Geistlich News - Edition 01-2020

­GEISTLICH BIOMATERIALS

Photo : ©gettyimages.ch / Westend61

VOLUME 15, NUMÉRO 1, 2020

FOCUS PAGE 10

GRAND ANGLE PAGE 24

GRAND ANGLE PAGE 34

La régénération préventive.

Modification du phénotype.

Hors du palais.

Existe-t-il des moyens intelligents pour éviter les lésions prévisibles et gagner du temps chirurgical ?

Cette nouvelle approche a été discutée lors d'une conférence de consensus sur les meilleures preuves scientifiques. Qu'est-ce que cela signifie ?

Notre BD décrit comment traiter les récessions de manière minimalement invasive : la technique VISTA-X.

LEADING REGENERATION.

100

GEISTLICH NEWS 1-2020

Éditorial

Une intervention précoce est plus efficace qu'une mission de sauvetage « N'y aurait-il pas plus de sens à aider un patient avant que les problèmes apparaissent ? » Cette question est soulevée par le professeur Kenneth Kornman et le Dr Richard Kao qui décrivent, dans le cadre de notre entretien, le bénéfice de ce que l'on appelle le traitement de modification du phénotype (PhMT pour Phenotype Modification Therapy). Elle illustre très clairement le ­ eistlich News : des traitements thème central de ce numéro de G régénératifs préventifs et non correctifs ! À travers de multiples contributions et entretiens avec des spécialistes, ce numéro de ­Geistlich News vous donne une version abrégée des aspects particulièrement intéressants et pertinents des soins préventifs.

Le Pr Jeong Hye Kim (KOR) et le Dr Alfonso Rao (R.-U.) nous parlent d'études et de leur expérience clinique relatives à la régénération des tissus mous. G ­ eistlich Mucograft® et G ­ eistlich ® Fibro-Gide sont des contributions précieuses pour l'amélioration de la réussite clinique ; des contributions dont vous devriez prendre connaissance.

Le Dr Hector Rios (É.-U.), spécialiste en parodontologie qui voit le traitement orthodontique comme un domaine interdisciplinaire, met en lumière un aspect plutôt différent qui devrait faire l'objet d'une attention particulière à l'avenir. Dans notre entretien, il explique de manière brève et concise les défis du traitement orthodontique et comment les biomatériaux peuvent aider à améliorer les issues thérapeutiques.

Photo : Roger Schuler

Le Pr Jan Cosyn (BEL), le Dr Jun-Yu Shi (CHN) et le Dr HongChang Lai (CHN) présentent les dernières données scientifiques ainsi que leur expérience clinique personnelle concernant l'implantation immédiate. Cette procédure prend de plus en plus d'importance au niveau international. D'un autre côté, elle engendre certains risques qui sont atténués par le comblement de « l'espace vestibulaire » avec G ­ eistlich Bio-Oss®/­Geistlich BioOss® Collagen et ­Geistlich Bio-Gide®. Le bien-être des patients peut ainsi être amélioré efficacement dans l'esprit de « la prévention par la régénération ».

Mirko Zingg Directeur Marketing International

Vous trouverez tout cela et bien plus encore dans ce nouveau numéro, extrêmement varié, de ­Geistlich News. Nous vous en souhaitons donc bonne lecture.

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Numéro 1 | 2020 ACTUALITÉS

6 Investissement de dizaines de millions : être prêts pour l'avenir 6 La Fondation Osteo Science : mondialisation en cours 7

Restez connecté !

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Pas si vite

8 Nouveau look – qualité assurée 9 Les dernières études sur les stratégies de prévention

10 Prévention par la régénération

La dentisterie régénératrice comprend plusieurs mesures correctives telles que la reconstruction du volume osseux et tissulaire perdu. Pourquoi ne pas agir avant que la perte des tissus ne se produise ?

THÈME

11 « Je comblerais l'espace, dans tous les cas » Professeur Jan Cosyn | Belgique

14 Aménagement des tissus mous pour prévenir les complications Professeur Jeong Hye Kim | Corée

16 Une intervention chirurgicale – même pour les défauts importants Dr Alfonso Rao | Royaume-Uni

18 « Les parodontistes et les orthodontistes devraient développer, ensemble, des stratégies de protection » Prof. agrégé Hector Rios | États-Unis

21 Prévention de la résorption osseuse alvéolaire : possibilités et limites Drs Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai | Chine

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GEISTLICH NEWS 1-2020

GRAND ANGLE

24 « Aider les patients avant que les problèmes ne surviennent » Entretien avec le professeur Kenneth Kornman et le Dr Richard Kao

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30 Yxoss CBR – regardons de plus près l'ostéoformation ®

Professeure Claudia Dellavia | Italie

31 Un nouveau départ pour la cicatrisation des plaies ?

Problème de cicatrisation en cas de diabète.

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Hors du palais Dr Ulrike Schulze-Späte ​| Allemagne OSTEOLOGY FOUNDATION

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« Une expérience qui change la vie » ENTREVUE

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Mentions légales

Cinq questions pour cinq spécialistes

Entretien avec Susana Noronha Mentions légales

Magazine pour les clients et amis de ­Geistlich Biomaterials Numéro 1/2020, Volume 15 Éditeur ©2019 ­Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 40 6110 Wolhusen, Suisse Tél. +41 41 492 55 55 Fax +41 41 492 56 39 biomaterials@geistlich.ch Rédactrices en chef Dr Giulia Cerino, Verena Vermeulen Mise en page Larissa Achermann Fréquence de publication 2 fois par an Diffusion 20 000 exemplaires en différentes langues dans le monde entier Le contenu de GEISTLICH NEWS est rédigé avec le plus grand soin. Le contenu rédigé par des tiers, toutefois, ne reflète pas nécessairement l'opinion de ­Geistlich Pharma AG. ­Geistlich Pharma AG ne garantit par conséquent pas l'exactitude, l'exhaustivité ni l'actualité du contenu fourni par des tiers, et décline toute responsabilité en cas de dommages de nature matérielle ou non matérielle liés à l'utilisation des informations de tiers ou d'informations erronées et incomplètes de tiers sauf en cas d'intention coupable ou de faute lourde prouvée de la part de ­Geistlich Pharma AG.

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Investissement de dizaines de millions : être prêts pour l'avenir Lieu : Wolhusen, Suisse

Période de planification et de construction : Octobre 2016 à Mai 2019

Surface d'exploitation avec salle blanche : 1 310 m2

Photo : Roger Schuler

Pour répondre à la demande croissante, ­Geistlich Pharma AG a décidé d'accroître sa capacité de production. Le 30 août 2019, en présence de nombreux invités, les dirigeants de l'entreprise et des personnalités locales ont inauguré le bâtiment 888 après une période de construction de deux ans et un investissement chiffré en dizaines de millions. « Le nouveau bâtiment dédié à la production nous donne plus de flexibilité et va permettre à l'entreprise de faire face à la demande croissante, » affirme Paul Note, directeur général de ­Geistlich Pharma.

Président du conseil d’administration, Dr Andreas G ­ eistlich, la conseillère municipale, Rita Brunner-Lipp, de Wolhusen, et le chef de projet, Thomas Waldleben, lors de l'inauguration (de gauche à droite)

La Fondation Osteo Science : mondialisation en cours La Fondation Osteo Science a été fondée en 2013 par le Dr Peter ­Geistlich et ­Geistlich Pharma pour promouvoir, en Amérique du Nord, la régénération des tissus durs et mous dans le cadre de la chirurgie orale et crânio-maxillo-faciale.

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­GEISTLICH NEWS 1-2020

À partir de 2020, la fondation va s'élargir pour toucher un public international. Les premières initiatives mondiales proposeront des programmes de formation sur la régénération à des organisations ayant la même vision dans le domaine de la

chirurgie orale et crânio-maxillo-faciale à travers le monde.

RESTEZ CONNECTÉ GRÂCE AUX SUPPORTS DIGITAUX ­GEISTLICH !

Site Web Chaque filiale a son propre site Web sur lequel vous trouverez des informations sur les produits, les traitements et les opportunités de formation ainsi que les actualités. www.geistlich.fr

Blog Envie de vous plonger dans le monde de la régénération orale ? Vous trouverez les dernières études, des entretiens avec des spécialistes et des cas cliniques sur : www.regeneration-expert.com/fr

Réseaux sociaux Ce qu'il faut savoir sur les événements (cours et congrès nationaux et internationaux), les études, les meilleures pratiques, et diffusion de webinaires en direct.

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Webinar World Tour ­ eistlich propose des webinaires G gratuits et interactifs assurés par des spécialistes reconnus du monde entier. Regardez les webinaires passés ou inscrivez-vous aux webinaires à venir. www.geistlich.fr/fr/nous/webinarworld-tour/

Illustration : ­Geistlich Pharma

Boutique en ligne Commandez vos produits G ­ eistlich en ligne en quelques clics ! www.shop.geistlich.fr

ACTUALITÉS

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Photos : ­Geistlich Pharma AG

Mastergraft® (composite β-TCP + hydroxyapatite)

­ eistlich Bio-Oss® G (substitut osseux xénogénique)

> Vert : cytosquelette coloré à l'actine > Rouge : marqueur des ostéoclastes TRAP Actifuse® (Hydroxyapatite)

> Bleu clair : noyaux colorés au DAPI

Pas si vite Le contact étroit des monocytes avec un substitut osseux peut déclencher leur différenciation en ostéoclastes, ce qui entraîne la résorption du biomatériau.

Cette série de colorations par fluorescence montre que, lors du développement sur ­Geistlich Bio-Oss ® pendant deux semaines, les monocytes se

transforment pourtant très peu en ostéoclastes, même lorsque les conditions idéales pour la différenciation en ostéoclastes sont présentes, p. ex. avec des facteurs de croissance.

Les deux substituts osseux synthétiques Actifuse® et Mastergraft®, en revanche, ont déclenché la formation

d'ostéoclastes. Cela correspond à l'observation clinique de la résorption très lente de ­Geistlich Bio-Oss®, qui fait par conséquent office d'échafaudage pendant une période plus longue. L'augmentation du volume est ainsi maintenue sur le long terme.

Nouveau look – qualité assurée Avez-vous remarqué le changement ?

Depuis début 2020, chaque produit ­Geistlich a été conditionné dans une boîte au code couleur spécifique. Cela vous permettra d'identifier plus facilement le produit dont vous avez besoin.

La qualité de nos produits restera bien sûr toujours la même. Toutes les 15 se­ eistlich est utilisé condes, un produit G quelque part dans le monde1.

Références 1

Données internes. ­Geistlich Pharma AG.

UNE ICÔNE

pour chaque produit 8

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UNE COULEUR

pour chaque famille de produits

SUBSTITUT OSSEUX MATRICE MEMBRANE COMBI

La préservation de la crête peut-elle éviter l'élévation du plancher sinusien ?

Cette question a été étudiée dans le cadre d'un essai clinique prospectif randomisé1. Les auteurs ont observé que, sans préservation de la crête, 100 % des patients nécessitaient une élévation du plancher sinusien (72 % par voie crestale, 28 % par voie latérale). Avec une préservation de la crête, 43 % des patients ont pu avoir des implants sans élévation du plancher sinusien, et seuls 7 % par fenêtre latérale.

L'élargissement du tissu kératinisé peut-il prévenir les complications ?

S E R È I N R E D ÉTUDE S

Les auteurs d'une revue systématique et d'une méta-analyse2 ont essayé de répondre à cette question. Ils ont conclu, sur la base des articles publiés, que l'augmentation chirurgicale de tissu kératinisé a entraîné une réduction significative du saignement au sondage (inflammation gingivale), de la profondeur de sondage et de l'indice de plaque, ainsi que des niveaux d'os marginal plus élevés.

s sur les stratégie de prévention L'épaississement des tissus mous peut-il prévenir la perte osseuse ?

Illustrations : ­Geistlich Pharma

Cette question a été étudiée dans le cadre d'un essai clinique prospectif3. Les auteurs ont conclu qu'en moyenne, le gain d'épaisseur des tissus fins obtenu avec une membrane allogénique « réduit la perte d'os crestal de 1,81 mm à 0,34 mm au suivi à 1 an ».

Le traitement orthodontique assisté par corticotomie (CAOT) associé à une augmentation osseuse simultanée peut-il prévenir les déhiscences ?

Une revue systématique4 a été réalisée pour répondre à cette question. Les auteurs ont conclu que « le CAOT avec [greffe osseuse] pouvait limiter le remodelage de l'os crestal ou permettait d'obtenir des volumes osseux supérieures par rapport aux groupes non [greffés].

