Imágenes 12 by Faardit

Vol. 4 Nº 12 | Diciembre 2015 ISSN 2422-7323

Formación médica continua

SUMARIO Revisión de tema RM dinámica del piso pelviano: Su utilidad en el prolapso. Fernández M. M., Molina A., Valtorta Á.

Ganglios patológicos: Cuando el tamaño no es lo único que importa. Moreno F. L., Felder F., Soto Quintero S. Y., Molina Torres N. D., Villa C.

Comisión Directiva Faardit Período 2014 – 2016 Presidente: Dr. Claudio Bonini Presidente electo: Prof. Dr. Luis Fajre Secretario General: Prof. Dr. Carlos Capiel Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Dr. Vasco Gálvez 1° Vocal: Dr. Alejandro Tempra 2° Vocal: Dr. Gustavo Bohuid 3° Vocal: Dr. Daniel Forlino 4° Vocal: Dr. Javier Rodríguez Lucero 5° Vocal: Dr. Cristian Daher 1° Vocal Suplente: Dr. Mario Pellizzari 2° Vocal Suplente: Dr. Oscar Ledesma 3° Vocal Suplente: Dr. Alejandro Tagliani 4° Vocal Suplente: Prof. Dr. Pedro Ariza 5° Vocal Suplente: Dr. Alfredo Lanari Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dra. Cecilia Costamagna Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Luis Villavicencio Dra. Silvina Bortnik Dr. Ernesto Uriburu

Comité editorial Imágenes Editores Responsables: Alberto Marangoni Dr. Jorge Ahualli Editores Asociados: Dra. Stella Maris Batallés Dr. Rodrigo Re Dr. Gustavo Raichholz Dr. Daniel Forlino

Faardit

Revisión de caso Malformaciones vasculares arterio-venosas pulmonares múltiples y tromboembolismo pulmonar. Cappa G. A., Lerea A. M., Salomón L., Moschin H., Furlan C., Jamin A.

Mucocele apendicular. Serrani A., López Galletti N., Marangoni A., Marchegiani S.

Mastitis linfocítica: Reporte de tres casos. Luraguiz N., Romano M., Ojemakinde Y., Abreo F.

Sitios infrecuentes de metástasis en el cáncer colorectal. Sánchez L., Dellamea M., Moreno L., Osorio C., González Toranzo R., Sosa M.

Ensayo iconográfico Sacroileítis: Puntos clave en la valoración por Resonancia Magnética. Trotta R., Agnetti A., Molinas Ortiz S., Molinas Ortiz S., Barousse R., Aguilar G.

Oftalmopatía tiroidea: Hallazgos en RM. Gambra S.

46 53

Signos y patrones Signo de la almohadilla grasa positiva. González M. Á.

Cuál es su diagnóstico Caso clínico 12. Daher C. M., Moguillansky S. J., Gil P. K.

Caso clínico 11: Enfermedad de Hirayama.

Producción Gráfica e Impresión

Cómo lo hago

Diseño y Diagramación: Sebastián Puechagut Coordinación Editorial: Lucía Coppari

19 26 31

Revisión iconográfica

Potosí 1362 Córdoba, Argentina (X5004EML) Tel. / Fax: (0351) 4264121

Usina Creativa Agencia de Comunicación www.usinacreativa.com.ar

6 13

Sosa Mangano G. A., Moreno M. A., Aguirre C. N., Pastrana González D. A.

Resonancia Magnética de mama de alta resolución con microbobina y Representación Volumétrica en derrames por el pezón. Muñoz M.

61 65 70

Mi reconstrucción Carnotaurus Sastrei. Dalla Torre F.

Comité Consultor Nacional Abdomen

Educación

Urinario

Obstetricia

Neuroradiología /

Radiología

Mariano Volpacchio

Médica Continua

Pablo Cikman

y Ginecología

Cabeza y Cuello

Intervencionista

Hugo Guerra

Jorge Picorel

Daniela Stoisa

Diego Elías

Gustavo Foa Torres

Sergio Lucino

Alejandro Tempra

Ricardo Videla

Marisa Frola

Sergio Moguillansky

Román Rostagno

Gabriel Yelin

Eduardo Gómez G.

Imágenes de

José Ochoa

Adriana Ojeda

María E. Castrillón

la Mujer-Mama

Cardiovascular

Sebastián Costantino

Tórax

Marta Machado

Musculoesquelético

Pedro Lylyk

Pablo Cikman

Claudio Bonini

Gastrointestinal

Cecilia Costamagna

Silvio Marchegiani

Federico Roca

Luis Méndez Uriburu

Alejandro De La Vega

Ricardo Videla

Javier Rodríguez Lucero

Carlos Capiel

Alberto Surur

Vasco Gálvez

Roberto Villavicencio

María Cristina Crocco

Gabriel Aguilar

Mariano Loureiro

Román Rostagno

Alejandro Rolón

Pediatría

Gustavo Muiño

Mabel Diomedi

Gustavo Bevolo

Héctor Oxilia

Imágenes Moleculares

Gisela Barujel

Diego Maffei

Silvia Moguillansky

Daniel Nespral

Mario Pellizari

Oscar López

Sebastián Rossini

Hugo Robledo

Comité Consultor Internacional

Revisores Juniors Nacionales Silvina Alés López

España

Estados Unidos

Uruguay

Daniel Benítez

Luis Marti-Bonmati

Victoria Velázquez

Ivonne Martinez

Nelda Castagnaro

Luis Cerezal

Armando Ruiz

Sonia Caputi

Fátima Ciardullo

Eugenio Navarro Sanchis

Javier Casillas

Nicolás Sgarbi

Mariana Cottani

Francisco SendraPortero

Carlos Gimenez

Andrés García Bayce

Paula Fredes

Javier Rodríguez Recio

Carlos Previgliano

José Luis del Cura

Guillermo Sangster

Chile

Julieta Ramos Pacheco

Fernando Gutierrez

Álvaro Huete

Federico Remis

Alberto Simoncini

Gonzalo Delgado

Walter Salvatierra

Víctor Gerbaudo

Miguel Ángel Pinochet

Jorge Soto

Gloria Soto

Carolina Paulazzo

Revisor Junior Internacional Pamela Vega Wong

Consejo Nacional de Evaluación en Diagnóstico por Imágenes (CONAEDI) El CNAEDI está conformado por: Costamagna, Cecilia – Santa Fe

Forlino, Daniel – Chaco

Secretaría: Fiani, Juan – FAARDIT

clcostamagna@yahoo.com.ar

danielforlino@gmail.com

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Dalla Torre, Federico – Mendoza

Lucino, Sergio – Córdoba

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fededallatorre@speedy.com.ar

sergiolucino@oulton.com.ar

Fajre, Luis – Tucumán

Sosa Mangano, Gustavo – La Rioja

luisfajre@uolsinectis.com.ar

gustavososamangano@hotmail.com

Asociación Argentina de Profesores Universitarios de Diagnóstico por Imágenes (A.A.P.U.D.I.) Comisión Directiva Período 2013 - 2015 Presidente:

Coordinador Enseñanza de Grado:

Relaciones Institucionales:

Dr. Luis Fajre

Dr. Ricardo Videla

Dra. Marta Andromaco Dr. Gustavo Saubidet

Vicepresidente:

Coordinador de Enseñanza de Posgrado:

Dr. Raul Simonetto

Dr. Carlos Capiel

Secretario Ejecutivo:

Vocales:

Dra. Ma. Elena Castrillon

Dr. Gustavo Sosa Mangano

Tribunal de Honor:

Dr. Oscar Migliore

Dr. Sergio Moguillansky

Dra. Mariela Stur

Dr. Luis Mendez Uriburu

Relaciones Internacionales: Dr. Carlos Previgliano (LSUHSC. EEUU)

Dr. Jose Luis San Roman Dr. Oscar Noguera

editorial

Protocolos y experiencias de trabajo para mejorar la práctica médica Prof. Dr. Alberto Marangoni

En un año en el que se han producido importantes acontecimientos en el ámbito de nuestra radiología, la revista que nos representa ha permitido a los radiólogos de todo el país encontrar el sitio para la divulgación de sus trabajos y de sus experiencias. Siempre con la meta de conducir artículos de carácter esencialmente educativo, las presentaciones y las colaboraciones efectuadas por los colegas constituyeron un pilar fundamental para el crecimiento y la mayor calidad de las ediciones presentadas durante este año. La función educativa se vio reflejada en el desarrollo de artículos que permiten adquirir las herramientas básicas para la realización de determinados procedimientos. En efecto, la sección titulada “¿Cómo lo hago?” constituye un espacio de consulta ampliamente aceptado por los lectores y adoptado como una de las columnas preferidas. Sabemos que los estudios por imágenes pueden ser muy útiles, pero tienen límites. Afortunadamente en muchas ocasiones, y gracias a los adelantos tecnológicos que nos permiten visualizar con preci-

sión tanto la anatomía normal como las alteraciones del organismo, los resultados positivos relacionados con el diagnóstico suelen ser suficientes para determinar una conducta terapéutica o expectante. Sin embargo, las limitaciones determinadas por lesiones de tamaño pequeño, la similitud de algunas lesiones que pueden presentarse como ambiguas entre una lesión benigna y otra maligna, de modo que se obliga a la realización de tomas biopsias para asegurar el diagnóstico, o la imposibilidad de discriminar infiltraciones por tumores, son ejemplos de las dificultades para quienes se abocan a la tarea de obtener información acerca de alguna patología a través de lo que muestran los estudios por imágenes. Una forma de minimizar la posibilidad de errores es efectuar en forma correcta los exámenes guiados por imágenes, ser minucioso en la realización de los procedimientos, y adoptar algoritmos de estudios que optimicen y permitan obtener el máximo de información y exigir la mayor calidad con control de la forma de obtener las imágenes. Por ello, siempre es necesario conocer cómo se hacen los procedimientos. “¿Cómo

Marangoni A.

lo hago?” es la pregunta a plantear. Y esta sección ha brindado, desde la aparición de Imágenes, la posibilidad de acercar la experiencia y la mejor manera de confeccionar un protocolo para el estudio de determinadas patologías, teniendo en cuenta el aparato a utilizar, los tejidos a analizar y la utilización de otros medios de apoyo que sirvan a la meta de lograr el mejor diagnóstico. Las presentaciones son realizadas por profesionales reconocidos en diversas prácticas. En “¿Cómo lo hago?”, los lectores pueden encontrar la manera de conducir los estudios para óptimos resultados de acuerdo a la experiencia de autores reconocidos en el ámbito del diagnóstico por imágenes de nuestra región y nuestro país. Formas de realización de estudios especiales y específicos, vías de acceso para efectuar procedimientos de biopsia o de drenajes de fluidos de la cavidad abdominal con interés especial en evitar o minimizar los riesgos de complicaciones, son algunos de los importantes conceptos que se vierten en esta sección. En general, se han tratado temas de interés común y, como ya se dijo, tratando de ser educativos tanto para los médicos experimentados como para los jóvenes médicos en formación. Desde el equipo editorial, siempre se ha tratado de conseguir el aporte de los referentes radiólogos para contar con esta colaboración en los sucesivos números y ediciones, para disponer de un material que se considera esencial en el contexto de los artículos que se incluyen número a número. ¿Quién lo hace?, ¿dónde lo hace?, ¿cuándo y cómo informar?, ¿qué calidad de información y qué cantidad se debe dar? son preguntas que pueden suscitarse y que son respondidas en el contenido de estos artículos. Buscamos que sus contenidos aporten datos y herramientas que sean verdaderamente útiles Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Protocolos para la práctica médica

para quien desea bucear e investigar en la manera de realización del tema presentado. En ocasiones, este tipo de artículos ha permitido modificar o mejorar la práctica de algunos procedimientos efectuados personalmente en la práctica diaria. El conocimiento de cómo hacer determinado procedimiento o estudio, el concepto de la buena práctica, el trato personal con el paciente, la humanización del estudio practicado, también ayudan en la relación médico-paciente y, además, posibilitando minimizar problemas médico-legales, siempre y en tanto que el profesional actuante haya efectuado la práctica en la forma y con el método pregonado por los más sabios y experimentados en la materia específica. Por todo lo expuesto, la necesidad de continuar alentando la escritura de estos modelos de acción para la mejor utilización de aparatos y de métodos es imperiosa, para lograr que quien esté deseoso de obtener mejores resultados, ahorrando tiempo y evitando al máximo las posibles complicaciones, satisfaga su necesidad de obtener la información necesaria para lograr estas metas.

Revisión de tema

RM dinámica del piso pelviano: Su utilidad en el prolapso María Maira Fernández, Amanda Molina, Álvaro Valtorta.

Resumen

Abstract

La Resonancia Magnética Dinámica (RMD) del piso pel-

Dynamic Magnetic Resonance Imaging (DMRI) of the

viano es una excelente herramienta para la evaluación

pelvic floor is an excellent tool for the evaluation of

de los trastornos funcionales. La patología es muy

pelvic floor dysfunction. Its pathology is varied and fre-

variada y frecuente, en especial en el adulto mayor,

quent, especially in the elderly, being a common request

siendo un motivo de consulta común de distintas

among various specialties. MRI has surpassed other

especialidades. La RM ha superado a otros métodos

complementary methods in the study of the pathology

complementarios en el estudio de la patología de esta

of this region. The possibility of combining morphologi-

región. La posibilidad de combinar la información

cal information with the assessment in motion during

morfológica con la evaluación en movimiento durante

different physiological events makes the diagnostic

distintos eventos fisiológicos hace que el resultado

results greater than the simple sum of both data, since

diagnóstico sea superior a la simple suma de ambas

the correlation of dynamic dysfunction responsible for

informaciones, ya que la correlación del defecto

structural defect, allows a more accurate interpretation

estructural responsable de la disfunción dinámica

of the causes of the problem (making a correct choice of

permite una interpretación más precisa de las causas

treatment easier). In this article we intend to establish

del problema, facilitando una correcta elección del

the features and usefulness of dynamic MRI with its

tratamiento. En este artículo nos proponemos estable-

different measurements for the diagnosis of functional

Datos de contacto: María Maira Fernández.

Hospital Privado de Comunidad - Mar del Plata, Buenos Aires.

Recibido: 20 de julio de 2015 / Aceptado: 30 de septiembre de 2015

E-mail: mairafernandez35@hotmail.com

Received: July 20, 2015 / Accepted: September 30, 2015 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

RM dinámica del piso pelviano

Fernández M. M. et al.

cer las características y la utilidad de la RM dinámica

disorders of the pelvic floor. The radiologist should be-

con sus distintas mediciones para el diagnóstico de

gin the interpretation of sagittal MR images by drawing

trastornos funcionales del piso pelviano. El radiólogo

the pubococcygeal line (PCL), which represents the level

debe comenzar la interpretación de las imágenes de

of the pelvic floor. Next is measured the H line, which

RM sagital dibujando la línea de pubococcígea (LPC),

corresponds to the anteroposterior diameter of the hia-

la cual representa el nivel del suelo pélvico. A conti-

tus of the elevator and the M line, which is an indicator

nuación se mide la línea H, que corresponde al diáme-

of the overall weakness of the pelvic floor. The analysis

tro anteroposterior del hiato del elevador y la línea

of these lines, along with other possible measurements,

M, que constituye un indicador de debilidad global

allows to make a diagnosis of prolapse and other pelvic

del piso de la pelvis. El análisis de estas líneas, junto a

floor pathologies.

otras mediciones posibles, permite hacer diagnóstico del prolapso y otras patologías del piso pelviano. Palabras clave: RM dinámica, piso pelviano, prolapso.

Key words: Dynamic MR Imaging, pelvic floor, prolapse.

Introducción

se aplica a una amplia variedad de condiciones clínicas, entre ellas el prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia anal, siendo crucial en estos pacientes una evaluación exhaustiva del mismo. Pacientes en la etapa postmenopáusicas así como pacientes histerectomizadas refieren, a menudo, molestias en el suelo pelviano y el examen físico generalmente es insuficiente para definir la naturaleza y el grado de prolapso visceral (1). La RM es el único método por imágenes que puede mostrar las estructuras de soporte del piso pelviano. El examen consta de dos partes, una estática y otra dinámica. La RM estática se utiliza para delinear los componentes del sistema de soporte de los órganos pélvicos (los de suspensión, que involucran a fascias y ligamentos y los de sostén conformados por músculos y tendones) pudiendo detectar asimetría en dichas estructuras, así como también la evaluación de los órganos intra-pelvianos, como la posición de la vejiga, cúpulas vaginales y útero, recto y unión anorrectal. La RM dinámica, con secuencias rápidas, permite una evaluación funcional para evaluar la relajación

La Resonancia Magnética Dinámica (RMD) del suelo pelviano es una excelente herramienta para la evaluación de los trastornos funcionales del piso pelviano. Su patología es muy variada y frecuente, en especial en el adulto mayor, siendo un motivo de consulta común de distintas especialidades (urología, ginecología, cirugía, entre otros). El examen clínico generalmente es suficiente para el diagnóstico de la mayoría de las disfunciones del piso pélvico. Sin embargo, los pacientes pueden presentarse con síntomas de compromiso de solo un compartimento del piso pélvico, pero tras someterse a estudios dinámicos radiológicos es posible evidenciar compromiso de más compartimentos (1).

Descripción de la técnica y su utilidad En la pelvis femenina se diferencian tres compartimentos: anterior (que contiene a la vejiga y a la uretra), medio (en la que se encuentran la vagina, el cérvix, el útero y los anexos) y posterior (con el ano y el recto). La disfunción del piso pelviano es un término que Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

RM dinámica del piso pelviano

del suelo pelviano y el descenso de órganos pelvianos, permitiendo apreciar la relación de los órganos entre sí y con las estructuras óseas y musculares, durante el reposo, la maniobra de Valsalva, la micción y/o la evacuación, evaluando todos los compartimientos de manera simultánea y mostrando las paredes y el contenido endocavitario (2, 3). Se utilizan dos métodos, dependiendo de la configuración de la unidad de RM. El paciente puede estar en posición supina en un sistema cerrado o sentado en uno abierto, permitiendo en este último la adquisición de imágenes con el paciente en posición vertical, presentando la ventaja de maximizar la evidencia de la debilidad del piso pélvico debido a la gravedad y permitiendo el movimiento fisiológico del ano-recto durante la defecación. Esto se correlaciona con que la mayoría de las mujeres con incontinencia de orina de esfuerzo, no suelen referirla estando en posición supina. Sin embargo, no hay diferencia sustancial en la detección de las anomalías del piso pelviano clínicamente relevantes (1, 5). Existe variación en la literatura con respecto al protocolo óptimo de realización de RM en pacientes con disfunción del piso pelviano. Se suelen obtener imágenes en reposo, en esfuerzo y al defecar. Se puede realizar sin material de contraste de ningún tipo o con marcadores endocavitarios, rectales o vaginales siendo el más utilizado el gel ecográfico. No se requiere la preparación del intestino. Es conveniente pedirle al paciente que no vacíe la vejiga una hora antes del examen, para que se encuentre distendida en el momento del estudio. Para identificar la uretra se pueden utilizar catéteres, aunque la misma puede ser vista en la línea media sagital en cortes ponderados en T2. Sin embargo, esta estructura anatómica es de solo 1 cm de diámetro, por lo que si las imágenes no están centradas en la misma, pueden ser necesario cortes adicionales para su visualización (4, 5). Dependiendo del resonador se utilizan secuencias ponderadas en T2 principalmente (single-shot fast spin echo y single- shot turbo spin echo) para la evaluación anatómica del piso de la pelvis, en planos axial, sagital y coronal, siendo esta última opcional y se completa con secuencias dinámicas “steady-state” (FIESTA, true FISP o balanced FFE). Estas últimas imágenes también son analizadas en modo cine (4, 6). 8

Fernández M. M. et al.

