

Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Reducción de radiación Cottani M. et al.

y calidad de imagen en niños

entre febrero y marzo de 2012. Los datos recogidos se

and two ranges from the standard protocols without

clasificaron por edad y región, se documentó la LDP

reduction. Also, we analyzed results from comparing

(Longitudinal Dosis del Producto), se estableció una

data using radiation reduction protocol versus imaging

dosis eficaz, los protocolos estándar se compararon

quality to be able to demonstrate exposure in MSCT.

con el nuevo protocolo de reducción de la dosis en

The imaging samples were evaluated by three observa-

reducción de un rango (Kv o mAs), de dos rangos (Kv

tion patterns with the double blind technique, and they

y mAs) y dos rangos de los protocolos estándar sin

were classified as optimal, suboptimal (diagnostic but

reducción. Las muestras de imágenes fueron evalua-

not optimal) and not readable. They were analyzed with

das por tres patrones de observación de doble ciego,

the Chi-square test.

como óptimo, subóptimo (diagnóstico, pero no ópti-

Results: No significant differences in imaging quality

mo) y no interpretable. Se analizó mediante el análisis

were observed between the groups with or without

del Chi Cuadrado.

dose reduction with a non-significant p of 0.1; RR of

Resultados: No se observaron diferencias significa-

0.35; CI of 0.62-1.9. However, there were levels of

tivas en la calidad de imagen entre los grupos con y

effective radiation above the typical dose in brain

sin reducción de la dosis con una p no significativa

MSCT (2.2 mSv). With less radiation, the quality of the

de 0,1; un RR de 0,35; y un IC de 0,62-1,9. Se conclu-

image is acceptable and it is possible to make a correct

ye que con menos dosis de radiación, la calidad de

diagnosis. Patients undergoing thorax and abdomen

imagen es aceptable y permite diagnósticos correctos.

MSCT are exposed to less radiation. Values obtained

Los pacientes con estudios TCM de tórax y abdomen

were the typical dose in the reduction protocol of two

están expuestos a menos radiación. Sin embargo, se

parameters.

observaron niveles de radiación efectiva por encima

Conclusion: The image diagnostic quality was not

de la dosis típica en el cerebro (2,2 mSv). Los valores

altered by dose reduction protocols with significant

se obtuvieron bajo la dosis típica en el protocolo de

difference in the groups with and without reduction of

reducción de dos parámetros.

radiation.

Conclusión: La calidad de diagnóstico no se vio alterada por los protocolos de reducción de dosis con una diferencia significativa en los grupos con y sin reducción de la radiación. Palabras clave: Radiación, reducción, calidad de

Key words: Radiation, reduction, image quality, DLP,

imagen, DLP, dosis efectiva, radiación terrestre, TMC,

effective dose, earth radiation, MSCT, pediatrics.

pediatría.

Introducción Todos estamos expuestos todo el tiempo a radiación proveniente de fuentes naturales. Una persona recibe una dosis efectiva de 3mSv por año proveniente de materiales radioactivos naturales y de radiación cósmica del espacio (1). La fuente de radiación de fondo es el gas radón de nuestros hogares y medio ambiente urbano (2mSv por año) (1). Múltiples publicaciones recomiendan reducir las dosis de radiación en estudios radiológicos a valores 62

tan bajos como sea razonablemente posible (ALARA: As Low As Reasonably Achievable) (2). El Consejo Nacional de Protección y Medición de Radiación ha notificado recientemente que el 24% del total de la dosis colectiva en Estados Unidos se puede atribuir a la Tomografía Computada (3). La reducción de dosis de radiación debe extremarse en las localizaciones genéticamente y somáticamente sensibles (gónadas, ojos, tiroides) (4). Aunque la dosis de radiación para un solo procedimiento puede ser baja, los pacientes pediátricos a Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

