ESPACIO POEN
Mythbusters: ¿Es verdad que la prednisolona es irreemplazable para el tratamiento de la inflamación postquirúrgica?
Dr. Gerardo Valvecchia, Dr. Robert Kaüfer, Dra. Manuela Masseroni, Dr. Javier Ferroni, Dr. Roger Zaldívar
Las cataratas son la principal causa de ceguera en el mundo. El tratamiento más utilizado es la cirugía para extracción del cristalino. Siempre existe inflamación relacionada al trauma quirúrgico; su tratamiento más eficaz es con corticoides tópicos. La prednisolona fue durante muchos años el antiinflamatorio más elegido en torno a la cirugía de cataratas. Tiene buena eficacia, pero también desventajas, como ser una suspensión, que reduce la biodisponibilidad de la droga y requiere agitación antes de su uso. Tiene además una alta frecuencia de dosificación, lo que complica el cumplimiento del tratamiento. En la última década, así como tuvimos importantes avances en técnicas y equipos quirúrgicos, también hubo innovación en las estrategias farmacológicas. En el año 2008, la FDA aprobó el Difluprednato 0,05% en emulsión para el tratamiento de la inflamación y el dolor asociados a la cirugía ocular. El Difluprednato es considerado la evolución de la Prednisolona, ya que mejora a su predecesor en estabilidad de la formulación, biodisponibilidad y posología.1-3 El distinguido grupo de investigadores que llevó a cabo un estudio comparativo doble ciego, multicéntrico,
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de prednisolona vs difluprednato a mitad de dosis nos comentó su experiencia con el difluprednato: En relación a la formulación, el Dr. Kaüfer expresó: “El hecho de poner la mitad de las gotas y no tener que explicar al paciente que tiene que agitar antes de usarlo, ya eso solo para mí sobra. Es un gran avance y ni hablar si encima de eso tenemos mejores resultados”. Por su parte, la Dra. Masseroni expuso: “Es importante destacar las diferencias entre colocar una gota en suspensión y otra en nanoemulsión. La suspensión requiere que el paciente agite muchas veces antes de colocarla, y esto habitualmente no se cumple, por lo que podemos pensar en pacientes subtratados”. “La consistencia lechosa de la prednisolona que pegotea todas las pestañas, no se ve con el difluprednato, el ojo queda mucho más limpio”, compartió el Dr. R. Zaldívar. En términos de eficacia a mitad de posología, la Dra. Masserini detalló: “Ambos grupos son muy buenos en el fenómeno antiinflamatorio. Pero lo más importante a destacar es que el difluprednato demostró un efecto antiinflamatorio equivalente con una posología de la mitad de las dosis”.
“No notamos ninguna diferencia en el postoperatorio ni con una gota ni con la otra. Veíamos lo mismo que venimos viendo hace muchos años. Entonces, si con menos gotas, tenemos los mismos resultados, sin ningún efecto adverso, me parece que es bueno adoptarlo y poder empezar con algo nuevo”, comentó el Dr. J. Ferroni. “Soy un obsesivo de la experiencia del paciente y de que viva el postoperatorio, lo más relajado posible. Sabemos que no es lo mismo ponerse cuatro gotas que ponerse dos, hay un cambio importante, en relación a la posología”, expuso el Dr. R. Zaldivar. Por su parte, el Dr. Valvecchia concluyó: “Menos gotas igual efectividad, no hay mucho más que agregar”. El Difluprednato promete ser el nuevo gold standard en potencia antiinflamatoria, que asegura el éxito quirúrgico.
1 Difluprednate: changing the landscape of ocular pharmacology. Korenfeld M. Expert Rev Ophthalmol. 2008; 3 (6): 619-625. 2 Difluprednate ophthalmic emulsion 0,05% for postoperative inflammation and pain. Korenfeld MS; ét al. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 26-34. 3 Efficacy and Safety Of Difluprednate Ophthalmic Emulsion And Prednisolone Acetate Ophthalmic Suspension In Post-Cataract Surgery Inflammation– A Comparative Study. Manna B; ét al. IOSR. 2016; 15 (3): 51-58.
SUMARIO
PUBLICACI ÓN BIMESTRAL DE OFTALMOLOG Í A AÑO 7 - Nº 26 - MARZO 2020 ISSN 2422-7315
6 Editorial Tratamiento de tumores 12 Casos clínicos: Tr de conjuntiva y córnea
18 Superficie ocular:
· Microscopía confo focal de córnea y superficie ocular 22 · Introducción a la inmunomodulación de la superficie ocular
30 Catarata: Mano y media 32 Óptica y contactología: Prismas oft ftálmicos 38 Oft ftalmosolidaria 8
Oft ftalmoNoticias
10 Breves
40 Mundo 44 Calendario de Eventos
Editoras Patricia Gattelli - María Isabel López Colaboran en este número: Drr.. Juan Oscar Croxatto, Dra. Analía Verónica Luna, Dra. María Agustina Borrone, Drr.. Roberto Mansurr,, Drr.. Federico Rupil, Drr.. Matías Galgano, Dra. Rocío Y Yooguel, TTéécnico Martín de Tomás Colaboración especial: Dra. Cecilia Marini Revisores de artículos científicos: Drr.. Alejandro José Lavaqué Drr.. Darío Argento Dra. Cecilia Marini Redacción y oficina comercial pmgattelli@fibertel.com.ar lopezmarisabel@gmail.com TTeels: (+54 11) 15-4428-5763 (+54 11) 15-5709-4114 Diseño: ricshijo@gmail.com Preimpresión e impresión: Galtprinting Ayolas 949 - C1159AAB Buenos Aires, Argentina Oftalmonews es distribuida en forma gratuita a todo el país por gentileza de LABORA AT TORIOS POEN SACIFI
Se prohíbe la reproducción parcial o total sin autorización por escrito de los editores. Los artículoss firmados y las opiniones de los entrevistados no reflejan necesariamente la opinióón de los editores. Propiedad intelectual en ttrámite.