Ces résultats étayent l'efficacité du traitement de [modification du phénotype] avant ou pendant le traitement orthodontique… limitant ainsi le remodelage de l'os crestal et réduisant les déhiscences. »

Références 1

Cha, JK, et al.: Clin Oral Implants Res. 2019; 30(6): 515-23. [40 patients consécutifs, cicatrisation spontanée contre préservation de la crête avec G ­ eistlich Bio-Oss®

2

Thoma DS, et al.: Clin Oral Impl Res 2018; 29(Suppl. 15):32–49. (10 études incluses)

Collagen et ­Geistlich Bio-Gide® (20 patients dans chaque groupe)] 3

Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Rel Res 2015; 17( 3) : 497-508. [103 patients, 3 groupes incluant des patients ayant 1) un tissu naturellement fin qui n'avait pas été

épaissi, 2) un tissu fin qui avait été épaissi chirurgicalement, 3) un tissu naturellement épais (34 - 35 - 34 patients)].

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Wang CW, et al.: doi: 10.1002/JPER.19-0037. (8 études incluses) ACTUALITÉS

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THÈME

Prévention par la régénération

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Illustration : Quiant

La dentisterie régénératrice comprend plusieurs mesures correctives telles que la reconstruction du volume osseux et tissulaire perdu.

Pourquoi ne pas agir avant que la perte des tissus ne se produise ? Vous trouverez ici des solutions possibles pour épargner aux patients les traitements invasifs tout en écourtant le temps chirurgical.

Mise en place immédiate de l'implant

« Je comblerais l'espace dans tous les cas » Professeur Jan Cosyn | Belgique Sciences de la santé bucco-dentaire Département de parodontologie et d'implantologie orale, Université de Gand Propos recueillis par le Dr Giulia Cerino

Le professeur Jan Cosyn, Université de Gand, a beaucoup d'expérience dans le domaine contro­ versé du moment idéal pour la pose de l'implant.

Nous lui avons demandé de nous éclairer sur la question : en cas d'implantation immédiate, quand la greffe de tissus durs et mous est-elle indiquée ?

L'implantation immédiate est un traitement intéressant pour les patients. Quels en sont, à votre avis, les plus gros avantages ?

Pr Cosyn : Le gain de temps est le plus gros avantage. Tout d'abord, du point de vue du patient, car il se présente avec un problème urgent et la pose de son implant et de sa couronne provisoire se font le jour-même. Ensuite, le praticien exécute une seule intervention chirurgicale et une seule intervention prothétique.

Il s'agit là d'une réelle optimisation du temps.

Observez-vous une tendance croissante vers le recours à l'implantation immédiate ?

Pr Cosyn : Oui, la tendance est à la hausse partout. De plus en plus de praticiens réalisent une mise en place immédiate de l'implant car il y a plus de connaissances concernant le concept thérapeutique et les cliniciens sont plus informés des pièges. Cela ne signifie pas, toutefois, que les risques de l'implantation immédiate sont entièrement pris en compte. Ce qui m'inquiète le plus est que ce traitement est également réalisé par des gens non expérimentés.

Vous avez récemment publié une revue systématique démontrant que l'implantation immédiate présente un risque supérieur de perte précoce de l'implant par rapport à la mise en place différée de l'implant1. Quelles en sont les raisons ?

Pr Cosyn : Nous avons réalisé plusieurs analyses par sous-groupes de données car l'ensemble de l'étude était composé

« La prescription d'antibiotiques après l'intervention chirurgicale a un impact significatif sur la diminution de l'échec précoce de l'implant. »

de huit études cliniques comparatives différentes. L'analyse a permis de mettre en évidence le fait que l'utilisation d'antibiotiques après l'intervention chirurgicale a un impact significatif sur l'échec précoce de l'implant. La non prescription d'antibiotiques en cas d'implantation entraîne un risque d'échec 7 % plus élevé (Fig. 1).

La prescription d'antibiotiques après le traitement n'est-elle pas une recommandation générale ?

Pr Cosyn: La prescription d'antibiotiques n'est pas une recommandation générale en implantologie. Cela n'a pas été démontré ou il n'y a, en tous cas, aucune donnée sérieuse le confirmant. Le nombre de patients à traiter en cas d’implantation classique serait élevé, mais cela n'est pas le cas lorsqu'il s'agit des implants mis en place immédiatement. Il n'est pas possible de généraliser à toutes les procédures, mais pour la mise en place d'un implant de type I (implantation immédiate), il convient d'envisager l'utilisation d'antibiotiques ; ce résultat est conforme à la revue systématique de Lang et coll. déjà publiée en 20122.

Pensez-vous que les tissus durs et mous dans le contexte d'une mise en place immédiate de l'implant, p. ex. « comblement de l'espace », pourraient rendre cette procédure plus prévisible ?

Pr Cosyn : Je le pense sincèrement. Il y a eu un débat, il y a dix ans, sur la nécessité d'une greffe intra-alvéolaire après une mise en place immédiate de l'implant.

THÈME

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Chez les patients nécessitant un implant unitaire, l'implantation immédiate se traduit-elle par un taux de survie différent par rapport à la mise en place différée ?

Mise en place immédiate de l'implant ≤ 24 h post‑extraction

Mise en place différée de l'implant ≥ 3 mois post‑extraction

Et comment comblez-vous l'espace ?

Pr Cosyn : J'ajoute un biomatériau minéral osseux d'origine bovine et je pousse délicatement le biomatériau en direction apicale à l'aide d'un fouloir fin. Il convient de toujours éviter une compression excessive (Fig. 2).

Quand la greffe de tissus mous est-elle indiquée dans le contexte d'une mise en place immédiate de l'implant ?

233/473

240/473

94,9 %

98,9 %

Survie de l'implant

Survie de l'implant

+7% Risque d'échec sans prescription d'antibiotiques

FIG. 1 : Synthèse de la revue systématique et de la méta-analyse publiées par Cosyn et coll.1

Nous disposons à présent de trois études cliniques comparatives et randomisées3-5, et la dernière de Sanz et coll.5 indique clairement une différence statistiquement significative en faveur de la greffe intra-­alvéolaire par rapport à l'absence de greffe. Il est donc impératif, pour maintenir l'intégrité de la paroi osseuse vestibulaire, de pratiquer une greffe.

Cependant, nous savons également que cette greffe peut ne pas être suffisante car elle ne fait que limiter la résorption de l'os vestibulaire, elle ne l'élimine pas.

Différentes séries de cas de plusieurs groupes de recherche montrent qu'une récession médio-faciale avancée se développe dans environ 20 % des cas, ce qui reste trop élevé malgré la greffe intra-­ alvéolaire et un diagnostic juste. Par

12

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conséquent, la nécessité de compenser justifie l'indication d'une greffe de tissus mous dans la plupart des cas.

Dans quelles situations recommanderiez-vous d'inclure un traitement régénératif dans le traitement global ?

Pr Cosyn : Plus particulièrement dans la région antérieure. Je pense qu'il n'y a plus une seule situation où j'écarterais la greffe intra-alvéolaire. Chose intéressante, Sanz et coll.5 ont démontré, pour la première fois, que l'effet additionnel de la greffe intra-alvéolaire ne dépend pas de la taille de l'espace à combler. L'effet proportionnel est le même pour les espaces de petite ou de grande taille. La recommandation clinique est par conséquent de combler cet espace dans tous les cas.

Pr Cosyn : Je dirais fréquemment. Mais commençons avec le pire scénario - les situations où il n'y a pas de paroi osseuse vestibulaire. En présence de cette situation autour d'une dent, nous savons que les procédures de recouvrement radiculaire sont prévisibles mais uniquement si l'épaisseur gingivale est d'au minimum 1,5 mm. Dans un cas avec implant, l'épaisseur doit impérativement être supérieure - 2 mm - pour la simple raison qu'il n'y a pas d'insertion de fibres de collagène supra-crestales. Il n'existe pas de données à ce sujet, c'est seulement du bon sens. Dans la mesure où une épaisseur de tissus mous de 2 mm n'est observée que dans environ 10 % des cas, en commençant avec le pire cas, cela signifie que pour une prévisibilité totale dans 90 % des cas, la greffe de de tissus mous est nécessaire.

Pour bien comprendre ce point : l'augmentation des tissus mous devient-elle plus pertinente en présence d'une déhiscence osseuse ?

Pr Cosyn : La greffe de tissus mous est presque toujours indiquée pour obtenir un résultat optimal et stable. Elle est encore plus importante, à mon avis, en présence d'une déhiscence osseuse.

Quelle est, à votre avis, la quantité minimale d'os vestibulaire nécessaire pour une mise en place immédiate de l'implant prévisible ?

Pr Cosyn : Je réalise une mise en place immédiate de l'implant uniquement en

FIG. 2 : Une patiente de 58 ans s'est présentée avec une incisive latérale supérieure fracturée.

En raison de la paroi osseuse vestibulaire intacte et de la présence d'os en apical et palatin de l'alvéole d'extraction, une mise en place de type I a été planifiée.

B

C

D

Photos : Prof. Jan Cosyn

A

| A Vue occlusale préopératoire de la 22 qui doit être remplacée par un implant. | B Vue occlusale

après l'extraction de la dent et l'implantation immédiate en position palatine. Notez que l'espace a été comblé avec de l'os minéral bovin déprotéinisé (particules de ­Geistlich Bio‑Oss®). | C Un greffon de tissu conjonctif fin prélevé sur le palais a été inséré dans la poche vestibulaire et fixé avec un fil de suture monofilament. |​ D Vue occlusale deux jours après la chirurgie lors de la mise en place de la couronne provisoire.

présence d'une paroi osseuse vestibulaire intacte. Certaines données appuient le concept avec des déhiscences osseuses peu importantes mais il n'existe aucun essai clinique comparatif et randomisé ni aucune étude sur le long terme avec des cas où il manque plus de 50 % de la paroi osseuse vestibulaire. Étant donné les connaissances actuelles, je ne pense pas qu'il faille promouvoir l'implantation immédiate en présence de parois osseuses vestibulaires fragilisées.

importante, comme cela a été démontré dans l'essai clinique comparatif et randomisé réalisé par le groupe de Groningue6.

Ce que je peux affirmer, en me basant sur le suivi prospectif sur 10 ans d'implants unitaires mis en place immédiatement dans des situations favorables à Gand, c'est que les tissus sont plus stables après une greffe de tissu mous. À mon avis, tout est question de stabilité tissulaire sur le long terme. Les connaissances actuelles sur ce sujet sont rares.

Peut-il y avoir une nécessité d'épaississement des tissus mous même en présence d'un os vestibulaire intact si l'épaisseur gingivale est inférieure à 2 mm ?

Les nouvelles techniques, telles que l'imagerie 3D, la chirurgie guidée ou les nouveaux modèles d'implants, rendent-elles la mise en place implantaire plus prévisible pour les chirurgiens moins chevronnés également ?

Pr Cosyn : Oui, je le pense. Sur le court terme, la greffe de tissus mous entraîne une récession médio-faciale moins

Pr Cosyn : Elles peuvent certainement

être utiles. Je recommande de réaliser une CBCT avant l'extraction de la dent ou l'implantation immédiate pour poser le bon diagnostic et évaluer les risques.

Il s'agit de l'unique moyen permettant de visualiser la paroi osseuse vestibulaire, son épaisseur et sa morphologie ainsi que l'épaisseur des tissus mous, en cas d'utilisation d'un écarteur. La chirurgie guidée est également importante car dans la mise en place d'implants de type I, l'erreur grave est le positionnement trop vestibulé. Cela peut facilement se produire pour des praticiens non expérimentés et aucune greffe de tissu conjonctif (GTC) ne peut traiter la récession médio-faciale qui en résulte.

Ainsi, pour éviter ce risque, le recours à la chirurgie guidée est un plus, notamment pour les chirurgiens moins chevronnés.

Les implants courts et étroits pourraient-ils permettre de contourner les procédures de régénération ?

Pr Cosyn : Non, je ne le pense pas. Les implants courts sont difficiles à utiliser dans une alvéole car il faut un bon ancrage osseux. Nous utilisons habituellement des implants plus longs - 11 à 13 mm - qui sont la norme pour cette approche thérapeutique. Il est plus important d'utiliser des petits diamètres - 3,5 – 3,6 mm -, même pour les incisives centrales, de manière à rester loin de la zone vestibulaire. Et, n'oubliez pas, comblez l'espace dans tous les cas.

