Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyon

Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyon Editör

Prof. Dr. Mehmet UZUN

İSTANBUL TIP KİTABEVİ

©İs­tan­bul Me­di­kal Ya­yın­cı­lık BİLİMSEL ESER­LER di­zi­si KARDİYAK VE PULMONER REHABİLİTASYON Çeviri Edi­tör­ü: Prof. Dr. Mehmet Uzun 1. Bas­kı 2014 ISBN - 978-605-4949-00-7 Ya­sa­lar uya­rın­ca, bu ya­pı­tın ya­yın hak­la­rı is­tan­bul me­di­kal sağ­lık ve ya­yın­cı­lık hiz. tic. ltd. şti.’ye ait­tir.

Ya­zı­lı izin alın­ma­dan ve kay­nak ola­rak gös­te­ril­me­den, elek­tro­nik, me­ka­nik ve di­ğer yön­tem­ler­le kıs­men ve­ya ta­ma­men kop­ya edi­le­mez; fo­to­ko­pi, tek­sir, bas­kı ve di­ğer yol­lar­la ço­ğal­tı­la­maz.

www.is­tan­bul­tip.com.tr 2014 İs­tan­bul Me­di­kal Sağ­lık ve Ya­yın­cı­lık Hiz. Tic. Ltd. Şti.

34104, Ça­pa-İs­tan­bul-Tür­ki­ye www.is­tan­bul­tip.com.tr e-ma­il: in­fo@is­tan­bul­tip.com.tr Ad­res: Şeh­re­min Mah. Bö­rek­çi Ve­li Sok. No: 4/A Ça­pa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 0212.587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

UYA­RI Me­di­kal bil­gi­ler sü­rek­li de­ğiş­mek­te ve ye­ni­len­mek­te­dir. Stan­dart gü­ven­lik uy­gu­la­ma­la­rı dik­ka­te alın­ma­lı, ye­ni araş­tır­ma­lar ve kli­nik tec­rü­be­ler ışı­ğın­da te­da­vi­ler­de ve ilaç uy­gu­la­ma­la­rın­da­ki de­ği­şik­lik­le­rin ge­rek­li ola­bi­le­ce­ği bi­lin­me­li­dir. Oku­yu­cu­la­ra ilaç­lar hak­kın­da üre­ti­ci fir­ma ta­ra­fın­dan sağ­la­nan her ila­ca ait en son ürün bil­gi­le­ri­ni, do­zaj ve uy­gu­la­ma ekil­le­ri­ni ve kon­tren­di­kas­yon­la­rı kon­trol et­me­le­ri tav­si­ye edi­lir. Her has­ta için en iyi te­da­vi şek­li­ni ve en doğ­ru ilaç­la­rı ve doz­la­rı­nı be­lir­le­mek uy­gu­la­ma­yı ya­pan he­ki­min so­rum­lu­lu­ğun­da­dır. Kitabın yazımı aşamasında etik konularda azami özen gösterilmiştir. Bölümlere ait etik sorumluluk o bölümlerin yazarlarına aittir. Ya­yın­cı ve edi­tör­ler bu ya­yın­dan do­la­yı mey­ da­na ge­le­bi­le­cek has­ta­ya ve ekip­man­la­ra ait her­han­gi bir za­rar ve­ya ha­sar­dan so­rum­lu de­ğil­dir.

Ya­yı­na ha­zır­la­yan

Ya­yın­cı ser­ti­fi­ka no

İmy adı­na gra­fi­ker­ler

Sayfa Düzeni

Edi­tör­

Ka­pak

Bas­kı ve cilt

İs­tan­bul Me­di­kal Sağ­lık ve Ya­yın­cı­lık Hiz. Tic. Ltd. Şti.

12643 Me­sut Ars­lan, Tuğ­çe Yıl­dı­rım Hatice Ars­lan, Muratcan Açan Prof. Dr. Mehmet Uzun İmy Tasarım Ekspress Matbaası Depo Site İş Merkezi A6 Blok Kat: 3 No: 19 İkitelli/İstanbul Telefon: 0212 671 61 51

Değerli eşim Şenay’a ve biricik oğlum Utku Cem’e

YAZARLAR Editör

Mehmet Uzun

Prof. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi Alper Uçak Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi Alptuğ Tokatlı Uzm. Dr. Gölcük Asker Hastanesi Kardiyoloji Servisi Arif Yönem Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kısmı Asil Budaklı Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Psikiyatri Servisi Aydan Örsçelik Uzm. Dr. GATA Askeri Tıp Fakültesi Spor Hekimliği Anabilim Dalı Başkanlığı/Ankara Caner Mutlu Uzm. Dr. Bakırköy Prof Dr Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Kliniği Çavlan Çiftçi Prof. Dr. Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dilaver Taş Yrd. Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi Ekrem Güler Yrd. Doç. Dr. Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Ersin Demirer Yrd. Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi Fahriye Oflaz Doç. Dr. Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Fatih Tangı Uzm. Dr. GATA Haydapaşa Eğitim Hastanesi, İç Hastalıkları Servisi Feryal Subaşı Doç. Dr. Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Fethi Kılıçaslan Prof. Dr. Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Funda Coşkun Doç. Dr. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

vi

Yazarlar

Gökşen Kuran Aslan Yrd. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Gülsüm Ançel Doç. Dr. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Gökhan M. Mutlu Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp Okulu Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hilal Uysal Yrd. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı H. Nilgün Gürses Prof. Dr. Bezmialem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Hülya Arıkan Prof. Dr. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Hüseyin Kozan Uzm. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi İpek Yeldan Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Kadriye Memiç Uzm. Dr. Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Levent Özsarı Uzm. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kısmı Mahir Güleç Prof. Dr. GATA Askeri Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı M. Alpay Ateş Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Psikiyatri Servisi Merdiye Şendir Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelik Esasları Bölümü Murat Yalçın Yrd. Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi Nurcan Arat Doç. Dr. İstanbul Bilim Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kardiyoloji AnaBilim Dalı Oğuzhan Okutan Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi Özgür Sirkeci Dr. GATA Haydapaşa Eğitim Hastanesi İç Hastalıkları Servisi, İstanbul Özgür Yorbik Prof. Dr. Üsküdar Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Birimi Çocuk Gelişimi Bölümü Sağlık Bilimleri Fakültesi Özlem Soğukpınar Yrd. Doç. Dr. İstanbul Bilim Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Kliniği

Yazarlar

Pınar Ergün Doç. Dr. Atatürk Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi EAH, Kronik Solunum Yetmezliği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Kliniği Rengin Demir Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Rukiye Pınar Bölüktaş Prof. Dr. Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Selami Süleymanoğlu Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servisi Çocuk Kardiyolojisi Kısmı Semra Açıksöz Dr. GATA Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelik Esasları Bilim Dalı, Ankara Taner Aydın Prof. Dr. GATA Askeri Tıp Fakültesi Spor Hekimliği Anabilim Dalı Başkanlığı/Ankara Tayfun Çalışkan Yrd. Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi Tuncer Özkısa Uzm. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi

Tülay Başak Dr. GATA Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelik Esasları Bilim Dalı, Ankara Türker Türker Yrd. Doç. Dr. GATA Askeri Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Veysel Temizkan Yrd. Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi Yasemin Çırak Yrd. Doç. Dr. Fatih Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü Yalçın Gökoğlan Uzm. Dr. GATA Askeri Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı/Ankara Zafer Işılak Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi Zafer Sadi Özok Dr. Sigarayla Savaş Derneği Zuhal Kunduracılar Doç. Dr. Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Esenköy/Kozlu-Zonguldak

vii

İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1. Rehabilitasyonda Tanım ve Kavramlar, Kardiyak ve Pulmoner

Rehabilitasyonun Dünya’da ve Türkiye’de Tarihsel Gelişimi.....................................1

Terminoloji...............................................................................................................................1 Tarihçe.......................................................................................................................................1

BÖLÜM 2. Dolaşım ve Solunum Hastalıkları Epidemiyolojisi........................................................7

Kronik Hastalıklar Epidemiyolojisi......................................................................................7 Kalp ve Damar Hastalıkları Epidemiyolojisi......................................................................8 Dünya’da Kalp ve Damar Hastalıklarının Durumu..........................................................9 Türkiye’de Kalp ve Damar Hastalıklarının Durumu......................................................10 Kalp Damar Hastalıklarında Risk Faktörleri ve Korunma.............................................10 Solunum Hastalıkları Epidemiyolojisi...............................................................................12 Dünya’da Solunum Hastalıklarının Durumu...................................................................12 Türkiye’de Solunum Hastalıklarının Durumu.................................................................13 Solunum Hastalıklarında Risk Faktörleri ve Korunma...................................................13

BÖLÜM 3. Kardiyak Rehabilitasyon Endikasyonları ve Kardiyak Rehabilitasyon

Birimlerinde Organizasyonel Konular ...........................................................................19

Kardiyak Rehabilitasyon Çeşitleri......................................................................................20 Alternatif Kardiyak Rehabilitasyon Modelleri.................................................................21 Kardiyak Rehabilitasyon Endikasyonları..........................................................................21 Birimlerde İş Akışı Nasıl Olmalıdır?..................................................................................22 Rehabilitasyon Birimlerinin Özellikleri.............................................................................25 Maliyet Analizi......................................................................................................................31 Kardiyak Rehabilitasyon Biriminde Medikolegal Konular............................................32 Hasta Katılımı Nasıl Artırılır?.............................................................................................33 Kardiyak Rehabilitasyon Birimlerinin Başarısında Anahtar Konular...........................34

BÖLÜM 4. Kardiyak Rehabilitasyonda Hekimlerin Rolleri...........................................................37

Medikal Direktörlük.............................................................................................................37 Medikal Direktörlerin Sorumlulukları...............................................................................39 Asıl Hekimlik.........................................................................................................................42 Klinikler ve KR Birimi Arasında Koordinatörlük............................................................42 Gözetmenlik ..........................................................................................................................42 Konsültanlık...........................................................................................................................43

BÖLÜM 5. Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonları, Organizasyonel Konular ve

Hekimlerin Rolü..................................................................................................................45

Kronik Solunum Hastalıklarında Pulmoner Rehabilitasyon Uygulama Gerekçeleri.....45 Hastanede Yatarak Pulmoner Rehabilitasyon..................................................................48 Ayaktan Takipli Pulmoner Rehabilitasyon Ünitesindeki Programlar...........................48

x

İçindekiler

Evde Pulmoner Rehabilitasyon ..........................................................................................49 Pulmoner Rehabilitasyonda Hekimlerin Rolü..................................................................50 Aday Olgunun Değerlendirilmesi ve Seçimi....................................................................51

BÖLÜM 6. Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonda Hemşirenin Rolü......................................55

Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonda Ekip Çalışmasının Önemi...........................56 Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonda Hemşirenin Rolleri.......................................56