Por lo tanto, la RMD incluye imágenes clásicas morfológicas que muestran muy bien las estructuras anatómicas y sus alteraciones y las imágenes en movimiento de los órganos y estructuras de soporte que constituyen el componente dinámico (propiamente dicho) del mismo estudio; cada uno proporciona información complementaria. Por otra parte, pueden obtenerse mediciones en cualquier momento de la fase dinámica que permiten objetivar la magnitud de los defectos y el grado de compromiso de los compartimientos, mediante la medición de distancias conocidas como criterios de Comiter- Fielding (Figura 1), que se explican a continuación (3). El radiólogo debe comenzar la interpretación de las imágenes de RM sagital dibujando la línea pubococcígea (LPC) desde el borde inferior de la sínfisis pubiana hasta la última articulación coccígea. La LPC representa el nivel del suelo de la pelvis y es el punto de referencia para medir el prolapso de órganos (Figura 2). Se debe medir en las imágenes obtenidas cuando el paciente está en reposo y durante la máxima tensión pélvica (4). En pacientes sanos, hay un movimiento mínimo de los órganos pélvicos con respecto a la LPC, incluso durante el máximo esfuerzo, que llega hasta 1 cm. (4, 6). En pacientes sintomáticos, el descenso de los órganos mayor a 1 cm por debajo de la LPC indica laxitud del piso pelviano. Y el descenso de los órganos mayor a 2 cm es a menudo indicación de la intervención quirúrgica (6). A continuación, se debe medir la línea H y la línea M. La línea H corresponde al diámetro anteroposterior del hiato del elevador y se traza desde el borde inferior de la sínfisis del pubis a la pared posterior del recto a nivel de la unión anorrectal. La línea M es una línea vertical trazada perpendicularmente desde la LPC hasta el extremo posterior de la línea H y representa el descenso vertical del hiato del elevador. Normalmente, las líneas H y M no deben exceder de 5 cm y 2 cm de longitud, respectivamente (Figuras 3 y 4). Las lesiones del soporte pelviano musculo-fascial determinan la ampliación del hiato y el descenso de la placa del elevador (4, 7). Por lo tanto, las líneas H y M tienden a alargarse con la laxitud del piso pelviano, lo que representa la ampliación del hiato del elevador y el descenso de la placa del elevador, respectivamente (4, 8). La placa del elevador (PE) corresponde al nivel del Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

RM dinámica del piso pelviano

Fernández M. M. et al.

haz isquiococcígeo (ligamento anococcígeo) y es un indicador de debilidad del soporte muscular del compartimiento posterior, cuando forma un ángulo mayor de 20 grados con la LPC (Figuras 5 y 6). En mujeres jóvenes el ligamento anococcígeo es aproximadamente paralelo a la línea pubococcígea en el reposo, así como también en el esfuerzo; un incremento en la inclinación caudal indicaría pérdida del soporte muscular posterior (3, 7, 9). Las posiciones de la vejiga, la cúpula vaginal y la unión ano-rectal (la unión del recto y el canal anal) se miden en un ángulo de 90° respecto a la LPC. La LPC se utiliza como la línea de referencia para

determinar la extensión de un cistocele o enterocele, descenso del recto y el descenso de la cúpula vaginal. El prolapso se clasifica como leve (<3 cm por debajo del LPC), moderada (3-6 cm), o grave (> 6 cm) (7, 10). El ángulo anorrectal (AAR) se dibuja entre el eje longitudinal del canal anal y la pared posterior del recto (Figura 7). Normalmente es de 90° -110° y se abre durante la defecación (con la contracción del esfínter anal disminuye a aproximadamente 85°; con las maniobras de Valsalva y defecación aumenta a 135°), pero la reducción paradójica puede ser vista en la anatomía normal (7, 11).

Figura 1. RM sagital en secuencia T2 de una pelvis normal. Evaluación estática. A) Línea pubo-coccígea (LPC) en el mismo plano del piso pelviano. Línea H menor a 5 cm y línea M menor a 2 cm. B) Placa del elevador (PE) prácticamente paralela a la LPC. C) Ángulo ano-rectal (AAR) de 100° (normal entre 90°110°).

Figura 2. RM sagital T2 en reposo y luego del pujo en mujer histerectomizada. En la imagen en reposo, se pueden ver las vísceras pelvianas por encima de la LPC. Con el pujo se observa un prominente descenso del recto y asas de intestino delgado por debajo de la LPC, en relación a rectocele y enterocele respectivamente.

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

RM dinámica del piso pelviano

Fernández M. M. et al.

Figura 3. RM sagital en secuencia T2. En la imagen en reposo se observa un rectocele clínicamente evidente, donde se advierte que las líneas H y M se encuentran patológicamente elongadas. Recordar que el valor máximo normal de la línea H es de 5 cm y de la línea M de 2 cm. En la imagen con pujo se evidencia además del descenso del recto, un descenso de la vejiga y del útero y se demuestra la posibilidad de medir dicho descenso para poder cuantificarlo. Todos estos hallazgos son compatibles con síndrome de debilidad del piso pelviano.

Figura 4. RM sagital en secuencia T2 en reposo y con el pujo. Se observan órganos intra-pelvianos en posición normal, a nivel de la LPC durante la secuencia en reposo, con valores de la línea M y H también dentro de los valores normales. Durante el pujo se observa descenso del recto por debajo de la LPC y aumento del diámetro de la línea M, hallazgos compatibles con rectocele.

Figura 5. RM sagital en secuencia T2. En esta paciente se observa la placa del elevador (PE) en posición normal en el reposo (prácticamente paralela a la LPC) y francamente patológica con el pujo (aumento del ángulo con respecto a la LPC). Se advierte también descenso de la vejiga y recto por debajo de la LPC.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

RM dinámica del piso pelviano

Fernández M. M. et al.

Figura 6. RM sagital en secuencia T2 en reposo y con el pujo. En esta paciente se puede ver la angulación anormal de la placa del elevador (PE) en el reposo, la cual se incrementa levemente con el pujo. La placa del elevador debería ser prácticamente paralela a la LPC. Un ángulo mayor a 20° se considera patológico y representa debilidad del soporte muscular del compartimiento posterior.

Figura 7. RM sagital en secuencia T2. En estas imágenes en reposo y con el pujo, se puede apreciar un aumento patológico del ángulo ano-rectal, siendo normal entre 90° y 110°. Nótese además el descenso de la vejiga y el útero con el pujo.

Conclusión La patología del piso pélvico puede comprometer a múltiples compartimentos, los cuales no siempre son evidentes clínicamente. La posibilidad de combinar la información morfológica (estática) que brinda la Resonancia Magnética, con la evaluación en movimiento durante distintos eventos fisiológicos (RMD), hace que el resultado diagnóstico sea superior a la simple suma de ambas informaciones, ya que la correlación del defecto estructural responsable de la disfunción dinámica, permite una interpretación más precisa de las causas del problema, facilitando una correcta elección del tratamiento.

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

RM dinámica del piso pelviano

Fernández M. M. et al.

Bibliografía 1- Bertschinger KM, Hetzer F, Roos JE, Treiber K et al. Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor Performed with Patient Sitting in an Open-Magnet Unit versus with Patient Supine in a Closed-Magnet Unit. Radiology 2002; 223:501–508. 2- El Sayed RF, El Mashed S, Farag A, et al. Pelvic Floor Dysfunction: Assessment with Combined Analysis of Static and Dynamic MR Imaging Findings. Radiology 2008; 248: 518-530. 3- Ocantos JA, Fattaljaef V, Picco G. Resonancia Magnética Dinámica (RMD) en Incontinencia Urinaria y Prolapsos. Rev Arg de Urol•2007;72(3): 148-158. 4- Colaiacomo MC, Masselli G, Polettini E, et al. Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor: a Pictorial Review. RadioGraphics 2009; 29:e35; doi: 10.1148/rg. e35. 5- Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, et al. Dynamic MR Imaging of Pelvic Organ Prolapse: Spectrum of Abnormalities. RadioGraphics 2000; 20:1567–1582. 6- Fielding JR. Practical MR Imaging of Female Pelvic Floor Weakness. RadioGraphics 2002; 22:295–304. 7- Bitti GT, Argiolas GM, Ballicu N, et al. Pelvic Floor Failure: MR Imaging Evaluation of Anatomic and Functional Abnormalities. RadioGraphics 2014; 34:429–448. 8- Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric Zl, Gousse AE, Raz S. Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999; 54:454-457. 9- Ozasa H, Mori T, Togashi K. Study of uterine by magnetic resonance imaging: topographical changes involving the levator ani muscle and vagina: Gynecol Obstet Invest 1992; 24: 43-48. 10- Maglinte DD, Kelvin FM, Hale DS, Benson JT. Dynamic cystoproctography: a unifying diagnostic approach to pelvic floor and anorectal dysfunction. Am J Roentgenol 1997; 169 (3):759–767. 11- O’Brien AS. Defecografía por resonancia magnética. Revista Chilena de Radiología 2010; l (16): 11-16.

Artículo presentado en el Congreso Faardit 2015

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Revisión de tema

Ganglios patológicos: Cuando el tamaño no es lo único que importa Flavia Lorena Moreno, Federico Felder, Sara Yael Soto Quintero, Nelson Damián Molina Torres, Carolina Villa.

Resumen

Abstract

Las imágenes tienen un rol central en el diagnóstico y

The images have a central role in the diagnosis and

seguimiento de la afectación ganglionar de diferentes

monitoring of lymph node involvement of different

patologías. El radiólogo debe conocer la anatomía

pathologies. The radiologist must know the anatomy

de las diferentes cadenas ganglionares así como los

of the different lymph node chains as the nodal signs

signos de la patología ganglionar. La tomografía com-

of pathology. Computed tomography has now become

putada se ha convertido en la actualidad en el método

the method of choice for the study of the deep nodal in

de elección para el estudio de las estructuras ganglio-

location.

nares de ubicación profunda. Palabras clave: Patología ganglionar, tomografía

Key words: Nodal pathology, computed tomography.

computada.

Datos de contacto: Flavia Lorena Moreno. Hospital de Clínicas José de San Martín – Ciudad de Bs. As.

Recibido: 30 de septiembre de 2015 / Aceptado: 8 de octubre de 2015

E-mail: flmore@hotmail.com

Received: September 30, 2015 / Accepted: October 8, 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Ganglios patológicos

Introducción El compromiso ganglionar tiene un gran impacto en el tratamiento y pronóstico de diversas enfermedades, principalmente en las de origen neoplásico. La evaluación por imágenes de la enfermedad ganglionar puede ser un desafío para el radiólogo debido a las diferentes opiniones y revisiones respecto a los criterios de anormalidad ganglionar. El radiólogo debe conocer la anatomía de las diferentes cadenas ganglionares así como los signos que indican patología ganglionar, tales como el aumento del tamaño, la alteración de la morfología o la densidad que presenten al examen tomográfico.

Revisión de tema La Tomografía Computada Multislice con contraste endovenoso, se ha convertido en la actualidad en el método de elección para el estudio de las estructuras linfo-nodulares. No obstante, no existen parámetros fidedignos para caracterizar a los ganglios como benignos o malignos con este método. Mientras que el tamaño mayor a 1 cm del eje corto es en general (pero no siempre) el parámetro principal para rotular un ganglio como patológico, hay otros criterios que indican anormalidad, como son la forma y la densidad. Este problema de diferenciación entre benigno y maligno, se ve reflejado en la práctica clínica diaria, cuando se observan ganglios pequeños, de rango no adenomegálico, que pueden albergar metástasis microscópicas, mientras que existen francas adenomegalias que resultan finalmente como benignas, de origen inflamatorio o hiperplásico (1). El conocimiento de criterios anormales es fundamental para incrementar la detección de las adenopatías, y la relación de cada uno de estos criterios con ciertas patologías puntuales ayuda a orientar el diagnóstico. Dentro de estas características que deben ser tenidas en cuenta, las principales son: tamaño, forma, densidad de atenuación y la presencia o no de calcificaciones.

Tamaño Las estructuras ganglionares pueden medirse en su eje corto o largo en las imágenes axiales. El eje corto es el utilizado en la práctica cotidiana. El tamaño depende también de su ubicación, ya que a nivel 14

Moreno F. L. et al.

del mesenterio son considerados normales cuando miden hasta 5 mm (2) (Figura 1). Ciertas patologías inflamatorias, como la apendicitis, la diverticulitis, la colecistitis, la pancreatitis, las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad Crohn – Colitis Ulcerosa) o neoplásicas mesentéricas, se relacionan con aumento patológico de los mismos. La causa más frecuente de linfadenopatías malignas mesentéricas es el linfoma, pero también pueden verse adenomegalias en metástasis de tumores de mama, pulmón, páncreas y tumores del tracto gastrointestinal (2). En el cuello, se consideran dentro de los parámetros normales cuando presentan diámetros de entre 6 y 15 mm. Los nódulos mayores de 15 mm son ganglios linfáticos patológicamente agrandados (1, 3). Sin embargo, se han descripto algunos ganglios de menor tamaño como sitios de metástasis. Tumores de cabeza y cuello y afecciones de etiología infecciosa (TBC) o inflamatorias (parotiditis), son ejemplos de entidades benignas que provocan aumento del diámetro ganglionar. En el tórax, se tiene en cuenta un tamaño en su eje corto mayor a 10 mm para ser considerado adenomegálico (Figura 2). La medición de los mismos es útil en la estadificación del carcinoma pulmonar, ya que el pronóstico de dicha entidad está íntimamente relacionada con la afectación ganglionar. Otros ejemplos de adenomegalias pueden verse en el linfoma y otras enfermedades, como TBC y sarcoidosis.

Forma Los Ganglios Linfáticos presentan forma arriñonada, con márgenes bien definidos. Cualquier alteración genera que los mismos adquieran una morfología redondeada y esto debe ser considerado sospechoso, como así también cuando los márgenes son irregulares o si existe un reemplazo de la densidad grasa normal del hilio ganglionar (1). Los márgenes irregulares son, por lo general, un signo de malignidad y representan diseminación extracapsular del tumor (1). La unión de múltiples ganglios formando conglomerados es considerado patológico (Figura 3). Dentro de las etiologías más frecuentes, cabe destacar al Linfoma, al Sarcoma de Kaposi (HIV) (2) y a la TBC cervical.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Ganglios patológicos

Moreno F. L. et al.

Densidad o atenuación

Calcificaciones

Es común, en aquellas imágenes ganglionares que presenten baja atenuación (aproximadamente 30 UH o menores), que se correspondan con necrosis tumoral por fenómenos isquémicos en las masas ganglionares voluminosas, como puede verse en las metástasis del carcinoma epidermoide o micro-quístico del pulmón. Áreas de baja atenuación, en cambio, son poco frecuentes en el Linfoma. La necrosis ganglionar en presencia de un tumor primario de cabeza y cuello, es el signo más valioso de afectación metastásica, con una especificidad de entre 95 y 100% (1, 3). En el contexto de neoplasias de cabeza y cuello, cambios quísticos o necróticos, incluso en pequeños ganglios, es un marcador específico de malignidad (1, 3, 4). También son causas de baja atenuación la necrosis caseosa en TBC por fenómenos de la licuefacción (formación de caseum); las infecciones piógenas que producen absceso ganglionar; componentes quísticos de metástasis de tumores, como el carcinoma papilar de tiroides o de ovario; adenopatías mesentéricas de enfermedad celíaca; contenido graso en enfermedad de Whipple o tratamiento prolongado con fármacos, como por ejemplo el uso de corticoides (1, 2) (Figura 4).

Corresponden a procesos crónicos que pueden ser de causas infecciosas o neoplásicas. Podemos verlos de forma más frecuente en pacientes con antecedentes de TBC en la infancia a nivel del mediastino y los hilios pulmonares, aunque también se pueden ver en otras áreas topográficas, como a nivel abdominal (Figura 5), o post-tratamiento del Linfoma a nivel mesentérico. Nódulos linfáticos calcificados son comúnmente encontrados en carcinomas de tiroides debido a la presencia de calcificaciones psamomatosas del carcinoma papilar o medular (1). Las calcificaciones mediastinales son consideradas de etiología benigna, pero a nivel cervical son marcadores de malignidad (1). Las metástasis ganglionares de tumores mucinosos pueden presentarse calcificadas (Figura 6). Las calcificaciones post-tratamiento en el Linfoma son frecuentes, pero en el período pre-tratamiento se consideran raras, con una prevalencia menor a 1% (2).

Figura 1. Adenomegalias mesentéricas. TC de abdomen y pelvis sin contraste donde se observan, a nivel de la raíz del mesenterio, múltiples imágenes ganglionares mayores a los 10 mm (flechas).

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Ganglios patolรณgicos

Moreno F. L. et al.

Figura 2. Ganglios axilares normales y patolรณgicos. A) TC de tรณrax con contraste endovenoso, donde se aprecian, a nivel axilar, imรกgenes ganglionares menores a 10 mm (flechas). B) A nivel axilar bilateral se observan mรบltiples imรกgenes ganglionares, mayores a los 10 mm en su eje corto (flecha).

Figura 3. Adenomegalias retroperitoneales. TC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso en fase portal donde se aprecia, a nivel para-aรณrtico izquierdo, imagen de densidad de partes blandas correspondiente a conglomerado adenopรกtico (flecha).

Figura 4. Adenomegalias necrรณticas. TC de cuello con contraste endovenoso. Se observan, adyacente al paquete vascular del cuello, dos imรกgenes ganglionares con centro de baja atenuaciรณn (flechas).

Revista Argentina de Diagnรณstico por Imรกgenes

Ganglios patológicos

Moreno F. L. et al.

Figura 5. Ganglios calcificados. A) TC de tórax sin contraste, paciente de 81 años, con antecedente de TBC pulmonar. Se destacan dos imágenes de densidad cálcica en el espacio retrocavo-pre-traqueal, correspondiente a ganglios calcificados (flecha). B) TC de abdomen y pelvis con contraste oral. Paciente femenina de 62 años con antecedentes de TBC intestinal. Se aprecian, adyacentes a la aorta abdominal, adenomegalias heterogéneas a expensas de múltiples calcificaciones difusas (flecha).

Figura 6. Adenomegalias metastásicas calcificadas. TC con contraste oral y endovenoso. Paciente feminina de 57 años, con antecedentes de tumor mucinoso de ovario donde se aprecian, a nivel para-aórtico derecho, múltiples imágenes calcificadas, correspondientes a metastasis ganglionares (flechas).