Références 1

Cosyn J, et al.: J Clin Periodontol. 2019;46 Suppl

2

Lang NP, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012;23

3

Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res.

21:224-241 (Revue systématique et méta-analyse).

Suppl 5:39-66 (Étude clinique).

2017;28(8):902-910 (Étude clinique).

4

Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res.

5

Mastrangelo F, et al.: Implant Dent.

2007;18(5):552-62 (Étude clinique).

2018;27(6):638-645 (Étude clinique).

6

Zuiderveld EG, et al.: J Periodontol.

2018;89(8):903-914. (Étude clinique).

THÈME

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Implantation immédiate

Aménagement des tissus mous pour prévenir les complications Professeur Jeong Hye Kim | Corée Département de parodontie Samsung Medical Center, Séoul

La mise en place d'un implant dans les sites post-extractionnels pour des dents unitaires dans la zone esthétique est une indication fréquente.

L'implantation immédiate présente évidemment des avantages, mais il est primordial d'accorder une attention particulière aux risques.

Il est essentiel de réaliser, avant l'intervention, l'analyse clinique et radiographique ainsi que l'évaluation du profil de risque du patient de manière à choisir le bon moment pour l'implantation : immédiate, précoce ou différée1.

L'implantation immédiate est intéressante car elle évite les périodes de cicatrisation post-extractionnelle de six mois ou plus. Il s'agit cependant d'une procédure complexe et délicate dans la région esthétique en raison des risques opératoires élevés et des exigences esthétiques supérieures.

L'implantation immédiate estelle une procédure risquée ?

L'implantation immédiate est considérée comme une procédure chirurgicale complexe. La préparation du lit dans la structure osseuse palatine inclinée est difficile en raison de l’instabilité de la position de forage et de la faible visibilité. Une

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GEISTLICH NEWS 1-2020

perforation apicale de l'os facial passée inaperçue – en cas de mauvais positionnement de l’axe implantaire – pourrait également constituer un risque. De plus, le mauvais positionnement vestibulaire de l'implant est une erreur courante et pourrait entraîner un risque de 20 à 30 % de récession de la muqueuse supérieure à 1 mm d'après plusieurs études2-6.

Quand l'implantation immédiate est-elle indiquée ?

L'implantation immédiate peut être choisie dans les conditions cliniques suivantes7 : > Paroi osseuse vestibulaire alvéolaire parfaitement intacte (épaisseur > 1 mm) . > Biotype gingival épais. > Absence d'infection aiguë au niveau du site d'extraction. > Volume osseux apical et palatin suffisant au niveau du site d'extraction pour permettre l'insertion de l'implant dans une bonne position 3D avec une stabilité primaire suffisante.

Quels sont les risques et les bénéfices ?

En situation clinique réelle, les conditions idéales pour la mise en place immédiate sont rarement observées au maxillaire antérieur où, selon différentes études CBCT, un phénotype de paroi épais est rare8,9. De même, le tissu mou vestibulaire est généralement fin10. En outre, la paroi osseuse vestibulaire est rarement intacte, à cause de phénomènes pathologiques associés à des fractures radiculaires verticales et des

complications endodontiques.

L'implantation immédiate est associée à une fréquence supérieure de récession de la muqueuse médio-faciale > 1 mm (médiane : 26 % des sites), par rapport à la mise en place précoce11. Comparés aux biotypes épais, les sites présentant un biotype fin doivent être considérés comme ayant un risque supérieur de récession tissulaire marginale, notamment si les implants sont positionnés en vestibulaire (85,7 % pour le biotype fin contre 66,7 % pour le biotype épais)4.

Quels sont les bénéfices ? Elle réduit la morbidité des patients et le nombre d'interventions chirurgicales. La période totale de traitement peut être écourtée.

Quel est l'effet de l'aménagement des tissus mous ?

Le principal objectif du traitement implantaire dans la région esthétique est un résultat esthétique optimal avec une prévisibilité élevée et un faible risque de complication12. La stabilité des tissus durs et mous faciaux est primordiale pour obtenir des résultats esthétiques sur le long terme. Thoma et coll. ont rapporté les effets des procédures d'augmentation des tissus mous sur la santé ou la maladie péri-­implantaire13, concluant que les procédures de greffe de tissus mous se traduisent par une santé péri-implantaire plus favorable et un gain supérieur de/d' : > Muqueuse kératinisée avec des greffons autologues, associée à une amélioration supérieure des indices de saignement et des niveaux d'os marginal plus élevés,

FIG. 1 : Mise en place immédiate de l'implant associée à une procédure d'augmentation des tissus mous B

C

D

E

Photos : Prof. Jeong Hye Kim

A

| A Situation clinique préopératoire. |​ B CBCT révélant une table osseuse vestibulaire fine, une lésion périapicale et une carie secondaire. |​ C Le greffon

de tissu conjonctif a été prélevé sur la partie droite du palais et suturée avec un fil Vicryl 6/0. |​ D Restauration provisoire réalisée 2 mois après la cicatrisation. La gencive autour de l'incisive latérale supérieure droite semblait plus épaisse. |​ E Situation clinique 7,5 ans plus tard.

> Épaisseur de la muqueuse avec des greffons autologues, associée à une perte d'os marginal significativement inférieure.

Il a été démontré que, sur les sites « esthétiquement sensibles », la conversion du biotype gingival vestibulaire au moyen de procédures de greffe de tissu conjonctif au moment de la mise en place de l'implant est efficace pour préserver les niveaux de tissus mous en rendant le tissu gingival plus résistant à la récession4,14,15. Des résultats plus stables ont été observés lorsqu'une approche thérapeutique avec extraction et implantation sans lambeau était associée à une greffe osseuse, une greffe de tissu conjonctif et la pose immédiate d'une couronne provisoire14-16. Outre un taux de réussite implantaire et une réponse tissulaire péri-implantaire favorables, le niveau gingival vestibulaire autour des implants unitaires mis en place immédiatement peut également être maintenu après la greffe de tissu conjonctif lorsqu'un bon positionnement 3D de l'implant est obtenu et en cas de comblement osseux dans l'espace entre l'implant et l'alvéole17.

Trucs et astuces, résultats et recommandations pour la procédure Le cas clinique décrit en Figure 1 concerne

une patiente de 46 ans qui nous a été adressée pour le remplacement de l'incisive latérale supérieure droite. Malgré le traitement canalaire de la dent, une lésion périapicale et une carie secondaire se sont développées. Nous avons extrait la dent qui était condamnée et avons immédiatement posé un implant. L'évaluation 3D au moyen de la CBCT a révélé une table osseuse vestibulaire très fine, la lésion périapicale et la carie secondaire. Le tissu gingival était également d'un biotype fin. Le plan de traitement était l'augmentation des tissus mous avant l'extraction de manière à obtenir une hauteur du bord gingival et une épaisseur de tissu prévisibles.

L'implantation immédiate a été réalisée après l'extraction de l'incisive latérale supérieure droite et l'espace entre l'implant et la paroi osseuse vestibulaire a été comblé avec G ­ eistlich Bio-Oss® puis recouvert avec ­Geistlich Bio-Gide®. Le bord gingival de la région antérieure supérieure gauche ayant reculé et n’étant pas au même niveau que les dents controlatérales, une greffe de tissu conjonctif a été réalisée pour améliorer l'esthétique. Cette approche thérapeutique est efficace sur le long terme. Le bord gingival autour de l'implant et sur les dents controlatérales est bien préservé, sans récession gingivale à l'exception de la canine gauche, depuis environ sept ans et demi.

Références 1

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2017;28(8):931-937. (Étude clinique) 11 Chen ST, Buser D: Int J Oral Maxillofac Implants

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Publishing Co., Inc., 2009:153-194. (Chapitre d'un ouvrage) 13 Thoma D, et al.: Clinical oral Implants Research

2018;29 (Suppl)15:32-49. (Revue systématique et méta-analyse) 14 Chung S, et al.: J Oral Implantol 2011;37(5):559-

569. (Étude clinique) 15 Bianchi AE, Sanfilippo F: Clin Oral Implants Res

2004;15(3):269–277. (Étude clinique) 16 Kan JY, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(11

Suppl):40–48. (Étude clinique) 17 Tsuda H, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants

2011;26(2):427–436. (Étude clinique)

15

Aménagement des tissus mous pour les augmentations osseuses importantes

Une intervention chirurgicale – même pour les défauts importants Dr Alfonso Rao | Royaume-Uni Cabinet libéral, Bristol Delta Dental Academy, Bristol

La stabilité osseuse et des tissus mous joue un rôle central dans la réussite de la réhabilitation orale - d'un point de vue fonctionnel mais aussi esthétique. Cela rend l'obtention de résultats optimaux plus délicate et se traduit par une prise en compte plus importante de tous les facteurs favorisants1, 2.

L'affaissement de la crête alvéolaire dans une région édentée chez les patients qui vont subir une réhabilitation

orale empêche l'ajustement étroit entre le pontique et la crête. Pour corriger ce type de défaut, il existe plusieurs techniques chirurgicales visant à obtenir une augmentation des tissus mous pour permettre la conformation d'un profil idéal en utilisant un pontique3.

Importance de l'augmentation des tissus mous Des preuves cliniques montrent que les augmentations des tissus mous contribuent à plus de 40 % au volume final au niveau des sites d'implantation4 et se traduisent par une esthétique supérieure5, des scores de papilles supérieurs 6, 7 ainsi qu'une récession de la muqueuse moins importante6-8. De plus, l'épaisseur initiale du tissu gingival au niveau de la crête pourrait être jugée importante

pour la stabilité de l'os marginal autour des implants. Linkevicius et coll. ont en effet pu démontrer que si l'épaisseur du tissu est inférieure ou égale à 2 mm, une perte d'os crestal pouvant aller jusqu'à 1,45 mm est possible en dépit d'un positionnement supra-crestal de l'interface implant-partie secondaire9.

Stratégies d'augmentation des tissus mous Des procédures de chirurgie plastique parodontale ou péri-implantaire ont été réalisées avec succès pour restaurer la forme et les dimensions de l’os alvéolaire et des tissus mous avant, pendant ou après la mise en place de l'implant. Ces procédures incluent l'augmentation de la crête avec des tissus mous pour laquelle les greffons de tissu conjonctif autologues sont

FIG. 1 : Procédure d'augmentation des tissus mous avec ­Geistlich Fibro-Gide® chez un patient présentant une agénésie des incisives latérales maxillaires.

B

C

D

E

­ eistlich Fibro-Gide® est | A Situation préopératoire après retrait de l'ancien bridge adhésif. |​ B Après l'élévation d'un lambeau d'épaisseur partielle, G insérée dans le site receveur avec la technique de l’enveloppe. ​| C Fermeture primaire du lambeau sans exposition de la matrice. |​ D, E Situation clinique 3 mois après la pose du bridge. Restauration réalisée par le Dr Richard Field, Prothésiste dentaire : Stephen Lusty.

16

GEISTLICH NEWS 1-2020

Photos : Dr Alfonso Rao

A

considérés comme la référence .

L'utilisation de tissus autologues est néanmoins associée à des inconvénients. Généralement, la quantité et la qualité du tissu pouvant être prélevé varient selon la forme de la voûte palatine ainsi que l'âge et le sexe du patient12, ce à quoi s'ajoutent des facteurs anatomiques tels qu'un procès alvéolaire épais, une exostose et les nerfs et vaisseaux sanguins du palais14. De plus, la procédure de prélèvement entraînant une longue période de cicatrisation du site donneur, les patients se plaignent souvent de douleur et d'engourdissement pendant plusieurs semaines après l'intervention14, 15.

10, 11

Par conséquent, pour réduire la morbidité et éliminer les inconvénients des greffons autologues, les substituts de tissus mous représentent un avantage considérable, notamment parce que des zones plus étendues peuvent être traitées dans le cadre d'une seule intervention16-18.

Notre expérience alternative Dans des études cliniques récentes comparant une matrice de collagène xénogénique au volume stable (­Geistlich FibroGide®) et des greffons de tissu conjonctif autologues au niveau des sites d'implantation, la matrice n'a révélé, au suivi à un an, aucune différence significative en termes de qualité et de quantité de tissu obtenu et de stabilité des résultats. Il n'y avait, en outre, pas besoin d'un deuxième site chirurgical et les patients ont évoqué des interventions moins douloureuses7,11,19.

