Imágenes 15 by Faardit

ÓRGANO DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE FAARDIT

VOLUMEN  · Nº 

D 2016 ISSN Nº -

SIGNO RADIOLÓGICO NEUMONÍA REDONDA OTOCEFALIA

Manifestación en imágenes de tumores intestinales Lesiones focales hepáticas - Doppler orbitario Ecografía y Doppler oftálmico: ¿Cómo hacerlo? Hallazgos más frecuentes. Alteraciones mamarias y prótesis mamarias: Masas hipercaptantes peri-protésicas en Mamografía. Hallazgos y dificultades. Sección para Residentes: Manifestaciones en imágenes de la Enfermedad de Fahr.

Vol. 5 Nº 15 | Diciembre 2016 ISSN 2422-7323

Formación médica continua

SUMARIO Editorial El avance tecnológico, el rol del imagenólogo y el aspecto ético. Marangoni A.

Revisión de tema Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado.

Comisión Directiva Faardit Período 2014 – 2016 Presidente: Dr. Claudio Bonini Presidente electo: Prof. Dr. Luis Fajre Secretario General: Prof. Dr. Carlos Capiel Tesorero: Prof. Dr. Alberto Marangoni Secretario de Actas: Dr. Vasco Gálvez 1° Vocal: Dr. Alejandro Tempra 2° Vocal: Dr. Gustavo Bohuid 3° Vocal: Dr. Daniel Forlino 4° Vocal: Dr. Javier Rodríguez Lucero 5° Vocal: Dr. Cristian Daher 1° Vocal Suplente: Dr. Mario Pellizzari 2° Vocal Suplente: Dr. Oscar Ledesma 3° Vocal Suplente: Dr. Alejandro Tagliani 4° Vocal Suplente: Prof. Dr. Pedro Ariza 5° Vocal Suplente: Dr. Alfredo Lanari Comisión Revisora de Cuentas Titular: Dr. Jorge Audisio Dr. Nicolás Seta Dra. Cecilia Costamagna Comisión Revisora de Cuentas Suplente: Dr. Luis Villavicencio Dra. Silvina Bortnik Dr. Ernesto Uriburu

Giménez S., Raichholz G., Froullet C., Dumoulin S., Brouver de Köning H., Sañudo J. L.

Lo que hay que saber sobre ecografía y Doppler oftálmico. Sánchez L., Dellamea M., Feinner Hurtado J., Zunino M. J., Togni F., Sosa M.

Revisión de caso Hemorragia Digestiva Baja de origen diverticular. Diagnóstico con Tomografía Multislice. Chico M. J., Fernández V., Orozco S., Saleg P., Alcaraz Á.

Masas periprotésicas hipercaptantes simulando carcinoma. Barujel G., Canllo M., Martínez M. E., Mignola N., Saunig B., Iturbe B.

Otocefalia. Diagnóstico ultrasonográfico prenatal. Castagnaro Rosini N. M., Castagnaro M. C., Kanter C.

Lesiones ocupantes de espacio hepáticas en Resonancia Magnética. Páez Granda D., Rivadeneira Rojas S.

Signos y patrones

Editores Responsables: Dr. Alberto Marangoni Dr. Jorge Ahualli Editores Asociados: Dra. Stella Maris Batallés Dr. Rodrigo Re Dr. Gustavo Raichholz Dr. Daniel Forlino

Signo radiológico: Ojos de búho.

Potosí 1362 Córdoba, Argentina (X5004EML) Tel. / Fax: (0351) 4264121

26 32 39

Ensayo iconográfico

Comité editorial Imágenes

Faardit

7 16

Mazzucco M. R., Bernasconi J.

44 57

Cuál es su diagnóstico Caso clínico N° 15. Obando Medina M. A., Pereira Recio H. I., Camargo Cadena A. Y., Oneill

Gordon A. H., Abreu Marrero A. R., Frómeta Oliveira Y.

Caso clínico N° 14: Fístula traqueoesofágica secundaria a cuerpo extraño.

Mónico C., Laprida C., Cermeño C., Galeano M., Moguillansky S., Rizzi A.

Producción Gráfica e Impresión Usina Creativa Agencia de Comunicación www.usinacreativa.com.ar Diseño y Diagramación: Sebastián Puechagut Coordinación Editorial: Lucía Coppari

Sección para residentes Neumonía redonda o cáncer de pulmón. Videla R., Fabaz N., Luraschi M., Castrillón M. E., Puccio M., Lugones J.

Mi reconstrucción Bronquio traqueal. Migliaro M.

Comité Consultor Nacional Abdomen

Educación

Urinario

Obstetricia

Neuroradiología /

Radiología

Mariano Volpacchio

Médica Continua

Pablo Cikman

y Ginecología

Cabeza y Cuello

Intervencionista

Hugo Guerra

Jorge Picorel

Daniela Stoisa

Diego Elías

Gustavo Foa Torres

Sergio Lucino

Alejandro Tempra

Ricardo Videla

Marisa Frola

Sergio Moguillansky

Román Rostagno

Gabriel Yelin

Eduardo Gómez G.

Imágenes de

José Ochoa

Adriana Ojeda

María E. Castrillón

la Mujer-Mama

Cardiovascular

Sebastián Costantino

Tórax

Marta Machado

Musculoesquelético

Pedro Lylyk

Pablo Cikman

Claudio Bonini

Gastrointestinal

Cecilia Costamagna

Silvio Marchegiani

Federico Roca

Luis Méndez Uriburu

Alejandro De La Vega

Ricardo Videla

Javier Rodríguez Lucero

Carlos Capiel

Alberto Surur

Vasco Gálvez

Roberto Villavicencio

María Cristina Crocco

Gabriel Aguilar

Mariano Loureiro

Román Rostagno

Alejandro Rolón

Pediatría

Gustavo Muiño

Mabel Diomedi

Gustavo Bevolo

Héctor Oxilia

Imágenes Moleculares

Gisela Barujel

Diego Maffei

Silvia Moguillansky

Daniel Nespral

Mario Pellizari

Oscar López

Sebastián Rossini

Hugo Robledo

Comité Consultor Internacional

Revisores Juniors Nacionales Silvina Alés López

España

Estados Unidos

Uruguay

Daniel Benítez

Luis Marti-Bonmati

Victoria Velázquez

Ivonne Martinez

Nelda Castagnaro

Luis Cerezal

Armando Ruiz

Sonia Caputi

Fátima Ciardullo

Eugenio Navarro Sanchis

Javier Casillas

Nicolás Sgarbi

Mariana Cottani

Francisco SendraPortero

Carlos Gimenez

Andrés García Bayce

Paula Fredes

Javier Rodríguez Recio

Carlos Previgliano

José Luis del Cura

Guillermo Sangster

Chile

Julieta Ramos Pacheco

Fernando Gutierrez

Álvaro Huete

Federico Remis

Alberto Simoncini

Gonzalo Delgado

Walter Salvatierra

Víctor Gerbaudo

Miguel Ángel Pinochet

Jorge Soto

Gloria Soto

Carolina Paulazzo

Revisor Junior Internacional Pamela Vega Wong

Consejo Nacional de Evaluación en Diagnóstico por Imágenes (CONAEDI) El CNAEDI está conformado por: Costamagna, Cecilia – Santa Fe

Forlino, Daniel – Chaco

Secretaría: Fiani, Juan – FAARDIT

clcostamagna@yahoo.com.ar

danielforlino@gmail.com

juan@faardit.org.ar

Dalla Torre, Federico – Mendoza

Lucino, Sergio – Córdoba

www.conaedi.org.ar

fededallatorre@speedy.com.ar

sergiolucino@oulton.com.ar

Fajre, Luis – Tucumán

Sosa Mangano, Gustavo – La Rioja

luisfajre@uolsinectis.com.ar

gustavososamangano@hotmail.com

Asociación Argentina de Profesores Universitarios de Diagnóstico por Imágenes (A.A.P.U.D.I.) Comisión Directiva Período 2013 - 2015 Presidente:

Coordinador Enseñanza de Grado:

Relaciones Institucionales:

Dr. Luis Fajre

Dr. Ricardo Videla

Dra. Marta Andromaco

Vicepresidente:

Coordinador de Enseñanza de Posgrado:

Dr. Raul Simonetto

Dr. Carlos Capiel

Dr. Gustavo Saubidet Relaciones Internacionales: Dr. Carlos Previgliano (LSUHSC. EEUU) Secretario Ejecutivo:

Vocales:

Dra. Ma. Elena Castrillon

Dr. Gustavo Sosa Mangano

Tribunal de Honor:

Dr. Oscar Migliore

Dr. Sergio Moguillansky

Dra. Mariela Stur

Dr. Luis Mendez Uriburu Dr. Jose Luis San Roman Dr. Oscar Noguera

editorial

El avance tecnológico, el rol del imagenólogo y el aspecto ético Dr. Alberto Marangoni

Hace poco tiempo se cumplió un nuevo aniversario del descubrimiento de los rayos X por William Roengen. Un poco de reflexión se impone ante el recuerdo de este trascendente suceso que cambió en forma drástica la forma de practicar la Medicina. El aporte que ese día de noviembre de 1895 se produjo al diagnóstico médico ha sido impactante y ha evolucionado año tras año, paulatinamente y sin detenerse, llegando a generar una serie de herramientas en aparatología que alcanzan niveles de calidad que nunca podrían haberse imaginado en aquellos días. Este crecimiento a partir del tubo de rayos X, junto al desarrollo tecnológico, dio lugar a una gran variedad de métodos para que los diagnósticos sean o traten de ser cada vez más precisos. Esto ha impulsado que, al mismo tiempo, surgieran especialistas en Radiología y, a medida que aparecían nuevos métodos (ecografía, TC, RM, etcétera), especialistas en Diagnóstico por Imágenes. El incesante desarrollo de nuevas formas y los adelantos de la informática han llegado al punto de obligar a la sub-especialización dentro de la Radiología, ya que se considera la única posibilidad de conocer a fondo 

los métodos y poder sacar el mayor rédito de los mismos, participando en la actualidad no sólo en el diagnóstico sino también en el tratamiento de numerosas patologías (aspiración de líquidos/abscesos, drenajes biliares, drenajes de la vía urinaria, colocación de stents y prótesis, colocación de botones y catéteres para gastrostomía y alimentación percutánea) y procedimientos de biopsias y tratamiento de lesiones vertebrales por vertebroplastia, por alcoholización o por radiofrecuencia/frío de nódulos malignos en variados sectores del organismo. Estos avances y esta participación de los especialistas en Diagnóstico por Imágenes en el universo médico actual han posibilitado que estos “imagenólogos” se conviertan en una pieza fundamental en la formación de un diagnóstico, de una decisión terapéutica y de un tratamiento guiado por imágenes, formando parte de grupos multidisciplinarios(ateneos, juntas médicas) y ayudando a tomar decisiones con un importante e imprescindible rol. Hay que reconocer, además, que actualmente la ecografía se ha convertido prácticamente en un equivalente Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Marangoni A.

al análisis de laboratorio ante las consultas clínicas, especialmente en las salas de Guardia. Desde la obtención de aquellas primeras “placas radiográficas” que requerían una “sala oscura” para poder ser obtenidas, reveladas y fijadas antes de que estuviesen disponibles para ser observadas por los profesionales, hasta la forma actual de visualizar imágenes digitales, directamente desde una computadora o incluso desde un teléfono celular, el crecimiento ha sido incesante y las facilidades para mejorar el diagnóstico no parecen tener límites. El imagenólogo debe estar conciente del rol que cumple en la Medicina de estos tiempos y debe estar preparado para este nuevo papel que desempeña. La formación médica continua ayudará a estos especialistas a mantener su nivel de conocimientos y a estar siempre actualizados en relación con los avances científicos y los nuevos paradigmas de cada especialidad. Deben formar parte de las decisiones y para ello deben estar al tanto de dichos avances. El especialista también debe realizar consultas con los pacientes en los casos de efectuar procedimientos percutáneos o tratamientos. Debe estar en contacto, dialogar y compartir experiencias con sus colegas imagenólogos y debe ser ético en sus decisiones. Existen nuevas y variadas formas de interactuar con los colegas médicos y con los pacientes. Esto fue señalado y analizado en un editorial de Radiology (1) en el que se plantean las diferentes formas de consulta radiológica de los días modernos. Antes, el radiólogo estaba encerrado en el cuarto oscuro para poder obtener imágenes de calidad y evitar la exposición a la luz ambiental. Ahora, el imagenólogo se encuentra muchas veces encerrado en una habitación oscura y silenciosa. En ambos casos, los protagonistas son difíciles de ubicar por parte de los médicos derivantes. En otras, el radiólogo actual está demasiado expuesto y visible y sufre las consecuencias de la consulta continua. Son las nuevas formar de interactuar con sus ventajas y defectos en cada caso. El especialista debe estar atento y debe concentrarse en las imágenes cuando está realizando los diagnósticos. Evitar las distracciones y no perder el hilo de lo que está informando. En los casos de lugares en los que el reconocimiento de voz es la forma de efectuar los informes, debe evitar los ruidos y suma una tarea más que es, en forma pragmática, transcriVol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

El avance tecnológico, el rol del imagenólogo y el aspecto ético

bir esos informes. Es sorprendente y desafiante el continuo cambio que deben experimentar. La Imagenología se ha transformado en algo dinámico pero ya no en el tiempo, sino y prácticamente cada día o semana, tanto por el avance tecnológico, los nuevos descubrimientos y los mejores procedimientos, como por la acción directa en la interacción con colegas derivantes, colegas imagenólogos y confección de estudios. Antes señalábamos que el imagenólogo debe ser más que nunca ético en estos días. A propósito, en una excelente nota para una publicación de la Sociedad Argentina de Terapia Argentina, se señala: “Las circunstancias derivadas del cuidado del paciente crítico pueden crear, en el campo de la ética, inseguridades y ambigüedades en el médico, la familia y el mismo paciente, con el riesgo de que éste termine por ser aislado del dilema ocasionado por su enfermedad. Para resolver estos dilemas se requiere de nosotros aprender a escuchar, comprender, desarrollar habilidades en la resolución de conflictos, tolerar la ambigüedad y la aplicación de principios morales y éticos, no como meras herramientas utilitaristas, sino para promover la deliberación moral. A través de la discusión de temas éticos, los médicos y demás profesionales de la salud, debemos estar conscientes de nuestras creencias y de cualquier límite que estas puedan imponer sobre nuestras opiniones y acciones eventuales, manifestando la suficiente apertura que permita esa deliberación” (2). Debe ser ético y tomar decisiones acordes y no reñidas con la moral. Recordar, como señalamos en una editorial anterior, que el paciente es una persona y cada persona un individuo con todas sus condiciones y características, con sus dolores y sufrimientos físicos y mentales, que acudiendo a los profesionales de la salud requiere de toda comprensión y contención. El imagenólogo es parte del humanismo de esta profesión médica y debe saber que no sólo le corresponde “leer” estudios y realizar informes correctos. Hoy es parte del equipo médico y esconderse en salas oscuras es parte de su pasado. Debe saberlo y conformar ese equipo en forma idónea, debe ser ético en las tomas de decisiones y en la manera de realizar, interpretar y confeccionar los informes, con responsabilidad, ya que decidirá en gran medida sobre el futuro del paciente. 

El avance tecnológico, el rol del imagenólogo y el aspecto ético

Marangoni A.

Bibliografía 1- Gunderman R, Chou H. The Future of Radiology Consultation. Radiology 2016; 281:6-9. 2- Galletti CG. Dilemas Bioéticos en Medicina Crítica; en: PROATI (Programa de Actualización de Terpia Intensiva). Bevilacqua C, Sasbon JS editores, 19° Ciclo, Módulo 3; Edit. Panamericana, Buenos Aires (Argentina); 2014: 167-183.

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Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Revisión de tema

Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado Sebastián Giménez, Gustavo Raichholz, Cristian Froullet, Santiago Dumoulin, Hernán Brouver de Köning, José Luis Sañudo.

Resumen

Abstract

Las neoplasias de intestino delgado son lesiones poco

Neoplasms of the small intestine are rare lesions, repre-

frecuentes, representando menos del 5% de los tumo-

senting less than 5% of tumours of the gastrointestinal

res del tracto gastrointestinal (GI). Ante un tumor de

tract (GI). In the presence of a small bowel tumour, the

intestino delgado, el diagnóstico diferencial suele ser

differential diagnosis is often wide; however some of

amplio, sin embargo algunas de estas lesiones presen-

these lesions have typical characteristics in computed

tan características típicas en tomografía computada

tomography (CT) that suggest the diagnosis. Gastroin-

(TC) que sugieren su diagnóstico.

testinal stromal tumours (GIST) are presented in TC as

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), se

exophytic mass, rounded performance, with hetero-

presentan en TC como masas de comportamiento

geneous enhancement. Adenocarcinomas of the small

exofítico, redondeadas, con realce heterogéneo. Los

intestine may manifest as a stenosis lesion, a small

adenocarcinomas de intestino delgado pueden ma-

nodule or an ulcerative lesion. A mass in the mesenteric

nifestarse como una lesión estenosante, un pequeño

root of spiculatededges, is the common presentation

nódulo o una lesión ulcerativa. Una masa en la raíz del

of the lymph nodes of carcinoid tumours. Aneurysmal

mesenterio, de bordes espiculados, es la presentación

dilation of an intestinal loope, with circumferential

común de las adenopatías de los tumores carcinoides.

wall thickening is frequently observed in lymphomas.