Conclusión La evaluación detallada de los ganglios linfáticos y sus características resulta indispensable para identificar su compromiso en enfermedades de origen diverso. Si bien el tamaño ganglionar es un reparo importante en la evaluación ganglionar, siempre deVol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

ben considerarse otras características como la morfología y la densidad, ya que muchas veces puede orientar, en un contexto adecuado, a un diagnóstico específico.

Ganglios patológicos

Moreno F. L. et al.

Bibliografía 1- Hoang J, Vankai J, Ludwig B, Glastonbury C. Evaluation of Cervical Lymph Nodes in Head and Neck Cancer with CT and MRI: Tips, Traps, and a Systematic Approach. AJR 2013; 200:17–25. 2- Brian L, Joshua S, Jorge S. Mesenteric Lymph Nodes Seen at Imaging: Causes and Significance. RadioGraphics 2005; 25:351–365. 3- Chong V. Cervical lymphadenopathy: what radiologists need to know. Cancer Imaging. 2004; 4: 116–120. 4- Silverman P. Lymph node imaging: multidetector CT. Cancer Imaging 2005; 5:57–67.

Artículo presentado en el Congreso Faardit 2015

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Revisión de caso

Malformaciones vasculares arterio-venosas pulmonares múltiples y tromboembolismo pulmonar Gustavo Alejandro Cappa, Andrea Mónica Lerea, Lorena Salomón, Horacio Moschin, Claudia Furlan, Alexis Jamin.

Resumen

Abstract

La Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria-Enferme-

Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia, or Rendu-We-

dad de Rendu Weber Osler (THH-RWO) es una en-

ber-Osler disease, is an uncommon autosomal do-

fermedad congénita, poco frecuente, de transmisión

minant disorder characterized by abnormal vascular

autosómica dominante, caracterizada por anormali-

structure angiodysplastic lesions (telangiectasias muco-

dades en las estructuras vasculares con la presencia

cutaneus and arteriovenous malformations) that affect

de lesiones angiodisplásicas (telangiectasias mucocu-

many organs with bleeding tendency.

taneas y malformaciones arteriovenosas de órganos

The clinical presentation depends of the affected site,

profundos) con predisposición al sangrado. La forma

being recurrent epistaxis and mucocutaneous lesion the

de presentación clínica dependerá del sitio de com-

most common.

promiso siendo la epistaxis recurrente y la afección

We present the case of a 60-year-old woman who pre-

cutánea lo más habitual. Presentamos una paciente

sented with sudden dyspnea. Was performed pulmo-

de 60 años de edad con disnea súbita, se realiza angio

nary angiography multidetector computed tomography

tomografía computada multidetector pulmonar (an-

(angio MDCT), demonstrating images compatible with

gioTCMD). Se objetivaron imágenes compatibles con

acute and chronic pulmonary thromboembolism as well

tromboembolismo pulmonar agudo y crónico, como

multiple arteriovenous malformations. Assessment com-

así también múltiples malformaciones arteriovenosas

pleted with cerebral angio MDCT that showed a single

Datos de contacto: Gustavo Alejandro Cappa. Hosp. de Emergencia Dr. Clemente Álvarez – Rosario, Santa Fe.

Recibido: 7 de febrero de 2015 / Aceptado: 25 de junio de 2015

E-mail: cappagustavo@yahoo.com.ar

Received: February 7, 2015 / Accepted: June 25, 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Malformaciones vasculares y tromboembolismo pulmonar

Cappa G. A. et al.

intrapulmonares. Se completó el estudio con angioTC-

cerebral arteriovenous malformation which added to

MD cerebral donde se identificó malformación arte-

mucocutaneous telangiectasias and recurrent epistaxis

riovenosa cerebral única que sumado a telangiectasias

confirmed the diagnosis of THH-RWO.

mucocutaneas y epistaxis recurrentes confirmaron el diagnostico de THH-RWO. Palabras clave: Malformaciones vasculares arterio-ve-

Key words: Arteriovenous vascular malformations, an-

nosas, angioTCMD, Telangiectasias Hemorrágica

gio MDCT, Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia - Ren-

Hereditaria - Enfermedad de Rendu Weber Osler,

du-Weber-Osler disease, pulmonary thromboembolism.

tromboembolismo pulmonar.

Introducción La Telangiectasia Hereditaria Hemorrágica, también conocida como síndrome de Rendu Osler Weber, es un desorden vascular caracterizado por la presencia de telangiectasias y malformaciones arterio-venosas. Se trata de una alteración vascular displásica multisistémica de carácter autosómico dominante. Se presenta un caso de telangiectasia hemorrágica hereditaria que se manifiesta clínicamente con tromboembolismo pulmonar.

Caso clínico Presentamos una mujer de 60 años, que consultó por un cuadro de disnea de inicio súbito. Como antecedentes refirió: hipotiroidismo primario, hipertensión arterial, dislipemia y un evento de tromboembolismo pulmonar agudo (TEPa) 12 años previos. Al momento del examen físico se encontraba con taquicardia y taquipnea. En el estado acido base se identificó hipoxemia leve con hipocapnia. El ECG mostró taquicardia sinusal y signos de sobrecarga ventricular derecha. La radiografía de tórax de frente no objetivó alteraciones de significación. Debido a la alta probabilidad clínica pre test de TEP se solicitó angio TC pulmonar. Ésta mostró múltiples imágenes de falta de relleno en el interior de las estructuras vasculares pulmonares arteriales que afectan ramas lobares, interlobar, segmentarias y subsegmentarias 20

a nivel de los 5 lóbulos pulmonares; la mayor parte de ellas se caracterizan por presentar falta de relleno de ubicación central, conformando ángulos agudos con la pared vascular contactada. Las que no producen oclusión total permitieron el pasaje de contraste entre el trombo central (falta de relleno) y la pared vascular constituyendo el signo del anillo o rieles de tren según sea el corte del vaso axial o longitudinal respectivamente, todos ellos, signos de TEPa (Figura 1). A nivel de la arteria lingular y tronco basal izquierdo se objetivaron imágenes de falta de relleno alargadas de distribución periférica, configurando ángulos obtusos con la pared vascular. El pasaje de contraste presentó una disposición central, hallazgos característicos de tromboembolismo pulmonar crónico (TEPc) debido a la retracción y recanalización del trombo (Figura 1 b). Como signo de gravedad se constató relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo de 1.58. En las reconstrucciones multiplanares en máxima intensidad de proyección (MIP) con ventana pulmonar se definieron múltiples malformaciones vasculares arterio-venosas intrapulmonares (MAVp) de diferentes tamaños que afectan la totalidad de los lóbulos pulmonares, de distribución predominantemente periférica, las de mayor tamaño se ubicaron a nivel de los segmentos basales posteriores de ambos lóbulos inferiores. Las mismas se caracterizaron por un vaso nutricio arterial (aferente) en algunos casos tortuoso, Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Malformaciones vasculares y tromboembolismo pulmonar

Cappa G. A. et al.

rama de la arteria pulmonar, una área de mayor dilatación vascular, redondeada, lobulada o en ovillo, asociada a un vaso de drenaje venoso de mayor diámetro que desemboca a nivel de las venas pulmonares (Figuras 2, 3 y 4). Debido a que la paciente inicio anticoagulación como tratamiento de su TEP se sugiere completar el estudio con angioTCMD cerebral para evaluar posible malformación arterio-venosa cerebral (MAVc) con riesgo potencial de sangrado. En dicho estudio se identificó una MAVc a nivel del lóbulo occipital izquierdo, el vaso arterial-nutricio correspondió a una rama de la arteria cerebral posterior izquierda y el drenaje venoso (eferencia) se realiza a través de una vena anómala dilatada de extenso recorrido que desemboca a nivel del seno longitudinal supe-

rior (Figura 5). La paciente fue re-interrogada y examinada refiriendo epistaxis recurrente desde la adolescencia en asociación con múltiples telangiectasias a nivel de los labios y nariz (Figura 6). También se obtuvo la información de que cuatro familiares de primer grado contaban con antecedentes de epistaxis a repetición. Debido a los hallazgos clínicos e imagenologicos, se arribó al diagnóstico de TEP grave con manifestaciones en simultáneo de agudo y crónico. Como así también al de THH-RWO con malformaciones arteriovenosas de órganos profundos (MAVp múltiples y MAVc única), telangiectasias mucocutaneas y epistaxis. Sus familiares de primer grado fueron citados para screening.

Figura 1. Tromboembolismo Pulmonar. AngioTCMD pulmonar, RMP coronal MIP con ventana para mediastino. A) Imágenes de falta de relleno intravasculares arteriales pulmonares, que comprometen segmento intermedio (interlobar) y troncos basales derechos, las mismas presentan ángulos agudos con la pared vascular (flecha blanca). Imágenes de falta de relleno central, con pasaje de contraste periférico conformando el signo del anillo (cabeza de flechas blancas), todos estos hallazgos son compatibles con TEPa. B) Falta de relleno, de disposición periférica, alargadas que conforman ángulos obtusos con la pared vascular con pasaje de contraste central compatibles con TEPc (flecha blanca).

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Malformaciones vasculares y tromboembolismo pulmonar

Cappa G. A. et al.

Figura 2. Malformación Arterio-Venosa Pulmonar. A) AngioTCMD pulmonar, RMP axial MIP con ventana para pulmón. MAVp basales posteriores bilaterales, periféricas (flechas negras). B) Reconstrucción volumétrica 3D con vista inferior, similares lesiones que se representan como dilaciones de las estructuras vasculares arterio-venosas.

Figura 3. Malformación Arterio-Venosa Pulmonar. AngioTCMD pulmonar, RMP para sagital derecho MIP con ventana para pulmón. Dos MAVp una en segmento posterior del lóbulo superior derecho (flecha negra) y otra a nivel del segmento apical del lóbulo inferior homolateral (cabeza de flecha negra).

Figura 4. Malformación Arterio-Venosa Pulmonar. AngioTCMD pulmonar, RMP parasagital izquierdo MIP con ventana para pulmón. A) Se identifican dos MAVp en el lóbulo inferior izquierdo, una en el segmento basal anterointerno y otra de mayor tamaño de ubicación posterior (flechas negras), definiéndose en esta última un vaso aferente A

arterial pulmonar con tortuosidad de su segmento distal (flecha blanca) y vaso venoso eferente que desemboca en la vena pulmonar inferior izquierda (cabeza de flecha blanca). B) Reconstrucción volumétrica 3D donde se observa la MAVp de mayor tamaño, de ubicación periférica, con las características de MAV simple con una única aferencia y eferencia (flecha blanca).

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Malformaciones vasculares y tromboembolismo pulmonar

Cappa G. A. et al.

Figura 5. Malformación Arterio-Venosa Cerebral. AngioTCMD cerebral RMP MIP axial (A), coronal (B), Sagital (C) y reconstrucción 3D volumétrica en fase mixta arterio-venosa (D). MAVc a nivel del lóbulo occipital izquierdo. Se objetiva vaso aferente arterial, proveniente de la arteria cerebral posterior izquierda (cabeza de flecha blanca) y eferencia venosa, constituida por vena anómala de extenso recorrido que desemboca a nivel del seno longitudinal superior (flecha blanca).

Figura 6. Telangiectasias. Múltiples pequeñas telangiectasias a nivel de los labios (flecha negra), lesiones de similares características fueron halladas a nivel de nariz y dedos de las manos.

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Malformaciones vasculares y tromboembolismo pulmonar

Discusión La THH-RWO es una enfermedad poco frecuente que presenta una prevalencia de 1 cada 10.000 habitantes. Sus manifestaciones signo-sintomatológicas son la expresión de telangiectasias mucocutaneas y MAV de órganos profundos (1-4). El diagnostico se realiza en base a los criterios de Curaçao, siendo necesario la presencia de al menos tres de cuatro: Epistaxis, Telangiectasias mucocutánea, MAV de órganos profundos (pulmonar, hepática, sistema nervioso central, gastrointestinal) y antecedentes de compromiso en familiares de primer grado. Otra de las posibilidades es documentar las mutaciones genéticas (4). El compromiso pulmonar se caracteriza por la presencia de MAV que se comportan como shunt derecha/izquierda con bypass al filtro capilar pulmonar (5). Solo se encuentran presente en un 25-30% de los casos de THH (1). Pese a esto ante la presencia de una MAV pulmonar debemos pensar siempre en THH-RWO ya que existe una asociación entre ambas de un 60-90% aproximadamente (5). Los pacientes con MAVp pueden encontrarse asintomáticos o desarrollar disnea, hipoxemia, hemoptisis o hemotórax (4, 5). Existen diferentes métodos que pueden aplicarse para su estudio entre ellos: constatar hipoxemia por saturometría no invasiva e invasiva, la radiografía de tórax en ciertas ocasiones mostrará imágenes nodulares, de límites netos, lobulados, con densidad de partes blandas en proyección de los campos pulmonares (1, 2), el ecocardiograma doppler contrastado con burbujas permite identificar la presencia de burbujas gaseosas en las cavidades izquierdas luego de su administración a nivel venoso, como expresión del shunt derecha/ izquierda (6). Dichos métodos son sugeridos como screening. Para la confirmación de las mismas se utiliza la TCMD sin contrate ev, con reconstrucciones MIP con ventana para pulmón, presentando alta sensibilidad y especificidad, permitiendo en función del diferente valor de atenuación de la estructura vascular anómala en comparación con el parénquima pulmonar que la rodea, localizarlas, evaluar su número y tamaño. La AngioCTMD permitirá caracterizar con mayor precisión el número y diámetro de las aferencias y eferencias que la constituyen (2, 7, 8). Se las clasifica como simples si presentan una o más de una aferencia arterial proveniente de un único vaso arterial pulmonar segmentario y como 24

Cappa G. A. et al.

complejas cuando presentan aferencias provenientes de más de una arteria segmentaria (5). Es de suma importancia medir e informar el calibre del vaso aferente-arterial de la MAVp, ya que si el mismo es mayor o igual a 3 mm se asocia más frecuentemente con complicaciones siendo necesario su tratamiento (2, 7). El abordaje terapéutico de elección se basa en la embolización transcateter percutáneo por medio de radiología intervencionista endovascular (5,7). A nivel del sistema nervioso central la THH-RWO puede manifestarse entre un 18-30% como accidente cerebro vascular isquémicos, recurrentes, en pacientes jóvenes debido a émbolos paradojales que provienen del sistema venoso y a través de los shunt intrapulmonares (MAVp) acceden a la circulación sistémica provocando embolias arteriales. Si el material del embolo es infeccioso pueden desarrollarse abscesos cerebrales en un 9% (4, 5, 8). Otra de las manifestaciones en SNC son las MAVc, como presentó nuestra paciente. Su manifestación clínica dependerá tanto del tamaño como el de su localización, siendo la complicación más grave y temible su sangrado. El método de elección para realizar el screening de MAVc es la angioRMI. La angioCTMD cerebral y la angiografía cerebral convencional también son dos métodos de gran utilidad para su estudio (4, 9, 10). El compromiso hepático (8-31%) es variable, desde una pequeña telangiectasia con mínima alteración de la perfusión hepática hasta una gran masa vascular confluente. Han sido descriptos tres tipos de shunt intrahepáticos: arterio-venosos, arterio-portal y porto-venosos. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos siendo la ecografía doppler el método inicial de estudio. La angioCTMD con MIP 2D y 3D es una excelente herramienta para caracterizar las lesiones y evaluar la anatomía vascular, al igual que las manifestaciones abdominales extra hepáticas de la enfermedad (12, 13, 14) Las telangiectasias del tubo digestivo son sitios de frecuente afectación por la THH-RWO siendo la la endoscopia el método de elección para su estudio. Esta última se reserva para pacientes sintomáticos con anemia o sangrado digestivo (10, 12).

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Cappa G. A. et al.

Malformaciones vasculares y tromboembolismo pulmonar

Conclusión Deseamos compartir los hallazgos clínicos e imagenológicos del caso enunciado y a través del mismo enfatizar el valor de la angioTCMD en la caracterización de MAV de órganos profundos, como así también de su asociación con THH-RWO.

Bibliografía 1- Franquet T, Giménez A, Cáceres J, Sabaté JM, Nadal C. Imaging of pulmonary-cutaneous disorders: matching the radiologic and dermatologic findings. Radiographics 1996;16:855-69. 2- Kanne JP, Yandow DR, Haemel AK, Meyer CA. Beyond skin deep: thoracic manifestations of systemic disorders affecting the skin. Radiographics. 2011;31:1651-68. 3- Zylak CJ, Eyler WR, Spizarny DL, Stone CH. Developmental lung anomalies in the adult: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 2002; 22:S25–S43. 4- Meek ME, Meek JC, Beheshti Mv. Management of pulmonary arteriovenous malformations. Semin Intervent Radiol 2011;28:24-31. 5- Pelage JP, El Hajjam M, Lagrange C, et al. Pulmonary Artery Interventions: An Overview. RadioGraphics 2005; 25:1653–1667 6- Van Gent MW, Post MC, Luermans JG, et al. Screening for pulmonary arteriovenous malformations using transthoracic contrast echocardiography: a prospective study Eur Respir J. 2009;33(1):85-91. 7- Andersen PE, Kjeldsen AD. Interventional treatment of pulmonary arteriovenous malformations. World J Radiol. 2010 Sep 28;2(9):339-44. 8- Cottin V, Plauchu H, Bayle JY, Barthelet M, Revel D, Cordier JF. Pulmonary arteriovenous malformations in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:994-1000. 9- Geibprasert S, Pongpech S, Jiarakongmun P, Shroff MM, Armstrong DC, Krings T. Radiologic assessment of brain arteriovenous malformations: what clinicians need to know. Radiographics 2010;30:483-501. 10- Lee Ha Eun, Sagong Chan, Yeo Kwang Yeoll, Ko Joo Yeon, Kim Joung Soo, Yu Hee Joon. A Case of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Dermatol. 2009; 21: 206–208. 11- Remy J, Remy-Jardin M, Wattinne L, Deffontaines C. Pulmonary arteriovenous malformations: evaluation with CT of the chest before and after treatment. Radiology 1992;182:809-16. 12- Guttmacher AE, Marchuk DA, White RI Jr. Hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med. 1995;333(14):918-24. 13- Garcia-Tsao G, Korzenik JR, Young L, “et al.” Liver disease in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med. 2000;343:931-6. 14- Siddiki H, Doherty MG, Fletcher JG, “et al.” Abdominal findings in hereditary hemorrhagic telangiectasia: pictorial essay on 2D and 3D findings with isotropic multiphase CT. Radiographics 2008;28(1):171-84.

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Nombre de Revisión deSección caso

Mucocele apendicular Analía Serrani, Nicolás López Galletti, Alberto Marangoni, Silvio Marchegiani.

Resumen

Abstract

El mucocele apendicular es una patología infrecuente

Appendiceal mucocele is a rare lesion and occasionally

y en ocasiones de difícil diagnóstico. Se presenta el

is difficult to diagnose. We report the case of a 27 years

caso de una paciente de 27 años con historia de dolor

old woman with a history of upper abdomen pain,

abdominal en hemiabdomen superior. Fue intervenida

who underwent surgery due to a suspected diagnosis of

con diagnóstico presuntivo de mucocele apendicular

appenciceal mucocele. The intraoperative diagnosis was

con confirmación intraoperatoria de apendicitis aguda

acute appendicitis with appendiceal mucocele.

con mucocele apendicular asociado. Palabras clave: Mucocele apendicular, pseudomixoma

Key words: Appendiceal mucocele, pseudomyxoma

peritoneal, apéndice.

peritonei, appendix.