De même, pour les sites esthétiques, Chappuis et coll. ont démontré que l'utilisation de la matrice pour l'augmentation des tissus mous en même temps que la régénération osseuse guidée et la mise en place de l'implant est faisable et sans danger20.

mous sur le site du pontique. La matrice a été visiblement fixée à l'endroit souhaité et a favorisé l'obtention d'un résultat satisfaisant. Bien que des études sur le long terme soient encore nécessaires, la réduction de la morbidité, la quantité illimitée et la qualité standardisée font de ­Geistlich FibroGide® une bonne option et ouvrent des portes pour les patients qui craignent les procédures de prélèvement de greffons autologues ou ne disposent tout simplement pas de la quantité ou de la qualité de tissu nécessaire pour le prélèvement d'un greffon. Il y a donc, aujourd'hui, une alternative précieuse à la greffe de tissu conjonctif qui facilite la vie du chirurgien.

Les recommandations du spécialiste POURQUOI ?

L'épaississement des tissus mous est bénéfique pour améliorer l'esthétique des restaurations mais il est encore plus important pour la stabilité de l'os marginal autour des implants.

QUAND ? ­ eistlich Fibro-Gide® peut être utilisée G au moment de la mise en place de l'implant mais peut également l'être lors de l’exposition de ce dernier. Il est également possible de l'utiliser pour la réhabilitation prothétique classique.

Références 1

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Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Relat Res.

2019;77(6):457-467. (Revue) 2015; 17(6):1228-36. (Étude clinique) 10 Nascimiento de Melo LG, et al.: Perio. 2006; 3(1) :49-

56. (Étude clinique) 11 Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol. 2017; 44(4):446-

453. (Étude clinique) 12 Benninger B, et al.: J Oral Maxillofac Surg. 2012;

70(1):149-53. (Étude clinique) 13 Yu SK, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41(9):908-13.

(Étude clinique) 14 Zucchelli G, et al.: J Clin Periodontol. 2010; 37(8):728-

38. (Étude clinique) 15 Cairo F, et al.: J Clin Periodontol. 2012; 39(8):760-8.

COMMENT ?

Il est important de découper ­Geistlich Fibro-Gide® à la taille souhaitée pour l'adapter au défaut. Le volume du dispositif augmentant provisoirement d'environ 25 % lors de l'humidification, il convient d'en tenir compte au moment de déterminer les dimensions finales.

La mobilisation d'un lambeau étendu est essentielle pour la prise en charge des défauts particulièrement importants et pour assurer un recouvrement complet de la matrice.

Il convient d'enfouir entièrement ­ eistlich Fibro-Gide® pour obtenir G des résultats prévisibles. À proximité des bords de la plaie, la réduction de l'épaisseur de la matrice de 2 à 3 mm pourrait être bénéfique pour éviter les déhiscences au cours de la phase de cicatrisation.

(Étude clinique) 16 Vignoletti F, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41 Suppl

Nous utilisons, dans notre cabinet, ­Geistlich Fibro-Gide® pour traiter les défauts de crête légers à modérés pour lesquels l'augmentation des tissus mous est généralement suffisante pour traiter les défauts. L'objectif du cas clinique décrit en Fi­ gure 1 était d'accroître l'épaisseur des tissus

15:S23-35. (Revue) 17 Zuhr O, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41 Suppl

15:S123-42. (Revue) 18 Gargallo-Albiol J, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants.

2019;34(5):1059–1069. (Revue systématique et méta-analyse) 19 Huber S, et al.: J Clin Periodontol. 2018; 45(4):504-512.

(Étude clinique) 20 Chappuis V, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent.

2018; 38:575-582. (Étude clinique)

ET SI ?

Une déhiscence et l'exposition de la matrice sont possibles. D'après notre expérience, toutefois, aucune infection n'a été décelée et aucun retrait prématuré de la matrice n'a été nécessaire. Il est conseillé de suturer le dispositif sur les tissus mous sous-jacents pour fixer la matrice et réduire ainsi le risque de déplacement.

17

Effet de l'orthodontie sur le phénotype parodontal

« Les parodontistes et les orthodontistes devraient développer, ensemble, des stratégies de protection » Pr agrégé Hector Rios | États-Unis Cabinet libéral à Holland, Michigan Département de parodontie et de médecine orale École de dentisterie, Université du Michigan Propos recueillis par Verena Vermeulen

Le mouvement ortho­ dontique des dents peut accroître l'incidence des déhiscences osseuses et des récessions gingivales.

Le Dr Hector Rios, aux États-Unis, cherche com­ ment minimiser cet effet.

Nous lui avons parlé des conditions favorables au temps de traitement court et à la réussite sur le long terme.

facteurs tels que l'ampleur de la force, la direction du mouvement des dents et l'anatomie locale, ces effets peuvent être physiologiques ou accroître la vulnérabilité du tissu environnant1.

Dr Rios, que se passe-t-il pour l'os lorsque les dents sont déplacées pour un traitement orthodontique ?

Dr Rios : 20 à 35 % des patients développent une récession gingivale après un traitement orthodontique1. L'incidence des déhiscences osseuses et des récessions gingivales est supérieure au niveau des dents avec des phénotypes parodontaux fins2. Les incisives inférieures et supérieures sont particulièrement sujettes à la dégradation des tissus mous.

Dr Rios : Le mouvement orthodontique des dents a deux effets différents sur l'os.

La compression entraîne une résorption osseuse. La tension favorise la formation d’os nouveau. Dépendant de plusieurs

Le mouvement des dents a‑t‑il également un impact sur les tissus mous ?

Dr Rios : Oui. Les récessions gingivales sont souvent les signes les plus tangibles d’une cause sous-jacente, à savoir la perte osseuse.

Les problèmes sont-ils fréquents ? Si oui, lesquels et quand ?

« 20 à 35 % des patients développent une récession gingivale après un traitement orthodontique. »

18

GEISTLICH NEWS 1-2020

La plupart du temps, les problèmes commencent des années après le traitement1.

La cause n'est donc pas évidente pour le patient.

L'orthodontie accélérée par chirurgie est une option thérapeutique relativement nouvelle.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Dr Rios : Ce n'est pas vraiment une option thérapeutique nouvelle, mais il est indiscutable qu'elle est plus demandée aujourd'hui. L'orthodontie accélérée par chirurgie inclut la décortication de l’os dento-alvéolaire. Cela accélère le mouvement des dents dans un certain délai après une lésion3. Beaucoup de traitements différents entrent dans cette catégorie. La décortication peut, par exemple, être associée à l'augmentation osseuse et/ou des tissus mous et peut être réalisée de manière minimalement invasive ou avec élévation d'un lambeau.

Quel est l'effet de la décortication ?

Dr Rios : D'une part, il y a évidemment un effet mécanique. L'os est légèrement lésé et une dent peut être mobilisée plus facilement dans cette zone lésée. Mais il y a également un effet biochimique. La lésion de la couche corticale induit la libération de cytokines pro-inflammatoires telles que l'interleukine 1-bêta ou l'antagoniste du récepteur à l'interleukine. Ces molécules provoquent une ostéopénie

FIG. 1 : Orthodontie accélérée par chirurgie et traitement de modification du phénotype.

B

C

D

Illustration : Quiant

A

FIG. 1 : | A Situation clinique préopératoire d'un patient sous traitement orthodontique. |​ B Des incisions gingivales verticales et interradiculaires sont

pratiquées du côté vestibulaire de l'arcade mandibulaire, en commençant 2-3 mm sous les papilles interdentaires à une profondeur suffisante pour permettre au piézotome d'atteindre l'os alvéolaire. ​| C Un tunnel est créé pour permettre l’insertion de la matrice de collagène. |​ D Les sutures sont situées dans l'espace interproximal / interradiculaire et sont étendues sur au moins la moitié de la matrice de collagène.

transitoire. Dans ces conditions favorables, le mouvement des dents est accéléré3.

Quel en est l'avantage par rapport au traitement orthodontique classique ?

Dr Rios : La plupart des adultes ayant un traitement orthodontique veulent une solution rapide. Cette option permet de réduire significativement le temps

de traitement - d'environ 50 %4. Les patients signalent également une douleur moindre5. De plus, l'association d'une décortication de l’os dento-alvéolaire et d'une augmentation osseuse avec un substitut osseux — appelée SFOT (traitement orthodontique accéléré par chirurgie) ou PAOO (orthodontie accélérée par assistance ostéogénique parodontale) — peut créer un espace supplémentaire pour le mouvement des dents

et préserver l'épaisseur de l'os vestibulaire après la décompensation mandibulaire. Cela peut être très bénéfique pour le plan de traitement global et éviter des extractions de dents inutiles. Enfin, l'orthodontie accélérée par chirurgie devrait réduire le taux de récidive orthodontique.

19

« Cela exige de voir les choses autrement pour passer de la correction des défauts à la protection des tissus. »

Le risque de séquelles iatrogènes est donc inférieur en comparaison du traitement orthodontique non chirurgical ?

Dr Rios : Oui. Tout récemment, une revue des meilleures preuves de l'American Academy of Periodontology a conclu que le traitement SFOT améliore la stabilité post-orthodontique des dents antérieures mandibulaires3. Toutefois, la perte tissulaire sur le long terme suite à un traitement orthodontique n'a pas encore été entièrement étudiée.

Ce que nous pouvons dire aujourd'hui, c'est que le traitement orthodontique, en général, pourrait accroître la sensibilité tissulaire et qu'une meilleure compréhension des deux traitements les rendra tous deux plus sûrs.

Vous avez réalisé une étude sur l'association du SFOT et du traitement de modification du phénotype. Que recherchiezvous ?

Dr Rios : L'étude incluait 40 patients nécessitant un traitement orthodontique5. Ces patients ont été divisés en quatre groupes. Premier groupe : groupe témoin avec traitement d’orthodontie classique, deuxième groupe : orthodontie plus piézocision, troisième groupe : orthodontie plus piézocision plus matrice de collagène et quatrième groupe : orthodontie plus matrice de collagène sans piézocision.

Ainsi, nous avons d'une part comparé le traitement orthodontique classique et le

20

GEISTLICH NEWS 1-2020

SFOT. D'autre part, nous avons cherché à savoir si l'association de la décortication et d'une matrice de collagène sur le périoste avait un effet positif (Fig. 1).

Comment ?

Dr Rios : Notre idée est que la couche spongieuse de la matrice de collagène sert de réservoir aux cytokines pro-­ inflammatoires qui sont produites dans l'os à cause de la corticotomie. Nous savons que le collagène a cette capacité. En stockant les cytokines et en les libérant sur une période plus longue, ­Geistlich Mucograft® peut favoriser et faciliter le mouvement des dents.

D'autre part, la couche plus dense de la matrice devrait protéger le parodonte vestibulaire contre l'invasion par les fibroblastes des tissus mous Cela laisse aux fibroblastes du parodonte de l'espace pour devenir des cellules ostéoformatrices et favoriser ainsi la formation d'os nouveau. Il est bénéfique de séparer ces deux tissus pendant un moment pour que les nouveaux ostéoblastes ne soient pas éliminés par les fibroblastes des tissus mous dont la croissance est plus rapide.

de collagène. Nous nous attendons à des améliorations supplémentaires, dans le temps, de l'épaisseur de l'os vestibulaire dans les deux groupes matrice de collagène. Mais nous n'avons pas encore les résultats.

Qu'est-ce que cela signifie pour la pratique clinique ? Conseillezvous de protéger l'os avec une matrice de collagène dans le cadre d'un traitement orthodontique ?

Dr Rios : Absolument. Et je pense qu'il est important que les parodontistes et les orthodontistes développent, ensemble, des stratégies de protection pour garantir un phénotype parodontal sain sur le long terme. Cela inclut des objectifs thérapeutiques standards pour minimiser l'accentuation de la vulnérabilité tissulaire par le traitement orthodontique. Cela exige également de voir les choses autrement pour passer de la correction des défauts à la protection des tissus.

Références 1

Orthop. 2013 Feb;143(2):206-12.

Avez-vous observé cet effet ?

Dr Rios : Nous avons pu observer un effet positif sur la hauteur osseuse vestibulaire et l'épaisseur gingivale, et certainement un effet positif sur le temps de traitement5. Ce dernier était, dans le groupe matrice de collagène, encore plus court que dans le groupe SFOT sans matrice

Renkema AM, et al.: Am J Orthod Dentofacial

(Étude clinique) 2

Jepsen S, et al.: J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl

3

Wang CW, et al.: J Periodontol 2019 Oct 31.

