La diabetes mellitus tipo II en el gabinete de óptica. Cribado y protocolo

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PUBLICACIÓN INTERNACIONAL

Lic. Adrián Carrasco Romero; adriancarrasco41@gmail.com

Para obtener el Título de máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de la Escuela de Formación Superior School of Advanced Education. Asesora: Dra. Elena Desamparados Tomás Verduras

Resumen

La diabetes es una enfermedad sistémica de gran relevancia en el sistema visual. Su incidencia va en aumento, al igual que el número de casos de retinopatía diabética (RD) y edema macular diabético (EMD) que amenazan la visión.

En la siguiente revisión bibliográfica se comprobará el estado actual de la enfermedad, sus tipos, signos, síntomas y complicaciones en el sistema visual. La Diabetes Mellitus (DM) tipo II es la forma más frecuente de diabetes, al tratarse de una enfermedad sistémica sus signos podemos encontrarlos en diferentes estructuras del cuerpo, siendo la visión borrosa nuestro punto de partida. La inclusión de pruebas de glucosa junto con la retinografía debe ser una parte más de nuestro trabajo con el fin de reducir los casos de retinopatía diabética (RD). La RD es una complicación microvascular específica de la DM que puede provocar la pérdida completa de la visión si no se detecta. La atención primaria ocupa un lugar de importancia en la prevención y detección de la DM; en un papel multidisciplinar, debemos modificar nuestro protocolo de revisiones y actualizar nuestros equipos. Si hay sospecha de casos de prediabetes o diabetes, remitir al médico de familia para confirmar el caso y colaborar con él realizando una retinografía u OCT en el momento de la detección, y realizar revisiones periódicas según cada caso.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo II, retinopatía diabética, edema macular diabético, protocolo de la diabetes, cribado de retina.

Introducción

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre) (Organización Mundial de la Salud, 2016).

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una complicación cada vez más presente dentro del gabinete de óptica. Afecta de diferentes maneras al sistema visual, y en caso de no detectarse ni controlarse puede producir grandes limitaciones visuales o ceguera. Durante mucho tiempo su evolución ha ido en aumento y siempre se superan las estimaciones en cuanto a número de casos.

La retinopatía diabética (RD) y el edema macular diabético (EMD) son los mayores problemas de la DM2 en el fondo de ojo, ya que pueden disminuir la visión central. Aunque existen diferentes pruebas y mecanismos para detectar los signos que pueden avisar del problema, dentro del gabinete de óptica aún no se dispone de una batería de pruebas estandarizada en una detección precoz de diabetes.

Por ende, sirviéndonos de alguna prueba de glucosa y de las nuevas tecnologías, en conjunto con los servicios de telemedicina que nos han servido para hacer una valoración más precisa de la enfermedad, reduciríamos el número de posibles diabéticos no diagnosticados que acudirían a consulta. Esto no solo serviría para detectar las complicaciones, sino también para evaluarlas en el tiempo, compararlas y tener unos tiempos de actuación más rápidos.

Objetivos

Primero, analizar qué protocolo puede usarse en el gabinete de óptica e introducir un cribado de la glucosa en nuestras revisiones en el gabinete, sirviendo para reducir el número de diabéticos no diagnosticados. Segundo, estudiar qué materiales y aparatos pueden usarse para evaluar el estado del sistema visual y del fondo de ojo, con el fin de poder descartar la presencia de RD o EMD. Tercero, añadir valor a las revisiones ópticas, colaborando con la salud de nuestros pacientes, realizando retinografías en los pacientes PD y DM2.

Material y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica en las principales bases de datos como Pubmed, Medline, y sciELO, así como en la ADA, IDF, OMS, diabetes práctica y Gaceta óptica. Se descartó la información anterior a 2009; de un total de 220.000 artículos relacionados, se usaron 40 artículos.

Se ha comenzado buscando información sobre la DM en general, sus tipos, características y prevalencias tanto en el mundo como en España. Tras realizar una primera búsqueda, es el momento de abordar cómo influye en la vista y en el sistema visual. Al tratarse de un tema bastante amplio, se ha centrado en su afectación en la retina por los problemas visuales que suponen. Para tener un protocolo y cribado de la DM que siga unas pautas similares a otros profesionales, y evitar que los resultados difieran, se ha basado en algunas propuestas y consensos de medicina de atención primaria y oftalmología, ajustándolo al trabajo en gabinete. Por último, una vez conocida esta información, se ha pasado a comprobar cuáles son los protocolos de detección precoz existentes y las revisiones que se llevan a cabo a un paciente diabético en un gabinete de óptica.