La dilatación aneurismática de un asa, con engrosa-

Lipomas are displayed as a nodular lesion, with values

Datos de contacto: Sebastián Giménez. Diagnóstico por Imagen Junín - Santa Fe capital.

Recibido: 10 de agosto de 2016 / Aceptado: 20 de septiembre de 2016

E-mail: sebagimenez66@hotmail.com

Received: August 10, 2016 / Accepted: September 20, 2016

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

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Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado

Giménez S. et al.

miento circunferencial de su pared es frecuente de ob-

similar to fat attenuation. The most frequent malignant

servar en los linfomas. Los lipomas se visualizan como

lesions of the small intestine correspond to metastasis,

una lesión nodular, con valores de atenuación simila-

which can invade the intestinal wall by contiguity or he-

res a la grasa. Las lesiones malignas más frecuentes de

matogenous peritoneal dissemination. The aim of this

intestino delgado corresponden a las metástasis, las

study is to determine the main tomographic characteris-

cuales pueden invadir la pared intestinal por conti-

tics of tumours of the small intestine and a brief review

güidad, diseminación peritoneal o hematógena. El

of the literature.

objetivo de este trabajo es conocer las principales características tomográficas de los tumores de intestino delgado y realizar una breve revisión de la literatura. Palabras clave: Neoplasias de intestino delgado, GIST,

Key words: Neoplasms of small bowell, GIST, carcinoid

carcinoide, linfoma intestinal, adenocarcinoma, lipo-

tumor, intestinal lynphoma, adenocarcinoma, lipoma,

ma, metástasis.

metástasis.

Introducción

miosarcomas. El 95% de estos tumores expresan el receptor CD117 (Kit). Por lo tanto, la identificación de este receptor tirosina quinasa es clave para realizar el diagnóstico histopatológico de GIST (2). Son poco frecuentes antes de los 40 años, presentándose la mayoría de ellos en pacientes añosos, excepto cuando se asocian a síndromes predisponentes, como la Neurofibromatosis Tipo I. Su localización más frecuente es el estómago (42%), seguido del intestino delgado (37%), pero pueden presentarse en cualquier lugar del tracto gastrointestinal. Incluso pueden presentarse en el peritoneo, siendo ésta la ubicación más infrecuente (2). En TC estos tumores aparecen como masas de densidad de partes blandas que nacen de la pared del TGI y pueden protruir hacia el lumen o presentar un comportamiento predominantemente exofítico. Su tamaño es muy variable, desde escasos centímetros a voluminosas masas que pueden llegar a medir más de 30 cm. Suelen ser hipervasculares, con un realce heterogéneo con el contraste endovenoso por la presencia de necrosis central o hemorragias (Figura 1). Se pueden ulcerar hacia la luz del órgano, permitiendo el pasaje del contraste endoluminal positivo hacia la cavidad necrótica del tumor. De manera poco

Las neoplasias de intestino delgado representan menos del 5% de los tumores del tracto GI. Ante un tumor de intestino delgado, el diagnóstico diferencial suele ser extenso. Sin embargo, muchos de estos tumores presentan características típicas en tomografía computada que permiten evocar su diagnóstico (1). La tarea del radiólogo en esta patología consiste en determinar la localización de la lesión, su extensión local, la presencia de lesiones metastásicas y poder sugerir un diagnóstico preoperatorio. La TC permite además detectar complicaciones asociadas de estos tumores, como pueden ser hemorragia digestiva, obstrucción y perforación intestinal. Esta información es de gran utilidad para la planificación terapéutica pre y postoperatoria de estos pacientes.

Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) Representan actualmente los tumores no epiteliales más comunes del TGI. Derivan de las células intersticiales de Cajal, presentes en el plexo mientérico del músculo liso y son claramente distintos de otros tumores mesenquimales como los leiomiomas o leio

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado

Giménez S. et al.

frecuente, se presentan como una masa quística (3) (Figura 2). La mayoría de los GIST son benignos, no obstante, los métodos de imágenes no son de utilidad para determinar si una lesión es benigna o maligna, a excepción de los casos que presentan metástasis a distancia. La presencia de necrosis tampoco es un indicador fiable de la agresividad de estos tumores (4).

El diagnóstico de malignidad de estas lesiones se realiza por criterios histopatológicos como son el número de mitosis (> a 10 por campo de gran aumento), el tamaño de la lesión (> a 5 cm), la presencia de metástasis y su localización, siendo los GIST de intestino delgado malignos con mayor frecuencia que los gástricos (5).

Figura 1. GIST. La imagen axial de TC en fase arterial (A) muestra una lesión hipervascular (flecha blanca gruesa), de comportamiento exofítico, con realce heterogéneo por la presencia de áreas de necrosis (flecha negra fina), en contacto con un asa del yeyuno proximal. Los cortes axiales (B) con contraste oral positivo permiten identificar el origen de la masa de partes blandas (flecha blanca gruesa) en la pared intestinal (flecha blanca fina).

Figura 2. GIST de comportamiento quístico. Imágenes de TC axial en fase arterial (A) y coronal en fase venosa-portal (B). Voluminosa formación quística, exofítica (flecha blanca gruesa), en contacto con un asa yeyunal (flecha blanca fina). Se observa una lesión nodular parietal en el asa yeyunal que muestra hiperrealce (flecha fina negra). En el interior de la cavidad quística, se visualiza nivel hidro-aéreo testimonio de su comunicación con la luz intestinal (cabeza de flecha). Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

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Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado

Adenocarcinoma El adenocarcinoma de intestino delgado es un tumor infrecuente, que representa solo el 0,5% de las neoplasias del TGI. Sin embargo, es el tumor maligno más frecuente del duodeno. Casi el 50% se localiza en el duodeno, especialmente cerca de la ampolla de Vater. Los restantes casos se presentan en el yeyuno, y con menor frecuencia en el íleon (4). La mayoría de los casos son esporádicos, predominando en hombres. Su incidencia presenta picos en la séptima y octava décadas, con una edad promedio de 65 años. Dentro de los factores de riesgo se destaca la enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, historia personal de cáncer colorectal, síndrome de Peutz-Jeghers y poliposis adenomatosa familiar (6). En los casos asociados a enfermedad de Crohn, el 70% están presentes en el íleon distal. Estos tumores pueden visualizarse en TC como una lesión estenosante circunferencial, irregular y de comienzo abrupto o como una lesión polipoidea o ulcerativa. También existen casos de infiltración parietal difusa sin estrechamiento de la luz del órgano (Figuras 3 y 4). Pueden mostrar realce heterogéneo con el contraste endovenoso y cuando son estenosantes, pueden reducir la luz intestinal hasta producir obstrucción. En el caso de las lesiones polipoideas, éstas pueden producir un íleo mecánico con menor frecuencia, al actuar como cabeza de una invaginación.

Tumores carcinoides El intestino delgado es el sitio de localización más común de los tumores carcinoides gastrointestinales. Son derivados de las células enterocromáfines de Kulchitsky, productoras de serotonina del íleon distal, por lo cual ésta es su localización más común. La gran mayoría de estos tumores son esporádicos, pero un pequeño número de ellos se asocia con el síndrome hereditario de Neoplasia Endócrina Múltiple tipo I (7). Si bien su comportamiento biológico es variable, en general son lesiones malignas con capacidad de producir metástasis ganglionares locales y secundarismo hepático. Representan el tumor maligno más frecuente del intestino delgado. 

Giménez S. et al.

Su incidencia es similar en hombres y mujeres con una edad media de 65 años. Cuando producen sintomatología, es secundaria a los efectos locales del tumor primario (obstrucción, isquemia intestinal o sangrado) o por las metástasis hepáticas (síndrome carcinoide). El tumor primario suele presentarse como una lesión nodular pequeña solitaria o múltiple que rara vez supera los 3,5 cm o como un engrosamiento parietal circunferencial, presentando en ambos casos hiperrealce con contraste endovenoso (Figuras 5 y 6). Por el contrario, las lesiones metastásicas en los ganglios linfáticos mesentéricos o en el hígado suelen ser de mayor tamaño que la lesión primitiva (1). El aspecto típico de los ganglios linfáticos metastásicos de la raíz del mesenterio, consiste en masas espiculadas, a menudo calcificadas, acompañadas de una extensa reacción desmoplásica de la grasa mesentérica (Figura 5). Esta reacción se debe a la producción local de serotonina, y ocasionalmente puede ser significativa en el tumor primario, extendiéndose hacia el mesenterio adyacente y determinando una curvatura de la pared intestinal denominada “hairpinturn” (7).

Linfoma gastrointestinal primario El linfoma primario del tracto GI es el tipo de linfoma extraganglionar más común. En la mayoría de los casos es de tipo No Hodgkin. Su localización más frecuente es el estómago, pero puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal. Representa alrededor del 10% de todos los tumores malignos de intestino delgado, siendo la tercera neoplasia maligna más común de este órgano (8). Las dos terceras partes de estos tumores son del tipo de células B y se producen en el íleon distal. El tercio restante es de células T y afectan con mayor frecuencia el duodeno y el yeyuno (4). Se presenta en adultos, con un pico en la séptima década de la vida y el 60 % de los pacientes son de sexo masculino (6). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta entidad son la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, los síndromes de inmunodeficiencia y la inmunodepresión luego del trasplante de órganos sólidos. Su localización preferencial es el íleon distal, deRevista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado

Giménez S. et al.

bido a la existencia de numerosos folículos linfoides (placas de Peyer) en su túnica submucosa. En TC se puede presentar con un patrón infiltrante que determina engrosamiento difuso de la pared, destrucción de los pliegues normales y dilatación aneurismática de la luz debido al reemplazo de la muscular propia que afecta al plexo autonómico produciendo inhibición de la peristalsis (Figura 7). Otros tipos de presentación incluyen: una lesión tu-

moral intraluminal única, una gran masa exofítica que puede ulcerarse y simular un GIST o múltiples nódulos submucosos pequeños. Habitualmente se acompañan de adenopatías mesentéricas y retroperitoneales (6). La mayoría de estas neoplasias son tumores blandos que no producen obstrucción de vasos sanguíneos ni de la luz intestinal. La complicación más frecuente de estos tumores es la perforación (4).

Figura 3. Adenocarcinoma de yeyuno. Entero TC en fase venosa-portal, cortes axiales (A) y coronales (B), donde se evidencia en el yeyuno distal, la presencia de una lesión parietal infiltrativa (flecha), que afecta a más de la mitad de la circunferencia del órgano, sin determinar estenosis de la luz intestinal.

Figura 4. Adenocarcinoma del íleon distal.

Paciente de 74 años de edad, con antecedente de hemicolectomía derecha por cáncer de colon. Se realiza hidroenema TC donde se evidencia la presencia de un engrosamiento parietal circunferencial del íleon distal (flecha) que no disminuye la luz intestinal. Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

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Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado

Giménez S. et al.

Figura 5. Tumor carcinoide. TC axial sin contraste (A) y con contraste IV en fase arterial en plano axial (B) y coronal (C) donde se visualiza una formación de partes blandas (flecha blanca gruesa), con algunas calcificaciones (cabeza de flecha), de comportamiento hipervascular, centrada en la raíz del mesenterio. Rodea algunos vasos arteriales (flecha negra fina), los cuales presentan sutil reducción de su C

calibre. Se acompaña de extensa reacción desmoplásica de la grasa mesentérica vecina (flecha blanca fina). Los hallazgos corresponden con una adenomegalia de un tumor carcinoide. En la imagen coronal (C), se puede visualizar el tumor primario, como un engrosamiento circunferencial parietal del íleon proximal (flecha negra).

Figura 6. Tumor carcinoide del íleon distal. Imágenes axiales en TC fase arterial (A) y venosa portal (B), donde se visualiza una lesión estenosante, hipervascular del íleon distal (flecha gruesa), que determina obstrucción intestinal mecánica. Adenopatía regional (flecha blanca fina) y asas yeyuno ileales distendidas con aumento de su contenido líquido (cabeza de flecha). Se observa metástasis hipervascular (C) en el lóbulo C

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hepático derecho (flecha).

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Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado

Giménez S. et al.

Figura 7. Linfoma de intestino delgado. TC con contraste IV, imágenes axiales (A y B) y coronal (C), donde se observa engrosamiento parietal extenso del intestino delgado, con dilatación aneurismática (flecha gruesa). Múltiples adenomegalias mesentéricas y retroperitoneales (flecha fina).

Lipomas Los lipomas de intestino delgado se diagnostican en la mayoría de los casos de forma casual en un estudio de TC, ya que casi siempre son asintomáticos. Se producen con mayor frecuencia en el duodeno y en el íleon. En raras ocasiones pueden actuar como cabeza de invaginación y producir obstrucción intestinal (4) (Figura 8). El diagnóstico es sencillo con TC y consisten en lesiones intraluminales, homogéneas, bien circunscriptas, con valores de atenuación entre -80 y -120 UH. El liposarcoma de intestino delgado es una entidad extremadamente rara (1).

células renales. Suelen presentarse como lesiones nodulares múltiples en el borde antimesentérico del intestino delgado (6). Las metástasis por contigüidad pueden provenir de los tumores colónicos (Figura 9), biliares o pancreáticos. La determinación del tumor primario en ocasiones puede ser dificultosa y resulta de utilidad para el pronóstico del paciente. La carcinomatosis peritoneal puede producir depósitos tumorales en la serosa del intestino delgado, especialmente en su borde mesentérico y se observa en carcinomas mucinosos de colon, ovario, mama y apéndice (1).

Metástasis de intestino delgado

Conclusión

Son las lesiones malignas que afectan con mayor frecuencia al intestino delgado. Su forma de propagación puede ser hematógena, por contigüidad o diseminación peritoneal (4). Las metástasis hematógenas pueden provenir de un melanoma, carcinoma de pulmón, mama o de

La TC permite la detección de tumores del intestino delgado, determinando su extensión, localización y características específicas de algunas de estas neoplasias, que permiten sugerir un diagnóstico preoperatorio. Además, es de gran utilidad para el diagnóstico de complicaciones de estas neoplasias.

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado

Giménez S. et al.

Figura 8. Invaginación ileo-ileal por lipoma. TC axial (A) y coronal (B) con contraste IV donde se visualiza invaginación ileo-ileal (flecha gruesa), debido a la existencia de un lipoma intestinal actuando como cabeza de intususcepción (flecha fina).

Figura 9. Adenocarcinoma de colon sigmoides con extensión al íleon distal. Imagen sagital (A) y coronal (B) en fase venosa portal, donde se evidencia formación tumoral estenosante del colon sigmoides (flecha blanca gruesa), con invasión de asa ileal (flecha negra).

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Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Giménez S. et al.

Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado

Bibliografía 1- Julie A. Buckley, Elliot K. Fishman. CT Evaluation of Small Bowel Neoplasms: Spectrum of Disease. RadioGraphics 1998: 18:379-392. 2- Xie Hong, Haesun Choi, Evelyne M. Loyer, et Al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Role of CT in Diagnosis and in Response Evaluation and Surveillance after Treatment with Imatinib. RadioGraphics, 2006. 26:481-495. 3- E. Marqués Medina, J. C. Palomo Sánchez, A. Cruz Cidoncha. Tumores GIST con Morfología Quística. Oncología, Barcelona. 2006, 29. 4- Lee J.K. et al. Body TC con correlación RM. Cheri L. Canon. Capítulo 11: Tubo digestivo. Ed: Marban 2007: 771-828. 5- Beatriz Eizaguirre Zarza, Juan José Burgos Bretones. Tumores GIST, revisión de la literatura. Revista Española de Patología. 2006. 39:209-218. 6- Yulia Bronstein, Michael J. Overman, Bharat Raval, et Al. Imágenes Oncológicas. Capítulo 16: Tumores malignos de intestino delgado. 2012;247-265 7- Angela D. Levy, Leslie H. Sobin. Gastrointestinal Carcinoids: Imaging Features with Clinicopathologic Comparison. 2007. 27:237-257. 8- Sangeet Ghai, John Pattison, Sandeep Ghai, et Al. Primary Gastrointestinal Lymphoma: Spectrum of Imaging Findings with Pathologic Correlation. RadioGraphics, 2007. 27:1371-1388.

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Nombre de Revisión deSección tema

Lo que hay que saber sobre ecografía y Doppler oftálmico Luciana Sánchez, Marcos Dellamea, John Feinner Hurtado, María Julia Zunino, Francisco Togni, Mariano Sosa.

Resumen

Abstract

La ecografía convencional y Doppler son herramientas

Conventional and Doppler ultrasound are useful

diagnósticas útiles en la evaluación de enfermeda-

diagnostic tools in the evaluation of ocular and orbital

des oculares y orbitarias, basadas en la capacidad de

diseases, based on the ability to combine the two-di-

combinar la imagen bidimensional en escala de grises

mensional grayscale image and functional analysis of

y el análisis funcional del flujo sanguíneo. Su uso se ha

blood flow. Its use has been increasing in recent years

ido incrementando en los últimos años, siendo hoy un

and is today a regular exam in diagnostic algorithm.

pedido habitual en el algoritmo diagnóstico.