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Zimmo N, et al.: J Int Acad Periodontol 2018; 20:

153-62. (Revue systématique et méta-analyse) 5

Données non publiées

Préservation de la crête

Prévention de la résorption osseuse alvéolaire : possibilités et limites Drs Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai | Chine Département d'implantologie orale Neuvième hôpital populaire de Shanghaï Université JiaoTong de Shanghaï

L'ostéointégration n'est plus l'unique critère pour la réussite de l'implant.

Un volume osseux péri-­ implantaire suffisant joue également un rôle décisif pour préserver la stabi­ lité et l'esthétique à long terme. La prévention de la résorption de l'os alvéo­ laire est ainsi devenue un sujet de discussion animée.

FIG. 1 : Un cas pour la mise en place immédiate de l'implant sans lambeau : niveau de muqueuse

médio-faciale stable, résorption de la table osseuse vestibulaire 21 %.

A

D

E

B

F

G

C

H

I

La variation dimensionnelle de la crête alvéolaire après cicatrisation spontanée de l'alvéole a été évaluée dans une série d'études cliniques. Au cours de la première année post-extractionnelle, la résorption de la crête alvéolaire entraîne une perte de largeur de 2,6 à 4,5 mm (environ 50 %) et une perte de hauteur de 0,4 à 3,9 mm1.

L’implantation immédiate après extraction a été introduite en 19782. Plusieurs études ont démontré que le moment de l'implantation n'a pas d'influence sur le remodelage de l'alvéole. Une réduction de la largeur alvéolaire comparable (jusqu'à 56 %) a été rapportée après la mise en place immédiate de l'implant (MPII)3,4.

Dans ces études, tous les implants ont

Photos : Drs Jun-Yu Shi & Hong-Chang Lai

Cicatrisation spontanée de l'alvéole vs implantation immédiate

| A Avant l'intervention chirurgicale. |​ B À la pose de la couronne. |​ C Examen à 1 an. Examen radio-

graphique. |​ D Avant l'intervention chirurgicale. |​ E À la pose de la couronne. |​ F Examen à 1 an. |​ G Avant l'intervention chirurgicale. | H Immédiatement après l'intervention chirurgicale. |​ I Examen à 1 an.

21

été posés sans régénération osseuse. En d'autres termes, la MPII seule ne perturbe pas la cicatrisation séquentielle de l'alvéole mais elle ne prévient pas non plus la résorption de la crête.

Préservation de la crête alvéolaire vs implantation immédiate avec comblement du gap

Illustration : Quaint/­Geistlich Pharma AG, d'après Avila-Ortiz et al.6

La préservation de la crête alvéolaire (PCA) est l'une des techniques les mieux documentées pour prévenir la résorption de l'os alvéolaire et compenser le remodelage de l'alvéole5. Une méta-­analyse récente a signalé que la PCA, comparée à la cicatrisation spontanée de l'alvéole, peut prévenir la résorption osseuse de 1,99 mm horizontalement, 1,72 mm en mésio-vestibulaire et 1,16 mm en mésio-linguale6. Une autre étude a démontré que la PCA peut prévenir environ 15 à 25 % de la résorption osseuse horizontale

22

GEISTLICH NEWS 1-2020

par rapport à la cicatrisation spontanée alvéolaire et permet la mise en place de l'implant en vue de la prothèse sans procédure d'augmentation osseuse supplémentaire dans 90,1 % des sites de PCA contre seulement 79,2 % des sites témoins7.

Nous avons déjà démontré que la MPII seule ne permet pas de prévenir la résorption de la crête alvéolaire. Cependant, les résultats peuvent être totalement différents avec des procédures de régénération osseuse guidée (ROG). Une étude prospective précédente a indiqué que ­Geistlich Bio-Oss® peut réduire significativement la résorption horizontale de l'os vestibulaire suite à une MPII (groupe ­Geistlich Bio-Oss® : résorption 15,8±16,9 %, groupe ­Geistlich Bio-Oss® + ­Geistlich Bio-Gide® : résorption 20,0±16,9 %, groupe témoin : résorption 48,3±9,5 %)4. Une revue récente

a également conclu que la forme originale de l'alvéole peut être préservée en positionnant les implants en direction palatine et en comblant les gaps avec des matériaux de comblement8. Dans notre centre, la MPII est une option thérapeutique de routine pour le remplacement des dents unitaires dans la région antérieure avec des déhiscences osseuses vestibulaires limitées (inférieures à 20 %). Le taux de résorption de l'os vestibulaire se situe entre 18 et 25 %, et une récession sévère de la muqueuse médio-faciale est rare (< 5 %) - (Fig.1) Le taux de résorption de l'os vestibulaire (15-20 %) après une MPII associée à la ROG est comparable à celui observé avec la PCA. Théoriquement, les processus de cicatrisation de la PCA et de la MPII associée à une ROG sont comparables dans la mesure où l'implant lui-même ne perturbe pas le remodelage de l'alvéole. Il

« En comparaison de la mise en place précoce de l’implant, plusieurs études ont conclu que la MPII augmentait le risque esthétique. » est par conséquent logique que la MPII associée à une ROG permette d'obtenir des résultats comparables en termes de prévention de la résorption de l'os alvéolaire, à condition que les implants soient placés dans une position 3D optimale, ce qui représente une procédure chirurgicale délicate. Il serait intéressant d'évaluer sur des modèles animaux

expérimentaux si les alvéoles PCA et MPII associées à la ROG présentent des différences en termes de cicatrisation.

Limites de la mise en place immédiate de l'implant Il faut impérativement relever que, par rapport à la mise en place précoce de l'implant, plusieurs études ont conclu que la MPII augmente le risque esthétique9,10.

Bien que certains cliniciens préconisent une procédure sans lambeau, des implants positionnés en direction palatine, des implants de petit diamètre, le comblement alvéolaire avec un biomatériau osseux, l'augmentation des tissus mous au moment de la chirurgie implantaire et des procédures de de préservation de l'alvéole (avec la technique socket-shield) lorsque les implants sont posés immédiatement après l’extraction11, des résultats esthétiques excellents sont obtenus

uniquement dans des cas strictement sélectionnés12. L'autre inquiétude importante est le taux d'échec implantaire légèrement supérieur avec la MPII par rapport à la mise en place différée de l'implant (5,1 % contre 1,1 %)13, notamment en l'absence d’antibio-prophylaxie.

En conclusion, par rapport à la cicatrisation alvéolaire spontanée, la préservation crestale et l’implantation immédiate associée à une ROG peuvent réduire les taux de résorption de la crête alvéolaire (15-25 %). Toutefois, il est impératif de tenir compte, avant la prise de décisions cliniques, des indications strictes et du taux d'échec précoce potentiellement supérieur.

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La préservation de la crête prévient de :

2007;18(5):552-62. (Étude clinique) (Revue)

1,99 mm la résorption osseuse horizontale

1,72 mm

Suppl 21:195-223. (Revue systématique et métaanalyse) 7

Willenbacher M, et al.: Clin Implant Dent Relat Res

8

Clementini M, et al.: J Clin Periodontol

2016;18(6):1248-1268. (Méta-analyse) 2015;42(7):666-77. (Revue systématique et méta-

1,16 mm

9

la résorption osseuse verticale médio-linguale

11 Kan JYK, et al.: Periodontol 2000 2018;77(1):197-

analyse) Araujo MG, et al.: Periodontol 2000 2019;79(1):168-

177. (Revue) 10 Buser D, et al.: Periodontol 2000 2017;73(1):84-102.

(Revue) 212. (Revue) 12 Vignoletti F, Sanz M: Periodontol 2000

2014;66(1):132-52. (Revue) 13 Cosyn J, et al.: J Clin Periodontol 2019;46 Suppl

21:224-241. (Revue systématique et méta-analyse)

la résorption osseuse verticale médio-vestibulaire

23

Modification du phénotype

« Aider les patients avant que les problèmes ne surviennent » Entretien avec le professeur Kenneth Kornman et le docteur Richard Kao conduit par Verena Vermeulen

En août 2019, l'AAP (American Academy of Periodontology) a organisé une conférence de consensus sur les meilleures preuves (BEC pour Best Evidence Consensus) concernant les thérapeutiques de modification du phénotype. Quelles en sont les conclusions ?

Nous avons échangé à ce sujet avec le Pr Kenneth Kornman et le président de l'AAP, le Dr Richard Kao. La modification du phénotype (PhMT) était le thème principal de la rencontre Best Evidence Consensus 2019. Que signifie le terme « phénotype » ?

La « modification du phénotype » signifie alors la transformation d'un phénotype fin en un plus épais ?

Dr Kao : Oui. Dans les cas de mise en place d'un implant ou de traitement orthodontique, chez les patients présentant un phénotype fin - par exemple un os vestibulaire fin ou des tissus mous fins - le risque de développer des récessions gingivales est plus élevé. Changer les conditions pour modifier leur phénotype et obtenir des résultats durables sera bénéfique pour ces patients.

Prof. Kornman : Je suis d'accord. La modification du phénotype consiste à reconnaître la situation individuelle de chaque patient et l'aider avant que les problèmes surviennent.

Nous considérons cela comme un domaine important sur lequel il conviendra de se concentrer à l'avenir. Le point de départ de la rencontre BEC est de déterminer s'il y a un réel besoin clinique. S'il existe un besoin, comment les cliniciens le gèrent-ils à l'heure actuelle ? Le processus de BEC produit des synthèses des preuves et des expériences cliniques actuellement disponibles pour aider à accroître la confiance dans des applications cliniques spécifiques. Nous développons assurément la capacité de nos cliniciens à aider plus de patients à bien vivre plus longtemps.

Vous avez évoqué plusieurs indications dans lesquelles le PhMT pourrait être bénéfique pour les patients. Quelles sont ces indications ?

Dr Kao : Nous nous sommes intéressés plus particulièrement aux tissus autour des dents1, autour des implants2, dans le

Photos : Daniele Micieli

Dr Kao : Le phénotype est ce que vous

voyez mais se base également sur des facteurs génétiques. Les Asiatiques, par exemple, ont des racines dentaires plus courtes et un ratio couronne/racine différent. Leurs tissus sont dans l'ensemble plus fins, en comparaison de ceux des Caucasiens, et ils présentent plus de déhiscences osseuses. Ils ont des phénotypes différents. Une gingivopathie, perte osseuse ou perte d'attache mineure peuvent avoir un impact plus important chez ces patients.

Discussion avec le Dr Richard Kao (à gauche) et le Pr Kenneth Kornman lors de la rencontre annuelle de l'AAP de 2019, à Chicago.

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GEISTLICH NEWS 1-2020

cadre du traitement orthodontique3. Les principales questions étaient : quand estil bénéfique d'épaissir les tissus mous, de créer plus de tissu kératinisé ou d'épaissir l'os ? Par exemple, dans le cadre de la mise en place d'un implant : y a-t-il un bénéfice à épaissir les tissus mous en plus de l'augmentation osseuse ?

Une raison pourrait être que la muqueuse péri-implantaire est plus fragile que la gencive péri-dentaire. Est-ce le cas ?

Dr Kao : Oui, les tissus autour d'un implant sont plus « susceptibles » de subir des lésions ou une perte que ceux autour des dents. Il n'y a pas de fibres de Sharpey ni de cément. Le tissu conjonctif contient moins de vaisseaux sanguins et de fibroblastes. La littérature indique que l’enveloppe osseuse dans la zone antérieure est très fine chez la plupart des patients1. Avec le temps et l'âge, il s'agit de l'une des zones les plus sujettes à la récession gingivale, même autour des dents. Avec un implant, le risque est encore plus élevé, indépendamment de la qualité de l'implantation. Il y a donc de bonnes raisons pour mieux préparer la crête avant la mise en place d'un implant.

Qu'a conclu le groupe de consensus concernant les tissus mous péri-implantaires ?

Dr Kao : Le Dr Guo-Hao Lin et ses collègues ont préparé une méta-analyse sur l'importance de la modification chirugicale du phénotype des tissus mous autour des prothèses dentaires fixes. L'une de leurs conclusions était que l'augmentation de l'épaisseur des tissus mous et de la quantité de tissu kératinisé peut être bénéfique pour assurer la santé des tissus péri-implantaires1.

Combler le fossé entre les preuves et les opinions Le professeur Kornman explique l'idée principale derrière le concept de consensus sur les meilleures preuves (Best Evidence Consensus).

Professeur Kornman, on vous appelle l'inventeur du Best Evidence Consensus. Comment l'idée est-elle née ?