Desarrollo y análisis crítico

Diabetes: tipología

La diabetes se produce por varios factores entre los que se encuentran factores genéticos, un correcto control glucémico, edad, raza e IMC, factores ambientales, hipertensión arterial y obesidad (Rodríguez, 2018a).

“La diabetes de tipo I se caracteriza por la ausencia de síntesis de insulina” (Organización Mundial de la Salud, 2016b).

“La diabetes de tipo II se caracteriza por la incapacidad del cuerpo para utilizar eficazmente la insulina. Este tipo es la forma más frecuente de diabetes y está más presente en personas con obesidad e hipertensión” (Organización Mundial de la Salud, 2016b).

La diabetes gestacional se detecta por primera vez durante el embarazo. Puede darse durante el segundo o tercer mes y al finalizar el embarazo. Otro de los motivos de su importancia es que una persona que haya padecido diabetes gestacional tiene más posibilidades de sufrir una diabetes tipo 2 (Organización Mundial de la Salud, 2016b).

Además de esta clasificación, hay estudios recientes que contemplan varios subgrupos de diabetes entre el tipo I y el tipo II. Entre los principales factores ambientales que aumentan la prevalencia de diabetes está el crecimiento de la obesidad epidémica, así como los cambios nutricionales y los estilos de vida sedentarios. Esto hace que haya una mezcla de factores ambientales y genéticos que definen otras posibilidades de diabetes (Rodríguez, 2018a).

MODY: es el acrónimo para Maturity-Onset Diabetes in the Young; es decir, la diabetes típica del adulto pero que aparece en los jóvenes. Hasta hace tres décadas a todos los niños y jóvenes diabéticos (menores de treinta años) se les diagnosticaba como diabetes tipo I. Ahora, siendo el tipo I la forma más común en los niños y jóvenes, el incremento de la obesidad a estas edades ha dado lugar a la aparición del tipo II como un nuevo tipo de enfermedad pediátrica. Estos niños padecen de sobrepeso y en la adolescencia presentan un fallo mucho más rápido de las células beta del páncreas (unos 2,5 años en niños frente a los 10 años en adultos) (Rodríguez, 2018a).

LADA: es el acrónimo utilizado para Latent Autoimmune Diabetes of Adults. Se trata de la aparición en edad adulta (entre los treinta y los cincuenta) de un tipo de diabetes autoinmune latente con propensión a la cetoacidosis, que no presenta sobrepeso, con menor secreción de insulina que el tipo II, menor evidencia del síndrome metabólico y, sin embargo, presenta una más rápida insulinodependencia de lo que se esperaría por su edad. Las evidencias genéticas sugieren que LADA es un subtipo con genes de diabetes tipo I y tipo II (Rodríguez, 2018a).

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Prevalencias

Según la OMS, en 2014 el número de diabéticos ascendía a 422 millones de personas, alcanzando a cerca de un 9% de la población. Este dato puede parecer pequeño, pero se trata de casi un 50% más de casos con respeto a las estimaciones de 1980 (Organización Mundial de la Salud, 2016a). En España, el dato más reciente que tenemos es del estudio Di@bet.es (prevalencia de diabetes mellitus y de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono en España), con una prevalencia del 13,8% de la población mayor de 18 años, de los cuales un 6% desconocía que era diabético. Además, alrededor de un 15% de la población tiene alguna alteración en la glucosa o prediabetes (PD). El IFG o glucemia basal alterada (GBA) está presente en el 3,4%, la intolerancia a la glucosa (ITG) tras una carga oral de glucosa está presente en un 9,2%, y ambas (IFG e ITG) en un 2,2% (Rodríguez, 2018a). En el estudio SIMETAD-DM (Ruiz-García, y otros, 2020) también llegan a unos porcentajes similares.

La diabetes tipo I afecta a un 5-10% de todos los diabéticos, puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente en menores de 40 años. Suele aparecer de forma súbita y en forma de crisis hiperglucémica debido a que el páncreas no es capaz de producir suficiente insulina, lo que impide que la glucosa penetre en el interior de las células quedándose en el torrente sanguíneo. Los diabéticos tipo I necesitan un suplemento de insulina (Rodríguez, 2018a).

La diabetes tipo II (DM2) afecta a un 90-95% de la población, puede aparecer a cualquier edad (MODY), siendo más frecuente en mayores de 40 años. Al tratarse de una diabetes que se produce por la incapacidad de utilizar correctamente la insulina, se va creando una resistencia a ella. La DM2 puede pasar durante varios años desapercibida provocando más complicaciones a largo plazo como: infecciones respiratorias, urinarias y dermatológicas, alteraciones visuales y parestesias en miembros superiores o inferiores, hasta dar la cara definitivamente cuando aparece la triada clásica (Rodríguez, 2018a). Al tratarse del tipo de diabetes con mayor prevalencia nos centraremos sobre todo en ella.