Datos de contacto: Analía Serrani.

Sanatorio Allende – Córdoba capital.

Recibido: 3 de junio de 2013 / Aceptado: 15 de octubre de 2014

E-mail: anaserrani@hotmail.com

Received: June 3, 2013 / Accepted: October 15, 2014 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Mucocele apendicular

Serrani A. et al.

Presentación del caso Mujer de 27 años, hipotiroidea y dislipémica en tratamiento. Refiere antecedentes de dolor en hemiabdomen superior de meses de evolución acompañada de náuseas y vómitos. Fue internada por su cuadro de vómitos, con laboratorio normal y coproparasitológico negativo. Se realizó ecografía (US) de abdomen en donde se observaba una imagen tubular con contenido líquido y sin cambios inflamatorios a nivel perilesional (Figura 1). Posteriormente se evaluó mediante Tomografía Computada (TC) de abdomen

donde se evidenciaba al apéndice cecal distendido, con contenido líquido y sin cambios inflamatorios en situación periapendicular (Figura 2). La Resonancia Magnética (RM) mostraba los mismos hallazgos presentes en los exámenes anteriores (Figuras 3 y 4). En virtud de los hallazgos imagenológicos y con diagnóstico presuntivo de mucocele apendicular fue intervenida quirúrgicamente confirmándose la sospecha diagnóstica en el estudio histopatológico (Figura 5).

Figura 1. Ecografía de abdomen a nivel de FID. A) Corte transversal con transductor de alta frecuencia, donde se visualiza una estructura tubular, con un diámetro de 12mm, sin cambios inflamatorios de la grasa adyacente, sin líquido libre, en relación al apéndice cecal (flechas). B) Corte longitudinal de la estructura apendicular con transductor de baja frecuencia (puntas de

flechas).

Figura 2. Tomografía computada multidetector de abdomen sin contraste endovenoso. Imagen axial (A) y reconstrucción multiplanar coronal (B) donde se identifica, en fosa ilíaca derecha, presencia de una estructura tubular correspondiente al apéndice cecal aumentado de tamaño y con contenido líquido en su interior (flechas). Nótese ausencia de cambios inflamatorios en situación perilesional. Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Mucocele apendicular

Serrani A. et al.

Figura 3. Resonancia magnética. A) Corte axial T1 sin contraste donde se identifica en FID, presencia de una estructura tubular hipointensa, con contenido líquido y diámetro aumentado, correspondiente al apéndice cecal (puntas de flecha). B) Corte axial T1 fat-sat con gadolinio donde se aprecia el realce de la pared del apéndice cecal (flechas curvas). C) Corte coronal T1 donde se puede presenciar toda la extensión del apéndice el que se presenta distendido por contenido líquido interno (flechas).

Figura 4. Resonancia magnética. Imagen axial T2 (A), sagital T2 (B) y coronal T2 (C) donde se evidencia al apéndice cecal distendido, de gran tamaño, con contenido líquido hiperintenso a nivel de la luz (flechas), sin cambios inflamatorios ni líquido perilesional.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Mucocele apendicular

Serrani A. et al.

Figura 5. Estudio histopatológico del apéndice cecal, cortes de microscopia óptica (10X) con tinción hematoxilina-eosina. A) Lagos de material basófilo de aspecto mucoide (*); presencia de una estructura digitiforme revestida de epitelio columnar (cuadrado); fenómenos hemorrágicos (rombo). B) Figura ampliada de la estructura con patrón digitiforme, revestida por epitelio columnar ciliado de tipo tubário a nivel de la serosa (cuadrado).

Discusión El mucocele apendicular por definición consiste en la dilatación quística de la luz del apéndice cecal lo que es causado por una obstrucción y acumulación de mucina en el interior del mismo (1). Sin embargo es de considerar que esta definición es una descripción macroscópica y no constituye una descripción patológica (2). El mucocele apendicular constituye una entidad infrecuente, con una prevalencia estimada de 0,2%0,3% de los pacientes sometidos a apendicectomía (2, 3). Es más frecuente en pacientes de edad media de la vida (>50 años), con predominio en mujeres (tasa 4:1). Existen 4 tipos histológicos de mucocele apendicular (4): 1) Retención quística 2) Hiperplasia mucosa 3) Cistoadenoma 4) Cistoadenocarcinoma Un mucocele por retención muestra cambios degenerativos del epitelio sin atipia. La hiperplasia focal o difusa (20%) causa una dilatación moderada sin perforarse espontáneamente. El cistoadenoma mucinoso, un tumor mucosecretante, es el tipo más común Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

de mucocele (50%) y en un 20% puede perforarse y causar un pseudomixoma peritoneal al igual que el cistoadenocarcinoma (4). Es importante identificar en el preoperatorio esta patología para impedir la ruptura del mismo durante la cirugía ya que esto puede condicionar el desarrollo de un pseudomixoma peritoneal. Esta última afección es una complicación del mucocele y se produce como consecuencia de la rotura del mismo con posterior respuesta inflamatoria severa y diseminación en la cavidad abdominal con acumulación de material mucinoso. Es importante determinar también la probabilidad de malignidad del mucocele (1-4). La mayoría de los mucoceles son asintomáticos y suelen ser diagnosticados incidentalmente en el examen físico como una masa palpable en fosa ilíaca derecha o en estudios por imágenes realizados por otra causa. En ocasiones puede infectarse y presentar síntomas similares a apendicitis aguda. Otros síntomas pueden estar presentes y en general se asocian a complicaciones como la invaginación, torsión y manifestaciones urinarias. Algunos mucoceles pueden cursar con niveles elevados de antígeno carcinoembrionario, CA 19.9 y CA 125 (1). Radiográficamente el mucocele se manifiesta como 29

Mucocele apendicular

una masa de partes blandas en fosa ilíaca derecha que puede presentar calcificación periférica. En el colon por enema se visualiza un defecto de relleno del apéndice y una masa extrínseca en el ciego (1). En ecografía (US) la apariencia es variable ya que puede presentarse como una lesión puramente quística, una masa hipoecogénica con finos ecos o una masa compleja con altos niveles de ecos (4). En Tomografía Computada (TC) la apariencia varía dependiendo del contenido de la masa quística pudiendo mostrar una densidad prácticamente líquida o en algunos casos una densidad mayor, próxima a las partes blandas. En ocasiones puede demostrar calcificaciones en el contenido líquido (4). Se ha descrito una asociación entre el mucocele y otros tumores, principalmente con tumores del tubo digestivo, llegando a asociarse en un 20% con neoplasias colorrectales, 4%-24% con neoplasias de ovario y también con los de mama e hígado. Esto hace que sea recomendable la realización de un estudio de extensión tras su hallazgo, generalmente mediante TC, para descartar la presencia de estos (1).

Serrani A. et al.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, incluso en casos asintomáticos, debido a la posibilidad de áreas de adenocarcinoma en la lesión. El abordaje más recomendado es el laparotómico, siendo el laparoscópico discutido, debido a la posibilidad de perforación y de siembra peritoneal (1). En nuestro caso la anatomía patológica resultó apendicitis aguda con mucocele asociado, sin criterios de malignidad. La endosalpingiosis, que junto a la endometriosis y la endocervicosis forman la triada de lesiones no neoplásicas mullerianas secundarias, es definida por la presencia de inclusiones glandulares de tipo tubário en localización ectópica. La transformación maligna de la endosalpingiosis ocurre en el 0,7 – 1% (5). En resumen, el mucocele apendicular constituye un proceso patológico infrecuente que puede confundirse con facilidad tanto clínica como radiológicamente con otras patologías intestinales, ginecológicas y/o urológicas. Su tratamiento es la resección quirúrgica, evitando la rotura del apéndice para impedir el potencial desarrollo del pseudomixoma peritoneal.

Bibliografía 1- Perales-Puchalt A, Diago VJ, Payá V y Perales A. Masa anexial derecha con diagnóstico intraoperatorio de mucocele apendicular. A propósito de un caso. Clin Invest Gin Obst. 2011; 38: 58-58. 2- Honnef I, Moschopulos M, Roeren T. Best cases from the AFIP. Appendiceal mucinous cystadenoma. Radiographics 2008; 28:1524-1527. 3- García Lozano A, Vázquez Tarrago A, Castro García C, Richart Aznar J, Gomez Abril S y Martínez Abad M. Mucocele apendicular: presentación de 31 casos. Cir Esp. 2010; 87: 108-112. 4- Macek D, Zafar H, Madrazzo B. Cases of the day. Ultrasound case of the day. Radiographics 1992; 12: 1247-1249. 5- Segura Sánchez J, Solís García E, González Serrano T. Adenocarcinoma papilar seroso en colon sigmoide originado sobre endosalpingiosis. A propósito de un caso y revisión de la literatura. Rev Esp patol 2008; 41:146-149.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Revisión de caso

Mastitis linfocítica: reporte de tres casos Nelson Luraguiz, Melisa Romano, Yemisi Ojemakinde, Fluerette Abreo.

Resumen

Abstract

La mastitis linfocítica, también conocida como masto-

Lymphocytic mastitis, also known as diabetic masto-

patía diabética o lobulitis esclerosante linfocítica, es

pathy or sclerosing lymphocytic lobulitis is a fibrotic

una inflamación fibrótica de la mama. Se presenta más

inflammation of the breast. It most often occurs as a

frecuentemente como complicación de la diabetes

complication of insulin-requesting longstanding dia-

insulino-requiriente de larga evolución, aunque se ha

betes, although there is a relationship with certain au-

visto su relación con algunas enfermedades autoin-

toimmune and endocrine diseases, as well as in patients

munes y endócrinas, como así también en paciente sin

without any of these comorbidities. Its importance lies

ninguna de estas comorbilidades. Su importancia radi-

in the clinical and radiological similarities that this

ca en la similitud clínico-radiológica que esta patolo-

condition have with breast cancer. The purpose of this

gía tiene con el cáncer de mama. El propósito de este

paper is to describe the clinical, radiological and patho-

trabajo es describir los hallazgos clínicos, radiológicos

logical findings in three confirmed cases of lymphocytic

y anatomopatológicos de tres casos confirmados de

mastitis, one case in a healthy patient.

mastitis linfocítica, uno de ellos en paciente sano. Palabras clave: Mastitis, linfocítica, ecografía, mamo-

Key words: Mastitis, lymphocytic, ultrasound, mammo-

grafía.

graphy.

Datos de contacto: Melisa Romano. State University Health Sciences Center - Shreveport, Lousiana.

Recibido: 25 de noviembre de 2014 / Aceptado: 17 de marzo de 2015

E-mail: melis_romano@yahoo.com.ar

Received: November 25, 2014 / Accepted: March 17, 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Mastitis linfocítica

Introducción El primer caso se trató de una mujer de 33 años de edad, no diabética y sin enfermedades autoinmunes conocidas. Consultó al servicio por presentar nódulos palpables en ambas mamas, los cuales eran duros, fijos y no dolorosos ubicados aproximadamente en hora 12, tercio anterior de la mama derecha (MD) y en hora 3, tercio anterior de la mama izquierda (MI). Se le realizó mamografía bilateral (MX) y luego compresión focalizada en la zona de interés, lo que reveló tejido fibroglandular heterogéneo sin evidencia de masas, distorsión de la arquitectura o calcificaciones sospechosas (Figura 1). Sin embargo la ecografía (US), en coincidencia con la clínica, mostró en el lugar de las tumoraciones palpables, lesiones nodulares sólidas-hipoecoicas, irregulares, de bordes espiculados y con sombra acústica posterior, midiendo la derecha 3,75 x 2,75 cm y la izquierda 3,35 x 1,74 cm (Figura 2). Las lesiones fueron caracterizadas como Bi rads 4C (de acuerdo al sistema de reporte del Colegio Americano de Radiología) y se procedió a realizar biopsia escisional. El diagnóstico definitivo fue de mastitis linfocítica (ML), sin evidencia de atipía celular (Figura 3). En la actualidad (luego de 7 años del diagnóstico inicial) no se han constatado signos de recidiva. El segundo caso fue una mujer de 30 años con diabetes tipo 1 diagnosticada en la infancia que no presentaba hasta ese entonces ninguna complicación crónica. La paciente consultó por un nódulo palpable en MD el cual era fijo, de consistencia dura, no doloroso que se ubicaba en hora 9, aproximadamente a 2 cm del pezón. Se le realizó MX y compresión localizada que mostró tejido fibroglandular heterogéneo sin evidencia alguna de lesión focal, distorsión de la arquitectura o calcificaciones sospechosas (Figura 4). La ecografía, como en el caso anterior, mostró en coincidencia con la clínica, una lesión nodular sólida-hipoecoica irregular, de bordes no definidos y con sombra acústica posterior, midiendo 3 x 2,5 cm (Figura 5). Se la caracterizó como Bi rads 4C y se realizó escisión quirúrgica cuyo diagnóstico anatomopatológico arrojó ML. Luego de 3 años del diagnóstico y tratamiento no se han constatado signos de recidiva. El tercer caso se trató de una mujer de 63 años con diabetes tipo 2 e hipotiroidismo de origen au32

Romano M. et al.

toinmune, tratada con hipoglucemiantes orales y levotiroxina. Consultó al servicio por presentar nódulo palpable en la región subareolar de la mama izquierda, asociado a inversión del pezón. El mismo era duro, fijo y levemente doloroso. Se le realizó MX y compresión localizada que mostró tejido predominantemente graso, prótesis de gel de silicona sin signos de ruptura extracapsular y masa irregular de bordes indefinidos en retroareola, que asociaba retracción del pezón (Figura 6). Se decidió completar el estudio con ecografía la que reveló en el sitio clínicamente positivo y en coincidencia con la lesión visible en la MX nódulo sólido-hipoecoico, irregular, con sombra acústica posterior, de aproximadamente 2,8 x 1,2cm (Figura 6). Las lesiones fueron caracterizadas como Bi rads 4C (de acuerdo al sistema de reporte del Colegio Americano de Radiología) y se procedió a realizar biopsia escisional. El diagnóstico definitivo fue de ML, sin evidencia de atipía celular. El caso ha sido reciente por lo que no contamos aún con datos de la evolución de la paciente.

Discusión La ML, también conocida como mastopatía diabética o lobulitis esclerosante linfocítica (1), es una inflamación fibrótica de la mama que se presenta frecuentemente como una complicación de la diabetes insulino-requiriente de larga evolución, aunque la podemos encontrar también en relación a enfermedades autoinmunes, endócrinas o incluso en pacientes sin las comorbilidades antes mencionadas, como sucedió en nuestro primer caso. Fue descrita por primera vez por Soler y Khardori en 1984, pero su nombre fue fundado en 1987 por Byrd y col. (2). La etiología de esta enfermedad se desconoce (1, 2). Se plantean diversas teorías, entre ellas la posibilidad de tratarse de una reacción inflamatoria o inmunitaria a la insulina de administración exógena (2). Otra teoría incluye la producción de matriz extracelular alterada, generada por la hiperglucemia. Los valores altos de glucemia, a través de procesos de glicosilación, estimularían a factores de crecimiento que inducirían la producción de colágeno resistente a la degradación. Este colágeno funcionaría como antígeno estimulando una respuesta inmunitaria seRevista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Mastitis linfocítica

Romano M. et al.

B A

Figura 1. Mamografía digital. A) Incidencia craneocaudal (CC). B) Incidencia oblicua mediolateral (MLO). Muestra tejido fibroglandular heterogéneo, sin evidencia de masas, distorsión de la arquitectura o calcificaciones sospechosas. El marcador triangular indica la región palpable de la mama derecha, mejor visualizada en incidencia MLO. El marcador triangular de la MI no se observa en esta imagen. C) Compresión focalizada. Se observa compresión de la zona de interés sin evidencia de signos positivos. C

Figura 2. Ultrasonido bilateral en escala de grises. A) MD. B) MI. Sobre la región clínicamente positiva se visualizan nódulos sólidos-hipoecoicos irregulares, con sombra acústica posterior.

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Mastitis linfocítica

Romano M. et al.

A B

Figura 3. Anatomía patológica. A) Tinción Hematoxilina-eosina (H&E), 100x. Muestra infiltración linfocitaria perilobular con extensa fibrosis (flecha). B) H&E, 100x. Se visualiza infiltración linfocitaria periductal con fibrosis tipo queloide (flecha). C) H&E, 100x. Se observa infiltración linfocitaria perivascular, presencia C

de histiocitos epiteliodes y fibrosis tipo queloide (flecha).

Figura 4. Mamografía digital. Incidencia craneocaudal (CC). Muestra tejido fibroglandular heterogéneo, sin evidencia de masas, distorsión de la arquitectura o calcificaciones sospechosas.

Figura 5. Ultrasonido de MD en escala de grises. Sobre la región clínicamente positiva se visualiza nódulo sólido-hipoecoico irregular, con sombra acústica posterior.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Mastitis linfocítica

Romano M. et al.

Figura 6. Mamografía digital. A) Incidencia oblicuamediolateral (MLO) de MI. Muestra tejido predominantemente graso, prótesis de gel de silicona sin signos de ruptura extracapsular y masa irregular de bordes indefinidos en la región de retroareola que asocia retracción del pezón (flecha blanca). B) Ultrasonido de MI A

en escala de grises. Se visualiza en región subareolar nódulo sólido-hipoecoico irregular, con sombra acústica posterior.

cundaria con proliferación de linfocitos B y producción de anticuerpos. La llegada de los macrófagos generaría incremento en la cantidad de factores de crecimiento, con la consecuente mayor producción de colágeno (3). Esto explica los hallazgos histológicos de esta patología, caracterizados por grados variables de infiltración linfocitaria tipo B a nivel perilobular (lobulitis), periductal (ductitis) y perivascular (vasculitis), asociado a abundante cantidad de tejido fibroso de aspecto queloide (2-4). También se menciona la presencia de histiocitos epiteliodes, principalmente en pacientes diabéticos (4, 5). Si bien hemos reportado un caso en una mujer postmenopáusica, es una entidad que ocurre más frecuentemente en mujeres premenopáusicas (1, 3) siendo la edad media de aparición 46,6 +/- 15,6 años, según el trabajo publicado por Pereira MA y col. en donde se estudiaron 31 pacientes (4). Existen también reportes de casos en hombres (2, 4). La clínica de estos pacientes se caracteriza por nódulos duros y firmes a la palpación, generalmente no dolorosos y de tamaños variables, que pueden ser únicos o múltiples, uni o bilaterales de aparición Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

sincrónica o metacrónica, que podrían simular un carcinoma (2-4). Se ubican en cualquier zona de la mama aunque se cree que hay favoritismo por la región subareolar (4, 5). Estos nódulos no van acompañados de signos inflamatorios como ocurre con otros procesos de mama (4). Los características imagenológicas no son específicas (4). En la mayoría de las publicaciones se menciona como hallazgo más frecuente la presencia de asimetrías. También se describen opacidades nodulares, incluso pueden no observarse signos patológicos evidentes, siendo la mamografía negativa como sucedió en dos de nuestros casos. La ecografía, por lo general muestra un nódulo sólido-hipoecoico, irregular con importante sombra acústica posterior debido a la fibrosis que caracteriza a esta patología (1, 2, 4). Existen reportes donde tanto la MX como la ecografía resultaron negativas (3). Aunque en nuestro trabajo no poseemos imágenes de resonancia magnética de mama (RMN), algunas revisiones mencionan que estas lesiones pueden tener realce intenso con gadolinio y curvas de captación, velocidad y lavado no concluyentes por lo que este método no 35

Mastitis linfocítica

permite catalogar a estas lesiones como benignas en todos los casos (1, 2, 4). Debido a que los hallazgos clínicos e imagenológicos podrían simular patología maligna de la mama, en las mayorías de los casos se precisa de la confirmación histopatológica para el diagnóstico definitivo. Por lo general, la conducta a seguir en estos pacientes depende de la cantidad de lesiones, en caso de lesión única podría optarse por biopsia escisional. En pacientes con lesiones múltiples o recurrentes podría elegirse biopsia guiada por ecografía y una vez revelado el diagnóstico de benignidad establecer seguimiento (3, 4). Se estima un grado de recurrencia elevado, de aproximadamente el 32% y no hay evidencia que avale que la ML predisponga al desarrollo del cáncer de mama (5). Se plantean diversos diagnósticos diferenciales, el más nombrado es el carcinoma de mama. También se mencionan la mastitis de células plasmáticas, mastitis granulomatosas, linfoma no Hodgkin, tejido fibrótico, lesiones de tipo traumáticas, cambios fibroquísticos, panarteritis nodosa, enfermedad de Rosai-Dorfman y en caso de los hombres la ginecomastia (4, 5).