Prof. Kornman : Pendant plusieurs années, la revue Journal of Periodontology a reçu un grand nombre de revues systématiques bien construites sur des sujets cliniques de grande valeur. Cependant, les preuves disponibles étant souvent limitées, les auteurs terminaient rarement avec des conclusions utiles que les cliniciens pouvaient intégrer tout de suite dans des types de cas spécifiques.

Ils finissaient généralement par « d'autres études sont nécessaires ».

Prof. Kornman : Exactement. À un moment donné, nous avons donc cessé de considérer pour la publication les revues systématiques initiées par les auteurs eux-mêmes. Nous avons passé des années à discuter de la manière dont nous pourrions fournir un panorama de l'application clinique de certaines technologies que de nombreuses personnes utilisent, bien qu'il n'y ait pas autant de données publiées que nous le souhaiterions. C'est alors que l'idée d'un consensus sur les meilleures preuves est née.

Lors de la conférence de consensus, les preuves existantes ont été associées à l'expertise clinique du groupe de consensus. Comment cette association fonctionne-t-elle ?

Prof. Kornman : Nous avons abouti à un processus très formel et très efficace pour combler le fossé entre les preuves et les opinions. Un facteur important est que nous sommes toujours très clairs quant aux questions secondaires et aux questions principales. Nous demandons ensuite des revues systématiques approfondies sur les questions secondaires ; cet exercice apporte souvent plus de connaissances qui nous rapprochent d'applications cliniques plus larges que ce que beaucoup pensaient. Pendant la rencontre elle-même, les résultats sont discutés par des cliniciens bien informés qui ont utilisé la technologie en question, ont des opinions à son sujet et peuvent parler de leur expérience. Nous voulons savoir où ils voient des opportunités et des points faibles spécifiques et comment cela s'intègre dans les preuves existantes. Les résultats de ces intenses discussions sont regroupés dans un rapport de consensus qui nous permet de communiquer avec les cliniciens intéressés à travers le monde.

GRAND ANGLE

25

Et il est indiqué, dans la déclaration de consensus, que la modification du phénotype autour des prothèses dentaires fixes peut améliorer l'esthétique - par exemple, en créant une architecture des tissus mous plus harmonieuse et en réduisant la visibilité par transparence des restaurations, parties secondaires et implants - et qu'il améliore également le confort, l'hygiène et l'entretien4.

Le troisième thème était la modification du phénotype dans le contexte de l'orthodontie.

Comment cela s’explique-t-il?

Dr Kao : La littérature indique que 20 à 35 % des patients présentent une récession gingivale faciale deux à cinq ans après le traitement orthodontique3. Cela dépend du phénotype mais également de la disposition crânienne et faciale. Si l'os et les tissus mous sont fins, les récessions apparaissent très tôt après le traitement orthodontique. Si l'os est fin mais les tissus mous épais, les récessions ne seront visibles que des années plus tard.

Comment la modification du phénotype est-elle réalisée dans ce contexte ? Quelle méthode a été discutée dans la revue systématique et au cours de la conférence ?

Dr Kao : Pour la plupart des traitements orthodontiques, le volume d'os et des tissus mous est généralement suffisant. Lorsqu'il y a une crainte de récession gingivale, les cliniciens peuvent proactivement « épaissir » la gencive avec des greffes. Lorsque l'analyse et la planification du traitement orthodontique indiquent que les mouvements orthodontiques nécessaires iront au-delà de l'enveloppe osseuse et des tissus mous, les procédures les plus

Le Dr Kao et deux de ses collègues ont traité, à eux trois, 1 500 patients avec une approche SFOT. « Nous avons, tous les trois, abouti à la même stratégie pour environ 90 % du traitement. Sur les 10 % restants, nous n'étions pas d'accord. »

courantes sont le traitement orthodontique accéléré par chirurgie (SFOT), l'orthodontie accélérée par assistance ostéogénique parodontale (PAOO) et le traitement orthodontique assisté par corticotomie (CAOT). Ces procédures impliquent la corticotomie et la décortication du complexe alvéolo-dentaire avec ou sans greffe d'os particulé. L'objectif est de permettre un mouvement des dents plus rapide et d'élargir la mâchoire. ChinWei Wang et coll. se sont intéressés plus particulièrement à ces techniques dans leur méta-­analyse sur la question : la modification du phénotype parodontal estelle bénéfique pour les patients recevant

un traitement orthodontique3 ?

Qu'ont-ils conclu d'après la littérature ?

Dr Kao : Les traitements tels que le SFOT, la PAOO et le CAOT peuvent raccourcir le temps de traitement et accélérer le mouvement des dents. Cependant, ils ont également favorisé une sphère élargie du mouvement des dents. Ils ont permis d'obtenir un tissu dur plus épais et de réduire les déhiscences. Enfin, ils ont amélioré la stabilité post-orthodontique des dents antérieures mandibulaires zone avec ordinairement des enveloppes osseuses très fines - et ont présenté le

Définitions Le phénotype est l'apparence d'un organe reposant sur des caractères génétiques et des facteurs environnementaux.

Pour ce qui est de la cavité buccale, le phénotype inclut, par exemple, l'épaisseur osseuse ainsi que la qualité et l'épaisseur des tissus mous.

26

GEISTLICH NEWS 1-2020

La modification du phénotype désigne l'inter­vention chirurgicale impliquant l'augmentation/la modification des tissus mous et/ou durs visant à transformer le phénotype fin en un phénotype épais (ou épais en plus épais encore), pour les dents comme pour les implants dentaires.

Illustration : Quiant

FIG. 1 : Ces trois thèmes ont été discutés lors de la rencontre de consensus (Best Evidence Consensus) de l'AAP en 2019.

La modification de la gencive du phénotype fin

Quel est l'effet de la modification par chirurgie

La modification du phénotype parodontal est-

au phénotype épais permet-elle de préserver

du phénotype des tissus mous autour des

elle bénéfique pour les patients recevant un

la santé parodontale ?

prothèses dentaires fixes ?

traitement orthodontique ?

potentiel de réduire le taux de rechute orthodontique sur une période de suivi de 10 ans4.

devrait être exécutée avant le traitement orthodontique chez les patients présentant un phénotype fin lorsque le mouvement des dents nécessaire risque de fragiliser l’enveloppe osseuse4. Il y aura en outre des situations où l'augmentation osseuse et l'augmentation des tissus mous seront toutes deux nécessaires.

actuellement un article sur la manière dont ce travail interdisciplinaire réunissant les orthodontistes, les parodontistes et éventuellement les chirurgiens oraux peut être organisé pour être le plus efficace possible.

Quelques études ont été publiées, à ce jour, dans ce domaine. Quelle a été l'expérience du groupe de consensus ?

Dr Kao : Trois d'entre nous ont traité, au total, 1 500 cas avec ces techniques. Nous avons donc partagé notre documentation et nos notes. Quels matériaux avons-nous utilisés ? Quel a été l'ordre et la chronologie des événements ? Quels étaient les points de mise en garde, les outils diagnostiques nécessaires ? Qu'avons-nous essayé et qui n'a pas marché ? Sur environ 90 % du contenu, nous avons, tous les trois, abouti à la même stratégie. Sur les 10 % restants, nous n'étions pas d'accord. Mais ce n'est pas un problème. Cela nous indique où il y a une certaine flexibilité clinique.

Les orthodontistes sont-ils informés de ces développements ?

Le groupe de consensus a‑t‑il conclu que le PhMT est bénéfique dans le contexte du traitement orthodontique ?

Ce travail interdisciplinaire est-il également une source d'erreur ?

Dr Kao : Oui, le groupe de consensus a conclu que la modification du phénotype

Dr Kao : Oui. Les orthodontistes disposent aujourd'hui de systèmes de modélisation informatique reposant sur les données de CBCT avec lesquels ils planifient l'ampleur du mouvement des dents et qui leur indiquent ce que cela impliquera pour l’enveloppe osseuse. Nous pouvons donc planifier ensemble la manière de protéger l'enveloppe et de prévenir les complications sur le long terme par épaississement de la gencive et de l'os4.

Dr Kao : La collaboration est assurément bénéfique et la voie à suivre à l'avenir. Le Dr George Mandelaris prépare

Est-ce qu'une collaboration plus large est également prévue entre les sociétés de parodontistes et d’orthodontistes ?

Dr Kao : L'AAP et l'American Orthodontic Association sont toutes deux très intéressées par une collaboration. Nous avons une conférence commune prévue en 2021 et nous pensons, aujourd'hui, à nous associer pour une plateforme d'apprentissage en ligne. Cela facilitera certainement la diffusion de ce type d'informations auprès d'une population plus large.

Références 1

Kim DM, et al.: J Periodontol 2019 Nov 6.

2

Lin GH, et al.: J Periodontol 31 Oct 2019. [Diffusion

3

Wang CW, et al.: J Periodontol 31 Oct 2019.

4

Kao, R. et al.: J Periodontol 13 Jan 2020. [Diffusion

[Diffusion en ligne avant impression] (Revue) en ligne avant impression] (Revue) [Diffusion en ligne avant impression]. (Revue) en ligne avant impression]. (Consensus)

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Points de vue

Cinq questions pour cinq spécialistes Nous avons demandé à cinq cliniciens ayant reçu un prix de recherche de répondre à cinq questions sur la recherche.

Résultats : 25 regards professionnels et personnels. Et une comparaison intergénérationnelle !

Pr Giovan Paolo Pini Prato |​ Italie

Dr Gabriel Leonardo Magrin |​ Brésil

Université de Florence

Université de médecine de Vienne Université fédérale de Santa Catarina

Quel est le prix dont vous êtes le plus fier ?

Quel est le prix dont vous êtes le plus fier ?

Le prix Distinguished Scientist Award 2019 attribué par l'EFP. C'est une reconnaissance de ma longue carrière de chercheur et de praticien.

Le prix European Prize for Basic Research in Implant Dentistry attribué par l'EAO.

A votre avis, quel facteur vous a permis de le remporter ?

La collecte méticuleuse de toutes les données sur le court et le long terme.

Elles sont essentielles !

Quel conseil donneriez-vous à ceux et celles qui commencent à faire de la recherche ?

Lors de la planification d'un projet de recherche clinique ou fondamentale, posez-vous une seule question et répondez-y avec un protocole précis.

Vous est-il déjà arrivé d'arrêter un projet de recherche ?

Je me souviens seulement de deux projets qui n'ont pas pu être réalisés en raison des coûts élevés et des difficultés à trouver un soutien financier.

Combien de temps consacrezvous à la recherche par rapport au traitement des patients ?

Je pense qu'il faudrait consacrer plus de temps à la recherche. Dans mon cas, le rapport est de 4:2.

28

GEISTLICH NEWS 1-2020

A votre avis, quel facteur vous a permis de le remporter ?

La collaboration entre des groupes de recherche en Autriche et au Brésil, le mentorat à Vienne et la motivation d'être impliqué dans une étude innovante.

Quel conseil donneriez-vous à ceux et celles qui commencent à faire de la recherche ?

Je pense qu'être proactif/proactive et travailler en synergie avec des confrères/consœurs sont des bons points de départ !

Vous est-il déjà arrivé d'arrêter un projet de recherche ? À ce jour, seulement des projets en phase de conception. J'apprends que la planification des activités et le partage des responsabilités aident à gérer la charge de travail.

Combien de temps consacrezvous à la recherche par rapport au traitement des patients ?

Je suis inscrit dans un programme de PhD à temps plein qui implique de la recherche fondamentale et de la recherche clinique. Je dirais donc 50:50.

Dr Jennifer Chang ​| États-Unis

Dr Simone Cortellini ​| Italie

Pr Ki-Tae Koo | Corée

Université du Texas

Université catholique de Louvain

Université nationale de Séoul

Quel est le prix dont vous êtes le plus fière ?

Quel est le prix dont vous êtes le plus fier ?

Quel est le prix dont vous êtes le plus fier ?

Le premier prix de la recherche clinique lors du National Osteology Symposium de 2018 aux États-Unis.

Le prix European Prize for Clinical Innovations in Implant Dentistry attribué par l'EAO.

Le premier prix de la recherche clinique remis lors de l'International Osteology Symposium de 2019.

Probablement le fait que nos résultats peuvent aider les cliniciens à mieux comprendre comment le PRF améliore la régénération tissulaire.

Le prix repose sur le projet mais aussi sur la qualité de la présentation. Il s'agissait d'un ECR comparant le L-PRF par rapport à un biomatériau xénogénique dans le cadre d'une procédure d'élévation du plancher sinusien par voie latérale.