BÖLÜM 7. Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonda Fizyoterapistlerin Rolü............................59

Egzersiz ve Fiziksel Aktivite................................................................................................59 Kardiyak Rehabilitasyon .....................................................................................................59 Pulmoner Rehabilitasyon ....................................................................................................60 Kardiyopulmoner Ekip........................................................................................................60 Fizyoterapist..........................................................................................................................60 Değerlendirme, Eğitim ve Tedavide Fizyoterapistin Rolü..............................................61 Fizyoterapistin Hasta Değerlendirmesine Katkıları........................................................61 Fizyoterapistin Hasta Eğitiminde Katkıları......................................................................63 Fizyoterapistin Tedavideki Rolü.........................................................................................63

BÖLÜM 8. Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyon Açısından Yaşam Kalitesi............................73

Yaşam Kalitesi ve Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Kavramları..........................................73 Kardiyak Rehabilitasyonda Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi..............................................74 Genel Yaşam Kalitesi Ölçekleri...........................................................................................76 Hastalığa Özgü Yaşam Kalitesi Ölçekleri..........................................................................76 Pulmoner Rehabilitasyonda Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi.............................................78

BÖLÜM 9. İlaç ve Davranış Değişiklik Önerilerine Uyum.............................................................85

Uyumsuzluğun Sonuçları....................................................................................................86 Uyumu Etkileyen Faktörler ................................................................................................87 Uyumu İzleme.......................................................................................................................90

BÖLÜM 10. Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonda Hasta Eğitimi ve Davranış

Değişikliği Geliştirme........................................................................................................95

Rehabilitasyonda Hasta/Aile Eğitimi ve Danışmanlığı..................................................95 Rehabilitasyon Programına Uyum.....................................................................................99 Rehabilitasyonda Öğrenmeyi Etkileyen Faktörler...........................................................99 Eğitim Strateji ve Yöntemlerinin Seçilmesinde Öneriler...............................................100

BÖLÜM 11. Dolaşım ve Solunum Sistemi Hastalıklarında İş ve Uğraşı Terapisi......................103

Hastanede Yatış Sırasında İş-Uğraşı Terapisi..................................................................104 Egzersiz Eğitimi...................................................................................................................104 Ev Programı.........................................................................................................................105 Ayaktan Başvuran Hastanın Kardiak Rehabilitasyonu ................................................105 Eğitim, Danışmanlık ve Davranış Değişikliği ................................................................105 Toplum Temelli Faz III Kardiyak Rehabilitasyon ..........................................................105 Solunum Sistemi Hastalıklarında İş ve Uğraşı Terapisi................................................106 KOAH’ da Fonksiyonel Yetersizlikler ve Bağımlılık Düzeyi........................................106 KOAH’ lı Hastalarda Günlük Yaşam Aktiviteleri..........................................................106 Solunum Teknikleri.............................................................................................................107 Üst Ekstremite Fonksiyonları............................................................................................107 Enerji Koruma Yaklaşımı/Yapılan İşlerin Kolaylaştırılması Prensipleri....................107

İçindekiler

Hasta Eğitimleri ve Hastalara Hastalık Yönetimi (Öz yönetim) Becerisinin Kazandırılması ....................................................................................................................107 Eğitim Konuları...................................................................................................................108 Öğrenme Teorileri...............................................................................................................108

BÖLÜM 12. Erişkin ve Yaşlı Hasta ile İletişim...................................................................................111

İletişimle İlgili Temel Konular...........................................................................................113 Görüşme Süreci...................................................................................................................115 Görüşme Sürecinde Kaçınılması Gereken Yanıt Türleri ...............................................117 Yaşlı Bireyin Rehabilitasyonu ve İletişim........................................................................120 Yaşlı Hasta ile İletişim........................................................................................................121

BÖLÜM 13. Kalp ve Solunum Sistemi Hastalarının Evde Bakımı.................................................123

Evde Bakımı Gerektiren Kalp Hastalıkları......................................................................123 Ev Ziyareti............................................................................................................................124 Hipertansiyon......................................................................................................................124 Angina Pektoris...................................................................................................................125 Miyokard İnfarktüsü..........................................................................................................125 Kronik Kalp Yetmezliği......................................................................................................125 Kalp Hastalarında Evde Bakım Ne Zaman Sonlandırılabilir?.....................................133 Evde Bakımı Gerektiren Solunum Sistemi Hastalıkları................................................133 Evde Sağlık Değerlendirmesi............................................................................................133 KOAH’lı Hastalarda Evde Bakım.....................................................................................134 İlaçlar.....................................................................................................................................134 Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi..................................................................................135 Evde Pulmoner Rehabilitasyon ........................................................................................136 Enerji Koruma Teknikleri...................................................................................................137 Sigara ....................................................................................................................................138 Beslenme...............................................................................................................................138 Hasta ve Ailesinin Eğitimi.................................................................................................139 Cinsel Aktivite.....................................................................................................................140 Psiko-sosyal Destek............................................................................................................140 Palyatif Bakım .....................................................................................................................140

BÖLÜM 14. Ev-Temelli Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyon.....................................................145

Ev Temelli Kardiyak Rehabilitasyon................................................................................145 Miyokard İnfarktüsü Sonrası............................................................................................146 Koroner Arter Baypas Cerrahisi Sonrası..........................................................................147 Koroner Arter Baypas Cerrahisi ve Perkütanöz Koroner Yaklaşımlar Sonrası..........147 Kalp Yetmezliği Sonrası......................................................................................................148 Kardiyak Rehabilitasyonda Teletıp..................................................................................149 Ev Temelli Pulmoner Rehabilitasyon...............................................................................150

BÖLÜM 15. Kardiyovasküler Hastalıklarda Tamamlayıcı ve Geleneksel Tıp............................157

Akupunktur Nedir?............................................................................................................158 Etki Mekanizması ...............................................................................................................159 Akupunktur ve Kanıta Dayalı Tıp....................................................................................160 Kardiyovasküler Hastalıklarda Akupunktur Klinik Etkisi Değerlendirilmesi..........161 Kardiyovasküler Hastalıklarda Şelasyon Terapisi.........................................................162 Uygulama Protokolü..........................................................................................................163 Etki Mekanizması................................................................................................................163 Klinik Uygulamalar............................................................................................................163

xi

xii

İçindekiler

Enerji Tıbbı ve Kardiyovasküler Hastalıklar...................................................................164 Doğu Bilimlerine Göre İçsel Enerji Sistemi.....................................................................164 Batı Bilimlerine Göre İçsel Enerji Sistemi........................................................................164 Dışsal Enerji Terapileri.......................................................................................................165 İçsel Enerji Terapileri..........................................................................................................165 İnsanlardaki Enerji Terapilerin Güvenlik ve Etkinliği...................................................166

BÖLÜM 16. Kronik Hastalıklı Çocuklara Yaklaşım..........................................................................169

Normal Gelişimsel Özellikler............................................................................................169 Hastalıkların Çocuk ve Ergenlerde Etkileri ve Ruhsal Tepkiler ..................................171 Hastalığa Tepkiyi Belirleyen Etkenler..............................................................................172 Konjenital Kalp Hastalığının Çocuk ve Ergenlerde Etkileri ve Ruhsal Tepkiler.......177 Kalp Transplantasyonu......................................................................................................179 Çocuk ve Ergenlerin Ruhsal Değerlendirilmesi.............................................................180 Anne-Baba ile Görüşme.....................................................................................................180 Oyun Çağı ve Okul Çağı Çocuğunun Ruhsal Değerlendirilmesi ...............................181 Ergenin Ruhsal Değerlendirilmesi ..................................................................................182 Ruhsal Durum Muayenesi ................................................................................................183 Hastalığa Sahip Çocuk ve Ergenin Ruhsal Değerlendirilmesi.....................................185 Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Konsültasyonu .................................................................186 Hastalığı Olan Çocuk ve Ergenlerde Yaklaşım ve Ruhsal Tedavi ...............................187

BÖLÜM 17. Pediatrik Kardiyak Rehabilitasyon................................................................................197

Fiziksel Egzersiz..................................................................................................................197 Programlı Kardiyak Rehabilitasyon.................................................................................198 Pediatrik Kardiyak Rehabilitasyonda Hasta Seçimi......................................................198

BÖLÜM 18. Dolaşım ve Solunum Sistemi Hastalıklarında Anksiyete ve Depresyon...............203

Dolaşım Sistemi Hastalıklarında Anksiyete ve Depresyon .........................................204 Kalp Yetmezliği....................................................................................................................204 Koroner Kalp Hastalıkları..................................................................................................204 Solunum Sistemi Hastalıklarında Anksiyete ve Depresyon.........................................205 Astım.....................................................................................................................................206 Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH)................................................................206 Dolaşım ve Solunum Sistemi Hastalıklarında Depresyon ve Anksiyete Bozukluğunun Tedavisi.....................................................................................................206 Dolaşım Sistemi Hastalıkları.............................................................................................206 KOAH Hastalarında Depresyon ve Anksiyete Bozukluğu Tedavisi...........................207

BÖLÜM 19. Kalp ve Solunum Sistemi Hastalarında Psikososyal Yaklaşımlar...........................213

Psikososyal Yaklaşım ve Önemi........................................................................................213 Kalp ve Solunum Sistemi Hastalarının Psikososyal Gereksinimleri...........................214 Hasta ve Yakınları ile Birlikte Çalışmak..........................................................................215 Solunum ve Kalp Hastalarında Ortaya Çıkan Psikososyal Sorunlar..........................218 Psikososyal Tedavi ve Bakım.............................................................................................221 Progresif Kas Gevşetme ve Nefes Egzersizi....................................................................224 Dikkati Başka Yöne Çekme................................................................................................225

BÖLÜM 20. Dolaşım ve Solunum Sistemi Hastalıklarında İşe Dönüş.........................................227

Dolaşım Hastalıklarında İşe Dönüş..................................................................................227 İşe Dönüşün Yararları.........................................................................................................227

İçindekiler

Hasta İşe Dönemezse Ne Olur?........................................................................................227 İşe Dönüşte Etkili Etmenler...............................................................................................228 İşe Dönüş Öncesi Muayene...............................................................................................229 İşe Döndükten Sonra Ne Yapılmalı?................................................................................231 Kimler İşe Dönmemeli?......................................................................................................233 Solunum Sistemi Hastalıkları............................................................................................234 Solunumsal Nedenlerle Maluliyet Tanımları..................................................................234 İşe Dönüşü Arttırma Girişimleri.......................................................................................235 Medikolegal Açıdan İş ve Hastalık...................................................................................235

BÖLÜM 21. Kalp-Akciğer Hastalıkları ve Diyabetes Mellitus.......................................................239