This is a promising technique but little known in daily

Se trata de una técnica prometedora aunque poco

ultrasound practice, so this paper attempts to familia-

conocida en la práctica ecográfica diaria, por lo que en

rize the radiologist with typical findings in the most

este trabajo se intenta familiarizar al ecografista con

common diseases with images examples.

los hallazgos típicos en las patologías más frecuentes

Ophthalmic ultrasound is useful in the study of unila-

ejemplificando con imágenes dichos hallazgos.

teral or bilateral exophthalmos, enophthalmos, tumors

La ecografía oftálmica es de gran utilidad en el es-

tissue differentiation, localization of foreign bodies, and

tudio del exoftalmos uni o bilateral, el enoftalmos,

retinal, vitreal, disc nerve and optic nerve diseases. Fur-

la diferenciación tisular de tumores, la localización

thermore the contribution of Doppler in assessing the

de cuerpos extraños, las patologías de la retina, del

retrobulbar vasculature with great clinical implications,

Datos de contacto: Luciana Sánchez.



Hospital de Clínicas José de San Martín - Ciudad de Bs. As.

Recibido: 26 de julio de 2016 / Aceptado: 12 de octubre de 2016

E-mail: lulutcht@hotmail.com

Received: July 26, 2016 / Accepted: October 12, 2016 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Ecografía y Doppler oftálmico

Sánchez L. et al.

vítreo, de la papila y del nervio óptico. A esto se le

such as in carotid-cavernous fistulas, ischemic ocular

suma el aporte del Doppler en la evaluación de la vas-

syndrome in patients with significant carotid stenosis,

culatura retrobulbar de gran implicancia clínica en el

anterior ischemic optic neuropathy, diabetic retinopa-

diagnóstico de fistulas carótido-cavernosas, síndrome

thy, glaucoma, retinal vein thrombosis, central retinal

ocular isquémico en pacientes con estenosis carotidea

artery occlusion and assessment of systemic diseases

significativa, neuropatía óptica isquémica anterior,

with ocular repercussion.

retinopatía diabética, glaucoma, trombosis de venas retinales, oclusión de la arteria central de la retina y la evaluación de enfermedades sistémicas con repercusión hemodinámica ocular. Palabras clave: Ecografía oftálmica, Doppler oftálmi-

Key words: Ophthalmic ultrasound, ophthalmic Do-

co, tumores orbitarios, glaucoma, neuropatía óptica,

ppler, orbital tumors, glaucoma, optic neuropathy,

oclusión arterial.

arterial occlusion.

Introducción

mente un índice de resistencia menor al de la arteria central de la retina (IR 0,68) y sus velocidades pico sistólicas normales son 11,3 +/- 2,2 (1). El drenaje venoso se realiza a través de la vena central de la retina, venas oftálmicas superior e inferior y de las venas vorticosas (1).

Las imágenes ecográficas obtenidas en escala de grises permiten el estudio del globo ocular y otras estructuras orbitarias, mientras que el análisis con Doppler color y espectral permite la evaluación de las estructuras vasculares retro bulbares y la vascularización de tumores (1). El examen se realiza con un transductor lineal de alta frecuencia (7 a 18Mhz) con el paciente en decúbito dorsal con los ojos cerrados. El abordaje es transpalpebral con visualización de imágenes longitudinales y transversales, generalmente en forma bilateral y comparativa. La arteria oftálmica rama colateral de la arteria carótida interna en el cráneo, se ubica medial al nervio óptico desde el ápex en sentido anterior, es de baja resistencia (IR 0,75) y su velocidad pico sistólica normal es de 37 +/- 7 cm/seg (1). La arteria central de la retina se ubica en el centro de la vaina del nervio óptico, es de baja resistencia (IR 0,72) y su velocidad pico sistólica normal es de 9,5 +/- 1,5 (1). Las arterias ciliares posteriores largas (visibles) se ubican posteriores al margen posterior del globo ocular y cercanas al nervio óptico, presenta normalVol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

Patologías oculares Desprendimiento posterior del vítreo (DPV) Se produce cuando el líquido del vítreo atraviesa la corteza disecando el vítreo cortical de la retina, el mismo puede ser completo o incompleto, en este último adoptando formas de embudo. Con ecografía puede verse una membrana delgada avascular de muy baja ecogenicidad (hialoides posterior) flotando en el interior del humor vítreo (2, 5) (Figura 1).

Desprendimiento de retina Consiste en la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina. Puede ser por paso de líquido desde el vítreo a través de una ruptura (regmatogeno), por acumulación de líquido por proceso inflamatorios o vasculares (seroso) o por tracción por membranas y bandas adheren

Ecografía y Doppler oftálmico

ciales presentes en las retinopatías (traccional). Con ecografía la retina se visualiza como una membrana hiperecogénica y ligeramente gruesa, en el desprendimiento adopta una morfología en “V” permaneciendo adherida a la papila del nervio óptico, lo que la diferencia del desprendimiento posterior del vítreo. Puede ser lisa o con ondulaciones. La presencia de vascularización de la membrana también confirma su origen (3, 5).

Sánchez L. et al.

Cuerpo extraño intraocular La ecografía permite detectar el cuerpo extraño y evaluar lesiones asociadas. Los metálicos suelen ser irregulares e hiperecogénicos con sombra acústica posterior. En caso de cristales su visualización depende de la incidencia del haz por lo que se solicita al paciente realizar movimientos del globo ocular para lograr identificar (9).

Patología papilar Desprendimiento coroideo Generalmente postquirúrgico o post traumático. En ecografía se presenta como una membrana gruesa, ecogénica que configura una imagen biconvexa cuando es bilateral (4, 5).

Hemorragia vítrea Puede ser secundaria a ruptura de vasos retinianos, traumatismo, retinopatías o tumores. Ecográficamente se evidencian finos ecos internos que van aumentando progresivamente su ecogenicidad hasta formar coágulos y tabiques de fibrina, éstos se adhieren a la pared posterior perdiendo movilidad (6) (Figura 2).

Endoftalmitis Es la infección de la cámara vítrea. Se presenta como ecos internos puntiformes de baja ecogenicidad que evolucionan a pseudomembranas que no presentan adhesión a la región posterior (7). La pared posterior puede presentarse irregular y engrosada con aumento de la vascularización al Doppler color.

Uveítis Es el compromiso inflamatorio de la membrana hialoides. Presenta finos ecos internos de ecogenicidad intermedia sumamente inespecíficos (7) (Figura 3).

Dentro de las lesiones que comprometen a la papila óptica, la más importante es la sobreelevación de la misma que protruye hacia la cámara vítrea y generalmente se debe a edema de papila, lo que obliga a descartar a la presencia de un tumor que comprima al nervio óptico (1). Otra sobrelevación de la papila de manera focal son las llamadas drusas, sin traducción patológica.

Tumores Dentro de los tumores intraoculares se encuentran el melanoma coroideo, retinoblastoma y metástasis dentro de los malignos y hemangiomas dentro de los benignos. Estos presentan una ecogenicidad variable e intensa vascularización al Doppler color. Su diferencia principal radica en la edad de afectación, en el caso de los retinoblastoma se da en niños, y la presencia de enfermedad neoplásica conocida extra ocular. La evaluación de la vascularización se utiliza como parámetro para el control post tratamiento. La presencia de tumores intraoculares se asocia a la disminución de la velocidad de flujo de la arteria central de la retina, arterias ciliares posteriores y arteria oftálmica. Los tumores orbitarios representan una amplia variedad de lesiones de diversos orígenes, y si bien la ecografía puede ser el método de estudio inicial, su evaluación excede ampliamente a este método (10).

Retinopatía diabética La retinopatía diabética proliferativa fibromuscular progresiva se produce por proliferación neovascular en la papila óptica en las zonas hipoperfundidas de la superficie vítrea posterior. Suele cursar con hemorragia vítrea formando membranas, adherencias y posible desprendimiento del vítreo, con los hallazgos ecográficos correspondientes (8) (Figura 4).



Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Ecografía y Doppler oftálmico

Sánchez L. et al.

Figura 1. DPV. Se observan finas membranas de baja ecogenicidad (A) que modifican su ubicación con los movimientos oculares (B).

Figura 2. Hemorragia vítrea. Se observan membranas de mediana ecogenicidad que corresponden a coágulos de fibrina.

Figura 3. Uveítis. Se observan finos ecos internos dispersos móviles.

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Ecografía y Doppler oftálmico

Sánchez L. et al.

Figura 4. Hemovítreo y DPV en paciente con retinopatía diabética. Se observan ecos de membrana con tendencia a la adherencia posterior.

Patologías vasculares Fístula La fístula carótido-cavernosa es la comunicación anormal entre la arteria carótida interna y el seno cavernoso. Puede ser traumática o espontánea, directa o indirecta a través de vasos meníngeos. Las fistulas de alto flujo (directas) presentan síntomas más marcados. Los hallazgos ecográficos son dilatación de la vena oftálmica superior con inversión de su flujo que se vuelve anterógrado y espectro de tipo arterializado (11) (Figura 5).

ciliares posteriores. Los vasos centrales de la retina permanecen conservados (13) (Figura 7).

Retinopatía diabética Se caracteriza por una microangiopatia que evoluciona a una fase proliferativa de neovascularización que afecta a la retina o a la papila. El edema macular es el hallazgo más frecuente y es la principal causa de ceguera. Con ecografía Doppler se identifica reducción de las velocidades sisto-diastolicas de la arteria central de la retina (14) (Figura 8).

Glaucoma Síndrome isquémico ocular crónico Es la hipoperfusión ocular crónica secundaria a enfermedad oclusiva u obstructiva en estenosis significativas carotidea, la cual tiene que ser cercana al 90% para producirla. El hallazgo característico es la inversión de la onda de flujo de la arteria oftálmica al Doppler espectral, secundaria al flujo colateral proveniente de la arteria carótida externa o bien un flujo disminuido y amortiguado en dirección normal en las estenosis críticas (12) (Figura 6).

Neuropatía óptica isquémica Resulta secundaria al compromiso aterosclerótico de la circulación ciliar posterior con infarto parcial del nervio óptico. El hallazgo característico al Doppler color es la disminución o ausencia de flujo con aumento del índice de resistencia a nivel de las arterias 

Es el aumento de la presión intraocular que genera una neuropatía óptica. El mismo se clasifica en primarios y secundarios, y dentro de los primarios se dividen en los de ángulo abierto o de ángulo cerrado. Ecográficamente se observa alteración de la circulación retrobulbar. En los de evolución aguda se reconoce una incisura protodiastólica y disminución de la velocidad del flujo diastólico a nivel de la arteria centra de la retina y de las arterias ciliares posteriores con aumento del índice de resistencia; en los de evolución crónica, disminuyen las velocidades sistólicas y diastólicas (15) (Figura 9).

Trombosis de la vena central de la retina Puede ser de origen isquémica o no isquémica. La forma isquémica podría ser resultado de la compresión extrínseca de la vena por parte de la arteria cenRevista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Ecografía y Doppler oftálmico

Sánchez L. et al.

tral de la retina ateroesclerótica a nivel de la lámina cribosa. Con ecografía Doppler se observa disminución o ausencia de flujo a nivel de la vena afectada. La arteria central de la retina presenta disminución de la velocidad sistólica y ausencia del flujo diastólico con consiguiente aumento del IR (16).

Oclusión de arteria central de la retina Puede ser de origen embolico o no embolico y se asocia a pérdida permanente de la visión en forma frecuente. El material emboligeno puede ser identificado como material hiperecogénico retrobulbar, ya sea dentro de la arteria central de la retina o en las

ciliares posteriores. Se observa disminución o ausencia de flujo a nivel de los vasos comprometidos (17) (Figura 10).

Conclusión Siendo un método accesible, económico, inocuo y fácil de realizar en pacientes con apertura ocular reducida o medios opacos que dificultan la realización del fondo de ojo, la ecografía ocular con Doppler se convierte en una técnica eficaz para el diagnóstico y seguimiento de las patologías oftálmicas.

B A

Figura 5. Fístula carótido cavernosa indirecta. Dilatación de la vena oftálmica superior con flujo arterializado (A y B). En angiotomografía se observa opacificación arterial de la misma (C) y en angiografía C

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

digital se reconoce pasaje de contraste desde la CI hacia el seno cavernoso (D).



Ecografía y Doppler oftálmico

Sánchez L. et al.

Figura 6. Oclusión de la arteria carótida interna. Se reconoce inversión del flujo de la arteria oftálmica derecha (A) en comparación con su contralateral (B), en consecuencia a una ausencia de flujo a nivel de la ACI compatible con oclusión total (C) y presencia de flujo turbulento a nivel de la ACE (D).

Figura 7. Neuritis óptica isquémica. Se observa aumento del índice de resistencia a nivel de las arterias ciliares posteriores de 0,89 (A y B) con espectro normal a nivel de la arteria oftálmica (C) y arteria central de la retina (D). 

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Ecografía y Doppler oftálmico

Sánchez L. et al.

B A

Figura 8. Retinopatía diabética. Se identifica disminución de las velocidades sisto-diastólicas de la arteria central de la retina derecha (A) e izquierda (B) en un paciente diabético con retinopatía pre-proliferativa.

Figura 9. Glaucoma. Se observan bajas velocidades a nivel de las arterias retro bulbares del ojo izquierdo (A, C y E) con incremento de las mismas a nivel del ojo derecho en tratamiento con vasodilatadores (B, D y F). Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Ecografía y Doppler oftálmico

Sánchez L. et al.

Figura 10. Oclusión de la arteria central de la retina. Se observa ausencia de flujo a nivel de la ACR izquierda con presencia de circulación colateral múltiple (A) en forma comparativa con su contralateral (B), con consecuente aumento del flujo a nivel de la AO izquierda (C) en comparación con su contralateral (D).



Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Sánchez L. et al.

Ecografía y Doppler oftálmico

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Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Nombre de Revisión deSección caso

Hemorragia Digestiva Baja de origen diverticular. Diagnóstico con Tomografía Multislice María José Chico, Valentina Fernández, Santiago Orozco, Patricia Saleg, Álvaro Alcaraz.

Resumen

Abstract

El sangrado gastrointestinal es una condición clínica

The gastrointestinal bleeding is a common clinical con-

común que se considera cada vez más en la población

dition to consider frequently among older patients.

añosa.

Often it implies a multi-disciplinary approach, in which

A menudo implica un enfoque en múltiples especiali-

radiologists, gastroenterologist and surgeons play an

dades en donde radiólogos, cirujanos y gastroenteró-

essential role.

logos desenvuelven un rol fundamental.

CT has actually a potential role for the evaluation of

La Tomografía Computada (TC) actualmente tiene

acute gastrointestinal bleeding.

un relevante papel en la evaluación de pacientes con

In this report we describe a case of a patient suffering a

Hemorragia Digestiva Aguda (HDA).

lower gastrointestinal bleeding of diverticular etiology

En esta presentación describimos el caso de un pacien-

and the particular features that difference it from other

te con HDA de origen diverticular, cuyas características

pathologies.

la diferencian de otras patologías. Palabras clave: Hemorragia digestiva baja, diagnóstico

Key words: Lower gastrointestinal bleeding, gastrointes-

de hemorragia digestiva, TC multislice.

tinal bleeding diagnosis, multislice CT.

Datos de contacto: María José Chico.



Hospital Privado - Córdoba capital.

Recibido: 7 de febrero de 2016 / Aceptado: 15 de octubre de 2016

E-mail: mariajchico@gmail.com

Received: February 7, 2016 / Accepted: October 15, 2016 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Hemorragia Digestiva Baja de origen diverticular

Chico M. J. et al.

Caso clínico Paciente sexo masculino (75a), con historia de hipertensión arterial, dislipemia, asma, síndrome coronario agudo (con colocación de stent dos meses previos al episodio), que consulta por enterorragia de reciente comienzo, en dos oportunidades previas y en tres episodios durante la consulta, donde se constata sangre fresca con coágulos. El paciente se encontraba estable hemodinámicamente, afebril, con tendencia a la hipertensión. Abdomen blando depresible, indoloro, no se palpaban masas. Tacto rectal con sangre fresca, no se objetivaron lesiones anales. Laboratorio: leve descenso de la hemoglobina (8,6 g/ dl, con un valor previo de 12 g/dl). Resto dentro de límites normales. Se realizó Videoendocopía digestiva alta (VEDA) que evidenció gastropatía congestiva y duedenitis erosiva y endoscopía baja, la cual reveló sangre y coágulos en el recto-sigma y divertículosis sigmoidea. No se completó estudio por escasa visibilidad. Se realizó Tomografía Computada (TC) de abdomen con contraste endovenoso en fase arterial que reveló diverticulosis colónica extensa, con un divertículo de 10 mm., en el colon transverso, cerca

del ángulo esplénico, que realzaba con el contraste yodado. Con técnica de reconstrucción de Máxima Intensidad de Proyección (MIP) se logró evidenciar extravasación del contraste hacia la luz del colon. Se realiza reanimación con fluidos, valoración por Servicio de Cirugía General y se interna en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se decide conducta expectante. Luego de 24 horas, repite nuevo episodio de sangrado digestivo bajo con requerimiento de transfusiones sin lograr elevación de los valores de hemograma, pese a mantener la estabilidad hemodinámica. No cede el sangrado y se decide conducta quirúrgica, donde se corrobora diverticulosis colónica extensa, fundamentalmente a nivel del colon trasverso y sigma. Se efectúa hemicolectomia izquierda ampliada con anastomosis primaria termino-terminal. Continúa internado en UTI sin repetir episodios de sangrado digestivo bajo. Cinco días después, se constata dehiscencia de la anastomosis, es reintervenido y se le realiza ileostomía de descarga, con buena evolución.