12 años Estimados lectores y lectoras, Nos reencontramos como siempre, desde hace ya doce años, a través de la primera edición de marzo de Oftalmonews. Como implementamos desde el número de septiembre pasado, mientras llega a sus manos la versión impresa de la revista, seguramente Uds. ya la estarán recibiendo de forma digital; seguimos comprobando, mediante los correos que Uds. nos hacen llegar, que estamos en el camino correcto, mejorando nuestra comunicación y la de nuestros anunciantes con la comunidad oftalmológica. Continuando con las novedades, incorporamos la Sección Óptica y Contactología, que plantea casos que en teoría parecen complejos pero que se le presentan a los médicos en el día a día. OftalmoSolidaria es otra de las Secciones que sumamos a Oftalmonews. En estas páginas les acercamos historias de profesionales de la salud que de manera anónima y desinteresada se brindan para ayudar en diferentes latitudes del mundo, a los que más lo necesitan. En este número también encontrarán nuestras Secciones habituales: Casos Clínicos, Superficie Ocular y Catarata. Y no podíamos dejar de hablar, aunque brevemente, de un tema tan candente como el coronavirus Covid-19. (Pág. 40) Una vez más los invitamos a enviarnos los trabajos de investigación, resúmenes de artículos del exterior, casos, etc. que sean de su interés publicar en nuestras secciones científicas habituales así como también, historias de viajes, cuentos y poesía para la Sección Cultura. Para finalizar, desde Oftalmonews queremos saludar a todas las mujeres en su mes y, muy especialmente, a las que forman parte de la comunidad oftalmológica de nuestro país. Esperamos que disfruten de la lectura tanto como nosotras disfrutamos recabando todo el material que les ofrecemos. Cordialmente, Las editoras
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OftalmoNoticias
Optovue SOLIX Ultra High-Speed FullRange™ OCT Creado por Optovue, empresa pionera en OCTA y líder en innovación de OCT, Solix Fullrange OCT es el resultado de veintisiete años de experiencia en el avance de la tecnología OCT. Este nuevo sistema permitirá a los profesionales oftalmólogos identificar y gestionar patologías en el segmento anterior y en la parte posterior del ojo. El escáner FullRange de Solix ofrece imágenes amplias y profundas de las estructuras de la retina con visualizaciones sin precedentes del vítreo y la coroides, permitiendo un diagnóstico y manejo confiables de las patologías de esta superficie, incluso en pacientes altamente miopes. Las imágenes FullRange de este segmento capturan toda la cámara anterior del ojo en una sola exploración para una evaluación integral de pacientes con cataratas, candidatos a cirugía refractiva y posibles casos de glaucoma. En cuanto a las aplicaciones clínicas, Solix ofrece múltiples herramientas ideales para un manejo más moderno y eficiente de las enfermedades del ojo, cumpliendo con los protocolos de bienestar propios de Optovue: OCT anterior y posterior, angiografía OCT, fotografía de fondo, fotografía externa en color, evaluación de las glándulas meibomianas de los párpados superior e inferior. Solix Fullrange OCT es tecnología ultrarrápida de dominio espectral, produce un campo de visión amplio y profundo que no compromete la resolución de la imagen. Gracias a la tecnología de fusión, ofrece imágenes de alta densidad con una claridad impecable ya que promedia cuatro volúmenes de escaneo. Por otra parte, la representación de los vasos en imágenes tridimensionales permite la visualización real de la vasculatura retiniana y la conectividad vascular. La empresa OMNI SRL presentará el Solix Fullrange OCT
de Optovue en el Simposio que brindará en el 9° Congreso de la Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo Buenos Aires 2020, a realizarse del 22 al 25 de marzo en el Hotel Hilton Puerto Madero.
Sistema de luz Valeda® LumiThera Inc., empresa de dispositivos médicos comerciales que ofrece tratamiento de fotobiomodulación (PBM) para enfermedades oculares, está actualmente desarrollando nuevos estudios para establecer la efectividad del uso de fotobiomodulación en tratamientos para retinopatía diabética. Investigaciones recientes realizadas en el laboratorio en áreas clínicas y preclínicas han indicado que PBM puede ser un tratamiento potencial para edemas diabéticos ya que el uso temprano de fotobiomodulación ofrece beneficios a la hora reducir los efectos perjudiciales de altos niveles de glucosa en las células retinianas; datos precoces en humanos empiezan también a mostrar el beneficio en la clínica. Janis Eells, doctor y profesor de la Universidad de Wisconsin-Milwaukee está trabajando junto a LumiThera, Inc en la investigación acerca de los beneficios celulares de aplicar PBM en casos de degeneración macular seca, retinopatía diabética y edema macular diabético. El ensayo clínico acerca de edema macular diabético supondría un avance fundamental para el sistema Valeda en el tratamiento de enfermedades oculares. OMNI SRL firmó a fines del año pasado un acuerdo con LumiThera para la distribución de forma exclusiva en nuestro país del equipo Valeda Light Delivery System.
Ampolla de mitomicina Interesados siempre en la mejora de sus productos y procedimientos, Farmacia Colón recuerda a los oftalmólogos la conveniencia de su ampolla de mitomicina 1 mg. la que permite una rápida preparación en quirófano para su uso en las cirugías
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de glaucoma y de pterigión. La practicidad de esta ampolla evita tener que realizar diluciones y exponerse por demás al fármaco. El agregado de 5 ml de diluyente resulta en una solución de mitomicina 0,02%”.
BREVES
50º Congreso Societat Catalana d´Oftalmología: Premio mejor comunicación Oral
En el 50º Congreso de la Societat Catalana d’Oftalmologia, celebrado en Barcelona de 28 a 30 de noviembre de 2019, el Dr. Alejandro Lavaqué del Centro de Especialidades Oftalmológicas en Tucumán, tuvo el honor de recibir el Primer premio de Mejor Comunicación oral. Ese galardón se concede como reconocimiento más alto de la célebre sociedad, declarando el valor del mejor estudio científico del año en el campo de la oftalmología. Se presentaron 43 originales ensayos de investigación, seleccionados por su excelencia e interés y por muy competitivos por su alta calidad y rigurosidad. El trabajo titulado “OCT-angiografía y Láser subumbral en pacientes con Coriorretinopatía serosa central aguda” despertó el interés del Auditorio y del Jurado por su implicación de un diagnóstico novedoso no-agresivo, y porque puso en evidencia la eficacia del láser contemporáneo en esta patología particular. Reconocimos y mostramos patrones específicos para la entidad analizando las distintas características del flujo circulatorio coroideo. Estos hallazgos diagnósticos nos guiaron a una aplicación adecuada y muy precisa de la terapia con láser. El resultado final fue resolución anatómica completa y recuperación funcional rápida en la mayoría significativa de los pacientes. El estudio se realizó con una estrecha colaboración entre el grupo de investigado-
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res del Centro de Especialidades Oftalmológicas en Tucumán, el Nuevo Instituto Tucumano de Innovación y Desarrollo en Oftalmología, ambos liderados por el Dr. Alejandro Lavaqué, por un lado, y del Institut Català de Retina y la Unidad de Retina del Servicio de Oftalmología del Parc de Salut Mar, de Barcelona, España, por otro. Creemos que el entendimiento profesional mutuo y la realización impecable de este proyecto de investigación clínica servirá como base de un núcleo científico internacional con mucha proyección. Seguiremos trabajando con ímpetu e ilusión dedicando tiempo y energía para conseguir respuestas y despejar dudas en el nuestro camino hacia la excelencia en el trato de las enfermedades retinianas y el bienestar de nuestros pacientes, señaló Lavaqué.
CASOS CLÍNICOS
Tratamiento de tumores de conjuntiva y córnea Autores: Dr. Matías Galgano y Dra. Rocío Yoguel Hospital Oftalmológico Santa Lucía
Introducción Los tumores de conjuntiva y córnea son el grupo más común de tumores del globo ocular. Dentro de esta categoría de tumores, los más frecuentes son los papilomas y las neoplasias escamosas de la superficie ocular (OSSN por sus siglas en inglés). A su vez, dentro de este último grupo, el más habitual de diagnosticar es el CIN o Enfermedad de Bowen, lesión que se considera precursora del carcinoma de células escamosas. Por lo general son hallazgos dentro de una consulta de rutina con el oftalmólogo o, en algunos casos, se presentan con ciertos síntomas relacionados a alteraciones de la superficie ocular, como ojo rojo o irritación ocular que no cede con tratamiento convencional. Si bien la sospecha diagnóstica se basa en el examen bajo lámpara de hendidura, muchas veces son necesarios estudios complementarios para determinar la naturaleza del tumor y su extensión, datos indispensables para la elección terapéutica. Históricamente el tratamiento de elección ha sido la técnica de remoción “no touch” del tumor asociada a crioterapia del lecho y al uso de quimioterápicos locales 1 . A pesar de esto, en numerosos trabajos se exhiben esquemas de tratamiento donde se utilizan quimioterápicos locales como monoterapia. En dichos trabajos se nombra el uso de 5-fluorourascilo al 1% (5-FU), Mitomicina-C al 0.02% (MMC) e Interferón α2β 1.000.000 UI (INF) 2,3 ; si bien los resultados obtenidos con las distintas terapias son similares (tiempo promedio de resolución de 11,6 semanas 4 ), los tratamientos con 5-FU y MMC demostraron mayores tasas de recurrencia y, sobre todo, efectos adversos más graves (mel-
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ting corneal y deficiencia de células madre) en comparación al tratamiento con INF 3,5,6 .