Diyabetes Mellitus Sınıflaması ve Tanı Kriterleri...........................................................239 Kalp ve Akciğer Hastalıkları Yönünden Diyabetin Önemi..........................................241 Diyabetes Mellitus Tedavisi...............................................................................................241

BÖLÜM 22. Kardiyopulmoner Bir Risk Etmeni Olarak Sigara......................................................245

Sigara İçme Nedenleri ve Bırakmanın Önündeki Engeller...........................................245 Sigaranın Zararları..............................................................................................................245 Sigaranın Sıklıkla Zarar Verdiği Organlar ve Hastalıkları............................................245 Sigara Bağımlılığı ve Sigarayı Bıraktırma Yöntemleri...................................................248 Sigaranın Bırakılmasında En Sık Kullanılan Medikal Yöntemler................................249 Sigarayı Bırakma ile Yaş İlişkisi........................................................................................250

BÖLÜM 23. Kardiyak Rehabilitasyon Kapsamında Hiperlipidemi Tedavisi..............................253

Kardiyak Rehabilitasyon/İkincil Korunma Lipid Tedavisi Hedefleri........................253 Yaşam Tarzı Değişikliği......................................................................................................255 Hiperlipidemi Tedavisinde Kullanılan İlaçlar................................................................257 Lipit Düşürücü İlaç Tedavisi Altında Olan Hastalarda Lipit Düzeylerinin İzlemi...260 İlaç Tedavisine Uyum.........................................................................................................260

BÖLÜM 24. Hipertansiyon Yönetiminde Hayat Tarzı Değişikliği.................................................265

Tuz Tüketimi........................................................................................................................265 Diyet......................................................................................................................................265 Kilo Kontrolü ve Fiziksel Aktivite....................................................................................266 Obezite..................................................................................................................................266 Sigara Kullanımı..................................................................................................................267 Stresin Azaltılması..............................................................................................................268 Alternatif ve Tamamlayıcı Tedaviler................................................................................268

BÖLÜM 25. Kalp Hastalıklarında Diyet..............................................................................................271

Obezite ve Kalp Hastalıkları..............................................................................................271 Genel Diyet Kuralları..........................................................................................................271 Diyetin Amacı......................................................................................................................272 Kalp Sağlığı İçin Pratik Diyet............................................................................................273 Kanıta Dayalı Olmayan Takviye Gıdalar.........................................................................274

BÖLÜM 26. Dolaşım ve Solunum Sistemi Hastalıkları ve Obesite...............................................277

Tanım ve Sınıflama..............................................................................................................277 Obesite ve Egzersiz Fizyolojisi..........................................................................................278 Obesite ve Kardiyovasküler Sistem..................................................................................278 Obesite ve Koroner Arter Hastalığı..................................................................................279

xiii

xiv

İçindekiler

Obesite ve Hipertansiyon..................................................................................................279 Obesite ve Kalp Yetmezliği................................................................................................281 Obesite ve Aritmiler............................................................................................................281 Obesite ve İnme...................................................................................................................281 Obesite ve Solunum Sistemi..............................................................................................282 Obesite Hipoventilasyon Sendromu................................................................................282 Obesite ve Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı.............................................................283 Obesite ve Astma.................................................................................................................283 Obesite Tedavisi...................................................................................................................283 Kilo Verme ve Olumlu Etkileri..........................................................................................283 Kilo Verirken Nelere Dikkat Edilmelidir?.......................................................................283 Obesite Tedavisinde Yaşam Tarzı Değişikliği, Diyet, Egzersiz ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon....................................................................................284 Medikal Tedavi....................................................................................................................285 Cerrahi Tedavi (Bariyatrik Cerrahi)..................................................................................285

BÖLÜM 27. Kardiyopulmoner Fitnes ve Egzersiz Fizyolojisi.........................................................291

Fiziksel Aktivite ve Egzersiz..............................................................................................291 “Wellness” (Sağlıklılık).......................................................................................................292 Fiziksel Fitnes ve Tipleri.....................................................................................................292 Sağlıkla İlgili Fitnes.............................................................................................................292 Beceri ile İlgili Fitnes...........................................................................................................292 Sağlıkla İlgili Fitnes Öğeleri...............................................................................................292 Kardiyorespiratuar Dayanıklılık (Aerobik Fitnes).........................................................292 Kardiyovasküler Dayanıklılığın Ölçülmesi.....................................................................294 Kassal Fitnes.........................................................................................................................295 Musküler Performans ve Tipleri.......................................................................................296 Kassal Fitnesin Sağlıkla İlgili Yararları.............................................................................297 Vücut Kompozisyonu.........................................................................................................297 Vücut Kitle İndeksi.............................................................................................................298 Kardiyak Rehabilitasyonda Kardiyorespiratuar Egzersiz Reçetesi.............................299 Egzersiz Yoğunluğun Hesaplanması...............................................................................299 Metabolik Eşdeğer (MET)..................................................................................................299 Antrenman Kalp Atım Hızı (THR)...................................................................................300 Algılanan Zorluk Derecesi (RPE)......................................................................................301

BÖLÜM 28. Egzersiz Eğitim Tipleri......................................................................................................303

Temel İlkeler.........................................................................................................................303 Fiziksel Aktivite ve Fiziksel Uygunluğu Geliştirmek İçin Önerilen Egzersiz Seviyeleri..............................................................................................................................304 Egzersiz Araçları.................................................................................................................304 Egzersizin Tipi.....................................................................................................................305 Dirençli Eğitim Tipleri........................................................................................................306 Kalp Hastalarında Dirençli Egzersiz Eğitimi..................................................................307 Esneklik Programlarının Planlanması..............................................................................307 Fiziksel Aktivite ve Egzersiz Eğitim Şiddeti Değerlendiren Teknikler.......................307

BÖLÜM 29: Kardiyopulmoner İlaçlar ve Egzersiz Kapasitesi.........................................................309

Kardiyovasküler Sistem İlaçları ve Egzersiz Kapasitesi................................................309 Beta Blokerler.......................................................................................................................309 Kalsiyum Kanal Blokeri.....................................................................................................311 Angiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri (ACE) ve Angiotensin II Reseptör Blokerleri (ARB)..................................................................................................................311

İçindekiler

Digoksin................................................................................................................................312 Aldosteron Antagonistleri.................................................................................................312 Solunum Sistemi İlaçları ve Egzersiz Kapasitesi............................................................312 Antikolinerjikler..................................................................................................................313 β2 Agonistler........................................................................................................................313 Kortikosteroidler.................................................................................................................314 Teofilin..................................................................................................................................314

BÖLÜM 30. Egzersiz Testleri..................................................................................................................317

Altı Dakika Yürüme Testi...................................................................................................318 Mekik Yürüme Testi............................................................................................................323 Endurans Mekik Yürüme Testi.........................................................................................325 İki Yüz Metre Hızlı Yürüme Testi.....................................................................................326 Altı Dakika Stepper Testi...................................................................................................326

BÖLÜM 31. Kardiyopulmoner Bir Risk Faktörü Olarak Fiziksel İnaktivite...............................333

Tanımlar................................................................................................................................333 Fiziksel İnaktivite................................................................................................................334 Fiziksel Aktivitenin Ölçümü..............................................................................................334 Fiziksel Aktivite ve Düzenli Egzersiz Konusunda Bariyerler ve Öneriler.................335

BÖLÜM 32. Egzersiz Reçetesi Hazırlanması.......................................................................................341

Fiziksel Aktivite ve Egzersiz..............................................................................................341 Fiziksel Fitnes ve Tipleri.....................................................................................................342 Kardiyak Rehabilitasyonun Kapsamı ve Ekip Kavramı................................................342 Kardiyak Rehabilitasyonun Fazları..................................................................................342 Faz I: Hastane İçi Dönem...................................................................................................342 Faz II: Taburculuk Sonrası Erken Dönem........................................................................343 Faz III: Egzersiz Eğitimi Dönemi......................................................................................344 Kardiyak Rehabilitasyonda Kardiyorespiratuar Egzersiz Reçetesi.............................344 Isınma....................................................................................................................................345 Egzersiz Yoğunluğunun Hesaplanması...........................................................................346 Musküler Performans ve Tipleri.......................................................................................348 Egzersiz Süresi ve Sıklığı...................................................................................................349 Egzersiz Tipi.........................................................................................................................349 Egzersiz Seanslarının Yapısı..............................................................................................349 Egzersiz Şiddetinin Progresyonu......................................................................................349 Soğuma.................................................................................................................................350 Faz IV: İdame Dönemi........................................................................................................350 Özel Durumlarda Egzersiz Eğitim İlkeleri......................................................................350

BÖLÜM 33. Yoğun Bakım Birimlerinde Pulmoner Rehabilitasyon...............................................353

Pulmoner Rehabilitasyon Programına Alınacak Hastaların Değerlendirilmesi........353 Motivasyonun Artırılması.................................................................................................354 Nemlendirme (Humidite) Tedavisi..................................................................................354 Oksijen Tedavisi..................................................................................................................355 Akciğer Hacmini Koruyan ve Artıran Yaklaşımlar........................................................355 Havayolu Temizleme Teknikleri.......................................................................................357 Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü.................................................................................359 Pozitif Ekspiratuar Basınç (PEP) Tedavisi.......................................................................359 Manuel Hiperinflasyon-Ventilatuar Hiperinflasyon......................................................359 Aspirasyon...........................................................................................................................359

xv

xvi

İçindekiler

Mekanik Ventilasyon..........................................................................................................359 Kas Eğitimi...........................................................................................................................361 Egzersiz Eğitimi...................................................................................................................361 Elektriksel Kas Stimulasyonu............................................................................................362

BÖLÜM 34. Akut Koroner Sendrom ve Perkütan Koroner Girişim Uygulanan Hastalarda

Kardiyak Rehabilitasyon..................................................................................................365

Akut Koroner Sendromlar Sonrası Kapsamlı Kardiyak Rehabilitasyonun Klinik Etkileri.......................................................................................................................365 Akut Koroner Sendromlar Sonrası Kardiyak Rehabilitasyonun Mortalite Üzerine Etkisi.......................................................................................................................369 Akut Koroner Sendrom Geçiren ya da PKG Uygulanan Hastalarda Kardiyak Rehabilitasyona Katılım Oranları.....................................................................................371 Perkütan Koroner Girişimler Sonrası Kardiyak Rehabilitasyonun Klinik Etkileri.......................................................................................................................372 PKG Sonrası Kapsamlı Kardiyak Rehabilitasyonun Restenoz Üzerine Etkisi...........373 Kardiyak Rehabilitasyonun İşe Dönüş Üzerine Etkisi..................................................374 Akut Koroner Sendromlar Sonrası Kardiyak Rehabilitasyonun Maliyet-Etkinliği..................................................................................................................375 Akut Koroner Sendrom ve Primer veya Elektif PKG Sonrası Yapılması Gerekenler............................................................................................................................375 Akut Tıbbi Durumlarda Yaklaşım....................................................................................379 Geçiş Dönemi.......................................................................................................................380 Poliklinik Rehabilitasyon...................................................................................................380 Egzersiz Güvenliğini Etkileyen Diğer Durumlar...........................................................380 Akut Koroner Sendrom ve Perkutan Girişim Sonrası Egzersiz ile İlgili Majör Kardiyak Olay Riski............................................................................................................382 Kardiyak Rehabilitasyondan Fayda Görmesi Beklenen Hastaların Belirlenmesi.....383 Egzersize Beta-Bloker İlaçların Etkisi...............................................................................383