Romano M. et al.

Conclusión La ML es una enfermedad benigna de la mama que ocurre frecuentemente en mujeres en período premenopáusico, generalmente como complicación de la diabetes insulino-requiriente de larga evolución, así como también en enfermedades autoinmunes, endócrinas y sujetos sanos. Su etiología continúa siendo desconocida aunque se apoya la teoría de origen autoinmune. Clínicamente de presenta como nódulos palpables por lo general firmes y poco dolorosos. El hallazgo mamográfico más frecuente es la asimetría, aunque pueden observarse opacidades nodulares o presentarse sin lesiones evidentes. La ecografía es la técnica por imágenes de mayor utilidad en esta patología ya que revela la presencia de nódulos sólidos irregulares con sombra acústica posterior, que imitan a lesiones malignas. Esto determina la realización de biopsia para establecer el diagnóstico definitivo, la que podrá ser de tipo escisional o biopsia guiada por ecografía dependiendo del caso.

Bibliografía 1- Masaru O, Motoko S, Toru L, et al. A case of lymphocytic mastopathy requiring differential diagnosis from primary breast lymphoma. Breast Cancer 2009; 16:141–146. 2- Selma RV, Herrero JC, Rubio CM, et al. Mastopatía diabética: clínica, hallazgos radiológicos y anatomopatológicos y tratamiento. Radiología 2011; 53(4):349—354. 3- Camuto PM, Zetrenne E, Ponn T. Diabetic masthopaty. A report of 5 cases and a review of the literature. Arch Surg 2000; 135:1190-1193. 4- Pereira MA, de Magalhãe AV, da Motta LD, et al. Fibrous mastopathy: Clinical, imaging, and histopathologic findings of 31 cases. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36 (2): 326–335. 5- Alhabshi SM, Rahmat K, Westerhout CJ, Latar NH, Chandran PA, Aziz S. Lymphocytic Mastitis Mimicking Breast Carcinoma, Radiology and Pathology Correlation: Review of Two Cases. Malays J Med Sci 2013; 20(3): 83-87.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Revisión iconográfica

Sitios infrecuentes de metástasis en el cáncer colorectal Luciana Sánchez, Marcos Dellamea, Lorena Moreno, Carlos Osorio, Rodrigo González Toranzo, Mariano Sosa.

Resumen

Abstract

El carcinoma colorectal (CCR) es una de las neoplasias

Colorectal carcinoma is one of the most common malig-

malignas más frecuentes y la segunda causa de muer-

nancies and the second leading cause of cancer death in

te por cáncer en ambos sexos. El hígado y los pulmo-

both sexes. The liver and lungs are common sites of me-

nes son los sitios frecuente de metástasis. No obstante

tastases. However occasionally metastasizes to atypical

ocasionalmente metastatiza a localizaciones atípicas

sites making diagnosis difficult.

dificultando el diagnóstico.

Due to the high frequency of colorectal carcinoma, even

Debido a la alta frecuencia del CR los sitios infrecuen-

infrequent metastatic sites are a common finding in

tes de MTS resultan hallazgos habituales en la práctica

daily practice, so the radiologist must know these possi-

diaria debiendo el radiólogo admitir esta posibilidad

bilities to make the correct diagnosis.

para realizar un correcto diagnóstico.

In this paper the characteristics of secondary lesions on

En este trabajo se exponen las características de

the cervix, penis, scrotum, abdominal wall, retroperi-

lesiones secundarias a nivel del cuello uterino, pene,

toneal and thoracic nodes, and lung lymphatic involve-

escroto, pared abdominal, ganglios retroperitoneales,

ment are presented.

torácicos, y el compromiso linfático pulmonar.

The spread can occur via lymphatic, hematogenous or

La diseminación puede ocurrir por vía linfática, hema-

by contiguity. The presences of these metastases are

tógena o bien por contigüidad. La presencia de estas

usually accompanied by frequent metastasis sites that

Datos de contacto: Luciana Sánchez. Hospital de Clínicas José de San Martín - Ciudad de Bs. As.

Recibido: 10 de agosto de 2015 / Aceptado: 15 de octubre de 2015

E-mail: lulutcht@hotmail.com

Received: August 10, 2015 / Accepted: October 15, 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Sitios de metástasis en el cáncer colorectal

Sánchez L. et al.

MTS infrecuentes generalmente se encuentra acom-

help diagnosis.

pañada por MTS en sitios frecuentes que ayudan al

The objective of this paper is to exemplify some infre-

diagnóstico.

quency metastatic sites and their features in CT and

El objetivo en este trabajo es ejemplificar algunos si-

ultrasound images.

tios de MTS infrecuentes y describir sus características en imágenes de TC y ecografía. Palabras clave: Cáncer colorectal, metástasis, infre-

Key words: Colorectal cancer, metastases, unusual,

cuentes, linfangitis carcinomatosa.

carcinomatous lymphangitis

Introducción

Este hallazgo se observa en enfermedad diseminada al momento del diagnóstico y es un indicador de mal pronóstico. La terapia multimodal, incluyendo quimioterapia, es requerida para su tratamiento (3, 4) (Figura 2).

El carcinoma colorectal (CCR) es una de las neoplasias malignas más frecuentes y la segunda causa de muerte por cáncer en ambos sexos (1). La lesión primaria asienta en el colon ascendente y transverso en el 40% de los casos, seguido por el colon descendente y sigma en el 30%, y los restantes 30% en el recto. La variedad histológica predominante es el adenocarcinoma que constituye el 80-90% de los casos. La diseminación puede producirse por vía hematógena, linfática o por contigüidad. Variará dependiendo de la localización de la lesión primaria y el sitio de las metástasis. En orden decreciente, los órganos más frecuentemente comprometidos son el hígado, los pulmones y las glándulas suprarrenales (2) (Figura 1). Si bien existen otros sitios poco frecuentes de metástasis (MTS), comparados con los citados, la alta prevalencia del CCR los convierte en hallazgos cotidianos en la práctica radiológica.

Metástasis en útero Las MTS uterinas provenientes del CCR son pocos comunes. El área de afección generalmente es el cérvix por extensión directa, aunque también puede ser por diseminación linfática y hematógena. La rareza de las MTS a nivel del cérvix se atribuye a su alto contenido fibroso que constituye un medio desfavorable para el crecimiento tumoral, la escasa vascularización relativa y el drenaje linfático pelviano distante al útero. 38

Metástasis en pene Las MTS en pene generalmente provienen de neoplasias de órganos genitourinarios y son infrecuentes aquellas del colon sigmoides, a pesar de ser un órgano con importante vascularización. El pronóstico y la sobrevida son sombríos ya que implica enfermedad avanzada y requiere tratamiento paliativo. La vía de diseminación es un tema de controversia e incluyen una ruta venosa o linfática retrograda, extensión directa, implantación secundaria a instrumentación o siembra arterial. En el 60% de los casos las lesiones se presentan como múltiples masas palpables rígidas infiltrantes, en ocasiones ulceradas, que en TC muestran una densidad de partes blandas con escasa vascularización. Puede causar priapismo por infiltración de los cuerpos cavernosos u oclusión del drenaje venoso (5) (Figura 3).

Metástasis en escroto Las MTS en escroto es una rara forma de presentación del cáncer siendo el CCR la neoplasia primaria más frecuente. Estas lesiones debutan en forma Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Sitios de metástasis en el cáncer colorectal

Sánchez L. et al.

sincrónica o inmediatamente después de un CCR diseminado. La vía de diseminación más probable es la extensión directa, seguida por la linfática y hematógena. Desafortunadamente estos pacientes presentan, al momento del diagnóstico, una enfermedad ampliamente diseminada con pronóstico grave que requiere cuidados paliativos. Algunas terapias antineoplásicas han demostrado reducción e incluso desaparición de estas lesiones (6) (Figura 4).

Metástasis en próstata Las MTS prostáticas provenientes del CCR son inusuales, más aun de lesiones no contiguas, ya que la vía de diseminación es la extensión directa. Tanto los síntomas como los hallazgos en imágenes son inespecíficos. Algunos autores proponen la evaluación prostática con ecografía transrectal para su detec-

ción en pacientes con síntomas urológicos, luego de la resección del colon (7) (Figura 5).

Metástasis en vejiga Al igual que la afectación prostática, el compromiso secundario de la vejiga en pacientes con CCR se produce por extensión directa de la lesión. Sin embargo existen casos aislados de MTS vesicales en pacientes con lesión primaria del colon distante de la vejiga. Cuando la diseminación es por extensión directa puede existir pasaje del contenido del colon hacia la luz vesical a través de una fistula con la consiguiente fecaluria característica. En TC se puede observar engrosamiento parietal difuso e irregular de la pared vesical, más evidente en fase excretora (7) (Figura 6).

A B

Figura 1. Sitios frecuentes de carcinoma colorectal. A) Hígado (flecha blanca), B) pulmones (flecha negra), C) glándulas suprarrenales (asterisco) y bazo (flecha cortada).

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Sánchez L. et al.

Figura 2. Metástasis uterinas. A y B) Compromiso metastásico por contigüidad del cuerpo del útero en un paciente con adenocarcinoma colorectal y presencia de contenido colónico a nivel de la cavidad uterina por fístula (flecha). C) En otro paciente evaluado con ecografía se observa una lesión sólida expansiva hipoecogénica en el cuello del útero (asterisco). C

Figura 3. Metástasis en pene. Infiltración difusa del pene por adenocarcinoma de colon (flechas).

Figura 4. Metástasis en escroto. Presencia de nódulo sólido vascularizado adherido al margen interno de la bolsa escrotal (flecha) en paciente con carcinoma colorectal e hidrocele (asterisco).

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Sánchez L. et al.

Figura 5. Metástasis en próstata. A y B) Infiltración difusa de la glándula prostática en paciente con adenocarcinoma de colon (flechas).

Figura 6. Metástasis vesical. Infiltración difusa de las paredes vesicales en paciente con adenocarcinoma de colon (flecha).

Pseudomixoma peritoneal El pseudomixoma peritoneal es una entidad rara caracterizada por abundante material mucinoso y gelatinoso intraperitoneal asociado a un adenocarcinoma. Si bien el origen primario más frecuente es el adenocarcinoma mucinoso de ovario, seguido por el apéndice, algunos CCR de la misma variedad histológica se pueden presentar con este hallazgo. El tratamiento quirúrgico agresivo con resección del tumor primario es el más apropiado, aunque suelen presentar recidiva a corto o largo plazo requiriendo una reintervención (8) (Figura 7).

Metástasis en pared abdominal La presencia de una MTS a nivel de la pared abdominal proveniente de un CCR es un hallazgo extremadamente raro a excepción de las ubicadas a nivel del ombligo. Estas últimas reciben el nombre de nódulo de la hermana María José y ocurren por diseminación directa o por vía linfática de neoplasias Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

malignas abdomino-pelvianas. Generalmente tienen un pronóstico grave. El hallazgo característico es un nódulo palpable hipoecogénico en ecografía, o de densidad de partes blandas en TC, en el espesor del tejido celular subcutáneo en topografía umbilical (9) (Figura 8).

Metástasis óseas Las MTS óseas provenientes de un CCR son pocos comunes y una manifestación tardía de la enfermedad. Pueden presentar diversos patrones imagenológicos incluyendo lesiones líticas, expansivas con componente de partes blandas, pseudosarcomatosas o de partes blandas con signos de osificación. La detección de masas de partes blandas con destrucción cortical y reacción perióstica (pseudosarcomatosas) favorecen el diagnostico de lesión primaria ósea, siendo la enfermedad metastásica un diagnóstico diferencial (10) (Figura 9).

Sitios de metástasis en el cáncer colorectal

Linfangitis carcinomatosa Si bien el compromiso metastásico pulmonar es frecuente en pacientes con CCR, la presencia de linfangitis carcinomatosa no lo es. Éste se produce por diseminación linfática asociada a MTS preexistentes. Los hallazgos en TC de alta resolución incluyen el engrosamiento multinodulillar de los tabiques o septos interlobulillares y de las cisuras (11) (Figura 10).

Adenopatías Las MTS ganglionares son un tema de discusión en la estadificación del CCR. Tanto el recuento de ganglios como su localización condicionan el estadio y pronóstico de los pacientes. Existen múltiples teorías de diseminación. Una de ellas propone que la presencia de adenopatías metastásicas precede a la diseminación a distancia por vía linfática. Otra sugiere que la diseminación a ganglios distantes, sin evidencia de compromiso en ganglios locoregionales, se produce por vía linfática que salta estaciones (skip metástasis) o por re-metástasis desde otros sitios como el hígado o el pulmón. Estas lesiones requieren tratamiento quimioterápico y la resección quirúrgica de la lesión primaria.

Adenopatías mediastínicas La presencia de MTS en ganglios mediastínicos en pacientes con otras lesiones en hígado o pulmón es

Sánchez L. et al.

frecuente como se describió previamente. Sin embargo, el compromiso metastásico de ganglios mediastínicos sin afección de otros órganos es extremadamente raro existiendo reportes de casos aislados. En este caso se propone la vía de drenaje linfática para-aortica con skip metástasis (12) (Figura 11).

Adenopatías retroperitoneales El CR ocasionalmente se presenta con adenopatías retroperitoneales. La vía de diseminación propuesta es a través de los vasos linfáticos mesocólicos con afección de ganglios mesentéricos o bien por vía linfática directa desde el recto (12) (Figura 12).

Metástasis en páncreas Las MTS en el páncreas representan entre el 1 y el 3% de las neoplasias del órgano. El CCR es el tercero en frecuencia y puede preceder al diagnóstico de neoplasia colónica. Algunos estudios sugieren el beneficio de resección quirúrgica cuando se trata de una lesión solitaria. Sin embargo, el pronóstico y sobrevida de este grupo de pacientes es poco conocido debido a la escasez de estas lesiones en la práctica clínica. Los hallazgos radiológicos resultan inespecíficos y se expresan como una lesión expansiva hipovascular de borde mal definido e indistinguible de un adenocarcinoma de páncreas (13) (Figura 13).

Figura 7. Pseudomixoma peritoneal. Ascitis de densidad intermedia que ocupa todos los recesos peritoneales compatible con pseudomixoma secundario a adenocarcinoma (asterisco).

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Figura 8. Metástasis en pared abdominal. Nódulo subcutáneo hipoecogénico de bordes irregulares con vascularización al Doppler color a nivel de la pared abdominal en paciente con carcinoma de colon diseminado (flecha).

Figura 9. Metástasis óseas. TC de dos pacientes con adenocarcinoma de colon que presentan lesiones osteolíticas con importante componente de partes blandas de aspecto pseudosarcomatosas a nivel del sacro en la figura A y del ilíaco derecho en la figura B (flechas).

Figura 10. Linfangitis carcinomatosa. Engrosamiento micronodulillar de septos interlobulillares en paciente joven con carcinoma de colon diseminado (flecha).

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Sánchez L. et al.

Figura 11. Adenopatías metastásicas mediastínicas. Paciente con carcinoma colorectal (flecha).

Figura 12. Adenopatías metastásicas retroperitoneales. Paciente con carcinoma colorectal (flecha).

Figura 13. Metástasis en páncreas. Presencia de lesión hipodensa expansiva a nivel de cuerpo-cola de páncreas en paciente con cáncer de colon diseminado (flecha). Se observa además extensa lesión hepática hipodensa secundaria (asterisco).

Conclusión El conocimiento de las localizaciones infrecuentes y patrones imagenológicos atípicos de las metástasis colorectales permiten una correcta estadificación y la instauración de un tratamiento adecuado.

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Sánchez L. et al.

Sitios de metástasis en el cáncer colorectal

Bibliografía 1- Canon CL. Tubo digestivo. In: Body TC con correlación RM. Lee JK, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. 4ta ed. España, Editorial Marbán, 2007; 810-814. 2- Attili VS, Rama Chandra C, Dadhich HK, Sahoo TP, Anupama G, Bapsy PP. Unusual metastasis in colorectal cancer. Indian J Cancer 2006; 43(2): 93-5. 3- Nakagami K1, Takahashi T, Sugitani K, Sasaki T, Ohwada S, Morishita Y. Uterine cervix metastasis from rectal carcinoma: a case report and a review of the literature. Jpn J Clin Oncol. 1999; 29(12): 640-2. 4- Ferreiro García E, Vázquez Bol L, Guinarte Paz G, Moral Santamarina E. Metástasis vaginal y uterina de un cáncer de colon: una combinación excepcional. Progresos de Obstetricia y Ginecología 2012; 55 (2): 85-88. 5- Dong Z, et al. Penile metastasis of sigmoid colon carcinoma: a rare case report. BMC Urol 2015; 15:20. 6- Hoyt BS, Cohen PR. Cutaneous scrotal metastasis: origins and clinical characteristics of visceral malignancies that metastasize to the scrotum. Int J Dermatol. 2013; 52(4): 398-403. 7- Sakkas JL, Mandrekas A, Androulakis J, Pisidis A, Vezeridis M, Gray SW. Urologic complications in malignant disease of the rectosigmoid colon. South Med J 1974; 67(3): 287-91. 8- Yasar A, De Keulenaer B, Opdenakker G, Malbrain M. Pseudomyxoma peritonei in association with primary malignant tumor of the ovary and colon. J Belge Radiol 1997; 80(5): 233-4. 9- Hori T, et al. Hematogenous umbilical matastasis form colon cancer treated by palliative single-incision laparoscopic surgery. World Journal of Gastrointestinal surgery 2013: 5(10): 272-277. 10- Oh YK, Park HC, Kim YS. Atypical bone metastasis and radiation changes in a colon cancer: a case report and a review of the literature. Jpn J Clin Oncol 2001; 31(4): 168-71. 11- Shibahara H, et al. A case of recurrent colon cancer with angina pectoris and interstitial pneumonia during cetuximab therapy with death by carcinomatous lymphangiosis. Gan To Kagaku Ryoho 2010; 37(11): 2193-8. 12- Willaert W, Mareel M, Van De Putte D, Van Nieuwenhove Y, Pattyn P, Ceelen W. Lymphatic spread, nodal count and the extent of lymphadenectomy in cancer of the colon. Cancer Treat Rev 2014; 40(3): 405-13. 13- Su L, Wernberg J. Synchronous distal pancreatic metastatic lesion arising from colonic adenocarcinoma: case report and literature review. Clin Med Res 2014; 12(3-4): 166-70.