Objetivo El objetivo de esta serie de casos es presentar los resultados obtenidos al realizar un tratamiento médico con interferón tópico de lesiones compatibles con papiloma y OSSN.
Materiales y métodos Se presentan tres casos de lesiones tumorales de conjuntiva y córnea (compatibles con dos papilomas y un OSSN) en pacientes de sexo masculino entre 55 y 75 años. Dichas lesiones fueron diagnosticadas mediante examen de lámpara de hendidura. Teniendo en cuenta las recomendaciones de los hermanos Shields, quienes establecen que “…una biopsia no es necesaria en casos de tumores pequeños (≤ 4 horas de limbo y/o ≤ 15 mm de base) de apariencia benigna…”2 el diagnóstico se realizó de forma clínica y no por medio de estudios histopatológicos. El esquema terapéutico aplicado fue interferón tópico a dosis de 1.000.000 UI con controles mensuales mediante iconografía hasta la resolución clínica de las lesiones. Está descripto que dicha dosis consigue el mismo resultado con menores tasas de efectos adversos que las de mayor concentración7. Se aplica cada 6 horas, con un primer control a las 2 semanas y luego mensual hasta la resolución. Debe instilarse hasta 1 mes después de la resolución (o como mínimo 6 meses) y realizar un control semestral luego de su resolución3.
Caso clínico 1 Hombre de 73 años se presenta a control por consultorios. Diagnóstico presuntivo: papiloma.
Mes 2 (Fig. 3) Día 0 (Fig. 1)
Mes 1 (Fig. 2)
Mes 6 (Fig. 4)
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CASOS CLÍNICOS Tratamiento de tumores de conjuntiva y córnea.
Caso clínico 2 Hombre de 56 años consulta por Guardia con diagnóstico de queratitis herpética en tratamiento tópico con Ganciclovir.
Mes 2 (Fig 7) Dia 0 (Fig 5)
Mes 1 (Fig 6)
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Mes 6 (Fig 8)
CASOS CLÍNICOS Tratamiento de tumores de conjuntiva y córnea.
Caso clínico 3 Hombre de 64 años derivado por un tumor conjuntival con compromiso corneal al Servicio de Córnea.
Dia 0 (Fig 9)
Mes 1 (Fig. 10)
Conclusiones Hasta el día de la fecha, ninguno de los pacientes presentó efectos adversos al tratamiento o recurrencias del tumor de base. Por lo tanto, se considera que el tratamiento tópico con INF es una opción válida con resultados similares a los quirúrgicos y menos efectos adversos.
Limitaciones del trabajo Se encontraron limitaciones para realizar estudios complementarios como tomografía de coherencia óptica de cámara anterior, ultrabiomicroscopía, citología de impresión o microscopía confocal, que hubiesen sido de gran importancia para determinar la extensión de los tumores. Agradecimiento especial: Dr. Diego Desio
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Mes 2 (Fig. 11)
Mes 6 (Fig. 12)
Referencias bibliográficas: 1. Siedlecki, A. N., Tapp, S., Tosteson, A. N., Larson, R. J., Karp, C. L., Lietman, T., & Zegans, M. E. (2016). Surgery versus interferon Alpha-2b treatment strategies for ocular surface squamous neoplasia: a literature-based decision analysis. Cornea, 35(5), 613. 2. Shields, C. L., & Shields, J. A. (2004). Tumors of the conjunctiva and cornea. Survey of ophthalmology, 49(1), 3-24. 3. Nanji, A. A., Sayyad, F. E., & Karp, C. L. (2013). Topical chemotherapy for ocular surface squamous neoplasia. Current opinion in ophthalmology, 24(4), 336-342. 4. Karp, C. L., Moore, J. K., & Rosa Jr, R. H. (2001). Treatment of conjunctival and corneal intraepithelial neoplasia with topical interferon α-2b. Ophthalmology, 108(6), 1093-1098. 5. Galor A, Karp CL, Chhabra S, ét al. Topical interferon alpha 2b eye-drops for treatment of ocular surface squamous neoplasia: a dose comparison study. British Journal of Ophthalmology 2010;94:551–554. 6. Schechter, B. A., Rand, W. J., Velazquez, G. E., Williams, W. D., & Starasoler, L. (2002). Treatment of conjunctival papillomata with topical interferon Alfa-2b. American journal of ophthalmology, 134(2), 268-270. 7. Sepulveda, R., Pe'er, J., Midena, E., Seregard, S., Dua, H. S., & Singh, A. D. (2010). Topical chemotherapy for ocular surface squamous neoplasia: current status. British Journal of Ophthalmology, 94(5), 532-535 8. Midena E, Angeli CD, Valenti M. Treatment of conjunctival squamous cell carcinoma with topical 5-fluorouracil. British journal of Ophthalmology 2000;84:268–272.
SUPERFICIE OCULAR
Microscopía confocal de córnea y superficie ocular Autores: Dra. Analía Verónica Luna y Dr. Juan Oscar Croxatto
La microscopía confocal de la córnea y superficie ocular constituye un método de examen histológico “en vivo” con una magnificación equivalente a la obtenida con la microscopia convencional. Debido a la naturaleza no invasiva de este tipo de examen el mismo facilita el diagnóstico, control evolutivo y tratamiento de diferentes patologías permitiendo evaluaciones periódicas del paciente.
El equipo utiliza como base de iluminación y captación de imágenes al Tomógrafo Retinal de Heidelberg (HRT II/III). Tiene como fuente de luz un diodo láser de 670 nm al cual se le adiciona el modulo corneal de Rostock para la obtencion de imágenes de la cornea y superficie ocular, con el objetivo previamente cubierto con un capuchón estéril de polimetilmetacrilato. La captura de imágenes va desde el film precorneal hacia la cámara anterior atravesando la córnea mediante un avance controlado por el operador.
Módulo de Rostock con capuchón de PMMC
HRT II/III
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En términos generales se obtienen imágenes de alta resolución permitiendo identificar las características morfológicas de las lesiones, determinar la profundidad y espesor de las mismas, permitir el recuento celular y de estructuras (filetes nerviosos por campo, células endoteliales) y elaborar imágenes tridimensionales a través de la obtención de fotografías secuenciales.
La principal limitación de su uso es el impedimento en la obtención de imágenes que generen turbidez de medios (cicatrices extensas, edema corneal severo, procesos inflamatorios de larga data). Una de las más frecuentes aplicaciones de la microscopía confocal se vincula al diagnóstico y seguimiento terapéutico de patologías corneales infecciosas causadas por amebas de vida libre, micosis filamentosas y colonias de Cándida. Distrofia de membrana basal
Amebas de vida libre Distrofia Granular
Micosis Filamentosa Distrofias de Fuchs y Polimorfa Posterior
Las degeneraciones corneales que ocurren en córneas previamente sanas presentan imágenes características en la microscopía confocal dadas por la configuración de sus depósitos. Las distrofias de córnea genéticamente determinadas se clasifican de acuerdo a la capa corneal involucrada. Aquellas con más frecuente derivación para estudio de microscopía confocal incluyen la distrofia de Meesman, de membrana basal epitelial, estromales granular, lattice, Schnyder, de Francois Neetans y las distrofias endoteliales de Fuch, polimorfa posterior y síndromes iridocorneoendoteliales. Permite además realizar recuento endotelial semiautomático.
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SUPERFICIE OCULAR Microscopia confocal de córnea y superficie ocular.
Las características de las células epiteliales de superficie que presentan cambios metaplásicos escamosos o con gránulos queratohialinos ocasionados por ojo seco evaporativo o acuodeficiente pueden ser identificados obteniéndose imágenes similares a la citología de impresión conjuntival.
