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Optometría
OPTOMETRÍA
MIOPÍA VI
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Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero
UNAM
Eficacia a largo plazo y efectos de rebote del control de la miopía
Se ha planteado la preocupación por la eficacia a largo plazo y los posibles efectos de rebote de las intervenciones ópticas y farmacéuticas.
En los estudios con atropina ATOM (Atropine for the treatment of childhood myopia), tras el cese del tratamiento se produjo un crecimiento de rebote en las dosis más altas, y este crecimiento de rebote fue limitado en los demás grupos. En los niños europeos, el efecto de las dosis altas de atropina fue comparable a los resultados del estudio ATOM en el primer año de uso. Los padres y los pacientes deben ser conscientes de que la progresión de la miopía puede acelerarse tras la interrupción del tratamiento con atropina, pero que, a pesar de este efecto de rebote, el nivel de miopía después del tratamiento será, por término medio, menor de lo que habría sido sin él. La reanudación del tratamiento con atropina, si las tasas de progresión después del tratamiento resultan inaceptables, puede ser apropiada. En el estudio ATOM, Chia et al. demostraron que la reintroducción de dosis bajas de atropina (0.01%) después de 1 año sin tratamiento es eficaz para frenar la progresión de la miopía y el alargamiento axial en niños chinos. En la actualidad no se dispone de estudios comparables sobre el uso a largo plazo, y aún no se ha investigado si una disminución de la dosis, después de comenzar con dosis altas de atropina, tiene tanto el efecto beneficioso de la alta reducción en el primer año como la estabilización posterior.
Las pruebas de los efectos de rebote en los dispositivos ópticos han sido equívocas. Un estudio de niños que llevaban PAL durante 1 año y que luego se cambiaron a gafas monofocales durante 1 año, no mostró ningún rebote en comparación con los que llevaban sólo monofocales. Cheng et al. no sugirieron ningún efecto de rebote con un MFSCL para el control de la miopía que se usó durante 1 o 2 años en comparación con el grupo de control después de 1.5 años de uso de lentes de contacto con diseño de visión lejana, aunque el efecto de control de la miopía se limitó a los primeros 6 meses de tratamiento. Por otra parte, se ha demostrado que la interrupción del uso de lentes
OK antes de los 14 años conduce a un aumento más rápido de la longitud axial durante un período de 7 meses, más rápido que los controles que llevan gafas de visión única; sin embargo, esto se ralentiza de nuevo con la reanudación del uso de lentes después de otros 6 meses. Esto indica probablemente que el uso de OK no debe interrumpirse antes de los 14 años.
Aunque no se ha establecido la eficacia durante más de 5 años del tratamiento de control de la miopía, la meseta y los efectos de rebote, las pruebas actuales siguen sugiriendo que iniciar algún tipo de tratamiento de control de la miopía es mejor que la corrección visual única.
¿Cuándo terminar el tratamiento?
Goss y Winkler informaron que la edad media de estabilización de la miopía se sitúa entre los 14 y los 16 años de edad. Un estudio posterior en una población étnicamente diversa confirmó este hallazgo, con una edad media (±SD) de estabilización de 15,6 ± 4 años.
Aunque estas cifras apoyan la creencia común de que la miopía suele progresar hasta la mitad de la adolescencia, la gran desviación estándar de este último estudio sugiere que una proporción considerable de la comunidad seguirá progresando hasta los 20 años (el estudio Comet mostró que el 95% de los miopes se estabilizaban a los 24 años). De hecho, la media (±SD) de la progresión de la miopía durante una media de 8 años en una cohorte de series de casos escandinavos con una edad de 20 a 24 años fue de -0.45 ± 0.71 D. En el 45% de los casos, la progresión fue de ≥ 0.50 D. Aunque el cambio medio anual es pequeño, estos datos apoyan la noción de un potencial continuo de progresión en la edad adulta. Sin embargo, hay una escasez de datos longitudinales que muestren el curso normal de la progresión de la miopía después de la edad de 18 años, tanto en poblaciones occidentales como orientales.
Por lo tanto, en este momento, se desconoce el impacto de los tratamientos de control de la miopía en la edad de cese de la progresión de la miopía. Esta cuestión tiene múltiples ramificaciones. Por ejemplo, ¿un niño que probablemente progrese sin tratamiento hasta los 15 años dejaría de progresar, aunque a un ritmo más lento, a los 12 años? Si un clínico decidiera, a partir de las sucesivas mediciones de los errores de refracción, que el niño ha dejado de progresar a los 12 años y, por tanto, suspendiera el tratamiento y volviera a utilizar lentes correctoras de miopía simples, ¿esperaríamos que la refracción se mantuviera estable? Lo ideal sería que el cese del tratamiento incluyera también un período posterior de observación para evaluar el riesgo de una mayor progresión, con vistas a reinstaurar el tratamiento si fuera necesario.
Es importante que el médico realice un seguimiento estrecho cuando se interrumpa el tratamiento, de manera que cualquier aceleración aparente de la progresión pueda abordarse rápidamente, reinstaurando el tratamiento. Además, hay cuestiones legales y éticas relacionadas con la intervención que puede ser necesario tener en cuenta.