BÖLÜM 35. Kalp Yetmezliğinde Kardiyak Rehabilitasyon............................................................391

Kalp Yetmezliğinde Tedavi................................................................................................391 Kalp Yetmezliğinde Multidisipliner Yaklaşım................................................................394 Kalp Yetmezliğinde Nonfarmakolojik Tedavi.................................................................395 Kalp Yetmezliği ve Egzersiz..............................................................................................395

BÖLÜM 36. Kalp Ameliyatlarından Sonra Erken Dönemde Kardiyak ve Pulmoner

Rehabilitasyon....................................................................................................................399

Açık Kalp Ameliyatı Sonrası Görülen Postoperatif Komplikasyonlar........................399 Kardiyopulmoner Fizyoterapide Değerlendirme..........................................................400 Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Tedavi Yaklaşımları.................................................401 Öksürme Tekniği.................................................................................................................403 Preoperatif Dönem..............................................................................................................407 Postoperatif Erken Dönem Yoğun Bakım Evresi............................................................408 Postoperatif Dönem Servis Evresi....................................................................................410 Taburculuk...........................................................................................................................410

BÖLÜM 37. Periferik Vasküler Hastalıklar ve Rehabilitasyon.......................................................415

Periferik Arteryel Hastalıklar............................................................................................416 Periferik Arter Hastalıklarında Tedavi ve Rehabilitasyon............................................417 Terapötik Kladikasyo Egzersiz Eğitim Programının Esasları.......................................420 Periferik Venöz Hastalıklar................................................................................................421

İçindekiler

Kronik Venöz Yetmezlik.....................................................................................................421 Derin Ven Trombozu...........................................................................................................421 Venöz Hastalıklarda Rehabilitasyon................................................................................422 Periferik Lenfatik Hastalıklar............................................................................................423 Lenfatik Hastalıklarda Rehabilitasyon.............................................................................424

BÖLÜM 38. Aritmili Hastalarda Kardiyak Rehabilitasyon.............................................................429

Kalp Pili Bulunan Hastalarda Kardiyak Rehabilitasyon...............................................430 ICD İmplantli Hastalarda Kardiyak Rehabilitasyon......................................................431 Ventriküler Aritmili Hastalarda Kardiyak Rehabilitasyon...........................................432 Supraventriküler Aritmili Hastalarda Kardiyak Rehabilitasyon.................................432 Atrriyoventriküler Bloklu Hastalarda Rehabilitasyon..................................................433 Uzun QT, Kısa QT, Brugada Sendromlu Hastalarda Rehabilitasyon..........................433

BÖLÜM 39. Kronik Obstrüktif ve Restriktif Akciğer Hastalıklarında Rehabilitasyon............437

Hasta Seçimi.........................................................................................................................437 Hasta Değerlendirmesi.......................................................................................................438 Egzersiz Eğitimi...................................................................................................................439 Solunum Egzersizleri..........................................................................................................440 Hava Yolu Temizliği............................................................................................................441 Hasta Eğitimi.......................................................................................................................441 Beslenme Girişimleri...........................................................................................................441 Psikososyal Destek..............................................................................................................441

BÖLÜM 40. Nöromusküler Hastalıklarda Pulmoner Rehabilitasyon...........................................445

Nöromuskuler Hastalıkları ve Solunum.........................................................................445 Ventilasyon ve Oksijenasyonu Arttırmak İçin Uygulanan Tedaviler..........................445 Solunum Kas Eğitimi..........................................................................................................447 Havayolu Temizliği.............................................................................................................447 Noninvaziv Mekanik Ventilasyon....................................................................................449

BÖLÜM 41. Pulmoner Hipertansiyon ve Rehabilitasyon................................................................453

Sınıflama...............................................................................................................................453 Fizyopatoloji ve Egzersizin Etkileri..................................................................................453 Egzersiz Tipleri ve Klinik Çalışmalar...............................................................................454 Destek Tedavileri ve Öneriler............................................................................................455

BÖLÜM 42. Kardiyopulmoner Egzersiz Testinin Egzersiz Entoleransı Ayrıcı Tanısında

Kullanımı.............................................................................................................................457

Normal Sağlıklı Kişiler.......................................................................................................457 Kondisyonsuzluk................................................................................................................458 Yetersiz Efor.........................................................................................................................458 Kalp Hastalıkları.................................................................................................................458 Solunum Hastalıkları..........................................................................................................460 Obezite..................................................................................................................................461 Psikolojik Dispne.................................................................................................................461 Anemi....................................................................................................................................461

BÖLÜM 43. Kardiyopulmoner Egzersiz Testinde Teknik Konular................................................465

KPET Nasıl Yapılır?.............................................................................................................465 Test Öncesi............................................................................................................................465

xvii

xviii

İçindekiler

Testin Uygulanması............................................................................................................469 Test Sonrası...........................................................................................................................473

BÖLÜM 44. Kardiyopulmoner Egzersiz Testi Sırasında Elde Edilen Parametreler....................477 BÖLÜM 45. Kardiyopulmoner Egzersiz Testi ve Solunum Bozuklukları....................................487

Egzersizde Oksijen Kinetiği...............................................................................................488 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)................................................................489 İntertisyel Akciğer Hastalığı (İAH)..................................................................................490 Pulmoner Vasküler Hastalıklar (PVH).............................................................................491

BÖLÜM 46. Kardiyovasküler Hastalıklarda Kardiyopulmoner Egzersiz Testi...........................495

Koroner Arter Hastalığı......................................................................................................495 Konjestif Kalp Yetmezliği...................................................................................................496 Korunmuş Sistolik Fonksiyonlu Kalp Yetmezliği..........................................................497 Hipertrofik Kardiyomyopati.............................................................................................497 Kapak Hastalıkları..............................................................................................................498 Atrium Fibrilasyonu...........................................................................................................498 Kalp Pilleri............................................................................................................................499

BÖLÜM 47. Kardiyopulmoner Egzersiz Testinde Elektrokardiyografinin

Değerlendirilmesi..............................................................................................................503

İNDEKS...............................................................................................................................509

ÖNSÖZ Dolaşım ve solunum sistemi hastalıkları Dünya’da iş gücü kaybı ve ölüm önde gelen nedenler arasındadır.

Bu durumun önlenmesinde temel yöntem primer korunma, yani, hastalık gerçekleşmeden, hastalığa yol açan etmenlerin ortadan kaldırılmasıdır. Dolaşım ve solunum sistemi hastalıklarından korunma konusunda belirli bir mesafe alınmış olmasına karşın halen yetersizdir. Diğer bir yöntem hastalıkların tedavi edilmesidir. Gerek dolaşım gerekse solunum sistemi hastalıkları için yeni tedavi stratejileri geliştirilmektedir, ancak yine de, yeterli olamamaktadır. Hastalıklarla mücadelede son aşama ise hastalık gerçekleştikten sonra tekrar nüksetmesini ya da alevlenmesini önlemek, hastaya verdiği zararı en aza indirmek ve hastayı toplumsal yaşama hazırlamak, yani kardiyak ve pulmoner rehabilitasyondur. Türkiye’de pulmoner ve kardiyak rehabilitasyon günümüzde çok sınırlı sayıda merkezde uygulanmakta ve bu tedaviye ihtiyacı olan birçok hasta ne yazık ki yararlanamamaktadır. Bunun başlıca nedenlerinden birinin sağlık profesyonellerinin bilgi eksikliği olduğunu düşünüyorum. Bilgi eksikliğinin en önemli nedeni ise, bu konuda Türkçe kaynakların çok yetersiz olmasıdır. Elinizdeki bu kitap, bu yetersizliği gidermeyi amaçlamaktadır.

Kitap, iki ana konu üzerinde yoğunlaşmaktadır: (1) Kardiyak rehabilitasyon, (2) Pulmoner rehabilitasyon. Her ne kadar iki ayrı konu olsa da, kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon birbirleriyle iç içe geçmiş, temel rehabilitasyon ilkelerinde birçok ortak noktaya sahip konulardır. Bununla paralel olarak bazı kurumlarda, doktora ve yüksek lisans programlarında tek bir konu olarak ele alınır ve çok kez “kardiyopulmoner rehabilitasyon” adıyla yer alır. Bu nedenle, bu kitapta da hem kardiyak hem de pulmoner rehabilitasyon kapsam içine alınmıştır.

Kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon multidisipliner yaklaşım gerektiren bir tedavi şeklidir. Bu multidisipliner yaklaşımın temelinde üç ana meslek vardır: hekim, fizyoterapist, hemşire. Herhangi birindeki aksaklık, rehabilitasyonun tümünün aksamasına ve istenen sonuçların alınamamasına neden olur. Bu kitabın yazımında da yazarlar belirlenirken bu gerçeğe özellikle dikkat edilmiş, yalnızca hekimlerle sınırlı tutulmamış ve, olması gerektiği şekilde, alanında deneyimli fizyoterapistler ve hemşireler kitaba çok değerli katkılarda bulunmuştur.

Hastaların kaos hissettiği bir ortamda iyileşmeleri mümkün değildir. İyi bir iyileşme süreci için hasta kendini samimi bir ortamda ve güvende hissetmelidir. Bu ortam iyi bir organizasyonla sağlanır. Bu nedenle kitapta, iyi bir organizasyonun unsurları konusunda da bölümler yer almıştır. Bu organizasyonun sağlanması için üç temel disiplinin görevlerini çok iyi bilmesi gerekir. Kitapta kardiyak ve pulmoner rehabilitasyonda hekimlerin, fizyoterapistlerin ve hemşirelerin rolü konusunda da bölümlere yer verilmiştir.