Criterios diagnósticos de la diabetes

Para evaluar el estado de glucemia en sangre existen varias pruebas que pueden realizarse y de las que hay que conocer sus criterios. La prueba de la glucosa plasmática en ayunas para conocer la glucemia basal alterada (IFG o GBA), la glucosa plasmática a las 2 horas de una ingesta de carga oral de 75 gr. (GP2H o SOG) para conocer la intolerancia a la glucosa (IGT), y la prueba de la hemoglobina glucosilada HbA1C (HbA1C) que indica el nivel promedio de azúcar en sangre en los últimos tres meses (American Diabetes Association, 2020).

Para la ADA, a menos que haya un diagnóstico clínico claro, se requieren dos resultados elevados de la misma muestra, ya sea en la misma prueba o en pruebas diferentes. A la hora de valorar los niveles de glucosa, existe una diferencia en los valores de la IFG entre la ADA y la ONS. Actualmente existe cierta controversia en este tema debido al gran aumento de diabéticos usando valores ADA y el sobrecoste que ello supone (American Diabetes Association, 2020). Lo cierto es que hacen falta más estudios relevantes al respecto(Organización Mundial de la Salud, 2016).

Prediabetes

La prediabetes (PD) se define como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono caracterizada por la presencia, en al menos dos ocasiones, de un valor de GBA, una SOG o un valor de HbA1c elevados, pero sin alcanzar las cifras diagnósticas de diabetes (Mata-Cases y otros, 2015).

Existen tres categorías dentro de este concepto, dependiendo del parámetro que se encuentre alterado (Mata-Cases y otros, 2015): – Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl según la Asociación Americana de Diabetes y entre 110-125 mg/dl según la Organización Mundial de la Salud. – Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles de glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral de glucosa entre 140199 mg/dL. - Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4%. Entre un 5 y un 10% de la población con PD desarrollará DM cada año y hasta un 70% a lo largo de su vida. La importancia de detectar

estos estados en atención primaria se debe a que tendremos unos años de evolución hasta el diagnostico de DM2.Asimismo, a que la PD está también asociada a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (Buysschaert y Bergman, 2011). La detección de la PD puede realizarse a través de las diferentes formas vistas anteriormente. Todas ellas tienen sus ventajas e inconvenientes. Meijnikman y otros (2017), llevaron a cabo un estudio por el cual comprobaron que realizando la prueba GP2H se obtenían unos niveles diagnósticos de PD más precisos que con las otras pruebas. Sin embargo, el coste elevado y el tiempo empleado la han relegado a un segundo plano en favor de la IFG y la HbA1c. La RedGPDS (2018) recomienda dejar la prueba GP2H para situaciones en las que exista discrepancia entre la glucemia plasmática basal y la HbA1c.

Sin embargo, en el estudio PREDAPS (2013) en España la prueba HbA1c tiene más sensibilidad que la IFG, y cerca de un 50% de los pacientes tenían alterados ambos parámetros. Para la inmensa mayoría de pacientes con DM, la HbA1c muestra de una forma fidedigna la imagen de los niveles de glucemia. Es más, también para un gran número de pacientes la HbA1c podría ser usada como un criterio diagnóstico añadido. Pero existen determinadas situaciones en las que la medida de la HbA1c será, cuando menos, poco fiable (Serrano y Doña, 2013). Más allá de los valores y del rendimiento de cada prueba, debemos comprender los umbrales diagnósticos establecidos y conocer qué información nos proporciona cada una.

Algunos autores adjudican a los estados PD los mismos factores de riesgo que se han identificado en los estudios a pacientes diabéticos. Se ha sugerido que algunos factores de riesgo relacionados con la conducta y otros componentes del SM (síndrome metabólico) también estarían implicados en la progresión del estado PD a la DM. Una prueba de ello es que entre el 40 y el 75% de los pacientes con PD cumplen criterios de SM (Martín, 2013). Entre los principales factores de riesgo que se han encontrado están (Martin, 2013): La HTA (13/8 mmHg) está más presente en un 20% de los pacientes con PD, la dislipemia (LDL > 100 mg7dL), el sobrepeso (IMC de 25 a 30 Kg/m2) y la obesidad (IMC superior a 30 Kg/m2) donde existe un 27% más de riesgo de desarrollar DM2. Y esta prevalencia es aún mayor en los grupos de PD según el estudio PREDAPS.

Los estudios de prevalencia también muestran más frecuencia de casos de DM2 en pacientes PD con familiares de primer grado diabéticos, en comparación con los pacientes con unos niveles de glucosa normal.