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menudo reciben repetidos exámenes en el tiempo para evaluar sus condiciones, lo que podría resultar en dosis relativamente altas. Los riesgos de cáncer relacionados con la radiación son mayores para las personas expuestas a temprana edad, y estoy riesgos parecen persistir durante toda la vida (4). Los efectos acumulados de la radiación y su potencial daño son mayores en niños que en adultos debido a la expectativa de vida en los niños, la frecuencia de algunos procedimientos radiológicos y la radiosensibilidad de las células en rápida división (5). La evaluación de dosis efectiva recibida por los pacientes es dificultosa (5). Múltiples esfuerzos tecnológicos se han realizado para reducir y medir las dosis efectivas garantizando calidad diagnóstica (6). La modulación de dosis, la reducción de ruido y las calibraciones con fantomas de fábrica para brindar el producto de dosis longitudinal (DLP), son ejemplos de ello (6). Para determinar las dosis y la calidad consecuente de la imagen en nuestro medio, se documentaron las dosis efectivas administradas a los niños estudiados con TCM (Tomografía Computarizada Multicorte) en Córdoba y se compararon las dosis dadas con dosis eficaces, y el equivalente a los niveles de radiación recibida en la tierra. También se analizaron los resultados de la comparación de datos mediante el protocolo de reducción de la radiación en comparación con la calidad de imagen, para que sea posible demostrar la exposición de TCM. La muestra se compuso de 155 pacientes, de 0 a 15 años de edad, evaluando TCM de 112 cerebros, 28 de abdomen y 15 de tórax realizadas entre febrero y marzo de 2012. Los datos recogidos se clasificaron por edad y región, se documentó la LDP (Longitudinal Dosis del Producto), se estableció una dosis eficaz, los protocolos estándar se compararon con el nuevo protocolo de reducción de la dosis en reducción de un rango (Kv o mAs), de dos rangos (Kv y mAs) y dos rangos de los protocolos estándar sin reducción. Las muestras de imágenes fueron evaluadas por tres patrones de observación de doble ciego, como óptimo, subóptimo (diagnóstico, pero no óptimo) y no interpretable. Se analizó mediante el análisis del Chi Cuadrado.

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Técnica de realización Para determinar el valor real de las dosis de radiación y la calidad de la imagen, este artículo se basa en la evaluación de 155 pacientes de 0 a 15 años de edad, estudiados con TCM en múltiples centros, de los cuáles a 112 pacientes se les realizó TCM de cerebro, a 28 de abdomen y a 15 de tórax, con tomógrafos de 16 y 40 cadenas de detectores, entre el 3 de febrero y el 31 de marzo de 2012. Se agruparon los datos por edad (0 año: corresponde a niños de 0 a 10 meses; los de 1 año: 11 a 24 meses; los de 5 años: de 25 meses a 7 años; de 10 años: de 8 a 12 años; y de 15 años: 13 a 15 años); y por región estudiada según la Asociación Americana de Físicos en reportes médicos (4) (Figura 1). Los parámetros estudiados se registraron en hojas de cálculo, los cuáles fueron: edad, región corporal estudiada, DLP definiendo la dosis efectiva (multiplicando DLP por una constante K determinada para cada grupo por el Royal College of Radiology de Londres) (7). Luego se compararon las dosis efectivas (en mSv) recibidas por los pacientes estudiados con los protocolos estándar, frente a los protocolos con reducción de dosis. Se compararon los grupos con reducción de dosis, en los cuales se redujo un parámetro de radiación (Kv o mAs) frente a los que se redujeron dos parámetros (Kv y mAs), como así también en los que se redujeron dos parámetros frente a los protocolos estándar sin reducción (Figura 2). Los datos que se obtuvieron se presentaron en gráficos de barras. Las variables se procesaron con Epi Info para determinar por X2 la significación de p, el Riesgo Relativo (RR) y el Intervalo de Confianza (IC). Para evaluar la calidad de imágenes, las mismas se grabaron en CD con visualizador DICOM, correspondientes a imágenes tomográficas con y sin reducción de dosis, de 35 pacientes. Las mismas fueron evaluadas por tres observadores independientes a doble ciego, quienes las clasificaron en tres categorías: óptima, subóptima diagnóstica o no interpretable. Se consideró como válido el consenso entre dos observadores. Se analizó con Chi Cuadrado la significación de la diferencia entre los dos grupos.

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Figura 1. Valores globales de dosis efectiva según edad.

Figura 2. Valores de dosis efectiva en pacientes estudiados con protocolos sin reducción de dosis (estándar) y con reducción de dosis.

Figura 3. Valores globales de dosis efectiva por sitio estudiado expresado en mSv.

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Evaluación de las dosis, calidad de imagen y resultados