Gerek kardiyak, gerekse pulmoner rehabilitasyon denince akla ilk olarak egzersiz gelmektedir. Bu kitapta da rehabilitasyonun bileşenleri içinde en çok egzersize değinilmiştir. Bununla birlikte, rehabilitasyon konusunda çalışan sağlık profesyonellerinin yalnızca egzersiz konusunda bilgili olmaları yetmez, aynı zamanda hasta ile iletişim, önerilere uyum, yaşam kalitesi, risk etmenlerinin değerlendirilmesi, takibi ve tedavisi konusunda da bilgili olmaları gerekir. Bu düşünceden hareketle, bu kitapta risk etmenleri, uyum ve iletişim konularına da yer verilmiştir. Ek olarak, kalp ve akciğer hastalarının rehabilitasyonu ile ilgilenen her bireyin bilmesi gereken kardiyopulmoner egzersiz testine de bölümler ayrılmıştır.

Kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon, halen üzerinde çok çalışma yapılan konulardır. Her ne kadar belirli kılavuzlar ortaya konmuş ise de, her ülkede farklı sistemler kullanılmaktadır ve doğrusu da budur.

Her toplum, kendi hasta profiline göre politika üretmek zorundadır. Ne yazık ki, ülkemizde böyle bir politika üretmek için yeterli veri yoktur. Son zamanlarda Sağlık Bakanlığı, Türk Kardiyoloji Derneği, Toraks Derneği ve Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği öncülüğünde değerli adımlar atılıyor olmasına karşın, bu iki rehabilitasyon konusunda ülkemizde yapılan çalışmalardan yola çıkarak bir politika üretmek güçtür.

Durum böyle olunca, yazarlar yurt dışındaki araştırmalara dayanan farklı bilgileri kendi süzgeçlerinden geçirerek okuyucuya aktarma yoluna gitmişlerdir. Yazıların değerlendirilmesinde, bu konuya özellikle dikkat edilmiş ve bölüm içerikleri konusunda farklılıklar olması doğal karşılanmıştır. Birinden biri tercih edilmemiş, her birinin, yazarın kendi deneyimleriyle bilgilerinin bir bileşkesi olduğu düşünülerek farklılıklara

xx

Önsöz

müdahale edilmemiştir. Hangisinin geçerli olduğuna zaman içinde kazandığı deneyimlerle ve hizmet verdiği hasta populasyonunun özelliklerine göre okuyucular karar verecektir. Benzer şekilde, bölümler arasında konu çakışmaları vardır, yani aynı bilgiler farklı bölümlerde tekrar edilmektedir. Buna da saygı duymak gerekir, çünkü yazarlar, bir konuyu toparlamak ve okuyucunun daha iyi anlamasını sağlamak için mutlaka ek bilgiler vermek zorundadır. Dahası, bazı bilgiler birden fazla bölümün konusu olabilmektedir. Bazı bölümlerde, aynı bilgilerin tekrar edilmiş olması bu nedenle doğaldır.

Kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon, Türkiye’de hak ettiği yerde değildir. Bunun nedenleri çok çeşitlidir ve kitap içinde çeşitli fırsatlarla bu nedenlere değinilmiştir. En önemli nedenlerden biri olarak gördüğüm Türkçe kaynak yetersizliğini, bu kitabın büyük oranda gidereceği, bu konularla ilgilenmek isteyen sağlık profesyonellerini cesaretlendireceği, resmi ve özel kurumların ilgisini bu konulara çekeceği umudunu taşıyorum. Dileğim, sizlerin de bu umudu daha ilerilere taşımanızdır.

Son olarak, teşekkür etmek istediğim, eğitim ve öğretimimde etkili olmuş, ülkemizde kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon konusunda öncülük etmiş ya da kitaba doğrudan katkıda bulunmuş kişiler var. Onların bu kitapta anılmayı en az benim kadar hak ettiklerini düşünüyorum. Eğitimime verdikleri önem ve özenden dolayı anneme ve babama, hekimliği benimsememde temel rol oynayan dedeme, okul hayatıma iyi bir başlangıç yapmamı sağlayan ilkokul öğretmenim Sayın Abdullah Yavuz’a, zor günlerimde kendisinden hep destek bulduğum dayım Ahmet Kıran’a, Sayın Nazlı ve Sadık Şimşek’e, bu kitabın oluşturulması konusunda beni teşvik eden ve hiçbir zaman desteğini esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Bekir Sıtkı Cebeci’ye, değerlendirme sırasında yardımcı olan diğer tüm öğretim üyesi, uzman ve uzmanlık öğrencisi arkadaşlarıma, kardiyak rehabilitasyon konusunda yurt dışında aldığım eğitimim için destek veren Sayın Prof. Dr. Ertan Demirtaş’a ve Sayın Prof. Dr. Naip Tuna’ya, ihtisasım boyunca beni destekleyen başta Sayın Prof. Dr. Hayrettin Karaeren olmak üzere tüm hocalarıma, ülkemizde günümüze kadar kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon konusu ile ilgilenmiş başta Sayın Prof. Dr. Nilgün Gürses, Sayın Prof. Dr. Hülya Arıkan, Sayın Prof. Dr. Çavlan Çiftçi, Sayın Prof. Dr. Nesrin Demirsoy olmak üzere tüm sağlık profesyonellerine, kitabın oluşturulmasına karşılık beklemeksizin, içtenlikle emek vermiş, deneyim ve bilgilerini aktarmış olan tüm yazarlara ve kitabın basılmasını sağlayan İstanbul Tıp Kitabevi’nin tüm çalışanlarına çok teşekkür ederim.

Prof. Dr. Mehmet Uzun

ÖZGEÇMİŞ Prof. Dr. Mehmet Uzun, 1965’de Konya’da doğdu. İlköğrenimini Seydişehir Merkez İlkokulu’nda, orta öğrenimini Konya Anadolu Lisesi’nde, lise öğrenimini Ankara Fen Lisesi’nde gördü. Gülhane Askeri Tıp Fakültesi’ni bitirerek 1989’da stajyer teğmen tabip olarak hekimliğe başladı. 1990-1992 yılları arasında Diyarbakır ve Siverek’de kıta tabibi olarak görev yaptı. Kardiyoloji ihtisasını Ankara GATA Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda tamamladı. Aynı anabilim dalında 1996-1997 yılları arasında uzman, 1997-2000 yılları arasında yardımcı doçent, 2000-2006 yılları arasında doçent olarak görev yaptı. 2004 yılında bir yıl süreyle Amerika Birleşik Devletleri’nde Minnesota Üniversitesi’nde ve Fairview-University Hospital’da Kardiyak Rehabilitasyon, Kardiyopulmoner Egzersiz Testi ve Preventif Kardiyoloji konusunda staj eğitimi aldı.

2006-2007 yılları arasında Girne Asker Hastanesi’nde görev yaptıktan sonra, 2007-2009 yılları arasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kardiyoloji Servisi’nde doçent olarak çalıştı. Halen aynı serviste profesör olarak görev yapmaktadır. Aynı zamanda, Türk Kardiyoloji Derneği’nin Kardiyak Rehabilitasyon Altkurulu başkanıdır. Kardiyak rehabilitasyon ve kardiyopulmoner egzersiz testi konusunda makaleleri, derlemeleri, konuşmaları ve özel sayı editörlüğü bulunmaktadır. Evli ve bir çocuk sahibidir.

Bölüm 1

Rehabilitasyonda Tanım ve Kavramlar, Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonun Dünya’da ve Türkiye’de Tarihsel Gelişimi Prof. Dr. Hülya Arıkan

Gelecek geçmişin bir yansımasıdır. Geçmişin ışık tutan bu özelliği gelecek nesilleri aydınlatır. Bu nedenle kardiyak ve pulmoner rehabilitasyonun Dünya’da ve Türkiye’deki gelişimi ele alınacaktır.

Terminoloji Tıbbi rehabilitasyon alanında hastaya yaklaşımda Dünya Sağlık Örgütü’nün 2001’de revize edilerek yayınlanan “uluslararası fonksiyon, disabilite ve sağlık (ICF)” sınıflaması temel yapısal model olarak alınmaktadır. Revize edilen son sınıflamaya göre vücut fonksiyonları (body functions), vücut sistemlerinin fizyolojik fonksiyonları, vücut yapıları (body structures) ise vücudun anatomik bölümleridir. Bozukluklar (impairments), vücut yapı veya fonksiyonlarındaki anlamlı sapma ya da kayıp gibi sorunlardır. Aktivite (activity), birey tarafından bir hareket ya da görevin yerine getirilmesidir. Katılım (participation), bir yaşam durumuna yani sosyal hayata iştirak etmeyi ifade etmektedir. Aktivite limitasyonu (activity limitation), yani eski terminolojideki disabilite veya özürlülük (disability), kişinin, aktivitelerini yerine getirmedeki zorluklarıdır. Katılımın kısıtlanması (participation restriction) yani eski terminolojideki handikap veya engellilik (handicap), kişinin yaşam durumlarına yani sosyal hayata iştirak etmesindeki sorunlardır. Çevresel faktörler (environmental factors), kişinin yaşamını sürdürdüğü ortamdaki fiziksel ve sosyal çevre, kişisel faktörler (personal factors) ise yaş, cinsiyet, eğitim, kişilik, davranış biçimi, psikososyal durum gibi kişisel özelliklerdir.

Bu yeni sınıflamada fonksiyon görme (functioning) vücut fonksiyonları/yapıları, aktivite ve katılımı içeren bir şemsiye terim; disabilite (disability) ise bozukluklar, aktivite limitasyonu ve katılımın kısıtlanmasını içine alan bir şemsiye terim olarak belirtilmiştir1. Pulmoner problemi olan hastalar için ICF

sınıflamasına göre organ bozukluğu örneğin; spirometrik bozukluktur, aktivite limitasyonu egzersiz testleri veya günlük yaşam anketleriyle ölçülebilir, katılımdaki kısıtlanma is sağlığa ilişkin yaşam kalitesi anketleriyle ölçülebilir2. Kardiyovasküler problemi olan hastalar için ICF sınıflamasına göre organ bozukluğu örneğin; kalbin tüm vücutta yeterli ve gerekli miktarda kanı pompalayamaması ve yeterli basıncı sağlayamamasıdır, aktivite limitasyonu aynı şekilde egzersiz testleri veya günlük yaşam anketleriyle ölçülebilir, katılımdaki kısıtlanma is sağlığa ilişkin yaşam kalitesi anketleriyle ölçülebilir3.

Tarihçe Hipokrat, Plato, Sokrates sedanter hayatın sağlığa zararlı olduğunu belirtmişlerdir4. Kardiyak ve pulmoner hastalıklarda fiziksel aktivitenin önemi 200 yıl kadar önce, 1772 yılında William Heberden isimli ünlü bir doktor tarafından ifade edilmiştir.

‘Göğüs hastalığı’ olan bir erkek için 6 ay boyunca süren 30 dakikalık bir egzersiz programının yararını rapor etmiştir5. 1799 yılında bir İngiliz doktor olan C.H. Parry göğüs ağrısı şikayeti olan hastalarda fiziksel aktivitenin yararlı etkilerini ifade etmiştir.