Tras todo esto, no hay ninguna duda del mayor riesgo de desarrollar DM2 de los pacientes con GBA e ITG; y el riesgo es todavía mayor en los que padecen la combinación de ambos. En España, existen varios estudios sobre la conversión a DM2, ofreciendo valores diferentes a los de otros países. La conversión a DM2 de PD con GBA o ITG fue del 2-4% y en PD con ambos niveles alterados, GBA e ITG, del 9,5% (Martín, 2013). En el estudio PREDAPS (2013) las tasas de conversión fueron similares en los primeros 3 años de seguimiento. La tasa de incidencia de DM2 en sujetos PD es 14 veces más alta que en los sujetos sin alteraciones de la glucosa. Para las personas PD, la modificación del estilo de vida es la piedra angular de la prevención de la diabetes, con evidencia de una reducción del riesgo relativo del 40-70% (Tabák, Herder, Rathmann, Brunner y Kivimäki, 2012).

Diabetes tipo II

La diabetes es una enfermedad muy frecuente. El diagnóstico clínico de la diabetes mellitus se basa en que los niveles elevados de glucosa incrementan el riesgo de complicaciones microvasculares, especialmente de RD (García Soidán, 2018). La alimentación es un punto relevante dentro de la DM2; existen muchos estudios al respecto, pero no todos obtienen resultados favorables ni parecidos, debido a la diferente forma de realizar el estudio y a la dificultad de llevar a cabo un seguimiento prolongado en el tiempo. Pero sí puede decirse que una alimentación más equilibrada, favoreciendo la alimentación a base de verduras, pescado azul durante al menos 2 días, y reduciendo el consumo de carnes y alimentos ultra procesados, disminuye el riesgo de DM2 (Martínez-González y otros, 2015). Los estudios de proyección de la DM2 siguen siendo poco halagüeños, incrementando sus cifras. Por ello, y teniendo en cuenta que los sujetos

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con diabetes cada vez son más numerosos, se debe de seguir trabajando para revertir esa situación.

Siendo conscientes de las diferencias existentes por etnias, gran cantidad de artículos en diferentes poblaciones como el de Meza y otros (2015), llegan a tener similares conclusiones sobre lo que llegará a ser la DM2 en todo el mundo en unos años.

Pese a estas diferencias entre etnias, Golden y otros (2019) llegaron a la conclusión de que los métodos preventivos son los mismos en todas las categorías raciales y obtienen resultados similares.

En el estudio DESENROQUE (HernándezTeixidó, Quirós, Bureo, Martínez y Cabeza, 2020) indican que se debe dar mayor importancia al conocimiento del IMC dada su importancia a la hora de elegir el tratamiento adecuado. Por ello, los tratamientos pueden ser mejorables ya que las pruebas se centran mucho en los niveles de glucosa.

Imperatore y otros (2012) estiman que la prevalencia de DM2 en población de EE.UU. inferior a 20 años se cuadriplicará en el año 2050, según las cifras existentes. La estimación más optimista augura un incremento notable de personas jóvenes afectadas por DM2 y, por tanto, su prevención ha de seguir siendo una prioridad de salud pública. Para ello se han de establecer estrategias eficaces de prevención de obesidad infantil y de intervención primaria en los adolescentes obesos con mayor riesgo de desarrollar DM2.

Al igual que ocurre con el deporte, las nuevas generaciones cada vez tienen más concienciación de su alimentación y tienen en cuenta las composiciones de los alimentos. Con un trabajo conjunto por parte de los servicios de salud de atención primaria, dando mayor importancia a la alimentación, quizá se consiga mejorar las estimaciones de PD y DM2.

Patologías del sistema visual

La diabetes afecta al sistema visual en diferentes partes de su estructura, como los músculos extraoculares, parpados y conjuntiva, lágrima, cornea, iris, cristalino, retina y nervio óptico (Pareja y López, 2012). La RD proliferativa, el EMD y la isquemia del área macular son las principales complicaciones de la DM, lo que la convierte en la primera causa de ceguera entre la población adulta joven, en la franja de edad entre los 40 y 60 años (García Soidán, 2018).

Retinopatía diabética y edema macular diabético

La epidemiología de la RD ha cambiado en las últimas décadas. La prevalencia actual de retinopatía en España puede estar próxima al 10-15% (García Soidán, 2018). La retinopatía diabética proliferativa (RDP) y el edema macular diabético (EMD) son las complicaciones más limitantes para pacientes con DM, y las condiciones a evitar por parte de los servicios de optometría (Aroca, Bernaldiz, Avia, Marín y Serra, 2016). El tiempo de evolución de enfermedad, el tipo de tratamiento de la diabetes y el grado de control metabólico, son factores determinantes para su desarrollo (Artola Menéndez, 2014). La normalización, en conjunto, de los valores de glucemia, HTA y dislipemia también han servido para disminuir los casos de RD (de la Puente, 2019).