Artículo presentado en el Congreso Faardit 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Nombreiconográfico Ensayo de Sección

Sacroileítis: Puntos clave en la valoración por Resonancia Magnética Romina Trotta, Agustina Agnetti, Santiago Molinas Ortiz, Selva Molinas Ortiz, Rafael Barousse, Gabriel Aguilar.

Resumen

Abstract

El término Espondiloartropatía (EA) se refiere a un

The term spondyloarthropathy (EA) refers to a hetero-

grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias

geneous group of chronic inflammatory diseases with

crónicas que presentan afectación del esqueleto axial,

involvement of the axial skeleton, RF negative and

Factor Reumatoideo (FR) negativo y Antígeno Leucoci-

positive HLA B27.

tario Humano (HLA) B27 positivo.

MRI is an essential tool in the detection of early signs

La Resonancia Magnética (RM) es una herramienta

of sacroiliac joint involvement in arthropathic disease,

fundamental en la detección de los signos tempranos

increasing sensitivity to conventional radiology, thus,

de compromiso articular sacroilíaco en la enfermedad

allowing

artropática, aumentando la sensibilidad con respecto

early diagnosis and treatment.

a la radiología convencional, favoreciendo así el diag-

The protocol of the International Society EA assessment

nóstico y tratamiento temprano.

(ASAS) established radiological findings that are diag-

Mediante el protocolo de la Sociedad Internacional de

nostic criteria in MRI. Using T2 weighted images with

evaluación de EA (ASAS) se establecen los hallazgos

fat saturation and short time inversion–recovery (STIR)

imagenológicos que constituyen criterios diagnósticos

is essential for the evaluation of the sacroiliac joint

por RM. El uso de técnicas T2 con saturación grasa

in order to differentiate active disease and structural

y tiempos cortos de inversión recuperación (STIR) es

pathology.

Datos de contacto: Romina Trotta.

Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi - Ciudad de Bs. As.

Recibido: 14 de julio de 2015 / Aceptado: 2 de octubre de 2015

E-mail: rtrotta@cdrossi.com

Received: July 14, 2015 / Accepted: October 2, 2015 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Sacroileítis

Trotta R. et al.

fundamental para la evaluación de la articulación

The presense of bone edema or osteitis is required for

sacroilíaca a fin de diferenciar enfermedad activa y

diagnosis of sacroiliitis by MRI.

patología estructural. Se requiere la presencia de edema óseo u osteítis para llegar al diagnóstico de “Sacroileítis por RM”. Palabras clave: Sacroilíacas, sacroileítis, espondiloar-

Key words: Sacroiliac, sacroiliitis, spondyloarthropa-

tropatías, RM, protocolo ASAS.

thies, MRI, ASAS protocol.

Introducción

T1 permiten un diagnóstico precoz e inicio temprano de la terapéutica (1, 3). Mediante el protocolo de la Sociedad Internacional de evaluación de EA (ASAS) se establecen los hallazgos radiológicos que constituyen criterios diagnósticos por RM.

LLa Resonancia Magnética (RM) es una herramienta fundamental en la detección de los signos tempranos de compromiso articular sacroilíaco en la enfermedad artropática, aumentando la sensibilidad con respecto a la radiología convencional.

Objetivos - Enumerar los hallazgos radiológicos de las diferentes artropatías en las articulaciones sacroilíacas en base a casuística propia. - Demostrar la importancia del estudio de RM en la diferenciación de lesiones activas y crónicas estructurales de acuerdo a los criterios del protocolo ASAS.

Revisión del tema El término Espondiloartropatía (EA) se refiere a un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias crónicas que presentan afectación del esqueleto axial, Factor Reumatoideo (FR) negativo y Antígeno Leucocitario Humano (HLA) B27 positivo (1, 2). Tanto la Radiografía (Rx) como el Tomografía Computada (TC) tienen baja sensibilidad en estadios precoces de la enfermedad ya que únicamente detectan lesiones estructurales, ocasionando un retraso en el diagnóstico de hasta una década. La detección de hallazgos en RM compatibles con actividad inflamatoria en articulaciones sacroilíacas, especialmente, con el uso de técnicas T2 con saturación grasa y tiempos cortos de inversión recuperación (STIR) y secuencias Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Lesiones inflamatorias activas (2, 4) Se describen 4 tipos de lesiones: Edema óseo y osteítis, sinovitis, entesitis y capsulitis. Se requiere la presencia de edema óseo u osteítis para llegar al diagnóstico de “Sacroileítis por RM”. La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas sin edema óseo ni osteítis asociada no es suficiente para la definición de sacroileítis por RM. - Edema óseo: El edema se define como un área de aumento de señal en secuencias STIR y señal baja en T1 en región subcondral y periarticular. El realce post gadolinio refleja aumento de vascularización y perfusión reactiva (osteítis). Hallazgo presente en 90% de EA activas aunque no patognomónico. Para llegar al diagnóstico de sacroileítis, el área de edema óseo - osteítis (realce óseo post gadolinio), debe estar presente en al menos 2 cortes consecutivos o, si existe más de un foco, en un solo corte (Figuras 1, 2 y 3). - Sinovitis: Aumento de intensidad de señal en el espacio articular en secuencias T1 con Fat Sat post gadolinio (Figura 4). 47

Sacroileítis

Trotta R. et al.

- Capsulitis: Aumento de intensidad de señal que afecta cápsula anterior y posterior, mejor visualizado en secuencias post gadolinio (Figura 5).

- Depósito de MO grasa periarticular: Aumento de la señal en T1 y señal baja en STIR. Demuestra actividad inflamatoria crónica (Figura 8).

- Entesitis: Área de aumento de la señal en STIR y T1 post gadolinio en zonas de inserción ligamentaria (Figura 6).

- Erosiones subcondrales: Defectos óseos aislados en la superficie subcondral articular hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR. Las erosiones producen irregularidad de la superficie articular. La confluencia de erosiones produce un pseudoensanchamiento del espacio articular (Figuras 9 y 10).

Lesiones estructurales (2, 4) Reflejan el daño producido por la evolución del proceso inflamatorio en las articulaciones sacroilíacas: esclerosis subcondral, erosiones, depósito de médula ósea (M.O.) grasa periarticular y puentes óseos - anquilosis. - Esclerosis subcondral: Focos de baja intensidad de señal en todas las secuencias con extensión menor a 5 mm desde el espacio articular (Figura 7).

- Puentes óseos y anquilosis: Lesiones hipointensas en todas las secuencias rodeadas de depósito de médula ósea grasa. Inicialmente son aisladas y luego forman puentes interarticulares, borrando el espacio articular (Figura 11).

Figura 1. Secuencia Coronal STIR y T1 Fat Sat post inyección de Gadolinio. La secuencia STIR muestra área de edema focal subcondral en la articulación SI izquierda (flecha). La secuencia post contraste muestra el área de realce de la superficie ósea articular (flecha).

Figura 2. Secuencia Coronal STIR. A

Múltiples focos de edema subcondral (flechas).

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Sacroileítis

Trotta R. et al.

Figura 3. Secuencia Coronal STIR en cortes contiguos. Foco de edema (flechas).

Figura 4. Secuencia Coronal STIR y T1 post inyección de Gadolinio. Aumento de líquido articular en secuencias STIR (flechas) que muestra realce post contraste (flechas).

Figura 5. Secuencia Coronal T1 post Gadolinio. A

Refuerzo lineal de la cápsula articular superior en ambos lados a predominio izquierdo.

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Sacroileítis

Trotta R. et al.

Figura 6. Secuencia Coronal STIR y T1. Edema en el espacio articular posterior, confirmado anatómicamente con la secuencia T1. Secuencia Axial T1 post inyección de Gadolinio: Realce insercional ligamentario del margen iliaco B

bilateral (flechas).

Figura 7. Secuencia Axial STIR y T1 e imagen axial de Tomografía Computada (TC).

Área de esclerosis subcondral con señal baja

en secuencias T1 y STIR en el hueso ilíaco derecho, que se confirma con la TC (flechas).

Figura 8. Secuencia Coronal STIR y T1. Área grasa subcondral del hueso ilíaco derecho, con señal hiperintensa en T1 y que suprime la señal en la secuencia STIR A

(flechas).

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Sacroileítis

Trotta R. et al.

Figura 9. Secuencia Coronal T1 y STIR.

Ambas superficies articulares a nivel Sacro-Ilíaco izquierdo con quistes subcondrales y con edema óseo adyacente (flechas).

Figura 10. Secuencia Coronal STIR. Pseudo-ensanchamiento articular.

B A

Figura 11. Secuencia Coronal STIR y T1. Fusión ósea articular (flechas).

Conclusión La RM con secuencias STIR es fundamental para la evaluación de la articulación sacroilíaca a fin de diferenciar enfermedad activa y patología estructural,

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

pudiendo caracterizar los hallazgos del protocolo de ASAS. Esto favorece al diagnóstico y tratamiento tempranos, evitando la expresión radiológica de la enfermedad.

Sacroileítis

Trotta R. et al.

Bibliografía 1- Banegas Illescas ME, López Menéndez C, Rozas Rodríguez ML, Molino Trinidad C. RM en el estudio de sacroileítis: por fin un lenguaje universal. SERAM 2010. DOI: 0.1594/seram2012/S-0065. 2- Banegas Illescas ME, López Menéndez C, Rozas Rodríguez ML, Fernández Quintero RM. Nuevos criterios ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis. Diagnóstico de sacroileítis por resonancia magnética. Radiología 2014; 56(1):7-15. 3- Sarmiento de la Iglesia MM, Diez Renovales F, Lecumberri Cortes G, Cardenal Urdampilleta J, Corta Gomez I, Grande Icaran D, et al. Actualización en el diagnóstico por imagen de la sacroileítis. DOI: 10.1594/seram2012/S-1057. 4- Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun R, Burgos-Vargas R, et. al. The Assessment of Spondylo Arthritis International Society (ASAS) handbook. Ann Rheum Dis 2009; 68; ii1-ii44 doi:10.1136/ard.2008.104018.

Artículo presentado en el Congreso Faardit 2015

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Ensayo iconográfico

Oftalmopatía tiroidea: Hallazgos en RM Sebastián A. Gambra.

Resumen

Abstract

La oftalmopatía tiroidea es una enfermedad au-

BThyroid ophthalmopathy (TO) is an autoinmune

toinmune cuya causa es la hipersensibilidad celular

disease caused by a cellular hypersensitivity against

contra un auto-antígeno, el receptor de TSH presen-

a self-antigen, the TSH receptor that is present in the

te en los tejidos blandos orbitarios y periorbitarios.

orbital and periorbital soft tissues. The clinical presen-

Su presentación clínica es variada, pudiendo causar

tation varies from mild vision disorders to significant

desde trastornos leves de la visión hasta alteraciones

alterations of the orbital architecture, thus causing a

significativas de la arquitectura orbitaria, produciendo

significant reduction in the patients’ quality of life. It

una importante disminución en la calidad de vida de

is essential to distinguish between active disease and

los pacientes. Es fundamental la diferenciación entre

quiescent or inactive disease so as to make a proper me-

enfermedad activa y quiescente o inactiva para reali-

dical or surgical treatment. MRI is the method of choice

zar un adecuado tratamiento médico o quirúrgico. La

for it differentiates the active disease from the inactive

Resonancia Magnética (RM) es el método por imá-

one; it also assesses the most important morphological

genes de elección ya que presenta la capacidad para

changes (exopthalmus assessment, extraocular muscle

distinguir entre enfermedad activa o inactiva y evalúa

thickening, increased orbital fat, and endomuscle signal

los principales cambios morfológicos (valoración del

behavior). Therefore, it is imperative for radiologists

exoftalmo, engrosamiento muscular extraocular,

to become familiar with this pathology and with the

Datos de contacto: Sebastián A. Gambra. Clínica San Nicolás - San Nicolás, Buenos Aires.

Recibido: 11 de agosto de 2015 / Aceptado: 25 de septiembre de 2015

E-mail: rxseba@hotmail.com

Received: August 11, 2015 / Accepted: September 25, 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Oftalmopatía tiroidea: Hallazgos en RM

Gambra S. A.

aumento de la grasa orbitaria y comportamiento de la

most important imaging findings. The aim of this work

señal endomuscular). Debido a lo expuesto es impres-

is to describe this pathology and to show the main MRI

cindible que el radiólogo esté familiarizado con dicha

findings.

patología y sus principales hallazgos por imágenes. El objetivo de nuestro trabajo es describir esta patología y demostrar los principales hallazgos en RM. Palabras clave: Oftalmopatía tiroidea, Resonancia

Key words: Thyroid ophthalmopathy, Magnetic Reso-

Magnética.

nance.

Introducción

trastornos leves de la visión hasta alteraciones significativas en la arquitectura orbitaria, provocando una importante disminución en la calidad de vida de los pacientes. Afecta preferentemente a las mujeres entre la cuarta y quinta década de la vida. El tabaco, al disminuir la tensión de oxígeno, contribuiría a perpetuar la inflamación aumentando la gravedad de esta patología (1-4). Fisiopatológicamente se sabe que existe un auto-antígeno común entre la glándula tiroides y el tejido graso retro-orbitario y los fibroblastos preadipocitos orbitarios. En presencia de auto-anticuerpos los fibroblastos con mayor expresión de TSH presentan una capacidad de transformación hacia adipocitos acelerada, contribuyendo al aumento del tejido graso en este sitio. En este proceso inflamatorio auto-inmune intervienen la citoquinas que estimulan a los fibroblastos a sintetizar y segregar glucosaminoglicanos (GAG), lo cual atrae líquido al espacio retroorbitario produciendo el edema en el tejido graso y en el tejido muscular que origina la proptosis (2-7). Existen dos fases o estadios en el desarrollo de la enfermedad: la fase activa y la fase quiescente o inactiva. Es importante distinguir entre estos dos estadios ya que la enfermedad responde al tratamiento inmunosupresor sólo en la fase activa, mientras que en el estadio quiescente se deben plantear cirugías rehabilitadoras (5-7). En este sentido, la RM aporta información morfológica y tisular de suma importancia, contribuyendo a realizar un adecuado manejo de

La oftalmopatía tiroidea es una enfermedad autoinmune cuya causa es la hipersensibilidad celular contra un auto-antígeno, el receptor de TSH presente en los tejidos blandos orbitarios y periorbitarios, que puede causar desde trastornos leves de la visión hasta alteraciones significativas en la arquitectura orbitaria, produciendo una importante disminución en la calidad de vida de los pacientes. Debido a que afecta a la cavidad orbitaria en su conjunto, algunos autores prefieren el término orbitopatía tiroidea (OT) ya que refleja mejor la concepción actual de esta patología. Fisiopatológicamente se sabe que existe un auto-antígeno común entre la glándula tiroides y el tejido graso retro-orbitario y los fibroblastos pre-adipocitos orbitarios. En presencia de un auto-anticuerpo se producen los cambios morfológicos que caracterizan a esta enfermedad. La Resonancia Magnética (RM) es el método de elección para su evaluación. Es vital la diferenciación entre enfermedad activa o inactiva para realizar un adecuado tratamiento, por lo cual es muy importante la familiarización del radiólogo con esta entidad y sus principales hallazgos (1-4).

Discusión La OT es una enfermedad autoinmune cuya causa es la hipersensibilidad celular contra un auto-antígeno, el receptor de TSH presente en los tejidos blandos orbitarios y periorbitarios, pudiendo causar desde 54

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Oftalmopatía tiroidea: Hallazgos en RM

Gambra S. A.

los pacientes (8-10). Los parámetros a evaluar son los siguientes: 1) Exoftalmo: distancia polo anterior-línea intercantal. Se debe trazar una línea entre ambos márgenes orbitarios y una línea perpendicular hacia el polo anterior de cada globo ocular (Figura 1). Valor normal (VN)= hasta 20 mm. 2) Espesor muscular: VN= 2-4 mm (Figura 2). 3) Aumento de la grasa orbitaria (almohadilla grasa interna): se mide el espesor del tejido graso entre el musculo recto interno y la lámina papiráea (Figura 3).

4) Comportamiento de la señal endomuscular: en fase aguda el tejido muscular muestra hiperseñal en secuencia STIR. En la fase crónica o inactiva el tejido muscular muestra hiposeñal en la secuencia STIR e iso o hiperseñal en la secuencia T1 dependiendo de la transformación adiposa (Figura 4). Las ventajas de la RM sobre la Tomografía Computada (TC) son fundamentalmente que no irradia el cristalino y su capacidad en demostrar la señal muscular, pudiendo diferenciar entre las fases de la enfermedad (8-10).

Figura 1. Distancia polo anterior – línea intercantal. RM Axial T1. A) Globos oculares normales. B) Exoftalmo.

Figura 2. RM A) Coronal T2. Músculos extraoculares de espesor normal. B) Coronal T1. En otro paciente se observa aumento en el espesor de los músculos extraoculares. Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Oftalmopatía tiroidea: Hallazgos en RM

Gambra S. A.

Figura 3. RM Axial T1. Aumento de la grasa orbitaria (almohadilla grasa interna). Se mide el espesor del tejido graso entre el músculo recto interno y la lámina papirácea.

Figura 4. Enfermedad activa. RM, plano axial en secuencia STIR. La hiperseñal visualizada en el complejo recto superior/elevador del párpado (RS/EP) del globo ocular izquierdo (A) y del músculo recto interno del ojo derecho (B) indica enfermedad activa.

Conclusión La OT es una enfermedad autoinmune que puede causar desde trastorno leves de la visión a importante alteración en la arquitectura orbitaria disminuyendo significativamente la calidad de vida de los pacientes. Para realizar un adecuado tratamiento se debe diferenciar entre enfermedad activa y quiescente. En este sentido la RM es el método de imágenes de elección, por lo cual el radiólogo debe estar familiarizado con los principales hallazgos.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Gambra S. A.