Tıp literatürü tarafından bu öneriye tepki gelmiş ve uygulamaya geçmemiştir6. Easton uzun yaşayanların egzersiz yapan kişiler olduğunu vurgulamıştır7.

1854’de Stokes, hasta kalbin ilk saatlerde durumuna uyum sağlamaya çalıştığını daha sonra egzersizle toparlandığını belirtmiştir. Bu başlangıç, fiziksel aktiviteye doğru olumlu bir yaklaşım olmakla beraber konu bir süre için unutulmuştur. Ancak yıllar geçtikçe genellikle fiziksel olarak aktif kişilerin daha iyi olduğu görülmüştür8.

1900’lerin başında maraton koşucusu Clarence de Mar bunun en çarpıcı örneklerinden biridir. De Mar maraton koşularına 49 yıl süreyle katılmıştır. Metas-

2

KARDİYAK VE PULMONER REHABİLİTASYON tatik rektum kanserinden 70 yaşında öldüğü zaman yapılan otopside koroner arterlerinin çaplarının normalden 2-3 kat fazla olduğu görülmüştür9. 1912 yılında Herrich akut miyokard infarktüsün klinik tanımını yaparak, koroner kalp hastalığı tedavisinde fiziksel aktivitenin rolünün tekrar değerlendirilmesi için doktorları cesaretlendirmiştir. Bununla beraber, bilim adamları ventriküler anevrizma, miyokardiyal yaralanma veya arteryel hipoksemi riskinin artmasına yol açabileceğini düşünerek fiziksel eforu artırmaya çekinmişlerdir. 20. yüzyıla kadar miyokard infarktüsünden sonra 6-8 haftalık yatak istirahati konservatif tedavi yaklaşımı olarak devam etmiştir7.

Koroner arter hastalarının alışılmış tıbbi tedavi yaklaşımı olan fiziksel inaktivite, 1930 yılında Mallory ve White tarafından yeniden gündeme getirilmiştir. Araştırmacılar nekrotik miyokard sahasının 6 hafta sonra skar dokuya dönüştüğünü bulmuşlardır. Bu nedenle komplikasyonsuz miyokard infarktüsü bile olsa, hastalara minimum en az 3 haftalık yatak istirahati önermişlerdir ve taburcu olduktan sonra fiziksel aktiviteyi sınırlamışlardır. Merdiven çıkma bazı olgularda bir yıla kadar engellenmiştir10.

Bir başka çalışmada, Scheineder kalp hastalarında 12 haftalık egzersiz eğitimi programının enduransta % 24 artış sağladığını rapor etmiştir11.

Hastalar endişe ve verilen hasta eğitiminin az olması nedeni ile toparlanma döneminde hayata katılımları yetersiz kalmıştır. Bu dönemde tıbbi tedavinin takibinde egzersiz toleransı, stres yönetimi veya özürlülük ve bunun limitasyonları hakkında eğitim konusunda çok az öneri verilmekteydi. Hastaların birçoğu işe dönemezdi ve uzun süre özürlü kalmaktaydı. Bu nedenle miyokard infarktüsü geçiren hastalar toplumun üretken olmayan bireyleri haline gelmiştir7.

1930’ların sonlarında kardiyak problemler nedeni ile önemli sayıda özürlü emekli olmaya zorlanmıştır. New York Eyalet İş Bulma Servisi giderek büyüyen özürlü sayısı ile ilgilenmişler ve kalp hastalığı yüzünden işe dönememenin sebebini araştırmaya karar vermişlerdir. İşe dönemeyen özürlülerin %80’inin kalp hastası olduğu anlaşılmıştır. İş için yeniden eğitilmek veya aynı iş yerinde daha az yorucu bir iş için başvuranların da ancak %10 olduğu görülmüştür.

1940’da New York Eyalet İş Bulma Servisi, kalp hastası işçilerinin işe dönüş durumlarının değerlendirmesi için New York Kalp Birliğinden yardım istemiştir. Bu değerlendirmenin amacı güvenli aktivite düzeyini saptamak, toparlanan kişilerin işe dönmesine izin vermek ve toplumun tekrar üretken kişileri olmalarını sağlamaktı. Sonuçta iş değerlendirme

ünitelerinin oluşturulması mümkün olmuştur. Bu üniteler eğitim ve araştırma hastanelerinde, rehabilitasyon merkezlerinde ve devlet hastanelerinde oluşturulmuştur.

Bu ünitelerin 3 amacı vardı: 1. Kardiyak disfonksiyonun tipinden ve ciddiyetinden bağımsız olarak hastanın iş kapasitesini değerlendiren ve uygun işi öneren bir takım yaklaşımını sağlamak, 2. Eğitim gören doktorlar ve toplumu bilgilendirmek için eğitsel bir araç oluşturmak, 3. Koroner arter hastalığının işe dönüşe etkileri için fırsat oluşturmak 1940’larda İş Değerlendirme Üniteleri, planlı kardiyak rehabilitasyon programlarının erken bir yaklaşımı haline getirilmiştir. İş Değerlendirme Üniteleri sayesinde birçok kişi işe dönebilmiş ve tekrar toplumun üretken kişileri olmuşlardır. Bu durum, özürlü sayısını ve ülkenin maliyet etkinliğini geliştirmiştir. Ancak bu olumlu sonuçlara rağmen 1950’lerde başvuru sayısı azalmış ve koroner arter hastalığı özürlülüğünün sınıflaması ile ilgili tatminsizlik, ünitelerin birçoğunun kapanmasına yol açmıştır. Ayrıca egzersiz yaklaşımının olmaması ve izlem değerlendirmelerinin yapılmaması hastaların programa ilgisinin azalmasına sebep olmuştur7,12.

1942’de yapılan Rehabilitasyon Konseyinde rehabilitasyon kişinin medikal, mental, emosyonel, sosyal ve mesleki potansiyelinin restorasyonu olarak tanımlanmıştır. Rehabilitasyon kavramı ilk zamanlarda, kas-iskelet sistemi ve nöromusküler sorunlarla uğraşanların ilgisini çekmiştir13.

1952’de Levine ve Lown, komplikasyonsuz miyokard infarktüsünden sonra uzun süreli inaktivite ve yatak istirahatinin etkileri üzerinde çalışmışlardır.

Uzun süreli, devamlı yatak istirahatinin fonksiyonel kapasiteyi azalttığını, hastaların moralinin bozulduğunu ve komplikasyonları artırdığını gözlemlemişlerdir. Daha önceki çalışmalara dayanarak, yatak kenarında erken oturmayı ve sandalye egzersizlerini önermişlerdir (sandalye tedavisi). Günümüzde bu çalışma, akut kalp hastalığından sonra erken mobilizasyonun komplikasyonları ve mortaliteyi azalttığını gösteren çok önemli bir belgedir14. 1960’lı yıllarda birçok çalışmada miyokard infarktüsünden sonra erken aktivite ve uzun yatak istirahati ile oluşan etkiler karşılıklı araştırılmıştır. Saltin ve ark. normal kişilerde yatak istirahatinin fonksiyonel kapasiteyi %35 azalttığını rapor etmişlerdir. 3 aylık 2 gün şiddetli egzersiz programı ile bütün bireylerin eski fonksiyonel kapasitelerine ulaştıklarını göstermişlerdir15.

1953 yılında Amerikan Kalp Birliği 13’ncü bilimsel toplantısında Dr. Louis Katz, kalp hastaları-

Rehabilitasyonda Tanım ve Kavramlar, Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonun Dünya’da ve Türkiye’de Tarihsel Gelişimi nın tedavisi için fiziksel aktivite ile ilgili yeni araştırmaların yapılması gerektiğini ileri sürmüştür7,16.

1958’de iki kardiyolog Turell ve Hellerstein koroner arter hastalığında fiziksel aktivitenin enerji gereksinimine ve egzersiz toleransına uygun dereceli bir program (şu anki kardiyak rehabilitasyon programının taslağı) önermişlerdir. Egzersiz fizyolojisi prensipleri doğrultusunda kardiyovasküler fonksiyonun monitorize edilmesini de savunmuşlardır17,18.

1950’lerde Başkan Dwight Eisenhower ofisinde kalp krizi geçirince, doktorlar koroner arter hastalığının tedavisinde egzersizi tıbbi tedavinin içine yerleştirmiştir. Paul Dudley White egzersizin pozitif etkilerine güvenen bir doktor olarak yüzme, yürüme, golf de dahil dereceli aktivite programını önermiştir.

Sonuçlar çok olumlu olduğu için President’s Youth Fitness Council kurulmuş, 1960’da John F. Kennedy bu konsülü President’s Fitness Council olarak değiştirmiştir. Böylece tüm yaş gruplarının yararlanması için gerekli formül de bulunmuştur7.

1960’larda akut kardiyak bakımda hızlı bir ilerleme gerçekleşmiştir. Halk kalp krizinin işaretleri konusunda daha iyi eğitilmişti. Miyokard infarktüsünden sonra, hemen hastaneye transferin sağlanması, infarktüsten kaynaklanan hasarın en aza indirilmesi ve ani ölüm riskinin azaltılması için acil tıbbi servis sistemlerinin gelişmesi yönünde çalışmalar yapılmıştır.

1960-1970’lerde hastane öncesi acil bakım, acil tıbbi teknisyen ve paramedikal personel kavramı oluşmuştur. Hastalara ambulansta tedavi yapılabilmiştir. Ambulanslar gelişerek mobil acil üniteler haline gelmiştir.

Halka temel yaşam desteği konusunda bilgi ve sertifika verilmiştir. Doktorlar, hemşireler ve diğer sağlık personeli ileri kardiyak yaşam desteği eğitimi almışlardır. Kardiyak yoğun bakım üniteleri çoğalmış, diagnostik ve monitorizasyon ekipmanları geliştirilmiştir12.

20 yüzyılın ilk 3 dekadı kardiyak bozuklukların tanılarının konması sınıflandırılması ve dolaşımsal yeterliliğin değerlendirilmesi ile basit testlerin geliştirilmesi ile geçmiştir. Koroner arter hastalığının risk faktörleri ile ilişkisine, sebebine yönelik konulara ilgi oldukça azdı.

Kardiyak rehabilitasyon kavramı, ilk kez 1964 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından gündeme getirilmiştir4. Wenger, Zohman, Tobis ve Bruce gibi araştırmacılar kardiyak rehabilitasyonun şekillenmesinde en çok katkıları olan kişilerdir7. Wenger rehabilitasyon programının özelliği, aktivitenin oksijen gereksinimine göre düzenlenmesidir19,20. Zohman ise egzersizde kullanılan kalori miktarını düşünerek egzersiz programı geliştirmiştir21,22.