Citología de impresión epitelio corneal superficial
La microscopia confocal permite la evaluación del pleomorfismo de las células epiteliales de superficie y aumento de la relación núcleo-citoplasmática en las neoplasias conjuntivo-corneales.
Neoplasia de Superficie Ocular
Las lesiones melanocíticas pueden evaluarse si bien requieren para su confirmación diagnóstica, técnicas histológicas y de inmunohistoquímica constituyendo la microscopia confocal una técnica valiosa para la documentación y seguimiento de las lesiones específicamente en las lesiones pigmentadas más extensas.
Microscopia Confocal epitelio corneal superficial
Son características la presencia de células mucosecretantes en el epitelio corneal, la metaplasia escamosa del epitelio de superficie y la irregularidad en la configuración de las palizadas de Vogt en los casos de déficit de stem cells focales o extensas ocasionadas por diferentes patologías como penfigoide, síndrome de Stevens-Johnson, quemaduras químicas o usuarios prolongados de lentes de contacto, entre otras causas. La queratopatía neurotrófica con daños en la inervación de la córnea por etiologías diversas puede evaluarse constatándose una severa disminución o ausencia del plexo subbasal e irregularidad en el trayecto de los nervios, así como también obtenerse la cuantificación de filetes nerviosos por campo estudiado.
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Neurotizacion Corneal (microcirugía Dr. Ebner, Dr. Fridrich)
SUPERFICIE OCULAR
Introducción a la inmunomodulación de la superficie ocular Autor: Dra. María Agustina Borrone Médica Oftalmóloga. Especialista en córnea y Superficie ocular. Médicos de Ojos, Pilar, Buenos Aires. Argentina.
Existen múltiples estudios para evaluar la superficie ocular, pero no contamos hoy en día con ningún test gold standard para el diagnóstico de la enfermedad de ojo seco1 Los síntomas pueden cuantificarse con diferentes encuestas: OSDI, SANDE, VFQ-25, pero no hay un consenso o herramienta estandarizada1 y los signos se evalúan con la lámpara de hendidura comenzando por los párpados, luego conjuntiva y córnea, así como tinciones vitales y test para evaluar la cantidad y calidad de lágrima.1 Existen múltiples tratamientos para las enfermedades que generan síntomas de ojo seco como modificación de factores de riesgo, higiene, lubricantes en gotas y geles, corticoides2 y punctum plugs, entre otros1 En la fisiopatogenia de la enfermedad de ojo seco y diversas enfermedades de la superficie ocular, juega un importante rol la inflamación de la misma y de los tejidos perioculares, caracterizada por la activación y migración de linfocitos T a los tejidos inflamados.1 Existen tres medicamentos que actúan sobre la superficie ocular en diferentes momentos de las cascadas inflamatorias: La Ciclosporina, el Tacrolimus y el más novedoso, Lifitegrast.
Ciclosporina Es un metabolito cíclico e hidrofóbico, producido por el hongo Tolypocladium inflatum y Beauveria nevus. Es ampliamente utilizado como inmunosupresor para controlar el rechazo de órganos sólidos trasplantados. Actúa uniéndose a ciclofilinas A y D (proteínas chaperonas) inhibiendo la activación de linfocitos T y la apoptosis 3 e indirectamente reduce la inflamación.1
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Se presenta en forma de gotas en diversas concentraciones: 0.05% 0.1% 1 y 2 % (asociada o no a conservantes según las formulaciones). Todas las formulas lubrican ya que su composición está formada por agua. Los excipientes oleosos ayudan a mejorar la capa lipídica y podrían encapsular parte de la ciclosporina funcionando como reservorio por el
En cuanto a la aparición de efecto adverso a nivel local se evidencian sensación de quemazón, ardor, visión borrosa y dolor relacionadas al vehículo. El uso prolongado de ciclosporina 2% se asoció con epiteliopatía corneal y maceración de la piel del párpado que revirtió al interrumpir la administración de la medicación. Estructura de la ciclosporina
lento recambio de la porción lipídica de la lágrima. Ninguna de las formulaciones contienen cloruro de benzalconio (BAK). 4 El uso sistémico de la ciclosporina comenzó en el año 1983 y se utilizó para prevenir el rechazo de órganos trasplantados como el riñón, corazón, hígado, y pulmones. La concentración inmunosupresora se alcanza con dosis de 5-15 microgramos/kg dependiendo de la fórmula y de la vía de administración. A nivel ocular la ciclosporina se utiliza para tratar la inflamación. Fue aprobada por primera vez por la FDA en el año 2003 en una concentración de 0.05%. Para mejorar la penetración de la ciclosporina en el tejido se formuló una emulsión con aceite de castor, glicerina, polisorbato 80 e hidróxido de sodio (para ajustar el pH). Los estudios mostraron que luego del uso prolongado de ciclosporina al 0.05% fue indetectable en sangre y muy baja la concentración cuando se usó al 0.1%, siendo éstas mucho menores que las concentraciones inmunosupresoras. Se conoce que la alteración de la barrera hemato ocular durante procesos inflamatorios puede aumentar estas cifras en un 40%. En los estudios realizados no se detectaron eventos adversos sistémicos en relación a estos tratamientos tópicos con las dosis mencionadas.5
El tratamiento con ciclosporina tópica ha mostrado reducción de los marcadores de superficie de los Linfocitos T activados, reducción de la expresión de citokinas proinflamatorias (siendo la IL 6 una de las más importantes) y aumento en la densidad de células caliciformes con tendencia a restaurar la densidad normal.5 Al ser utilizada para tratar la queratoconjuntivitis sicca se realizaron diferentes estudios randomizados publicados en el año 2000 6 y en los cuales se determinó que la ciclosporina 0.05% fue más efectiva que placebo para el tratamiento de signos y síntomas de ojo seco, mejorando las queratitis punteadas y la agudeza visual. Hasta incluso se evidenció aumento en la producción de lágrima.3, 7, 8 En la blefaritis posterior y disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) también ha sido estudiada mostrando disminución en la inclusión de las glándulas asociada a higiene luego de tres meses de tratamiento, comparada con el uso de lágrimas e higiene. No sólo mejora la DGM sino que incluso reduciría la vascularización en el borde palpebral relacionada a la rosácea ocular. Los test diagnósticos como el BUT, la tinción corneal, valores del test de schirmer también muestran mejoras luego del tratamiento con ciclosporina tópica.3, 7 Se ha descrito que los pacientes con ojo seco posquirúrgico asociado a LASIK y cirugía de catarata se beneficiarían con el tratamiento.3
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SUPERFICIE OCULAR Introducción a la inmunomodulación de la superficie ocular.