El edema macular clínicamente significativo (EMCS) es la causa más frecuente de deficiencia visual en pacientes con DM2 y RD. Puede presentarse en cualquier estadio y se produce por una salida de líquido intravascular que separa los fotorreceptores, alteración que disminuye la función visual (GonzálezGutiérrez, García-Mora, Hernández-González y González-Romero, 2013). En la actualidad, se conocen cada vez más datos sobre la epidemiología del EMD, estos datos sugieren que puede afectar hasta a un 5-10% de los pacientes con DM2 (Aroca, Bernaldiz, Avia, Marín y Serra, 2016).

En el seguimiento de los casos de RD en México, en el momento del diagnóstico de DM2, la RD se encuentra entre un 15 y un 20% de los casos (Alcaraz y Lima Gómez, 2013).

En un análisis de la encuesta NHANES, el aumento de la prevalencia de la RD se observó con una HbA1c del 5,5% o superior, y la HbA1c fue un factor de discriminación más potente que la GB respecto al desarrollo de RD (García Soidán, 2018). En una revisión reciente en las personas con PD, la prevalencia de RD llegaba al 8% o incluso al 15,8% (Martín, 2013). Aun así, la frecuencia de la RD ha ido variando en las últimas décadas, disminuyendo progresivamente. Aunque hay otros cambios en la epidemiología

de la RD que tienen cierta relevancia práctica, uno de los más destacables es que el EMD está igualando en frecuencia, o incluso sobrepasando, a la RD como principal motivo de pérdida de visión. Además, en algunos estudios el 73% de las derivaciones a oftalmología son por EMD (García Soidán, 2018).

Existen diversas formas de clasificar la RD, se ha decidido utilizar una modificación de la clasificación del Estudio del Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS) (Tabla 1). Esta clasificación se centra en el examen clínico del fondo del ojo y en las características que vamos a encontrar en su exploración. El principal motivo de usar esta clasificación fue el poder valorar la progresión y el riesgo de ceguera (García Soidán, 2018).

Hallazgos oftalmológicos

Los hallazgos oftalmológicos que definen la existencia y el grado de retinopatía son (de Escalona-Rojas, Quereda-Castañeda y García-García, 2016; Ezkurra, 2016; GonzálezGutiérrez, García-Mora, Hernández-González y González-Romero, 2013; López y Pareja, 2019): – Microaneurismas: es la primera lesión que aparece y se observa en forma de pequeños puntos rojos.

Tabla 1. Clasificación de la retinopatía diabética y síntomas acompañantes.

Grado de retinopatía RDNP leve

RDNP moderada

RDNP severa

RDNP con maculopatía

Características

Microaneurismas aislados

Hemorragia puntiforme o en llama aislada Exudados duros aislados

Microaneurismas en mayor número Hemorragias puntiformes o en llama en cuatro cuadrantes Arrosariamiento venoso en un cuadrante

IRMAs leves

Exudados blandos algodonosos Hemorragias retinianas graves en cuatro cuadrantes Arrosariamiento venoso en al menos dos cuadrantes

IRMAs moderadas o extensas en al menos un cuadrante

Edema macular

Exudados duros en o cerca de macula

Engrosamiento retiniano RDP de bajo riesgo Neovasos extrapapilares y/o neovasos en el disco óptico con un tamaño menor a un cuarto del área del disco

RDP de alto riesgo Neovasos en el disco óptico con un tamaño mayor a un cuarto del área del área del disco

Hemorragia prerretiniana o vítrea con neovasos visibles y presumibles tras la hemorragia RD avanzada Hemorragia prerretiniana o vítrea muy grave que no permite valorar neovasos

Desprendimiento de retina traccional macular

Figura 1. Microaneurismas, complicaciones RD. Extraído de: Manzano, 2010, Diabetes práctica, (http:// www.diabetespractica.com/files//docs/publicaciones/ 1382028826Articulo_revision.pdf)

Síntomas

Asintomática

Disminución de la visión central

Asintomático. Alto riesgo de pérdida visual Asintomático

Alto riesgo de pérdida visual

Ceguera o importante pérdida de visión

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– Hemorragias: pueden presentar un aspecto diferente según la capa de la retina donde asienten. – Exudados duros o blandos-algodonosos: cuando están alejados de la mácula a más de un diámetro papilar, no existe afectación macular. Se trata de una retinopatía diabética leve. Los exudados duros aparecen como imágenes irregulares, blancoamarillentas y con bordes bien delimitados y que se suelen agrupar. Los exudados blandos aparecen como imágenes irregulares, blanquecinas y con bordes mal delimitados.