Oftalmopatía tiroidea: Hallazgos en RM

Bibliografía 1- Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, Graham NM. Epidemiology and estimated population burden of selected autoimmune diseases in the United States. Clin Immunol Immunopathol 1997; 84: 223-243. 2- Mourits M. Zur Pathogence der endokrinen orbitopathie (conferencia). ESOPRS. Rostock (Alemania) 1995. 3- Kendall-Taylor P. The pathogenesis of Grave´s ophthalmopathy. Clin Endocrinol Metab 1985; 14: 331-349. 4- Nishida Y, Tian S, Isberg B, Hayashi O, Tallstedt L, Lennerstrand G. Significance of orbital fatty tissue for exophthalmos in thyroid-associated ophthalmophaty. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmo.2002; 240: 515-20. 5- Inoue Y, Tsuboi T, Kousaki, A, Maeda T, Inoue T. Ophthalmic surgery i dyisthyroid ophthalmophaty. Thyroid. 2002; 12: 257-63. 6- Perez Moreiras JV, Coloma Bockos JE, Prada Sanchez MC. Orbitopatía tiroidea (fisiopatología, diagnóstico y tratamiento). Arch Soc. Esp. Oftamol. V.78 n.8 Madrid Ago.2003. 7- Belzunce-Materola A, García-Gómez PJ, Casellas-Bravo M, Heras-Mulero H, Moreno-Montañes J. Oftalmopatía Tiroidea: Determinación de parámetros de Actividad Clínica de la Oftalmopatía Tiroidea como factor pronóstico de respuesta al tratamiento inmunosupresor. Arch. Soc. Esp. Oftalmo. V.80 n.12 Madrid Dic. 2005. 8- Cakirer S, Cakirer D, Basak M, Durmaz S, Altuntas Y, Yigit U. “Evaluation of extraocular muscles in the edematous Phase of Graves Ophtalmophaty on contrast-enhenced fat-supressed magnetic resonance imaging”. J. Compot. Assist. Tomogr. 2004; 28: 80-86. 9- Yokoyama N, Nagataki S, Uetani M, Ashizawa k, Eguchi K. ¨Role of magnetic resonance imaging in the assesment of disease activity in thyroid-associated ophthalmophaty¨. Thyroid. 2002; 12: 223-7. 10- Brun V, Lafitte F, Hamedani M, Heran F, Koskas P, Berges O, Chiras J, Piekarki JD. ¨How to invastigate a patient with exophthalmo?¨. J Neuroradiol. 2002; 29: 161-72.

Artículo presentado en el Congreso Faardit 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Signos y patrones

Signo de la almohadilla grasa positiva María de los Ángeles González.

Resumen

Abstract

El signo de la almohadilla grasa positiva consiste en la

Fat pad sign is the visualization and elevation of the an-

visualización y elevación de la almohadilla grasa ante-

terior fat pad or visualization the posterior fat pad in a

rior y/o visualización de la almohadilla grasa posterior

lateral elbow plain film at 90º. It is a sensitive indicator

en la radiografía lateral del codo, en una correcta

of the process that affect the elbow joint which distend

incidencia lateral a 90°. Es un indicador muy sensible

the articular capsulate. When is present it is easily de-

de los procesos de enfermedad que comprometen

monstrate in plain films. Not only postraumatic lesions,

a la articulación del codo. Cuando está presente es

also other pathology may present this sign.

fácilmente demostrable en las radiografías convencionales, que suelen ser las primeras imágenes obtenidas para evaluar el codo. No solo debemos sospechar patología postraumática sino también considerar y descartar otras etiologías. Palabras clave: Almohadilla grasa, codo pediátrico,

Key words: Fat pad, pediatric elbow, effusion.

derrame articular.

Datos de contacto: María de los Ángeles González.

Hosp. Escuela Eva Perón – Granadero Baigorria, Santa Fe.

Recibido: 10 de septiembre de 2015 / Aceptado: 22 de octubre de 2015

E-mail: madelosangelesgonzalez@live.com

Received: September 10, 2015 / Accepted: October 22, 2015 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Signo de la almohadilla grasa positiva

González M. Á.

Definición El signo de la “almohadilla grasa positiva” consiste en la visualización y elevación de la almohadilla grasa anterior y/o visualización de la almohadilla grasa posterior en la radiografía lateral del codo, en una correcta incidencia lateral a 90° (Figura 1) (1).

Aspectos fisiológicos En el codo existen dos almohadillas grasas. La anterior es la suma de las almohadillas radiales y coronoides. Es intracapsular, extrasinovial y se encuentra presionada contra la fosa radial y coronoides por el músculo braquial. La almohadilla grasa posterior también es extrasinovial y está rodeada por hojas capsulares. Este cojinete se encuentra presionado

contra la fosa olecraneana profunda por el tendón del tríceps y el músculo ancóneo, de manera que, en condiciones normales queda oculta en la fosa del olecranon del húmero distal (Figura 2) (1). En condiciones normales, la almohadilla grasa anterior se puede observar en la radiografía lateral en flexión a 90° como una tenue línea radiolúcida, paralela a la porción anterior del húmero distal. La almohadilla grasa posterior no es visible en la proyección lateral del codo a 90º, aunque se logra visualizar normalmente con el codo en extensión (1) (Figura 3). Cuando existe líquido o tejido que distiende la articulación, el cojinete graso posterior se desplaza póstero-superiormente y se hace visible en la radiografía lateral de codo (2).

Figura 1. Proyección lateral de articulación del codo en 90°. Elevación de la almohadilla de grasa anterior y visualización de la posterior. “Signo de la almohadilla grasa positivo” (flechas).

Figura 2. Esquema (Kirks. Radiología pediátrica). Almohadillas grasas en el codo normal y con derrame articular.

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Signo de la almohadilla grasa positiva

González M. Á.

Figura 3. Proyección lateral de articulación del codo en 90º. En condiciones normales, la almohadilla grasa anterior se puede observar como una tenue línea radiolúcida paralela a la porción anterior del húmero distal (flechas). La almohadilla grasa posterior no es visible.

Discusión La articulación del codo puede distenderse debido a traumatismos, hemorragias, infecciones, procesos inflamatorios y neoplasias. Se ha descripto en una variedad de trastornos, tales como la hemofilia, artritis reumatoide, gota, osteoartritis, etc. (2). La distensión articular traumática se debe a luxaciones o fracturas de radio, cúbito o húmero con extensión a la cavidad sinovial permitiendo a la sangre y a la médula ósea ocupar y expandir la articulación (2). Puede ser la manifestación de una fractura oculta como resultado de trauma (3). Según un estudio prospectivo publicado (4) se demostró que el signo de la “almohadilla grasa posterior” fue predictivo de una fractura oculta del codo en un 76% de los casos, en niños con antecedente de trauma que no evidenciaron signos de fractura en incidencias antero pos-

terior, lateral u oblicuo. El signo de la “almohadilla grasa” puede ser falsamente negativo cuando existe rotura de la cápsula articular, mal posicionamiento o anormalidad extracapsular.

Conclusión El signo “almohadilla de grasa” es un indicador muy sensible de los procesos de enfermedad que comprometen a la articulación del codo. Cuando está presente, es fácilmente demostrable en las radiografías convencionales que suelen ser las primeras imágenes obtenidas para evaluar el codo. Ante el signo de la “almohadilla grasa positiva” no solo debemos sospechar patología postraumática sino también considerar y descartar otras etiologías.

Bibliografía 1- Collado LM. Almohadillas Grasas. Rev Argent Radiol. 2011; 75:215-216. 2- Kirks. Radiología pediátrica. 3º edición. Edit. Marbán, Madrid (España), 2000; Cap. 5: 427-429. 3- Goswami GK. The fat pad sign. Radiology 2002; 222: 419-420. 4- Skaggs DL, Mirzayan R. The Posterior Fat Pad Sign in Association with Occult Fracture of the Elbow in Children. J.Bone Joint Surg Am 1999; 81:1429-1433.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

¿Cuál es su Diagnóstico?

PARTICIPE ENVIANDO SU DIAGNÓSTICO

Caso Clínico Nº 12 Cristian Miguel Daher, Sergio Julio Moguillansky, Paula Karina Gil.

Presentación del caso clínico Paciente de sexo femenino, de 30 años de edad, que consulta por dolor localizado en el hombro derecho durante el acto de elevar el brazo. No presentaba antecedentes patológicos. Se le solicitó un estudio de Resonancia Magnética (Figura 1). Posteriormente, se complementó su evaluación con estudios de Tomografía Computada (Figura 2) y Radiología Digital (RD) (Figura 3). Su hermana de 19 años de edad fue también evaluada con estudios radiológicos (Figura 4).

Datos de contacto: Cristian Miguel Daher. Clínica Moguillansky - Neuquén capital.

Recibido: 17 de marzo de 2015 / Aceptado: 20 de agosto de 2015

E-mail: cristianmdaher@gmail.com

Received: March 17, 2015 / Accepted: August 20, 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Caso clínico 12

Daher C. M. et al.

Figura 1. Resonancia magnética de hombro derecho. A) Plano coronal en secuencia DP-Fat-Sat. B) Plano coronal en secuencia T1. C) Plano axial en secuencia T1 con FatSAT s/cte. D) Plano axial en secuencia T1 con Fat-SAT c/cte. e-v.

Figura 2. Tomografía computada de ambos hombros con algoritmo óseo en el plano axial.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Caso clínico 12

Daher C. M. et al.

Figura 3. Radiografía digital de ambos hombros.

Figura 4. Estudios radiográficos en su hermana de 19 años.

A) Radiografía de hombro derecho. B) Radiografía de hombro izquierdo. C) Radiografía pelviana. D) Radiografía de ambos codos. E) Radiografía de ambas rodillas. F) Radiografía de ambos pies. Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Caso clínico 12

Daher C. M. et al.

¿Cuál es su diagnóstico? Envíe su diagnóstico más probable a través del link directo “Enviar diagnóstico” disponible en la versión online de la revista: www.imagenes.faardit.org.ar. Sólo está permitido un nombre o una Residencia en Diagnóstico por Imágenes por cada dirección de e-mail y por cada caso. No está permitido el envío de múltiples diagnósticos para un mismo caso. Fecha límite de recepción de diagnósticos: 1 de marzo de 2016 a las 13hs. Quienes acierten el/los diagnóstico/s serán reconocidos en el próximo número de la revista Imágenes junto a la revisión completa del caso.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

¿Cuál es su Diagnóstico?

RESOLUCIÓN DEL CASO Nº 11, PRESENTADO EN LA EDICIÓN ANTERIOR

Enfermedad de Hirayama Gustavo Antonio Sosa Mangano, María Ángeles Moreno, Carlos Nicolás Aguirre y Daniel Alejandro Pastrana González.

Resumen

Abstract

La Enfermedad de Hirayama (EH) es una rara mielopatía

Hirayama’s disease (HD) is a rare cervical myelopa-

cervical más frecuente en hombres jóvenes, que cursa

thy most common in young men, who presents with

con atrofia muscular distal y debilidad de los antebrazos

distal muscle atrophy and weakness of the forearms

y mano como primer y principal síntoma. Es importante

and hands first and main symptom. It is important to

diferenciarlo de las enfermedades de las motoneuro-

differentiate diseases of motor neurons, as their natural

nas, ya que su historia natural es distinta, con tendencia

history is different, with a tendency towards stabiliza-

hacia la estabilización en menos de 5 años. El diagnós-

tion in less than five years. The diagnosis is based on

tico se basa en los hallazgos clínicos y en la Resonancia

clinical findings and dynamic Magnetic Resonance (MR)

Magnética (RM) dinámica en flexión de la columna, que

bending of the spine, which detects the subsequent

detecta el despegamiento posterior de la duramadre y

detachment of the dura mater and venous congestion in

la congestión venosa en el espacio epidural. La tenden-

the epidural space. The tendency is to indicate a conser-

cia es indicar un tratamiento conservador pero no está

vative treatment but not established what may be the

establecido cuál puede ser el papel de la cirugía.

role of surgery.

Palabras clave: Atrofia muscular, Hirayama, RM diná-

Key words: Muscle atrophy, Hirayama, MR dynamic,

mica, tratamiento.

treatment.

Datos de contacto: Gustavo Sosa Mangano. Hospital Regional Dr. Enrique Vera Barros - La Rioja capital.

Recibido: 26 de septiembre de 2014 / Aceptado: 30 de marzo de 2015

E-mail: gustavososamangano@hotmail.com

Received: September 26, 2014 / Accepted: March 30, 2015

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Caso clínico 11: Enfermedad de Hirayama

Presentación del caso Paciente de sexo masculino de 19 años de edad, estudiante, que concurre al Servicio de Diagnóstico por Imágenes para la realización de un estudio de resonancia magnética (RM) de columna cervical indicada por presentar cambios atróficos musculares y debilidad en ambos miembros superiores a predominio de mano derecha, progresiva de 2 años de evolución, limitando sus actividades diarias de escritura. El paciente presenta como único antecedente patológico dos accidentes deportivos de caída de su propia altura, el primero a los 10 años de edad con traumatismo de cráneo sin pérdida de conciencia, y otro de iguales características a los 11 años de edad con pérdida de conciencia e internado en sala de cuidados intensivos bajo el efecto de coma inducido farmacológico, sin antecedentes alérgicos, quirúrgicos ni heredo-familiares de importancia. Al examen neurológico no hay evidencia de piramidalismo o alteraciones autonómicas. Al examen físico se observa atrofia de los

Sosa Mangano G. et al.

músculos intrínsecos de manos, palmares, flexores del carpo y músculos de antebrazos, acompañado de fasciculaciones y contracción muscular en garra de ambas manos, a predominio del miembro superior derecho (Figura 1). Se realiza RM de columna cervical. Por protocolo se efectúa en posición neutral. Se utiliza Resonador Philips Archiera 1.5 Tesla. Se observa una ligera disminución del diámetro medular a nivel de segmentos cervicales 6 y 7, moderado aumento del espacio sub aracnoideo anterior, sin otro hallazgo radiológico (Figura 2). Posteriormente se realiza RM dinámica, en flexión de la columna cervical donde se observa despegamiento posterior de la duramadre mientras que el cordón medular se presenta desplazado anteriormente y contactando con cara posterior de los cuerpos vertebrales cervicales. El espacio epidural en forma de semiluna contiene venas dilatadas (Figura 3). Los hallazgos mencionados indican Enfermedad de Hirayama (Mielopatía por Flexión Cervical).

Figura 1. Fotografías de las manos del paciente. A) Nótese amiotrofia muscular de antebrazos y manos. B) Contracción muscular con tendencia a la garra, con predominio en la mano derecha.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Caso clínico 11: Enfermedad de Hirayama

Sosa Mangano G. et al.

Figura 2. RM de la columna cervical en posición neutra. Cortes sagitales potenciados en T1 (A) y en T2 (B) donde se observa un ligero adelgazamiento de la medula espinal en los segmentos C6 y C7 (flecha) y aumento del espacio subaracnoideo anterior.

Figura 3. RM de la columna cervico-dorsal en flexión. Cortes sagitales potenciados en T1 (A) y en T2 (B) donde se observa el desplazamiento anterior de la medula espinal la que contacta con la cara posterior de los cuerpos vertebrales (flecha gruesa en A) y el despegamiento posterior de la duramadre (flecha fina). El espacio epidural posterior adquiere forma de semiluna y contiene A

Discusión La Enfermedad de Hirayama (EH) se definió por primera vez en japonés 1959 y en inglés en 1963 como una amiotrofia focal de una sola extremidad superior que difería en su curso de las enfermedades degenerativas de las motoneuronas. Es un raro trastorno benigno de la neurona motora que se caracteriza por debilidad y atrofia muscular en la parte distal de las extremidades superiores durante la adolescencia, seguido de una detención espontánea de su progresión con estabilización de los síntomas. Hirayama ha contribuido, con su amplia experiencia, a definir la enfermedad clínica y radiológicamente, así como a proponer la principal hipótesis patogénica, la mielopatía por flexión de la columna, y su prevención mediante el uso de un collarín (1, 2-7). La prevalencia de la enfermedad es desconocida. Se observa principalmente en los países asiáticos esVol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

venas dilatadas (flecha negra gruesa en B).

pecíficamente en Japón e India con solo unos pocos casos descriptos en Europa y en Estados Unidos. Una encuesta realizada a nivel nacional en Japón entre 1996 y 1998 encontró 333 casos identificados con lo que la prevalencia estimada sería de aproximadamente 1/33.300 (2-6). Afecta a miembros superiores y muestra mayor frecuencia de presentación en hombres (20:1 en relación a las mujeres) presentándose en la segunda y tercera década de vida (generalmente entre los 15-25 años de edad) (3). La hipótesis más aceptada sobre la etiopatogenia de la EH es que la misma sea el resultado de una discordancia entre el crecimiento de la columna vertebral, de la médula y de la duramadre (1). La amiotrofia no es siempre monomiélica, sino que tiene tendencia a hacerse bilateral aunque frecuentemente asimétrica. La debilidad y atrofia empiezan en la mano o el antebrazo de un lado. No hay dolor 67

Caso clínico 11: Enfermedad de Hirayama

ni alteraciones sensitivas asociadas. La progresión es lenta, normalmente durante un periodo de 3-9 años, seguido de una detención y estabilización de los síntomas. En ocasiones, después de los 40 años de edad, se produce una desestabilización y continúa la progresión. Otras manifestaciones adicionales poco frecuentes incluyen el empeoramiento de los síntomas por exposición al frío, paresia por frío, calambres musculares, manos frías, temblor grosero irregular y/o fasciculaciones. En la EH la amiotrofia no es potencialmente mortal pero puede causar una discapacidad social en aquellos pacientes con pérdida completa de la función de la mano (1-2). El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, la electromiografía y el diagnóstico por imágenes. Las pruebas de conducción nerviosa muestran un potencial de acción muscular compuesto reducido en los nervios mediano y cubital en el miembro afectado y los estudios de la onda F muestran una frecuencia reducida y una latencia mínima prolongada en estos músculos (5). En las imágenes de RM obtenidas con secuencias dinámicas potenciadas en T1 y T2 (TSE) en plano sagital, muestra a la dura madre desprenderse del plano posterior con compresión y desplazamiento de la médula cervical (4) la que se angula sobre la cara posterior de los cuerpos vertebrales cuando se flexiona el cuello. Los segmentos medulares en el punto de la cifosis aparecen atróficos y a menudo con hiperseñal, lo que indica afectación medular

Sosa Mangano G. et al.

(mielomalasia). El espacio epidural contiene venas dilatadas. Todos estos hallazgos se consideran esenciales para el diagnóstico (1-2). Entre los diagnósticos diferenciales a considerar se incluye a: poliomielitis, neuropatía motora multifocal con bloqueos de conducción, siringomielia, neuropatía del interóseo anterior o cubital profunda, anomalías vertebrales cervicales, tumores en la médula espinal, plexopatía braquíal y etiología traumática (2). No existe un tratamiento curativo. El tratamiento es conservador y la detección temprana permite ralentizar la progresión de la atrofia muscular. Se ha demostrado que un collarín cervical en las etapas tempranas detiene el progreso de la enfermedad en algunos casos, ya que previene la flexión del cuello. Los ejercicios de fortalecimiento de los músculos y el entrenamiento para la coordinación de la mano también pueden ser útiles (2). La indicación de una intervención quirúrgica como tratamiento es polémica por la tendencia natural de la enfermedad a estabilizarse tras 2-3 años de evolución (1). En resumen, este caso demuestra la importancia de adquirir imágenes dinámicas de la columna cervical con RM en pacientes con sospecha de EH ya que dicha técnica permite identificar la compresión del cordón medular con la cara posterior del cuerpo vertebral cervical como consecuencia del desplazamiento anterior de la duramadre.

