Point de départ et horizon

régénération parodontale Point de départ et horizon

Dr Amit patel, r.-U. Cabinet libéral birmingham, Royaume-uni

Les procédures chirurgicales régénératives sont, depuis longtemps, considérées comme une méthode indiquée pour restaurer la structure parodontale et l'attache fonctionnelle perdues via la régénération du cément, du ligament parodontal et de l'os alvéolaire. Mais comment le concept de régénération s'est-il développé ? Et que peut-on attendre pour l'avenir ?

Tout chirugien-dentiste a pour objectif d'améliorer et de restaurer les fonctions et l'esthétique chez les patients souffrant de parodontite. Il a par conséquent été avancé que les dents à pronostic parodontal réservé devaient être traitées aussi longtemps que possible et que l'extraction ne devait intervenir que lorsque les traitements parodontal et endodontique n'était plus possibles1, 2. L'extraction des dents touchées par la parodontite ne résoudra pas les problèmes de réponse de l'hôte sous-jacents qui contribuent à la maladie. De plus, on sait que les dents à pronostic parodontal réservé mais traitées ont des taux de survie équivalents à ceux des implants chez les patients bien suivis3 .

FiG. 1 : DÉFAUTS OSSEUX pArODOnTAUX À UnE, DEUX ET TrOiS pArOiS12 .

DÉFAuT à uNE PAROI DÉFAuT à DEux PAROIS

DÉFAuT à TROIS PAROIS La question que l'on doit donc se poser au quotidien est : faut-il extraire la dent et la remplacer par un implant dentaire ? Il est difficile de répondre à cette question dans la mesure où les cliniciens et les patients sont en train de prendre conscience que les implants ne sont pas une solution définitive. Les cas de péri-implantite sont, de nos jours, de plus en plus nombreux et beaucoup de facteurs influencent son risque, dont le facteur bactérien et possiblement occlusal. Les études démontrent cependant que les dents peuvent être conservables tout au long de la vie si elles font l'objet d'une maintenance stricte par le patient et le praticien.

le concept de régénération parodontale à ses débuts Dans le passé, la régénération parodontale était considérée comme une modalité thérapeutique permettant au patient de conserver une dent atteinte au plan parodontal. Le concept a émergé de la compréhension de la cicatrisation d'une poche parodontale reposant sur les études de Murray et col., Hurley et col. et Melcher et col., dans le cadre desquelles ils ont observé que l'épithélium avait un rôle protecteur de la surface radiculaire4-6. Les auteurs ont également montré que la prolifération rapide de l'épithélium et du tissu conjonctif gingival formait un long épithélium de jonction. Plus tard, une étude de Nyman et col. a montré que la séparation de l'épithélium et du tissu conjonctif gingival d'un défaut parodontal grâce à une barrière

FiG. 2 : ApprOCHE MiniMAlEMEnT inVASiVE pOUr lA rÉGÉnÉrATiOn pArODOnTAlE DAnS Un DÉFAUT OSSEUX VErTiCAl Une femme de 41 ans, non fumeuse, a persistait en haut sur le côté gauche. La papilles. Le défaut osseux a été cureté et un développé une parodontite généralisée régénération parodontale a été discutée mélange protéines de la matrice amélaire chronique. Elle a suivi une série de comme une option pour améliorer le et Geistlich Bio-Oss® a été appliqué sur la traitements non chirurgicaux efficaces. pronostic à long terme. Une technique surface radiculaire. Seule une poche parodontale localisée n'a chirurgicale minimalement invasive pas été éliminée : un défaut osseux vertical a donc été utilisée pour préserver les

A B C D

E

H i F

J G

K l

M n O

| A Situation clinique avant le traitement : vue vestibulaire d'une poche de 8 mm au niveau du site maxillaire gauche 11. | B bilan long cône périapical montrant le défaut osseux vertical. | c Pas de formation de poche au niveau du site supérieur gauche. | D Technique chirurgicale minimalement invasive : incision vestibulaire. | e Technique chirurgicale minimalement invasive : le lambeau est soulevé dans le sens palatin. | F un défaut vertical à deux parois est observé. | G Des protéines de matrice amélaire sont appliquées dans le défaut. | h Geistlich bio-Oss® est appliqué dans le défaut. | i Suture avec un fil 5/0 en polypropylène non résorbable (suture de Laurell-Gottlow). | J Situation clinique à 1 semaine postopératoire et retrait des sutures. | K vue vestibulaire au suivi à 1 an. | l vue occlusale au suivi à 1 an. | m-N La disparition de la poche au niveau du défaut vertical est observée au suivi à 1 an. | o bilan long cône périapical montrant la disparition du défaut osseux vertical.