– Arrosariamiento venoso: arrosariamiento (venas tortuosas y de diámetro luminal variable) y dilatación venosa generalizada.

Su aparición indica un mayor riesgo de evolución a RD proliferativa. – IRMA (anomalías microvasculares intrarretinianas): en el fondo de ojo aparecen como pequeños vasos de distribución anárquica en la superficie retiniana. – Neovascularización: la neovascularización consta del crecimiento de vasos anómalos para compensar la isquemia en las fases avanzadas de la enfermedad. Esta neovascularización se acompaña de tejido fibroglial que, al contraerse, producirá desprendimiento traccional de la retina adyacente.

– Edema macular: se trata de un engrosamiento de la mácula por un cúmulo de líquido.

– Desprendimiento de retina traccional: debido a la formación de neovasos en papila y arcadas dará lugar a RDP, lo que puede ocasionar un desprendimiento de retina traccional. (Figura 6).

Cribado con retinógrafo u OCT

Según la RedGDPS, el estadio clave en el cribado de DM2 es detectar cuándo un paciente tiene lesiones compatibles con la RDNP severa. Estos pacientes tienen hasta un 50% de probabilidad de evolucionar a RDP en un año, y como se ha visto en la tabla 1, pasando a tener

Figura 2. Exudados y hemorragias, complicaciones RD. Adaptado de: Manzano (2010) Fuente: Diabetes práctica, (http://www.diabetespractica.com/files//docs/publ icaciones/1382028826Articulo_revision.pdf)

Figura 3. Arrosariamiento venoso e IRMA, complicaciones RD. Adaptado de: Manzano (2010) Fuente: Diabetes práctica, (http://www.diabetespractica.com/files//docs/publ icaciones/1382028826Articulo_revision.pdf) Figura 4. Neovasos, complicaciones RD. Extraído de: López y Pareja, (2019). Fuente: Diabetes práctica (http://www.diabetespractica.com/ files/1574427871.02_lopez_sp_10-2.pdf).

Figura 5. Edema macular diabético, complicaciones RD. Adaptado de, Edema macular. Fuente: Diabetes práctica (http://www.diabetespractica.com/ files/1574427885.03_pareja_sp_10-2.pdf)

Figura 6. Desprendimiento de retina traccional, complicaciones RD. Adaptado de Neovasos, de López y Pareja, (2019). Fuente: Diabetes práctica (http://www.diabetespractica.com/files/1574427871.02_lopez_sp_10-2.pdf).

dificultades visuales. Además, es en esta fase donde el oftalmólogo valorará si el paciente es subsidiario de alguna intervención.

La importancia de detectar un EMD es que puede ser una situación tan frecuente como otras lesiones de RD, puede amenazar la visión y causar ceguera. El diagnóstico precoz de la RD se consigue con un sistema de cribado costo-efectivo, práctico y con la mayor brevedad posible. El aparato más efectivo y del que podemos servirnos en el gabinete de optometría es el retinógrafo u OCT (García Soidán, 2018). Los detalles del método de cribado fueron el objetivo de un consenso, que se publicó en 2014 y fue coordinado por la RedGDPS (2018). Los aspectos más destacables son: – Se recomienda el cribado sistemático: los pacientes son citados a las unidades de las cámaras no midriáticas a través de un listado de pacientes censados en los centros de salud diagnosticados con DM. Se calcula que aproximadamente el 26% de los diabéticos tipo 1 y el 36% de los diabéticos tipo 2 no han sido sometidos a una exploración de fondo de ojo, y esto sucede sobre todo en pacientes mayores, con bajo nivel sociocultural, procedentes del área rural y de diagnóstico reciente. – Las unidades que realizan el cribado pueden estar localizadas en los centros de salud, en los hospitales, ópticas, o bien cámaras móviles para las áreas rurales. – Es deseable una cámara no midriática por cada 100.000 habitantes. En zonas