Consideraciones sobre el valor de modificar la técnica

Al comparar la dosis típica en mSv según cada región del organismo y su período de equivalencia en meses o años a la radiación recibida sobre la superficie terrestre, podemos observar que la misma fue mayor en el cerebro respecto al tórax y abdomen (Tabla 1) y (Figura 3). Según la edad del paciente, con la técnica aplicada en nuestros Centros de Diagnóstico se obtuvieron valores globales que no superaron los valores de referencia del Royal College of Radiology of London. Es importante señalar que, con las dosis aplicadas para el control de la radiación que incide en el paciente, al evaluar con X2 (Chi Cuadrado) la significación de las diferencias entre los grupos expuestos, los resultados fueron: - Protocolos estándar frente a reducción global de dosis: media de protocolo estándar de 4,80 mSv; media de reducción de dosis: 3,10 mSv; con una p de 0,0024, un RR de 1,46 y un IC del 95% -1,77 a 2,48-. - Protocolos con reducción de 1 parámetro frente a 2 parámetros: media de reducción de 1 parámetro 3,90 mSv; media en reducción de 2 parámetros: 1,70 mSv; con una p de 0,0043, un RR de 2,12 y un IC del 95% -1,16 a 3,9-. - Protocolos sin reducción de radiación frente a reducción de 2 parámetros: media sin reducción: 4,80 mSv; media con reducción de 2 parámetros: 1,7 mSv; con una p de 0,000019, un RR de 2,42 y un IC del 95% -1,34 a 4,34-. Desde el punto de la calidad de las imágenes, es importante señalar que las tomografías que se realizaron fueron evaluadas para determinar su calidad por tres observadores independientes. Ninguna fue considerada no interpretable; 12 se consideraron subóptimas diagnósticas y 23 óptimas. Por lo tanto, al no observarse diferencia significativa en la calidad de la imagen de TCM entre los grupos con y sin reducción de dosis al evaluarla con Chi Cuadrado ya que se obtuvo una p no significativa de 0,1, un RR de 0,35 y un IC de 0,62 a 1,9, es necesario recomendar el uso de bajas dosis para la realización de los estudios tomográficos en pediatría.

De manera que los pacientes estudiados con TCM de Tórax o Abdomen deben ser expuestos a menor radiación, ya que la modulación de dosis con protocolos pediátricos es suficiente para estar por debajo de las dosis típicas y sus equivalentes, sin perder calidad diagnóstica de las imágenes. Es aconsejable siempre chequear los DLP y la dosis efectiva en la práctica diaria. La diferencia entre la radiación recibida por los pacientes estudiados con protocolos estándar (Imagen 1 y 2) y con los de reducción de dosis (Imagen 3 y 4) es significativa, lo cual permitiría utilizarlos de rutina en los pacientes pediátricos con el mismo poder diagnóstico. La reducción de la radiación es más significativa cuando se reducen Kv y mAs, que cuando se reduce un sólo parámetro, alcanzándose valores por debajo de la dosis efectiva típica. La calidad diagnóstica no se ve alterada por estos protocolos de reducción de dosis con diferencia no significativa en los grupos con y sin reducción de la radiación. Recomendamos en menores de 20 kg usar menos de 100 Kv y disminuir el mAs y controlar permanentemente los DLP y dosis efectiva dando mayor seguridad a los pacientes con la utilización de esta modalidad de dosis, restringiendo la zona a estudiar con el FOV más ajustado. Los efectos acumulados de la radiación y su potencial daño son mayores en niños que en adultos debido a la expectativa de vida, la frecuencia de algunos procedimientos radiológicos y la radiosensibilidad de las células en rápida división. La disminución de la dosis de radiación debe extremarse en las localizaciones genética y somáticamente sensibles. Reduciendo los valores de radiación al momento de realizar estudios o procedimientos es de mayor relevancia en niños, teniendo en cuenta que la imagen se sigue considerando de calidad diagnóstica al momento de la evaluación.

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Tabla 1. Valores globales de dosis efectiva por sitio estudiado.

Imagen 1. Tomografía Computada Multislice (TCM) de cerebro. Ventana ósea, sin reducción de radiación.

Imagen 2. TCM. Ventana parénquima pulmonar, sin reducción de radiación.

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Imagen 3. TCM. Ventana parénquima pulmonar, con reducción de radiación.

Imagen 4. TCM. Reconstrucción 3D, con reducción de la radiación.

Bibliografía 1- Gentile F. Uso racional de los estudios de diagnóstico por imágenes en pediatría. Guía PRONAP (Programa Nacional de Actualización Pediátrica) 2008; 3: 65-75 2- Medidas básicas de protección radiológica. Ramírez Preciado M, Luna Cano V. Instituto Nacional de Cancerología México DF; 2010: 25-30 3- Elliott A. Issues in medical exposures. J Radiol Prot 2009; 29:A107-A121 4- McCollough C, Chairperson DC, Edyvean S. The Measurement, Reporting and Management of Radiation Dose in CT. Values of American Association of Physicists in Medicine Report; 2008: 6-11 5- Linet MS, Pyo Kim K, Rajaraman P. Children`s exposure to diagnostic medical radiation and cancer risk: epidemiologic and dosimetric consideration. Pediatric Radiology 2009; 39: 1-24 6- Huda W, Ogden KM, Khorasani R. Converting Dose -Length Product to Effective Dose at CT. Radiology 2008; 248: 995-1003 7- Thiruchunapalli D, Hattingh L, Nandish S. Small Things Make Big Difference. Royal College of Radiologist London. Powerpoint 2008. http://www.rcr.ac.uk/Search.aspx?S=DLP, accedido el 17 de octubre de 2013 Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

Mi reconstrucción

Abelisaurus Comahuensis Federico Dalla Torre.