Günümüzde bu tür programlar farklı biçimde ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu araştırmacı-

ların çalışmaları sonucunda, medikal olarak stabil hastalarda progresif kontrollü egzersiz kavramının komplikasyonlu miyokard infarktüsü ve koroner arter bypass grefti geçiren hastalarda da kullanılmasına kadar ilerlemiştir.

1970’lerin sonunda kardiyak rehabilitasyon programı faz 1-hastane dönemi, faz 2-taburculuğu takiben iyileşme dönemi, faz 3-kontrollü izlemli endurans eğitimi programı, faz 4-uzun dönem takip olarak şekillenmiştir. Bu dönemde, birçok hastanede erken mobilizasyon programı 14 basamak uzunluğundaydı23. Aktif egzersiz, günlük yaşam aktiviteleri ve eğitim aktivitelerini içermekteydi. Böylece hastanede kalış süresi azalmaktaydı. Faz 2, hastanın taburcu olması ile başlayan evde geçen dönemdir. İlk zamanlar 6-8 hafta olan bu faz, hastalık şiddeti ve hasta gereksinimi doğrultusunda azalmıştır. Faz 3, tıbbi olarak gözetim altında çoğunlukla hastane tabanlı dış departmanlar ve özel kardiyak rehabilitasyon merkezlerinde uygulanmıştır.

Sekonder koruma programları 1990’larda önem kazanmıştır. Kardiyovasküler hastalıklarda dislipidemi, diabetes mellitus, hipertansiyon, sigara, fiziksel inaktivite, obesite ve psikososyal sorunlara ilgi bu dönemde ön plana çıkmıştır24. Ülkemizde 1970’li yıllardan sonra koroner bakım ünitelerinin kurulması ile miyokard infarktüsü geçiren hastalarda erken mobilizasyon ve kardiyak rehabilitasyon programları gündeme gelmiştir25-27. İlk olarak 1973 yılında Hacettepe Üniversitesi’nde kardiyak rehabilitasyon çalışmalarına başlandı.

Hastalara miyokard infarktüsü sonrası egzersiz testleri uygulanmış ve hastalar Faz III kardiyak rehabilitasyon programına alınmıştır28. 1980’lerde gerek Faz I gerekse Faz III çalışmalarına olan ilgi sürmüştür29,30. Koroner arter bypass greft cerrahisinden (KABG) sonra31, perkütan girişimlerden sonra32 ve kalp yetmezliğinde33,34, pulmoner hipertansiyonda35 kardiyak rehabilitasyon çalışmaları yapılmıştır. 2006 yılında yapılan ve KABG cerrahisi geçiren hastalarda mobilizasyona ek olarak yapılan aktif solunum teknikleri ve inspiratuar kas eğitiminin etkinliğini karşılaştıran iyi ayrı çalışma sonucunda, KABG hastalarının preoperatif ve postoperatif programlarında bu uygulamaların yer alması gerektiği sonucuna varılmıştır36,37. Gelişmiş ülkelerden farklı olarak kardiyak rehabilitasyon Türkiye’de kalp hastalıklarının tedavisine dahil edilmiş değildir. Bunun en önemli nedeni, kardiyak rehabilitasyon uygulamalarının gerektirdiği multidisipliner ekip yapısının henüz oluşturulmamış olmasıdır. Ülkemizde de yaşam kalitesi kavramının önem kazanması ve genel sağlık düzeyinin yükselmesi ile kardiyak rehabilitasyonun

3

4

KARDİYAK VE PULMONER REHABİLİTASYON doktorlar ve hastalar tarafından daha fazla talep göreceği ümit edilmektedir38,39.

Modern kardiyak rehabilitasyon programlarında faz 1 süresi kısalmış, hızlı ambulasyon sağlanarak hasta eğitimine önem verilmektedir. Dış hasta kardiyak rehabilitasyon programlarında ise hastalar programa erken katılımları yönünde cesaretlendirmektedirler. İyi ve yeterli bir ev programı ile interaktif eğitim yapılmaktadır. Son yıllarda kardiyak rehabilitasyonda en popüler çalışma konuları kadınların sağlık durumu, ırk ve kültürel risk faktörleri, risklerin genetik belirteçleri, gençlerde koroner arter hastalığı risk faktörleri ve yaşam tarzı uygulamalarıdır. Ülkemizde de bu konuda çalışmalar yapılmıştır40,41. Meme kanseri geçirmiş hastalarda aerobik egzersiz eğitimi ve yoga temelli egzersiz programının fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi üzerine etkilerini karşılaştırdığı çalışmada meme kanserinden sonra remisyonda olan kadınlarda fiziksel aktivitenin önemine dikkat çekilmiştir41. Risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik olarak toplumda sigara yasaları, restaurantlarda sağlıklı besin seçenekleri, çalışanlara fiziksel uygunluk programları ve sağlıklı yaşlanma programları ortaya çıkmıştır.

Günümüzde kardiyak rehabilitasyonun tanımı, kronik veya post akut kardiyovasküler hastalığı olanların fiziksel, psikolojik ve sosyal durumunu en iyi hale getirmek için yapılan yaklaşımların uygulanması ile toplumda optimal durumlarının korunması, sağlık davranışlarının geliştirilmesi ve hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılması ve geriletilmesidir42.

2020’de iskemik kalp hastalıkları 1. sırada olmaya devam edecektir43. Kardiyak rehabilitasyon programları sağlığın geliştirilmesinde, maliyetin azaltılmasında, işe dönüşün sağlanmasında katılımın artılmasını sağlayan iyi bir köprüdür. Risk faktörleri ile başa çıkmada sağlık bakımının yeni modellerinin planlanıp yerleştirilmesinde anahtar rolü vardır.

Pulmoner rehabilitasyonun tarihçesi kardiyak rehabilitasyon gibi kesin çizgilerle ayrılmamıştır.

Göğüs fizyoterapisine ait ilk çalışmalardan biri 1915 yılında Mac Mohan’a aittir44. Çalışmada tıbbi ve cerrahi tedavilerin yanı sıra uygulanan solunum egzersizlerinin göze çarpan olumlu sonuçlar doğurduğunu göstermiştir. İlk gerçek belge 1934 yılında “akciğer hastalıklarında” göğüs fizyoterapisi tedavisinin kullanıldığı İngiltere’deki ünlü Brompton Hastanesine aittir45. Tıbbi ve cerrahi kardiyotorasik durumlarda solunum egzersizleri ve postüral drenaj kullanılmıştır. Ek olarak yapay ventilasyon ve aralıklı pozitif havayolu basıncı göğüs fizyoterapisi uygulamaları arasına eklenmiştir. 1930’larda, “solunum terapisinin babası” olarak tanınan Barach, ak-

ciğer hastalıklarını oksijen ile tedavi etmeye başlamıştır. 1940’ların başında astım, bronşit ve amfizem için pulmoner rehabilitasyon kabul edilen bir tedavi yöntemi olmuştur46.

1950’lerde polio salgını göğüs fizyoterapisi kullanımının tekrar değerlendirilmesine yol açmıştır.

Böylece pulmoner disfonksiyonu olan bireylerin yanısıra preoperatif ve postoperatif hasta bakımında da uygulanmaya başlanmıştır13.

Bu dönemde, pulmoner disfonksiyonu olan hastalara da aynı kalp hastalığında olduğu gibi, hareketsiz kalmaları ve fiziksel olarak inaktif olmaları önerilmiştir. Bununla beraber, 1964 yılında kronik obstrüktif akciğer hastalarına uygulanan koşubandı yürüme programından sonra egzersiz kapasitesinde gelişmeler gösterilmiştir. Bu sayede uygulamalar değişmeye başlamıştır. Eğitimden sonra egzersiz kalp hızında, solunum frekansında ve dakika ventilasyonunda azalma gösterilmiştir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında olumlu gelişmeler olmakla beraber pulmoner rehabilitasyon kavramı tam yerleşmemiştir47.

1970’lerin ortalarında Los Angeles, California’da Human Interaction Research Institute, Amerika Birleşik Devletinde birçok doktorun pulmoner rehabilitasyondan haberi olmadığını göstermiştir. Human Interaction Research Institute, obstrüktif akciğer hastalığındaki tanı ve tedavi ile ilgili makaleyi Journal of American Medical Association’da 1975 yılında yayınlanmıştır. Daha sonra bu yazı 1979’da American College of Chest Physicians tarafından kitap olarak basılmıştır.

1974 yılında American College of Chest Physicians Pulmoner Rehabilitasyonla ilgili bir tanım yapılmıştır. Bu tanımda, pulmoner rehabilitasyon kişiye özel geliştirilmiş, multidisipliner bir programdır; doğru tanı, tedavi, emosyonel destek, eğitim, pulmoner hastalığın fizyo ve psikopatolojisini stabilize eder ya da tersine çevirir, hastayı pulmoner özürünün ve yaşam koşullarının izin verdiği maksimum sınır dahilinde, mümkün olan en yüksek fonksiyonel kapasite düzeyine getirir13. Yatan ve ayaktan hastada pulmoner rehabilitasyonun uygulama stratejisi olarak geliştirilmesi Thomas Petty tarafından olmuştur48.

Yatan hasta pulmoner rehabilitasyon programında, göğüs fizyoterapisi, havayolu temizleme tekniği olarak göğüs perküsyonunun kullanımı 1950’lerin sonunda kabul edilmiş başarılı bir tedavi yaklaşımı haline gelmiştir (özellikle polio hastalarında). Cerrahi komplikasyonların azalmasında pre ve postoperatif teknik olarak ve tıbbi durumlar nedeni ile pulmoner komplikasyonlar için kullanımı 1960 ve 1970li yıllarda yayılmıştır. Erken dönem hedefler ventilasyonun gelişimi, gaz değişiminin iyileşmesi, sekresyonların

Rehabilitasyonda Tanım ve Kavramlar, Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonun Dünya’da ve Türkiye’de Tarihsel Gelişimi temizliği ve fonksiyonel kapasitenin korunmasıdır.

Birçok yoğun bakım ünitesi günümüzde hastalarını göğüs fizyoterapisi için fizyoterapistlere yönlendirmektedir. Kardiyak rehabilitasyon programlarında olduğu gibi dış hasta pulmoner rehabilitasyon programları da hastane ve toplum temellidir.