Su uso fue probado en estudios para pacientes con queratoconjuntivitis atópica refractaria a glucocorticoides y queratoconjuntivitis vernal, con resultados positivos.3, 7 La enfermedad del injerto contra huésped (GVHD) ocurre como complicación del trasplante alogénico de médula ósea. Las manifestaciones oculares ocurren en la mitad de los casos de GVHD siendo los signos y síntomas más frecuentes la alteración de glándulas de Meibomio y el ojo seco. Estas mejoran con el uso de ciclosporina tópica al 0.05%.3,5,7 Ante un rechazo agudo de injerto luego de un trasplante
corneal hay estudios en pacientes trasplantados con glaucoma y con hipertensión ocular inducida por los corticoides que hablan del beneficio de la ciclosporina, mientras que otros no logran mostrar el beneficio de la misma por encima de los corticoides para el tratamiento y /o prevención de desarrollo de rechazo agudo del injerto. Su uso es controversial por lo que los corticoides continúan siendo la primera elección de tratamiento en el rechazo de injerto corneal.5 En casos de infección estromal por HSV resistente, se probó el uso de ciclosporina y mejoró la AV 2 líneas en 10 de los 12 pacientes tratados.9
Tacrolimus Es ampliamente usado como inmunosupresor. Su acción se inicia al unirse a una clase de peptidil trans isomerasas (PPIases), llamadas FK506-binding proteins (FKBPs). La molécula más abundante en los linfocitos T es una proteína citosólica llamada FKBP-12. Se forma un complejo de tacrolimus-FKBP-12, calcio, calmodulina y calcineurina, inhibiendo la capacidad de la calcineurina para desfosforilar el factor nuclear de las células T activadas, un factor nuclear que activa los genes de IL 2, factor estimulador de colonias de macrofagos-granulocitos, factor de necrosis tumoral, interferon y otras interleuquinas involucradas en la respuesta inmune. Tacrolimus además suprime la liberación de histamina de de los mastocitos10. Es hasta cien veces más potente que la ciclosporina.11 Se comenzó usando para prevenir el rechazo de órganos sólidos trasplantados y está disponible para administración intravenosa (5 mg/ml) y cápsulas vía oral (0.5, 1, 3 y 5 mg). Estructura de Tacrolimus
El Tacrolimus es un macrólido inmunosupresor derivado del Streptomyces tsukubaensis, descubierto en Japón en 1984. Es una molécula lipofílica que es soluble en solvente semipolar e insoluble en agua y hexano.10
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A nivel oftálmico su aplicación tópica reduce el infiltrado por células T CD4+ y CD8+ en injertos corneales. Reduce los Linfocitos T activados, inhibe la pérdida de células del epitelio conjuntival, la pérdida de células caliciformes y reduce los marcadores de apoptosis (CD40, CD40L y ligando Fas). La naturaleza hidrofóbica de tacrolimus generó cierta complicación al momento de crear la fórmula tópica.
SUPERFICIE OCULAR Introducción a la inmunomodulación de la superficie ocular.
Diversos intentos para generar formulas oftálmicas se han propuesto con aceite de castor, aceite de oliva y dextrina, pero la irritación la sensación de ardor y quemazón y las queratitis limitan su uso. Por otro lado se suma la limitación del tacrolimus para penetrar el tejido corneal y alcanzar la concentración intraocular. Encapsulado en ciclodextrinas mostró buena distribución intraocular. Las fórmulas magistrales contienen excipientes como vaselina y lanolina. Los liposomas también mostraron ser una fórmula para transportar concentraciones más altas de tacrolimus a todos los tejidos oculares comparado con el aceite de castor.10, 12
efectivamente como tratamiento de primera línea para esta enfermedad. 16
El tacrolimus tópico se utiliza de dos maneras, en gel y en suspensión. La concentración para el tratamiento tópico varía desde 0.005% a 0.1%.13
Puede incluso utilizarse tópico para el eczema de párpados 10 , y se han obtenido muy buenos resultados al ser utilizada para tratar blefaroconjuntivitis atópica.10
El uso de tacrolimus 0.03% para el tratamiento del rechazo de injerto corneal es evaluado como tratamiento de segunda línea12, incluso para trasplantes de alto riesgo.10
Es además útil para tratar las complicaciones oftalmológicas en la enfermedad de injerto contra huésped.12
La queratoconjuntivitis atópica es una enfermedad inflamatoria asociada con dermatitis atópica. En los pacientes con queratoconjuntivitis atópica es una opción como tratamiento a largo plazo para reducir la administración tópica a largo plazo de corticoides que pueden producir complicaciones.10 Incluso ha sido probado con buenos resultados para el tratamiento de la queratoconjuntivitis flictenular recurrente dependiente de corticoides tópicos. 17
Puede usarse para tratar úlceras de Mooren recurrentes. 10 Cuando se usa para tratar la queratoconjuntivitis vernal actúa contra las células T presentes en la conjuntiva de los pacientes con esta enfermedad.12,14 Se ha detectado que alivia los síntomas (picazón, secreción, hiperemia, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño) y mejora la agudeza visual de estos pacientes.10 Se ha estudiado incluso en pacientes pediátricos con esta enfermedad como tratamiento único con buenos resultados y sin efectos adversos.15 Al momento de comparar el tratamiento para queratoconjuntivitis vernal con tacrolimus o ciclosporina se ha demostrado que ambas drogas pueden utilizarse
Se ha estudiado para el tratamiento de infiltrados subepiteliales con mejores resultados y reducción en las recurrencias en comparación con la aplicación tópica de corticosteroides. 18 Ha Sido además utilizado experimentalmente en uveítis.10,12 Aplicado de manera tópica el tacrolimus presenta concentraciones séricas muy limitadas, por lo cual no produce los efectos adversos de tacrolimus oral (hipertensión, hiperglucemia y toxicidad renal)13. El único efecto adverso conocido a nivel local es la sensación de quemazón y picazón.10, 13
Lifitegrast En los últimos 50 años no se realizaron grandes cambios en el tratamiento para la enfermedad de ojo seco. Al ser una de las enfermedades más diagnosticadas durante las consultas oftalmológicas, se planteó la posibilidad de encontrar mejores tratamientos. 19 Su desarrollo surgió entre 2010 y 2012 mientras se estudiaban moléculas de adhesión intracelular 1 (ICAM-1) y
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Linfocitos con función asociada a antígenos 1(LFA-1). 20 Lifitegrast es una molécula antagonista de integrina que inhibe una cascada inflamatoria específica de una célula T involucrada en la enfermedad de ojo seco (EOS). Básicamente bloquea el reclutamiento y activación de células T, disminuyendo las respuestas inflamatorias generales. 20
Estructura de Lifitegrast
Es indetectable o mínimamente detectable en plasma luego de administrar al 5% dos veces al dia.22 La droga se desarrolló específicamente para ser administrada tópicamente, es altamente soluble en medio acuoso y presenta rápida absorción en tejidos oculares. 20, 21 Es la primer droga que ha sido aprobada para el tratamiento de los signos y síntomas de la enfermedad de ojo seco. 23 Se usa para el tratamiento de signos y síntomas de la enfermedad de ojo seco, y se utiliza en concentraciones del 5.0%. Se han realizado múltiples estudios randomizados en los últimos años en los cuales Lifitegrast ha demostrado buena tolerancia.23 Según los resultados de los diversos estudios, lifitegrast mejora el score de tinción corneal inferior y el score de sequedad ocular.24 En los estudios de fase 1 se estudió la seguridad y se determinó que tiene buena tolerancia y no se acumula en plasma. Los de fase 2 evaluaron la eficacia en los signos. Se demostró que Lifitegrast reduce la tinción corneal inferior, el score de ojo seco y reduce los síntomas de
ojo seco desde el control. Los estu dios en fase 3 (2013, 2015 y 2016) evaluaron la eficacia en signos y en síntomas e incluso los eventos adversos emergentes. Nuevos estudios publicados en el año 2019 refuerzan la idea de que esta nueva molécula ayudaría a mejorar síntomas y signos en la enfermedad de ojo seco.25 Se estudió su uso en pacientes con intolerancia a la lente de contacto también con buenos resultados.25, 26 Durante el estudio de esta droga se presentaron algunos pacientes con disgueusia, irritación en el sitio de instalación, incluso con reducción de la agudeza visual y con ojo seco, pero no existen eventos adversos sistémicos reportados.27, 28 No produce los efectos adversos de los glucocorticoides tópicos y además mejoraría la signosintomatología en 15 días.22,29,30 La alta prevalencia en las consultas oftalmológicas de pacientes con signos y síntomas de ojo seco y diversas alteraciones de la superficie, es quizás uno de los motivos que ha impulsado el auge cada vez mayor en el estudio de las mismas. Actualmente se conoce que la inflamación juega un rol importante en el desarrollo de las alteraciones de la superficie ocular.
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SUPERFICIE OCULAR Introducción a la inmunomodulación de la superficie ocular.