Datos de contacto: Federico Dalla Torre.

Imagen Diagnóstica Medicina de Avanzada – Mendoza Capital.

Recibido: 20 de enero de 2015 / Aceptado: 15 de febrero de 2015

E-mail: fede.dalla.torre@gmail.com

Received: January 20, 2015 / Accepted: February 15, 2015 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Dalla Torre F.

Introducción En ocasión de trabajar en la Clínica Moguillansky, hace algunos años atrás, tuve la oportunidad de realizar unos estudios tomográficos para un paleontólogo que necesitaba obtener imágenes tomográficas de dinosaurios carnívoros, para su tesis doctoral (1). Los dinosaurios son motivo de interés general, y a mí particularmente siempre me atrajeron. La oportunidad de haber participado de esta experiencia me generó aún más interés. Por otro lado, la posibilidad de utilizar la tecnología que usamos a diario en nuestro trabajo en una tarea tan infrecuente, dobló mi interés. Acaso, ¿cuántos hemos tenido pacientes de más de 45 millones de años de edad?

Abelisaurus Comahuensis Su nombre (que traducido es “Lagarto de Abel”) se debe a Roberto Abel (1919-2008), su descubridor, quien sólo habiendo obtenido el título de bachiller era un paleontólogo aficionado de Cipolleti (Río Negro) y fue fundador del Museo Provincial de Cipolletti. Él descubre un cráneo fosilizado de un dinosaurio, desconocido hasta esa época y que resultó ser fundamental en el desarrollo de la genealogía de los dinosaurios carnívoros. Descripto por José F. Bonaparte y Fernando Novas en 1985, a partir únicamente del cráneo (ya que el resto no fue hallado), fue un dinosaurio carnívoro del grupo de terópodos desconocidos hasta ese momento (2). El cráneo incompleto encontrado mide 85 centímetros de longitud por unos 48 cm de diámetro cráneo-caudal, provisto de amplias aberturas que aligeran su peso y notables rugosidades nasales. No se ha

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hallaron restos del esqueleto postcranial, por lo que el tamaño es sólo estimado (probablemente habría alcanzado de 7 a 9 metros de longitud). Los Abelisaurus fueron dinosaurios carnívoros con dos pequeñas crestas rugosas sobre su cabeza, pero no del tipo bien definido (probablemente, hechos de queratina, por lo cual no se fosilizaron) como la que tienen otros miembros de su familia (por ejemplo, los Carnotaurus). Presentan dientes largos y comprimidos lateralmente, con borde aserrado. Tuvimos la oportunidad de examinar la pieza original, que por sus dimensiones (85 cm de largo) fue tomografiado en el plano coronal de la cabeza (Figura 1). Se obtuvieron dos scoutviews (superior y lateral) con una visualización parcial de su longitud, y luego cortes coronales de 10 mm de espesor, con técnica helicoidal, con un pitch de 2:1. Se reconstruyeron imágenes de 3 mm de espesor y se realizaron las reconstrucciones. Los restos fósiles son parciales, realizando los científicos, reconstrucción con yeso y un armazón de madera y alambres (que se ven en el scoutview) del resto. Sus diferentes densidades pudieron ser discriminadas y reconstruidas en colores diferentes en las imágenes 3D (en celeste los fósiles y blanco las reconstrucciones) (Figura 2). Dadas sus dimensiones, una muy pequeña parte del sector superior del cráneo quedó fuera del FOV máximo que cuentan los equipos dedicados a la práctica médica (50 cm). También pudimos obtener imágenes de un diente de esta especie, se realizaron cortes de 2 mm de espesor con un movimiento de mesa de 2 mm/seg (pitch 1:1) reconstruyendo las imágenes cada 1mm. El kV fue de 120 y el mA de 130 con un FOV de 4.1cm.

Figura 1. Abelisaurus Comahuensis. Fotografía del fósil en la camilla del tomógrafo previo a la realización del estudio.

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Figura 2. Tomografía Computada. A) Reconstrucción 3D que muestra el sector fósil del cráneo (gris oscuro) junto a los elementos reconstruidos (blanco). B) Reconstrucción 3D que muestra el diente de Abeli-

saurus.

Bibliografía 1- Mazzetta, G.V.. Mecánica locomotora y mandibular de dinosaurios saurisquios de América del Sur. Tesis doctoral, Facultad de Ciencias, Universidad de la República, Montevideo, 227 pp. 2002 Inédita. 2- Bonaparte, J. F. y Novas F. E.. Abelisaurus Comahuensis n.g, n. sp. Carnosauria del Cretácico Tardío de Patagonia. Ameghiniana 1985 .29, 259-265. 70

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