Quant à la qualité, j'avoue qu'avoir un bon professeur à la maison, ça aide !

(Pierpaolo Cortellini).

La profondeur et la qualité des données.

Je pense aussi que le sujet et le fait qu'il s'agissait d'un ECR ont beaucoup aidé.

A votre avis, quel facteur vous a permis de le remporter ?

Quel conseil donneriez-vous à ceux et celles qui commencent à faire de la recherche ?

Trouvez un sujet qui vous passionne et les personnes avec qui vous êtes à l'aise pour travailler. Ensuite, tout le processus de recherche peut être très agréable.

Vous est-il déjà arrivé d'arrêter un projet de recherche ?

Pas encore ! Et j'ai une attitude positive... Si vous n'abandonnez pas, le résultat peut être encore meilleur que ce que vous pouviez imaginer.

Combien de temps consacrezvous à la recherche par rapport au traitement des patients ?

À l'école, je passe la moitié de mon temps à traiter des patients. Le reste est consacré à la recherche.

A votre avis, quel facteur vous a permis de le remporter ?

Quel conseil donneriez-vous à ceux et celles qui commencent à faire de la recherche ?

Ne faites pas de la recherche seul/seule.

Des recherches bien conduites sont le résultat des efforts d'une équipe. Et si vous faites de la recherche, faites-le au plus haut niveau pour améliorer vos connaissances scientifiques et cliniques !

Vous est-il déjà arrivé d'arrêter un projet de recherche ?

Pas encore, mais il est vrai que je suis encore jeune et que j'ai le temps !

Combien de temps consacrezvous à la recherche par rapport au traitement des patients ?

A votre avis, quel facteur vous a permis de le remporter ?

Quel conseil donneriez-vous à ceux et celles qui commencent à faire de la recherche ?

Soyez patient/patiente et amusezvous. Aussi, prenez le temps pour parvenir au niveau supérieur.

Vous est-il déjà arrivé d'arrêter un projet de recherche ?

Pas vraiment ! On m'a appris à accepter la biologie de manière objective. Même si vos données ne correspondent pas à vos objectifs, vous pouvez tout de même obtenir des résultats significatifs.

Combien de temps consacrezvous à la recherche par rapport au traitement des patients ?

Pour être honnête, je reçois une bonne rémunération de l'université ; je dois donc contribuer en conséquence. Je dirais 40:60.

Je travaille à temps plein en milieu universitaire pour finir mon PhD. Je dirais environ 40:60.

GRAND ANGLE

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Histologie

Yxoss CBR® – regardons de plus près l'ostéoformation Pr Claudia Dellavia ​| Italie Département de sciences biomédicales, chirurgicales et dentaires Université de Milan

A

C

D

E

Photos : Claudia Dellavia

B

FIG. 1 : Coloration au bleu de toluidine et au jaune pyronine d'un échantillon représentatif. Ostéoïdes et cellules (bleu), tissu en phase de

minéralisation (violet), ­Geistlich Bio-Oss® et os fortement minéralisé (marron). ​| A Vue générale. ​| B-C 200X. ​| D-E 400X.

Un mélange, dans un rapport 50:50, d'os autologue et de granules de ­Geistlich Bio-Oss® stabilisé avec Yxoss CBR®, fixé avec des micro-vis en titane et recouvert avec ­Geistlich Bio‑Gide®a été implanté sur des crêtes alvéolaires humaines atrophiées. À neuf mois, l'analyse histologique révélait

30

GEISTLICH NEWS 1-2020

un os nouveau fortement minéralisé et bien organisé (A) avec une matrice ostéoïde dense, principalement localisée dans la partie coronaire (B). Les résidus de G ­ eistlich Bio-Oss® étaient parfaitement ostéointégrés et entourés par des espaces médullaires peuplés de nombreux vaisseaux sanguins sans infiltrats

inflammatoires (C). De nombreux fronts de remodelage osseux riches en ostéoblastes déposant une nouvelle matrice (D) et des ostéoclastes dans une lacune de résorption (E) confirmaient la vitalité de l'os régénéré.

Un nouveau départ pour la cicatrisation des plaies ?

Problème de cicatrisation en cas de diabète

GRAND ANGLE

31

Dr Klaus Duffner

Environ un diabétique sur trois développe une plaie au pied au cours de sa vie1.

Pourquoi la régénération tissulaire ne fonctionnet-elle plus dans ces cas ?

Est-ce qu'une meilleure compréhension peut conduire à de nouvelles thérapies ?

La cicatrisation naturelle d'une plaie est un processus biologique à la fois très complexe et bien organisé qui se déroule en quatre phases : hémostase, inflammation, prolifération et remodelage.

De l'urgence à la régénération Après une lésion, les thrombocytes sont activés et déclenchent la cascade de coagulation dans la région de la plaie qui saigne. Ces deux événements sont en quelque sorte des « soins d'urgence » parce que le saignement doit impérativement s’arrêter. À partir de cette première étape, suit très rapidement une phase inflammatoire dans laquelle les granulocytes neutrophiles, les macrophages et les lymphocytes T affluent vers la plaie dès le premier jour. Ils ont pour rôle d'éliminer les bactéries et le tissu lésé2,3. Cette réaction inflammatoire est alimentée par différentes cytokines. Vient ensuite la phase proliférative au cours de laquelle du tissu nouveau, de nouveaux vaisseaux sanguins et une nouvelle matrice extracellulaire apparaissent au niveau de la plaie. Au cours de cette phase, différents facteurs de croissance et cytokines sont libérés pour soutenir le processus de reconstruction. Les facteurs de croissance et les kératinocytes épidermiques favorisent la migration des fibroblastes et la construction d'une matrice extracellulaire3. Des métalloprotéases matricielles (MMP) sont également intégrées à différents stades de la cicatrisation. Elles

32

GEISTLICH NEWS 1-2020

stimulent la migration cellulaire et la restauration de l'épithélium. Il y a, vers la fin du processus de cicatrisation, un afflux de kératinocytes depuis les bords de la plaie. L’afflux sanguin diminue et un nouvel épithélium se forme.

Le problème principal : l'inflammation « Ces processus sont extrêmement complexes car de très nombreux facteurs jouent un rôle », explique le professeur David Armstrong de l'université de Caroline du sud/Los Angeles4. Au moins tout aussi complexes sont les événements se déroulant autour des plaies de patients diabétiques, dans lesquelles les processus de cicatrisation sont perturbés. « Cela peut être comparé à un ordinateur lent dans lequel différents programmes sont exécutés en arrière-plan », précise le spécialiste des plaies. « Nous avons des cellules immunitaires, des cytokines inflammatoires, des chimiokines, des interactions cellulaire et plus aucune n'est sous contrôle. Elles empêchent le processus normal de cicatrisation5. » Les neutrophiles, les macrophages et les cellules T sont suractivés et la quantité de cytokines pro-inflammatoires et de protéases reste élevée en permanence3. Les fibroblastes et les cellules endothéliales ne se multiplient pas - et la dernière phase de la cicatrisation n’a pas lieu. La plaie reste alors ouverte.

Les macrophages M1 agressifs jouent un rôle Un déséquilibre entre les macrophages M1 activés et les macrophages M2 joue un rôle clé, indique Armstrong4. Tandis que les macrophages M1 favorisant l'inflammation sont normalement remplacés à un moment donné par les macrophages M2 « plus gentils », le taux de macrophages M1 agressifs reste élevé dans les plaies chroniques. « Ils agissent alors comme des accélérateurs de feu permanents », poursuit le spécialiste américain. Ces sites ouverts sont

également caractérisés par des taux élevés de dérivés réactifs de l’oxygène et une augmentation du fer libre3. Enfin, les cellules souches qui, après une blessure, se différencient en principe en différentes cellules dans l'épiderme présentent également des troubles fonctionnels, notamment dans les plaies des personnes âgées.

Les bactéries créent leur propre environnement Comme si cela ne suffisait pas, plus de la moitié des plaies diabétiques sont infectées par des bactéries6. Dans les pays occidentaux, il s'agit principalement de bactéries aérobies à gram positif telles que les staphylocoques et les streptocoques4. « Les bactéries préfèrent qu'une plaie reste ouverte. Elles créent leur propre milieu, produisent un biofilm et développent des barrières destinées à empêcher la mise en danger de cet environnement, c'est-à-dire l'amélioration de la plaie », déclare David Armstrong. Le biofilm, consistant en glucides à longues chaînes, protéines et ADN bactérien, protège les micro-organismes contre les cellules endogènes3. Si l'état de la plaie s'aggrave dans le temps, la flore bactérienne devient également plus complexe et plus diversifiée. De plus, des levures colonisent également cet environnement.

Favoriser le processus de cicatrisation Cela fait longtemps que l'on essaie de favoriser la cicatrisation des plaies chroniques au moyen d'une vaste palette de mesures. Grâce à des résultats scientifiques fondamentalement nouveaux concernant le processus de formation moléculaire et cellulaire des plaies, il a été possible de développer, ces dernières années, de nouvelles stratégies thérapeutiques.

Il y a ainsi des tentatives de stimulation, au moyen de facteurs de croissance, de la production des substances et des cellules qui favorisent la cicatrisation. Des

Illustration : ­Geistlich Pharma, d'après diabeticfootonline.com

425

MILLIONS de diabétiques à travers le monde

MILLIONS

8

d'habitants avec des plaies chroniques

(50 % d'entre eux ne le savent pas)

20 % de ces plaies conduisent à une amputation

80 % des amputations causées par des accidents sont dues au diabète

RISQUE DE 200 %

50 % 30 %

des diabétiques à travers le monde développent des plaies au pied

Le risque de décès est double pour les diabétiques ayant des plaies.

d'entre eux développent des infections bactériennes

FIG. 1 : Le diabète est fréquent et peut avoir de graves conséquences.

approches de thérapie génique sont également étudiées. Dans le traitement des plaies par pression négative, l’aspiration appliquée sur la plaie favorise la formation de vaisseaux sanguins qui accroît, à son tour, l'apport en oxygène et en nutriments dans la région lésée, ce qui peut être très bénéfique pour la cicatrisation de la plaie.

­ eistlich mène des recherches G dans ce domaine ­ eistlich a développé une matrice biG couche reconstituée et purifiée qui montre des effets très prometteurs dans la cicatrisation des plaies chroniques7.

La couche compacte supérieure imite la membrane basale et favorise la migration

des kératinocytes. Elle assure la liaison des facteurs de croissance et la barrière mécanique de la plaie. Elle permet également la suture de la matrice sur la plaie si le professionnel de santé souhaite une fixation supplémentaire. La couche poreuse inférieure module l'activité des métalloprotéases et assure une structure optimale pour la migration des cellules.

Elle absorbe aisément les fluides dans la plaie.

Dans une étude avec des patients dont les plaies mesuraient en moyenne 3,3 centimètres carrés, le temps moyen jusqu'à la fermeture de la plaie était de 2,7 semaines avec cette matrice perfectionnée7. « ­Geistlich Derma-Gide® fournit une structure pour un environnement

plus "amical" », explique Armstrong. « Cela permet un nouveau début pour la cicatrisation. » Références 1

diabeticfootonline.com

2

Patel S, et al.: Biomedicine & Pharmacotherapy

3

Matrankonaki E, et al.: JDDG 2016.

4

Prof. David Armstrong (entretien)

Volume 112, Avril 2019

5

Armstrong DG, Gurtner, GC: Nat Rev Endocrinol

2018; 14(9): 511-12.

6

diabeticfootonline.com

7

Brochure : ­Geistlich Derma-Gide®, matrice pour

plaies perfectionnée

GRAND ANGLE

33

HORS DU PALAIS ULRIKE SCHULZE-SPÄTE et son équipe de l'hôpital universitaire de Jena ont étudié la manière de traiter les récessions au moyen d'une procédure minimalement invasive et d'une matrice de collagène au volume stable (VCMX).

Comment puis-je la traiter en respectant le plus possible ses gencives, peut-être grâce à la régénération... ?

Je n'ose plus sourire ; mes gencives sont enflammées et mes racines sont hypersensibles.

C'est exactement ce que je recherchais...

La technique VISTA*, développée par Homa Zadeh1, associée à cette nouvelle matrice convient pour plusieurs bonnes raisons2-8.

... et elle peut être découpée en morceaux pour une application individuelle.