« La question que l'on doit se poser au quotidien est : faut-il extraire la dent et la remplacer par un implant dentaire ? »

permettait la cicatrisation du défaut parodontal avec os, ligament parodontal et cément7. Cette étude annonçait l'arrivée de la technique de régénération tissulaire guidée (RTG) pour la régénération parodontale en utilisant d'abord du polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) non résorbable puis, plus tard, une membrane de collagène résorbable appliquée sur le défaut parodontal8, parfois comblé avec un substitut osseux9,10 .

concept actuel Les défauts osseux qui permettent la plus grande prévisibilité de la régénération parodontale sont les défauts à trois et deux parois (Fig. 1). Les défauts à trois parois permettent la régénération la plus importante en raison du nombre de parois entourant les défauts capables de stabiliser le caillot sanguin pour une cicatrisation et une maturation correctes et capables également d'apporter la plus grande quantité de cellules osseuses pour la cicatrisation de l'os sur le site. Avec le temps, la technique chirurgicale et la technologie ont progressé pour arriver à la situation que nous connaissons aujourd'hui, où les tissus ne sont que légèrement soulevés au moyen de la technique chirurgicale minimalement invasive (MIST) telle que suggérée par Cortellini et al11. Le concept insiste sur le fait de soulever le moins possible la gencive pour évaluer et traiter les défauts parodontaux. Si le défaut s'étend à une autre dent ou s'il est circonférentiel, les tissus gingivaux peuvent alors être élevés un peu plus pour l'exposer ; des techniques de régénération parodontale plus classiques peuvent ensuite être utilisées avec application d'un substitut osseux d'origine bovine et d'une membrane de collagène. D'autre part, si le défaut osseux est localisé, alors son curetage et l'évaluation de la possibilité de stabiliser le caillot avec le lambeau seul ou en plaçant un substitut osseux d'origine bovine - parfois mélangé avec des protéines de la matrice amélaire - améliorent le résultat avec, qui plus est, une régénération parodontale moins invasive (Fig.2).

Perspectives pour l'avenir L'élévation de larges lambeaux parodontaux devient un traitement obsolète, tandis que les lambeaux de petite taille deviennent de plus en plus courants dans la pratique quotidienne. Grâce à une prévisibilité supérieure des techniques et une meilleure compréhension de la biologie de la maladie parodontale et de la cicatrisation, nous pouvons à présent réduire la morbidité induite par les procédures chirurgicales étendues. Nous pouvons également éviter la pose d'implants dentaires chez les patients jeunes - en améliorant le pronostic des dents avant d'envisager les implants. Et il est évident que nous devons admettre que la régénération parodontale est une option prévisible.

références 1 Lang NP, et al.: Ann Periodontol 1997; 2(1): 343-356. 2 Schwarz F, et al.: Peri-implant Infection: Etiology,

Diagnosis and Treatment. Éditions Quintessence. 2007. 3 Roccuzzo M, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2011; 38(8): 738–45. 4 Murray G, et al.: American Journal of Surgery 1957; 93: 385–387. 5 Hurley LA, et al.: The Journal of Bone and Joint

Surgery 1959; American volume 41-A: 1243–1254. 6 Melcher AH, Dreyer CJ: Journal of Bone and Joint

Surgery 1962; 44B: 424. 7 Nyman S, et al.: J Clin Periodontol 1980; 7(5): 394-401. 8 Scantlebury T, Ambruster J: J Evid Based Dent Pract 2012; 12(3 Suppl): 101-17. 9 Mellonig JT, Bowers GM: J Am Dent Assoc 1990;121(4):497-502. 10 McClain PK, Schallhorn RG: Int J periodontics

Restorative Dent 1993;13(1):9-27. 11 Cortellini P, Tonetti MS: J Clin Periodontol 2007; 34(1): 87-93. 12 Goldman HM, Cohen DW: Journal of Periodontology 1958; 29(4): 272-291.