Ciclosporina, Tacrolimus y Lifitegrast actúan en diferentes sectores de la cascada inflamatoria y Lifitegrast podría ser la puerta a una nueva modalidad de tratamientos.
Referencias bibliográficas: 1. T. R. Gadek, Development of lifitegrast: a novel T-cell inhibitor for the treatment of dry eye disease, pp. 1083–1094, 2016. 2. E. J. Holland, W. O. Whitley, K. Sall, S. S. Lane, S. Y. Zhang, y A. Shojaei, Lifitegrast clinical efficacy for treatment of signs and symptoms of dry eye disease across three randomized controlled trials, Curr. Med. Res. Opin., vol. 7995, no. July, 2016 3. E. Donnenfeld y S. C. Pflugfelder, Major review Topical Ophthalmic Cyclosporine: Pharmacology and Clinical Uses, Surv. Ophthalmol., vol. 54, no. 3, pp. 321–338, 2009. 4. F. Lallemand, M. Schmitt, J. Bourges, R. Gurny, S. Benita, y J. Garrigue, Cyclosporine A delivery to the eye: a comprehensive review of academic and industrial efforts, Eur. J. Pharm. Biopharm., 2017. 5. S. Tatlipinar y E. K. Akpek, Topical ciclosporin in the treatment of ocular surface disorders, Br. J. Ophthalmol., vol. 89, pp. 1363–1367, 2005. 6. Sall K, Stevenson O D, Mundorf TK, ét al.CsA Phase 3 Study Group. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology. 2000;107:631—9 7. C. A. Utine, M. Stern, y E. K. Akpek, Clinical Review: Topical Ophthalmic Use of Cyclosporin A, vol. 18, no. 5, pp. 352–361, 2010. 8. A. Leonardi, B. Flamion, C. Baudouin, y A. Leonardi, Keratitis in Dry Eye Disease and Topical Cyclosporin A Keratitis in Dry Eye Disease and Topical Cyclosporin A, Ocul. Immunol. Inflamm., vol. 25, no. 4, pp. 577–586, 2017. 9. Rao SN. Treatment of herpes simplex virus stromal keratitis unresponsive to topical prednisolone 1% with topical cyclosporine 0.05%. Am J Ophthalmol. 2006;141:771—2 10. J. Zhai, J. Gu, J. Yuan, y J. Chen, Tacrolimus in the Treatment of Ocular Diseases, vol. 25, no. 2, pp. 89–103, 2011. 11. L. Liu and Y. Lu, Liposomes containing bile salts as novel ocular delivery systems for tacrolimus ( FK506 ): in vitro characterization and improved corneal permeation, Int. J. Nanomedicine, no. 8, pp. 1921–1933, 2013. 12. S. I. Tinwala, H. Shekhar, y S. G. Ms, Tacrolimus for Ophthalmic Use: An Update, vol. 23, no. 3, pp. 211–215, 2013. 13. N. Erdinest, H. Ben-eli, y A. Solomon, Topical tacrolimus for allergic eye diseases, pp. 535–543, 2019. 14. S. Flavia y D. Khurram, Therapeutic effects of topical 0 . 03 % Tacrolimus ointment in children with refractory vernal keratoconjunctivitis in Middle East, Saudi J. Ophthalmol., vol. 33, no. 2, pp. 117–120, 2019. 15. S. K. Samyukta ét al., Monotherapy of topical tacrolimus 0.03% in the treatment of vernal keratoconjunctivitis in the pediatric population, J. AAPOS, no. 2, pp. 1–5, 2019. 16. R. Kumari, B. C. Saha, B. P. Sinha, y N. 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Rosenberg, “Lifitegrast for the treatment of dry eye disease in adults, Expert Opin. Pharmacother., vol. 18, no. 14, pp. 1517–1524, Sep. 2017. 22. G. M. Keating, Lifitegrast Ophthalmic Solution 5 %: A Review in Dry Eye Disease, Drugs, 2017. 23. P. K. G. Morgan R Godin, Lifitegrast ophthalmic solution in the treatment of signs and symptoms of dry eye disease : design , development , and place in therapy, Clin. Ophthalmol., vol. 11, pp. 951–957, 2017. 24. E. J. Holland, W. O. Whitley, K. Sall, S. S. Lane, S. Y. Zhang, y A. Shojaei, Lifitegrast clinical efficacy for treatment of signs and symptoms of dry eye disease across three randomized controlled trials, Curr. Med. Res. Opin., vol. 7995, no. July, 2016. 25. M. V. Castanos, R. Najac, y E. Donnenfeld, Six months ’ treatment with li fi tegrast in patients with moderate-to-severe symptomatic dry eye: a retrospective chart review, pp. 1033–1037, 2019. 26. A. L. Gonzalez, Safety and efficacy of lifitegrast 5 % ophthalmic solution in contact lens discomfort, pp. 2079–2085, 2018. 27. E. D. Donnenfeld ét al., Safety of Lifitegrast Ophthalmic Solution 5 . 0 % in Patients, vol. 35, no. 6, pp. 741–748, 2016. 28. C. C. Chan and C. L. Prokopich, Lifitegrast Ophthalmic Solution 5 .0 % for Treatment of Dry Eye Disease: Overview of Clinical Trial Program, pp. 49–56, 2019. 29. S. L. Haber, V. Benson, C. J. Buckway, J. M. Gonzales, D. Romanet, y B. Scholes, Lifitegrast: a novel drug for patients with dry eye disease, pp. 1–8, 2019. 30. K. K. Nichols ét al., Safety and tolerability of lifitegrast ophthalmic solution 5.0%: Pooled analysis of five randomized controlled trials in dry eye disease, 2019.
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CATARATA
Mano y media
(o cómo no tropezar dos veces con la misma piedra) Autor: Dr. Roberto Mansur Campana, Argentina.
En los comienzos de la técnica de facoemulsificación o facofragmentación del cristalino, la aspiración de restos corticales, luego de quitar la pieza de mano, se realizaba de forma unimanual (I/A unimanual).
Esto significa que a través de la incisión principal se colocaba dentro del ojo una pieza de doble vía, infusión/aspiración (Fig. 1) Así es como se suscitó el llamado “problema de la hora 12”
Figura 1
En qué consistía? Nada más y nada menos que en la dificultad para la aspiración de restos subincisionales. A medida que pasó el tiempo se fueron diseñando otras piezas de aspiración para solucionar esto, curvas en la punta, flexibles etc. A tal punto llegaba la dificultad que en los Congresos oftalmológicos hubo charlas completas dedicadas a este “problema de la hora 12”.
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La aspiración bimanual, a través de dos incisiones laterales auxiliares, se popularizó luego y este problema quedó resuelto. O sea: infusión del líquido con una cánula y aspiración por la otra cánula (Fig.2). No había más “hora 12”, pero sí había dos incisiones auxiliares en la córnea.
Figura 2
Así los que comenzamos con la técnica de facoemulsificación desde muy temprano, pasamos primero por aspiración unimanual y luego por bimanual. Más adelante en el tiempo, muchos quisimos volver a la aspiración unimanual, valorando realizar una incisión menos. Esto hace que tengamos más facilidad en el sellado hermético de la cámara anterior y menos posibilidad de complicaciones, incluyendo a nuestra tan temida endoftalmitis. Hay mecanismos comerciales más o menos complejos para facilitarnos esto. Aquí lo que presentamos es un procedimiento muy sencillo, sin necesidad de adquirir instrumental alguno extra.