Figura 1. TC de abdomen C/Cte. Se evidencia divertículo en colon transverso con leve refuerzo parietal.

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Hemorragia Digestiva Baja de origen diverticular

Chico M. J. et al.

Figura 2. TC de abdomen C/Cte EV. Se observa leve refuerzo parietal adyacente a divertículo en colon transverso.

Figura 3. TC de abdomen C/Cte y reconstrucción MIP en plano Axial. Se observa la extravasación de contraste en la luz del colon transverso (flecha).

Figura 4. TC de abdomen C/Cte EV y reconstrucción Coronal MPR. Se observa extravación de contaste en la luz intestinal (flecha).



Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Hemorragia Digestiva Baja de origen diverticular

Chico M. J. et al.

Figura 5. TC de abdomen C/Cte EV y reconstrucción MIP en plano Coronal. Se evidencia la extravación de contraste en la luz intestinal (flecha).

Discusión El sangrado gastrointestinal es una condición clínica común que se evidencia cada vez con mayor frecuencia en población de edad avanzada, que con frecuencia requiere hospitalización y abordaje quirúrgico, con una elevada morbi-mortalidad (1). A menudo implica un enfoque de múltiples especialidades en donde radiólogos, cirujanos y gastroenterólogos juegan un papel fundamental (1). La hemorragia digestiva causa más de 300.000 hospitalizaciones por año. En aproximadamente del 10% al 20% de estos sangrados no se identifica su origen, obligando a apelar a extensos métodos de investigación para llegar a su definitiva localización (1). Hay mucha controversia respecto a la mejor modalidad para el diagnóstico inicial de la hemorragia aguda del tracto gastrointestinal inferior (TGI). Dentro de los métodos de diagnóstico recomendados se incluyen la Fibro-Colonoscopía, la Gammagrafía con glóbulos rojos marcados con Tecnecio 99m (99m Tc), la Angiografía mesentérica y/o combinaciones entre ellos. Si bien la Colonoscopía se está convirtiendo en el examen más utilizado para los pacientes con sangrado menor del tracto gastrointestinal, su utilidad para el diagnóstico de hemorragia masiva aguda es aún controversial. En general se acepta que la Colonoscopía es generalmente efectiva cuando ya ha cesado la hemorragia espontánea y es entonces factible una buena limpieza intestinal. Aunque la Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

Gammagrafía nuclear es simple de realizar, no invasiva y sensible, requiere mucho tiempo y tiene una capacidad limitada para la localización de los sitios de sangrado. Sus altos índices de localización falsa han llevado a la mayoría de los médicos a realizar otras pruebas de diagnóstico para la determinación del sitio de sangrado. Algunos autores consideran que la Angiografía mesentérica es la modalidad más precisa para el diagnóstico de la hemorragia aguda del TGI inferior. Las tasas de detección de los sitios de sangrado con Angiografía son del 58% al 86%. El mayor inconveniente de la Angiografía es que su tasa de detección está influenciada por varios factores, como el volumen del sangrado en el momento del estudio. Algunos sitios de hemorragia no pueden ser demostrados por Angiografía, incluso en pacientes con Hemorragia Digestiva masiva, cuando la misma es de tipo intermitente (2). La TC tiene, ahora, un papel relevante en la evaluación de pacientes con Hemorragia Digestiva Aguda. En el grupo de pacientes con Hemorragia Aguda, un examen de TC con colimación fina, con inyección intravenosa rápida de contraste yodado y con tiempos de exploración apropiados, adquiriendo imágenes en fase arterial, y reconstruyendo luego el sistema vascular (Angio-TC) puede ser de gran utilidad para la exacta identificación de la fuente de la hemorragia (1). La Angio-TAC no requiere ninguna preparación es

Hemorragia Digestiva Baja de origen diverticular

pecial, sólo ayuno, y debe ser realizada sin administración previa oral de agua o material de contraste (3). La extravasación activa del contraste yodado hacia la luz del intestino puede quedar oculta por el material de contraste oral positivo, y producir resultados falsos negativos. El líquido endoluminal del intestino a veces puede facilitar el hallazgo del sitio y la causa de la hemorragia GI aguda, pero también puede diluir al agente de contraste extravasado, dando lugar a resultados falsos negativos (1, 4). Inicialmente se ejecuta una fase tomográfica sin contraste endovenoso para identificar las estructuras hiperdensas espontáneas preexistentes dentro de la luz intestinal, que podrían confundirse con hemorragia tales como suturas, clips, cuerpos extraños, fármacos administrados por vía oral, coprolitos en divertículos, etc. Falsos positivos causados por artefactos de “haz de cono” o por movimientos peristálticos, consistentes en zonas hiperdensas espontáneas en las interfaces entre el contenido líquido intestinal normal y el aire, pueden simular un verdadero sangrado gastrointestinal activo. Para evitar estos riesgos, se debe realizar una exploración tomográfica previa del abdomen y de la pelvis sin contraste endovenoso, seguida luego de dos secuencias, arterial y venosa, durante y después de la inyección del contraste iodado (1, 4). El diagnóstico angiográfico por TC del sangrado gastrointestinal activo se realiza cuando se identifica material de contraste extravasado dentro de la luz intestinal, no presente en la fase sin contraste (5). La evaluación del sangrado del TGI con Angio-TC también puede proporcionar información de la etiología en muchos casos, especialmente en hemorragias del TGI menores, como se ha demostrado en la evaluación de lesiones vasculares del colon, con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 100% cuando se compara con la Colonoscopía y la Angiografía convencional (1). Fortalezas de esta técnica incluyen su escasa invasividad y su alta sensibilidad para detectar bajos volúmenes de hemorragia (0,5 ml / min), su rapidez y sencilla técnica, en comparación con la Angiografía convencional (1). En nuestro Departamento de Imágenes, utilizamos este protocolo trifásico con un equipo de TC Multi

Chico M. J. et al.

detector Toshiba Activion de 16 canales, que incluye secuencias sin y con contraste arterial y venosa portal, en etapa aguda del sangrado. Las imágenes se adquieren con los siguientes parámetros: grosor de corte de 5 mm, para la fase amplificada, y de 1 mm para las fases arterial y venosa portal, 120 Kv, tiempo de rotación de 0,7 segundos, y 250 MA. El acceso venoso es en una vena ante cubital con una aguja de 18 G. Debido a la naturaleza intermitente de la hemorragia gastrointestinal, es imperativo que el examen angiográfico con TC comience tan pronto como sea posible después de la detección clínica de hemorragia gastrointestinal activa, para aumentar las posibilidades de detección (6). Interpretación del estudio: el pos-procesamiento se realiza con una estación de trabajo. Todos los estudios se analizan en el plano axial y con reconstrucción multiplanar (RMP) y en tiempo real de máxima intensidad de proyección (MIP). El diagnóstico de hemorragia digestiva aguda se realiza cuando el contraste extravasado como un área focal de alta atenuación (> 90 HU) se ve dentro de la luz intestinal durante la fase arterial y aumenta durante la fase venosa tardía. La extravasación del material de contraste puede ser de forma lineal, tipo “jet-like”, arremolinada, elipsoidea, o de configuración combinada, o puede llenar el lumen del intestino (4). Análisis vascular: la RMP y la MIP son útiles para la localización del sangrado y para la localización de la arteria responsable, en pacientes con una fuente de sangrado arterial.

Conclusión El uso de la Angiografía por TC Multidetector en el proceso diagnóstico de los pacientes con Hemorragia Digestiva Aguda, continúa creciendo debido a los progresos tecnológicos constantes, a la mayor disponibilidad de la aparatología y a la depuración de las técnicas de adquisición. La experiencia inicial con la Angio-TC multidetector para el diagnóstico de la Hemorragia Gastrointestinal Aguda muestra que es una modalidad de primera línea, muy prometedora. Sensible y precisa, y de extrema utilidad para la planificación de la terapéutica del paciente. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Hemorragia Digestiva Baja de origen diverticular

Chico M. J. et al.

Entre otras cualidades, la Angio-TC tiene la ventaja de ser un procedimiento fácilmente disponible, no invasivo y rápido. Define con un alto grado de precisión la ubicación y, a veces, la causa de la hemorragia digestiva, y ofre-

ce ventajas claras en detalle anatómico. Localizar el sitio de sangrado o aproximarse al mismo es lo primordial en el diagnóstico de los pacientes con Hemorragia Digestiva Aguda para poder llevar a cabo una conducta terapéutica adecuada.

Bibliografía 1- Gastroenterología y radiológico Acércate a oscurecer Sangrado gastrointestinal: ¿Cómo, por qué y cuándo? Graça BM, Freire PA, Brito BB, Ilharco JM, Carvalheiro VM, Caseiro-Alves F. Enero de 2010 Radigraphics, 235-252. 2- Aguda hemorragia masiva gastrointestinal: Detección y Localización de la Fase Arterial multi-Detector Row TC helicoidal Woong Yoon, MD, Yong Yeon Jeong, MD, Sang Soo Shin, MD, Pronto Hyo Lim, MD, Sang Gook canción, MD, Nam Gyu Jang, MD, Jae Kyu Kim, MD y Heoung Keun Kang, MD. Abril de 2006. Radiology, 239, 160-167. 3- Evaluation and endoscopic treatment of severe lower gastrointestinal bleeding. Savides TJ, Jensen DM (2003) Tech Gastrointest Endosc 5: 148–154. 4- La angiografía TC multidetector en la hemorragia gastrointestinal aguda: Por qué, Cuándo y Cómo Geffroy Y, Rodallec MH, Boulay-Coletta I, Julles MC, Ridereau-Zins C, Zins M. Mayo 2011 Radiographics, 31, E 35, E 46. 5- Limited value of technetium 99mlab red cell scintigraphy in localization of lower gastrointestinal bleeding. Hunter JM, Pezim ME (1990) Am J Surg 159: 504–506. 6- La hemorragia gastrointestinal aguda: papel emergente de la TC multidetector angiografía y Revisión de técnicas de imagen actuales. RadioGraphics julio-agosto 07 vol. 27 no. Cuatro 1055-1,070. 7- Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Alonso–Coello P, Mills E, Heels–Ansdell D, Lopez–Yarto M, Zhou Q, Johanson JF, Guyatt G (2006) Am J Gastroenterol 101: 181–188.

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Nombre de Revisión deSección caso

Masas periprotésicas hipercaptantes simulando carcinoma: A propósito de dos casos Gisela Barujel, Marcela Canllo, María Emilia Martínez, Nicolás Mignola, Brenda Saunig, Beatriz Iturbe.

Resumen

Abstract

Existen enfermedades mamarias inflamatorias o de

Some inflammatory breast disorders or from other causes

otro origen que simulan procesos neoplásicos. Consti-

may mimic neoplastic processes. They constitute a diag-

tuyen un dilema diagnóstico que requiere confirmación

nostic dilemma requiring histological confirmation. We

histológica. Se presentan dos casos de pacientes con

present two cases of Prosthetic Implants (PI) and bilateral

Implantes Protésicos (IP) bilaterales y masas palpables

palpable masses studied by magnetic resonance imaging

estudiadas por resonancia magnética (RM) con masas

(MRI), which evidenced solid masses with contrast enhan-

sólidas hipercaptantes que sugieren atipia pero con

cement suggesting neo-proliferative lesion; however, the

histología negativa para malignidad. La RM mamaria es

histopathological findings yielded no malignancy. Breast

una herramienta importante para detectar y caracteri-

MRI is an important tool for detecting and characterizing

zar diversos procesos patológicos, aunque existen casos

various pathological processes, although there are cases in

en los que el diagnóstico diferencial resulta dificultoso.

which the differential diagnosis is difficult. It is very impor-

Reconocer los principales diagnósticos diferenciales de

tant to recognize the main differential diagnoses of these

estas entidades podría ayudar al manejo clínico, apun-

entities for it may aid the clinical management, requiring

tando a la utilización de técnicas más precisas.

the use of more precise techniques for final diagnosis.

Palabras clave: Masas periprotésicas, cáncer de mama, RMN.

Key words: Periprosthetic masses, breast cancer, MRI.

Datos de contacto: Marcela Canllo.



Instituto Conci Carpinella – Córdoba capital.

Recibido: 30 de julio de 2016 / Aceptado: 23 de septiembre de 2016

E-mail: marcelina83@hotmail.com

Received: July 30, 2016 / Accepted: September 23, 2016 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Masas periprotésicas hipercaptantes

Canllo M. et al.

Presentación de los casos

Caso 1

Se presentan dos casos de pacientes portadoras de implantes protésicos bilaterales, con masas palpables estudiadas por RM, objetivándose lesiones sólidas hipercaptantes sugestivas de atipia con histología negativa para malignidad. El objetivo de esta presentación es caracterizar e identificar las lesiones inflamatorias o de otra etiología de la mama que simulan clínica e imagenológicamente al carcinoma y considerar los posibles diagnósticos diferenciales.

Paciente de sexo femenino, de 58 años de edad. Como antecedentes personales patológicos, la paciente refiere mastectomía izquierda de 1 año de evolución por Carcinoma Ductal Invasor LUMINAL A (RE +, RP +, cerb2 -) con biopsia de ganglio centinela negativa y colocación de expansor mamario. Seis meses posteriores a la cirugía, se realiza mastectomía profiláctica derecha y recambio de expansor y colocación de implantes mamarios bilaterales. El motivo de consulta actual (control postquirúrgico, 1 año después) es por masa palpable en cuadrante ínfero-externo (CIE) de mama derecha.

Figura 1. Ecografía de mama derecha, CIE. Masa sólida hipoecogénica, con importante sombra acústica posterior, de 42 mm de diámetro (entre cursores). Al realizar la valoración con PowerDoppler, se demuestra vascularización predominantemente periférica de la lesión.

Figura 2. RM de mama derecha (A y B). La imagen se muestra hipointensa en T1, levemente heterogénea, contigua al borde protésico externo de la mama derecha.

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Masas periprotésicas hipercaptantes

Canllo M. et al.

Figura 3. RM de mama derecha. En la secuencia T2, la lesión (flechas) se demuestra hipointensa en su polo superior, lo que se interpreta como porción sólida, mientras que en su polo inferior es heterogénea, con áreas hiperintensas que sugieren componente líquido. Vista axial (a la izquierda), sagital (a la derecha, arriba) y coronal (a la derecha, abajo).

Figura 4. RM de mama derecha, con inyección de Gadolinio. Imagen coronal de secuencia dinámica que demuestra la intensa captación de contraste paramagnético de la lesión (flecha).

Figura 5. RM de mama derecha, con inyección de Gadolinio. La curva de captación de contraste muestra una fase de ascenso rápido con posterior lavado de la lesión.



Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Masas periprotésicas hipercaptantes

Canllo M. et al.

Caso 2 Paciente de sexo femenino, de 47 años de edad, con antecedentes personales patológicos de hipoplasia mamaria izquierda por quemadura cutánea en infan-

cia, con colocación de implantes mamarios bilaterales. El motivo de consulta actual es masa palpable en cuadrante ínfero-interno (CII) de mama izquierda.

Figura 6. Mamografía digital en proyección lateral oblicua de mama izquierda. Área de densidad asimétrica en CII asociada a microcalcificaciones.

Figura 7. RM de mama izquierda. Imagen nodular en CII de mama izquierda, hipointensa en T1.

Figura 8. RM de mama izquierda. La lesión en CII de mama izquierda se muestra hiperintensa en T2.

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Masas periprotésicas hipercaptantes

Canllo M. et al.

Figura 9. RM de mama izquierda. Área asimétrica de contornos irregulares en CII de mama izquierda que presenta importante captación del medio de contraste paramagnético.

Evaluación patológica Caso 1 Macroscopía Examen sobre varios fragmentos alargados, los mayores de 1,2 cm. de longitud y otros menores. Microscopía Las secciones histológicas se hallan representadas por fragmentos de glándula mamaria constituidos por un estroma fibro-conectivo denso y tejido adipo-

so maduro.Muestran áreas de esclerohialinosis. Presencia de numerosos granulomas de tipo cuerpo extraño constituidos por fragmentos de hilos de sutura probablemente en relación a cirugía previa que se hallan rodeados por numerosa cantidad de histiocitos y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño. No se individualizan células neoplásicas en la muestra estudiada (biopsia incisional).

Figura 10. Tinción con Hematoxilina-Eosina- 20X.



Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Canllo M. et al.

Caso 2 Macroscopía Examen sobre varios fragmentos ligeramente alargados, los mayores de 1 cm de longitud. Microscopía Las secciones histológicas se hallan representadas por fragmentos de glándula mamaria constituidos

Masas periprotésicas hipercaptantes

por un estroma fibro-conectivo denso y otros con aspecto esclero-hialino. Se observan focos de infiltrado inflamatorio linfo-plasmocitario, con algunos neutrófilos polimorfonucleares agregados y, además, se advierten vasos sanguíneos capilares dilatados. No se individualizan células neoplásicas en la muestra estudiada (biopsia incisional).