* Vestibular Incision Subperiosteal Tunnel Access (Procédure de tunnélisation sous périostée par incision vestibulaire

STABILISATION DU CAILLOT SANGUIN La structure poreuse permet la stabilisation du caillot sanguin et la croissance des cellules hôtes3, 4 et favorise l'angiogenèse5, 6.

STABILITÉ VOLUMIQUE Cette matrice de collagène a été intelligemment réticulée pour améliorer sa stabilité volumique2, 3...

ALTERNATIVE À LA TECHNIQUE DE RÉFÉRENCE Les résultats obtenus ne sont pas inférieurs à ceux des greffes de tissu conjonctif; référence en termes d'augmentation du volume des tissus mous autour des implants7. + 0,5 mm

+ 1,8 mm

Greffon de tissu conjonctif

© Studio Nippoldt, Berlin

Début d'étude

Geistlich Fibro-Gide® (VCMX)

Os + 1,5 mm Histologie par l'université de Zurich, Suisse 34

GEISTLICH NEWS 1-2020

+ 1 mm

Valeurs médianes de l'épaisseur du tissu mou entre le début d'étude et l'évaluation FU-905.

9

LA TECHNIQUE VISTA-X a été développée par Ulrike Schulze-Späte pour limiter, spécifiquement, le trauma chirurgical lié à l'augmentation des tissus mous et faciliter l'utilisation de Geistlich Fibro-Gide®. Cette technique permet la greffe simultanée sur plusieurs sites contigus de récession gingivale de classes I et II de Miller, notamment dans la région esthétique.

1. Préparation d'un lambeau de pleine épaisseur par l'incision d'accès vestibulaire autour des dents présentant une récession gingivale et des dents adjacentes.

3. Des sutures d'ancrage sont mises en place.

2. Des morceaux de Geistlich Fibro-Gide® (env. 3 x 5 mm) sont placés sous le lambeau jusqu'à ce que l'épaisseur gingivale soit d'au moins 3 mm et que le bord gingival de la dent présentant une récession soit repoussé vers la jonction amélo-cementaire.

4. Les sutures ont été stabilisées en direction coronaire avec un composite fluidifiable.

En minimisant les réparations invasives et en utilisant des biomatériaux, je peux préserver les tissus de la patiente et en favoriser la régénération9.

La chirurgie n’a pas duré longtemps et je suis vraiment soulagée de ne pas avoir subi de prélèvement sur mon palais !

Références : voir page 39 GRAND ANGLE

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Zoom sur Ausra Ramanauskaite

« Une expérience qui change la vie » Basil Gürber ​| Osteology Foundation

Si l'on s'intéresse à la carrière professionnelle d'Ausra Ramanauskaite ces cinq dernières années, on peut voir que la Fondation Osteology a toujours été son fidèle compagnon. Lors du congrès 2019 de l'EAO, à Lisbonne, elle se remémore ces dernières années.

Tenant une tasse de café dans sa main, Ausra Ramanauskaite traverse le vestibule du « Centro de Congressos de Lisboa ». Le congrès de l'EAO bat son plein. La première pause de la journée attire des visiteurs du monde entier vers le hall lumineux, où de nombreuses conversations se mêlent en un bourdonnement monotone. « Lors de cet événement, il y a neuf ans à Copenhague, j'ai découvert la Fondation Osteology », dit-elle en souriant. C'est là qu'elle a rencontré Kristian Tersar, le directeur général actuel de la fondation, au stand de la Fondation Osteology. Il l'a par la suite encouragée à suivre un cours de l'Osteology Research Academy.

Le parcours commence

Recherche, progrès et amis Quand j'y repense, raconte Ausra Ramanauskaite, les mois à Düsseldorf sont passés très vite. Elle a eu l'opportunité de participer à différents projets de recherche. Elle a étudié les effets des greffes osseuses préalables sur l'efficacité du traitement péri-implantaire.

Malgré tous ces projets passionnants, dit-elle, ce sont les contacts humains qui ont fait de l'année universitaire une expérience totalement nouvelle pour elle. Travailler avec un groupe international de personnes ayant la même vision des choses lui a ouvert de nouveaux horizons. Elle a pu présenter ses projets lors de différents événements et échanger des informations avec d'autres spécialistes du domaine. Avec le recul, dit-elle, « cette année a eu une nette influence sur mon développement en tant que chercheuse mais également sur mon développement personnel ».

Photos : Osteology Foundation, Ausra Ramanauskaite

Et elle nous raconte comment tout a commencé. Le lundi 15 septembre 2014, à Vilnius, elle monte à bord de l'avion pour Zurich.

Elle prend ensuite le train pour se rendre au centre de la Suisse, où se tient chaque année à Lucerne le cours de la Research Academy de la Fondation Osteology Au cours des jours suivants, elle acquiert les outils de base pour ses futures activités de recherche dans les conférences, les ateliers et les discussions avec des spécialistes du domaine de la régénération tissulaire orale. Le point fort pour elle ? « Sans hésiter, le séminaire sur les carrières avec Niklaus Lang. Il a partagé avec nous sa riche expérience issue de sa longue carrière dans la recherche. Cela a été très stimulant », se souvient Ausra.

Pendant ce cours à Lucerne, elle entend également parler, pour la première fois, des bourses d'étude pour la recherche Osteology. Elle ne peut se sortir de la tête la perspective d'un environnement dans lequel elle pourra approfondir son expertise en recherche clinique et en recherche fondamentale avec, qui plus est, un mentor. De retour chez elle, à Kaunas, elle commence immédiatement à rédiger sa candidature. À ce moment-là, elle participe à des recherches sur un gel pour le traitement des infections du tissu péri-­implantaire à l'université des sciences de la santé lituanienne. Elle souhaite par conséquent faire son année de recherche à Düsseldorf au Centre de médecine orale et des infections péri-­implantaires sous la direction de Frank Schwarz - notamment parce que l'université Heinrich Heine est, alors, la principale institution de recherche en pathologie péri-implantaire. Elle se connecte donc à la plateforme de la communauté Osteology, THE BOX, remplit le formulaire de candidature et clique sur « envoyer la candidature ».

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­GEISTLICH NEWS 1-2020

La péri-implantite reste sa passion Aujourd'hui, Ausra continue de faire de la recherche avec Frank Schwarz - mais à l'université Goethe à Francfort. Elle a reçu une bourse de recherche Osteology pour son projet de recherche portant sur l'influence de la thérapie antirésorptive sur le traitement de la péri-implantite. Elle a en outre été élue au conseil d'experts de la Fondation Osteology début 2019 et pourra ainsi contribuer à l'élaboration des futurs projets de la fondation. « Je voudrais encourager les personnes intéressées par notre secteur à profiter de l'avantage que constitue le soutien assuré par la Fondation Osteology. La fondation m'a beaucoup influencée sur ma voie et a soutenu ma carrière », dit-elle en regardant le « Ponte de 25 Abril » à Lisbonne. Elle nous salue et retourne dans l'agitation du congrès. Elle est sur le point d'animer la session « Comment traiter la péri-implantite » avec Frank Schwarz.

Bourses d'étude Osteology pour la recherche 2015-2019

Faits et chiffres 21 chercheurs boursiers de 15 pays 10 centres d'étude 9 mentors 735 000 CHF attribués

Rencontrez Miha Pirc – titulaire d'une bourse Osteology pour la recherche Souhaitez-vous avoir un aperçu du quotidien d'un.e titulaire d'une bourse Osteology ? Vous trouverez, sur les pages des médias sociaux de la Fondation Osteology une vidéo qui vous rapprochera des activités et expériences de Miha Pirc à l'université de Zurich. @osteologyfoundation @osteologyfoundation Osteology Foundation @OsteologyORG

Éditeur ©2020 Osteology Foundation Landenbergstrasse 35 6002 Lucerne Suisse TÉLÉPHONE : +41 41 368 44 44 info@osteology.org www.osteology.org

OSTEOLOGY FOUNDATION

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Entrevue

Entretien avec Susana Noronha Propos recueillis par Verena Vermeulen

Vous étiez coprésidente du congrès 2019 de l'EAO - quel a été le plus gros défi lors de la préparation de cet événement ?

Dr Noronha : (rires) Mon plus gros défi a été, sans conteste, de rester à la hauteur du dynamisme extraordinaire de mon cher ami Gil Alcoforado, le président de l'EAO 2019 à Lisbonne !

Bien sûr, la promotion du programme scientifique auprès des praticiens portugais a été très astreignante.

Telles que : préserver plus de dents ?

Dr Noronha : Absolument ! Personne ne songerait à enlever un doigt ou une oreille parce qu'il y a un problème. Avec les dents, nous sommes trop prompts à réfléchir à la manière de les remplacer. Si vous pouvez conserver les dents plus longtemps, c'est toujours mieux. Même si vous ne faites que repousser la pose de l’implant de quelques années.

« Pont vers le futur » a été la devise du congrès. La dentisterie future sera-t-elle très différente ? Très numérique, par exemple ?

Dr Noronha : Le thème « pont vers le futur » reflète une forte croyance selon laquelle la dentisterie implantaire connaît une période de transition. J'espère que la dentisterie future nous aidera à comprendre les sujets qui ne sont pas encore totalement clairs mais néanmoins déjà présents dans notre pratique clinique quotidienne, comme par exemple les causes qui font que certains traitements sont efficaces dans certaines situations mais pas dans d'autres.

Et quelles sont les pratiques actuelles qui « valent vraiment d’être conservées » pour les années à venir ?

Dr Noronha : Dans ma pratique quotidienne, il est important de continuer à mettre fortement l'accent sur la prévention. Je pense qu'il s'agit du meilleur moyen pour détecter tôt les changements et mettre en œuvre des mesures appropriées pour contrôler les facteurs étiologiques connus des maladies parodontales et péri-implantaires.

Où voyez-vous la plus grande marge d'amélioration ?

Dr Noronha : En tant que parodontiste, je pense qu'il y a encore beaucoup à apprendre en ce qui concerne les complications biologiques autour des implants dentaires. Il est nécessaire d'améliorer les stratégies thérapeutiques et de trouver des alternatives.

Le « Focus » de ce numéro de ­Geistlich News est mis sur les « mesures préventives » – qui incluent toutes les mesures de régénération qui ne sont pas mises en œuvre pour corriger des défauts mais plutôt pour prévenir la perte de tissus ou les complications. Cela pourrait-il être le traitement régénérateur du futur - des mesures préventives intelligentes plutôt que des corrections majeures des défauts ?

Dr Noronha : Je l'espère. Les mesures et les matériaux qui nous aident à prévenir la perte de volume ou à éviter les complications après la mise en place de l'implant sont sans aucun doute de bonnes options. « Prévention » est le mot clé !

Dernière question. Qu'aimez-vous faire pendant votre temps libre ?

Dr Noronha : Passer du temps avec ma famille ! Et j'adore lire. J'essaie de lire tous les jours, mais ce n'est pas toujours possible.

Le Dr Susana Noronha a étudié la chirurgie dentaire à l'Instituto de Ciências de Saúde Sul et a fini son master ainsi que son PhD en parodontologie et Photo : Luís Gomes

implants à l'université Complutense de Madrid.

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GEISTLICH NEWS 1-2020

Elle est maître de conférence en parodontologie et vice-coordinatrice du Master de parodontologie à l'université de Lisbonne. Elle est présidente de la société portugaise de parodontologie et implantologie. (SPPI).

Numéro 2 | 20 sera publié en juillet/août 2020.

THÈMES

Prévenir l'édentement > Sauver les « dents condamnées » : résultats sur le long terme > Régénération Tissulaire Guidée : concepts et indications > Régénération Tissulaire Guidée : approches minimalement invasives > Dernières preuves en date émanant de la littérature scientifique

Références pour les pages 34-35 1

Zadeh HH. Int J Periodontics Restorative Dent.

2011; 31(6):653-60. (Étude clinique)

2

Mode d'emploi. ­Geistlich Fibro-Gide®. ­Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suisse.

3

Données internes. ­Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suisse (Étude préclinique).

4

Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012; 23(12): 1333–9. (Étude préclinique)

5

Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol. 2016; 43(10): 874–85. (Étude clinique).

6

Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res. 2015; 26(3): 263–70. (Étude préclinique).

7

Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol. 2017; 44(4): 446–453. (Étude clinique)

8

Huber S, et al.: J Clin Periodontol. 2018; 45(4):504512. (Étude clinique)

9

Schulze-Späte U, Lee CT. Int J Periodontics Restorative Dent. 2019; 39(5):e181-e187. (Étude clinique)

ARRIÈRE-PLAN

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