Miopía de aparición tardía
Como se ha señalado anteriormente, hay pocos datos longitudinales basados en la población que caractericen la progresión de la miopía después de los años escolares. En un amplio estudio realizado en el Reino Unido, se observó que el 49% de las personas de 44 años eran miopes, y un sorprendente 81% era de aparición tardía (16 años o más).
También existen pruebas considerables de la aparición y la progresión de la miopía entre grupos profesionales específicos durante los exigentes cursos de educación universitaria. La medicina, el derecho y la ingeniería son algunos ejemplos.
La razón para intentar controlar la progresión de la miopía de aparición tardía es algo diferente a la de edades más tempranas, en las que el riesgo clave es evitar la miopía alta, con los riesgos que conlleva para la vista. Es poco probable que los miopes de inicio tardío progresen a una miopía alta; sin embargo, cualquier aumento de la miopía se asocia a un mayor riesgo de enfermedad, y esto debe tenerse en cuenta. Los mismos tratamientos y protocolos que se aplican a los niños y que se han descrito anteriormente serán generalmente aplicables a los miopes de aparición tardía.
Es preocupante, y ha recibido poca atención en la literatura hasta la fecha, el miope moderado que emprende un curso intenso de estudio y corre el riesgo de progresar a una miopía alta. Anecdóticamente, parece que el número de individuos en riesgo de desarrollar miopía patológica es relativamente bajo, pero la aplicación de tratamientos de control de la miopía para este grupo es potencialmente de igual importancia que para los grupos de edad jóvenes. Un tratamiento
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adecuado requiere una atención y un seguimiento constante por parte de los clínicos. Es evidente que se necesita más investigación para cuantificar mejor la progresión de la miopía en los adultos.
Miopía alta: Consideraciones especiales
La miopía alta (>-5.00D) supone un mayor riesgo de complicaciones oculares que pueden conducir a una deficiencia visual o incluso a la ceguera. Se ha descrito una mayor incidencia de cataratas, glaucoma y anomalías retinianas, como la atrofia coriorretiniana y el estafiloma posterior.
Aunque estas patologías se observan normalmente en la edad adulta, los niños también pueden verse afectados por patologías de la retina.
En una revisión retrospectiva de gráficas de niños de 10 años o menos con miopía alta, se encontraron cambios retinianos periféricos en el 33% de los ojos, incluyendo degeneración reticular (20%), agujeros retinianos con líquido subretiniano (4%) y penacho vitreorretiniano (2%). En los jóvenes miopes adolescentes con una refracción esférica equivalente media de -8.41 ± 1.60 D, las lesiones retinianas más frecuentes fueron las semilunas del nervio óptico (52,5%), la degeneración reticular (5,8%) la degeneración microcistoide (5%) y la degeneración pigmentaria (4,2%). La longitud axial superior a 26 mm fue un factor de riesgo significativo para las lesiones periféricas y las semilunas del nervio óptico.
Debe advertirse a los pacientes que la miopía, especialmente la miopía alta o cuando la longitud axial es superior a 26 mm, puede tener un mayor riesgo de desarrollar un desprendimiento de retina. A los pacientes con estas características se les debe informar de los signos y síntomas de alerta del desprendimiento de retina y revisarlos con un examen anual del fondo de ojo mediante pupilas dilatadas.
Futuros caminos de investigación sobre la intervención y el tratamiento
Optimización del OK y del MFSCL Los estudios han sugerido los beneficios potenciales de aumentar el grado y la extensión del desenfoque miope periférico para mejorar la eficacia del control de la miopía. Se ha informado de una asociación entre un mayor desenfoque miope en la retina superior, en niños que llevan PAL, y una progresión más lenta de la miopía.
La mayor reducción de la progresión de la miopía en los niños adaptados con MFSCL en comparación con las PAL puede atribuirse a los mayores cambios de desenfoque periférico inducidos por las MFSCL. Esto ha motivado el uso de OK y MFSCL personalizados para el control de la miopía en la práctica clínica.
En un estudio anterior se intentó aumentar la cantidad de inclinación corneal medioperiférica inducida por el OK para inducir un mayor desenfoque miope en la retina periférica. Se investigó la reducción del diámetro de la zona óptica de las lentes OK de 6 a 5 mm para aumentar la exposición de la retina al desenfoque de la miopía. Sin embargo, estos cambios en los parámetros de las lentes OK no provocaron cambios significativos en la topografía corneal.
Más recientemente, un estudio retrospectivo descubrió que los participantes adaptados con un diseño de lente OK de cuatro curvas demostraron una significativamente mayor zona de distancia central de tratamiento, comparado con un diseño de lente de cinco curvas, pero no había diferencia en la potencia o la anchura de la zona periférica media, y no se midió el efecto en la refracción periférica relativa. Esta es un área que requiere más investigación.