Figura 11. Tinción con Hematoxilina-Eosina- 20X.

Discusión La afectación mamaria por enfermedades inflamatorias y de otras etiologías que simulen procesos neoplásicos es rara. Cuando se presentan, constituyen un dilema diagnóstico que frecuentemente requiere confirmación histopatológica a través de biopsia. Reconocer estas entidades podría ayudar al diagnóstico y manejo clínico, apuntando a la utilización de técnicas más precisas (1). Según lo revisado en la bibliografía, la RM con contraste podría jugar un rol importante en la valoración de estas masas mamarias indeterminadas (2, 3). Ante el hallazgo de lesiones mamarias palpables en pacientes portadoras de implantes protésicos, deben considerarse diversos diagnósticos diferenciales: La fibromatosis extraabdominal comprende el 3,6% de las neoplasias del tejido conectivo y menos del 0,1% de todos los tumores. La localización en mama es rara y, en relación a prótesis de silicona, excepVol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

cional. Se presenta como masa palpable pétrea, con mayor frecuencia en mujeres jóvenes (25-35 años). La etiología no se conoce (2). La necrosis grasa es un proceso benigno, inflamatorio, no supurativo del tejido adiposo. Puede imitar clínica, mamográfica y ecográficamente al cáncer. En RM, los hallazgos de realce irregular periférico con áreas centrales hipocaptantes, hacen que sea una patología difícil de distinguir de lesiones malignas (3). La mastitis granulomatosa es una enfermedad inflamatoria rara, de origen desconocido, que también puede imitar al carcinoma (4). Se manifiesta como una masa palpable firme, se relaciona con el embarazo y la lactancia y puede acompañarse de linfadenopatías hasta en un 15%. El diagnóstico se realiza por exclusión de otros desórdenes granulomatosos y tras la comprobación histológica (1, 5). Los cambios mamarios luego de una cirugía y radioterapia pueden, asimismo, emular procesos ma

Masas periprotésicas hipercaptantes

lignos e interferir en el diagnóstico. El tejido estudiado puede demostrar hipercaptación en RM durante un período variable post tratamiento (6). Los angiosarcomas son tumores malignos que evolucionan por transformación neoplásica a partir de células endoteliales. Aunque son raros, la mama es una de las localizaciones más frecuentes. Se presentan como grandes masas palpables, heterogéneas en RM, hipointensas en T1 y T2, con marcado realce en la fase arterial luego de la inyección de contraste (7, 8). Este grupo de patologías así como las reacciones inflamatorias de tipo granulomatosas, deben ser correctamente evaluadas. La punción biopsia con aguja gruesa constituye una herramienta importante para establecer diagnósticos diferenciales en estas raras entidades (1).

Canllo M. et al.

Conclusión La mama puede verse afectada ocasionalmente por procesos inflamatorios o de otro origen que se manifiestan con características radiológicas similares a las de procesos malignos. La RM mamaria con contraste se ha convertido en una herramienta importante para detectar y caracterizar diversos procesos patológicos, aunque existen casos en los que el diagnóstico diferencial resulta dificultoso. Conocer estas lesiones podría, en un contexto clínico adecuado, ayudar a los médicos radiólogos a arribar al diagnóstico correcto, debiendo siempre excluirse primero el diagnóstico de carcinoma. La punción con aguja gruesa juega un rol importante en el proceso diagnóstico, ayudando a evitar procedimientos más invasivos tales como la biopsia quirúrgica.

Bibliografía 1- Sabate J, Clotet M, Gómez A, De las Heras P, Torrubia S, Salinas T. Radiologic Evaluation of Uncommon Inflammatory and Reactive Breast Disorders.RadioGraphics 2005; 25: 411–424. 2- Rodríguez J, de Álava E, Pardo J. Fibromatosis mamaria periprotésica. Rev Esp Patol 2000; 33: 47-52. 3- Kinoshita T, Yashiro N, Yoshigi J, Ihara N, Narita M. Fat necrosis of breast: A potential pitfall in breast MRI. Clinical Imaging 2002; 26(4): 250–253. 4- Sakurai T, OuraShoji, Tanino Hirokasu, et al. A case of Granulomatous Mastitis Mimicking Breast Carcinoma.Breast Cancer 2002; 9 (3): 265–268. 5- Rieber A, Tomczak RJ, Mergo PJ, Wenzel V, Zeitler H, Brambs H. MRI of the Breast in the Differential Diagnosis of Mastitis Versus Inflammatory Carcinoma and Follow-Up. J Comput Assist Tomogr 1997; 21 (1):128-32. 6- Heywang-Köbrunner SH. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the breast. Investigative Radiology 1994, 29 (1): 94-104. 7- Jesinger R, Lattin G, Ballard E, Zelasko S, Glassman L. Vascular Abnormalities of the Breast: Arterial and Venous Disorders, Vascular Masses, and Mimic Lesions with Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2011; 31:E117–E136. 8- Alamo L, Fischer U. Contrast-enhanced color Doppler ultrasound characteristics in hypervascular breast tumors: comparison with MRI. EurRadiol (2001) 11:970-977.



Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Revisión de caso

Otocefalia. Diagnóstico ultrasonográfico prenatal Nelda María Castagnaro Rosini, María Carolina Castagnaro, Cecilia Kanter.

Resumen

Abstract

La otocefalia es una malformación compleja, letal

The otocephaly is a complex, lethal and less frequent

y muy poco frecuente. Se caracteriza por aplasia o

malformation. It ischaracterized by the presence of

hipoplasia del maxilar inferior con desplazamiento

aplasia or hypoplasia of the mandible, with ventro-me-

ventro-medial de los pabellones auriculares y fusión

dial displacement of the ears and partial or total fusion

parcial o total de éstos en la línea media (1, 2). La eco-

of them in the middle line. The fetal ultrasound has a

grafía fetal (EF) cumple un rol primordial para su diag-

fundamental role in the diagnosis because most of the

nóstico ya que la mayoría de los casos son detectados

cases are detected during the third trimester of gesta-

durante el tercer trimestre de la gestación. Entre los

tion. Among the differential diagnostics we highlight:

diagnósticos diferenciales se destacan los síndromes

the Goldenhar Syndrome, the Treacher Collins Syndro-

de Goldenhar, Treacher Collins y Moebius (1). A con-

me and the Moebius. We describe a case of prenatal

tinuación se describe un caso de detección prenatal

detection of otocephalia through a routine fetal ultra-

de otocefalia mediante EF y su posterior confirmación

sound, and its later confirmation by autopsy.

por autopsia. Palabras clave: Otocefalia, sinotia, diagnóstico prena-

Key words: Otocephaly, synotia, prenatal diagnosis,

tal, agnatia.

agnathia.

Datos de contacto: Nelda María Castagnaro Rosini. Inst. Ntra. Sra. de las Mercedes - S. M. de Tucumán, Tucumán.

Recibido: 1 de agosto de 2016 / Aceptado: 13 de octubre de 2016

E-mail: nelfita@hotmail.com

Received: August 1, 2016 / Accepted: October 13, 2016

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Otocefalia

Castagnaro Rosini N. M. et al.

Presentación del caso Mujer de 23 años de edad que cursa su segunda gestación, de 22 semanas,referida al servicio de diagnóstico por imágenes para control ecográfico prenatal. No presentaba antecedentes médicos personales de relevancia, familiares de consanguinidad, anomalías congénitas ni exposición a teratógenos. Su primer embarazo se desarrolló sin complicaciones con un producto vivo y sano. En la EF se observó ausencia del maxilar inferior y nariz, implantación baja y aproximación de los pabellones auriculares hacia la línea media, probóscide y polihidramnios (Figuras 1, 2 y 3). En el abdomen no se reconoció la cámara gástrica. La biometría fetal fue acorde a la edad gestacional por FUM y el resto de la anatomía fetal era normal. Los hallazgos orientaron el diagnóstico

de otocefalia. Se informó a los padres las anomalías fetales identificadas y su pronóstico desfavorable. A las 32 semanas de gestación y ante la ausencia de movimientos fetales percibidos por la madre se practica nuevo examen de EF constatándose óbito fetal. Se realiza inducción del parto vaginal obteniéndose un feto muerto de sexo femenino, de 1330 gr. En el examen de necropsia, previo consentimiento de los padres,se confirmó el diagnóstico de otocefalia aislada. El mortinato presentó agenesia mandibular, arrinia, ausencia de cavidad oral y de la lengua, probóscide, orejas de implantación extremadamente baja y fusionadaen la línea media y microcefalia. Además, abundantes folículos pilosos en la región cráneo-cervico-facial (Figura 4). La región toraco-abdominal y los miembros eran normales.

Figura 1. Ecografía prenatal. A) Corte coronal y B) Corte sagital de la cara fetal:ausencia de mandíbula y nariz fetal asociado a implantación baja y desplazamiento ventro-medial de ambos pabellones auriculares (flechas).

Figura 2. Ecografía prenatal. Vista coronal del rostro fetal con sinotia (flechas).



Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Otocefalia

Castagnaro Rosini N. M. et al.

Figura 3. Ecografía prenatal. A y B) Cortes coronales: presencia de probóscide como una masa ecogénica entre ambas órbitas.

Figura 4. Fotografía del mortinato. Arrinia, ausencia de cavidad oral, probóscide y sinotia.

Discusión El rostro fetal es una estructura anatómica y funcional compleja que plantea desafíos en la adquisición de imágenes prenatales dada su morfología tridimensional y naturaleza curva. La otocefalia es una malformación congénita muy rara y letal con patrón de herencia autosómica recesiva. Fue descripta por primera vez en 1717 por Kerckring. Su prevalencia se estima en menos de Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

1/70000 recién nacidos. Aunque su etilogía es desconocida, diversas causas han sido implicadas. Entre ellas la ingestión de fármacos durante la gestación con efectos adversos teratógenos,como los salicilatos o teofilinas,y alteraciones genéticas que implican genes específicos del desarrollo craneofacial como el OTX2 y el PGAP1 (1, 2, 3, 4). Embriológicamente los arcos branquiales contribuyen en la formación de la cara, cuello, cavidades 

Otocefalia

nasales, boca, faringe y laringe. El primer arco resulta primordial en la formación del marco facial. El mecanismo embriopatológico del complejo otocefalia corresponde a la falta de migración de las células de la cresta neural hacia la región de los arcos branquiales, en particular de los dos primeros. La falla provoca defectos tempranos en los centros organizadores proscencefálicos y romboencefálicos responsables del desarrollo de las estructuras faciales. Como resultado se observa agenesia o hipoplasia severa de la mandíbula, también denominada agnatia, y alteraciones del cerebro anterior como la holoprosencefalia (3, 4, 5). Otras malformaciones asociadas son la sinotia o desplazamiento ventro-medial de las orejas, hipoplasia o aplasia de la lengua también denominada aglosia y microstomía (1, 3). Si bien pueden presentarse casos de otocefalia aislada es frecuente su asociación con otras anomalías como situs inversus, malformaciones del sistema nervioso central, cardiopatías congénitas, anomalías renales y músculo-esqueléticas (2). El complejo síndrome de otocefalia ha sido clasificado en cuatro tipos: 1) agnatia aislada, 2) agnatia con holoprosencefalia, 3) agnatia con situs inversus y anomalías viscerales y 4) agnatia, holoprosencefalia, situs inversus y otras anomalías viscerales (7). El caso que describimos pertenece al tipo 1 y puede acompañarse de ausencia de perforación de la membrana bucofaríngea dando lugar al consecuente polihidramnios. Además, la atresia de la membrana bucofaríngea es responsable de severas alteraciones ventilatorias que ocasionan la muerte durante la etapa neonatal temprana (3). El diagnóstico prenatal de otocefalia es dificultoso a pesar de las floridas anomalías presentes en esta malformación. La mayoría de los casos publicados resultaron hallazgos tardíos durante el tercer trimestre. Su detección precoz, en el primer trimestre, es excepcional. En el caso presentado se realizó el diagnóstico en el segundo trimestre. La ecografía bidimensional (2D) permite detectar la presencia de polihidramnios y ausencia de cámara gástrica con facilidad. La identificación de las alteraciones cervico-faciales depende en gran medida de la experiencia del operador. El examen ecográfico tridimensional (3D) permite la adquisición volumétrica y multiplanar de las imágenes facilitando el diagnóstico (2, 3, 6, 7, 8). 

Castagnaro Rosini N. M. et al.

En la mayoría de los casos el pronóstico de la otocefalia es mortal. Sólo han sido descritos en la literatura cuatro casos de supervivencia mayor a un año que correspondieron a formas menos graves (2).

Conclusión La otocefalia es considerada la forma más severa de las anomalías del primer y segundo arco branquial. El diagnóstico se realiza por observación del fenotipo dado que el cariotipo fetal solo permite descartar alteraciones cromosómicas. En la ecografía prenatal, 2D y 3D, se debe sospechar cuando no se visualiza la mandíbula, existe una implantación anómala de los pabellones auriculares y polihidramnios. No existen marcadores serológicos ni otras pruebas que puedan diagnosticar esta alteración. Debido al pobre pronóstico de la anomalía es imprescindible el asesoramiento genético a los padres con un manejo multidisciplinario que incluya genetista, gineco-obstétra, radiólogo, neonatólogo, anatomo-patólogo y psicólogo.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Castagnaro Rosini N. M. et al.

Otocefalia

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Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Ensayo iconográfico

Lesiones ocupantes de espacio hepáticas en Resonancia Magnética: Un reto diario para el radiólogo Diego Páez Granda, Sebastián Rivadeneira Rojas.

Resumen

Abstract

El diagnóstico diferencial entre las lesiones ocupantes

The differential diagnosis between the space occupying

de espacio (LOEs) hepáticas es un reto diagnóstico al

lesions of the liver (SOLs) is a daily diagnostic challen-

cual los radiólogos nos enfrentamos diariamente. El

ge for the radiologist. The advances of new imaging

advenimiento de nuevas tecnologías imagenológicas

technologies have improved the detection rates and the

ha permitido detectar con mayor frecuencia y carac-

characterization of the injuries. However, in some cases

terizar más eficazmente a estas lesiones, sin embargo

the distinction between these pathologies is not always

su distinción no siempre es evidente. Conocer los gru-

evident. Knowing the groups of patients with a higher

pos de pacientes con mayor riesgo de presentar cada

risk of presenting the diseases, being able to recognize

tipo de lesión, reconocer el aspecto que adoptan las

the appearance or aspect of the lesions at different

lesiones en las diferentes secuencias de resonancia

sequences of magnetic resonance imaging, and beco-

magnética (RM) y familiarizarse con el comportamien-

ming familiar with the evolution of the lesion after the

to de la lesión ante la administración de contraste,

intravenous contrast administration, are fundamental

son requisitos fundamentales que facilitan en muchos

requirements that help the radiologist to: to distinguish

casos la distinción entre estas patologías. Los objeti-

between these pathologies. This essay’s objectives are

vos de este ensayo sonresumir las diferencias bási-

to summarize the basic differences among the main

cas en imágenes de resonancia magnética entre las

SOLs of the liver in magnetic resonance imaging, and

Datos de contacto: Diego Páez Granda.



Hospital Univ. Virgen de la Arrixaca - Murcia, España.

Recibido: 4 de julio de 2016 / Aceptado: 30 de setiembre de 2016

E-mail: drdiegopaez@hotmail.com

Received: July 4, 2016 / Accepted: September 30, 2016 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Lesiones ocupantes de espacio hepáticas

Páez Granda D. et al.

principales lesiones focales hepáticasy relacionar al

to help the young radiologist become familiar with the

residente en formación con las características distinti-

distinctive characteristics of each group.

vas de cada una. Palabras clave: Lesión ocupante de espacio, hígado,

Key words: Space occupying lesions, liver, Magnetic

Resonancia Magnética.

Resonance.