1970’lerin sonlarında pulmoner rehabilitasyon uygulamaları Amerika Birleşik Devletleri çapında yayılmaya başlamıştır. Fakat respiratuar tedavi araç gereçlerini satıp, para kazanma amacı ön plana geçince pulmoner rehabilitasyon tanımını yeniden ele alınmıştır. Amerikan Solunum Birliği tarafından, pulmoner rehabilitasyon semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktivitelerinde azalmaya neden olan kronik solunum problemleri olan hastalarda uygulanan kanıta dayalı, multidisipliner ve kapsamlı bir uygulama olarak tanımlanmıştır. Pulmoner rehabilitasyon, hastanın bireysel tedavisi ile bütünleşerek, semptomları azaltmak, fonksiyonel kapasiteyi en uygun hale getirmek, katılımı artırmak ve hastalığın sistemik özelliklerini stabilize ederek veya olumlu yöne çevirerek sağlık harcamalarını azaltmak için planlanmıştır49.

Günümüzde akciğer hastalıkları giderek artan bir oranda mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır.

Pulmoner rehabilitasyon, gösterilen bilimsel kanıtlarla kronik akciğer hastalığı olan hastalar için önerilen standart bir bakım olarak kabul edilmektedir50.

Yurtdışında pulmoner rehabilitasyon, etkinliği kabul edilmiş ve rutinde yaygın olarak kullanılan standart bir uygulama olmasına rağmen, ülkemizde bu alanda yapılan uygulama ve çalışmaların sayısı kısıtlıdır. Türkiye’de pulmoner rehabilitasyon kavramı ve uygulamaları ilk kez 1973 yılında Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulunda yapılmıştır. Farklı tanılardaki erişkin ve çocuk hastalarda yatarak ve ayaktan pulmoner rehabilitasyon uygulamaları yapılmıştır. Bu konudaki ilk çalışma, Prof.

Dr. Hülya Arıkan danışmanlığında Prof. Dr. Filiz Can tarafından yapılmıştır44. Ülkemizde özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı51, kistik fibrozis52,53 ve yoğun bakımdaki uygulamalar54 ön plana çıkmıştır.

Sonuç Kardiyopulmoner rehabilitasyonun Türkiye’de ve dünyadaki bu gelişimi üniversitelerde mezuniyet sonrası eğitim programlarının açılması ile ivme kazanmıştır. Sağlık profesyonelleri kardiyopulmoner rehabilitasyon konusunda özelleşme gereksiniminin farkına varmaya başlamıştır. Yurtdışında ve ülkemizde düzenlenen birçok bilimsel toplantıda kardiyopulmoner rehabilitasyon konusuna geniş yer ayrılarak farkındalık sağlanmıştır.

KAYNAKLAR 1. International Classification of Functioning, Disability, and Health. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2001.

2. Erk M. Pulmoner Rehabilitasyonun Tanımı ve Uygulama Gerekçeleri. In: Müzeyyen Erk, Pınar Ergün, editors. Pulmoner Rehabilitasyon. Toraks Kitapları. İstanbul: Aves Yayıncılık; 2009.p.1-11.

3. Kabakçı E, Gögüs A. ICF İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması. T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı. Bilge Matbaacılık; 2004.

4. Demirtaş N. Miyokard infarktüslü hastalarda kardiyak rehabilitasyon. GKDC Derg. 1992;1:192-6.

5. Heberden W. Some accounts of a disorder of the chest.

Med Trans Coll Physician 1772;2:59-66.

6. Parry CH. An inquiry into the symptoms and causes of syncopy anginosa commonly called angina pectoris.

London, England: Cadwell and Davis; 1799.

7. DeTurk WE, Cahalin LP. Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy. An Evidence-Based Approach.

United States of America: McGraw-Hill; 2004.

8. Stokes W. Disease of Heart and Aorta. Philadelphia: Lindsay; 1854.

9. Currens JH, White PD. Half a century of running. Clinical, physiologic and autopsy findings in the case of Clarence DeMar (“Mr. Marathon”). N Engl J Med 1961;265:988-93.

10. Mallory GK, White PD, Salcedo-Salger J.The speed of healing of myocardial infarction: a study of the pathological anatomy of seventy-two cases. Am Heart J 1939;18:647-71.

11. Berra K. Cardiac and pulmonary rehabilitation: historical perspectives and future needs. J Cardpulm Rehabil 1991;11:8-15.

12. Certo CM. History of cardiac rehabilitation. Phys Ther 1985;65:1793-5.

13. Hodgkin JE, Celli BR, Connors GL. Pulmonary Rehabilitation. Guidelines to Success. United States of America: Mosby; 2009.

14. Levine SA, Lown B. Armchair treatment of acute coronary thrombosis. JAMA 1952;148:1365.

15. Saltin B, Bloomquist G, et al. Response to exercise after bed rest and after training. Circulation 1968;38 (suppl VII):1-78.

16. Katz LN. Symposium: Unsettled clinical questions in the management of cardiovascular disease. Circulation 1953;18:430-50.

17. Turell D, Hellerstein H. Evaulation of cardiac function in relation to spesific physical activities following recovery from acute myocardial infarction. Prog Cardiovasc Dis 1958;1:237-50.

18. Hellerstein H. Exercise therapy in coronary disease.

Bull N Y Acad Med 1968;44:1028-47.

19. Wenger N. The use of exercise in the rehabilitation of patients after myocardial infarction. J S C Med Assoc 1969; 65 (suppl 1):66-8.

20. Wenger NK, Gilbert CA, Siegel W. Symposium: The use of physical activity in the rehabilitation of patients after myocardial infarction. South Med J 1970; 63: 891-7.

5

6

KARDİYAK VE PULMONER REHABİLİTASYON 21. Zohman LR, Tobis JS. Cardiac Rehabilitation. Orlando, Fla: Grune and Stratton Inc; 1970.

22. Zohman L, Tobis JS. A rehabilitation program for inpatients with recent myocardial infarction. Arch Phys Med Rehabil 1968;49:443-8.

23. Wenger NK. Coronary Care-Rehabilitation After Myocardial Infarction. Dallas, Texas: American Heart Association; 1973.

24. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation Programs. Champaign, III: Human Kinetics; 1991.

25. Gürses NH, Durusoy F. Egzersizde kardiyovasküler sistemde meydana gelen değişiklerle normal kişilerde ve koroner kalp hastalarında egzersiz eğitiminin bu sisteme etkileri. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1979;2:20-7.

26. Durusoy F, Arıkan H. Kardiyak Rehabilitasyon. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 1974;1:47-55.

27. Arıkan H, Durusoy F, Ozker R. Kalp kapak ameliyatı geçiren hastalarda fizyoterapi ve rehabilitasyon sorunları üzerine bir çalışma. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1979;2:34-56.

28. Gürses HN. Myokard infarktüsü sonrası egzersiz programı uygulanan hastalar ile sedanter kalanlar arasında karşılaştırmalı bir çalışma. Doktora tezi, Nu:284008, Ankara: Hacettepe Üniv. 1977.

29. Gürses N. Kardiyak rehabilitasyon. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1981;3:177-8.

30. Gürses N. Kardiyovasküler rehabilitasyon. XVI. Geleneksel Çubukçu Sempozyumu Konuşmaları, 22 Aralık 1989, İstanbul, 73-77.

31. Kunduracılar Z. Koroner bypass cerrahisinde egzersiz eğitiminin etkileri. Yüksek lisans tezi, Nu:16690, Ankara: Hacettepe Üniv. 1991.

32. Demirel H. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)’da rehabilitasyon yaklaşımı ve egzersiz testleri. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 1993;7:110-8.

33. Daskapan A, Arıkan H, et al. Comparison of supervised exercise training and home-based exercise training in chronic heart failure. Saudi Med J 2005;26:842-7.

34. Bosnak-Guclu M, Arikan H, et al. Effects of inspiratory muscle training in patients with heart failure. Respir Med 2011;105:1671-81.

35. Sağlam M. Pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda solunum kas kuvveti ve eğitimi. Doktora Tezi, Nu: 319075 Ankara: Hacettepe Üniv. 2012.

36. Savci S, Degirmenci B, et al. Short-term effects of inspiratory muscle training in coronary artery bypass graft surgery: a randomized controlled trial. Scand Cardiovasc J 2011;45:286-93.

37. Turan, HN. Koroner arter bypass greft cerrahisi yapılan hastalarda aktif solunum teknikleri döngüsü ve mobilizasyonun etkinliğinin karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi, Nu:193149; Ankara: Hacettepe Üniv. 2006.

38. Gurses HN. Ülkemizde kardiyak rehabilitasyon. Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2005; 5:122-3.

39. Arıkan H, Ergun N, Özker R. Kardiyak rehabilitasyon hakkında genel görüşler. Ortopedi Travmatoloji ve Rehabilitasyon Dergisi 1987;1:Sayfa numarası yoktur.

40. Saglam M, Arikan H, et al. International physical activity questionnaire: reliability and validity of Turkish version. Percept Mot Skills 2010;111:278-84.

41. Vardar Yağlı N. Meme kanseri geçirmiş hastalarda aerobik egzersiz eğitiminin ve yoga temelli egzersiz programının fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi üzerine etkilerinin karşılaştırılması. Doktora Tezi, Nu: 319073, Ankara:Hacettepe Üniv. 2012.

42. Balady GJ, Williams MA, et al. AHA/AACVPR Scientific Statement. Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update.

Circulation 2007;115:2675-82.

43. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation Programs. Champaign, III: Human Kinetics; 2003.

44. Arıkan H, Can F, Günümüzde sekresyonların atılmasındaki yaklaşım öksürme ve zorlu ekspirasyon. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1986;5:172-81 45. Gaskell DV, Webber BA, The Brompton Hospital Guide to Chest Physiotherapy. Blackwell Scientific Publications: London; 1975.

46. Barach AL. Physiologic Therapy in Respiratory Diseases. Phlidelphia: J.B. Lippincott; 1998.

47. Petty TL. Pulmonary rehabilitation in perspective: Historical roots, present status, and future projections.

Thorax 1993;48:855-62.

48. Petty TL. Pulmonary rehabilitation. Basics of RD. New York: American Thoracic Society; 1974.

49. American Association of Cardiovacular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs. Champaign III: Human Kinetics; 1993.

50. Arıkan H, Pulmoner rehabilitasyon, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 1981;3:173.

51. Savci S, Inal-Ince D, Arikan H. A comparison of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:37-43.

52. Arıbaş Z. Kistik fibrozis hastalarında inspiratuar kas eğitiminin, solunum kas kuvveti, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesine etkisi. Yüksek Lisans Tezi, Nu: 225646, Ankara: Hacettepe Üniv. 2008.

53. Tuğay BU, Arıkan H, Özçelik U. Kistik fibrozisli çocuklarda pulmoner fonksiyonlar, vücut kompozisyonu ile kas kuvveti arasındaki ilişki. Fizyoter Rehabil 2004;15:47-55.

54. Inal-Ince D, Savci S, et al. Active cycle of breathing techniques in non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure. Aust J Physiother 2004;50:67-73.