Existen varias herramientas de software para personalizar los diseños de las lentes OK. Se recomienda la formación del profesional para comprender los límites de cada programa. La compatibilidad con los equipos topográficos, la facilidad de uso y la posibilidad de trabajar con un laboratorio local pueden influir en cuál de ellos debe ser seleccionado en la práctica. Sin embargo, es necesario investigar más para comprender si podemos modificar los diseños de las lentes OK para mejorar la eficacia del control de la miopía.
De forma similar a las lentes OK, actualmente se están llevando a cabo investigaciones para aumentar el grado y la extensión del desenfoque miope periférico inducido por los diseños de las lentes de contacto blandas en un intento por mejorar la eficacia del control de la miopía. Utilizando diseños centrados en la distancia disponibles en el mercado, se ha demostrado que sólo las adiciones más altas de +3.00 y +4.00 pueden modificar significativamente el patrón refractivo periférico a la miopía relativa en comparación con la refracción central, lamentablemente los resultados visuales en estas lentes de contacto
blandas con adiciones más altas disponibles actualmente han demostrado ser mal tolerados en los niños. El estudio Lentes bifocales en niños miopes (BLINK) es el primer ensayo clínico que evalúa las MFSCL de diseño central a distancia con una adición baja (+1.50 D) y alta (+2.50 D) representativa sobre la miopía y la progresión de la longitud axial en niños, con resultados previstos para el año 2020.
Un reto clave a la hora de comunicar el impacto de la miopía es explicar los riesgos a largo plazo, como el mayor riesgo de patologías asociadas a niveles crecientes de miopía, así como las opciones a corto plazo, como la alteración del entorno visual para aumentar el tiempo al aire libre para los premiopes, o la adaptación de un niño con lentes de contacto que controlan la miopía. Esto es especialmente complejo cuando las elecciones a corto plazo pueden incluir un riesgo adicional, como los asociados al uso de lentes de contacto pediátricas. Los profesionales también señalan la dificultad de comunicar un mensaje basado en la investigación que puede entrar en conflicto con los mensajes más conservadores de otros profesionales de la salud, como los pediatras, los médicos generales y los oftalmólogos. El desarrollo de herramientas de comunicación para los profesionales que comunican con firmeza los beneficios del tratamiento de la miopía, equilibrados con los riesgos y las preguntas de investigación actualmente sin respuesta, ayudará a proporcionar información basada en la evidencia a los padres, para informar sobre las opciones de salud para sus hijos miopes.
Formación continua y acreditación de los profesionales
La investigación sobre la miopía y el control de la miopía es un campo en continua evolución. Para poder ofrecer un tratamiento de la miopía basado en la evidencia, los profesionales deben estar informados de la investigación más actualizada. Por lo tanto, es importante que los clínicos se mantengan al día con su formación continua, especialmente en el área de la miopía y el control de la miopía. El informe IMI - Directrices de la industria y consideraciones éticas en el control de la miopía, describe “una necesidad urgente de crear materiales educativos estandarizados sobre el riesgo de miopía y los tratamientos de control de la miopía. Estos materiales educativos deberían cubrir áreas como la epidemiología, la carga de salud pública debida a la miopía, la investigación contemporánea en el control de la miopía, las opciones de intervención y las mejores prácticas clínicas para el control de la miopía’’. El conjunto de informes del IMI y otros grupos están realizando esfuerzos para proporcionar esta información a los clínicos. Garantizar un conocimiento exhaustivo de las complicaciones de la miopía, las complicaciones del tratamiento, los resultados clínicos esperados y la asistencia para la adaptación es algo que merece la pena tanto para la industria como para los prescriptores, a fin de garantizar los mejores resultados para los pacientes pediátricos.
En algunos países, los proveedores de atención optométrica-oftalmológica pueden requerir una autorización para recetar medicamentos, incluidos los colirios de atropina. Del mismo modo, pueden exigirse exámenes de certificación antes de que los profesionales estén autorizados a pedir y adaptar lentes de contacto OK o de otro tipo. Cuando se prestan servicios de gestión de la miopía, se espera que los proveedores de atención ocular tengan la formación adecuada y la certificación necesaria para atender a los niños y adaptar lentes de contacto y/o prescribir medicamentos oculares. También es importante ser capaz de gestionar o co-manejar posibles eventos adversos.
El desarrollo profesional continuo no es obligatorio y la consideración de los principios educativos de las mejores prácticas es importante para garantizar una atención al paciente basada en la evidencia.
Los cursos breves sobre el tratamiento de la miopía son cada vez más populares, y es posible que se necesiten cursos de postgrado universitarios sobre el tratamiento de la miopía.
Bibliografía
1. Flitcroft DI, He M, Jonas JB, et al. IMI – Defining and classifying myopia: a proposed set of standards for clinical and epidemiologic studies. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2019;60:M20–M30. https://doi.org/ 10.1167/iovs.1825957
2. https://bhvi.org/translational-research/global-myopiacentre/imi-white-papers.html
3. Gifford KL, Richdale K, Kang P, et al. IMI – Clinical Management Guidelines Report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60:M184–M203. https:// doi.org/10.1167/iovs.1825977