Hallazgos imagenológicos

por captar ávidamente el contraste en la fase arterial, realzando homogéneamente las de menor tamaño y de forma heterogénea las que miden más de 3 cm. Las metástasis hipovasculares que suelen ser secundarias al carcinoma colónicopresentan un leve realce periférico (3) (Figura 3). El comportamiento en la fase venosa de la exploración es muy variable, observándose algunas lesiones isointensas con respecto al parénquima, otras con un halo periférico de realce más evidente en las fases arteriales, o pueden presentar un realce difuso (2) (Figura 4). El Hepatocarcinoma (HCC) es el tumor primario más frecuente del hígado (1). Más del 90% de casos se originan en hígadoscirróticos, por lo que hay que considerar este diagnóstico especialmente en pacientes con este antecedente (5). En la progresión desde un nódulo de regeneración hepática a un nódulo displásico y posteriormente a Hepatocarcinoma, la lesión pierde la irrigación portal y adquiere un flujo arterial dependiente principalmente de la arteria hepática (6). El aspecto de éstas en Resonancia Magnética es extremadamente variado y depende del grado de evolución de la lesión. En las imágenes potenciadas en T1 suelen ser lesiones hipointesas, sin embargo no es infrecuente que adopten un aspecto isointenso o hiperintenso (2) (Figura 5). Un gran porcentaje de Hepatocarcinomas tiene grasa microscópica, por lo que perderán su señal en las imágenes en fase opuesta (7). Las imágenes potenciadas en T2 tampocopresentan características específicas, observándose lesiones hiperintensas, isointensas o hipointensas (2). La hipointensidad o isointensidad en T2 se relacionan con tumores bien diferenciados

Las metástasis hepáticas son las lesiones malignas más frecuentemente detectadas en el parénquima hepático. Se debe sospechar que la lesión es una metástasis sobretodo en pacientes con antecedentes neoplásicos. Los tumores primarios que metastatizan con mayor frecuencia al hígado son los del tubo digestivo, especialmente provenientes del colon (1). Las metástasis suelen ser hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 (2) (Figuras 1 y 2). Una excepción para esta regla son las que se originan en los melanomas o tumoresde componentes lipídicos, como los liposarcomas (2). Estas lesiones por su contenido de melanina y grasa respectivamente, suelen ser hiperintensas en T1 (2). En algunas ocasiones,la porción central de la lesión tiene unaspecto más oscuro. Este hallazgo es conocido como el signo del “donut” y es característico de las metástasis originarias de tumores colónicos (3). La hiperintensidad de T2 no es un hallazgo específico de metástasis, sin embargo, las podemos diferenciar de otras lesiones benignasen base a la intensidad del “brillo” en T2 (2). Habitualmente los quistes y los hemangiomas tienen una intensidad más elevada y homogénea en T2, en comparación con las lesiones malignas (2). Una excepción para esta regla son las metástasis mucinosas o de tumores hipervascularizados (2). En cuanto al realce con la administración de contraste, el comportamiento varía en relación con la estructura hipervascularizada o hipovascularizada de la lesión. Las metástasis hipervasculares suelen originarse de tumores endócrinos, tumores carcinoides y del carcinoma de células renales (4). Éstas se caracterizan Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016



Lesiones ocupantes de espacio hepáticas

(2) (Figura 6). Un nódulo en un hígado cirrótico con realce en fase arterial y eliminación en fase venosa, es específico de HCC. La ausencia de estas dos características descarta el diagnóstico con alto grado de certeza (2). Sin embargo, y debido al proceso gradual de progresión desde nódulo a HCC explicado previamente, el comportamiento ante la administración de contraste puede ser muy distintos entre diferentes HCC. De manera general,se debe mencionar que los HCC de pequeño tamaño realzan intensamente y en forma homogénea en la fase arterial, mientras que

Páez Granda D. et al.

los de mayor tamaño suelen realzar de forma heterogénea (2) (Figura 7). En las fases venosas tardíasde la administración de contraste,suelen observarse como lesionesisointensas o hipointensas con respecto al parénquima circundante (2) (Figura 8). Una característica que nos permite diferenciar en algunas ocasiones a los Hepatocarcinomas de otras lesiones, es la presencia de una cápsula fibrótica, hipointensa en T1 y T2, con realce en las fases venosas portales y tardías luegode la administración delcontraste (8) (Figuras 7 y 8).

Figura 1. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente femenino de 45 años con antecedente de neoplasia de colon. Se observa una lesión redondeada hipointensa localizada en el segmento VIII. Las lesiones metastásicas, salvo pocas excepciones, suelen ser hipointensas en T1.

Figura 2. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte sagital. Mismo paciente del caso anterior. Se observa la misma lesión redondeada en el segmento VIII, hiperintensa. Las metástasis son hiperintensas en T2. La intensidad del brillo es menor en comparación con las lesiones benignas.

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Lesiones ocupantes de espacio hepáticas

Páez Granda D. et al.

Figura 3. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase arterial precoz, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. Leve realce periférico de la lesión. Las metástasis hepáticas de las neoplasias colónicas son hipovasculares por lo que en caso de presentar realce, éste es leve y periférico.

Figura 4. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase venosa portal, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. El realce periférico es más evidente. Las metástasis hipovasculares suelen captar el contraste en anillo, hallazgo más evidente en fases venosas.

Figura 5. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente masculino de 56 años con antecedente de cirrosis alcohólica. Hígado de aspecto cirrótico, con bordes irregulares. Múltiples lesiones hiperintensas en T1, la de mayor tamaño se localiza en el segmento IV. La hiperintensidad en T1 de las lesiones de Hepatocarcinomas se relaciona con la presencia de hierro, proteínas, lípidos y/o glicógeno

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Lesiones ocupantes de espacio hepáticas

Páez Granda D. et al.

Figura 6. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. En esta secuencia, las lesiones son isointensas con respecto al tejido circundante. La isointensidad o hipointensidad en imágenes potenciadas en T2 se relaciona con Hepatocarcinomas bien diferenciados.

Figura 7. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, fase arterial precoz, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. Las lesiones captan contraste ávida y homogéneamente. La del segmento IV, muestra una cápsula fibrosa periférica hipointensa que no capta contraste en las fases arteriales precoces. El comportamiento en las fases dinámicas de administración de contraste de los HCC varía dependiendo del estadio de evolución de la lesión. Sin embargo, una lesión que capta contraste en la fase arterial sobre un hígado cirrótico será, con un alto índice de certeza, un Hepatocarcinoma. El hallazgo de la cápsula hipointensa en fases arteriales es útil para diferenciar esta lesión de otras en casos dudosos.

Figura 8. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste en una fase venosa portal, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. Las lesiones son isointensas con respecto al parénquima. La cápsula periférica capta sutilmente contraste. En las fases venosas el realce también varía mucho, sin embargo, suele ser menor que en la fase arterial.

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Los Hemangiomas Hepáticos son las lesiones benignas hepáticas más frecuentemente observadas (1). El diagnóstico suele realizarse ante un hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por otros motivos (9). Tienen un tamaño variable y cuando alcanzan un diámetro igual o mayor de 6 cm son considerados gigantes (2) (Figura 9). En las imágenes ponderadas en T1 son hipointensos, mientras que en T2 se presentan como lesiones con una gran hiperintensidad (2) (Figuras 10 y 11). El “brillo” observado en T2 es mucho mayor y más homogéneo que el de las metástasis, lo que permite diferenciarlas (2). Sin lugar a dudas, el comportamiento de estas lesiones ante las fases dinámicas tras la administración de contraste intravenoso es la característica más útil en la diferenciación de los Hemangiomas de otras LOES Hepáticas. En las fases tempranas de la administración de contraste, se observa un realce nodular periférico incompleto (2) (Figuras 12 y 13). Es importante diferenciar este tipo de captación con la de aspecto anular completo que adquieren las lesiones malignas, especialmente las metástasis. Las lesiones más pequeñas pueden adoptar un aspecto homogé-

Lesiones ocupantes de espacio hepáticas

neo (2). En las fases venosas tardías, el contraste nodular progresa centrípetamente, sin repletar completamente el interior de la lesión (2) (Figuras 14 a 18). La Hiperplasia Nodular Focal (HNF) es la segunda lesión benigna hepática más frecuente y suele presentarse en mujeres jóvenes asintomáticas (2). En la RM se presentan como lesiones isointensas o ligeramente hipointensas en secuencias potenciadas en T1, e isointensas/ligeramente hiperintesas en las potenciadas en T2 (10) (Figuras 19 y 20). Luego de la administración de contraste,se comportan comolesiones hipervasculares, realzando ávida y homogéneamente en fases arteriales (2) (Figura 21). En fases venosas tempranas, lalesión es isointensa con respecto al parénquima hepáticoy, en las fases más tardías, presenta un discreto realce homogéneo (2) (Figura 22 y 23). Hasta en un 70% de los casos se puede observar una cicatriz central, que es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 (Figuras 24 y 25). Este hallazgo no realza en las fases arteriales y captasutilmente el contraste en las fases venosas tardías (2, 11) (Figuras 26 y 27).

Figura 9. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, fase arterial precoz. Paciente de 39 años con antecedentes de dolor epigástrico recurrente. Se observa una lesión hipointensa con leve realce periférico incompleto. En una paciente adulta joven, con escasa sintomatología, y ante una lesión con estas características morfológicas, se debe considerar el diagnóstico de Hemangioma Gigante.

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Figura 10. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente de 29 años, asintomática. Se observa una lesión hipointensa en el lóbulo hepático izquierdo.

Figura 11. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial. Misma paciente del caso anterior. La lesión del lóbulo hepático izquierdo tiene una gran hiperintensidad homogénea. Por el momento, los hallazgos no son específicos, sin embargo, esta intensidad de brillo en T2 permite considerar una lesión de etiología benigna.

Figura 12. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, fase arterial precoz, corte axial. Misma paciente del caso anterior. Se observa un característico realce nodular periférico. El comportamiento de los hemangiomas luego de la administración de contraste es la característica más útil para considerar este diagnóstico. Esta paciente fue diagnosticada de hemangioma por el realce de la lesión en ésta y fases posteriores (siguientes imágenes).

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Figura 13. Resonancia magnética hepática de la paciente diagnosticada de Hemangioma Gigante observada previamente. Esta imagen corresponde a fases más tardías de la administración de contraste. Presencia un realce periférico incompleto. Es importante siempre distinguir el realce incompleto del hemangioma, distinto a la captación anular completa de las lesiones malignas.

Figura 14. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas precoces. Paciente con Hemangioma Hepático del lóbulo izquierdo observado en imágenes previas. Leve aumento de realce en fases venosas.

Figura 15. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas tardías. Paciente con Hemangioma Hepático del lóbulo izquierdo observado en imágenes previas. Llenado progresivo de la lesión.

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Figura 16. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas tardías. Paciente con Hemangioma Hepático del lóbulo izquierdo observado en imágenes previas. Continúa el llenado progresivo de la lesión que no llega a ser completo.

Figura 17. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas precoces. Paciente con Hemangioma Gigante observado en imágenes previas. Leve aumento de realce en fases venosas. El llenado progresivo incompleto es característico de los hemangiomas.

Figura 18. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas tardías. Paciente con Hemangioma Gigante observado en imágenes previas. Leve aumento de realce en fases tardías, sin replecionar totalmente a la lesión.

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Figura 19. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente femenina de 35 años, asintomática. No se observan alteraciones en el parénquima hepático (lesión isodensa). Fue diagnosticada de Hiperplasia Nodular Focal en base a los hallazgos detectados en otras secuencias de RM (ver las siguientes imágenes).

Figura 20. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial. Misma paciente que en el caso anterior. Se observa una lesión ligeramente hiperintensa en el lóbulo hepático derecho. Los hallazgos por el momento son inespecíficos (ver siguientes imágenes).

Figura 21. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase arterial precoz. Misma paciente que en el caso anterior. La lesión del lóbulo hepático derecho capta ávidamente el contraste. Las lesiones de Hiperplasia Nodular Focal característicamente captan ávidamente el contraste en fases arteriales tempranas.

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Figura 22. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase venosa precoz. Misma paciente que en el caso anterior. La lesión es isointensa con respecto al parénquima circundate. La isointenidad en fases venosas tempranas es una característica de la HNF.

Figura 23. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase venosa tardía. Misma paciente que en el caso anterior. La lesión capta contraste en fases tardías. Este hallazgo típico de la HNF es secundario a la composición fibrosa de la lesión.

Figura 24. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente femenina de 32 años, asintomática. Se observa una lesión isodensa en el segmento IV. En la porción central tiene una imagen hipodensa atribuible a cicatriz central. El diagnóstico fue de Hiperplasia Nodular Focal. La cicatriz central no siempre está presente en las lesiones de HNF, sin embargo, su presencia ayuda al diagnósitco de esta lesión. Su intensidad en T1/T2 y el comportamiento tras la administración de contraste permite diferenciarla de otras lesiones cicatrizales.

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Figura 25. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial. Misma paciente que en el caso anterior. La lesión es ligeramente hiperintensa. La cicatriz central es hiperintensa en esta secuencia.

Figura 26. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase arterial. La lesión capta ávidamente contraste. La cicatriz central no capta contraste.

Figura 27. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase venosa. La lesión es isodensa con respecto al parénquima circundante. La cicatriz central capta sutilmente el contraste.

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Lesiones ocupantes de espacio hepáticas

Conclusión La revisión bibliográfica nos demuestra que el aspecto imagenológico de las lesiones hepáticas focales es muy variado. La diferenciación entre las distintas patologías inicia en el momento de analizar al paciente, en base a sus datos demográficos, edad, sexo y sus antecedentes clínicos. El obtener unos datos clínicos antes de observar las imágenes nos permite orientar el diagnóstico de una forma mucho más precisa. Las características que el radiólogo debe describir y notarson el aspecto de la lesión en las imágenes potenciadas en T1 y T2, sin olvidar determinar el comportamiento de la lesión en las fases dinámicas luego

Páez Granda D. et al.

de la administración de contraste intravenoso. Actualmente en varios centros hospitalarios se utilizan contrastes hepato específicos, cuya revisión se encuentra fuera de los límites de esta revisión. Sin embargo debemos conocer que el comportamiento de la lesión en fases más tardías tras la utilización de estos medios de contrastees una característica más que nos ayudará a distinguir las lesiones. La utilización adecuada de la resonancia magnética en sus distintas secuencias nos permitirá en muchas ocasionessospechar con un alto índice de seguridad el diagnóstico, sin necesidad de otras pruebas invasivas.

Bibliografía 1- Webb R, Brant W, Major N. Fundamentos de TAC Body. Editorial Marbán, Madrid (España); 2006. 2- Siegelman E. Resonancia magnética. Tórax, abdomen y pelvis. Editorial Panamericana, Buenos Aires (Argentina); 2007. 3- Povedano I, Andía E, Merino M, Martínez D, Sánchez A, Martínez M. El hígado en el paciente oncológico. Metástasis y cambios postratamiento. SERAM; 2014. Acceso en la web: 2 de julio de 2016. 4- Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología Esencial SERAM. Editorial Panamericana, Madrid (España); 2010. 5- Del Val A, Ortiz P, López A, Moreno-Osset E. Tratamiento del carcinoma hepatocelular. An Med Interna 2002; 19 (10): 533-538. 6- Choi J, Lee J, Kim S, Yoon J,Bek J, Han J, Choi B. Hepatocelullar carcinoma: Imaging Patterns on Gadoxetic Acid-enhanced MR Images and Their Value as an Imaging Biomarker. Radiology 2013; 267 (3): 776-786. 7- Siegelman E, Chauan A. MR Characterization of Focal Liver Lesions Pearls and Pitfalls. MagnReson Imaging Clin N Am; 2014 (22): 295–313. 8- Digumarthy S, Dushyant S, Sanjay S. MRI in detection of hepatocellular carcinoma (HCC). Cancer Imaging 2005; 5(1): 20–24. 9- Benavides C, Garcia C, Rubilar P,Covacevich S,PeralesC,Ricarte F, Stock R. Hemangiomas Hepáticos. Rev Chil Cir 2006; 58 (3): 194-198. 10- Martínez A, Valenzuela J, Gómez M. Hiperplasia nodular focal, diagnóstico por imagen: Caso radiológico. Acta Médica Grupo Ángeles 2015; 13(2): 111-113. 11- Martín J, Tejero M, García I, Franco S, Laherrán E. Hiperplasia Nodular Focal en una mujer joven. An Med Interna 2006; 23 (2): 99.

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Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Signos y patrones

Signo radiológico: Ojos de búho Matías R. Mazzucco, Juan Bernasconi.

Resumen

Abstract

El signo de los ojos de búho consiste en la hiperinten-

The owl’s eye sign consists of rounded and bilateral

sidad, redondeada y bilateral en secuencias ponde-

hyperintensity in T2-weighted sequences of the anterior

radas T2 de las astas anteriores de la medula espinal

horns of the spinal cord visualized in axial sections (1).

visualizadas en cortes axiales (1). El signo se usó por

The sign was first described in the year 1987, when M.

primera vez en el año 1987, cuando M. Kulkarni en

Kulkarni in his manual of pathologies of the spinal cord

su manual de descripción de patologías de la me-

denominate to this sign in this way due to the similarity

dula espinal lo denominó de esta manera debido a

that they presented with the eyes of an owl (1). It was

la similitud que presentaba con los ojos de un búho

mainly demonstrated in magnetic resonance imaging

(1). Principalmente se lo demostró en la resonancia

of patients with spinal cord injury due to involvement

magnética de pacientes con accidente vascular de la

of the anterior spinal artery (2). Other etiologies that

médula por compromiso de la arteria espinal anterior

may produce the owl’s eye sign are chronic compressive

(2). Otras etiologías que pueden producir el signo del

myelopathy, viral myelitis, and Hopkins syndrome (4).

ojo de búho son mielopatía compresiva crónica, mielitis virales y síndrome de Hopkins (4). Palabras clave: Signo, ojos, búho, medula espinal.

Key words: Sign, eyes, owl, spinal cord.

Datos de contacto: Matías R. Mazzucco. Hospital Univ. Fundación Favaloro - Ciudad de Bs. As.