¿Cuál es su diagnóstico? Imágenes (Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes) felicita a los participantes que enviaron el diagnóstico correcto para el Caso Clínico N°11: Enfermedad de Hirayama. - María Maira Fernández (Mar del Plata, Buenos Aires).

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Sosa Mangano G. et al.

Caso clínico 11: Enfermedad de Hirayama

Bibliografía 1- Agundez M, Barcena J, Mateos B, Barredo J, Zarranz JJ. Enfermedad de Hirayama: ¿ operar o no operar?. Neurologia 2013; 485:504-509. 2- Kuwabara S. Comentario de Revisor Experto: Monoméricas en Amiotrofia, en: www.orpha.net/.../Disease_Search. phphirayama. Octubre 2012. Acceso en la web: octubre de 2014. 3- Álvarez-Cordovés MM, Mirpuri-Mirpuri PG, Pérez-Monje A. Sospecha de enfermedad de Hirayama. SEMERGEN 2013; 39: e1-e3. 4- Arrese I, Rivas JJ, Esteban J, Ramos A, Lobato RD. A case of Hirayama disease treated with laminectomy and duraplasty without spinal fusión. Neurocirugía. 2009; 20:555-558. 5- Ammendola A, Gallo A, Lannaconne T, Tedeschi G. Hirayama disease: three cases assessed by F wave, somatosensory and motor evoked potentials and magnetic resonance Imaging not supporting flexion myelopathy. Neurol Sci 2008; 29:303-311. 6- Pinto H, Santamaría J, Vergara G, Marino P, Cervio A. Resumen de los trabajos presentados en neuropinamar 2013 trabajos de presentación oral: Enfermedad de Hirayama, presentación de dos casos y revisión de la literatura. Revista de neurocirugía, http://aanc.org.ar/ranc/items/show/33. Publicado 2013. Acceso Diciembre 2014. 7- Konno S, Goto S, Murakami M, Mochizuki M, Motegi H, Moriya H. Juvenile amyotrophy of the upper extremity: pathologic findings of the dura mater and surgical management. Spine. 1997; 22:486-492.

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Nombre Cómo lo de hago Sección

RM de mama de alta resolución con microbobina y Representación Volumétrica en derrames por el pezón Marcelo Muñoz.

Resumen

Abstract

El estudio de los derrames sospechosos por el pezón

The study of suspected nipple discharge may actually

puede incluir actualmente a las diferentes técnicas de

include different MR techniques for direct and indirect

RM para ductografía directa e indirecta, tanto inicial-

ductography, both initially and in patients with nega-

mente como en aquellos pacientes con derrames y ga-

tive conventional galactography. The use of microcoils

lactografía convencional negativa. El uso de microbo-

is necessary to optimize the visualization and diagnosis

binas es necesario para optimizar la visualización y el

allowing to recognize the anatomy of the ducts and

diagnóstico permitiendo reconocer la anatomía de los

the diseases that affect it. This article aims to show

conductos y las patologías que lo afecten. En este artí-

the findings with this type of technique and the way to

culo se propone mostrar los hallazgos con este tipo de

perform exams with MR microcoils.

técnica y la forma de realización de los exámenes con microbobinas en RM. Palabras clave: Ductografía, RM, microbobinas, derra-

Key words: Ductography, RM, microcoils, discharge,

me, pezón.

nipple.

Datos de contacto: Marcelo Muñoz.

Centro de Imágenes Médicas - Rosario, Santa Fe.

Recibido: 30 de agosto de 2015 / Aceptado: 5 de octubre de 2015

E-mail: memf@fibertel.com.ar

Received: August 30, 2015 / Accepted: October 5, 2015 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

RM de mama de alta resolución con microbobina

Muñoz M.

Presentación La Sociedad Europea de Especialistas en Cáncer de Mama (EUSOMA), evaluando el valor clínico y las indicaciones de la Resonancia Magnética en el ítem 10, referente a derrame por pezón, considera que existe evidencia insuficiente del beneficio o recomendación del uso de rutina de la RM, proponiendo como puntos a investigar la revisión sistemática y meta-análisis de las publicaciones, valorar las diferentes técnicas de RM para ductografía directa e indirecta y el rol de la RM en pacientes con derrames sospechoso y galactografía convencional negativa (1). En este contexto, hemos tomado la idea de valorizar las técnicas de RM para ductografía indirecta utilizando microbobinas disponibles comercialmente que fueron destinadas inicialmente a áreas osteoarticulares, lesiones periféricas de dedos y pequeñas estructuras y, recientemente, para el estudio de lesiones cutáneas (2). Existen antecedentes y publicaciones referidas al estudio de lesiones mamarias (papilomas, abscesos y carcinomas) con microbobinas (3-6). Con esto, es posible aplicar el método para el estudio imagenológico de derrames hemáticos o sero-hemáticos por el pezón, estudiados con RM y microbobinas disponibles, con algunos casos ejemplo.

¿Cómo lo hacemos? En la entrevista previa al examen, se deben revisar los estudios previos (mamografía, ecografía y citología del derrame, que frecuentemente acompañan a la solicitud) y se comunica a la paciente y a su médico de la capacidad y limitación del examen, con recomendaciones precisas de no exprimir el complejo areola pezón en horas previas al estudio, debido a que es necesario que los conductos se encuentren espontáneamente ocupados por sus secreciones. Para los estudios se utilizó un Resonador Magnético 1,5 Tesla con bobina microscópica de superficie de 4,7 cm (Microscopic Coil-Philips Medical®), centrada en la areola. La bobina, por su diseño y dimensiones, permite aplicar las secuencias en los decúbitos ventral o laterales, según el hábito de la paciente, desplegando la mama para evitar el colapso de sus lóbulos (Figura 1), no utilizándose el decúbito dorsal. Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

La alta resolución que produce la bobina limita la extensión del campo requiriendo la aplicación del algoritmo CLEAR para recuperar profundidad y uniformidad de la señal. Hemos logrado información hasta una distancia aproximada de 6 cm desde la base del pezón, abarcando conductos de cuarto grado. Solo se estudia en plano axial: T2 (TSE) de 4.19 minutos de duración y 4 secuencias T1 (FF3D), una previa y 3 adquisiciones post inyección de Gadolinio en las dosis habituales, con una adquisición precoz T1 EPI (FF3D) de 1.12 minutos de duración y otras dos similares, consecutivas, de 4.18 minutos cada una en su duración (Tabla 1). Se trata de un estudio fundamentalmente morfológico y no se obtienen curvas de realce, debido a la duración de las adquisiciones, con tiempos de adquisición de 4 minutos en promedio. La jerarquía del realce se puede estimar visualmente, en forma subjetiva. Con espesores de corte de 1,5 mm en T2 (TSE) y de 0.8 mm en T1 (FF3D), se puede disponer de vóxeles no-isotrópicos pero que por sus dimensiones permiten representaciones en distintos planos. El análisis se efectúa en una consola de estación de trabajo (Extended MR Workspace 2.6.3.5®), revisando las secuencias primarias y compactando los cortes en reconstrucciones MIP y Volumen Rendering (3D) en los ejes más demostrativos. Se complementa con videos recreados a partir de las reconstrucciones iniciales. Se convoca al médico solicitante para compartir las imágenes en la estación de trabajo y para colaborar en el plan quirúrgico si corresponde y si así fuese dispuesto (2). Se debe comunicar y presentar al médico patólogo las imágenes y tratar de asistir a la sección de la pieza quirúrgica, para efectuar una correlación correcta entre resultados de las imágenes obtenidas y el resultado quirúrgico/anátomo-patológico final.

Propuesta Estudiar selectivamente los derrames hemáticos por pezón con Resonancia Magnética y microbobina, tratando de justificar y difundir la técnica entre los referentes médicos, presentando los hallazgos en reconstrucciones 3D, demostrativos de la lesión o lesiones 71

RM de mama de alta resolución con microbobina

Muñoz M.

y su disposición lobar mamaria. La efectividad y la elocuencia de las imágenes impactan favorablemente al médico solicitante colaborando en sus decisiones. Así se puede considerar y estimular a los médicos involucrados en el estudio de la mama a corroborar con mayor número de casos y experiencia el desa-

rrollo de un protocolo de examen a partir del cual, ante un derrame de las características enunciadas, se considere a la RM como una primera instancia, sencilla y simple, para el estudio de este tipo de manifestación clínica mamaria, lo que ahorraría tiempos de exámenes de aportes inciertos.

Figura 1. A y B) Fotos de la Microbobina. C) Bobina en posición sobre la mama. D) Paciente en decúbi-

to lateral con la bobina para iniciar el estudio (flecha).

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

RM de mama de alta resolución con microbobina

Muñoz M.

Tabla 1. Secuencias de adquisición. Voxel de Reconstrucción No-Isotrópico.

Resultados en imágenes Las imágenes obtenidas permiten una importante definición de las estructuras superficiales de la mama, constituyendo una herramienta de gran valor para el estudio de la patología mamaria, particularmente en los casos de sangrado por el pezón. Para efectuar el examen, es necesario el uso de microbobinas (Figura 1), siendo indispensables para la realización de este tipo de exámenes. La definición de las imágenes permite obtener una correcta información del conducto galactóforo e identificar los defectos endoluminales (Figura 2). Una de las patologías identificables es el caso de los Papilomas intraductales con una excelente definición de la patología y de las imágenes de defecto que provocan este tipo de tumores (Figura 3). En muchos casos, como se observa en la Figura 4, es posible discriminar entre la presencia de un contenido hemático, diferenciando el comportamiento de la señal entre la hemorragia y los Papilomas múltiples dentro del conducto galactóforo. En la Figura 5, se identifican en la Reconstrucción de tipo Volumen Rendering, la presencia de imágenes de anillos conglomerados como “esponjas o corales”, en el caso de un Carcinoma micropapilar y cribiforme. Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

También el realce periférico post contraste de los anillos conglomerados, pueden observarse con un conducto galactóforo central dilatado y con contenido hemático (Figura 6). Finalmente, en la Figura 7, se observan anillos conglomerados, cuyos centros hipointensos corresponden a ductos dilatados por proliferaciones y con anillo hiperintenso de los vasos de angiogénesis en el estroma, con realce por el Gadolinio.

Conclusión Las microbobinas constituyen la herramienta esencial para el estudio de la patología mamaria con la idea de observar las estructuras superficiales de la glándula mamaria, en forma más focalizada y orientada al diagnóstico de las alteraciones que producen hemorragia por el pezón. Posibilita estudios sencillos, de rápida y fácil realización, con la posibilidad de evaluar las lesiones mediante el uso del medio de contraste (Gadolinio) y con gran utilidad diagnóstica.

RM de mama de alta resolución con microbobina

Muñoz M.

Figura 2. Papiloma. A) Imagen ponderada en T1 sin inyección de contraste. Conducto galactóforo central dilatado en el sector proximal, con señal hemática y defecto de relleno. B) Imagen de Reconstrucción MIP en plano axial del conjunto de imágenes obtenidas en el mismo plano. C y D) Reconstrucción MIP en planos coronal y sagital con voxel no-isotrópico.

Figura 3. A) Secuencia T1 sin inyección de contraste con conducto galactóforo con señal hemática hasta su división de cuarto grado (flecha pequeña) y defecto de relleno (flecha grande). B) Volumen Rendering. C) SecuenciaT1 con inyección de contraste (Gadolinio) con realce de un papiloma central originado en conductos mayores (flecha). D) Volumen Rendering del Papiloma. 74

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RM de mama de alta resolución con microbobina

Muñoz M.

Figura 4. A) Conductos galactóforos centrales con señal hemática que se extiende hasta sus divisiones periféricas en secuencia T1 sin inyección de contraste. B) Reconstrucción MIP. C y D) Volumen Rendering de múltiples Papilomas centrales (el conducto con Papilomas esta dilatado proximal y distalmente).

Figura 5. A) Secuencia T1 sin inyección de contraste. Se observa conducto galactóforo no dilatado, central (flecha) en segmento con múltiples conductos con áreas de defecto con señal hemática. B) Secuencia T1 con contraste (Gadolinio). Se observan anillos conglomeC

rados, segmentarios (flechas). C) Volumen Rendering en el que se ven los anillos conglomerados como “esponjas o corales” de un Carcinoma micropapilar y cribiforme.

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RM de mama de alta resolución con microbobina

Muñoz M.

Figura 6. A y B) Secuencia T1 con inyección de contraste (Gadolinio), observándose un conducto galactóforo central dilatado, con contenido hemático (flecha) como eje de realce periférico de anillos conglomerados (cabezas de flechas).

Figura 7. A y B) Anillos conglomerados, cuyos centros hipointensos (flechas pequeñas) corresponden a ductos dilatados por proliferaciones y con anillo hiperintenso de los vasos de angiogénesis en el estroma, con realce por el Gadolinio (en el preparado histopatológico se observa la imagen de origen de esa señal, en (D). C y D) Preparados histopatológicos que muestran el estroma expandido con estructuras vasculares y ductos rellenos por focos de carcinoma intraductal de patrón micropapilar y papilar de bajo grado nuclear con contenido hemático endoluminal.

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Muñoz M.

RM de mama de alta resolución con microbobina

Bibliografía 1- Sardanelli B, Boetes C, Borisch B, Decker T, Federico M, Gilbert FJ et al. Magnetic Resonance Imaging of the Breast: Recommendations from the EUSOMA Working Group. Eur J Cancer 2010; 46(8):1296-1316. 2- Budak MJ, Weir-McCall JR, Yeap PM, White RD, Waugh SA, Sudarshan TA et al. High-Resolution Microscopy-Coil MR Imaging of Skin Tumors: Techniques and Novel Clinical Applications. Radiographics 2015; 35(4):1077-1090. 3- Bhattarai N, Kanemaki Y, Kurihara Y, Nakajima Y, Fukuda M, Maeda I. Intraductal papilloma: features on MR ductography using a microscopic coil. AJR Am J Roentgenol 2006; 186(1):44-47. 4- Kanemaki Y, Kurihara Y, Okamoto K, Nakajima Y, Fukuda M, Maeda I et al. Ductal Carcinoma in Situ: Correlations between High-Resolution Magnetic Resonance Imaging and Histopathology. Radiat Med 2007; 25(1):1-7.

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Mi reconstrucci贸n

Carnotaurus Sastrei Federico Dalla Torre.

Datos de contacto: Federico Dalla Torre.

Imagen Diagn贸stica Medicina de Avanzada - Mendoza Capital.

Recibido: 6 de febrero de 2015 / Aceptado: 15 de marzo de 2015

E-mail: fede.dalla.torre@gmail.com

Received: February 6, 2015 / Accepted: March 15, 2015 Revista Argentina de Diagn贸stico por Im谩genes

Dalla Torre F.

Carnotaurus Sastrei Carnotaurus sastrei (Bonaparte, 1985; Mazzetta et al., 2000) es un muy interesante e inusual dinosaurio terópodo del Cretácico de la Patagonia. Su edad es de aproximadamente 75 millones de años (1). Este espécimen es muy conocido a partir de la película Dinosaurios de Disney, dado que son “los malos” de la película. Su nombre Carnotaurus significa “toro carnívoro”, en referencia a la presencia de un par de robustos apéndices frontales y sus hábitos carnívoros. Por su parte “Sastrei” hace referencia al Sr. Sastre, propietario de la estancia en donde se produjo su hallazgo: la Estancia “Pocho Sastre” (cerca de Bajada Moreno, departamento de Telsen, provincia del Chubut, Argentina) (Figura 1) (1). El holotipo (MACN-CH 894) corresponde a un esqueleto articulado casi completo con una longitud total estimada en aproximadamente 8 metros, que carece de la parte medial y distal de la cola, de la parte central y distal de lastibias, ambas fíbulas y huesos de los pies. El holotipo también incluye impresiones de su piel (1). El material holotípico de Carnotaurus Sastrei se encuentra depositado en el Museo Argentino de Ciencias Naturales “Bernardino Rivadavia”, donde también puede apreciarse una réplica de su esqueleto de tamaño natural (1). A pesar de que es conocido que algunos otros dinosaurios presentaron estructuras óseas en el cráneo similares a cuernos, al igual que los vertebrados de la actualidad, éstos son y han sido vegetarianos, siendo éste el único ejemplar descrito de vertebrado carnívoro provisto de un par de cuernos frontales (1). La movilización de los restos fósiles, fuera de los ámbitos de museos o los sitios de estudio, implica una serie de trámites burocráticos muy engorrosos, que dificultan el desplazamiento de los restos fósiles entre provincias, aparte de los cuidados que implica manipular este tipo de material “incunable”. Sin ir más lejos, el Abelisaurus Comahuensis tuvo que hacer numerosos trámites para poder ir desde Cipolletti a Neuquén, dado que a pesar de los escasos 6 km. que separan ambas ciudades, pertenecer a diferentes provincias hizo que tuviera que pasar por la burocracia que los protege (1). Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Carnotaurus Sastrei

Las réplicas, en cambio, no necesitan pasar por tanto trámite, y es por ello que fue una réplica la que fue sometida al estudio, pero como se trataba de una réplica exacta con escala 1:1, fue de fundamental importancia para la obtención de los resultados posteriores del trabajo que el paleontólogo presentó (1). La desventaja de que fuera una réplica exacta fue que su diámetro mayor era de unos 53 cm, con lo que sus famosos cuernos, quedaron fuera del FOV máximo que nos permitía el tomógrafo. Para el paleontólogo, esto no era un impedimento dado que su interés estaba centrado en el aparato masticador del dinosaurio, con lo que para el caso fue un éxito (1). Las reconstrucciones obtenidas por mí carecen de los singulares cuernos, pero el Dr. Gerardo Mazzetta pudo reconstruirla y agregarle digitalmente los cuernos para una reconstrucción más fiel a la realidad (1).

Carnotaurus Sastrei

Dalla Torre F.

C D

Figura 1. Carnotaurus Sastrei. A y B) Fotografía de la réplica del cráneo del Carnotaurus Sastrei, sobre la camilla del tomógrafo. Detrás el Dr. Gerardo Mazzetta (paleontólogo). C) Reconstrucción 3D de una réplica de resina de los restos fósiles del cráneo del Carnotaurus. En (D) se le agregaron digitalmente los cuernos, que no pudieron ser adquiridos originalmente debido a que los mismos se encontraban fuera del FOV del tomógrafo.

Bibliografía 1- Bonaparte JF. A horned Cretaceous carnosaur from Patagonia. National Geographic Research 1985; 1:149–151.

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Vol. 4 · Nº 12 - Diciembre 2015 Producción Gráfica e Impresión Usina Creativa Agencia de Comunicación info.usinacreativa@gmail.com www.usinacreativa.com.ar Octavio Pinto 3091, Bº Palermo Bajo Córdoba - Argentina Tel: (0351) 480 6993

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