dispersas, el número de habitantes por cámara puede ser menor. – La retinografía puede ser realizada por: personal de enfermería, optometristas, técnicos adecuadamente entrenados u otros profesionales. En todo caso el personal que lo realice deberá estar correctamente formado y acreditado. – Se aconseja realizar una primera retinografía tras 10 minutos de estancia en un local con baja luminosidad. – Para el cribado, la retinografía de un solo campo es suficiente, pero puede realizarse en dos campos si los equipos de cribado lo consideran oportuno, una centrada entre papila y mácula, otra de la zona nasal centrada en papila, e incluso una de la zona inferior centrada entre mácula y papila. – La primera lectura debe hacerla un oftalmólogo si los médicos de familia no están correctamente formados. Si los médicos de familia están adecuadamente formados, la lectura la realizarán uno o varios médicos de familia referentes en cada centro, o bien un centro de salud de referencia. – Todas las unidades de cribado deben tener un médico oftalmólogo responsable al que se derivarán las imágenes cuando se sospeche patología, y distribuirá a los pacientes según la situación clínica observada (Tabla 2). La RD presenta pocos o mínimos síntomas hasta que desarrolla la pérdida de visión, por lo que el cribado de la RD es crítico para un diagnóstico y tratamiento tempranos de RD. Existe evidencia de que el cribado de la RD es costeefectivo. El uso de cámaras no midriáticas y la telemedicina han demostrado ser útiles para este fin (sensibilidad > 80% y especificidad > 90%) (Pareja y López, 2012). La RD al momento del diagnóstico de DM2 se encuentra entre un 15 y 20%. A los 15 años del diagnóstico de DM, se tienen un 8 a 10% de RD proliferante en el tipo 2. Si se sigue este método, la primera retinografía debería realizarse a los 5 años del diagnóstico en los DM1 y en el momento del diagnóstico en los DM2 (Ezkurra, 2016).

Criterio y protocolo en gabinete

Los estudios realizados hasta el momento no han demostrado que un cribado a todos los pacientes sea efectivo para la reducción de la

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Tabla 2. Recomendaciones de la frecuencia del cribado en diferentes situaciones clínicas

Situación clínica

Paciente recién diagnosticado con DM

Sin lesiones de RD

Buen controla

Mal control

RDNP leve o moderada

Frecuencia del cribado

Dentro del primer año del diagnóstico

Cada 2-3 añosb Anualmente

Cada 6-9 meses

RDNP grave o RDP Embarazadas con DM previa Cada 4-6 meses

Antes de la concepción En cada trimestre de la gestación Cada 6 meses durante el año tras el parto

Diabetes gestacional No está indicada

a Buen control de HbA1c y tensión arterial. b Para individualizar la frecuencia se valorarán los años de evolución y otros factores clínicos. Recuperado de: (García Soidán, 2018). Guía de diabetes tipo II para clínicos. prevalencia de DM2. Además del sobrecoste que supone (Meijnikman, De Block, Verrijken, Mertens y Van Gaal, 2018). Actualmente, entre las estrategias más utilizadas para la detección de la DM2 o PD, se han podido distinguir dos tipos (Mata-Cases y otros, 2015): 1. El «cribado oportunista», se realiza sobre poblaciones que presentan un mayor riesgo de padecer prediabetes o DM2.

Esta estrategia permite conocer una situación de prediabetes prevalente, así como una diabetes no diagnosticada. Además, elimina un gran porcentaje de pacientes normoglucémicos. 2. El uso de «escalas de riesgo o cuestionarios», sirven como sistemas de detección primaria para identificar posibles pacientes con PD y DM2 en la población general en los que, en una segunda etapa, la prueba de glucemia puede ser realizada de manera más eficiente. Se sugiere el cribado en dos etapas mediante el FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la glucemia basal cuando la puntuación obtenida sea superior o igual a 15. Aunque algunos estudios también sugieren con una puntuación de 13 (Meijnikman, De Block, Verrijken, Mertens, 2018). Ambas estrategias pueden ser utilizadas y dependerá de cada óptica utilizar una u otra. Hasta que se disponga de los resultados de nuevos estudios que aporten evidencia de mayor calidad, se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros factores de riesgo y utilizar los cuestionarios en aquellos establecimientos en donde no pueda realizarse (Hernández-Teixidó y otros, 2020; García Soidán, 2018). El protocolo a utilizar puede variar según las circunstancias de cada gabinete. En todos los casos se sugiere comenzar por una anamnesis en la que se incluyan las siguientes preguntas, junto a la capacidad para observar información relevante que se pueda extraer por la experiencia: – Ser o no ser diabético. – Tipo de DM. – Antecedentes familiares de DM en primer grado. – Si está medicado, cuántas dosis y desde hace cuánto tiempo. En ocasiones, ante la pregunta de si es diabético se responde negativamente, y al preguntar por la medicación que toman, informan que usan medicación para la glucosa. – HTA, como factor de riesgo. La RedGDPS sugirió el siguiente esquema diagnóstico en atención primaria entre aquellos profesionales sanitarios que atienden a pacientes diabéticos, por lo que deben seguirse unos criterios compartidos e intercambiables que se han decidido apoyar. (Figura 7).