Recibido: 20 de agosto de 2016 / Aceptado: 13 de octubre de 2016

E-mail: matiasmazzucco@hotmail.com

Received: August 20, 2016 / Accepted: October 13, 2016

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

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Signo ojos de búho

Signo de ojos de búho El signo de los ojos de búho consiste en la hiperintensidad anormal, redondeada y bilateral en secuencias ponderadas T2 de las astas anteriores de la médula espinal visualizadas en cortes axiales (Figura 1). El signo se usó por primera vez en el año 1987, cuando Kulkarnien su manual de descripción de patologías de la médula espinal denominó a imágenes que se presentaban en algunas enfermedades con este signo, debido a la similitud que presentaba con los ojos de un búho (1). Posteriormente,otros estudios más significativos, como el dirigido por Weidauer, demostraron que la resonancia magnética de pacientes con accidente vascular de la médula por compromiso de la arteria espinal anterior, presentabantambién este signo y entonces se lo estableció como característico de la lesión isquémica medular (2). La isquemia medular anterior se produce por obstrucción de la arteria espinal anterior, la cual puede ser de etiología no traumática (ateroesclerosis, aneurisma y disección de aorta a nivel vascular, y tumores, entre otros) o traumática, que es menos frecuente y que afecta a la hemimédula anterior de manera bilateral (2, 3). Cabe recordar que la arteria espinal anterior es una pequeña rama que nace cerca de la terminación de la arteria vertebral, desciende por el sector anterior del bulbo raquídeo y se une con su homónima del lado opuesto a nivel del foramen magno. El tronco único se dirige en sentido caudalpor delante de la médula espinal y llega hasta la parte inferior de la misma, donde se continúa con una pequeña rama en el filumterminale. Recibe en su recorrido aferentes vasculares de una serie de pequeñas ramas que entran en el conducto vertebral a través de los forámenes intervertebrales. Estas ramas derivan de la arteria vertebral, la arteria cervical ascendente, una rama de la arteria tiroidea inferior, de las arterias intercostales en el tórax, de la arteria lumbar, de la arteria ilio-lumbar yde las arterias sacras laterales del abdomen y de la pelvis.Se unen por medio de ramas ascendentes y descendentes para formar una única arteria media anterior (2, 3). Otras etiologías que pueden producir el signo del ojo de búho son la mielopatía compresiva crónica, las mielitis virales y el síndrome de Hopkins (4). La 

Mazzuco M. R. et al.

mielopatía compresiva crónica asociada a cambios degenerativos del raquis puede producir este signo característico y su mecanismo fisiopatológico estaría producido por hipoperfusión generada por estos fenómenos degenerativos (4). Las mielitis virales pueden causar este signo. Se describió por primera vez en la afección por poliomielitis, aunque en la actualidad otros agentes como los enterovirus pueden producirlo también (4). Finalmente, el síndrome de Hopkins es una muy rara entidad que puede producir este signo, aunque su fisiopatología no está establecida aún. Es una afección similar a una polimielitis que se manifiesta con parálisis fláccida de una extremidad en el período de recuperación, después de un ataque asmático.

Conclusión Aunque el signo de ojos de búho es altamente sugestivo de isquemia medular aguda, no es específico de la misma ya que, como se señaló, existen otras causas del mismo. Es por ello que el médico radiólogo debe conocer el signo y entidades que lo producen para así, en conjunto con la presentación clínica, establecer un diagnóstico preciso o establecer diagnósticos diferenciales concretos.

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Signo ojos de búho

Mazzuco M. R. et al.

Figura 1. RM de columna dorsal. Cortes axiales de la columna dorsal inferior en secuencia ponderada en T2, en la que se observa: (A) hiperintensidad anormal, con focos redondeados a ambos lados de la línea media, a nivel de las astas anteriores de la medula espinal, y (B) representación gráfica de los ojos de búho que conforman el signo.

Bibliografía 1- Kulkarni M, McArdle CB, Kopanicky D, et al.Acute Spinal Cord Injury: MR Imaging at 1.5T. Radiology 1987; 164:837843. 2- Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H, Zanella F. Spinal cord infarction: MR imaging and clinical features in 16 cases. Neuroradiology 2002; 44: 851-857. 3- Novy J, Carruzzo A, Maeder P, Bogousslavsky J. Spinal Cord Ischemia: Clinical and Imaging Patterns, Pathogenesis and Outcomes in 27 Patients. Arch Neurol 2006; 63:1113-1120. 4- Poe LB. The Owl’s Eye Sign. MRI Web Clinic.Radsource 2015. Disponible en la web: http://radsource.us/the-owlseyes-sign/. Acceso: 22 de Agosto de 2016. 5- Arita J, Nakae Y, Matsushima H, Maekawa K. Hopkins Syndrome: T2-Weighted High Intensity of Anterior of Horn on Spinal ImagingPediatrNeurol 1995; 13(3): 263-265.

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¿Cuál es su diagnóstico?

PARTICIPE ENVIANDO SU DIAGNÓSTICO

Caso Clínico Nº 15 Mario Andrés Obando Medina, Héctor Ignacio Pereira Recio, Ana Yamile Camargo Cadena, Alden Hitesh Oneill Gordon, Aliette Rosa Abreu Marrero, Yaneisy Frómeta Oliveira.

Caso clínico N° 15 Paciente de sexo femenino de 63 años, con antecedente de tiroidectomía hace 28 años, antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento e hipotiroidismo secundario, quien consulta por disartria moderada y afasia motora nominal, cuadro clínico de aproximadamente tres meses de evolución, que no ha progresado en el tiempo. Al examen físico se observaron reflejos conservados. Debido a dicha presentación clínica se le realiza tomografía computada de cerebro (Figuras 1 y 2).

Datos de contacto: Mario Andrés Obando Medina.

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Hospital Manuel Ascunce Domenech - Camagüey, Cuba.

Recibido: 18 de mayo de 2016 / Aceptado: 5 de octubre de 2016

E-mail: drandreso@hotmail.com

Received: May 18, 2016 / Accepted: October 5, 2016 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Caso clínico N° 15

Obando Medina M. A. et al.

Figura 1.

Figura 2.

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Caso clínico N° 15

Obando Medina M. A. et al.

¿Cuál es su diagnóstico? Envíe su diagnóstico más probable a través del link directo “Enviar diagnóstico” disponible en la versión online de la revista: www.imagenes.faardit.org.ar. Sólo está permitido un nombre o una Residencia en Diagnóstico por Imágenes por cada dirección de e-mail y por cada caso. No está permitido el envío de múltiples diagnósticos para un mismo caso. Fecha límite de recepción de diagnósticos: 1 de marzo de 2017 a las 12hs. Quienes acierten el/los diagnóstico/s serán reconocidos en el próximo número de la revista Imágenes junto a la revisión completa del caso.

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Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

¿Cuál es su diagnóstico?

RESOLUCIÓN DEL CASO Nº 14, PRESENTADO EN LA EDICIÓN ANTERIOR

Fístula traqueoesofágica secundaria a cuerpo extraño Carola Mónico, Clarisa Laprida, Claudia Cermeño, Mónica Galeano, Silvia Moguillansky, Ana Rizzi.

Resumen

Abstract

Dentro de las fístulas esófago-respiratorias adquiridas, las

Among the acquired esophageal-respiratory fistulas,

tráqueo-esofágicas (FTE) son las más comunes. Secunda-

the tracheal-esophageal are the most common ones.

rias a procesos benignos o malignos, entre las benignas

TEF may be secondary to benign o malignant proces-

están las producidas por cuerpos extraños. Las compli-

ses. Among the benign processes are those produced

caciones, solo en menos del 2%, incluyen: perforación

by foreign bodies. Complications, only less than 2%,

esofágica, compresión traqueal, fístulas esófago-respira-

include: esophageal perforation, tracheal compression,

torias, entre otras. Las FTE pueden pasar desapercibidas y

esophageal respiratory fistulas, among others. TEF

simular un cuadro infeccioso bronquial recurrente o llegar

can go unnoticed and simulate a recurrent bronchial

a afectar severamente el pulmón. La Rx de tórax es el mé-

infection or get to affect the lungs severely. Chest X-ray

todo inicial. Cuando hay sospecha de FTE debe realizarse

is the initial method. If TEF is suspected an endoscopy

inicialmente endoscopía que permita la inspección de la

should be performed to allow inspection of the trachea

tráquea y el esófago. La TC con contraste endovenoso

and esophagus. CT scan with intravenous contrast will

determinará sitio, número, extensión del tracto fistuloso y

determine site, number, extension of the fistulous tract

condiciones del parénquima pulmonar.

and pulmonary parenchyma conditions.

Palabras clave: Fístula traqueo-esofágica, cuerpo extraño.

Key words: Trachea-esophageal fistula, foreign bodies.

Datos de contacto: Carola Mónico. Hospital Garrahan - Ciudad de Buenos Aires.

Recibido: 5 de agosto de 2015 / Aceptado: 20 de octubre de 2015

E-mail: carolamonico@hotmail.com

Received: August 5, 2015 / Accepted: October 20, 2015

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

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Fístula traqueoesofágica secundaria a cuerpo extraño

Presentación del caso Se trata de un paciente de 14 años de edad, procedente de La Pampa (Argentina), previamente sano. Desde siete meses atrás presentóepisodios de tos posterior a la ingesta de líquidos. Se diagnosticó neumoníay luego se agregó disfagia y pérdida progresiva de peso. Fuederivado con diagnóstico presuntivo de tumoración esofágica. La Rx de tóraxmostró una sutil desviación de la tráquea hacia la derecha (Figura 1). El estudio seriado gastroduodenal efectuado posteriormente debido a esta modificación del esófago, evidencióun pasaje del material de contraste desde el esófago hacia la vía aérea inferior (Figura 2). Al volver a interrogar al paciente surgióel antecedente de ingesta de un dulce sólidodos años antes. Seguidamente se realizó endoscopíarespiratoria y digestiva (Figura 3), en las que se observó: a nivel supra-carinal y en vertiente derecha, hacia el bronquio derecho, una pérdida de continuidad de la pared posterior, con protrusión de la pared esofágica

Mónico C. et al.

anterior. El esófagosuperior tenía un aspecto tortuoso, con ulceración extensa sobre su cara anterior, abarcandodos tercios de la circunferencia y cubierta por exudado fibrino-amarillento. El tercio inferior del esófago mostró un exudado blanquecino sobre una mucosa friable. No se observó cuerpo extraño. Entonces, se decidió efectuar unaTomografía Computada Multicorte (TCMC) de tórax, con contraste endovenoso (ver los hallazgos imagenológicos en las Figuras 4 a 6). Con el diagnóstico de fístula esófago-respiratoria adquirida, secundaria a probable cuerpo extraño, se realizó toracotomía exploradora posterior derecha por el 4° espacio intercostal. Se liberaron adherencias pleuro-parietales, se abrió el esófago y se retiró el cuerpo extraño, informe y difícil de catalogar etiológicamente. Se indicó reposo esofágico, con realización de gastrostomía. En controles posteriores, continuó visualizándose un trayecto fistuloso entre el esófago y el bronquio fuente derecho (Figura 7).

Figura 1. Rx de tórax A-P. Se visualiza desplazamiento de la carina y del bronquio fuente izquierdo hacia la derecha (flecha).

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Fístula traqueoesofágica secundaria a cuerpo extraño

Mónico C. et al.

Figura 2. Esofagograma realizado con material de contraste hidrosoluble iso-osmolar administrado por vía oral. Trayecto fistuloso con pasaje de material de contraste a la vía aérea superior y hacia ambos bronquios fuentes, con broncograma visible en B (flechas).

Figura 3. TC de tórax, cortes axiales en ventana de parénquima. A) Se evidencia imagen aérea en mediastino posterior (flecha). B) Trayecto fistuloso desde el esófago hacia la tráquea (flecha). C) Imagen con densidad de partes blandas que compromete a estructuras del mediastino posterior, con refuerzo peri-esofágico (flecha). D) Aire intra-esofágico con apertura de su luz (flecha). Infiltrado intersticial micro-nodulillar difuso a predominio del lóbulo inferior derecho (círculo). Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

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Fístula traqueoesofágica secundaria a cuerpo extraño

Mónico C. et al.

Figura 4. TC de imágenes procesadas en proyección coronal y sagital. Se evidencia el trayecto fistuloso antes descripto entre el esófago y el mediastino (flechas).

Figura 5. Reconstrucción volumétrica 3D del esófago y de la vía aérea. Se observan dos trayectos fistulosos, uno superior (flecha en A) que se dirige hacia el mediastino y otro inferior, cercano a la carina y de mayor calibre (12mm), que comunica al esófago con el bronquio fuente derecho (flecha en B).

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Fístula traqueoesofágica secundaria a cuerpo extraño

Mónico C. et al.

Figura 6. Reconstrucción volumétrica 3D del esófago y de la vía aérea. En controles posteriores, hay persistencia del trayecto fistuloso inferior que comunica al esófago con el bronquio fuente derecho. Irregularidad de la luz esofágica e interrupción de la misma en área cercana a la fístula (flechas).

Figura 7. Video-Endoscopía. A) Esófago superior con aspecto tortuoso, con ulceración extensa sobre cara anterior, abarcando dos tercios de la circunferencia y cubierta por un exudado fibrino-amarillento (puntas de flechas). B) A nivel supra-carinal y en vertiente derecha hacia el bronquio derecho, pérdida de continuidad de la pared posterior, con protrusión de la pared esofágica anterior (flecha).

Discusión Dentro de las fístulas esófago-respiratorias adquiridas, las fístulas traqueo-esofágicas (FTE) son las más comunes y pueden ser secundarias a procesos benignos o malignos. Entre las causas benignas se incluyenlas lesiones corrosivas esofágicas, la intubación prolongada, los procedimientos quirúrgicos o endoscópicos, la infección esofágica y la ingestión de cuerpos extraños (1-4). Los cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal pueden ser vistos en todos los grupos etarios, aunVol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

que son más comunes en pacientes pediátricos, principalmente en varones de entre 6 meses y 4 añosy generalmente son debidos a la ingesta accidental de monedas, pilas o botones. Gran parte de los cuerpos extraños ingeridos pasan a través del tracto digestivo sin ocasionar daño en el niño. No obstante, un porcentaje menor de niños ingiere diferentes tipos de elementos capaces de lesionar el esófago o producir cualquier clase de secuela clínico-patológica (4, 5). La ubicación de las constricciones esofágicas, don

Fístula traqueoesofágica secundaria a cuerpo extraño

de los cuerpos extraños tienden a estancarse, son: el esófago proximal al nivel del músculo crico-faríngeo, a nivel de la clavícula, en el esófago medio, a nivel del arco aórtico y la carinay en el esófago distal proximal a la unión esófago-gástrica, o radiográficamente entre dos a cuatro cuerpos vertebrales por encima de la burbuja gástrica (6). Las complicaciones por la ingestión de un cuerpo extraño en el esófago se presentan en menos del 2-3% de los casos e incluyen: perforación esofágica, compresión traqueal y fístulas esófago-respiratorias entre otras, generalmente con secuelas importantes (2, 6). Las características clínicas de las FTE incluyen ataques de tos al tragar líquidos, boca seca, dolor de cuello y pecho y esputo con contenido de partículas de comida. En ocasiones pueden pasar desapercibidaso pueden llegar a afectar severamente al pulmón (1).En situaciones en que el relato es poco claro, sobre todo en niños pequeños, con cuadro infeccioso bronquial recurrente, se debe tener presente este diagnóstico como causa de esos síntomas (6). La radiografía de tórax es generalmente el método inicial que se usa, ayudando en algunos casos a visualizar el cuerpo extraño, cuando éste es radiopaco. En otros pacientes, se pueden observar complicaciones debidas al cuerpo extraño, talescomo: una consolidación o un absceso pulmonar y/o derrame pleural (5). Cuando hay sospecha de FTE debe realizarse inicialmente una endoscopía alta que permita la inspección de la tráquea y del esófago, con eventual remoción del cuerpo extraño, si existiese, y toma de biopsia de la mucosa que se detecte afectada. La TCMC de tórax con contraste e-v juega un papel importante en brindar información sobre el tamaño del cuerpo extraño, su ubicación, el tipo y la densidad del material identificado, el número y la relación de éste con respecto a las estructuras vecinas, así como la presencia y extensión delos tractos fistulosos que se detecten: condiciones del parénquima pulmonar, engrosamiento focal de la pared esofágica y la existencia de colecciones líquidas peri-esofágicas y de aire libre en el mediastino (1, 2, 6). La navegaciónendoluminal virtual de la vía aérea y/o la reconstrucción tridimensional tanto de la luz del esófago como de la tráquea y sus principales bronquios, permiten una mejor valoración de los trayectos fistulosos y de la identificación del cuerpo 

Mónico C. et al.

extraño, lo que hace de la tomografía, en estos casos, un método imagenológicosensible y eficaz (7). Las imágenes obtenidas por tomografía y las navegaciones virtuales, guiarán al cirujano en forma importante para el tratamiento quirúrgico. Si no se dispone de estos métodos, se podría eventualmente realizar un esofagograma con material de contraste hidrosolubleiso-osmolar, que permita la visualización del trayecto fistuloso adquirido, demostrando el pasaje del material de contraste ingerido hacia la tráquea, al bronquio o al parénquima pulmonar (1). Posteriormente a la resolución de la fístula y al retiro del cuerpo extraño, el estudio seriado del esófago juega un rol importante en los controles post-quirúrgicos. Aunque se ha reportado resolución espontánea de FTE adquiridas con el reposo esofágico total con sondas de alimentación, el tratamiento es primordialmente quirúrgico y consiste en el cierre de la comunicación fistulosa. La bibliografía reporta que las fístulas adquiridas, con gran componente inflamatorio pulmonar, son más difíciles de tratar que las congénitas (3), debiendo ser tratadas quirúrgicamente en forma reiterada. La tasa de supervivencia para la perforación esofágica es alta, casi del 80 %, si el cierre primario es precoz. Por ello, el diagnóstico y el tratamiento temprano son cruciales para un mejor pronóstico.