“Mano y media” está dedicado a aquellos colegas que pasaron de uni a bimanual y quieren volver y evitar “la hora 12” que ahora son simplemente muchas horas, ya que la incisión se puede realizar en distintos meridianos. La práctica consiste en colocar un tapón de viscoelástico en la aspiración de la pieza de mano de I/A, se irriga con esta pieza a través de la incisión principal y se aspira con la pieza de aspiración bimanual a través de la incisión auxiliar. (Fig. 3)
Figura 3
Sencillo, efectivo, sin costos adicionales y se evitan problemas y complicaciones Espero disfruten los videos, utilicen y compartan el método. Mi reconocimiento a los que lo diseñaron, a los cuales menciono en esta película: youtu.be/-WlX4ZiJUA4 El autor deja constancia que no tiene interés financiero en ninguno de los elementos mencionados en este artículo
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ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA
Prismas oftálmicos. Tallados, Inducidos y Fresnel Autor: Martín De Tomás Asesor técnico y comercial en lentes e insumos. Técnico óptico y contactólogo. Especialista en lentes oftálmicas y prescripciones complejas.
El empleo de prismas en oftalmología es un poco más amplio que sólo alinear y buscar la correcta fusión de las imágenes retinianas. Veamos algunos conceptos generales a tener en cuenta y cómo intervienen los prismas en diferentes patologías y diseños.
Conceptos generales Existen tres variables a tener en cuenta para la confección de una receta oftálmica que incluya una corrección prismática. 1. Tallar el prisma. 2. Inducirlo por descentrado. 3. Adosar un prisma de fresnel.
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1. Tallado del prisma Las potencias prismáticas prescriptas inferiores a 6.00dp en general se tallan en el lente de laboratorio. Lo ideal para disminuir la aberración cromática que ya se ve afectada por la dispersión resultante del prisma en cuestión son los materiales que presentan un número de Abbe alto, como el CR-39, el MR8 1.6 e incluso el mineral Crown 1.523. Aunque este último no garantice una buena protección a las radiaciones ni a los traumatismos.
2. Inducirlo por descentrado Cuando la potencia esférica lo permite y, dependiendo de la ubicación de la base, solo descentrando el lente se puede llegar al prisma prescripto, incluso partiendo de un lente de stock. El resultado obtenido en lo visual es exactamente el mismo que el de una lente prismática tallada. Se puede calcular partiendo de la fórmula resultante de la Ley de Prentice: Δ Prisma = Descentrado (cm)* Potencia (dp) Ejemplo: Para obtener un poder prismático de 2dp en un lente de potencia esférica +4.00 solo tengo que descentrarlo 5mm. Lo que esto también demuestra es la importancia que tiene un correcto centrado para evitar desequilibrios prismáticos no deseados. Dicha problemática se ve potenciada en estos días a causa del uso de armazones demasiado grandes por cuestiones de moda y estéticas.
Prescripción y orientación de la base del prisma Es común que la orientación de la base del prisma se indique como muestra el gráfico:
3. Adosar un prisma de fresnel Un prisma de Fresnel es mucho más fino que un prisma convencional. Puede ser imaginado como una serie de pequeños prismas plásticos de no más de 1mm dispuestos sobre una fina plataforma plástica, unos al lado de los otros. La potencia prismática depende del ángulo de la arista de cada uno de estos pequeños prismas.
Para mayor precisión podemos manejarnos con los 360° donde, por ejemplo, la base inferior corresponde a 270° y 180° puede ser la base temporal de un OD o la nasal de un OI. Debemos tener en cuenta que en prescripciones con astigmatismo se debe diferenciar el eje del cilindro del eje del prisma. Ejemplo: Fresnel vs Convencional
OD +5.00 -1.00 en 70° Δ 3.5 a 340° Los prismas Press-On de 3M cubren potencias de 1.00 a 40.00 dp en 17 potencias prismáticas: de 1 a 10dp en pasos de 1dp, de 12dp y de 15 a 40dp en pasos de 5dp.
En muchos lensómetros digitales, la función de prisma “PB” facilita y optimiza la medición.
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ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA Prismas oftálmicos. Tallados, inducidos y Fresnel.
¿Cómo intervienen los prismas en diferentes patologías y diseños? La función del prisma no se reduce solamente a fusionar imágenes. Veamos algunos ejemplos que escapan de forias, tropias o diplopía.
Lentes tipo Sajonia para visión próxima
Eludir escotomas centrales
Se trata de una de las ayudas más usadas en baja visión. Son los lentes positivos de base interna que facilitan la convergencia. A partir de las 4.00dp esféricas se adicionan 2 dioptrías prismáticas. Por ejemplo:
Otro uso en baja visión es cuando queremos desviar la imagen que converge en un escotoma hacia el locus retiniano preferencial. Por lo general, son prismas tallados o inducidos. En estos casos puede aplicarse:
AO +6.00 PBI 8D AO +8.00 PBI 10D AO +10.00 PBI 12D AO +12.00 PBI 14D
Binocularmente, teniendo en cuenta mantener la relación del desplazamiento en ambos ojos.
Si la potencia esférica supera las 12dp este tipo de ayuda no es recomendable porque en distancias focales tan cortas (< a 8,33cm) se hace muy difícil la convergencia.
Monocularmente, en los casos que el paciente solo ve de un ojo o se pretende penalizar una de las imágenes retinianas, a través de un esmerilado u oclusor, cuando resta en lugar de sumar. La ventaja de las lentillas prismáticas incrustadas es que por su diámetro reducido puede tallarse, además del prisma, cualquier tipo de prescripción esfero cilíndrica e incluso adicionar algún filtro.
Lentillas prismáticas incrustadas base nasal
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Lentilla prismática incrustada con filtro 450nm.
ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA Prismas oftálmicos. Tallados, inducidos y Fresnel.
Ampliar el campo visual periférico Por dar solo un ejemplo, los prismas montados en posición temporal proporcionan una expansión del campo visual de manera efectiva y unos beneficios notables de orientación espacial en pacientes con Retinosis Pigmentaria y se debería considerar en todos los casos con RP con menos de 10 grados de CV.
Diferencia de espesor para un mismo lente progresivo tallado con y sin prisma cosmético.
Prisma cosmético en lentes multifocales La mayoría de los usuarios de lentes progresivos llevan prismas tallados en sus lentes. Salvo en correcciones negativas altas, todos los lentes multifocales progresivos se tallan con lo que se denomina “Prisma cosmético o de aligeramiento”. Si no fuese así, el espesor en la zona de visión lejana con respecto a la zona de visión cercana sería notoriamente más grueso. Cuanto mayor sea la adición, mayor será esta diferencia, lo que daría como resultado un lente grueso, pesado y antiestético. (Ver figura…) Generalmente se calcula 0,6 DΔ por cada dioptría de adición y la posición de la base del prisma será siempre en 270°, por lo tanto: Si tenemos que controlar en un lensómetro un multifocal progresivo AO +1.00 add 3.00, sea la marca que sea, en el punto geométrico del lente (según el diseño entre 2 y 4mm hacia debajo de la cruz de centrado) tendremos un prisma base inferior de 1.8 dΔ. Es fundamental la equidad entre ojo y ojo para evitar desequilibrios prismáticos. Estos desequilibrios, muchas veces, son la causa de problemas de adaptación o malestar que no pueden explicar los usuarios.
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El ligero desplazamiento hacia arriba del campo visual que puede percibir el usuario, no dificulta la movilidad y es parte de todos los cambios que el cerebro asimila en el período de adaptación de un lente progresivo. En el caso de presencia de alguna foria que requiera prescripción prismática, el laboratorio deberá combinar ambos prismas, el cosmético y el correctivo.