Glucemia plasmática basal o HbA1c

Si el objetivo del cribado es detectar a pacientes con DM2 desconocida, las tres pruebas

Figura 7. Esquema diagnóstico de diabetes por cribado oportunista. Extraído de: Garcia Soidán, 2018, Red GDPS, (https:// www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/ Guia%20DM2_web.pdf)

son válidas, aunque con la HbA1c se establece el diagnóstico en un menor número de casos (García Soidán, 2018).

Si el objetivo de cribado es detectar la presencia de complicaciones microvasculares (retinopatía), las tres pruebas han demostrado una capacidad predictiva similar (García Soidán, 2018). La HbA1c es un parámetro de control metabólico del diabético más relacionado con el riesgo de padecer complicaciones microvasculares y, en menor grado, macrovasculares (García Soidán, 2018).

La glucemia plasmática en ayunas es el método recomendado por consenso, por ser una prueba sencilla y con buena relación costeeficiencia en nuestro contexto y, en caso de no poder realizarse por incapacidad de hacerla en ayunas, se recurriría a una HbA1c por su rapidez y costo-eficiencia respecto a la GP2h. En el caso de ser positiva se le haría saber al paciente, remitiéndole al centro de salud para una segunda prueba (García Soidán, 2018).

Cámara no midriática y telemedicina

Por último, y para acabar la revisión, se procede a realizar una retinografía u OCT en los casos positivos o con sospecha, para conocer el estado del fondo de ojo y detectar si existen lesiones microvasculares. En caso de estar ante un fondo de ojo normal, y en un paciente diabético con menos de 10 años de evolución y diabetes, se repite la retinografía en dos años, y si tiene más de 10 años de evolución en 1 año. En el caso de estar ante complicaciones se deben remitir las imágenes a un oftalmólogo por telemedicina, para su valoración (García Soidán, 2018).

La retinografía debe realizarse en el momento del diagnóstico y al año de este. Si el resultado es normal se puede realizar la exploración cada tres años, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente (Meza y otros 2015).

Conclusión

Con las evidencias actuales en España, la prueba Hb1Ac es la más eficaz en la detección de PD y DM2 en nuestra población. En el gabinete de óptica se debe elegir la prueba Hb1Ac como prueba principal para conocer el nivel de glucosa de cada paciente.

Los niveles de PD deben tomar mayor importancia, comenzar a educar al paciente desde ese instante para que conozca los problemas a los que se enfrentará, así como proporcionarle conocimientos y destrezas para cambiar su estilo de vida. La importancia de la PD desde el punto de vista de la detección y prevención radica en la posibilidad de conseguir unos niveles de glucosa normales, reduciendo o evitando la aparición de la DM2.

Sería muy interesante conseguir una colaboración con medicina familiar para relacionar las retinografías de los pacientes diabéticos con los niveles de Hb1Ac en el momento de la detección; para conocer así a partir de qué niveles comienza a haber complicaciones de RD.

Podemos afirmar que es posible establecer este protocolo en el gabinete de óptica, manteniendo una colaboración con los servicios de atención primaria de la zona, a fin de detectar el mayor número de casos no diagnosticados.

Las cámaras no midriáticas son la mejor forma de valorar el estado del fondo de ojo del paciente en el gabinete de óptica. Su importancia y eficacia está más que demostrada, lo que servirá para liberar parte de las listas de espera de los servicios de oftalmología.

OPTOMETRÍA

OPTOMETRÍA

La población general, y la española en particular, no están concienciadas en el cambio de ciertos estilos de vida relacionados con la PD y DM2. Es por ello, que aumentar los esfuerzos en su detección, incluso en ópticas, puede ayudar aportando mayor visibilidad al problema. Informar al paciente PD de su situación, fomentando una actuación más temprana y derivar a otros especialistas (nutricionistas, entrenadores personales), les facilitará la tarea y puede cambiar la perspectiva respecto a su estilo de vida.

Siendo la RD una consecuencia de la DM, y perteneciendo nosotros, los ópticos-optometristas, a la atención primaria de la salud visual, consideramos importante la inclusión de protocolos en la detección y prevención de la diabetes. Creando un valor añadido al servicio y ayudando a mejorar la salud del paciente.

Sería de interés colaborar con la atención primaria de medicina para, en el momento de la detección de un sujeto con DM2, realizar una retinografía u OCT en el gabinete de óptica para conocer qué porcentaje está afectado en ese momento de DM2 y para conocer a partir de qué niveles de HbA1c comienzan a apreciarse los primeros signos de DM2 y acordar un seguimiento del fondo de ojo para conocer la prevalencia en el tiempo.

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