Conclusión El conocimiento de las manifestaciones radiológicas de las complicaciones secundarias a FTE adquiridases de suma importancia para el médico radiólogo, permitiéndole integrar dichos hallazgos con las manifestaciones y antecedentes clínicos del paciente, que lo conducirána un diagnóstico de certeza. La TCMC es el método imagenológico de elección para el diagnóstico y valoración de las complicaciones por FTE adquiridas. Aunque si la sospecha clínica es alta, la conducta inicial debería ser la realización de endoscopíacon inspección directa de la tráquea y el esófago, por su asociación con la ingesta accidental decuerpos extraños, comunes en la edad pediátrica. En las FTE el pronóstico y la calidad de vida del paciente dependerán de un diagnóstico oportuno y de una terapéutica quirúrgica precoz. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Mónico C. et al.

Fístula traqueoesofágica secundaria a cuerpo extraño

¿Cuál es su diagnóstico? Imágenes (Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes) felicita a los participantes que enviaron el diagnóstico correcto para el Caso clínico N° 14: Fístula traqueoesofágica secundaria a cuerpo extraño. - Carolina Vazquez (Pergamino, Buenos Aires). - Samanta Boyanovsky (Santiago del Estero capital). - María Mayra Fernández (Mar del Plata, Buenos Aires).

Bibliografía 1- Katabathina VS, Restrepo CS, Martinez Jimenez S, Riascos RF. Nonvascular, Non-Traumatic Mediastinal Emergencies in Adults: A Comprehensive Review of Imaging Findings. RadioGraphics 2011; 31: 1141–1160. 2- Giménez A, Franquet T, Erasmus JJ, Martínez S, Estrada P. Thoracic Complications of Esophageal Disorders. RadioGraphics 2002; 22: S247–S258. 3- Hammonda P, Jaffraya B, Hamilton L.Tracheoesophageal fistula secondary to disk battery ingestion: a case report of gastric interposition and tracheal patch. Journal of PediatricSurgery 2007; 42: E39–E41. 4- Baquero Mejía IC, Guijarro E. Cuerpo extraño en esófago. Causal de fístula traqueo-esofágica. Salud Uninorte Barranquilla (Col.) 2002; 16: 45-52. 5- Franquet T, Giménez A, Rosón N, et al.AspirationDiseases: Findings, Pitfalls, and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2000; 20:673–685. 6- Thomas S, Goodloe J.ForeignBodies. In: Marx J et al. Rosen’s Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th edit. Saunders-Elsevier Editors, Philadelphia (USA) 2014; Chap 60: 776-778. 7- Hegde Rahul G, Kalekar Tushar M, Gajbhiye Meenakshi I, et al. Esophago bronchial fistulae: Diagnosis by MDCT with oral contrasts wallow examination of a benign and a malignant cause. Indian Journal of Radiology and Imaging 2013; 23(2): 168-172.

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Sección para residentes

Neumonía redonda o cáncer de pulmón Ricardo Videla, Nicolás Fabaz, Matías Luraschi, María Elena Castrillón, Marta Puccio, José Lugones.

Resumen

Abstract

El nódulo pulmonar solitario (NPS) es una opacidad re-

The solitary pulmonary nodule (NPS) is a round or oval

donda u oval de menos de 3 cm de diámetro que está

opacity of less than 3 cm in diameter that is completely

completamente rodeado de parénquima pulmonar

surrounded by normal pulmonary parenchyma and is

normal y que no está asociado a adenopatías, atelec-

not associated with lymphadenopathy, atelectasis or

tasia o neumonía. La mayoría de los NPS mayores de 2

pneumonia. Most NPS greater than 2 cm are cancers.

cm son cánceres. La mayoría de las masas pulmonares

The majority of the lung masses (greater than 3cm)

(mayores de 3cm) son cánceres. La neumonía redonda

are cancer. Round pneumonia (RP) may occasionally

(NR) puede ocasionalmente presentarse como un NPS

present as a NPS and was first reported in the litera-

y fue informada por primera vez en la literatura en

ture in 1954. RP is common in children due to lack of

1954. La neumonía redonda es frecuente en los niños

development of the Khon pores and Lambert channels.

por ausencia de desarrollo de los poros de Khon y

The radiological features of NR in adults can range from

canales de Lambert. Las características radiológicas

a small rounded or oval opacity to a large rounded

de la NR en adultos pueden variar desde una peque-

opacity. The edges may be diffuse, lobulated or spicula-

ña opacidad redondeada u oval a una gran opacidad

te. According to the literature, only 17% of NRs have air

redondeada. Los bordes pueden ser difusos, lobulados

bronchograms and this sign is seen in other pathologies

o espiculados. Según la literatura solo el 17 % de las

such as bronchogenic adenocarcinoma even with CT.

Datos de contacto: Ricardo Videla.

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Hospital Italiano y Sanatorio Allende - Córdoba capital.

Recibido: 17 de agosto de 2016 / Aceptado: 5 de octubre de 2016

E-mail: rlv6753@ciudad.com.ar

Received: August 17, 2016 / Accepted: October 5, 2016 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Neumonía redonda o cáncer de pulmón

Videla R. et al.

NR tienenbroncograma aéreo y este signo se ve en

The location of NR in lower lobes is more frequent. A

otras patologías como adenocarcinoma broncogéni-

circumscribed lesion in the upper lobes should be consi-

co incluso con TC. La ubicación de la NR en lóbulos

dered suspicious of cancer even with clinical infection.

inferiores es más frecuente. Una lesión circunscripta

The round stage can also be seen in the late resolution

en lóbulos superiores debe considerarse sospechosa

of diffuse pneumonia or sometimes at the onset of

de cáncer incluso con clínica de infección. El estadio

typical pneumonia. In CT, the findings consist of hetero-

redondo puede ser visto también en la resolución tar-

geneous masses with soft tissue density that may have

día de una neumonía difusa o a veces al comienzo de

spicules (22%), irregular borders (94%) and air broncho-

una neumonía típica. En TC los hallazgos consisten en

gram. If there is pleural retraction or satellite lesions,

masas heterogéneas con densidad de partes blandas

cancer should be suspected.

que pueden tener espículas (22%), bordes irregulares (94%) y broncograma aéreo. Si hay retracción pleural o lesiones satélites se debe sospechar de cáncer. Palabras clave: Neumonía redonda, TC, cáncer pulmonar.

Key words: Round pneumonia, CT, lung cancer.

Introducción

considerarse sospechosa de cáncer, incluso con sintomatología clínica de infección. El estadio redondo puede ser visto también en la resolución tardía de una neumonía difusa o, a veces, al comienzo de una neumonía típica. La comparación con estudios previos es fundamental, una radiografía de dos a seis semanas previas sin lesión orienta a patología infecciosa (por su rápida evolución que la vuelve poco probable para una neoplasia que tiene normalmente un crecimiento más lento). En TC, los hallazgos consisten en masas heterogéneas con densidad de partes blandas que pueden tener espículas (en un 22% de los casos), bordes irregulares (en un 94%) y broncograma aéreo (casi siempre). Si hay retracción pleural o lesiones satélites, el diagnóstico se debe orientar más hacia el cáncer. Finalmente, se debe señalar que el broncograma aéreo no termina de definir la naturaleza maligna o benigna de la imagen por TC (3).

El nódulo pulmonar solitario (NPS) es una opacidad redonda u oval de menos de 3 cm de diámetro,encontrándose completamente rodeado de parénquima pulmonar y que no está asociado a adenopatías, atelectasia o neumonía (1). La mayoría de los NPS mayores de 2 cm son cánceres, como también la mayoría de las masas pulmonares (mayores de 3cm) son cánceres. La neumonía redonda (NR) puede ocasionalmente presentarse como un NPS y fue informada por primera vez en la literatura en 1954. La NR es frecuente en los niños por ausencia de desarrollo de los poros de Khony de los canales de Lambert (2) (Figura 1). Las características radiológicas de la NR en adultos pueden variar desde una pequeña opacidad redondeada u oval hasta una gran opacidad redondeada. Los bordes pueden ser difusos, lobulados o espiculados. Según la literatura, solamente el 17% de las NR tienen broncograma aéreo y este signo puede observarse también en otras patologías, tales como el adenocarcinoma broncogénico (o lepídico), incluso con exámenes de TC. La ubicación de la NR en lóbulos inferiores es más frecuente. Por lo tanto, una lesión circunscripta en lóbulos superiores debe Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

Hallazgos en imágenes Se revisaron 11 neumonías redondas confirmadas y archivadas entre enero de 2015 a enero de 2016, en 

Neumonía redonda o cáncer de pulmón

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dos instituciones privadas. La edad promedio de los pacientes fue de 44 años, con un rango de 17 a 80. En dos casos hubo radiografías previas de un mes anterior, en las que la lesión no existía. Encuatro casos se realizó TC a los pacientes. El tamaño promedio de la lesión fue de 4 cm, con un rango de 1.5 a 7 cm (Figura 2). Todas las lesiones tenían bordes poco definidos (Figura 3). La localización fue:cuatro en lóbulos superiores y siete en lóbulos inferiores (Figura 4). Diez casos tenían broncograma aéreo (Figura 5). La resolución completa de los 11 casos se vio en un promedio de 18 días, con un rango de 10 a 30 días. Los cuatro casos que tenían TC mostraron bordes no definidos, broncograma aéreo y un vidrio esmerilado periférico (Figura 6).

Conclusión La neumonía redonda es una causa infrecuente de imágenes circunscriptas en el tórax y los signos radiológicos clásicos no ayudan al diagnóstico. Toda lesión redondeada en base pulmonar puede corresponder a una NR. Las imágenes solamente no permiten el diagnóstico diferencial con cáncer. Ante toda lesión redondeada y antes de recurrir a otros métodos como el PET, la Broncoscopia o la Biopsia, es necesario esperar la evolución del paciente y de la imagen en tiempo prudencial. También la comparación con estudios previos resulta de ayuda importante para el correcto diagnóstico.

Figura 1. Paciente de 4 años de edad, sexo masculino. A y B) Radiografía de tórax F y P: Opacidad redondeada, poco definida, en LSD. Neumonía redonda como diagnóstico en primera instancia.

Figura 2. Paciente de 60 años de edad, sexo femenino. A y B) Radiografía de tórax F y P: NPS mayor de 2 cm en LSD, bordes poco definidos. C) Radiografía de tórax F: Desaparición completa del nódulo post antibioticoterapia (ATB). Diagnóstico final: Neumonía redonda.

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Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Neumonía redonda o cáncer de pulmón

Videla R. et al.

Figura 3. Paciente de 48 años, sexo masculino. A y B) Radiografía de tórax Fy P: Masa redondeada superpuesta al hilio izquierdo; en proyección lateral, segmento superior del LII, con bordes poco definidos y conbroncograma aéreo. C) Radiografía de tórax F: 15 días después, resolución completa pos ATB. Diagnóstico final: Neumonía redonda.

C D

Figura 4. Paciente de 50 años de edad, sexo masculino. Rx de tórax F en A: Masa redondeada, de bordes poco definidos ybroncograma aéreo. TC Axial (ventana de mediastino) y TC Coronal (ventana pulmonar) en B y C: presencia de broncograma aéreo. Radiografía de tórax F y P en D y E 10 días después: resolución completa postratamiento con ATB. Diagnóstico final: Neumonía redonda.

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

Neumonía redonda o cáncer de pulmón

Videla R. et al.

Figura 5. Paciente de 48 años de edad, sexo masculino. A, B, C y D) TC en planos axial y coronal: Masa en LSD redondeada, con bordes poco definidos, broncograma aéreo y vidrio esmerilado periférico. E) TC 10 días después: Resolución completa pos tratamiento con ATB. Diagnóstico final: Neumonía redonda.

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Neumonía redonda o cáncer de pulmón

Videla R. et al.

Figura 6. Paciente de 80 años de edad, sexo femenino. A, B y C) Radiografía de tórax F y TC en plano Coronal (ventana de mediastino y de parénquima): Masa de bordes poco definidos y lobulados en LSD, con broncograma aéreo. D) Radiografía de tórax dos meses antes, sin masa evidente. E) D

TC dos meses después, sin lesión. Diagnóstico final: Neumonía redonda.

Bibliografía 1- Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR. Approach to the solitary pulmonary nodule. Mayo Clinic Proc 1993; 68:378-385. 2- Restrepo R, Palani R, Matapathi UM, Wu Y-Y. Imaging of round pneumonia and mimics in children. Pediatric Radiology 2010; 40: 1931-1940. 3- Wagner AL, Szabunio M, Hazlett KS, Wagner SG. Radiologic Manifestations of Round Pneumonia in Adults.AJR 1998;170:723-726.

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Mi reconstrucción

Bronquio traqueal Matías Migliaro.

Datos de contacto: Matías Migliaro.

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Hospital Santa Isabel de Hungría - Guaymallén, Mendoza.

Recibido: 29 de enero de 2016 / Aceptado: 15 de abril de 2016

E-mail: mmigliaro@hotmail.com

Received: January 29, 2016 / Accepted: April 15, 2016 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Bronquio traqueal

Migliaro M.

Bronquio traqueal Se define como bronquio traqueal al bronquio originado en la tráquea por encima de la carina. Éste fue descrito por primera vez en 1785 por Sandifort como bronquio lobar superior derecho originado directamente de la tráquea (1, 2). Tradicionalmente se ha considerado como una variante anatómica. Usualmente emerge desde la pared lateral derecha de la tráquea entre dos a seis centímetros por arriba de la carina y puede suplir a todo el lóbulo superior derecho, su segmento apical o subsegmentos, o lóbulos pulmonares supernumerario (1, 2). Existen dos tipos de bronquio traqueal, el denominado supernumerario y el ectópico. En el bronquio traqueal supernumerario coexiste el bronquio aberrante con una subdivisión bronquial normal para el lóbulo superior. Si el bronquio anómalo termina en fondo de saco se denomina divertículo traqueal. En cuanto al bronquio traqueal ectópico, se identifica el bronquio aberrante pero no está presente la subdivisión bronquial normal correspondiente. Las variantes más frecuentes ventilan el segmento apical del lóbulo superior derecho y si es del lado izquierdo, el segmento apico-posterior del lóbulo superior (1). El bronquio traqueal verdadero se denomina cuando el bronquio lobar superior derecho es reemplazado completamente por este bronquio aberrante. También se lo ha denominado bronquio porcino y su frecuencia es de 0,2% (3).

La vascularización hacia el territorio ventilado por el bronquio traqueal es usualmente normal (1, 2). El bronquio traqueal no suele presentar síntomas, siendo un hallazgo en los estudios por imágenes del tórax. En algunos casos pueden presentar manifestaciones clínicas y estás son debido a la alteración en el drenaje de secreciones bronquiales (1). Se han descripto infecciones locales recurrentes, tos persistente, estridor, distrés respiratorio y hemoptisis (2). El hallazgo en imágenes de un bronquio traqueal nos motiva a descartar distintas patologías que pueden estar vinculadas, ya que se han descripto estas asociaciones en un 78% de los casos (1). Entre ellas se menciona síndrome de Down, síndrome de Klippel Feil, asociación VATER, malformaciones con origen embrionario en común con esta entidad como fístula traqueo-esofágica, membrana laríngea, estenosis traqueal, malformaciones del intestino anterior, malformaciones pulmonares como hipoplasia pulmonar, malformación adenomatoidea quística, quiste broncogénico, secuestro pulmonar, además malformaciones costales, pectus excavatum, cardiopatías congénitas siendo la más frecuente la tetralogía de Fallot (1). El diagnóstico de bronquio traqueal se establece mediante estudio de imágenes y visualización directa de la vía aérea, siendo la mejor modalidad diagnóstica la tomografía computada multicorte con reconstrucciones multiplanares y 3D (3).

Figura 1. Bronquio traqueal verdadero. Reconstrucción volumétrica (A) y vista endoluminal (B) obtenidas con tomografía computada multicorte donde se representa un bronquio aberrante naciendo de la pared lateral derecha de la tráquea (flecha). Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

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Bronquio traqueal

Migliaro M.

Bibliografía 1- Perez JL, Caussade S. Bronquio traqueal. Neumol Pediatr 2012; 7: 58-60. 2- Ghaye B, Szapiro D, Fanchamps JM, Dondelinger RF. Congenital bronchial abnormalities revisited. Radiographics 2001; 21: 105-119. 3- Ulusoy M; Kıvrak AS; Uysal II; Karabulut AK; Paksoy Y; Fazlıogulları Z. Developmental Anomalies of Bronchial Tree: A Multidetector Computerized Tomography Study Int J Morphol2013; 31:1049-1055.

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