Referencias bibliográficas: Fransoy M. Adaptacion de prescripciones prismáticas (capitulo 12) Tecnología Óptica Lentes Oftálmicas Diseño y Adaptación. Edicions de la Universitat Politècnica de Catalunya, SL, 2001 p.179-185. Fransoy M. Desequilibrios Prismáticos (Capitulo 11). Tecnología Óptica Lentes Oftálmicas Diseño y Adaptación. Edicions de la Universitat Politècnica de Catalunya, SL, 2001 p.169-177 Gurovich L. Magnificación y ayudas ópticas (Capitulo VIII). Baja Visión. Copyright,2001 p.138-166. Lupón M. Efectos prismáticos y descentramientos (Capitulo 10). Tecnología Óptica Lentes Oftálmicas Diseño y Adaptación Edicions de la Universitat Politècnica de Catalunya, SL, 2001 p.161-167. INDO Academy. Causas de incidencias. Manual de lentes Progresivos. Vera Tenza M. L. Prismas Oftálmicos (Capitulo 9). Tecnología Óptica Lentes Oftálmicas Diseño y Adaptación. Edicions de la Universitat Politècnica de Catalunya, SL, 2001 p.153-159.
OftalmoSolidaria
Taveuni Eye Project Taveuni Hospital, Fiyi Continuando con esta nueva Sección que con motivo del Día del Oftalmólogo incorporamos en diciembre, hoy les presentamos al Dr. Federico Rupil, médico oftalmólogo cordobés quien brinda parte de su tiempo y su conocimiento en pos de mejorar y, a veces, hasta devolver la visión a enfermos del otro lado del globo.
El Dr. Federico Rupil, oriundo de Jesús María, Córdoba, lugar donde reside, participó los últimos tres años en misiones humanitarias –como oftalmólogo y cirujano– junto a otros dos cirujanos y un médico de cabecera operando de cataratas y pterigiones en las lejanas islas Fiyi. Federico dedica parte de su vida a misionar en el exterior haciendo lo que mejor sabe hacer, estar al servicio de los que más lo necesitan, ejerciendo su profesión de médico oftalmólogo, operando a poblaciones fiyianas en islas y aldeas remotas a pacientes sin recursos para costear largos viajes y alojamiento.
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El Rotary Club de Taveuni es quien organiza el transporte y los extensos traslados entre el autobús y el ferry - que en algunos casos llevan más de 12 horas - y acercan a los pacientes afectados por diferentes patologías oftalmológicas, quienes cuentan con alojamiento en el hospital, la escuela o la iglesia de Taveuni. A todos ellos se les provee de colchones para descansar y esperar la cirugía al día siguiente. El Dr. Rupil solventa él mismo cada viaje que realiza a Fiyi, en medio del Océano Pacífico. La solidaridad y el compro-
miso, unidos al enamoramiento que surgió por esa geografía y, sobre todo, por los pacientes, es algo genuino que le sale del alma. Este año repetirá la experiencia sin ninguna duda. Según sus palabras: … “mi granito de arena para dejar en el mundo un lugar mejor del que nosotros recibimos cuando llegamos”. Es de destacar que el Dr. Federico Rupil fue candidato a Médico Solidario 2019 –entre más de 100 postulantes– y que quedó entre los 4 finalistas de ese año.
TAVEUNI EYE PROJECT - Financiado por una subvención del Rotary Club
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MUNDO
Alarma ignorada La muerte del médico oftalmólogo chino que intentó advertir sobre el brote de coronavirus ha provocado un nivel de indignación pública y dolor sin precedentes en China. El 30 de diciembre del 2019 el Dr. Li Wenliang (33) estaba trabajando, como todos los días, en su consultorio del hospital central de Wuhan, de la provincia de Hubei en China Central. Li era oftalmólogo y ese día examinó a un paciente, dueño de un puesto de venta de mariscos y pescados frescos de Huanan, el mercado húmedo -venta de animales vivos, recién faenados, domésticos o salvajes y pescados- más conocido y popular de la ciudad. Su paciente, NN padecía glaucoma y la consulta era simplemente de control. NN le cuenta que desde hace unos días tiene fiebre, tos seca, cansancio y algo de fatiga al caminar y que esos síntomas se estaban agravando. Li, piensa de inmediato en la posibilidad de un virus respiratorio, al ser un invierno con muy bajas temperaturas, siempre se especula con eso. La gripe. Pero Li es médico chino y como tal piensa algo más, conoce muy bien su cultura culinaria, animales crudos, salvajes recién faenados, sopas de murciélago, entre otras comidas y tiene en su memoria las enseñanzas aprendidas sobre el virus que provocó la epidemia de SARS (2002/3) que generó una muy fuerte alarma internacional. Piensa en el riesgo de un coronavirus como la probable causa. Recuerda además, media docena de pacientes como NN examinados en la última semana con síntomas parecidos y da la alarma a las autoridades sanitarias. Cuatro días más tarde, recibió una visita de funcionarios de la Oficina de Seguridad Pública, quienes le dijeron que firmase una carta.
"Esta no es la muerte de un denunciante. Es la muerte de un héroe", escribió un usuario de la red.
En ella, lo acusaban de "hacer comentarios falsos" que habían "perturbado severamente el orden social". "Le advertimos solemnemente: si sigue siendo terco e impertinente, y continúa con esta actividad ilegal, será llevado ante la Justicia ¿se entiende?". Debajo, Li escribió: "Sí, entiendo".
Li contó que le hicieron pruebas varias veces para ver si se trataba de coronavirus, y que todas dieron negativo. El 30 de enero volvió a hablar del tema en las redes sociales. "Hoy me dieron el resultado de las pruebas de ácido nucléico y es positivo. Finalmente he sido diagnosticado", publicó.
Y una semana después de que recibiera la visita de la policía, Li tuvo que tratar a una mujer que sufría glaucoma. No sabía que ella había contraído coronavirus.
Lo que le ocurrió a este médico oftalmólogo revela la respuesta fallida de las autoridades locales de Wuhan en las primeras semanas del brote de coronavirus.
En el texto que publicó en Weibo, -equivalente al Twitter occidental-, el médico describió cómo el 10 de enero empezó a toser, que al día siguiente tuvo fiebre, y dos días más tarde estaba en el hospital.
Li Wenliang murió el 7 de febrero, por complicaciones respiratorias de su gripe causada por el Covid-19 contagiada por el paciente NN.
Sus padres también se enfermaron y fueron trasladados al hospital. Fue 10 días más tarde, el 20 de enero, cuando China declaró la emergencia a raíz del brote.
La noticia de su muerte fue recibida con intensa indignación en la red social china Weibo que rápidamente se convirtió en ira. Fuente: Propia y BBC.com
NOTA: La Organización Mundial de la Salud declaró la emergencia internacional luego del avance de la enfermedad. Existen algunos reportes que sugieren que el virus puede causar conjuntivitis y transmitirse por vía conjuntival. Se recomienda a los médicos oftalmólogos que en estos casos se utilice protección en la boca, nariz y ojos.
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Calendario de Eventos
NACIONALES 2020 22 al 25 de marzo 9º CONGRESO DE LA SOCIEDAD PANAMERICANA DE RETINA Y VÍTREO Lugar: Hotel Howard Johnson, Paraná, Entre Ríos Informes: www.oftalmologos.org.ar/rebecos 27 al 30 de mayo de 2020 CONGRESO CONJUNTO DE OFTALMOLOGÍA Lugar: Hotel Hilton de Puerto Madero, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
INTERNACIONALES 2020 15 al 19 de mayo ASCRS/ASOA Lugar: Boston, MA, EE.UU. Informes: www.ascrs.org 27 al 30 de mayo 35 CONGRESO SECOIR - Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractivo Lugar: Zaragoza, España Informes: www.secoir.org/ www.secoir2020.com 26 al 29 de junio WOK 2020 - International Council of Ophthalmology Lugar: Cape Town, Sudáfrica 2 al 4 de julio XXI CONGRESO INTERNACIONAL DE LA SOCIEDAD BRASILERA DE OFTALMOLOGÍA Informes: www.sboportal.netlify.com/
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